Заявление о продаже ценных бумаг Открытого акционерного общества «Производственно-экспериментальная фабрика «СОЮЗ» на ос новании добровол ь ног о пре дл оже ния о приобре т е нии це нных бу маг, направл е нног о Газаровым Вал е рие м Михайл овиче м Выбранное поле отметить или "_____" ____________ 2016 г. Данные о лице, принимающем добровольное предложение Газарова В.М. ФИО / Полное наименование в соответствии с Уставом Данные документа, удостоверяющего личность /свидетельствующего о гос.регистрации ЮЛ Вид Серия Номер документа / гос. регистрации Дата выдачи / гос. регистрации Паспорт Наименование органа, выдавшего документ / осуществившего регистрацию Адрес для направления корреспонденции Телефон Данные о ценных бумагах, которые согласен продать владелец Полное Открытое акционерное общество «Производственно-экспериментальная фабрика «СОЮЗ» наименование эмитента Вид Категория (тип) Гос.рег.номер выпуска Акции Количество передаваемых ценных бумаг ( ) штук Форма расчетов за передаваемые ценные бумаги (выбрать только один из способов расчетов) Перечисление денежных средств на банковский счет Банковские реквизиты Счет № в наименование кредитной организации (филиала) ее местонахождение ИНН банка БИК Корреспондентский счет № Настоящим лицо, желающее продать ценные бумаги на основании добровольного предложения Газарова В.М., подтверждает, что ценные бумаги не обременены какими-либо обязательствами, в отношении них не осуществлено блокирования операций Иные сведения: __________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Подпись лица, принимающего добровольное предложение / уполномоченного представителя Фамилия, имя, отчество М.П.