проблема гипертрофии левого желудочка у больных с

ÀÊÒÓÀËÜÍÅ ²ÍÒÅÐ’Þ
Èíòåðâüþ ñ ïðîôåññîðîì
Å.Ï. Ñâèùåíêî
ÏÐÎÁËÅÌÀ ÃÈÏÅÐÒÐÎÔÈÈ
ËÅÂÎÃÎ ÆÅËÓÄÎ×ÊÀ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÎÉ
ÃÈÏÅÐÒÅÍÇÈÅÉ
Èçâåñòíî, ÷òî ðàçâèòèå ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé êîìïåíñàòîðíóþ ðåàêöèþ, íàïðàâëåííóþ íà ïðåîäîëåíèå ïîâûøåííîé
íàãðóçêè íà ìèîêàðä, îáóñëîâëåííîé âûñîêèì àðòåðèàëüíûì äàâëåíèåì. Êàêîå âëèÿíèå îêàçûâàåò
ãèïåðòðîôèÿ ìèîêàðäà íà ôóíêöèþ ëåâîãî æåëóäî÷êà?
Äåéñòâèòåëüíî, ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà
(ÃËÆ) ó áîëüíûõ ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé
ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé êîìïåíñàòîðíûé ìåõàíèçì ïðåîäîëåíèÿ ïîâûøåííîé íàãðóçêè, ïîçâîëÿþùèé â
òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè ïîääåðæèâàòü óäîâëåòâîðèòåëüíûé ñåðäå÷íûé âûáðîñ. Ðàçâèòèå ÃËÆ
ðàññìàòðèâàþò êàê ïðîÿâëåíèå ñòðóêòóðíîé àóòîðåãóëÿöèè ñåðäå÷íîé ìûøöû ê äëèòåëüíîìó ïîâûøåíèþ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÀÄ).  óñëîâèÿõ
îñòðîé, âíåçàïíî âîçíèêøåé íàãðóçêè îñíîâíûì
ìåõàíèçìîì ïîääåðæàíèÿ íàñîñíîé ôóíêöèè ñåðäöà ÿâëÿåòñÿ óñèëåíèå åãî ñîêðàòèìîñòè. Õðîíè÷åñêàÿ íàãðóçêà ïðèâîäèò ê ñòðóêòóðíîé ïåðåñòðîéêå
ìèîêàðäà, ïðîÿâëÿþùåéñÿ óâåëè÷åíèåì åãî ìàññû.
 îòëè÷èå îò ôèçèîëîãè÷åñêîãî óâåëè÷åíèÿ ìàññû
ËÆ ó ñïîðòñìåíîâ, åãî ãèïåðòðîôèÿ ó áîëüíûõ ñ
àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé õàðàêòåðèçóåòñÿ íå
òîëüêî óâåëè÷åíèåì ðàçìåðîâ è ïîïåðå÷íîãî ñå÷åíèÿ êàðäèîìèîöèòîâ, íî è ãèïåðïëàçèåé íåìèîöèòè÷åñêèõ êëåòîê (íàïðèìåð, ôèáðîáëàñòîâ) ñ ãèïåðïðîäóêöèåé è àêêóìóëÿöèåé êîëëàãåíà. Ýòî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ìèîêàðäèàëüíîãî ôèáðîçà è
íàðóøåíèþ ïàññèâíûõ ýëàñòè÷åñêèõ ñâîéñòâ ìèîêàðäà, ïîâûøåíèþ åãî æåñòêîñòè è ñíèæåíèþ äèàñòîëè÷åñêîé ðàñòÿæèìîñòè. Èçìåíåíèÿ äèàñòîëè÷åñêèõ ñâîéñòâ ìèîêàðäà ðàçâèâàþòñÿ óæå íà
ðàííåé ñòàäèè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè è ÷àñòî
ïðåäøåñòâóþò ñèñòîëè÷åñêîé äèñôóíêöèè.
Ñëåäóåò ëè ýòî ïîíèìàòü òàê, ÷òî îñíîâíûì ïîñëåäñòâèåì ðàçâèòèÿ ÃËÆ ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ìèîêàðäà?
Íà ðàííåì ýòàïå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè (èëè
âòîðè÷íîé ãèïåðòåíçèè) — äà, îäíàêî â äàëüíåéøåì, ïðè äëèòåëüíîì ñóùåñòâîâàíèè ãèïåðòåíçèè,
ñîêðàòèìîñòü ËÆ è åãî ñèñòîëè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ òàêæå èçìåíÿþòñÿ â íåñêîëüêî ñòàäèé.  ïåðâîé ñòàäèè, íà íà÷àëüíîì ýòàïå ïîâûøåíèÿ ÀÄ, ñîêðàòèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ìîæåò óõóäøàòüñÿ, âî âòîðîé ñòàäèè íàëè÷èå ïîñòîÿííîé ãèïåðôóíêöèè ìèîêàðäà
ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ åãî ìàññû è âîññòàíîâëåíèþ íîðìàëüíîé ñîêðàòèìîñòè. Îäíàêî çàòåì ïðîèñõîäèò ïîñòåïåííîå óõóäøåíèå èíîòðîïíîãî ñî6
ñòîÿíèÿ, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Êàê âëèÿåò íàëè÷èå ÃËÆ íà ïðîãíîç àðòåðèàëüíîé
ãèïåðòåíçèè?
 ðåçóëüòàòå ïîïóëÿöèîííûõ èññëåäîâàíèé ïîëó÷åíû íåîïðîâåðæèìûå äîêàçàòåëüñòâà íåãàòèâíîãî âëèÿíèÿ ÃËÆ íà ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè
áîëüíûõ, ÷àñòîòó ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íîé è êîðîíàðíîé
íåäîñòàòî÷íîñòè, âíåçàïíîé ñìåðòè.  ÷àñòíîñòè,
äàííûå Ôðåìèíãåìñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî ïðè íàëè÷èè ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ÃËÆ ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íîé
íåäîñòàòî÷íîñòè ïîâûøàåòñÿ â 10 ðàç (Kannel W.B.
et al., 1969; Kannel W.B., 1991; Levy D. et al., 1994).
ÃËÆ ÿâëÿåòñÿ ìîùíûì ïðåäèêòîðîì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñìåðòíîñòè, íå çàâèñÿùèì îò óðîâíÿ ÀÄ,
âîçðàñòà èëè äðóãèõ ôàêòîðîâ ðèñêà, ïðè÷åì óâåëè÷åíèå ìàññû ËÆ èãðàåò áîëåå âàæíóþ ðîëü â íàñòóïëåíèè ñìåðòè îò èíñóëüòà èëè ñåðäå÷íîãî ïðèñòóïà, ÷åì âîçðàñò, óðîâåíü ñèñòîëè÷åñêîãî èëè äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ, êîëè÷åñòâî ñòåíîçèðîâàííûõ
àðòåðèé èëè ôðàêöèÿ âûáðîñà (Mosterd A., 1999).
Óõóäøåíèå ïðîãíîçà ó áîëüíûõ ñ ÃËÆ ïðåäñòàâëÿåòñÿ íå ñîâñåì ëîãè÷íûì, òàê êàê óâåëè÷åíèå ìàññû ìèîêàðäà — ýòî êîìïåíñàòîðíàÿ ðåàêöèÿ, êîòîðàÿ íàïðàâëåíà íà óëó÷øåíèå ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ñåðäöà.
×åì îáóñëîâëåíî ïîâûøåíèå ñìåðòíîñòè áîëüíûõ ñ ÃËÆ?
Îäíèì èç ôàêòîðîâ, îïðåäåëÿþùèõ óâåëè÷åíèå
êîëè÷åñòâà ñëó÷àåâ âíåçàïíîé ñìåðòè áîëüíûõ ñ ÃËÆ,
ÿâëÿåòñÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê æåëóäî÷êîâûì àðèòìèÿì. Êàê æåëóäî÷êîâûå, òàê è ñóïðàâåíòðèêóëÿðíûå
àðèòìèè ÷àùå âîçíèêàþò ó áîëüíûõ ñ ÃËÆ, ÷åì áåç
íåå. Ðèñê ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ó ïàöèåíòîâ ñ ÃËÆ ïîâûøàåòñÿ òàêæå âñëåäñòâèå ðàçâèòèÿ
êîðîíàðíîé ìèêðîàíãèîïàòèè è ÈÁÑ. Íàðóøåíèå
êîðîíàðíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ — íàèáîëåå ÷àñòàÿ ïðè÷èíà ëåòàëüíûõ èñõîäîâ ïðè ÃËÆ. Âòîðîå ìåñòî ïî
÷àñòîòå ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé ó òàêèõ áîëüíûõ çàíèìàþò èíñóëüòû è ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Õàðàêòåðíî, ÷òî ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ïîâûøàåòñÿ ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíî óâåëè÷åíèþ ìûøå÷íîé ìàññû ËÆ.
Ñëåäîâàòåëüíî, ÃËÆ íà îïðåäåëåííîì ýòàïå èç êîìïåíñàòîðíîãî ôàêòîðà ïåðåõîäèò â ñâîþ ïðîòèâîïîëîæíîñòü, ïðîâîöèðóÿ ðàçâèòèå îñëîæíåíèé è ðåçêî
ïîâûøàÿ ñìåðòíîñòü. Âîçìîæíî ëè îáðàòíîå ðàçâèòèå
ÃËÆ â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ?
Ïîèñê òåðàïåâòè÷åñêèõ ïîäõîäîâ, ñïîñîáíûõ
âûçâàòü îáðàòíîå ðàçâèòèå ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé
Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ – ¹ 1 ( 21) – I/ II 2001
ÀÊÒÓÀËÜÍÅ ²ÍÒÅÐ’Þ
ñåðäöà è ñîñóäîâ, ñåãîäíÿ ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê
ïðèîðèòåòíîå íàïðàâëåíèå. È õîòÿ óñòðàíåíèå èëè
óìåíüøåíèå ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé ñàìî ïî ñåáå
åùå íå îçíà÷àåò, ÷òî ýòî îêàæåò áëàãîïðèÿòíîå äåéñòâèå íà òå÷åíèå è ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ, ðÿä ýêñïåðèìåíòàëüíûõ è êëèíè÷åñêèõ äàííûõ ñâèäåòåëüñòâóþò î âîçìîæíîñòè óëó÷øåíèÿ ôóíêöèè ìèîêàðäà
è óìåíüøåíèÿ ÷èñëà îñëîæíåíèé ïîñëå ðåãðåññèè
ÃËÆ. Äîêàçàíî, ÷òî ðåãðåññèÿ ÃËÆ ïðåäîòâðàùàåò
ðàçâèòèå çàñòîéíîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è
ñíèæàåò ÷àñòîòó æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé. Äàííûå
Ôðåìèíãåìñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î
òîì, ÷òî îáðàòíîå ðàçâèòèå ÃËÆ àññîöèèðóåòñÿ ñ
óìåíüøåíèåì (â ñðåäíåì íà 25%) êîëè÷åñòâà ñëó÷àåâ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñìåðòè (Kannel W.B. et al.,
1969; Kannel W.B., 1991; Levy D. et al., 1994). Àíàëîãè÷íûå ðåçóëüòàòû ïîëó÷åíû è â äðóãèõ èññëåäîâàíèÿõ, àâòîðû êîòîðûõ îòìå÷àëè ñóùåñòâåííîå
óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ñëó÷àåâ èíôàðêòà ìèîêàðäà, èíñóëüòîâ, ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, à òàêæå
ìåíåå ÷àñòîå âûïîëíåíèå îïåðàöèé àîðòîêîðîíàðíîãî øóíòèðîâàíèÿ íà ôîíå îáðàòíîãî ðàçâèòèÿ
ÃËÆ. Òàêèì îáðàçîì, ïîëó÷åíû äîêàçàòåëüñòâà
òîãî, ÷òî óìåíüøåíèå âûðàæåííîñòè ÃËÆ ñíèæàåò
ðèñê ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé ó
áîëüíûõ ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé è óëó÷øàåò
ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ.
Êàêèå ïðåïàðàòû íàèáîëåå ýôôåêòèâíî ñïîñîáñòâóþò îáðàòíîìó ðàçâèòèþ ÃËÆ?
Ïî÷òè âñå àíòèãèïåðòåíçèâíûå ñðåäñòâà, âêëþ÷àÿ áëîêàòîðû b-àäðåíîðåöåïòîðîâ, àíòàãîíèñòû
êàëüöèÿ, èíãèáèòîðû ÀÏÔ è àíòèàäðåíåðãè÷åñêèå
ïðåïàðàòû öåíòðàëüíîãî äåéñòâèÿ, âûçûâàþò ðåãðåññèþ ÃËÆ. Îäíàêî âàçîäèëàòàòîðû ïðÿìîãî äåéñòâèÿ — ãèäðàëàçèí è ìèíîêñèäèë — óìåíüøàþò
ìàññó ìèîêàðäà ËÆ ìåíåå ÷åì ó 50% áîëüíûõ èëè
äàæå ñïîñîáñòâóþò ïðîãðåññèðîâàíèþ ÃËÆ. Äèóðåòèêè, íåñìîòðÿ íà èõ âûðàæåííîå àíòèãèïåðòåíçèâíîå äåéñòâèå, òàêæå íå âñåãäà ñïîñîáñòâóþò
ðåãðåññèè ÃËÆ. Ïî-âèäèìîìó, ýòî ñâÿçàíî ñî ñòèìóëÿöèåé ñèìïàòîàäðåíàëîâîé ñèñòåìû, à òàêæå ñ
ïîâûøåíèåì óðîâíåé ðåíèíà è àíãèîòåíçèíà ïðè
èñïîëüçîâàíèè äèóðåòèêîâ.
 ñâÿçè ñ ýòèì âîçíèêàåò âîïðîñ, êàêîå çíà÷åíèå
èìååò àêòèâàöèÿ ýòèõ ñèñòåì äëÿ ðàçâèòèÿ ÃËÆ, ÷òî
âàæíåå: ïîâûøåíèå ÀÄ èëè ñîñòîÿíèå ãóìîðàëüíûõ ðåãóëÿòîðíûõ ôàêòîðîâ?
Îñíîâíûì, íî íå åäèíñòâåííûì ôàêòîðîì,
âëèÿþùèì íà ðàçâèòèå ÃËÆ ó áîëüíûõ ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé, ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå ÀÄ.
Âû÷èñëåíî, ÷òî ïðè ïîâûøåíèè ñðåäíåãî ÀÄ íà
10 ìì ðò. ñò. ìàññà ËÆ óâåëè÷èâàåòñÿ íà 20 ã. Òåì
íå ìåíåå, êîððåëÿöèÿ ìåæäó «ñëó÷àéíûì» ïîâûøåíèåì ÀÄ è ñòåïåíüþ ÃËÆ ñëàáàÿ, â òî âðåìÿ êàê
óðîâåíü ÀÄ, çàôèêñèðîâàííûé íà ðàáî÷åì ìåñòå ñ
ïîìîùüþ àìáóëàòîðíîãî ìîíèòîðèðîâàíèÿ, ëó÷øå êîððåëèðóåò ñ âåëè÷èíîé ìàññû ËÆ. Ñðåäíåñóòî÷íîå ÀÄ, ïî äàííûì 24-÷àñîâîãî ìîíèòîðèðîâàíèÿ, òàêæå áîëåå òåñíî êîððåëèðóåò ñ âûðà-
æåííîñòüþ ÃËÆ, ÷åì ñëó÷àéíîå èçìåðåíèå ÀÄ â
ëå÷åáíîì ó÷ðåæäåíèè.
Ãóìîðàëüíûå ñèñòåìû, ðåãóëèðóþùèå ÀÄ, îêàçûâàþò òðîôè÷åñêîå äåéñòâèå íà ìèîêàðä è ñîñóäèñòóþ ñòåíêó. Íàïðèìåð, àäðåíåðãè÷åñêàÿ ñòèìóëÿöèÿ èíäóöèðóåò ãèïåðòðîôèþ ñåðäöà ó æèâîòíûõ. Ââåäåíèå ñîáàêàì íîðàäðåíàëèíà â íèçêèõ
äîçàõ, íå ïîâûøàþùèõ ÀÄ, ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ
ó íèõ ÃËÆ. Àíãèîòåíçèí II îêàçûâàåò ïðÿìîå ïðîëèôåðàòèâíîå äåéñòâèå íà êàðäèîìèîöèòû è ãëàäêîìûøå÷íûå êëåòêè ñîñóäîâ. Àëüäîñòåðîí èãðàåò
îñíîâíóþ ðîëü â ïðîöåññàõ ñèíòåçà êîëëàãåíà â
ôèáðîáëàñòàõ ìèîêàðäà. Ãèïåðòðîôèÿ ìèîêàðäà ó
ýêñïåðèìåíòàëüíûõ æèâîòíûõ ðàçâèâàëàñü òîëüêî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïîâûøàëàñü êîíöåíòðàöèÿ
àëüäîñòåðîíà â ïëàçìå êðîâè, è íå ðàçâèâàëàñü ïðè
åãî íîðìàëüíîì óðîâíå â ñèñòåìíîé öèðêóëÿöèè.
Âñå ýòè ôàêòû îáúÿñíÿþò ðàçëè÷èÿ âî âëèÿíèè àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ïðåïàðàòîâ íà âûðàæåííîñòü
ÃËÆ: ïðåïàðàòû, ïîâûøàþùèå àêòèâíîñòü ñèìïàòîàäðåíàëîâîé èëè ðåíèí-àíãèîòåíçèí-àëüäîñòåðîíîâîé ñèñòåì (íàïðèìåð, âàçîäèëàòàòîðû
ïðÿìîãî äåéñòâèÿ), íåýôôåêòèâíû ñ òî÷êè çðåíèÿ
îáðàòíîãî ðàçâèòèÿ ÃËÆ, õîòÿ îíè õîðîøî ïîíèæàþò ÀÄ.
Ìîæíî ëè ãîâîðèòü î ñïåöèôè÷åñêîì âëèÿíèè îòäåëüíûõ êëàññîâ àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ïðåïàðàòîâ íà
ðåãðåññèþ ÃËÆ, òî åñòü î íàëè÷èè ó íèõ îñîáûõ ñâîéñòâ,
óñèëèâàþùèõ èëè óìåíüøàþùèõ âëèÿíèå íà ÃËÆ?
Íà ýòîò âîïðîñ íåò îäíîçíà÷íîãî îòâåòà. Ñ îäíîé ñòîðîíû, áîëüøèíñòâî àâòîðîâ, ñîïîñòàâëÿâøèõ ðàçëè÷íûå èññëåäîâàíèÿ è ðàçëè÷íûå ïðåïàðàòû, ïðèõîäÿò ê âûâîäó î òîì, ÷òî íåêîòîðûå àíòèãèïåðòåíçèâíûå ñðåäñòâà áîëåå âûðàæåíî âëèÿþò íà ÃËÆ, ÷åì äðóãèå. Ïîëàãàþò, ÷òî íàèáîëåå
ñèëüíîå äåéñòâèå îêàçûâàþò èíãèáèòîðû ÀÏÔ, à
íàèáîëåå ñëàáîå — äèóðåòèêè, êîòîðûå óìåíüøàþò òîëüêî ðàçìåð ïîëîñòè ËÆ, íî íå òîëùèíó åãî
ñòåíêè.
Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ñðàâíåíèå ðàçëè÷íûõ êëàññîâ àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ïðåïàðàòîâ â ðàìêàõ îäíîãî èññëåäîâàíèÿ (÷òî áîëåå èíôîðìàòèâíî, ÷åì
ñðàâíåíèå ðåçóëüòàòîâ, ïîëó÷åííûõ â ðàçëè÷íûõ
èññëåäîâàíèÿõ) íå âñåãäà ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ïðåèìóùåñòâà êàêîãî-ëèáî êëàññà. Ïðèìåðîì ìîæåò
ñëóæèòü èññëåäîâàíèå TOMHS, â êîòîðîì óìåíüøåíèå ìàññû ìèîêàðäà ËÆ îêàçàëîñü îäèíàêîâûì
ïðè èñïîëüçîâàíèè âñåõ îñíîâíûõ êëàññîâ àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ïðåïàðàòîâ, âêëþ÷àÿ èíãèáèòîð
ÀÏÔ êàïòîïðèë è äèóðåòèê õëîðòàëèäîí (Sheridan D.J., 2000).
Âñå ëè ïðåïàðàòû îäíîãî êëàññà îäèíàêîâî âëèÿþò
íà âûðàæåííîñòü ÃËÆ? Ýòîò âîïðîñ âîçíèêàåò â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî íåêîòîðûå êëàññû ïðåïàðàòîâ (íàïðèìåð, àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ èëè äèóðåòèêè) ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé î÷åíü íåîäíîðîäíûå ãðóïïû ñ ðàçëè÷íûì âëèÿíèåì íà ÀÄ è ãóìîðàëüíûå ôàêòîðû åãî ðåãóëÿöèè.
Äåéñòâèòåëüíî, íå âñå ïðåïàðàòû îäíîãî êëàññà èäåíòè÷íû ïî äåéñòâèþ íà ÃËÆ. Íàïðèìåð,
Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ – ¹ 1 ( 21) – I/ II 2001
7
ÀÊÒÓÀËÜÍÅ ²ÍÒÅÐ’Þ
ïðåïàðàòû äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ ìîãóò áîëåå ñèëüíî âëèÿòü íà ðåãðåññèþ ÃËÆ, ÷åì òå æå ïðåïàðàòû
êîðîòêîãî äåéñòâèÿ, òàê êàê äëèòåëüíî äåéñòâóþùèå ïðåïàðàòû íå âûçûâàþò ðåçêèõ êîëåáàíèé ÀÄ
è ñâÿçàííîé ñ ýòèì àêòèâàöèè ñèìïàòîàäðåíàëîâîé è ðåíèí-àíãèîòåíçèíîâîé ñèñòåì. Ïîâûøåíèå
àêòèâíîñòè ýòèõ ñèñòåì ñ÷èòàþò, íàïðèìåð, ïðè÷èíîé íåäîñòàòî÷íîãî âëèÿíèÿ äèóðåòèêîâ íà ðåãðåññèþ ÃËÆ. Îäíàêî íå âñå äèóðåòèêè äåéñòâóþò íà ÃËÆ îäèíàêîâî. Èíäàïàìèä (ÀÐÈÔÎÍ), ÿâëÿÿñü òèàçèäîïîäîáíûì äèóðåòèêîì, îòëè÷àåòñÿ
îò äðóãèõ ïðåïàðàòîâ ýòîãî êëàññà öåëûì ðÿäîì
îñîáåííîñòåé, â ïåðâóþ î÷åðåäü — îòñóòñòâèåì
ñòèìóëèðóþùåãî äåéñòâèÿ íà ñèìïàòîàäðåíàëîâóþ è ðåíèí-àíãèîòåíçèí-àëüäîñòåðîíîâóþ ñèñòåìû, ñïîñîáíîñòüþ íàêàïëèâàòüñÿ â ñîñóäèñòîé
ñòåíêå è îêàçûâàòü ïðîäîëæèòåëüíîå âàçîðåëàêñèðóþùåå äåéñòâèå (Guez D. et al., 1996; Ambrosioni E.
et al., 1998; Mallion J.M. et al., 1998). Ýòî åäèíñòâåííûé äèóðåòèê, äëÿ êîòîðîãî äîêàçàíà ñïîñîáíîñòü
ñíèæàòü âûðàæåííîñòü ÃËÆ çà ñ÷åò óìåíüøåíèÿ
òîëùèíû ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà, à íå òîëüêî çà
ñ÷åò óìåíüøåíèÿ åãî ïîëîñòè (Carey P.A. et al.,
1996).
Åñëè èíãèáèòîðû ÀÏÔ ñ÷èòàþò íàèáîëåå ýôôåêòèâíûìè ïðåïàðàòàìè ñ òî÷êè çðåíèÿ îáðàòíîãî ðàçâèòèÿ ÃËÆ, òî êàê ïî ñðàâíåíèþ ñ íèìè ìîæíî îöåíèòü äåéñòâèå èíäàïàìèäà?
Ïðîâåäåíî î÷åíü èíòåðåñíîå èññëåäîâàíèå ïîä
íàçâàíèåì LIVE, öåëüþ êîòîðîãî áûëî êàê ðàç âûÿñíåíèå ýòîãî âîïðîñà (Gosse P. et al., 2000). Áîëüíûõ ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé è óâåëè÷åííîé
ìàññîé ìèîêàðäà ËÆ ëå÷èëè â òå÷åíèå ãîäà èíãèáèòîðîì ÀÏÔ ýíàëàïðèëîì (20 ìã â ñóòêè) èëè èíäàïàìèäîì-ðåòàðä (Àðèôîíîì-ðåòàðä — 1,5 ìã â
ñóòêè). Îêàçàëîñü, ÷òî èíäàïàìèä íå òîëüêî íå óñòóïàåò èíãèáèòîðó ÀÏÔ â ñïîñîáíîñòè óìåíüøàòü
ÃËÆ, íî äàæå ïðåâîñõîäèò åãî. Ýòîò ðåçóëüòàò
îáúÿñíÿþò ñïîñîáíîñòüþ èíäàïàìèäà-ðåòàðä îêàçûâàòü áîëåå ïðîäîëæèòåëüíîå àíòèãèïåðòåíçèâíîå
äåéñòâèå ïî ñðàâíåíèþ ñ ýíàëàïðèëîì, ò.å. åãî ñïîñîáíîñòüþ êîíòðîëèðîâàòü ÀÄ â òå÷åíèå ñóòîê, òîãäà êàê ïðîäîëæèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ ýíàëàïðèëà ñîñòàâëÿåò 12 ÷.
Ïîñëåäíèé âîïðîñ êàñàåòñÿ äëèòåëüíîñòè ëå÷åíèÿ,
íàïðàâëåííîãî íà äîñòèæåíèå îáðàòíîãî ðàçâèòèÿ
ÃËÆ. Êàê äîëãî íóæíî ëå÷èòü áîëüíîãî, ÷òîáû äîñòè÷ü
óìåíüøåíèÿ ìàññû ìèîêàðäà ËÆ?
Íà ðåâåðñèþ ÃËÆ îêàçûâàåò âëèÿíèå íå òîëüêî
âèä ëå÷åíèÿ, íî è åãî ïðîäîëæèòåëüíîñòü. Êàê ïðàâèëî, äëÿ äîñòèæåíèÿ ñóùåñòâåííîãî óìåíüøåíèÿ
ìàññû ìèîêàðäà òðåáóåòñÿ îêîëî 3 ìåñ, õîòÿ åñòü ñîîáùåíèÿ è î áîëåå ðàííèõ ñðîêàõ. Ïðîäîëæèòåëüíàÿ íîðìàëèçàöèÿ (èëè ñóùåñòâåííîå ñíèæåíèå)
ÀÄ ñïîñîáñòâóåò äàëüíåéøåé ðåãðåññèè ÃËÆ, êîòîðàÿ óñèëèâàåòñÿ ê 6–12-ìó ìåñÿöó ëå÷åíèÿ, îäíàêî åñëè ÀÄ âíîâü ïîâûøàåòñÿ è îñòàåòñÿ ïîâûøåííûì â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà, ìàññà ìèîêàðäà ñíîâà óâåëè÷èâàåòñÿ.
8
Åñëè â òå÷åíèå äîñòàòî÷íî ïðîäîëæèòåëüíîãî
ïåðèîäà óäàåòñÿ ïîääåðæèâàòü ÀÄ íà íîðìàëüíîì
óðîâíå, óìåíüøàåòñÿ íå òîëüêî âûðàæåííîñòü ÃËÆ,
íî è ñòåïåíü ãèïåðòðîôèè ãëàäêèõ ìûøö ñîñóäèñòîé ñòåíêè, ÷òî ñïîñîáñòâóåò óâåëè÷åíèþ ïðîñâåòà
ðåçèñòèâíûõ ñîñóäîâ è ñòàáèëèçàöèè ÀÄ íà áîëåå
íèçêîì óðîâíå. Ïðè ïðÿìîì èçìåðåíèè äèàìåòðà
ìåëêèõ àðòåðèé ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíîãî ìèîãðàôà óñòàíîâëåíî, íàïðèìåð, ÷òî äëèòåëüíîå ëå÷åíèå
ïåðèíäîïðèëîì íîðìàëèçóåò îòíîøåíèå òîëùèíû
ñòåíêè ìåëêèõ ñîñóäîâ (ïî äàííûì áèîïñèè) ê èõ
äèàìåòðó, òî åñòü óñòðàíÿåò ìåõàíèçì, ïîääåðæèâàþùèé è óñèëèâàþùèé àðòåðèàëüíóþ ãèïåðòåíçèþ.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Ambrosioni E., Safar M., Degaute J.P., Malin P.L., MacMahon M., Pujol D.R., de Cordoue A., Guez D. (1998) Low-dose
antihypertensive therapy with 1,5 mg sustained-release indapamide: results of randomised double-blind controlled studies. European study group. J. Hypertens, 16 (11): 1677–1684.
Gosse P., Sheridan D.J., Zannad F., Dubourg O., Gueret P.,
Karpov Y., de Leeuw P.W., Palma-Gamiz J.L., Pessina A., Motz W.,
Degaute J.P., Chastang C. (2000) Regression of left ventricular
hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR
1.5 mg versus enalapril 20 mg: the LIVE study. J. Hypertens.,
18 (10): 1465–1475.
Guez D., Mallion J.M., Degaute J.P., Malini P.L., Baldwin R.,
Rodriguez-Pujol D., de Cordoue A., Barrandon S., Chastang C.,
Safar M. (1996) Treatment of hypertension with indapamide
1,5 mg sustained-release form: synthesis of results. Arch. Mal. Coeur. Vaiss, 4: 17–25.
Kannel W.B. (1991) Left ventricular hypertrophy as a risk factor: the Framingham experience. Hypertension, 9 (Suppl. 2): S3–
S9.
Kannel W.B., Gorden T., Offert D. (1969) Left ventricular hypertrophy by electrocardiogram: prevalence, incidence and mortality in the Framingham Heart Study. Ann. Intern. Med., 71: 89–
105.
Levy D., Salomon M., D’Agostino R.B., Belanger A.J., Kannel W.B. (1994) Prognostic implications of baseline electrocardiographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy. Circulation, 90(4): 1786–1793.
Mallion J.M., Asmar R., Boutelant S., Guez D. (1998) Twenty-four hour antihypertensive efficacy of indapamide, 1.5 mg sustained release: results of two randomized double-blind controlled
studies. J. Cardiovasc. Pharmacol., 32(4): 673–678.
Sheridan D.J. (2000) Regression of left ventricular hypertrophy: do antihypertensive classes differ? J. Hypertens. Suppl., 18(3):
S21–7.
Carey P.A., Sheridan D.J., De Cordue A., Guez D. (1996) Effect of indapamide on left ventricular hypertrophy in hypertension;
a meta-analysis. Am. J. Cardiol., 77(6): 17b–19b.
Mosterd A., D’Agostino R.B., Silbershatz H. et al. (1999)
Trends in the prevalence of hypertension, antihypertensive therapy
and left ventricular hypertrophy from 1950 to 1989. N. Engl.
J. Med., 340: 1221–1227.
Dahlof B., Pennert K., Hansson L. (1992) Reversal of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients: a meta-analysis of
109 treatment studies. Am. J. Hypertens., 5: 95–110.
Àäðåñ äëÿ ïåðåïèñêè:
Ñâèùåíêî Åâãåíèÿ Ïåòðîâíà
03151, Êèåâ, óë. Íàðîäíîãî îïîë÷åíèÿ, 5
Èíñòèòóò êàðäèîëîãèè èì. Í.Ä. Ñòðàæåñêî
ÀÌÍ Óêðàèíû
Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ – ¹ 1 ( 21) – I/ II 2001