проблема гипертрофии левого желудочка у больных с
реклама
ÀÊÒÓÀËÜÍÅ ²ÍÒÅÐÂÞ Èíòåðâüþ ñ ïðîôåññîðîì Å.Ï. Ñâèùåíêî ÏÐÎÁËÅÌÀ ÃÈÏÅÐÒÐÎÔÈÈ ËÅÂÎÃÎ ÆÅËÓÄÎ×ÊÀ Ó ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÎÉ ÃÈÏÅÐÒÅÍÇÈÅÉ Èçâåñòíî, ÷òî ðàçâèòèå ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé êîìïåíñàòîðíóþ ðåàêöèþ, íàïðàâëåííóþ íà ïðåîäîëåíèå ïîâûøåííîé íàãðóçêè íà ìèîêàðä, îáóñëîâëåííîé âûñîêèì àðòåðèàëüíûì äàâëåíèåì. Êàêîå âëèÿíèå îêàçûâàåò ãèïåðòðîôèÿ ìèîêàðäà íà ôóíêöèþ ëåâîãî æåëóäî÷êà? Äåéñòâèòåëüíî, ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà (ÃËÆ) ó áîëüíûõ ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé êîìïåíñàòîðíûé ìåõàíèçì ïðåîäîëåíèÿ ïîâûøåííîé íàãðóçêè, ïîçâîëÿþùèé â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè ïîääåðæèâàòü óäîâëåòâîðèòåëüíûé ñåðäå÷íûé âûáðîñ. Ðàçâèòèå ÃËÆ ðàññìàòðèâàþò êàê ïðîÿâëåíèå ñòðóêòóðíîé àóòîðåãóëÿöèè ñåðäå÷íîé ìûøöû ê äëèòåëüíîìó ïîâûøåíèþ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÀÄ).  óñëîâèÿõ îñòðîé, âíåçàïíî âîçíèêøåé íàãðóçêè îñíîâíûì ìåõàíèçìîì ïîääåðæàíèÿ íàñîñíîé ôóíêöèè ñåðäöà ÿâëÿåòñÿ óñèëåíèå åãî ñîêðàòèìîñòè. Õðîíè÷åñêàÿ íàãðóçêà ïðèâîäèò ê ñòðóêòóðíîé ïåðåñòðîéêå ìèîêàðäà, ïðîÿâëÿþùåéñÿ óâåëè÷åíèåì åãî ìàññû.  îòëè÷èå îò ôèçèîëîãè÷åñêîãî óâåëè÷åíèÿ ìàññû ËÆ ó ñïîðòñìåíîâ, åãî ãèïåðòðîôèÿ ó áîëüíûõ ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé õàðàêòåðèçóåòñÿ íå òîëüêî óâåëè÷åíèåì ðàçìåðîâ è ïîïåðå÷íîãî ñå÷åíèÿ êàðäèîìèîöèòîâ, íî è ãèïåðïëàçèåé íåìèîöèòè÷åñêèõ êëåòîê (íàïðèìåð, ôèáðîáëàñòîâ) ñ ãèïåðïðîäóêöèåé è àêêóìóëÿöèåé êîëëàãåíà. Ýòî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ìèîêàðäèàëüíîãî ôèáðîçà è íàðóøåíèþ ïàññèâíûõ ýëàñòè÷åñêèõ ñâîéñòâ ìèîêàðäà, ïîâûøåíèþ åãî æåñòêîñòè è ñíèæåíèþ äèàñòîëè÷åñêîé ðàñòÿæèìîñòè. Èçìåíåíèÿ äèàñòîëè÷åñêèõ ñâîéñòâ ìèîêàðäà ðàçâèâàþòñÿ óæå íà ðàííåé ñòàäèè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè è ÷àñòî ïðåäøåñòâóþò ñèñòîëè÷åñêîé äèñôóíêöèè. Ñëåäóåò ëè ýòî ïîíèìàòü òàê, ÷òî îñíîâíûì ïîñëåäñòâèåì ðàçâèòèÿ ÃËÆ ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ìèîêàðäà? Íà ðàííåì ýòàïå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè (èëè âòîðè÷íîé ãèïåðòåíçèè) äà, îäíàêî â äàëüíåéøåì, ïðè äëèòåëüíîì ñóùåñòâîâàíèè ãèïåðòåíçèè, ñîêðàòèìîñòü ËÆ è åãî ñèñòîëè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ òàêæå èçìåíÿþòñÿ â íåñêîëüêî ñòàäèé.  ïåðâîé ñòàäèè, íà íà÷àëüíîì ýòàïå ïîâûøåíèÿ ÀÄ, ñîêðàòèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ìîæåò óõóäøàòüñÿ, âî âòîðîé ñòàäèè íàëè÷èå ïîñòîÿííîé ãèïåðôóíêöèè ìèîêàðäà ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ åãî ìàññû è âîññòàíîâëåíèþ íîðìàëüíîé ñîêðàòèìîñòè. Îäíàêî çàòåì ïðîèñõîäèò ïîñòåïåííîå óõóäøåíèå èíîòðîïíîãî ñî6 ñòîÿíèÿ, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Êàê âëèÿåò íàëè÷èå ÃËÆ íà ïðîãíîç àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè?  ðåçóëüòàòå ïîïóëÿöèîííûõ èññëåäîâàíèé ïîëó÷åíû íåîïðîâåðæèìûå äîêàçàòåëüñòâà íåãàòèâíîãî âëèÿíèÿ ÃËÆ íà ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè áîëüíûõ, ÷àñòîòó ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íîé è êîðîíàðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, âíåçàïíîé ñìåðòè.  ÷àñòíîñòè, äàííûå Ôðåìèíãåìñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî ïðè íàëè÷èè ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ÃËÆ ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîâûøàåòñÿ â 10 ðàç (Kannel W.B. et al., 1969; Kannel W.B., 1991; Levy D. et al., 1994). ÃËÆ ÿâëÿåòñÿ ìîùíûì ïðåäèêòîðîì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñìåðòíîñòè, íå çàâèñÿùèì îò óðîâíÿ ÀÄ, âîçðàñòà èëè äðóãèõ ôàêòîðîâ ðèñêà, ïðè÷åì óâåëè÷åíèå ìàññû ËÆ èãðàåò áîëåå âàæíóþ ðîëü â íàñòóïëåíèè ñìåðòè îò èíñóëüòà èëè ñåðäå÷íîãî ïðèñòóïà, ÷åì âîçðàñò, óðîâåíü ñèñòîëè÷åñêîãî èëè äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ, êîëè÷åñòâî ñòåíîçèðîâàííûõ àðòåðèé èëè ôðàêöèÿ âûáðîñà (Mosterd A., 1999). Óõóäøåíèå ïðîãíîçà ó áîëüíûõ ñ ÃËÆ ïðåäñòàâëÿåòñÿ íå ñîâñåì ëîãè÷íûì, òàê êàê óâåëè÷åíèå ìàññû ìèîêàðäà ýòî êîìïåíñàòîðíàÿ ðåàêöèÿ, êîòîðàÿ íàïðàâëåíà íà óëó÷øåíèå ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ñåðäöà. ×åì îáóñëîâëåíî ïîâûøåíèå ñìåðòíîñòè áîëüíûõ ñ ÃËÆ? Îäíèì èç ôàêòîðîâ, îïðåäåëÿþùèõ óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà ñëó÷àåâ âíåçàïíîé ñìåðòè áîëüíûõ ñ ÃËÆ, ÿâëÿåòñÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê æåëóäî÷êîâûì àðèòìèÿì. Êàê æåëóäî÷êîâûå, òàê è ñóïðàâåíòðèêóëÿðíûå àðèòìèè ÷àùå âîçíèêàþò ó áîëüíûõ ñ ÃËÆ, ÷åì áåç íåå. Ðèñê ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ó ïàöèåíòîâ ñ ÃËÆ ïîâûøàåòñÿ òàêæå âñëåäñòâèå ðàçâèòèÿ êîðîíàðíîé ìèêðîàíãèîïàòèè è ÈÁÑ. Íàðóøåíèå êîðîíàðíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ íàèáîëåå ÷àñòàÿ ïðè÷èíà ëåòàëüíûõ èñõîäîâ ïðè ÃËÆ. Âòîðîå ìåñòî ïî ÷àñòîòå ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé ó òàêèõ áîëüíûõ çàíèìàþò èíñóëüòû è ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Õàðàêòåðíî, ÷òî ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ïîâûøàåòñÿ ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíî óâåëè÷åíèþ ìûøå÷íîé ìàññû ËÆ. Ñëåäîâàòåëüíî, ÃËÆ íà îïðåäåëåííîì ýòàïå èç êîìïåíñàòîðíîãî ôàêòîðà ïåðåõîäèò â ñâîþ ïðîòèâîïîëîæíîñòü, ïðîâîöèðóÿ ðàçâèòèå îñëîæíåíèé è ðåçêî ïîâûøàÿ ñìåðòíîñòü. Âîçìîæíî ëè îáðàòíîå ðàçâèòèå ÃËÆ â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ? Ïîèñê òåðàïåâòè÷åñêèõ ïîäõîäîâ, ñïîñîáíûõ âûçâàòü îáðàòíîå ðàçâèòèå ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ ¹ 1 ( 21) I/ II 2001 ÀÊÒÓÀËÜÍÅ ²ÍÒÅÐÂÞ ñåðäöà è ñîñóäîâ, ñåãîäíÿ ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ïðèîðèòåòíîå íàïðàâëåíèå. È õîòÿ óñòðàíåíèå èëè óìåíüøåíèå ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé ñàìî ïî ñåáå åùå íå îçíà÷àåò, ÷òî ýòî îêàæåò áëàãîïðèÿòíîå äåéñòâèå íà òå÷åíèå è ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ, ðÿä ýêñïåðèìåíòàëüíûõ è êëèíè÷åñêèõ äàííûõ ñâèäåòåëüñòâóþò î âîçìîæíîñòè óëó÷øåíèÿ ôóíêöèè ìèîêàðäà è óìåíüøåíèÿ ÷èñëà îñëîæíåíèé ïîñëå ðåãðåññèè ÃËÆ. Äîêàçàíî, ÷òî ðåãðåññèÿ ÃËÆ ïðåäîòâðàùàåò ðàçâèòèå çàñòîéíîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ñíèæàåò ÷àñòîòó æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé. Äàííûå Ôðåìèíãåìñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî îáðàòíîå ðàçâèòèå ÃËÆ àññîöèèðóåòñÿ ñ óìåíüøåíèåì (â ñðåäíåì íà 25%) êîëè÷åñòâà ñëó÷àåâ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñìåðòè (Kannel W.B. et al., 1969; Kannel W.B., 1991; Levy D. et al., 1994). Àíàëîãè÷íûå ðåçóëüòàòû ïîëó÷åíû è â äðóãèõ èññëåäîâàíèÿõ, àâòîðû êîòîðûõ îòìå÷àëè ñóùåñòâåííîå óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ñëó÷àåâ èíôàðêòà ìèîêàðäà, èíñóëüòîâ, ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, à òàêæå ìåíåå ÷àñòîå âûïîëíåíèå îïåðàöèé àîðòîêîðîíàðíîãî øóíòèðîâàíèÿ íà ôîíå îáðàòíîãî ðàçâèòèÿ ÃËÆ. Òàêèì îáðàçîì, ïîëó÷åíû äîêàçàòåëüñòâà òîãî, ÷òî óìåíüøåíèå âûðàæåííîñòè ÃËÆ ñíèæàåò ðèñê ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé ó áîëüíûõ ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé è óëó÷øàåò ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ. Êàêèå ïðåïàðàòû íàèáîëåå ýôôåêòèâíî ñïîñîáñòâóþò îáðàòíîìó ðàçâèòèþ ÃËÆ? Ïî÷òè âñå àíòèãèïåðòåíçèâíûå ñðåäñòâà, âêëþ÷àÿ áëîêàòîðû b-àäðåíîðåöåïòîðîâ, àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ, èíãèáèòîðû ÀÏÔ è àíòèàäðåíåðãè÷åñêèå ïðåïàðàòû öåíòðàëüíîãî äåéñòâèÿ, âûçûâàþò ðåãðåññèþ ÃËÆ. Îäíàêî âàçîäèëàòàòîðû ïðÿìîãî äåéñòâèÿ ãèäðàëàçèí è ìèíîêñèäèë óìåíüøàþò ìàññó ìèîêàðäà ËÆ ìåíåå ÷åì ó 50% áîëüíûõ èëè äàæå ñïîñîáñòâóþò ïðîãðåññèðîâàíèþ ÃËÆ. Äèóðåòèêè, íåñìîòðÿ íà èõ âûðàæåííîå àíòèãèïåðòåíçèâíîå äåéñòâèå, òàêæå íå âñåãäà ñïîñîáñòâóþò ðåãðåññèè ÃËÆ. Ïî-âèäèìîìó, ýòî ñâÿçàíî ñî ñòèìóëÿöèåé ñèìïàòîàäðåíàëîâîé ñèñòåìû, à òàêæå ñ ïîâûøåíèåì óðîâíåé ðåíèíà è àíãèîòåíçèíà ïðè èñïîëüçîâàíèè äèóðåòèêîâ.  ñâÿçè ñ ýòèì âîçíèêàåò âîïðîñ, êàêîå çíà÷åíèå èìååò àêòèâàöèÿ ýòèõ ñèñòåì äëÿ ðàçâèòèÿ ÃËÆ, ÷òî âàæíåå: ïîâûøåíèå ÀÄ èëè ñîñòîÿíèå ãóìîðàëüíûõ ðåãóëÿòîðíûõ ôàêòîðîâ? Îñíîâíûì, íî íå åäèíñòâåííûì ôàêòîðîì, âëèÿþùèì íà ðàçâèòèå ÃËÆ ó áîëüíûõ ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé, ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå ÀÄ. Âû÷èñëåíî, ÷òî ïðè ïîâûøåíèè ñðåäíåãî ÀÄ íà 10 ìì ðò. ñò. ìàññà ËÆ óâåëè÷èâàåòñÿ íà 20 ã. Òåì íå ìåíåå, êîððåëÿöèÿ ìåæäó «ñëó÷àéíûì» ïîâûøåíèåì ÀÄ è ñòåïåíüþ ÃËÆ ñëàáàÿ, â òî âðåìÿ êàê óðîâåíü ÀÄ, çàôèêñèðîâàííûé íà ðàáî÷åì ìåñòå ñ ïîìîùüþ àìáóëàòîðíîãî ìîíèòîðèðîâàíèÿ, ëó÷øå êîððåëèðóåò ñ âåëè÷èíîé ìàññû ËÆ. Ñðåäíåñóòî÷íîå ÀÄ, ïî äàííûì 24-÷àñîâîãî ìîíèòîðèðîâàíèÿ, òàêæå áîëåå òåñíî êîððåëèðóåò ñ âûðà- æåííîñòüþ ÃËÆ, ÷åì ñëó÷àéíîå èçìåðåíèå ÀÄ â ëå÷åáíîì ó÷ðåæäåíèè. Ãóìîðàëüíûå ñèñòåìû, ðåãóëèðóþùèå ÀÄ, îêàçûâàþò òðîôè÷åñêîå äåéñòâèå íà ìèîêàðä è ñîñóäèñòóþ ñòåíêó. Íàïðèìåð, àäðåíåðãè÷åñêàÿ ñòèìóëÿöèÿ èíäóöèðóåò ãèïåðòðîôèþ ñåðäöà ó æèâîòíûõ. Ââåäåíèå ñîáàêàì íîðàäðåíàëèíà â íèçêèõ äîçàõ, íå ïîâûøàþùèõ ÀÄ, ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ó íèõ ÃËÆ. Àíãèîòåíçèí II îêàçûâàåò ïðÿìîå ïðîëèôåðàòèâíîå äåéñòâèå íà êàðäèîìèîöèòû è ãëàäêîìûøå÷íûå êëåòêè ñîñóäîâ. Àëüäîñòåðîí èãðàåò îñíîâíóþ ðîëü â ïðîöåññàõ ñèíòåçà êîëëàãåíà â ôèáðîáëàñòàõ ìèîêàðäà. Ãèïåðòðîôèÿ ìèîêàðäà ó ýêñïåðèìåíòàëüíûõ æèâîòíûõ ðàçâèâàëàñü òîëüêî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïîâûøàëàñü êîíöåíòðàöèÿ àëüäîñòåðîíà â ïëàçìå êðîâè, è íå ðàçâèâàëàñü ïðè åãî íîðìàëüíîì óðîâíå â ñèñòåìíîé öèðêóëÿöèè. Âñå ýòè ôàêòû îáúÿñíÿþò ðàçëè÷èÿ âî âëèÿíèè àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ïðåïàðàòîâ íà âûðàæåííîñòü ÃËÆ: ïðåïàðàòû, ïîâûøàþùèå àêòèâíîñòü ñèìïàòîàäðåíàëîâîé èëè ðåíèí-àíãèîòåíçèí-àëüäîñòåðîíîâîé ñèñòåì (íàïðèìåð, âàçîäèëàòàòîðû ïðÿìîãî äåéñòâèÿ), íåýôôåêòèâíû ñ òî÷êè çðåíèÿ îáðàòíîãî ðàçâèòèÿ ÃËÆ, õîòÿ îíè õîðîøî ïîíèæàþò ÀÄ. Ìîæíî ëè ãîâîðèòü î ñïåöèôè÷åñêîì âëèÿíèè îòäåëüíûõ êëàññîâ àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ïðåïàðàòîâ íà ðåãðåññèþ ÃËÆ, òî åñòü î íàëè÷èè ó íèõ îñîáûõ ñâîéñòâ, óñèëèâàþùèõ èëè óìåíüøàþùèõ âëèÿíèå íà ÃËÆ? Íà ýòîò âîïðîñ íåò îäíîçíà÷íîãî îòâåòà. Ñ îäíîé ñòîðîíû, áîëüøèíñòâî àâòîðîâ, ñîïîñòàâëÿâøèõ ðàçëè÷íûå èññëåäîâàíèÿ è ðàçëè÷íûå ïðåïàðàòû, ïðèõîäÿò ê âûâîäó î òîì, ÷òî íåêîòîðûå àíòèãèïåðòåíçèâíûå ñðåäñòâà áîëåå âûðàæåíî âëèÿþò íà ÃËÆ, ÷åì äðóãèå. Ïîëàãàþò, ÷òî íàèáîëåå ñèëüíîå äåéñòâèå îêàçûâàþò èíãèáèòîðû ÀÏÔ, à íàèáîëåå ñëàáîå äèóðåòèêè, êîòîðûå óìåíüøàþò òîëüêî ðàçìåð ïîëîñòè ËÆ, íî íå òîëùèíó åãî ñòåíêè. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ñðàâíåíèå ðàçëè÷íûõ êëàññîâ àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ïðåïàðàòîâ â ðàìêàõ îäíîãî èññëåäîâàíèÿ (÷òî áîëåå èíôîðìàòèâíî, ÷åì ñðàâíåíèå ðåçóëüòàòîâ, ïîëó÷åííûõ â ðàçëè÷íûõ èññëåäîâàíèÿõ) íå âñåãäà ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ïðåèìóùåñòâà êàêîãî-ëèáî êëàññà. Ïðèìåðîì ìîæåò ñëóæèòü èññëåäîâàíèå TOMHS, â êîòîðîì óìåíüøåíèå ìàññû ìèîêàðäà ËÆ îêàçàëîñü îäèíàêîâûì ïðè èñïîëüçîâàíèè âñåõ îñíîâíûõ êëàññîâ àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ïðåïàðàòîâ, âêëþ÷àÿ èíãèáèòîð ÀÏÔ êàïòîïðèë è äèóðåòèê õëîðòàëèäîí (Sheridan D.J., 2000). Âñå ëè ïðåïàðàòû îäíîãî êëàññà îäèíàêîâî âëèÿþò íà âûðàæåííîñòü ÃËÆ? Ýòîò âîïðîñ âîçíèêàåò â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî íåêîòîðûå êëàññû ïðåïàðàòîâ (íàïðèìåð, àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ èëè äèóðåòèêè) ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé î÷åíü íåîäíîðîäíûå ãðóïïû ñ ðàçëè÷íûì âëèÿíèåì íà ÀÄ è ãóìîðàëüíûå ôàêòîðû åãî ðåãóëÿöèè. Äåéñòâèòåëüíî, íå âñå ïðåïàðàòû îäíîãî êëàññà èäåíòè÷íû ïî äåéñòâèþ íà ÃËÆ. Íàïðèìåð, Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ ¹ 1 ( 21) I/ II 2001 7 ÀÊÒÓÀËÜÍÅ ²ÍÒÅÐÂÞ ïðåïàðàòû äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ ìîãóò áîëåå ñèëüíî âëèÿòü íà ðåãðåññèþ ÃËÆ, ÷åì òå æå ïðåïàðàòû êîðîòêîãî äåéñòâèÿ, òàê êàê äëèòåëüíî äåéñòâóþùèå ïðåïàðàòû íå âûçûâàþò ðåçêèõ êîëåáàíèé ÀÄ è ñâÿçàííîé ñ ýòèì àêòèâàöèè ñèìïàòîàäðåíàëîâîé è ðåíèí-àíãèîòåíçèíîâîé ñèñòåì. Ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ýòèõ ñèñòåì ñ÷èòàþò, íàïðèìåð, ïðè÷èíîé íåäîñòàòî÷íîãî âëèÿíèÿ äèóðåòèêîâ íà ðåãðåññèþ ÃËÆ. Îäíàêî íå âñå äèóðåòèêè äåéñòâóþò íà ÃËÆ îäèíàêîâî. Èíäàïàìèä (ÀÐÈÔÎÍ), ÿâëÿÿñü òèàçèäîïîäîáíûì äèóðåòèêîì, îòëè÷àåòñÿ îò äðóãèõ ïðåïàðàòîâ ýòîãî êëàññà öåëûì ðÿäîì îñîáåííîñòåé, â ïåðâóþ î÷åðåäü îòñóòñòâèåì ñòèìóëèðóþùåãî äåéñòâèÿ íà ñèìïàòîàäðåíàëîâóþ è ðåíèí-àíãèîòåíçèí-àëüäîñòåðîíîâóþ ñèñòåìû, ñïîñîáíîñòüþ íàêàïëèâàòüñÿ â ñîñóäèñòîé ñòåíêå è îêàçûâàòü ïðîäîëæèòåëüíîå âàçîðåëàêñèðóþùåå äåéñòâèå (Guez D. et al., 1996; Ambrosioni E. et al., 1998; Mallion J.M. et al., 1998). Ýòî åäèíñòâåííûé äèóðåòèê, äëÿ êîòîðîãî äîêàçàíà ñïîñîáíîñòü ñíèæàòü âûðàæåííîñòü ÃËÆ çà ñ÷åò óìåíüøåíèÿ òîëùèíû ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà, à íå òîëüêî çà ñ÷åò óìåíüøåíèÿ åãî ïîëîñòè (Carey P.A. et al., 1996). Åñëè èíãèáèòîðû ÀÏÔ ñ÷èòàþò íàèáîëåå ýôôåêòèâíûìè ïðåïàðàòàìè ñ òî÷êè çðåíèÿ îáðàòíîãî ðàçâèòèÿ ÃËÆ, òî êàê ïî ñðàâíåíèþ ñ íèìè ìîæíî îöåíèòü äåéñòâèå èíäàïàìèäà? Ïðîâåäåíî î÷åíü èíòåðåñíîå èññëåäîâàíèå ïîä íàçâàíèåì LIVE, öåëüþ êîòîðîãî áûëî êàê ðàç âûÿñíåíèå ýòîãî âîïðîñà (Gosse P. et al., 2000). Áîëüíûõ ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé è óâåëè÷åííîé ìàññîé ìèîêàðäà ËÆ ëå÷èëè â òå÷åíèå ãîäà èíãèáèòîðîì ÀÏÔ ýíàëàïðèëîì (20 ìã â ñóòêè) èëè èíäàïàìèäîì-ðåòàðä (Àðèôîíîì-ðåòàðä 1,5 ìã â ñóòêè). Îêàçàëîñü, ÷òî èíäàïàìèä íå òîëüêî íå óñòóïàåò èíãèáèòîðó ÀÏÔ â ñïîñîáíîñòè óìåíüøàòü ÃËÆ, íî äàæå ïðåâîñõîäèò åãî. Ýòîò ðåçóëüòàò îáúÿñíÿþò ñïîñîáíîñòüþ èíäàïàìèäà-ðåòàðä îêàçûâàòü áîëåå ïðîäîëæèòåëüíîå àíòèãèïåðòåíçèâíîå äåéñòâèå ïî ñðàâíåíèþ ñ ýíàëàïðèëîì, ò.å. åãî ñïîñîáíîñòüþ êîíòðîëèðîâàòü ÀÄ â òå÷åíèå ñóòîê, òîãäà êàê ïðîäîëæèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ ýíàëàïðèëà ñîñòàâëÿåò 12 ÷. Ïîñëåäíèé âîïðîñ êàñàåòñÿ äëèòåëüíîñòè ëå÷åíèÿ, íàïðàâëåííîãî íà äîñòèæåíèå îáðàòíîãî ðàçâèòèÿ ÃËÆ. Êàê äîëãî íóæíî ëå÷èòü áîëüíîãî, ÷òîáû äîñòè÷ü óìåíüøåíèÿ ìàññû ìèîêàðäà ËÆ? Íà ðåâåðñèþ ÃËÆ îêàçûâàåò âëèÿíèå íå òîëüêî âèä ëå÷åíèÿ, íî è åãî ïðîäîëæèòåëüíîñòü. Êàê ïðàâèëî, äëÿ äîñòèæåíèÿ ñóùåñòâåííîãî óìåíüøåíèÿ ìàññû ìèîêàðäà òðåáóåòñÿ îêîëî 3 ìåñ, õîòÿ åñòü ñîîáùåíèÿ è î áîëåå ðàííèõ ñðîêàõ. Ïðîäîëæèòåëüíàÿ íîðìàëèçàöèÿ (èëè ñóùåñòâåííîå ñíèæåíèå) ÀÄ ñïîñîáñòâóåò äàëüíåéøåé ðåãðåññèè ÃËÆ, êîòîðàÿ óñèëèâàåòñÿ ê 612-ìó ìåñÿöó ëå÷åíèÿ, îäíàêî åñëè ÀÄ âíîâü ïîâûøàåòñÿ è îñòàåòñÿ ïîâûøåííûì â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà, ìàññà ìèîêàðäà ñíîâà óâåëè÷èâàåòñÿ. 8 Åñëè â òå÷åíèå äîñòàòî÷íî ïðîäîëæèòåëüíîãî ïåðèîäà óäàåòñÿ ïîääåðæèâàòü ÀÄ íà íîðìàëüíîì óðîâíå, óìåíüøàåòñÿ íå òîëüêî âûðàæåííîñòü ÃËÆ, íî è ñòåïåíü ãèïåðòðîôèè ãëàäêèõ ìûøö ñîñóäèñòîé ñòåíêè, ÷òî ñïîñîáñòâóåò óâåëè÷åíèþ ïðîñâåòà ðåçèñòèâíûõ ñîñóäîâ è ñòàáèëèçàöèè ÀÄ íà áîëåå íèçêîì óðîâíå. Ïðè ïðÿìîì èçìåðåíèè äèàìåòðà ìåëêèõ àðòåðèé ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíîãî ìèîãðàôà óñòàíîâëåíî, íàïðèìåð, ÷òî äëèòåëüíîå ëå÷åíèå ïåðèíäîïðèëîì íîðìàëèçóåò îòíîøåíèå òîëùèíû ñòåíêè ìåëêèõ ñîñóäîâ (ïî äàííûì áèîïñèè) ê èõ äèàìåòðó, òî åñòü óñòðàíÿåò ìåõàíèçì, ïîääåðæèâàþùèé è óñèëèâàþùèé àðòåðèàëüíóþ ãèïåðòåíçèþ. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ Ambrosioni E., Safar M., Degaute J.P., Malin P.L., MacMahon M., Pujol D.R., de Cordoue A., Guez D. (1998) Low-dose antihypertensive therapy with 1,5 mg sustained-release indapamide: results of randomised double-blind controlled studies. European study group. J. Hypertens, 16 (11): 16771684. Gosse P., Sheridan D.J., Zannad F., Dubourg O., Gueret P., Karpov Y., de Leeuw P.W., Palma-Gamiz J.L., Pessina A., Motz W., Degaute J.P., Chastang C. (2000) Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1.5 mg versus enalapril 20 mg: the LIVE study. J. Hypertens., 18 (10): 14651475. Guez D., Mallion J.M., Degaute J.P., Malini P.L., Baldwin R., Rodriguez-Pujol D., de Cordoue A., Barrandon S., Chastang C., Safar M. (1996) Treatment of hypertension with indapamide 1,5 mg sustained-release form: synthesis of results. Arch. Mal. Coeur. Vaiss, 4: 1725. Kannel W.B. (1991) Left ventricular hypertrophy as a risk factor: the Framingham experience. Hypertension, 9 (Suppl. 2): S3 S9. Kannel W.B., Gorden T., Offert D. (1969) Left ventricular hypertrophy by electrocardiogram: prevalence, incidence and mortality in the Framingham Heart Study. Ann. Intern. Med., 71: 89 105. Levy D., Salomon M., DAgostino R.B., Belanger A.J., Kannel W.B. (1994) Prognostic implications of baseline electrocardiographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy. Circulation, 90(4): 17861793. Mallion J.M., Asmar R., Boutelant S., Guez D. (1998) Twenty-four hour antihypertensive efficacy of indapamide, 1.5 mg sustained release: results of two randomized double-blind controlled studies. J. Cardiovasc. Pharmacol., 32(4): 673678. Sheridan D.J. (2000) Regression of left ventricular hypertrophy: do antihypertensive classes differ? J. Hypertens. Suppl., 18(3): S217. Carey P.A., Sheridan D.J., De Cordue A., Guez D. (1996) Effect of indapamide on left ventricular hypertrophy in hypertension; a meta-analysis. Am. J. Cardiol., 77(6): 17b19b. Mosterd A., DAgostino R.B., Silbershatz H. et al. (1999) Trends in the prevalence of hypertension, antihypertensive therapy and left ventricular hypertrophy from 1950 to 1989. N. Engl. J. Med., 340: 12211227. Dahlof B., Pennert K., Hansson L. (1992) Reversal of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients: a meta-analysis of 109 treatment studies. Am. J. Hypertens., 5: 95110. Àäðåñ äëÿ ïåðåïèñêè: Ñâèùåíêî Åâãåíèÿ Ïåòðîâíà 03151, Êèåâ, óë. Íàðîäíîãî îïîë÷åíèÿ, 5 Èíñòèòóò êàðäèîëîãèè èì. Í.Ä. Ñòðàæåñêî ÀÌÍ Óêðàèíû Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ ¹ 1 ( 21) I/ II 2001
