Пташников Д.А. ФИКСАЦИЯ К КРЕСТЦУ И ТАЗУ
реклама
ФИКСАЦИЯ К КРЕСТЦУ И ТАЗУ Д.А. Пташников Профессор, научный руководитель, зав.отделения Хирургии позвоночника и костной онкологии ФГБУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Зав.кафедрой травматологии и ортопедии ГВОПУ СЗГМУ им.И.И.Мечникова AOSpine базовый курс ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ФИКСАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА St.Petersburg, Russian Federation June 5-6, 2015 ЗАЧЕМ НАМ ЭТО НУЖНО? AIS ADS РЕВИЗИОННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЯСНИЧНОКРЕСТЦОВОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА ОПУХОЛЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА И КРЕСТЦА ПОКАЗАНИЯ ФИКСАЦИИ В ТАЗ • Протяженные фиксации (до верхнегрудного отдела) с включением крестца • Нейромышечный сколиоз • Спондилолистез высокой степени • Удаление L5 позвонка, крестца • Травма пояснично-крестцового отдела • Смежные сегменты • Сакрализация L5 позвонка • Выраженное нарушение сагиттального баланса • Остеопороз ПРОБЛЕМЫ ПРИ ФИКСАЦИИ К КРЕСТЦУ Edvards, SPINE Volume 29(18), 2004 Long Audit Deformity Fusions to L5 and the Sacrum: A Matched Cohort Analysis Ретроспективный анализ 40 случаев из 95 пациентов. - У всех интактный L5-S1 диск - Средняя продолжительность наблюдений 4.8 лет - Осложнения (L5 – 22% vs. sacrum – 75%) - Псевдоартрозы (L5 – 4% vs. sacrum – 42%) - Обострение хронической соматической патологии в послеоперационном периоде (L5 – 0% vs. sacrum – 33%) ПРОБЛЕМЫ ПРИ ФИКСАЦИИ К КРЕСТЦУ Edvards, Bridwell, et al. SPINE 2003 Sep 15;28(18):2122-31 Thoracolumbar deformity arthrodesis to L5 in adults: The fate of the L5-S1disc • 61% развитие дегенеративных изменений в смежном диске (L5-S1) - Ассоциирующихся с потерей сагиттального баланса, ревизионными вмешательствами и резким снижением показателей по шкале HRQL • 18% нестабильность винтов с потерей фиксации в L5 ПРОБЛЕМЫ Kim YJ et al. Spine 31.20 (2006): 2329-2336. Pseudarthrosis in long adult spinal deformity instrumentation and fusion to the sacrum: prevalence and risk factor analysis of 144 cases Harimaya K, Lenke LG, Bridwell KH, Koester LSRS Annual meeting, Paper # 23, 2008 Etiology and revision surgical strategies in failed lumbosacral fixation of adult spinal deformity constructs При протяженной фиксации с задействованием S1, псевдоартроз встречается в более чем 24%, а нестабильность металлофиксации в сроки до 3-х лет диагностируется у 13% больных. Факторы риска: • Грудопоясничный кифоз • Заболевания тазобедренных суставов • Изменения сагиттального баланса более, чем на 5 см в течение 8 недель после оперативного лечения • Пациенты старше 55 лет ПРОБЛЕМЫ ПРИ ФИКСАЦИИ К КРЕСТЦУ СИЛЫ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА КРЕСТЕЦ • Аксиальные нагрузки • Сдвигающие нагрузки • Многоуровневые сгибающие нагрузки зависящие от: конституции пациента (длина рычагов) сагиттального баланса туловища Mc Cord et al. Spine 17 (8S)1992 ЭВОЛЮЦИЯ ФИКСАЦИИ 1960е 1970е 1980е 1985 1990е 2005 Дистрактор Харpингтона Подвздошные крючки Мо Передние импланты Гальвестонтехника S1, S2 фиксация Подвздошные стержни S2-подвздошная Подвздошные кость (S2AI) винты Kebaish K.M. Sacro-Pelvic fixation options and techniques. 2012 ТЕХНИКА ФИКСАЦИИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО СОЧЛЕНЕНИЯ Винты в боковые массы S1… Винты в S2… Подвздошные винты… Винты в S1 и подвздошные кости… ? Vaccaro AR, Baron EM. Operative techniques: Spine Surgery. – Saunders/Elsevier, 2007. ТЕХНИКА ФИКСАЦИИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО СОЧЛЕНЕНИЯ Винты в боковые массы S1… Винты в S2… Подвздошные винты… Винты в S1 и подвздошные кости… ? Биомеханические исследования показали большую ригидность при использовании для фиксации подвздошных костей или крестцово-подвздошного сочленения, чем боковых масс крестца или S2. За счет межтелового спондилодеза и фиксации в подвздошные кости частота псевдоартроза с 83% до 3%. Kostuik JP and Musha Y. "Extension to the sacrum of previous adolescent scoliosis fusions in adult life." Clinical orthopaedics and related research 364 (1999): 53 БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ Точка опоры пояснично-крестцового отдела McCord D. et al. "Biomechanical analysis of lumbosacral fixation." Spine 17 (1992): 235-243. БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ Чем имплант дальше кпереди от точки опоры тем больше рычаг, противостоящий сгибанию и прочнее фиксация McCord D. et al. "Biomechanical analysis of lumbosacral fixation." Spine 17 (1992): 235-243. БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ 3 зоны фиксации O’Brien, MF, Kuklo TR, Lenke LG. Sacropelvic instrumentation: anatomic and biomechanical zones of fixation. Semin Spine Surg 2004;16:76-90. ФИКСАЦИЯ В ТЕЛО S1 • Спондилодез L5-S1 • Редукция тела L5 при спондилолистезе • Травма • Фиксация не выше L2 Kim D., Vaccaro A. et al. Surgical Anatomy and Techniques to the Spine. – Elsevier, 2013 ФИКСАЦИЯ В БОКОВЫЕ МАССЫ S1 • Ре-спондилосинтез • Травма Kim D., Vaccaro A. et al. Surgical Anatomy and Techniques to the Spine. – Elsevier, 2013 ГАЛЬВЕСТОН-ТЕХНИКА Бен Аллен и Рон Фергюсон 1984 год Allen B. and Ferguson R. "The Galveston technique of pelvic fixation with L-rod instrumentation of the spine." Spine 9.4 (1984): 388-394. ФИКСАЦИЯ В ПОДВЗДОШНЫЕ КОСТИ Fridley J. et al. "Free-hand placement of iliac screws for spinopelvic fixation based on anatomical landmarks: technical note." International Journal of Spine Surgery 8.1 (2014): 3-3. ФИКСАЦИЯ В ПОДВЗДОШНЫЕ КОСТИ Fridley J. et al. "Free-hand placement of iliac screws for spinopelvic fixation based on anatomical landmarks: technical note." International Journal of Spine Surgery 8.1 (2014): 3-3. S2-ПОДВЗДОШНЫЕ КОСТИ Kim D., Vaccaro A. et al. Surgical Anatomy and Techniques to the Spine. – Elsevier, 2013. MIS S2AI Kebaish KM. "Sacropelvic fixation: techniques and complications." Spine 35.25 (2010): 2245-2251. ПОДСКАЗКИ Винты в таз устанавливаются в последнюю очередь Чем длиннее винт, тем лучше (>80 мм) Головку винта следует «утопить» в гребне При моделировании изгиб штанги не должен превышать 900 Jandial R., McCormick P., Black P.M. Core Techniques in Operative Neurosurgery. 2011 Kim D., Vaccaro A. et al. Surgical Anatomy and Techniques to the Spine. – Elsevier, 2013 ЗАКЛЮЧЕНИЕ • Множество техник для фиксации к крестцу и тазу • При длинных фиксациях с дисбалансом – винты в таз • Конец винта должен быть кпереди от точки опоры пояснично-крестцового отдела • Наиболее эффективные техники: фиксация в подвздошные кости напрямую или через S2 Excellence in Spine [email protected]
