Пташников Д.А. ФИКСАЦИЯ К КРЕСТЦУ И ТАЗУ

ФИКСАЦИЯ К КРЕСТЦУ И ТАЗУ
Д.А. Пташников
Профессор, научный руководитель, зав.отделения
Хирургии позвоночника и костной онкологии
ФГБУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Зав.кафедрой травматологии и ортопедии
ГВОПУ СЗГМУ им.И.И.Мечникова
AOSpine базовый курс
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ФИКСАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
St.Petersburg, Russian Federation
June 5-6, 2015
ЗАЧЕМ НАМ ЭТО НУЖНО?
AIS
ADS
РЕВИЗИОННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЯСНИЧНОКРЕСТЦОВОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА
ОПУХОЛЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО
ОТДЕЛА И КРЕСТЦА
ПОКАЗАНИЯ ФИКСАЦИИ В ТАЗ
• Протяженные фиксации (до верхнегрудного отдела) с
включением крестца
• Нейромышечный сколиоз
• Спондилолистез высокой степени
• Удаление L5 позвонка, крестца
• Травма пояснично-крестцового отдела
• Смежные сегменты
• Сакрализация L5 позвонка
• Выраженное нарушение сагиттального баланса
• Остеопороз
ПРОБЛЕМЫ ПРИ ФИКСАЦИИ К КРЕСТЦУ
Edvards, SPINE Volume 29(18), 2004
Long Audit Deformity Fusions to L5 and the
Sacrum: A Matched Cohort Analysis
Ретроспективный анализ 40 случаев из 95 пациентов.
- У всех интактный L5-S1 диск
- Средняя продолжительность наблюдений 4.8 лет
- Осложнения (L5 – 22% vs. sacrum – 75%)
- Псевдоартрозы (L5 – 4% vs. sacrum – 42%)
- Обострение хронической соматической патологии
в послеоперационном периоде (L5 – 0% vs. sacrum – 33%)
ПРОБЛЕМЫ ПРИ ФИКСАЦИИ К КРЕСТЦУ
Edvards, Bridwell, et al. SPINE 2003 Sep 15;28(18):2122-31
Thoracolumbar deformity arthrodesis to L5
in adults: The fate of the L5-S1disc
• 61% развитие дегенеративных изменений в смежном диске
(L5-S1)
- Ассоциирующихся с потерей сагиттального баланса,
ревизионными вмешательствами и резким снижением
показателей по шкале HRQL
• 18% нестабильность винтов с потерей фиксации в L5
ПРОБЛЕМЫ
Kim YJ et al. Spine 31.20 (2006): 2329-2336.
Pseudarthrosis in long adult spinal deformity instrumentation and fusion to the
sacrum: prevalence and risk factor analysis of 144 cases
Harimaya K, Lenke LG, Bridwell KH, Koester LSRS Annual meeting, Paper #
23, 2008
Etiology and revision surgical strategies in failed lumbosacral fixation of adult
spinal deformity constructs
 При протяженной фиксации с задействованием S1, псевдоартроз
встречается в более чем 24%, а нестабильность металлофиксации
в сроки до 3-х лет диагностируется у 13% больных.
Факторы риска:
• Грудопоясничный кифоз
• Заболевания тазобедренных суставов
• Изменения сагиттального баланса более, чем на 5 см в течение 8
недель после оперативного лечения
• Пациенты старше 55 лет
ПРОБЛЕМЫ ПРИ ФИКСАЦИИ К КРЕСТЦУ
СИЛЫ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА КРЕСТЕЦ
• Аксиальные нагрузки
• Сдвигающие нагрузки
• Многоуровневые сгибающие нагрузки
зависящие от:
 конституции пациента (длина рычагов)
 сагиттального баланса туловища
Mc Cord et al. Spine 17 (8S)1992
ЭВОЛЮЦИЯ ФИКСАЦИИ
1960е
1970е
1980е
1985
1990е
2005
Дистрактор
Харpингтона
Подвздошные
крючки Мо
Передние
импланты
Гальвестонтехника
S1, S2
фиксация
Подвздошные
стержни S2-подвздошная
Подвздошные кость (S2AI)
винты
Kebaish K.M. Sacro-Pelvic fixation options and techniques. 2012
ТЕХНИКА ФИКСАЦИИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО
СОЧЛЕНЕНИЯ
Винты в боковые массы S1…
Винты в S2…
Подвздошные винты…
Винты в S1 и подвздошные кости…
?
Vaccaro AR, Baron EM. Operative techniques: Spine Surgery. – Saunders/Elsevier, 2007.
ТЕХНИКА ФИКСАЦИИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО
СОЧЛЕНЕНИЯ
Винты в боковые массы S1…
Винты в S2…
Подвздошные винты…
Винты в S1 и подвздошные кости…
?
 Биомеханические
исследования
показали
большую
ригидность при использовании для фиксации подвздошных
костей или крестцово-подвздошного сочленения, чем
боковых масс крестца или S2.
 За счет межтелового спондилодеза и фиксации в
подвздошные кости частота псевдоартроза  с 83% до 3%.
Kostuik JP and Musha Y. "Extension to the sacrum of previous adolescent scoliosis
fusions in adult life." Clinical orthopaedics and related research 364 (1999): 53
БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
Точка опоры пояснично-крестцового отдела
McCord D. et al. "Biomechanical analysis of lumbosacral
fixation." Spine 17 (1992): 235-243.
БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
Чем имплант дальше
кпереди от точки опоры тем
больше рычаг,
противостоящий сгибанию
и прочнее фиксация
McCord D. et al. "Biomechanical analysis of lumbosacral
fixation." Spine 17 (1992): 235-243.
БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
3 зоны фиксации
O’Brien, MF, Kuklo TR, Lenke LG. Sacropelvic instrumentation: anatomic and
biomechanical zones of fixation. Semin Spine Surg 2004;16:76-90.
ФИКСАЦИЯ В ТЕЛО S1
• Спондилодез L5-S1
• Редукция тела L5 при
спондилолистезе
• Травма
• Фиксация не выше L2
Kim D., Vaccaro A. et al. Surgical Anatomy and Techniques to the Spine. – Elsevier, 2013
ФИКСАЦИЯ В БОКОВЫЕ МАССЫ S1
• Ре-спондилосинтез
• Травма
Kim D., Vaccaro A. et al. Surgical Anatomy and Techniques to the Spine. – Elsevier, 2013
ГАЛЬВЕСТОН-ТЕХНИКА
Бен Аллен и Рон Фергюсон 1984 год
Allen B. and Ferguson R. "The Galveston technique of pelvic fixation with L-rod
instrumentation of the spine." Spine 9.4 (1984): 388-394.
ФИКСАЦИЯ В ПОДВЗДОШНЫЕ КОСТИ
Fridley J. et al. "Free-hand placement of iliac screws for spinopelvic fixation based on anatomical
landmarks: technical note." International Journal of Spine Surgery 8.1 (2014): 3-3.
ФИКСАЦИЯ В ПОДВЗДОШНЫЕ КОСТИ
Fridley J. et al. "Free-hand placement of iliac screws for spinopelvic fixation based on anatomical
landmarks: technical note." International Journal of Spine Surgery 8.1 (2014): 3-3.
S2-ПОДВЗДОШНЫЕ КОСТИ
Kim D., Vaccaro A. et al. Surgical Anatomy and Techniques to the Spine. –
Elsevier, 2013.
MIS S2AI
Kebaish KM. "Sacropelvic fixation: techniques and complications." Spine 35.25 (2010): 2245-2251.
ПОДСКАЗКИ
 Винты в таз устанавливаются в последнюю
очередь
 Чем длиннее винт, тем лучше (>80 мм)
 Головку винта следует «утопить» в гребне
 При моделировании изгиб штанги не должен
превышать 900
Jandial R., McCormick P., Black P.M. Core Techniques in Operative Neurosurgery. 2011
Kim D., Vaccaro A. et al. Surgical Anatomy and Techniques to the Spine. – Elsevier, 2013
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• Множество техник для фиксации к крестцу и
тазу
• При длинных фиксациях с дисбалансом –
винты в таз
• Конец винта должен быть кпереди от точки
опоры пояснично-крестцового отдела
• Наиболее эффективные техники: фиксация в
подвздошные кости напрямую или через S2
Excellence in Spine
drptashnikov@yandex.ru