описание медицинской технологии

Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научноисследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального
агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
(ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий»)
630091, г.Новосибирск, ул.Фрунзе, 17
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ДЕКОМПРЕССИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
(Медицинская технология)
Новосибирск, 2009 г.
АННОТАЦИЯ
Предлагается усовершенствованная технология эндоскопического
лечения дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника –
эндоскопическое удаление грыж межпозвонковых дисков, сочетающее в себе
достоинства классической микродискэктомии и эндоскопии. Технология
позволяет осуществлять полноценную декомпрессию образований
позвоночного канала под прямым визуальным контролем при минимальной
травматизации мягких тканей, в первую очередь, мышц, и может
способствовать
улучшению
результатов
хирургического
лечения
дегенеративных поражений позвоночника. В отличие от пункционной
эндоскопической микродискэктомии данный метод дает возможность не
только удаления грыжи диска, но и полноценной визуальной ревизии
позвоночного канала.
Медицинская технология адресована врачам-нейрохирургам и
травматологам-ортопедам
для
использования
в
условиях
специализированного отделения.
Требования к квалификации: высшая квалификационная категория, стаж
по специальности не менее 5 лет, дополнительное повышение квалификации
в количестве не менее 72 часов с целью освоения технологии на базе ФГУ
«ННИИТО Росмедтехнологий» (630091, г.Новосибирск, ул.Фрунзе, 17.
Тел.(8-383)-224-54-74).
Авторы медицинской технологии:
- главный научный сотрудник, профессор, д.м.н. А.Е. Симонович,
- старший научный сотрудник, к.м.н. А.А. Байкалов,
- врач-нейрохирург С.П.Маркин,
- врач-нейрохирург, к.м.н. А.В.Крутько.
Разработчик: ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий».
Заявитель: ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий».
Рецензенты:
Долженко Д.А. – д.м.н., профессор кафедры нейрохирургии Новокузнецкого
ГИУВа, заведующий нейрохирургическим отделением Алтайской краевой
больницы;
Дралюк М.Г. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нейрохирургии и
неврологии ИПО Красноярского ГМУ.
2
ВВЕДЕНИЕ
Одной из основных тенденций развития современной хирургии является
все большее распространение малоинвазивных, в том числе и
эндоскопических, способов оперативных вмешательств. В последние годы за
рубежом и, в меньшей степени, у нас в стране эндоскопические технологии
активно внедряются в вертебрологии, особенно при дегенеративной
патологии позвоночника. При этом наиболее широкое распространение
получили различные способы пункционной перкутанной нуклеотомии [1, 2,
3].
Пункционные перкутанные операции, будучи минимально-инвазивными
и обладая рядом несомненных достоинств, занимают, тем не менее,
промежуточное место между консервативными и оперативными методами
лечения и по сравнению с открытыми вмешательствами имеют более
ограниченные возможности и показания [2]. Пункционные эндоскопические
операции неэффективны при часто встречающихся дегенеративных стенозах
позвоночного канала, а также при секвестрированных и мигрировавших
грыжах диска [3, 4]. Кроме того, невозможна прямая визуализация
патологического субстрата и нервных элементов позвоночного канала, что
ограничивает эффективность таких хирургических вмешательств и показания
к ним.
В 1977 г. Caspar [5] и в 1978 г. Williams [6] сообщили о разработанных
ими
способах
микрохирургической
поясничной
дискэктомии
с
использованием операционного микроскопа. Широкому распространению
этой операции по всему миру способствовала возможность полноценной
ревизии позвоночного канала, хорошие непосредственные результаты и ее
относительно малая травматичность. Однако такая операция имеет и свои
недостатки. Повреждение
паравертебральных тканей может ухудшить
функциональное
состояние
позвоночника,
вызвать
усиление
послеоперационных
болей
и
увеличить
продолжительность
восстановительного периода.
Отрицательные эффекты обширной диссекции и ретракции мышц при
выполнении заднего межтелового спондилодеза отмечены рядом авторов.
Kawaguchi и др. [7, 8] установили, что повышение уровня
креатинфосфокиназы, индикатора повреждения мышц, напрямую связано с
величиной давления ретрактора и продолжительностью ретракции мышц.
Это согласуется с данными Gejo и др. [9], показавшими, что степень
повреждения паравертебральных мышц во время операции и частота
возникновения послеоперационных поясничных болей зависит от
длительности ретракции. Styf и Willen [10] установили, что ретрактор может
увеличивать внутримышечное давление до уровня ишемии. Mayer и др. [11]
показали, что снижение силы паравертебральной мускулатуры после
выполнения заднего спондилодеза было более выраженным, чем после
дискэктомии. Rantanen, Sihvonen и др. [12, 13] выявили, что у пациентов с
3
плохими результатами операций на поясничном отделе позвоночника часто
имеются обширные органические изменения в паравертебральных мышцах.
С целью минимизации хирургической травмы паравертебральных мышц
в 1997 г. Foley и Smith разработали технологию микроэндоскопической
дискэктомии, а в 1999 г. J. Destandau [14] сообщил о разработанном им
эндоскопическом методе лечения грыж межпозвонковых дисков.
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
–
наличие корешковых и нейрогенных болей, обусловленных грыжей
или протрузией межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника в
сочетании с дегенеративным стенозом или без него при неэффективности
консервативной терапии;
–
компрессия корешков спинного мозга.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
–
инфекционные
и
онкологические
поражения
в
области
предполагаемого хирургического вмешательства;
–
тяжёлые формы сахарного диабета и остеопороза;
–
тяжёлые формы иной соматической патологии, препятствующие
проведению
хирургического
вмешательства
и
эндотрахеального
обезболивания;
−
необходимость широкой резекции элементов заднего опорного
комплекса при декомпрессивных операциях на позвоночном канале;
−
вертеброгенные болевые и неврологические синдромы при
дегенеративном спондилолистезе;
−
вертеброгенные болевые и неврологические синдромы при
спондилолистезе с дефектом межсуставной части дужки.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1. Аппарат мобильный хирургический рентгеновский SXT-1000A (Clearscore
1000) Toshiba Medical Systems Corporation, Япония; регистрационное
удостоверение ФС № 2005/1757; иные аналогичные рентгеновские аппараты,
разрешенные к применению в Российской Федерации.
4
2. Эндоскопическое оборудование производства Karl Storz GmbH &Co.KG,
ФРГ, регистрационное удостоверение МЗ РФ №2002/188. Инструменты
эндоскопические с принадлежностями производства Karl Storz GmbH
&Co.KG, ФРГ, регистрационное удостоверение ФС № 2006/1142.
3. Рентгенпроницаемый операционный стол – столы операционные серии
ОРХ, производства фирмы Schmitz u.Sohne GmbH & Co., KG, ФРГ;
регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2003/622; или иные аналогичные
операционные столы, разрешенные к применению в Российской Федерации.
4.
Хирургический инструментарий, оборудование и медикаментозное
обеспечение деятельности оперблока, анестезиолого-реанимационной и
других служб, разрешенное к применению в медицинской практике в
Российской Федерации. Медикаментозное сопровождение в соответствии со
стандартами оказания медицинской помощи, принятыми в Российской
Федерации.
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Предоперационная подготовка
Обязательный комплекс диагностических мероприятий должен
включать следующие виды обследований:
– клинико-анамнестическое;
– неврологическое;
– рентгенологическое (в стандартных прямой и боковой проекциях, а
также в боковой проекции в положении сгибания и разгибания);
– МРТ, МСКТ;
– при сомнительных результатах обследования – миелография,
дискография, МРТ и (или) МСКТ с контрастированием.
За 30 минут до выполнения разреза вводится суточная доза
антибиотиков в качестве профилактики инфекционных осложнений.
Обезболивание.
Тотальная внутривенная анестезия в условиях
вентиляции легких через эндотрахеальную трубку.
искусственной
Технология оперативного вмешательства
Оптимальное положение пациента на операционном столе – коленногрудное, поскольку оно обеспечивает свободное свисание живота и
уменьшает кровоточивость раны, обусловленную венозным полнокровием.
Место разреза (над искомым междужковым промежутком)
определяется при помощи электронно-оптического преобразователя с П-
5
образной металлической рамкой, размещаемой в поясничной области
пациента и отмечается маркером. (Рис.1).
В намеченном месте делается кожный разрез длиной 10–15 мм.
Послойно
рассекаются
кожа,
подкожная
клетчатка,
апоневроз.
Глубжележащие паравертебральные мышцы над нужным междужковым
промежутком отсекаются от остистого отростка и отводятся в сторону тупым
крючком. Эндоскопический операционный тубус с обтуратором (Рис. 2.)
вводятся через разрез в направлении заднего отдела дужки позвонка, после
чего обтуратор убирается. Жировая клетчатка в искомом междужковом
промежутке удаляется при помощи тупфера и кусачек, после чего
открывается интраламинарное окно, часть верхне- и нижележащей дужки,
часть фасетки и желтая связка. В тубус устанавливается рабочая вставка
(Рис. 3), имеющая канал для эндоскопа, канал для отсасывания, канал
диаметром 8 мм для хирургических эндоскопических инструментов, а также
регулируемый и интегрированный ретрактор для нервных корешков.
К эндоскопу стерильно подключается видеокамера (Рис. 3, 4). Рабочая
вставка фиксируется в операционном тубусе с помощью винтов. Трубка
общехирургического аспиратора и эндоскоп вводятся в соответствующие
каналы. Коническая форма тубуса позволяет установить угол в 20° между
эндоскопом и рабочим каналом. Эндоскоп с углом 0° обеспечивает отличный
обзор операционного поля без каких-либо помех. Рабочий конец
хирургического инструмента всегда виден, что сводит к минимуму риск
повреждения нервных структур. Под эндоскопическим контролем кусачками
осуществляется экономная резекция каудальной порции вышележащей
дужки. Поскольку хирург видит операционное поле изнутри, обеспечивается
ограниченная резекция кости. Резекция кости обеспечивает доступ к месту
верхнего прикрепления желтой связки, которая также резецируется
кусачками, благодаря чему обеспечивается обнажение дурального мешка и
нервного корешка. После точной идентификации нервного корешка он
отводится с помощью ретрактора (Рис. 5). При необходимости
коагулируются эпидуральные вены. Встроенный ретрактор для нервного
корешка и твердой мозговой оболочки позволяет отодвинуть нервный
корешок и предотвратить повреждение эпидуральных сосудов и невральных
структур. В зависимости от локальных находок выполняется
микродискэктомия, включающая экстракцию пульпозного ядра и экономный
кюрретаж диска.
Ушивание раны. Операционный тубус с рабочей вставкой удаляется.
Апоневроз и подкожная клетчатка сшиваются рассасывающимися узловыми
швами, после чего выполняется внутрикожный шов и накладывается
асептическая повязка. Время операции приблизительно составляет 30-40
мин.
Послеоперационное ведение.
После
предоперационного
введения
антибиотиков, как правило, нецелесообразно.
дальнейшее
применение
6
Пациенту разрешается вставать и ходить через 4-5 часов после операции.
При гладком течении послеоперационного периода пациент может быть
выписан на 3-4 сутки после операции.
После выписки из стационара рекомендуется наблюдение и лечение у
невролога по месту жительства, соблюдение ортопедического режима
(ограничение статических и динамических нагрузок на поясничный отдел
позвоночника) в течение 3-4 недель, ношение съемного полужесткого
ортопедический корсета в течение 3-4 недель.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
1.
Повреждение твёрдой мозговой оболочки, послеоперационная
ликворея. Методом профилактики послеоперационной ликвореи является
тщательная герметизация твердой мозговой оболочки на заключительном
этапе операции.
В случае возникновения ликвореи в ближайшем
послеоперационном периоде накладываются поздние швы на кожу, снятие их
откладывается
до
формирования
состоятельного
рубца.
При
неэффективности указанных мероприятий, производится реоперация с целью
тщательной герметизации ликворных пространств
2.
Углубление пареза конечностей,
гипестезия,
задержка
мочеиспускания могут в редких случаях (менее 1%) возникать по следующим
причинам:
I.
Нарушение кровообращения в спинном мозге на уровне конусаэпиконуса. Во избежание нарушения кровообращения в спинном мозге в
послеоперационном периоде больному требуются постоянный контроль
гемодинамических параметров (артериальное давление, ЧСС) и минимальная
тракция корешка и дурального мешка. При появлении гемодинамических
изменений требуется их коррекция медикаментозными препаратами. В
случае развития данных осложнений больному показано назначение
сосудистых,
ноотропных,
антиоксидантных,
нейрометаболических,
антихолинэстеразных препаратов, коррекция гемодинамических показателей.
II. Послеоперационный отек корешков спинного мозга. Для устранения
послеоперационного отека спинного мозга пациентам назначается
противоотечная терапия – инъекции дексаметазона в дозировках, зависящих
от клинической картины, возраста и соматического состояния пациента.
III. Эпидуральная гематома.
Профилактикой образования гематом
является тщательный гемостаз в ходе операции. Способ устранения
сформировавшейся гематомы, вызывающей компрессию корешков спинного
мозга - реоперация с целью удаления гематомы и проведения более
тщательного гемостаза
3. Инфекционные осложнения (раннее нагноение послеоперационной раны).
С целью профилактики инфекционных осложнений достаточной является
7
разовая инъекция суточной дозы антибиотиков за 30 минут до разреза. Для
лечения инфекционных осложнений проводят антибактериальную терапию с
учётом результатов бактериологического исследования и чувствительности
микрофлоры.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
В ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» в период 2000–2007 гг.
эндоскопическая микродискэктомия по Дестандо выполнена 430 пациентам.
Проведен анализ результатов хирургического лечения грыжи поясничного
диска у 430 пациентов с использованием операционного тубуса, вводимого
из заднего доступа в области остистых отростков. Серия пациентов включала
все типы грыж диска, в том числе и повторные грыжи после
предшествующих операций на позвоночнике. Полученный в данной серии
процент (95,5 %) отличных результатов сравним с показателями 73–86%,
полученными Williams et al. и Caspar et al. [5, 6] при использовании других
хирургических технологий при грыжах поясничного диска. В другом
проспективном рандомизированном исследовании по оценке хирургического
лечения грыж поясничного диска, проведенного Hermantin et al., сообщается,
что в группе пациентов (n = 30) после эндоскопического лечения
удовлетворительный результат составил 97 %, а после открытой
ламинэктомии (n = 30) – 93 %. Однако из эндоскопической группы Hermantin
et
al.
исключали
пациентов
с
большими
медиальными
и
транслигаментарными грыжами между L5 и первым крестцовым позвонком.
А данная эндоскопическая технология может использоваться на всех уровнях
и при всех типах грыж, особенно фораминальных. Следует отметить, что при
этой технологии число осложнений меньше или оно сравнимо с тем, что
бывает в сериях после стандартной или микродискэктомии. Низкая
интенсивность болей в области послеоперационной раны позволила
отказаться от анальгетиков на вторые – третьи сутки после операции.
Технология эндоскопической техники для удаления грыж
межпозвонковых дисков позволяет уменьшить травму паравертебральных
тканей, в первую очередь мышц, и может способствовать улучшению
результатов
хирургического
лечения
дегенеративных
поражений
позвоночника.
8
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Алексеев Г.Н., Любимов А.Н., Борисова Н.Г. и др. Пункционная
лазерная вапоризация пульпозного ядра как минимально-инвазивный метод
хирургического лечения поясничного остеохондроза с компрессионнорадикулярным дискогенным синдромом // Современные минимальноинвазивные технологии: Тез. докл. VI Международного симпозиума. СПб.,
2001. С. 290–291.
2.
Педаченко Е.Г., Танасейчук А.Ф., Хижняк М.В. и др. Эндоскопическая
портальная микрохирургия при грыжах шейных дисков // III съезд
нейрохирургов России: Тез. докл. СПб., 2002.С. 619–620.
3.
Сак Л.Д., Зубаиров Е.Х. Малоинвазивная хирургия позвоночника:
первый
опыт
перкутанных
артроскопических
трансспинальных
экстрадуральных герниоэктомий в России // Повреждения мозга: Тез. докл.
Международного симпозиума. СПб., 1999. С. 259–260.
4.
Леу Х. Чрескожная эндоскопическая спинальная хирургия: эволюция и
перспективы // Хирургия позвоночника. 2004. № 4 С. 87–88.
5.
Caspar W. A new surgical procedure for lumbar disk herniation causing less
tissue damage through a microsurgical approach // Adv. Neurosurg. 1977. Vol. 4.
P. 74–80.
6.
Williams R.W. Microlumbar discectomy: a conservative surgical
approach to the virgin herniated lumbar disc // Spine. 1978. Vol. 3. P. 175–182.
7.
Kawaguchi Y, Matsui H, Tsuji H. Back muscle injury after
posterior lumbar spine surgery. A histologic and enzymatic analysis. Spine 1996;
21: 941-4.
8.
Kawaguchi Y, Matsui H, Tsuji H. Back muscle injury after
posterior lumbar spine surgery. Part 2: Histologic and histochemical analyses in
humans. Spine 1994; 19: 2598-602.
9.
Gejo R, Matsui H, Kawaguchi Y, et al. Serial changes in trunk muscle
performance after posterior lumbar surgery. Spine 1999; 24: 1023-8.
10. Styf JR, Willen J. The effects of external compression by three different
retractors on pressure in the erector spine muscles during and after posterior
lumbar spine surgery in humans. Spine 1998; 23: 354-8).
11. Mayer TG, Vanharanta H, Gatchel RJ. Comparison of CT scan muscle
measurements and isokinetic trunk strength in postoperative patients. Spine 1989;
14: 33-6.
12. Rantanen J, Hurme M, Falck B, et al. The lumbar multifidus muscle five
years after surgery for a lumbar intervertebral disc herniation. Spine 1993; 18: 56874.
13. Sihvonen T, Herno A, Paljiarvi L, et al. Local denervation atrophy of
paraspinal muscles in postoperative failed back syndrome. Spine 1993; 18: 575-81.
14. Destandau. J. A special device for endoscopic surgery of lumbar disc
herniation // Neurol. Res. 1999. Vol. 21. P. 39–42.
9
ПРИЛОЖЕНИЯ
Рис. 1. Определение места разреза при помощи электроннооптического преобразователя.
Рис. 2. Эндоскопический операционный тубус и тупой обтуратор.
10
Рис. 3. Рабочие каналы рабочей вставки.
Рис. 4. Рабочая вставка с установленным эндоскопом.
Рис. 5. Нервный корешок отведен. Визуализируется грыжа диска.
(R- ретрактор, N – корешок, * - грыжа диска).
11