Пташников Д.А. ДЕГЕНЕРАТИВНЫЙ СКОЛИОЗ

ДЕГЕНЕРАТИВНЫЙ СКОЛИОЗ.
ОПТИМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ФИКСАЦИИ
Д.А. Пташников
Профессор, научный руководитель, зав.отделения
Хирургии позвоночника и костной онкологии
ФГБУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Зав.кафедрой травматологии и ортопедии
ГВОПУ СЗГМУ им.И.И.Мечникова
AOSpine базовый курс
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ФИКСАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
St.Petersburg, Russian Federation
June 5-6, 2015
СОДЕРЖАНИЕ
1. Актуальность
2. Осложнения фиксации
3. Биомеханика фиксации
4. Понятие короткой и протяженной фиксации
5. Сравнительная характеристика эффективности
короткой и протяженной фиксации
СОДЕРЖАНИЕ
1. Актуальность
2. Осложнения фиксации
3. Биомеханика фиксации
4. Понятие короткой и протяженной фиксации
5. Сравнительная характеристика эффективности
короткой и протяженной фиксации
АКТУАЛЬНОСТЬ
• К 2050 году 54% населения Земли будут старше 65 лет
• Распространённость ADS прогрессивно растет с
увеличением среднего возраста населения. (от 2% до
68%)
• Хирургическое лечения ADS часто подразумевает
проведение остеотомии и многоуровневой фиксации
• Частота осложнений при таком лечении может
составлять от 30% до 90%
• Инструмент-зависимые осложнения достигают 60%
Schwab F, Dubey A, Gamez L, et al. Spine 2005;30:1082–5.
Ledonio, CGT, et al." Spine Deformity 1.4 (2013): 248-258.
Li G, Passias, et al. Spine (Phila Pa 1976) 34:2165–2170, 2009
Michael G. Fehlings, M.D Spine Dec 2010 / Vol. 13 / No. 6: 663-664
СОДЕРЖАНИЕ
1. Актуальность
2. Осложнения фиксации
3. Биомеханика фиксации
4. Понятие короткой и протяженной фиксации
5. Сравнительная характеристика эффективности
короткой и протяженной фиксации
ОСЛОЖНЕНИЯ СВЯЗАННЫЕ С ФИКСАЦИЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Нарушение баланса туловища:
Glassman S. Adult scoliosis. ISASS 14
Lafage V. Biomechanical Evidence: the complexity of human standing
and its associated compensatory mechanisms
ОСЛОЖНЕНИЯ СВЯЗАННЫЕ С ФИКСАЦИЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Нарушение стабильности фиксации:
 Нестабильность винтов
 PJK
 Переломы металлоконструкции
СОДЕРЖАНИЕ
1. Актуальность
2. Осложнения фиксации
3. Биомеханика фиксации
4. Понятие короткой и протяженной фиксации
5. Сравнительная характеристика эффективности
короткой и протяженной фиксации
БИОМЕХАНИКА ФИКСАЦИИ
 Проксимальный уровень фиксации должен начаться с
нейтрального и стабильного позвонка, относительно
центральной линии, проходящей через крестец.
 Избегать фиксации на вершине кифоза. Следовательно,
фиксация должна остановиться ниже Th10 или выше Th5,6.
 Дистальные уровни фиксации должны начаться в нейтральном
и стабильном позвонке и никогда не должны заканчиваться в
ротированном.
 Можно закончить фиксацию в L5.
 Фиксация в крестец и таз по строгим показаниям.
 При фиксации выше LII необходима фиксация в таз.
 При сегментарной деформации > 15 °, так же должна быть
проведена фиксация в таз для достижения хорошего
сагиттального баланса.
Bernhardt M, Bridwell KH: Spine 14:717–721, 1989
Lenke LG, Bridwell KH: Sauramps Medical Publishers, 27–32, 1991
Bridwell KH., March 2004. J Neurosurg Spine 1:1–8, 2004
СОДЕРЖАНИЕ
1. Актуальность
2. Осложнения фиксации
3. Биомеханика фиксации
4. Понятие короткой и протяженной фиксации
5. Сравнительная характеристика эффективности
короткой и протяженной фиксации
ПРОТЯЖЕННАЯ ФИКСАЦИЯ
 Спондилосинтез транспедикулярной или гибридной
системой грудного (c Th4 и выше) и поясничного
отделов позвоночника иногда с захватом крестца и
таза
Spine (Phila Pa 1976). 2006 May 15;31(11 Suppl):S70-9; discussion S104.
The biomechanics of long versus short fixation for thoracolumbar spine
fractures.
КОРОТКАЯ ФИКСАЦИЯ
МЕНЬШЕ
Кровопотеря
Нестабильность имплантов
Псевдоартроз
ХУЖЕ
Коррекция фронтальной деформации,
деротация
Восстановление сагиттального профиля
Осложнения со стороны смежных
сегментов
Перелом выжележащих позвонков
Cho KJ et al. Neurosurgical focus, 2014
КОРОТКАЯ ФИКСАЦИЯ
Проксимальный уровень
T9 / T10 / T11 / T12 / L1 / L2
Одинаково:
Риск развития проксимального кифоза
Проблемы смежных сегментов
Функциональный результат
Более дистальный краниальный уровень фиксации в
нейтральном позвонке предпочтителен.
При выборе уровня фиксации в нижнем грудном отделе
позвоночника нужно учесть, не является ли выбранный
позвонок вершиной кифоза.
высокий риск развития проксимального
переходного кифоза (PJK)
Kim YJ et al. "Is the T9, T11, or L1 the more reliable proximal level after adult
lumbar or lumbosacral instrumented fusion to L5 or S1?." Spine, 2007
PJK И SVA КОРРЕКЦИЯ
no PJK
without
revision
with
revision
• Пациенты с PJK, перенесшие ревизию, были старше, имели
более выраженный послеоперационный лордоз и большую
коррекцию SVA чем пациенты без PJK.
• Среди пациентов с SVA коррекцией до 4 cm не было PJK, в
отличии от тех, где коррекция SVA была 4-8 см.
Kim HJ et al. Spine 39.9 (2014): E576-E580.
CASE REPORT
♀ 78 years
Ds: ADS
Pain (VAS) – 7
No neurologic deficits
SRS-Schwab: Type L,
PI-LL+, SVA++, PT+
CASE REPORT
Treatment
Fusion Th10-S1-SIPS
with PMMA Th10, L2, S1
TLIF L3-4, L2-3
CASE REPORT
1 month later
Pain (VAS) – 8-9
No neurologic deficits
Osteoporotic fracture
Th9
CASE REPORT
Treatment
Percutaneous
vertebroplasty Th8, 9
CASE REPORT
2 month later
Pain (VAS) – 9-10
Neurologically (ASIA) – С
CASE REPORT
Treatment
Fusion up to Th3
Decompression Th8, 9
ПРОТЯЖЕННАЯ ФИКСАЦИЯ
ЛУЧШЕ
 Коррекция корональной
деформации, деротация
 Восстановление сагиттального
баланса
 Состояние смежных сегментов
 Риск переломов вышележащих
позвонков
ХУЖЕ
 Кровопотеря
 Нестабильность имплантов
 Псевдоартроз
Cho KJ et al. European Spine Journal, 2008
Fujimori T et al. Neurosurgical focus, 2014
ПРОТЯЖЕННАЯ ФИКСАЦИЯ
Показания
Грудной гиперкифоз
Высокий риск развития PJK
Не леченый AIS с большой
грудной кривизной
Ревизия после неудачной
короткой фиксации
Cho KJ et al. European Spine Journal, 2008
Fujimori T et al. Neurosurgical focus, 2014
LONG FUSION VS. SHORT FUSION
Short fusion (n = 28)
Long fusion (n = 22)
P-value
No. of levels fused (n)
3.1 ± 0.9
6.5 ± 1.5
<0.001
Age (year)
64.4 ± 8.1
66.9 ± 6.4
0.23
No. of comorbidities
1.7 ± 0.7
1.8 ± 0.7
0.66
Blood loss (ml)
1,671 ± 604
2,819 ± 1097
0.001
Operative time (min)
179 ± 56.9
242 ± 58
0.001
Hospital stay (day)
18.4 ± 8.3
23.3 ± 11.2
0.1
No. of decompressions
2.6 ± 0.9
2.8 ± 1.0
0.5
Kyu-Jung Cho, Se-Il Suk, Seung-Rim Park, et all. Short fusion versus long fusion for
degenerative lumbar scoliosis Eur Spine J. 2008 May; 17(5): 650–656.
LONG FUSION VS. SHORT FUSION
LONG FUSION
SHORT FUSION
Cobb angle
72%
39%
Coronal imbalance
+
-
lateral listhesis
++
+
lumbar lordosis
++
++
sagittal imbalance
++
++
Kyu-Jung Cho, Se-Il Suk, Seung-Rim Park, et all. Short fusion versus long fusion for
degenerative lumbar scoliosis Eur Spine J. 2008 May; 17(5): 650–656.
LONG FUSION VS. SHORT FUSION
LONG FUSION
SHORT FUSION
Early perioperative
complications
++
+
adjacent segment
disease
-+
++
loosening of screws
++
-+
pseudarthrosis
++
-
PJK
-
++
Reoperation
++
+
Kyu-Jung Cho, Se-Il Suk, Seung-Rim Park, et all. Short fusion versus long fusion
for degenerative lumbar scoliosis Eur Spine J. 2008 May; 17(5): 650–656.
TAKE HOME MESSAGES
 Выбор оптимального уровня фиксации зависит от:
- локализации и распространенности заболевания
- баланса туловища
- биомеханики фиксации
- соматического состояния пациента
 Протяженная фиксация более предпочтительна для
коррекции сагиттального баланса и профилактики PJK
 Короткая фиксация менее травматична, лимитирована
для коррекции сагиттального баланса и связана с
большим числом осложнений
Excellence in Spine
drptashnikov@yandex.ru