Травма полового члена как причина артериальной формы

АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2014
Травма полового члена как причина артериальной формы приапизма.
Клиническое наблюдение
П. А. Щеплев, Б. Р. Гвасалия, В. В. Ипатенков
Поликлиника НИИ физико-химической медицины ФГБУН «Научно-исследовательский институт физико-химической
медицины» ФМБА России, Москва
Контакты: Виталий Васильевич Ипатенков [email protected]
В данной статье описывается проблема приапизма. Приводится клиническое наблюдение пациента, которому выполнена им­
плантация однокомпонентного протеза полового члена.
Ключевые слова: приапизм, эректильная дисфункция, корпоротомия полового члена, ультразвуковая доплерография полового
члена, протез полового члена
Trauma of the penis as a cause of penile arterial priapism form. Clinical case
P. A. Shcheplev, B. R. Gvasaliya, V. V. Ipatenkov
Policlinic Institute of Physico-Chemical Medicine, Scientific Research Institute of Physico-Chemical Medicine, Federal MedicalBiological Agency of Russia, Moscow
This article describes the problem of priapism. We present the clinical observation of the patient, which had undergone implantation
of a single-component penile prosthesis.
К л и н и ч е с к и е
н а б л ю д е н и я
Key words: priapism, erectile dysfunction, corporotomy, Doppler ultrasound of the penis, penile prosthesis
76
Введение
Приапизм – длительная, болезненная эрекция, продолжающаяся более 6 ч, не сопровождающаяся сексуальным желанием и не исчезающая после эякуляции [1, 2].
Приапизм является одной из ургентных урологических ситуаций, которая с высокой степенью вероятности приводит к потере эректильной функции и, как
следствие этого, существенному снижению качества
жизни [3].
Впервые приапизм был описан в 1616 г. Petraens.
Слово «приапизм» происходит от имени греческого
бога Приапа, который был сыном Афродиты и Дионисия. Приап – бог плодородия и покровитель садов. Он
также был главным божеством сладострастия и распутства [2].
Приапизм может развиваться в любом возрасте, но
чаще это происходит в 20–50 лет, и частота его составляет от 0,11 до 0,4 % среди урологических пациентов [4].
Различают 3 вида приапизма: ишемический, артериальный и перемежающийся.
Основными причинами приапизма являются: интракавернозное введение вазоактивных препаратов,
гематологические заболевания (серповидно-клеточная
анемия, лейкоз), метастатические процессы, лекарственные средства и химические вещества (алкоголь,
кокаин, психотропные средства, антигипертензивные
препараты), травмы промежности, заболевания нерв­
ной системы (рассеянный склероз, опухоли, травмы
головного и спинного мозга) [5, 6].
Артериальный приапизм практически всегда развивается вследствие тупой травмы полового члена
и промежности, при которых происходит разрыв кавернозной артерии или одной из ее ветвей. Вне зависимости от причины, при артериальном приапизме
существует фистула между артерией полового члена
(высокое давление) и синусоидами кавернозных тел
(низкое давление), что является причиной усиленного
кровотока и тумесценции [7]. В некоторых случаях артериальный приапизм может развиваться через несколько дней после травмы, что, вероятно, объясняется временным спазмом или тромбозом поврежденной
артерии с последующим разрешением [7, 8]. Не исключено влияние других механизмов на поддержание
тумесценции при артериальном приапизме, например
усиление выработки оксида азота [9].
Артериальный приапизм развивается в связи с избыточным притоком крови в кавернозные тела при
нормальном венозном оттоке [10]. При этом виде приапизма ишемические процессы в половом члене не
развиваются и пациенты не испытывают болевых ощущений [7, 10]. Наличие или отсутствие боли в половом
члене является одним из диагностических признаков,
отличающих веноокклюзивный приапизм от артериального [7].
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2014
В диагностике приапизма, после выявления этиологических факторов, основным считается дифференциальная диагностика ишемической и артериальной
формы [11–13]. Для решения этой задачи достаточно
определения газового состава крови артерий и кавернозных тел (табл. 1) и цветовой доплерографии сосудов полового члена [11].
Таблица 1. Газометрия пенильной ткани при различных формах
приапизма [14, 15]
Изучаемый
параметр
Веноокклюзивный
приапизм
Артериальный
приапизм
pO2
Менее 30 мм рт. ст.
50 мм рт. ст.
pCO2
Более 60 мм рт. ст.
40 мм рт. ст.
Менее 7,25
7,35–7,45
pH
пации половой член (кавернозные тела) «каменистой»
плотности. При пальцевом ректальном исследовании:
предстательная железа не увеличена, безболезненная
при пальпации. По данным ультразвуковой ангиографии
сосудов полового члена на уровне корня полового члена
в правом кавернозном теле определяется анэхогенная
пульсирующая полость 1,4 × 1,1 см с разрывом интракавернозных коллекторов (рис. 1). При включении режима
цветового доплеровского картирования данная полость
представляет собой пульсирующую гематому с подходящей правой кавернозной артерией (рис. 2). Пиковая скорость кровотока в зонах притока составляет 600 см / с.
Отток крови из области гематомы осуществляется
в кавернозные тела через венозные коллекторы (табл. 2).
Учитывая вышесказанное, у больного установлен клинический диагноз: артериальная форма приапизма (посттравматическая пульсирующая гематома в виде артериовенозного соустья правого кавернозного тела).
Клинический случай
Больной 49 лет обратился в клинику с жалобами
на персистирующую и не связанную с половым возбуждением эрекцию, половой член при этом не становился полностью ригидным, пальпаторно «каменистой» плотности, болезненных ощущений в половом члене пациент
не ощущал. При уточнении анамнеза заболевания: около
3 мес назад имела место предшествующая травма промежности. К врачам больной не обращался, местно применял гепариновую мазь без эффекта.
При обследовании: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной
окраски, периферические лимфатические сосуды не увеличены. Пульс 72 уд / мин. Артериальное давление 120 / 80 мм
рт. ст. Визуально наружные половые органы сформированы и развиты правильно (по мужскому типу). При паль-
н а б л ю д е н и я
Цветовая доплерография сосудов полового члена
при артериальном приапизме выявляет признаки, характерные для внутрикавернозного артериовенозного
шунтирования и псевдоаневризм кавернозных артерий, увеличение линейной скорости кровотока по кавернозным артериям до 20–30 см / с и низкорезистентную форму кривой [8, 10, 11].
Тактика ведения артериального приапизма в основном консервативная. Если при ультразвуковом исследовании не выявляют значительных повреждений
кавернозных сосудов, тактикой ведения этих больных
является динамическое наблюдение, в большин­стве
случаев происходят спонтанные ремиссии [8, 11, 16,
17]. При отсутствии разрешения заболевания и желании пациента применяют суперселективную эмболизацию кавернозных сосудов, которая на сегодняшний
день является самым широко используемым и эффективным методом лечения артериального приапизма
[18–20], но связана с высокими рисками (до 40 %) возникновения эректильной дисфункции [8, 9].
Рис. 1. Ультразвуковая ангиография сосудов полового члена:
анэхогенная пульсирующая полость с разрывом интракавернозных
коллекторов
К л и н и ч е с к и е
АНДРОЛОГИЯ
77
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2014
Таблица 2. Результаты ультразвуковой доплерографии сосудов полового члена
1-я фаза –
покоя
2-я фаза –
латентная
3-я фаза –
набухание
4-я фаза –
максимального наполнения
5-я фаза –
ригидная
до пробы
3–5 мин
5–10 мин
15–20 мин
> 25 мин
правая
0,1
0,3
0,35
0,2
0,15
левая
0,1
0,3
0,35
0,2
0,15
правая
9
40
80
левая
7,9
58,2
84
Время
Диаметр пещери­
стых артерий, см
Vmax, см / с
правая
–
0
Ретроградный
левая
–
0
Ретроградный
Индекс резистент­
ности
правая
0
1,0
1,0
левая
0
1,0
1,0
Дорсальная артерия
правая
–
40
левая
–
40
Vmin, см / с
Дорсальная вена
5,6
Больному была выполнена операция: имплантация однокомпонентного протеза полового члена Promedon T-120VS.
Время операции составило 70 мин.
К л и н и ч е с к и е
н а б л ю д е н и я
Техника операции
Под спинномозговой анестезией в положении больного на спине произведен продольный разрез (около 3 см)
в верхней части мошонки, в области пеноскротального
перехода. Затем произведено выделение мочеиспускательного канала и обоих кавернозных тел после рассечения
fascia dartos и фасции Бака. Следующим этапом была выполнена корпоротомия обоих кавернозных тел длиной 2 см,
накладывание 2 горизонтальных швов (Vicryl 3 / 0) на
каждый корпоротомический разрез в качестве провизорных швов для измерения и дилатации кавернозных тел,
что затем и было произведено. Затем в каждое кавернозное тело вводился измерительный инструмент для определения расстояния между дистальным краем корпоротомического разреза и дистальным концом кавернозного
тела, расположенным посередине головки полового члена,
а также между дистальным краем корпоротомического
разреза и местом соединения crus penis с седалищной костью. Каждое кавернозное тело (полость) было промыто
раствором антибиотика (цефазолин 2,0). Далее были произведены имплантация однокомпонентного протеза полового члена Promedon T-120VS, ушивание корпоротомии
(Vicryl 3 / 0) после имплантации обоих стержней протезов,
послойное ушивание раны (Vicryl 4 / 0), наложение асептической повязки. Половой член должен оставаться фиксированным к низу живота в течение 2–3 нед после операции.
78
Рис. 2. Режим цветового доплеровского картирования
(данная полость представляет собой пульсирующую гематому)
Заключение
Несмотря на известность и более чем вековую историю изучения приапизма в современной медицине,
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2014
он до сих пор остается серьезной, ургентной и в то же
время редкой и недостаточно исследованной урологической патологией. Выделение гемодинамических
форм приапизма позволило сделать значимые шаги
в правильном ведении больных. Установлена роль
гематологических и коагуляционных нарушений как
основной причины идиопатического приапизма. Новые данные о связи болезни с дисбалансом регуляции
тонуса трабекулярных гладкомышечных клеток позволили несколько прояснить патогенез заболевания
и охарактеризовать универсальный характер нарушений микроциркуляции и уровня клеточных субстратов при различной этиологии приапизма. Возможно,
дальнейшее изучение роли молекулярных факторов
в механизме развития приапизма позволит создать
эффективные и безопасные препараты для его лечения. В настоящее время ведущую роль в лечении
большинства форм приапизма играют инвазивные
манипуляции и оперативные методики. Хотя опи­
сано применение различных групп лекарств для
­вторичной профилактики рецидивирующего приапизма, в силу отсутствия значительного числа наблюдений нет доказательной базы для выбора того
или иного фармакологического средства или способа вмешательства. Хочется надеяться, что в будущем
использование опыта и накопление новых данных
в исследованиях, имеющих правильный дизайн и достаточную статистическую мощность, поможет со­
временной урологии решить проблему загадочного
феномена приапизма.
initial veno-occlusive priapism. Int J Impot
Res 2002;14:195–6.
9. Hakim L. S., Kulaksizoglu H.,
Mulligan R. et al. Evolving concepts in the
diagnosis and treatment of arterial high flow
priapism. J Urol 1996;155:541–8.
10. Ji M. X., He N. S., Wang P., Chen G. Use
of selective embolization of the bilateral
­cavernous arteries for posttraumatic arterial
priapism. J Urol 1994;151:1641–2.
11. Feldstein V. A. Posttraumatic “high flow”
priapism: evaluation with color flow doppler
sonography. J Ultrasound Med
1993;12:589–93.
12. Burnett A. L. Pathophysiology of
priapism: dysregulatory erection physiology
thesis. J Urol 2003;170:26–34.
13. Hodgson D. Of gods and leeches:
treatment of priapism in the nineteenth
century. J R Soc Med 2003;96:562–5.
14. Hauri D., Spycher M.,
Bruhlmann W. Erection and priapism:
a new physiopathological concept. Urol Int
1983;38:138–45.
15. Lue T. F. Physiology of penile erection
and pathophysiology of erectile dysfunction
and priapism. In: Walsh P. C., Retik A. B.,
Vaughan E. D. Jr. et al., eds. Campbell’s
Urology. Philadelphia: WB Saunders, 2002.
Pр. 1610–96.
16. Sari I., Akar S., Secil M. et al.
Thrombosis and priapism in a patient with
Henoch-Schonlein purpura. Rheumatol Int
2005;25:472–4.
17. Bertolotto M., Serafini G., Savoca G.
et al. Color Doppler US of the postoperative
penis: anatomy and surgical complications.
Radiographics 2005;25:731–48.
18. Miller S. F., Chait P. G., Burrows P. E.
et al. Posttraumatic arterial priapism in
children: management with embolization.
Radiology 1995;196:59–62.
19. Perimenis P., Athanasopoulos A.,
Papathanasopoulos P., Barbalias G.
Gabapentin in the management of the
recurrent, refractory, idiopathic priapism.
Int J Impot Res 2004;16:84–5.
20. Ralph D. J., Pescatori E. S.,
Brindley G. S., Pryor J. P. Intracavernosal
phenylephrine for recurrent priapism:
­self-administration by drug delivery implant.
J Urol 2001;165:1632.
К л и н и ч е с к и е
1. Papadopoulos I., Kelami A. Priapus
and priapism: from mythology to medicine.
Urology 1988;32:385–6.
2. Shokeir A. A., Hussein N. I. The urology
of Pharaonic Egypt. BJU Int 1999;84:755–61.
3. Munarriz R., Park K., Huang Y. H. et al.
Reperfusion of ischemic corporal tissue:
physiologic and biochemical changes
in an animal model of ischemic priapism.
Urology 2003;62:760–4.
4. Montague D. K., Jarow J., Broderick G. A.
et al. American urological association
guideline on the management of priapism.
J Urol 2003;170:1318–24.
5. Kulmala R., Lehtonen T., Nieminen P.,
Tammela T. Aetiology of priapism
in 207 patients. Eur Urol 1995;28:241–5.
6. Shlamovitz G. Z. Penile injection and
aspiration. Medscape Reference, March 2012.
7. Lazinger M., Beckmann C. F., Cossi A.,
Roth R. A. Selective embolization of bilateral
arterial cavernous fistulas for posttraumatic
penile arterial priapism. Cardiovasc Intervent
Radiol 1996;19:281–4.
8. McMahon C. G. High flow priapism due
to an arterial-lacunar fistula complicating
н а б л ю д е н и я
Л И Т Е Р А Т У Р А
79