Реконструктивные операции на половом члене после
реклама
Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. ЕВДОКИМОВА» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи БЕСПАЛОВА Ирина Сергеевна Реконструктивные операции на половом члене после травматических и ятрогенных повреждений у детей 14.01.19- Детская хирургия диссертация на соискание учѐной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Файзулин Айвар Кабирович Москва, 2015 Оглавление Список сокращений........................................................................................4 Введение..........................................................................................................5 Глава 1. Обзор литературы.........................................................................9 1.1Определение, эпидемиология и классификация ампутаций полового члена................................................................................................................9 1.2 Эмбриология и анатомия полового члена............................................10 1.3 История, актуальные вопросы...............................................................18 1.4 Использование различных методик фаллоуретропластики……....…20 1.5 Анализ результатов фаллопластики традиционными методами….35 1.6 Анализ результатов микрохирургической фаллопластики…….……42 Глава 2. Материалы и методы исследования........................................57 2.1 Общая характеристика клинических наблюдений..............................57 2.2 Методы предоперационной подготовки...............................................60 2.2.1 Анамнез. Клинический осмотр..........................................................62 2.2.2 Лабораторные исследования...............................................................64 2.2.3 Инструментальные методы исследования.........................................65 2.3 Оценка качества жизни пациентов…………………………......……..67 Глава 3. Клиническое применение методов лечения ампутации полового члена........................................................................73 3.1. Техника хирургической реконструкции полового члена при ампутации и имитация головки с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову…………………………………………74 3.2. Техника двухэтапной хирургической реконструкции полового члена при тотальной ампутации полового члена в результате насильственных действий маньяка………………………....86 3.3. Техника хирургической реконструкции полового члена при тестикулярной феминизации с использованием 2 микрохирургического пахового лоскута………………………………… 94 3.4. Техника операции после криодеструкции гемангиомы головки полового члена……………………………………………………………...102 Глава 4. Анализ результатов оперативного лечения, алгоритм хирургической тактики детей с ампутацией полового член..............109 4.1 Результаты предоперационного обследования……………………..113 4.2 Результаты ближайшего послеоперационного периода…………....119 4.3 Анализ отдаленных результатов………………...………………......124 Заключение ..................................................................................................129 Выводы .........................................................................................................141 Практические рекомендации ...................................................................142 Литература ...................................................................................................144 3 Список сокращений: ИВО- инфравезикальная обструкция ИМС — инфекция мочевой системы МЦУГ – микционная цистоуретрография УЗИ — ультразвуковое исследование УФМ — урофлоуметрия УГ — уретрография ЧЛС — чашечно-лоханочная система ЭУ – экскреторная урография КЖ - качество жизни ФФ - физическое функционирование ЭФ - эмоциональное функционирование СФ - социальное функционирование 4 Введение АКТУАЛЬНОСТЬ: Травматическая ампутация полового члена является одним из самых тяжелых видов генитальной травмы у детей. Проблема лечения детей после ампутации полового члена весьма актуальна, поскольку требует точной оперативной тактики, определѐнных навыков и знаний генитальной хирургии. Именно потому, что данная патология встречается нечасто (от 2 до 5% среди всех видов повреждений половых органов у лиц мужского пола) (Лоран О.Б., 2001; Михайличенко В.В., 2008; Щеплев П.А.,1995)., у многих урологов возникает ряд проблем с определением тактики ведения данной группы больных(Лоран О.Б.,2001; Миланов Н.О., 1998). Хирургическое лечение проводится с использованием различных методик и включает в себя на как многоэтапную технологию, так и одноэтапные операции. Одни авторы предлагают применять микрохирургические операции с использованием кожных и кожно-мышечных лоскутов на сосудистой ножке, другие придерживаются методик с использованием местных тканей. Между тем недостатки известных методик реконструкции полового члена, по данным литературы, приводят к осложнениям в 10-70 % случаев (Лоран О.Б., 2001; Окулов А.Б., 2000). Характерными осложнениями различных методик реконструкции полового функциональность артифициальной члена являются восстановленного уретры, некроз органа, недостаточная стриктуры сформированного полового длина и и свищи члена и неудовлетворительный косметический результат(Румянцева Г.Н.,2008; Люлько А.В., 2005; Рудин Ю.Э., 2006). Показания к применению той или иной методики противоречивы, в связи с чем до сих пор не существует единой тактики лечения данной группы больных, не выбран единый дифференцированный подход к их ведению. Таким образом, проблема лечения детей после ампутации полового члена 5 остаѐтся нерешѐнной (Миланов Н.О.,2001) Отсутствие единого подхода в лечении этих больных и значительное количество осложнений определяют необходимость дальнейшего изучения данной темы и разработки единой тактики лечения. ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является улучшение результатов лечения детей после ампутации полового члена путѐм усовершенствования методики хирургической реконструкции и применения дифференцированного подхода к еѐ использованию. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Оптимизация хирургического лечения детей с ампутацией полового члена в зависимости от характера травмы. 2. Проведение анализа результатов лечения при использовании различных методов хирургической коррекции у детей с данной патологией. 3. Разработка методики пластики головки полового члена после его частичной ампутации. 4. Разработка способов хирургической коррекции при полной ампутации полового члена у детей. 5. Разработка алгоритма обследования и лечения детей с травмой полового члена различной степени. НАУЧНАЯ НОВИЗНА: 1. В работе впервые изучена целесообразность и доказана эффективность дифференцированного подхода к применению фаллоуретропластики в зависимости от уровня поражения и в зависимости от степени повреждения анатомических структур полового члена. 2. Проанализированы недостатки известных хирургических методов фаллоуретропластики, на основе которых разработаны усовершенствованные способы, с использованием которых удалось результатов лечения более чем у 90% больных. 6 добиться положительных 3. Разработана оригинальная техника пластики головки полового члена элипсообразным кожным лоскутом, которая позволяет улучшить косметические результаты лечения и снизить количество послеоперационных осложнений по сравнению с известными методами. В настоящей работе впервые в медицинской практике решена научная задача оптимизации лечения детей после ампутации полового члена на основе дифференцированного подхода при помощи усовершенствованных методов фаллоуретропластики. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Результаты проведѐнного исследования позволяют сформулировать принципы подхода и тактики лечения тяжѐлой группы больных с ампутированным половым членом. Применяя данную методику, удаѐтся получить приемлемый результат операции, что значительно улучшает социальную адаптацию пациента в обществе. Предложенный нами способ реконструктивных операций позволяет избежать тяжѐлых осложнений в послеоперационном периоде. Разработанные методы дифференцированного подхода и хирургической тактики, а также принципы ведения детей в послеоперационном периоде могут применяться в детских урологических отделениях. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ: Работа выполнена в 2009–2013 годах на кафедре детской хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова МЗ РФ (заведующий кафедрой, докт. мед. наук, профессор Поддубный И.В.), на базе ГБУЗ «Измайловской детской городской клинической больницы Департамента Здравоохранения Москвы». Результаты проведѐнной работы, разработанные методы и принципы лечения внедрены в практику отделения урологии и плановой хирургии «Измайловской детской городской клинической Здравоохранения Москвы». 7 больницы ГБУЗ Департамента По теме диссертации опубликовано 5 печатных работах, из них 2 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Материалы диссертации доложены на: 1. Поволжской конференции « Новые технологии в педиатрии и детской хирургии»,г. Казань, 2009 г. 2. Заседании научного хирургического общества хирургов республики Марий Эл. г. Йошкар-Ола, 2011 г. 3. Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии детского возраста» в рамках XI РОССИЙСКОГО КОНГРЕССА «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва, 2012 г. 4. III-й Всероссийской школе по детской урологии-андрологии, г.Москва, 2014г. СТРУКТУРА РАБОТЫ: Диссертация изложена на 160 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), материалов и методов исследования (2 глава), клинического применения методов лечения ампутации полового члена (3 глава), анализа результатов оперативного лечения (4 глава), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя источников литературы, который содержит 51 отечественный и 132 иностранных источников, иллюстрирована 88 рисунками, содержит 4 диаграммы, 3 таблицы. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ: В основу настоящей работы положен анализ результатов хирургического лечения 13 детей с ампутированным половым членом в возрасте от 7 месяцев до 17 лет. Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова МЗ РФ (зав. Кафедрой — д.м.н., проф. Поддубный И.В.), отделения урологии ГБУЗ «Измайловской детской городской клинической больницы Департамента Здравоохранения Москвы». 8 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Ампутация полового члена у детей. История, актуальные вопросы. Использование различных методик фаллоуретропластики. 1.1 Определение, эпидемиология и классификация ампутаций полового члена. Ампутация полового члена (лат. amputatio penis) — это усечение (потеря полная или частичная) пениса в результате различных травм, оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний, либо вследствие ятрогенных причин. Данная патология является самым тяжелым видом генитальной травмы у детей. Частота ампутации пениса невысока и, по данным различных авторов, составляет от 2 до 5% среди всех видов повреждений половых органов у лиц мужского пола [2,6,13]. Но, несмотря на редкость, по данным литературы частота ампутаций пениса растѐт [2,4,16]. Ятрогенные ампутации полового члена в настоящее время при возросшем качестве хирургической техники и профессионализме являются большой редкостью[15,69]. Однако такой вид травмы чаще встречается при выполнении обрезания крайней плоти. Известно, что первая реимплантация пениса была выполнена по поводу ампутации полового члена во время грыжесечения[2]. Ампутации полового члена можно классифицировать по уровню поражения и в зависимости от повреждения анатомических структур полового члена[18]. По уровню поражения ампутации полового члена разделяют на: - ампутацию на уровне головки пениса; - ампутацию на уровне дистальных отделов кавернозных тел; - ампутацию на уровне лонного сочленения. В зависимости от повреждений анатомических структур, травмы полового члена разделяют на: - повреждение кавернозных тел без травмы уретры; 9 - повреждение кавернозных тел и уретры без травмы дорсального сосудистого пучка; - повреждение кавернозных тел, уретры, дорсального сосудистого пучка с сохранением кожно-фасциальных связей; - полное отсечение полового члена[18]. 1.2 Эмбриология и анатомия полового члена. ЭМБРИОЛОГИЯ Как известно, в эмбриональном периоде половой член развивается из полового бугорка, а половые складки срастаются и образуют уретру, сообщающуюся с мочеполовым синусом и открывающуюся на головке полового члена. В мочеполовой синус открывается часть уретры, идущая от мочевого пузыря. Впоследствии из ее выпячивания образуется простата. В мочеполовой синус впадают и семявыносящие протоки, образовавшиеся из Вольфовых каналов. Половые валики срастаются, в результате чего образуется мошонка. Далее представлено развитие наружных половых органов (по Кейбелю, Сценес и Боннэ, из Бенига). (Источник: Кнорре А.Г., КРАТКИЙ ОЧЕРК ЭМБРИОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА с элементами сравнительной, экспериментальной и патологической эмбриологиии, 2-е изд. - Л., "Медицина", 1967) Рисунок 1. А - стадия индифферентной закладки наружных половых органов (пол внешне неразличим); Б, В - две последовательные стадии развития наружных половых органов у зародышей женского пола 5 мм (Б) и 6,5 мм (В) длины; Г, Д - две последовательные стадии развития наружных половых органов у зародышей мужского пола 4,9 мм (Г) и 5,3 мм (Д) длины. 10 1. - половой бугорок; 2. - уретральная бороздка; 3. - половые складки; 4. - половой валик; 5. - клитор; 6. - большие половые губы; 7. - малые половые губы; 8. - raphe perinei; 9. - anus; 10.- glans penis; 11.- orificium urethre externum; 12.- срастающиеся в мочеиспускательный канал половые складки; 13.- половой валик, формирование из него мошонки. 11 Рисунок 1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА. В половом члене различают задний широкий укрепленный конец — корень (radix penis), тело (corpus penis) и головку (glans penis); переднюю (вентральную) и заднюю(дорсальную) поверхности. Radix penis скрыт под мошонкой и фиксирован к костям и диафрагме таза, в результате чего он является неподвижной, фиксированной частью (pars fixata), остальная часть полового члена подвижна (pars mobilis). Половой член состоит из двух собственных пещеристых тел (corpora spongiosum penis) и пещеристого тела мочеиспускательного канала (corpus саvernosum urethrae), которое утолщено на обоих концах и образует спереди головку члена, а сзади — луковицу (bulbus penis) (рис. 2). Кожа полового члена растяжима, легко подвижна, кожа головки тонка, плотно сращена с подлежащей белочной оболочкой пещеристого тела головки и поэтому неподвижна ( рис. 2). Кожа члена у основания головки 12 собирается в виде складки, образуя крайнюю плоть (praeputium). Между головкой и крайней плотью образуется препуциальный мешок, открытый кпереди[42]. Рисунок 2 Пещеристые и губчатые тела полового члена и мочеиспускательного канала (по Р. Д. Синельникову) [42]. 13 Рисунок 3. 1-мочевой пузырь; 2-мочеточник; 3-треугольник мочевого пузыря; 4-«язычок» пузыря; 5-внутреннее отверстие мочеиспускательного канала; 6-предстательная железа; 7-предстательная часть мочеиспускательного канала; 8-перепончатая часть мочеиспускательного канала; 9-бульбоуретральная железа; 10-«луковица» полового члена; 11-пещеристое тело полового члена; 13-лакуны мочеиспускательного канала; 14-головка полового члена; 15-крайняя плоть; 16-наружное отверстие мочеиспускательного канала; 17-ладьевидная ямка мочеиспускательного канала; 18-губчатое тело полового члена; 19-протоки бульбоуретральных желез; 20-семенной холмик; 21-отверстие правого мочеточника; 14 22-складки слизистой оболочки мочевого пузыря. Рисунок 4 Мужской половой член. Кожный покров и фасция полового члена частично удалены (по Р. Д. Синельникову) [42]. Пещеристые тела полового члена представляют собой вытянутое в виде цилиндра образование с заостренными концами. Начинаются они ножками от внутренней поверхности нижних ветвей лобковой и седалищной костей. У нижней части симфиза ножки срастаются с ним и продолжаются в тело полового члена, располагаясь по тыльной его стороне. Пещеристые тела соединены между собой так, что на тыльной и задней их поверхностях образуются углубления; в первом расположены тыльные сосуды, во втором — пещеристое тело уретры. Пещеристое тело уретры значительно длиннее и тоньше пещеристых тел полового члена. (Рис.5) [,1,4,42]. Внутри его проходит часть мочеиспускательного канала. Дистальный конец пещеристого тела уретры заканчивается головкой, в углубление основания которой входят дистальные концы пещеристых тел полового члена. Задний отдел головки выдается вперед и носит название венчика (corona glandis), позади которого расположена шейка 15 (collum glandis). Каждое пещеристое тело окружено белочной оболочкой (tunica albuginea). Все три пещеристых тела покрыты общей фасцией (fascia penis). фасция Бака Рисунок 5. Поверх фасции расположен слой рыхлой подкожной клетчатки, а затем кожа. Пещеристые пространства наполнены кровью, поступающей из аа. profundae penis. В области симфиза половой член фиксирован двумя связками: поверхностной, поддерживающей (lig. suspensorium penis s. superficiale) и глубокой, пращевидной (lig. fundiforme penis). Пещеристые тела у корня полового члена прикрыты мышцами, которые образуют с каждой стороны по седалищно-луковичному треугольнику. Внутренней стороной треугольника является луковично-пещеристая мышца (m. bulbo-spongiosus), которая охватывает нижне-боковую поверхность bulbus penis и срастается по средней линии с такой же мышцей противоположной стороны. У места их сращения образуется шов (raphe). Латеральную сторону образует седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus), а заднюю — поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis). Луковичнопещеристая и седалищно-пещеристая мышцы принимают участие в эрекции[42]. Половой член богато васкуляризован. Артериальную кровь он получает из внутренней срамной артерии, от которой 16 отходят: артерия луковицы мочеиспускательного канала (a. bulbi penis), артерия уретры (a. urethralis), глубокая артерия полового члена (a. profunda penis) и тыльная артерия полового члена (а. dorsalis penis). A. dorsalis penis снабжает кровью кожу полового члена, фасции, кавернозные тела, головку и, частично, кавернозное тело уретры, анастомозируя с a. urethralis. Аа. profunda penis проходят в толщу пещеристых тел, образуя густую сеть анастомозов с артериями противоположной стороны. Вены полового члена делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены идут из корня полового члена кнаружи и впадают в большую бедренную вену, глубокие анастомозируют с поверхностными на головке полового члена и вливаются во внутреннюю срамную вену. Главной веной является v. dorsalis penis, которая несет кровь в венозное сплетение мочевого пузыря (рис. 6). Рисунок 6. Сосуды и нервы мужского полового члена (по Ю. Л. Золотко) . Лимфатические сосуды разделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные сосуды собирают лимфу из кожи и подкожной клетчатки полового члена и вливаются в срединные паховые лимфатические узлы, глубокие 17 образуют в толще головки густую сеть, от которой стволики идут в кольцевидный лимфатический ствол, откуда лимфа по truncus dorsalis profundus впадает частично в nodi lymphatici inguinalis superiores et inferiores, частично в nodi lymphatici iliaci interni. Иннервация полового члена осуществляется n. dorsalis penis, который является концевой ветвью срамного нерва (n. pudendus). Он ветвится в коже пещеристых тел и головке. Nn. erigentes происходят из centrum erectionis, расположенного в боковых рогах спинного мозга на уровне I—III сегментов. Симпатические нервные волокна идут от предстательного сплетения в составе пещеристых нервов (nn. cavernosis penis) (Г. Рихтер) [1,4,6,42,81]. 1.3 История, актуальные вопросы. В литературных источниках описания ампутаций полового члена встречаются редко. Известно, что первую реплантацию полового члена произвѐл в 1929 году W. Erlich [99]. Реплантация была выполнена без формирования сосудистых анастомозов, однако еѐ результат был положительным. В последующем времени было описано около 40 случаев реплантаций полового члена без наложения сосудистых швов. И только в 1976 году реплантация пениса была выполнена в формированием микрососудистых анастомозов у мужчины с травматической ампутацией полового члена (Tamaietal, Cohenetal). Совершенствование хирургической техники значительно улучшило результаты реплантации полового члена[20,49,61,64,68,78-80]. В детской практике, как правило, такие осложнения редки и встретились единичные публикации[69,103,113,183]. Самое большое число наблюдений у египетских хирургов, описывающих 9 случаев ампутации полового члена после обрезания крайней плоти: у семи произошла ампутация только головки, у двоих – головки и части кавернозных тел[165]. Оперативная техника заключалась в удлинении и перемещении полового члена за счет пересечения подвешивающей связки полового члена, частичного удаления надлобкового жира и Z- образной пластики кожи мошонки. ShermanJ., BorerJ.G. (1996) описали 7 детей с такими 18 тяжелыми осложнениями обрезания крайней плоти[178]. Большинство ампутированной авторов части, предлагает заключающейся выполнение вналожении реплантации анастомоза между ампутированной частью и оставшимся стволом полового члена, даже несмотря на значительное время ишемии (от 8 до 18-20 часов) и говорят о приемлемом косметическом результате[103,118,165,178,183]. Для улучшения косметического результата операции описывают использование слизистой щеки для имитации венечной борозды[71]. В зарубежной литературе встречаются упоминания о возможных повреждениях уретры, возникающих после частичной ампутации головки полового члена: это свищи и деформация уретры[9-11, 65,130,148]. Фистулы могут быть успешно закрыты путем рассечения оставшейся головки полового члена и уретропластики по методике Matieu или васкуляризованным кожным лоскутом[27,28, 40-48,53,56,64,67,77,78,80,84,89,92,93,96-98,105, 129,134-136, 172,173,176]. У нескольких пациентов с частичной ампутацией головки предлагается выполнение мобилизации дистальной уретры с формированием меатуса внутри оставшейся головки[148]. О применении свободного полнослойного кожного лоскута в пластической генитальной хирургии впервые указывает английский уролог A.Bracka (1993) в качестве альтернативы одноэтапным методам лечения тяжелых форм гипоспадии[43]. Приверженцами этих технологий стали некоторые российские хирурги, описавшие использование свободного кожного лоскута внутреннего листка крайней плоти для подготовки уретральной площадки как первого этапа уретропластики[43]. 19 1.4 Использование различных методик фаллоуретропластики. Под термином «фаллопластика», или «пенипластика», подразумевают воссоздание мужского полового члена. Операция показана при транссексуализме, истинном микрофаллосе, а также после травматических ампутаций полового члена или ампутаций по медицинским показаниям (онкологические заболевания), либо вследствие ятрогенных поражениий[42]. В 1986 году D. Gilbert изложил основные требования к искусственному половому члену: «хороший внешний вид, способность чувствовать, выводить мочу и возможность вхождения во влагалище». В настоящее время в реконструктивной и пластической хирургии выделяют 4 способа создания искусственного полового члена[29-39]: 1. Метаоидопластика, или клиториспеноидная пластика, - хирургическое вмешательство, изменяющее женские половые органы на мужские с помощью местных такней. 2. Многоэтапная фаллопластика, в основу которой положена методика создания мигрирующего круглого кожного стебля (филатовский стебель), предложенного Ф.П. Филатовым в 1916 году. Методика объединяет способ фаллопластики кожным лоскутом на основе мигрирующего стебля (примером Богоразу), метод фаллопластики которого является стебельчатым фаллопластика (мошоночным) по лоскутом и фаллопластику свободным кожным трансплантатом.(Рисунок 7) [10]. 3. Островковая фаллопластика лоскутом на временной или постоянной сосудистой ножке [48]. 4.Свободная фаллопластика полнослойным лоскутом с осевым типом кровоснабжения[19,30,43]. Далее представлены варианты микрохиругической фаллопластики [48]. 20 Реконструкция полового члена ПРИМЕНЕНИЕ ЛОСКУТА ПРЕДПЛЕЧЬЯ НА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ (операция Чанга-Хванга [Chang-Hwang]) [49] Реконструкция полового члена из лоскута предплечья на лучевой артерии является наиболее удачной из предложенных операций такого рода. Лоскут, взятый с локтевой стороны предплечья на локтевых сосудах и медиальном кожном нерве, имеет менее выраженный волосяной покров, но слабо развитые вены. В обоих случаях донорское ложе на предплечье закрывают расщепленным кожным трансплантатом; после такой пластики остается рубец. Результаты пластики латеральным лоскутом плеча, тыльным лоскутом стопы и паховым лоскутом хуже. В операции участвуют 2 бригады хирургов: одна подготавливает лоскут на сосудистой ножке, другая закрывает дефект на предплечье кожным трансплантатом с бедра, подготавливает наружные половые органы, выделяет сосуды в паху или на бедре для реваскуляризации лоскута и накладывает надлобковый свищ. При необходимости прибегают к эластическому бинтованию ног[49]. Рисунок 7. 21 Рисунок 7. Следует убедиться в том, что кровоток в кисти осуществляется в основном за счет лучевой артерии А. Следует убедиться в том, что кровоток в кисти осуществляется в основном за счет лучевой артерии. Если доминирующей является локтевая артерия, то мобилизуют медиальный лоскут на этой артерии (рис. Б). Больного укладывают в «позу лягушки», руку (не ведущую) отводят в сторону. Обрабатывают предплечье, низ живота и наружные половые органы. Визуально и на ощупь отмечают направление крупных сосудов на предплечье. Б. Первая бригада размечает границы лоскута длиной 12-14 см и шириной 14-15 см. Фломастером делят лоскут на 3 сегмента (полосы): более широкий латеральный (а) для воссоздания мягких тканей органа, сегмент шириной 1 см (б), деэпителизируемый для увеличения конта-ктируемой поверхности тканей, что важно для имплантации протеза, и медиальный сегмент (в) шириной 3,5—4 см для формирования уретры. Полосы а и б должны заканчиваться «язычками» для формирования головки полового члена. В. Показан окончательный вид лоскута после его подготовки для реконструкции. 22 Рисунок 8. Рис.8. Частично обескровливают предплечье с помощью жгута Эсмарх Частично обескровливают предплечье с помощью жгута Эсмарха, затем накладывают стерильную пневматическую манжету и раздувают ее до 250 мм рт. ст. Начиная со стороны кисти с предплечья отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой, не включая в лоскут эпителий дистальных сухожилий предплечья, мелкие ветви (обычно 6-7), отходящие от дистальной трети лучевой артерии, и комитантные вены. Сохранение эпителия важно для приживления расщепленного кожного трансплантата. При повреждении лучевого нерва его следует сшить во избежание нарушения чувствительности на кисти. 10-сантиметровая ножка лоскута состоит из лучевой артерии и сопровождающих ее вен, латеральной подкожной вены руки и какой-либо из подкожных вен предплечья, медиального и латерального кожных нервов предплечья. Сдувают манжету и осуществляют гемостаз. Сегмент б лоскута деэпителизируют, сегмент в свертывают трубкой вокруг силиконового катетера Фолея 16F и края его сшивают 2 рядами узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 3-0. 23 Рис.9. Неоуретру и деэпителизированный сегмент оборачивают сегментом а лоскута кожей наружу. Неоуретру и деэпителизированный сегмент оборачивают сегментом а лоскута кожей наружу. Подшивание краев сегмента а может быть затруднено из-за протрузии подкожной жировой клетчатки. Из дистальных «язычков» ткани формируют наружное отверстие уретры. Через воссозданный половой член в мочевой пузырь вводят силастиковый катетер. Протез, который на рисунках изображен лишь для наглядности, можно имплантировать не раньше чем через 6-12 мес, поскольку воссозданный половой член в течение этого срока остается нечувствительным, что может стать причиной пролежня. Вторая бригада хирургов закрывает дефект на предплечье расщепленным кожным трансплантатом с бедра. 24 Рисунок 10. Рис.10. Пересекают сосудистую ножку с нервами предплечья, лоскут переносят в пах. Первая бригада. Пересекают сосудистую ножку с нервами предплечья (на рисунке нервы не показаны), лоскут переносят в пах и ножку выводят через подкожный туннель к подготовленным сосудам в паху или на бедре. Под микроскопом анастомозируют латеральную подкожную вену руки и большую подкожную вену бедра или бедренную вену через вставку из большой подкожной. Накладывают анастомоз между подкожными венами лоскута и большой подкожной веной с обеих сторон. Обычно удается анастомозировать с большой подкожной веной и комитантные вены лучевой артерии. Накладывают анастомоз между лучевой и нижней надчревной артериями, огибающей или 25 глубокой артерией бедра. С помощью эпиневральных швов монофиламентной нитью 10-0 соединяют латеральный нерв предплечья с половым нервом или тыльным нервом полового члена (клитора у транссексуалов). При необходимости нервы лоскута сшивают с половым нервом, используя вставку из икроножного или подвздошно-пахового нерва. Вторая бригада. Рассекают концы уретры и неоуретры (для увеличения устьев) и анастомозируют их 2 рядами узловых швов хромированной кетгутовой нитью 4-0. Имплантировать протез в воссозданный половой член на этом этапе не следует. Сшивают кожу у основания полового члена. Чтобы избежать образования обезображивающих рубцов на предплечье, особенно у тучных больных, дефект после взятия лоскута закрывают расщепленным кожным трансплантатом средней толщины (0,3-0,4 мм) с бедра. Наилучших косметических результатов достигают, пересаживая полнослойный трансплантат с передней поверхности бедра. Иммобилизируют локтевой сустав, на предплечье накладывают давящую повязку. После снятия шины больной носит давящую манжету в течение 3 мес. Через 3-4 нед после операции рядом со стентом проводят тонкий катетер и выполняют ретроградную уретрографию. При отсутствии экстравазации контрастного вещества стент удаляют. Пережимают эпицистостомическую трубку и проверяют способность больного к мочеиспусканию. Если больной может самостоятельно мочиться, трубку удаляют. Альтернативный лоскут предплечья (операция Готтлиба-Левина [GottliebLevine]) Размечают и берут с предплечья лоскут размером 15х17 см. Если была наложена уретроперинеостома, в средней части лоскута выкраивают «язык», продолжающийся на локтевой сгиб, для увеличения длины неоуретры до 25 см. По обе стороны от сегмента неоуретры, начиная от проксимального края, деэпителизируют 2 полосы шириной 1 см, не доходя 2,5-3 см до дистального края. Лоскут мобилизуют, как описано выше: от дистального к проксимальному и от лучевого к локтевому краям до тонкой межмышечной перегородки, в 26 которой залегают септокутанные перфорирующие сосуды. Поверхностную ветвь лучевого нерва, которая, выходя из-под сухожилия плечелучевой мышцы, направляется рядом с латеральной подкожной веной руки на запястье, следует сохранить. Лоскут отсепаровывают вместе с глубокой фасцией предплечья, покрывающей сгибатели с их сухожилиями. [49] Рисунок 11. Рис.11. Размечают и берут с предплечья лоскут размером 15х17 см При мобилизации проксимального края лоскута необходимо сохранить латеральную подкожную вену предплечья. Медиальный и латеральный кожные нервы предплечья пересекают на 3-4 см выше края лоскута и маркируют. От дистального к проксимальному краю лоскута выделяют лучевую артерию и сопровождающие ее вены до бифуркации плечевой артерии. Вены выделяют до места их слияния в одну и далее, до места впадения в латеральную подкожную вену предплечья. Такой подход, несмотря на необходимость расширения операционной раны в область локтевого сгиба, позволяет при реваскуляризации накладывать анастомоз лишь с одной веной лоскута, в которую оттекает кровь от его поверхностных и глубоких слоев. Венец головки полового члена формируют за счет нанесения на лоскут поперечных разрезов на всю глубину кожи, идущих до центральной части полосы, из которой впоследствии будет сформирована неоуретра. К этому моменту лоскут удерживается лишь лучевой артерией и латеральной кожной веной. Перед пересечением лучевой артерии в дистальном 27 отделе следует еще раз убедиться в достаточном кровоснабжении кисти по локтевым сосудам. Неоуретральный сегмент лоскута свертывают в трубку на катетере Фолея 12F и сшивают его края, а также соседних сегментов в 4 ряда. Оба боковых сегмента заворачивают и сшивают на тыльной поверхности двумя рядами швов. Головку полового члена формируют с помощью 2 лоскутов необходимой формы, которые заворачивают на ствол. Удаляют эпителий с той его части, которая оказалась под лоскутами головки. Сосуды, питающие реконструированный половой член, пересекают лишь после того, как завершится подготовка реципиентного ложа. Мобилизуют сегмент большой подкожной вены бедра до ее впадения в бедренную вену в области овальной ямки. Дистальный конец сегмента анастомозируют с бедренной артерией, формируя артериовенозный свищ. Изолируют тыльные ветви полового нерва. Если найти их не удается, рану расширяют в направлении промежности, где половые нервы выходят из одноименного канала (канал Олкока) и залегают рядом с нижней ветвью лобковой кости. Перед перевязкой и пересечением проксимального отдела лучевой артерии внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина. До того как приступить к наложению сосудистых анастомозов, половой член фиксируют провизорными швами. Сначала анастомозируют конец в конец уретру и неоуретру 2 рядами швов. Для профилактики стеноза сшиваемые концы предварительно рассекают вдоль. Артериовенозную петлю пересекают и нейлоновой нитью 8-0 анастомозируют конец в конец латеральную подкожную вену предплечья с венозным коленом петли, а лучевую артерию -с артериальным коленом. Соединяют нервы эпиневральными швами, как описано на с. 73. Ушивают оставшиеся дефекты на основании и стволе полового члена и рану на бедре. Не следует выводить анастомозируемые сосуды в рану через подкожный туннель, лучше соединить рану на бедре с реципиентным ложем разрезом. Половой член прибинтовывают к животу, больного предупреждают о необходимости оберегать область ран от травм. Дефект на предплечье закрывают расщепленным кожным трансплантатом. Имплантация протеза. Через 6-9 мес, необходимых для 28 реиннервации реконструированного полового члена, когда по данным биотезиометрии вибрационная чувствительность головки достигнет половины уровня чувствительности протезированию. При на указательном недостаточном пальце, восстановлении приступают к чувствительности выбирают полужесткие (не надувные) модели протезов. Через поперечный нижний надлобковый разрез по надкостнице лобкового симфиза подходят к основанию полового члена. Ножницами, длинными зажимами и расширителем Гегара на стороне, противоположной той, где проходит сосудисто-нервный пучок, формируют проксимальный канал для протеза длиной 8 см и продолжают его дистально в половой член на глубине 1-1,5 см от поверхности кожи. При имплантации надувного протеза делают дополнительный разрез над седалищным бугром, две операционные раны соединяют подкожным туннелем, проходящим вдоль нижней ветви лобковой кости. Имплантация 2 цилиндров, как правило, невозможна и способна привести к потере чувствительности, поэтому выбирают модель с 1 цилиндром, желательно AMS 700CX. Цилиндр помещают в эластичный сосудистый протез из политетрафторэтилена диаметром 14 мм (Гортекс). После введения синтетическую оболочку подшивают к лобковому симфизу. Имплантируют резервуар и насос протеза. Если мошонка отсутствует, насос погружают в подкожный карман на бедре или завершают операцию 2-м этапом после формирования мошонки. Надувать цилиндры можно через 6-8 нед после операции[49]. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Очень часто развивается мочевой свищ, обычно на вентральной поверхности у основания полового члена. Первичная пересадка лоскута тонкой мышцы уменьшает риск этого осложнения. Свищ закрывают после заживления всех ран, но не раньше чем через 3 мес, прибегая к пластике перемещенными кожными лоскутами, полнослойным кожным трансплантатом, трансплантатом из слизистой оболочки щеки или мочевого пузыря. При заращении уретры 29 производят пластику трансплантатами из слизистой оболочки мочевого пузыря, щеки или полнослойным кожным лоскутом. Если риск развития стриктур высок, больного обучают баллонной дилатации уретры в домашних условиях. После имплантации протеза возможны образование пролежней мягких тканей и обнажение протеза. До недавнего времени реконструкция полового члена после его утраты в результате калечащих травм и операций предпринималась исключительно в косметических целях. Развитие микрохирургии и метода пластики лоскутами и кожными трансплантатами сделало возможной одномоментную реконструкцию полового члена. Формирование полового члена из лоскута с предплечья было предложено в 1984 г. Чангом и Хвангом и с тех пор подверглось многочисленным видоизменениям и усовершенствованиям, включая сшивание чувствительных нервов лоскута с половыми нервами. Это позволяет восстановить чувствительность полового члена как эрогенной зоны, а также уберечь его от частых травм. При первоначальном варианте операции реконструированный половой член имел недостаточные размеры, часто развивался стеноз наружного отверстия уретры. Чтобы не накладывать швы непосредственно в этой области, было предложено выкраивать лоскут в форме крикетной биты. Однако при такой методике половой член оказывается недостаточно длинным. Готтлиб и Левин предложили формировать неоуретру из среднего сегмента лоскута с отходящими от нее «крыльями» для головки полового члена. Это позволило избежать стеноза наружного отверстия уретры, сформировать половой член большей длины и смоделировать головку. Важно, чтобы всем больным, которым предполагается выполнить реконструкцию полового члена, было проведено тщательное психологическое обследование. Необходимо проверить проходимость локтевой и лучевой артерий на обеих руках с помощью пробы Аллена. Для проведения этой пробы больного просят сжать кисть в кулак, сдавливают на запястье локтевую и лучевую артерии до побледнения кисти. Если после прекращения давления на артерию цвет кисти не восстанавливается, значит, ее проходимость нарушена. При сомнительных результатах пробы Аллена показано дуплексное УЗИ сосудов 30 предплечья и кисти. Необходимости в артериографии обычно не возникает. Как правило, лоскут берут с предплечья ведущей руки. Ширины лоскута, равной 13 см, которую рекомендуют авторы метода, недостаточно для свертывания его в трубку без натяжения. А при длине лоскута 10 см затруднена интромиссия. Поэтому в большинстве случаев берут лоскут размером не менее 15х17 см. Если ранее была наложена уретроперинеостома, длину неоуретры можно увеличить до 25 см, продлевая разрез при выкраивании среднего сегмента до локтевого сгиба и выше. В последней модификации метода по обе стороны неоуретрального сегмента деэпителизируют 2 полосы шириной 1 см, начиная от проксимального края лоскута до уровня, отстоящего на 2,5-3 см от дистального края. Обнажившиеся сухожилия на дне дефекта следует укрыть, сблизив над ними мышцы. Сам дефект закрывают расщепленным кожным трансплантатом. Хотя косметические результаты закрытия донорского ложа неудовлетворительные, их можно улучшить, применяя методику растяжения тканей. Тем не менее функция полового члена, реконструированного с помощью лоскута предплечья на лучевой артерии, обычно удовлетворяет больных, и они легко мирятся с рубцом на руке. До недавнего времени качество половой жизни у больных, перенесших подобные операции, было весьма низким. Имплантировать протез можно только после сшивания нервов и восстановления чувствительности, что происходит обычно через 6-9 мес. Реиннервация лоскута обеспечивает восстановление полового члена как эрогенной зоны и позволяет уберечь половой член от ишемического повреждения в результате длительного давления и трения. Средняя продолжительность наблюдения за 14 больными с успешно имплантированным протезом превысила 4 года. Если отсутствуют ножки полового члена, во избежание миграции протез помещают в сосудистый аллотрансплантат из Гортекса диаметром 14 мм, как описано выше. В течение 2 дней после операции антибиотики вводят внутривенно, после чего их назначают внутрь и отменяют с удалением всех дренажей. Аспирин в малых дозах принимают пожизненно. Через 7-10 дней после операции снимают повязку с 31 предплечья и назначают физиотерапию на руку. Модифицированная методика реконструкции с помощью лоскута предплечья на лучевой артерии позволяет избежать стеноза наружного отверстия уретры. Несмотря на частое развитие стриктуры проксимального отдела уретры, обычно в месте анастомоза, мочеиспускание, как правило, не нарушается. Реконструкцию полового члена с помощью лоскута предплечья на лучевой артерии лучше выполнять двумя бригадами с участием пластических хирургов. Операция обычно длится 16-20 ч[19,37,49]. РЕКОНСТРУКЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА ЛОСКУТОМ МОШОНКИ (операция Биссады [Bissada]) Рисунок 12. Рис.12. Размечают на мошонке границы лоскута с включением в него уретростомы. А. Размечают на мошонке границы лоскута с включением в него уретростомы. Длина лоскута составляет 10 см, ширина в основании - 10 см, на верхушке - 8 см. Лоскут мобилизуют вместе с подкожной жировой клетчаткой. Б. Обнажают культи ножек полового члена, вводят в них физиологический раствор и на каждой делают разрез длиной 1 см. В. Сплющивают дистальные концы двух маленьких полужестких протезов, суживающиеся проксимальные концы внедряют в культи ножек. В зависимости 32 от длины лоскута обрезают проксимальные концы. Дистальные 2/3 протезов укутывают сеткой из полигликолевой кислоты или сеткой Марлекс. Рисунок 13. Рис.13. Проксимальные концы протеза вводят в культи пещеристых тел Проксимальные концы протеза вводят в культи пещеристых тел, срезают лишнюю сетку и подшивают ее к белочной оболочке синтетической рассасывающейся нитью 3-0. 33 Рисунок 14. Рис.14. Сшивают края мошоночного лоскута над вентральной поверхностью протезов Сшивают края мошоночного лоскута над вентральной поверхностью протезов. Мочеиспускание осуществляется через ранее наложенную промежностную уретростому; если ампутация полового члена была выполнена без перемещения наружного отверстия уретры, последнюю выводят в складке под сшитым кожным лоскутом[49]. РЕКОНСТРУКЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА ПАХОВЫМ ЛОСКУТОМ НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ (операция Перовича [Perovic]) Используют комбинированный паховый лоскут и нижний лоскут живота, которые кровоснабжаются соответственно поверхностными огибающими подвздошными и нижними надчревными сосудами. Лоскут состоит из узкой части кожи, лишенной волос, из которой формируют неоуретру, и более широкой 34 части, из которой будет сформирован ствол. Основание лоскута деэпителизируют, выделяют сосудистую ножку. Неоуретру обертывают широкой частью лоскута, сформированный половой член перемещают под лобковый симфиз и неоуретру анастомозируют с культей уретры. Целостность уретры можно восстановить 2-м этапом[49]. 1.5 Анализ результатов фаллопластики традиционными методами. В начале XX века применения стебельчатых лоскутов открыло новую эру в пластической и реконструктивной хирургии. Неоспоримый приоритет в создании этого способа принадлежит советскому ученому В. П. Филатову. С помощью этого метода путем множественных миграций лоскута на питающей ножке появилась возможность пласцировать дефекты, отдаленные от донорской области[101,110,114]. Воспользовавшись этим, Н. А. Богораз в 1936 году предложил методику фаллопластики и применил еѐ в клинической практике. В 1939 году на XXVI съезде хирургов он сообщил о 16 удачно выполненных операциях пациентам с травматической ампутацией полового члена. При этом он использовал лоскут из переднебоковой поверхности живота. На этапе формирования филатовского стебля, с целью достижения ригидности неофаллоса, он внедрял в лоскут фрагмент реберного хряща. Автор не отмечал осложнений[2]. Метод Н.А.Богораза быстро вошел в практику хирургов и в 1938 году Курбанов Г.Р сообщил о 4 наблюдениях фаллопластики. А в годы Великой Отечественной войны различные варианты фаллопластики филатовским лоскутом выполняли Дыхно A.M. (1942 -1944 гг.), Волошин Я. М. (1945г.), Рывлин Я. Б. (1946г.), Frumkin (1943 - 1944 гг.) и др. [17] В 1946 году B.C. Маят на заседании хирургического общества г. Москвы продемонстрировал двух пациентов, оперированных по поводу ампутации полового члена на уровне пеноскротального угла. После мобилизации остатков кавернозных тел, он окутал их филатовским лоскутом. В дальнейшем этот метод фаллопластики был применен такими известными хирургами, как Bergman 35 et al. (1948 г.) и Henninger (1951 г.). Метод фаллопластики, предложенный Н. А. Богоразом не был идеальным, поскольку имел существенные недостатки, о которых писали авторы. Формирование неофаллоса выполнялось за пять этапов и для окончательного результата требовалось не менее четырех месяцев. Созданные неофаллосы были в основном афункциональными, поскольку внедренные в лоскут реберные хрящи, как правило, лизировались в течение нескольких месяцев после фаллопластики. Таким образом, пациенты утрачивали необходимую ригидность неофаллоса для проведения интроекции. Соответственно, при этом состоянии, требовались дополнительные хирургические вмешательства, что в отдаленных послеоперационных периодах приводило к нежелательным результатам [17]. Первые сообщения фаллопластики у транссексуалов методом Н. А. Богораза в 1948 году сделали Н. D. Grilles и RJ. Harrison. В статье не сообщалось об осложнениях в послеоперационном периоде. Далее метод получил широкое применение до 70 - х годов. В 1963 году и в 1978 году Evans A. J. и Noe J. М. соответственно публиковали данные о модификациях метода Богораза. В своих работах Evans A. J. в 1973 году[100,101], Gilbert D. А. в 1987 году и ряд хирургов описали некоторые недостатки метода[107-112], такие как многоэтапность, отсутствие чувствительности неофаллоса и неудовлетворительные эстетические и функциональные результаты как со стороны неофаллоса, так и со стороны донорской зоны. При этом они не упоминали о таких осложнениях, как некроз лоскута или нагноение послеоперационной раны[22,23]. Goodwin W.E. и Scott W.W. в 1952 году, формировали филатовский стебель из кожи мошонки с целью создания полового члена и уретры[31]. Маят В. С. в 1987 году отрицательно выразился по поводу метода фаллопластики из колеи мошонки. Он писал: "... однако размеры члена, сформированного по этой методике не вполне соответствовали естественным, в чем очевидно кроется причина непопулярности этих операций. ...". Развитие фаллопластики шло параллельно эволюции использования сложных 36 аутотрансплантатов в пластической хирургии в целом. Значительный прогресс в этой области во многом обусловлен разработкой концепции комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения. В 1972 г., 1978 г. и 1988 г. авторами Orticochea M. A., Hester T. R. и Gilbert D. А. соответственно был предложен метод фаллопластики из кожно-мышечного лоскута на основе m. gracilis. Однако, в дальнейшем авторы в своих работах упоминали о недостатках данного метода, таких как многоэтапность (пять этапов), длительность (два года) и неудовлетворительные как функциональные, так и эстетические результаты[48]. Laub D.R. (1974, 1989) описал свой метод и накопленный опыт фаллопластики у 48 транссексуалов. Он создавал неофаллос за 3 этапа с применением срединнонижне-абдоминального трубчатого лоскута с двумя ножками, который поднимал как "крикетную" биту с трубкой, вывернутой внутрь, чтобы создать эпителиально выстланную трубку. Fascia scarpi, которая оказывалась лежащей наружу, он укрывал толстым кожным лоскутом. Автор указывает на такие преимущества своей методики, как создание мягкого, гибкого, не покрытого волосами неофаллоса с возможностью внедрения тефлонового стержня как опорного элемента в эпителиальную трубку. Используя данный способ фаллопластики автор не упоминал об осложнениях в послеоперационном периоде. В 1977 г. Horton С. Е. предложил методику фаллопластики с использованием двух кожно-мышечных лоскутов на основе m. rectus abdominis и m. rectus femoris. Об осложнениях данного метода фаллопластики в авторских работах не упоминалось. Puckett C.L. и Montle J.E. в 1978 году доложили о создании неофаллоса из пахового лоскута. Операция была выполнена за 7 этапов в течение 9 месяцев с созданием мошонки и последующим внедрением гидравлического эндопротеза. Упоминаний о послеоперационных осложнениях со стороны неофаллоса не было[50,51]. В 1983 г. Guang-Ci Sun и Jin-Jing Huang предложили метод одномоментной фаллопластики с применением латерального пахового лоскута и гребешка 37 подвздошной кости на поверхностных нижнеэпигастральных сосудах и поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость с комитантной веной соответственно. Метод был применен у четырѐх пациентов: у троих была травматическая ампутация, у одного пациента была гипоспадия полового члена. Авторы данного метода в своих работах отмечают полное приживление лоскутов и удовлетворительные функционально-эстетические результаты в послеоперационном периоде. В 1988 г. Santi P., Berrino P., Canavese G., Galli A., Rainero M. L., Badellino F. и в 2000 г. Добряков Б. С, Добряков О. Б. описали методику фаллопластики с использованием кожно-мышечного лоскута, основой которого является прямая мышца живота. Оба авторских коллектива не отмечают осложнений в послеоперационном периоде. В 1988 г. Davies D. M., Matti В. А. представили способ фаллопластики с использованием глубокого нижнее-эпигастрального лоскута. Операция была произведена четырѐм пациентам, трое из которых являлись транссексуалами. Один из пациентов страдал псевдогермофродитизмом. Автор отмечает хорошие послеоперационные результаты без осложнений[20]. В 1989 г. Chung H. и авторами была разработана методика фаллопластики с использованием параумбиликального лоскута на околопупочных перфораторных сосудах, которые, по описаниям авторов, постоянны. В статье были приведены сообщения о 16 клинических наблюдениях. В 1990 г. была опубликована статья Lai C.S., Chou C.K., Yang С.С. и Lin S.D., где использовалась методика фаллопластики с использованием кожно-жирового лоскута подвздошного на поверхностных сосудах, огибающих подвздошную кость с последующим внедрением силиконового эндопротеза. Операции были произведены пациентам после ятрогенных и травматических ампутациях полового члена с хорошими послеоперационными результатами[44]. В Санкт-Петербургской военно-медицинской академии (1990 г.) группой авторов во главе с профессором Ю. Р. Скворцовом и профессором А. С. Фадином была разработана и внедрена в клинику 38 методика фаллопластики с использованием островкового пахового лоскута с использованием портняжной мышцы. В 1994 г. Ustuner Т. Е., Mutaf M., Sensoz О. предложили методику фаллопластики из лоскута переднелатеральной области бедра с вовлечением m. gracilis для придания Подчеркивались дополнительного хорошие объема послеоперационные и массы неофаллоса. результаты, отсутствие осложнений[55]. В 1995 г. Perovic S. в своей работе описывает одномоментную фаллоуретропластику с использованием двух лоскутов – нижне-эпигастрального и пахового. С 1991 по 1993 г.г. были произведены 24 операций пациентам от 12 до 18 лет, причем у 4 пациентов с диагнозом транссексуализм. У двух пациентов операции проводились после травматической ампутации полового члена. Остальные 8 пациентов оперировались по поводу экстрофии-эписпадии полового члена и микропениса. Сроки наблюдения составляли от 6 до 42 месяцев. В послеоперационном периоде наблюдались осложнения в виде частичного некроза лоскута у двух пациентов. Наружные свищи неоуретры были зафиксированы у двух пациентов. У одного больного наблюдался стеноз неоуретрального канала[49]. Автор упоминал как положительные, так и отрицательные особенности предложенной методики. К положительным относятся удовлетворительный результат и минимальное количество послеоперационных осложнений. К отрицательным – невозможность имитации эрекции неофаллоса без дополнительного внедрения синтетических эндопротезов. В 1996 г. Д.Г. Дмитриевым, П.А Щеплевым и A.M. Боровиковым был представлен способ фаллопластики с использованием островкового пахового кожно-жирового лоскута, базирующегося на поверхностных эпигастральных или на поверхностных сосудах, огибающих подвздошную кость. Сообщаются данные о 13 оперативных вмешательствах. В одном наблюдении произошел тотальный некроз неофаллоса, который базировался на поверхностных эпигастральных сосудах, но проблема была 39 удачно разрешена с использованием контрлатерального лоскута[19,37]. В 1999 г. польский хирург Zielinski Т. из медицинского университета города Lodz отдела пластической хирургии представил опыт фаллопластики латеральным паховым лоскутом у транссексуалов. С 1991 по 1997 гг. он прооперировал 127 пациентов. Пяти больным он совмещал фаллопластику с уретропластикой. В послеоперационном периоде хорошие результаты были получены у 96 пациентов (75,6 %). Дистальные некрозы неофаллоса и другие осложнения были зафиксированы у 20 больных, что составлял 20,5 %. Этим больным для достижения желаемого результата проводили корригирующие операции. В 5 наблюдениях (3,5 %) неофаллос был полностью потерян в связи с тотальным некрозом лоскута. У этих больных в дальнейшем был восстановлен неофаллос лоскутом с противоположной стороны[57]. А. Ю. Кочиш, В. В. Михайличенко, В. Н. Вавилов и В. Н. Фисенко из СанктПетербургской медицинской академии последипломного образования (2000 г.) в своей работе описали способ фаллопластики с использованием кожно-жирового и кожно-фасциального лоскута из переднелатеральной области бедра с анатомотопографическими исследованиями этой зоны. [22,26] Метод был применен у 18 больных (кожно-жировой лоскут - у 12ти, кожно-фасциальный - у 6ти). У одного из пациентов отмечался тотальный некроз неофаллоса на 6 сутки после операции вследствие перекрута сосудистой ножки под прямой мышцей бедра, в результате чего развился тромбоз кожных перфорантов. Хорошие результаты были получены у 15 пациентов. Авторы предлагают данную методику для пополнения арсенала методов хирургической реконструкции полового члена. Профессор Окулов А.Б в своѐм руководстве «Хирургические болезни репродуктивной системы и секстрансформационные операции», опубликованном в 2000 г., описывает успешное применение собственной модификации многоэтапной фаллопластики у 30 пациентов. [29-39].Рисунок 15. [10] 40 Рисунок 15. Рисунок 15. Многоэтапная фаллопластика, описанная профессором Окуловым А.Б. [10] А – первый этап - создание кожной уретры в поперечном направлении; Б – второй этап – формирование филатовского стебля; В – третий этап - миграция филатовского стебля; Г – четвѐртый этап - формирование головки и шинирование искусственного полового члена. Автор отмечал следующие приемущества собственной методики: - при поперечном раскрое тканей не повреждаются нижние поверхностные надчревные сосуды, обеспечивающие хорошее кровоснабжение лоскута; - поперечные разрезы соответствуют направлениям кожной складки, что 41 улучшает заживление без формирования грубых рубцов. [10] Данным автором также предложена методика удлинения полового члена с уретропластикой из кожного футляра кавернозных тел при наличии недоразвитого полового члена (авторское свидетельство № 1017303). 1.6 Анализ результатов микрохирургической фаллопластики. Внедрение метода микрохирургической реплантации тканей в клиническую практику сыграло революционную роль в истории развития методов фаллопластики. Для достижения желаемого результата открылись качественно новые возможности. Если ранее для окончательного формирования неофаллоса требовались месяцы и годы в связи с многоэталностью операций, то с развитием микрохирургии появились фаллопластики одним очевидные этапом с возможности довольно для хорошими проведения результатами [20,49,51,63,66, 70,81,82, 88, 100,108, 119, 122, 124-127, 137, 156, 157, 166, 168, 169, 171, 174, 175, 179-181]. Первую микрохирургическую фаллопластику произвели Charles L. Puckett в 1982 г., использовав при этом свободный паховый лоскут. В своей статье они описывают трех пациентов, которым производили микрохирургическую фаллопластику свободным паховым лоскутом. У двух больных были отмечены хорошие послеоперационные результаты. У одного пациента фаллопластика производилась повторно в связи с образовавшейся в раннем послеоперационном периоде гематомой, которая впоследствии вызвала некроз лоскута. Повторно был взят свободный паховый лоскут с противоположной стороны с положительным результатом. Crais T. F. в 1983 г. в своих работах для достижения поверхностной чувствительности неофаллоса, сформированного из прямой мышцы живота, окутывал его чувствительными микрохирургическими дельтовидным лоскутом с тыла стопы. В 1984 г. китайские микрохирурги Ti-Sheng Chang, и Wen-Yi Hwang в первые предложили одномоментно произвести 42 фаллоуретропластику с применением микрохирургического лучевого лоскута с внедрением аутогенного реберного хряща. Операция была произведена 7 пациентам с травматической ампутацией полового члена. У всех в ближайшем послеоперационном периоде отмечались хорошие результаты. Однако, в отдаленном послеоперационном периоде у больных происходила резорбция аутогенного хряща[19]. В 1986 г. Koshima I. et al. и в 1987 г. Meyer R. and Daverio PJ. предложили способ фаллопластики с использованием лоскута из области предплечья с фрагментом лучевой кости[23, 24, 50, 107, 146]. Методика получила признание во многих странах. Сами авторы отмечают, что уже через год после операции у больных при рентгенологическом исследовании наблюдалась частичная резорбция фрагмента лучевой кости[43]. В 1986 г. Meyer R., Daverio P. J., Dequesne J. предложили методику фаллопластики с формированием "китайского" (лучевого) лоскута, включая кожные нервы, которые реиннервировали с n. ilioinguinalis и n. iliohypogastricus с целью создания чувствительного неофаллоса. Для необходимой ригидности неофаллоса авторы внедряли в лоскут аутологичный реберный хрящ. Недостатками данной методики являются – длительность процесса, лизирование аутохряща в течение первого полугодия после операции. Однако, авторы не сообщают об отдаленных послеоперационных результатах[46]. В 1987 г. группа авторов во главе с Takasaki К, Nishimoto К.. и Onishi S. сообщили о методе фаллопластики с использованием свободного микрохирургического лучевого лоскута. Операция была выполнена у одного пациента с травматической ампутацией полового члена. Фаллопластику дополняли эндопротезированием. В результате в послеоперационном периоде на 68 сутки после операции возникла эрозия неофаллоса[54]. В 1987 г. David A. Gilbert, Charles E. Horton, Julia К. Terzis и др. опубликовали статью, где проанализировали результаты микрохирургической фаллопластики у 12 пациентов. Из них шестеро поступили с диагнозом травматическая ампутация полового члена, трое больных страдали транссексуализмом, трое пациентов были с микропенией. Из этих 12 пациентов четверо были преювинильного 43 возраста и восемь в постювинильном возрасте[21,25-30, 106, 109, 111, 112, 120123, 128, 155, 170, 182]. В своей работе хирурги перед собой поставили следующие задачи: 1. Фаллопластика должна производится одной стадией, что возможно с применением микрохирургической техники и методы должны быть доступными для других хирургов. 2. Образование неофаллоса должно закончится уретропластикой, которая позволит пациентам мочится по мужскому типу. 3. Пласцируемый "мужской половой орган" должен обладать как тактильной чувствительностью, так и эрогенной. 4. Неофаллос должен обладать достаточной массой и объемом для интроекции, а так же в случае необходимости – для эндопротезирования синтетическими эндопротезами. 5. Результаты фаллопластики должны быть приемлемы для пациентов по функциональными и эстетическим показателям [19,22,25,26,83,147]. В попытке придерживаться данным принципам авторы выполнили фаллопластику, используя при этом у разных больных микрохирургические свободные лоскуты из области предплечья, с тыла стопы, верхнемедиальной поверхности плеча. В послеоперационном периоде у одного пациента в связи с острыми нарушениями кровообращения верхнемедиального лоскута плеча наступил тотальный некроз. Авторы утверждают, что предложенные ими способы вполне пригодны для формирования неофаллоса с удовлетворительными функциональными и эстетическими данными. В 1987 г. группа авторов во главе Gilbert D. А. предложили модификацию метода фаллопластики, при котором используется микрохирургический лоскут из области предплечья. Формируя головку неофаллоса, хирурги внедряли подкожно, по проекции формируемой венечной борозды аутодермальный валик. Метод получил название "крикетной биты" (Chang T. S. и Hwang W.Y. - 1984 г.), поскольку форма лоскута напоминала биту, которая используется для игры в крикет. При этом выполнялась одномоментная фалло- и уретропластика. Авторы 44 заявляли об удовлетворительных послеоперационных результатах. В свою очередь, Matti В. А. Matthevs R. N. и Davies D. M. В 1988году, используя технику "крикетней биты", сообщили о высоком проценте осложнений, включая тромбоз микрососудистых анастомозов с последующим некрозом аутотрансплантата (3 наблюдения) и образование уретральных свищей и стриктур[45]. Gottlib L.J. и Levine L. А. (1993), используя метод «крикетной биты» Chang T. S. и Hwang W. Y. отметили его недостатки, а именно - ограниченные размеры лоскута. В 1991 г. J.L. Semple, J.B. Boyd, G.A. Farrow и M.A. Robinette описывали фаллопластику с использованием техники "крикетной биты". Операция была произведена двум пациентам, один из которых поступил с ятрогенной ампутацией полового члена, у другого пациента была гипоспадия, требующая реконструкции полового члена[5,7,12,15-17]. В послеоперационном периоде в течение 6 месяцев у обоих пациентов отмечались хорошие результаты[53]. В 1990 г. Harashina Т., Inoue Т., Tanaka I., Imai К. и Hatoko M. была опубликована статья. Описывались двое больных, которым производилась микрохирургическая фаллопластика с использованием свободного дельтовидного лоскута с аутогенным хрящем. Об осложнениях в своей статье авторы не сообщали[41-42]. В 1993 году Hage J.J, Bloem JJ. и Bouman F.G. опубликовали статью, в которой основывались на собственном опыте. Они отметили, что часто хирурги, после фаллопластики, желая достичь необходимой ригидности неофаллоса, внедряют в трансплантат аутологичный реберной хрящ, фрагменты костных структур или синтетические эндопротезы. Однако впоследствии происходит резорбция, изгиб и перелом аутохряща, в результате чего свободные костные трансплантаты и синтетические эндопротезы имеют тенденцию разрушать и выдавливаться из мягких тканей наружу. Это ведет к неминуемым осложнениям в послеоперационном периоде. Постоянно ригидный неофаллос причиняет некоторые неудобства, что в свою очередь может повлиять на психику 45 пациентов. Иногда хирурги специально производят грубые рубцы, и фиброзные образования с целью достижения необходимо минимальной жесткости неофаллоса[33-40]. В 1993 г. Sadove R.С. и другими была предложена методика фаллопластики с использованием свободного микрохирургического лоскута из области голени с фрагментом малоберцовой кости. В статье описываются 4 клинических наблюдения (один пациент с диагнозом транссексуализм, остальные - с травматической ампутацией полового члена). В послеоперационном периоде осложнения со стороны неоуретры заключались в следующем: в одном наблюдении - уретральный свищ, в другом - стриктура. Со стороны неофаллоса осложнений не было, и все пациенты жили активной половой жизнью[52]. Fang R.H., Lin J.T. и Ma S. в 1994 г. представили свой пятилетний опыт одномоментной микрохирургической фаллоуретропластики. С 1988 г. по 1993 г. они выполнили 55 операций у транссексуалов, при этом использовали свободный реваскуляризируемый лучевой лоскут. В послеоперационном периоде наблюдали неоуретральные свищи (38 пациентов) и у одного пациента - тотальный некроз неофаллоса[24]. В 1993 г. Noordanus R.P. и Hage J.J. опубликовали статью, в которой описывался случай возникновения ишемии неофаллоса у 23-летнего пациента, после микрохирургической фаллоуретропластики свободным лучевым лоскутом. Через 7 часов после операции была выявлена ишемия неофаллоса. При повторном оперативном вмешательстве был обнаружен венозный тромбоз области в микроанастомоза. Несмотря напроизведѐнную тромбэктомию, артериального кровотока не было обнаружено. И только лишь после внутриартериального введения раствора стрептокиназы был получен хороший артериальный кровоток[47]. Cheng К. X., Hwang W. Y., Eid A. E., Wang S. L., Chang Т. S. и Fu К. D. в 1995 году в своей статье сообщают об опыте операций у 136 пациентов, которым была выполнена фаллопластика. При этом они использовали несколько видов лоскутов[18]: 46 - микрохирургический лоскут из области предплечья, - нижнеэпигастральный лоскут, - лоскут на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, - бедренный переднебоковой лоскут, - комбинированный кожный лоскут. Послеоперационные осложнения составили 13,24 %. При выборе метода принимали во внимание пожелания пациентов, учитывались конституциональные послеоперационные результаты. особенности и прогнозируемые По словам авторов, им удалось достичь хороших функционально-эстетических результатов. В 1995 г. David A. Gilbert, Steven M. Schilossberg и Gerald H. Jordan опубликовали материалы фаллоуретропластики с 10-летнего использованием опыта по одномоментной микрохирургического свободного локтевого лоскута у 21 пациента. В послеоперационном периоде у 3х больных развился тромбоз микроартериального анастомоза. Во всех этих наблюдениях микроанастомозы накладывались с бедренной артерией и большой подкожной веной. У одного пациента микроартериальный тромбоз произошел спустя 12 дней после операции. Этому больному была произведена тромбэктомия с внутриартериальным введением урокиназы без рецидива тромбоза и ущерба пересаженного лоскута. У трѐх больных наблюдалась стриктура неоуретры. У четырѐх - уретральные свищи, потребовавшее дополнительных хирургических вмешательств. Ltgaillard Ph., Pelissier Ph., Martin D. и Baudet J. в 1995 г. описали 15 кинических наблюдений одномоментной фаллоуретропластики с внедрением ауторебра у транссексуалов, средний возраст которых составлял 26 лет. С 1987 по 1990 гг. операции выполняли одноэтапно (4 операций I - группа). Начиная с 1990 по 1994 гг. фаллоуретропластику выполняли с предварительной префабрикацией лоскута (11 операций II - группа). В послеоперационном периоде у пациентов I группы наблюдались с уретральные свищи (2 пациента), стенозы неоуретры (1 пациент), вытеснение ауторебра (1 пациент), нагноение 47 послеоперационной раны (1 пациент), кровотечение (1 пациент). У 2 пациентов II группы была потеря лоскута вследствие тотального некроза, а так же наблюдались уретральные свищи (5 пациентов), нагноение послеоперационной раны (1 пациент). Hage J.J.h Winters H.A. в своей статье (1996 г.) описывают 32-летнего транссексуала, которому выполняли микрохирургическую фаллопластику лучевым лоскутом. Микроанастомозы накладывали с v. saphena и a. femoralis соответственно. В течении первых суток после операции наблюдали ухудшение кровообращения неофаллоса. При ревизии был обнаружен венозный тромбоз микроанастомоза, с удачной последующей тромбэктомией и реконструкцией венозного анастомоза. С 1994 г. по 1996 г. Fang R.H., Као Y.S, Ma S. и Lin J.T. (1999г.) произвели 22 микрохирургические одномоментные фаллоуретропластики реваскуляризированным лучевым лоскутом с включением свободным фрагмента кортикального слоя лучевой кости. В послеоперационном периоде глубокий некроз неофаллоса с 10 % м укорочением произошел у одного пациента. Свищи неоуретры, которые потребовали хирургического вмешательства, зафиксированы у 40,9 % больных. Стриктура неоуретры наблюдалась у 13,7 % больных. Проблемы в области донорской зоны отмечены в 9,1 % наблюдений (у одного пациента был перелом лучевой кости в том месте, где забирали фрагмент кортикального слоя) [24]. В 2000 г. В.Н. Вавилов с соавторами в материалах "Первого международного симпозиума по лечению транссексуализма" опубликовали материалы по микрохирургической фаллопластике с использованием свободного реваскуляризируемого и реиннервируемого торакодорсального аутотрансплантата (метод был запатентован в 1994 г. - Н.О. Миланов, Р.Т. Адамян, Москва, РНЦХ РАМН) [7]. Опыт был основан на 20 фаллопластиках у транссексуалов. В послеоперационном периоде в результате микроартериального тромбоза с последующим тотальным некрозом неофаллоса был потерян один лоскут. В следствии неправильного 48 забора лоскута хирургам дважды приходилось после операции частично или полностью удалять кожные швы на неофаллосе, поскольку избыточная компрессия создавала угрозу нормальному кровообращению в лоскуте[15]. В.Н.Подайский, С.В.Сербенков, С.Ю.Мечковский и И.С. Новицкий в 2008 году опубликовали данные о 15 тотальных микрохирургических фаллопластиках. У двух пациентов утрата полового члена произошла вследствие травмы, у одного был ампутирован половой член по поводу рака головки и в 12 наблюдениях фаллопластика была выполнена транссексуалам. Двум пациентам фаллопластику выполняли, используя прямую мышцу живота, которую на сосудистой ножке перемещали через подкожный туннель в проекцию неофаллоса, а затем укрывали свободным микрохирургическим лучевым лоскутом. Троим пациентам фаллопластика была выполнена свободным микрохирургическим лучевым лоскутом с включением фрагмента лучевой кости, а так же кожных ветвей лучевого нерва. У остальных 10 пациентов был применен, широко используемый в пластической и реконструктивной микрохирургии, свободный кожномышечной лоскут на основе широчайшей мышцы спины, в состав, которого, кроме сосудистой ножки входит торакодорсальный нерв. В одном наблюдении в послеоперационном периоде произошел глубокий некроз дистальной части неофаллоса. Причиной этого послужила избыточная компрессия неофаллоса кожными швами, что является следствием неправильного забора лоскута. В последующем пациенту выполнили микрохирургическую фаллопластику свободным лоскутом из области предплечья с благоприятным исходом. В остальных наблюдениях были получены хорошие послеоперационные результаты. В 2008 году Leriche А. и соавторы опубликовали ретроспективный анализ своей работы за 9 лет по хирургическому лечению 56 пациентов с женской формой транссексуализма. фаллопластика с Всем использованием пациентам была лучевого выполнена аутотрансплантата. тотальная Авторы наблюдали осложнения у 14 пациентов (25%). В трѐх наблюдениях (5%) у пациентов развился полный некроз лучевого аутотрансплантата, причиной 49 которого стало сдавление сосудистой ножки гематомой, инфицирование или артериальный тромбоз. У одиннадцати пациентов авторы наблюдали инфицирование послеоперационной раны, образование гематом и сосудистый тромбоз, которые не привели к некротическим изменениям. У 11 из 38 пациентов (29%), которым было выполнено фаллопротезирование, развились осложнения (протрузии), которые стали причиной удаления протезов. Более того, у 7 из 19 пациентов (37%), которым была выполнена уретропластика, развились или стриктуры или свищи, в результате чего им было выполнено формирование промежностной уретростомы. Также в 2008 году Lumen N. с соавторами представили сравнительные результаты реконструкции полового члена с использованием свободного лучевого аутотрансплантата у семи пациентов в сравнении с переднелатеральным лоскутом бедра у четырѐх пациентов с пениальной недостаточностью. осуществлялось У через шести пациентов открытую уретру, опорожнение а у пяти мочевого через пузыря везикально- аппендикулярный анастомоз. Восьми пациентам была выполнена одномоментно уретропластика, двое из которых попросили выполнить реконструкцию уретры только с эякуляционной целью. Трое других пациентов отказались от уретропластики и попросили оставить уретру открытой на границе мошонки и полового члена. Авторы методом выбора в подобных ситуациях считают метод фаллопластики свободным лучевым аутотрансплантатом. Однако один пациент отказался от операции на предплечье, а у троих других нарушенная сосудистая анатомия таза после многократных операций не позволяла производить микрохирургическую пересадку. В связи с этим им была выполнена фаллопластика переднелатеральным аутотрансплантатом бедра. Размеры аутотрансплантатов в среднем составили 15х 14 см. Ни одного некроза аутотрансплантатов авторы не наблюдали. Большинство возникших осложнений были связаны с реконструкцией уретры. У трѐх пациентов наблюдали образование свищей в области уретрально-неоуретрального анастомоза, у двоих из которых имела место стриктура уретры. У одного пациента после 50 реконструкции полового члена переднелатеральным лоскутом бедра возникла стриктура в области уретрального анастомоза. Все осложнения были решены с помощью дополнительных операций. В результате все пациенты (у которых не было везикально-аппендикулярного анастомоза) после перенесѐнных операций смогли осуществлять мочеиспускание в позиции стоя. В послеоперационном периоде 9 пациентов остались довольны эстетическим результатом, а двоим пациентам была выполнена коррекция неофаллоса. У одного пациента после реконструкции лучевым лоскутом возник гипертрофический рубец, ставший причиной деформации неофаллоса, эта проблема была решена с помошью Z пластики. Позднее 6 пациентам были установлены эндопротезы, однако, двоим из них они были удалены по причине их инфицирования и протрузии. Врезультате своей работы авторы делают вывод, что применение переднелатерального аутотрансплантата выступает альтернативой лучевому аутотрансплантату чувствительный и имеет схожие эстетические результаты, однако компонент данного аутотрансплантата оставляет желать лучшего. В 2009 году Schaff J. и Papadopulus N.А. опубликовали свой опыт лечения 37 пациентов с женской формой транссексуализма. Авторы в своей работе представляют алгоритм лечения и последовательность этапов хирургических процедур при смене пола с женского на мужской. Во время первого этапа авторы предлагают выполнение преламинации уретры на передней поверхности голени с использованием слизистой влагалища, полученной при вагинэктомии на этом же этапе. Во время второго этапа, через 6 месяцев после первого, пациентам выполняется фаллоуретропластика преламинированным аутотрансплантатом. У 31 пациента авторы использовали преламинированный кожно-фасциальнокостный малоберцовый аутотрансплантат, а у 6 пациентов – лучевой кожнокостный аутотрансплантат. Соединение промежностной и преламинированной стволовой уретры производят во время третьего этапа. Период наблюдения за пациентами составил от 1 до 2 лет. Частичный некроз малоберцового аутотрансплантата был отмечен у пяти пациентов (16,1%). У 12 пациентов имело 51 место образование стриктуры уретры (32.4%) и у шести пациентов – свищ уретры (16,2%). Пять из шести свищей сформировались в месте соединения промежностной и преламинированной уретры. Роста волос внутри уретры не наблюдали. Большинство пациентов отметили высокую удовлетворѐнность операцией и 89,2% сделали бы эту операцию снова. Следует отметить, что у трѐх пациентов развилось воспаление неомошонки после протезирования, в связи с чем в одном наблюдении протез яичка пришлось удалить. В свою очередь Kuntscyer M.V. и Hartmann В. в 2011 году опубликовали свои шестилетние результаты реконструкции полового члена у 19 пациентов. Авторы рассказывают об эволюции их методики фаллопалстики. В первых трѐх наблюдениях они использовали методику «трубка-в трубке» с использованием центральной части аутотрансплантата для формирования уретры. Однако из-за большого количества осложнений они отказались от этой методики в пользу префабрикации уретры. Поэтому последующим 15 пациентам авторы первым этапом выполняли префабрикацию уретры на передней поверхности предплечья с использованием полнослойного кожного аутотрансплантата, взятого или во время мастэктомии (у пациентов с диагнозом транссексуализм), или с нижней части живота. Через фаллоуретропластику 6 месяцев лучевым пациентам выполняли аутотрансплантатом. тотальную Такую методику префабрикации уретры авторы считают более предпочтительной по сравнению с методикой «трубка в трубке» в связи с отсутствием необходимости забирать лучевой аутотрансплантат больших размеров. Свой обширный 16-ти летний опыт реконструкции полового члена в 2011 году представил Baumeister S. с соавторами. Авторы выполнили фаллопалстику 269 пациентам (96,3% с диагнозом транссексуализм), из которых 135 пациентам использовали для этого свободный лучевой аутотрансплантат, 119 пациентам паховый аутотрансплантат, 2 пациентам – малоберцовый аутотрансплантат, 1 пациенту – лопаточный аутотрансплантат и 2 пациентам - аутотрансплантаты на ножке. В 10 наблюдениях фаллопластики лучевым аутотрансплантатом в послеоперационном периоде развился 52 тромбоз сосудистой ножки – 3 артериальных, 4 венозных, 3 комбинированных. Авторами было выполнено шесть ревизий микроанастомозов, однако, 4 лучевых аутотрансплантата пришлось удалить. В 12 наблюдениях был отмечен частичный или поверхностный некроз лучевого аутотрансплантата, последствия которого были устранены дополнительными коррегирующими операциями. Авторы считают, что в зависимости от ситуации следует использовать различные варианты техники фаллопластики лучевым аутотрансплантатом. Если пациент хочет иметь головку, то в таком случае предпочтительна модификация Gottieb. У тучных пациентов с коротким предплечьем более предпочтителен вариант, предложенный Chang, для обеспечения более длинной сосудистой ножки без венозных вставок. Для уменьшения количества осложнений авторы рекомендуют использовать трапециевидную разметку, избегать какого-либо натяжения тканей, использовать субфасциальную диссекцию, а также выполнять максимально возможное количество венозных анастомозов, в особенности при формировании уретры из локтевой части лучевого аутотрансплантата. Паховый же аутотрансплантат авторы считают редкой альтернативой применения лучевого аутотрансплантата для пациентов, которые желают иметь большой фаллос и хотят избежать характерных рубцов на предплечье, а также тем, кто стремится к мочеиспусканию в позиции стоя. Согласно мнению Doornaert М. и соавторов, опубликованного в 2011 году на основе наблюдений 316 фаллоуретропластик с использованием свободного лучевого лоскута, недостатками данной методики являются: обширный шрам на предплечье в донорской области, довольно высокое количество уретральных фистул, предрасположенность к отдалѐнным урологическим осложнениям, а также необходимость установки фаллоэндопротезов. Rashid М. и соавторы в 2011 году опубликовали свой опыт применения передне-латерального лоскута бедра на ножке для полной и частичной реконструкции полового члена у 14 пациентов. Девять лоскутов были использованы для полной реконструкции полового члена, включая уретру, и пять лоскутов – для частичной. Размеры лоскутов колебались от 5 х 4 см до 15 х 15 53 см. При этом в 11 случаях присутствовали кожно-мышечные перфоранты, а в трѐх случаях кожно-септальные перфоранты. Первично уретральные анастомозы были наложены в трѐх наблюдениях тотальной фаллоуретропластики и во всех наблюдениях при частичной фаллопластике. Донорские места были закрыты простым ушиванием в линию в 4 наблюдениях. В остальных случаях с помощью расщеплѐнного кожного аутотрансплантата. Из осложнений авторы указывают на образовании в одном случае уретрального свища и частичный некроз расщеплѐнного кожного трансплантата. Авторы приходят к заключению, что переднелатеральный лоскут бедра на ножке является альтернативным методом фаллоуретропластики, обладая такими качествами, как длинная сосудистая ножка, достаточной большой по площади комплекс тканей, возможность скрытия донорской области, а также отсутствие необходимости использовать микрохирургическую технику. Реконструкция полового члена и уретры с использованием микрохирургических аутотрансплантатов может иметь такие осложнения, как полный или частичный некроз аутотрансплантата, формирование свищей или стенозов в области реконструированной уретры и т.д. (Н.О. Миланов, Р.Т. Адамян, 2008г.) Часто пациенты после первого этапа реконструкции наружных половых органов, даже при отсутствии осложнений, остаются неудовлетворѐнными эстетическими или функциональными результатами, что требует проведения повторных хирургических вмешательств (R. BluebondLanqner 2011г.). Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей основана на осевом кровоснабжении. С еѐ помощью можно не только свободно пересаживать, но и разворачивать на сосудистой ножке: мышечные, кожномышечные и кожные лоскуты. Паховый аутотрансплантат позволяет использовать кожный фрагмент, превышающий по площади островки на маышцах, что позволяет в свою очередь использлвать его как альтернативную методику для лечения патологии урогенитальной области и для устранения 54 осложнений, возникших после применения других методов (Р.Т.Адамян 2012г.) В настоящее время существует достаточное количество работ по разнообразным частным вопросам пластической реконструктивной хирургии полового члена, где авторы описывают множество методик. Однако большинство авторов только лишь обозначают наличие осложнений, но не предлагают вариантов их устранения или предотвращения. В 2013 году профессор Миланов Н.О. с соавторами опубликовали статью, где представили опыт лечения 298 пациентов с заболеваниями урогенитальной области, которым было аутотрансплантатов. пересажено 408 реваскуляризированных Авторы статьи отмечают некоторые преимущества микрохирургических аутотрансплантатов перед местной пластикой, так как они позволяют: - привнести в реконструируемую или восстанавливаемую область дополнительную ткань; - выбрать ткань, которая полностью будет отвечать требованиям реципиентной области по составу и функциональным возможностям; - не ограничивать размеры реконструируемого или восстанавливаемого дефекта возможностями местных тканей; - восстановить в пересаженных тканях адекватное кровоснабжение и при необходимости иннеравцию. В 2014 году Михайличенко В.В. и соавторы в журнле «Андрология и генитальная хирургия» опубликовали статью о корсетной пластике мышцы в неофаллосе с применением эндопротеза-сетки. Авторы сообщают, что при фаллопластике торакодорсальным лоскутом восстановление сократительной мышечной способности неофаллоса может приводить к его укорочению, препятствующему интроекции. Для ликвидации деформации и укорочения неофаллоса предлагается способ корсетной пластики его мышцы, отличающийся тем, что в качестве корсета вместо широкой фасции бедра используется аллопластический материал – эндопротез-сетка эсфил. Предложенный способ уменьшает травматичность оперативного вмешательства, 55 улучшает функциональные характеристики неофаллоса и ускоряет сексуальную реабилитацию. Таким образом, по данным литературы, существует масса способов фаллопластики, однако ни один из них несовершенен. Фаллопластика местными тканями используется при хирургических вмешательствах, изменяющих женские половые органы на мужские. Многоэтапная фаллопластика филатовским стеблем применяется в основном при отсутствии возможности пластики местными тканями или микрохирургического метода. Внедрение микрохирургии, безусловно, открывает широкие возможности перед хирургами [3,5,8,9,14,32,52-62,68,72-75,79,85,87,90,91,94,95,102,104,116,117,131133,139-153,158-164]. С помощью микрохирургических операций появилась возможность производить многоэтапные операции одним этапом. Но осложнения наблюдались и наблюдаются как при фаллопластике с применением микрохирургической техники, так и при фаллопластике традиционными методами[101,110,114]. 56 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Общая характеристика клинических наблюдений В основу данного исследования положен анализ результатов лечения 13 мальчиков возрасте от 7 месяцев до 17 лет с различными формами ампутации полового члена, находившихся на лечении в отделении урологии и плановой хирургии Измайловской детской городской клинической больницы (главный врач – Жарков А.П., зав. отделением Козлов М.Ю.) Дети были ранее оперированы в больницах регионов России, стран Ближнего Зарубежья, Москвы. Больные были распределены на несколько групп по различным признакам: в зависимости от возраста и от времени поступления в стационар, а также в зависимости от степени повреждения анатомических структур полового члена и в зависимости от причин ампутации, в зависимости от вида хирургического лечения. В зависимости от возраста при поступлении в нашу клинику больные были распределены на 3 группы: I группа – дети от 0 до 5 лет (n=6), II группа – дети от 5 до 10 лет (n=4), III группа – дети от 10 до 17 лет (n=3). В первую группу вошли 6 детей, во вторую 4, в третью 3 мальчика. 57 Диаграмма 1. Количество детей, поступивших в клинику в зависимости от возраста (n=13). Также больные были распределены в зависимости от степени повреждения анатомических структур полового члена и от возраста ребѐнка.(Таблица 1) Таблица 1. Возраст детей на момент травмы полового члена(n=13). Возраст детей Частичная ампутация Тотальная ампутация 0-5 лет 3 5 5-10 лет 4 - 10-17 лет - 1 Всего 7 6 По времени поступления в стационар от момента травмы пациенты распределись следующим образом: -поступившие в ближайшее время после травмы (от нескольких часов до 1 месяца) – 3 пациента, -поступившие в отдалѐнный период после травмы (от одного месяца до 58 нескольких лет) – 10 больных. Диаграмма 2. Зависимость количества больных от времени их поступления в стационар(n=13). Диаграмма 2. 23% Больные, поступившие в течение месяца после ампутации Больные, поступившие в отдалённый период 77% У двенадцати пациентов ампутации полового члена носили ятрогенный характер. У одного мальчика повреждение кавернозных тел возникло в результате действий маньяка. В нашей клинике двенадцати пациентам были оперативные вмешательства, задачей которых являлось создание приемлемой длины полового члена с приближенной к нормальному виду головкой, с одновременным устранением меатального стеноза по необходимости. удлинение полового члена с Производилось максимальное имитацией головки за счет использования свободного полнослойного кожного лоскута. Один ребенок с тромбозом кавернозных тел оперирован в экстренном порядке. Первым этапом была выполнена ревизия кавернозных тел с удалением некротизированных тканей до средней трети ствола полового члена и формирование культи полового члена. Через три месяца после проведения противорубцовой терапии ребенок повторно оперирован с использованием описанных технологий. Одному из больных, поступивших в нашу клинику с ампутированным половым членом, успешно 59 была проведена консервативная терапия. Оперативного лечения не потребовалось. По причинам возникновения ампутации полового члена пациенты распределились следующим образом: - во время операций по обрезанию крайней плоти (5 пациентов), - во время операций по поводу гипоспадии (3 пациента), - во время операции по поводу смешанной дисгенезии гонад (один пациент), - после резекции кавернозных тел по поводу приапизма (один пациент), - у одного мальчика половой член ампутирован в результате насильственных действий маньяка, - один случай ятрогеного повреждение кавернозных тел при операции по поводу тестикулярной феминизации; - одному пациенту выполнено удаление висячего отдела уретры по поводу гемолимфангиомы мочеиспускательного канала. 2.2. Методы предоперационной подготовки. Больным с данной патологией оперативное лечение выполняется в экстренном порядке с минимальной предоперационной подготовкой. Предоперационная подготовка является стандартной как для экстренных пациентов. В тех случаях, когда время упущено, пациентам обосновано провести следующие исследования: бактериологическое исследование анализов мочи, уродинамические исследования, рентгенологичнеские исследования, УЗИ, цистоуретроскопия. При поступлении больных в нашу клинику в отдалѐнном периоде после травм, первичное обследование больных было направлено на оценку общего состояния, а также функционально состояния и внешнего вида поражѐнного органа. Обследование больных заключалось в изучении анамнеза заболевания, 60 проведении лабораторных цистоуретрографии, исследований ультрозвукового крови и исследования мочи, почек, микционной доплерографии сосудов полового члена, урофлоуметрии, уретроскопии и внутривенной экскреторной урографии по показаниям. Всем детям было выполнено клиническое обследование, которое включало в себя визуальный осмотр и пальпацию поражѐнного органа, а также оценку его функционального состояния (способность к свободной самостоятельной микции, эректильная функция). Производился забор крови на общий анализ, свертываемость и длительность кровотечения, биохимический анализ крови, бактериологический посев мочи и ЭКГ. Выполнялось ультразвуковое сканирование кавернозных тел полового члена с доплерографией сосудов, а также ультразвуковое почек и мочевого пузыря. Ультразвуковое исследование с доплерографией сосудов полового члена проводилось в режиме реального времени линейным датчиком 3,5 МГц с использованием аппарата Voluson. При оценке сонографической картины определялись структурные характеристики кавернозных тел полового члена, оценивался кровоток в его сосудах. У всех пациентов при поступлении отмечалось снижение индекса резистентности ниже 0,7, что свидетельствовало о нарушении кровотока кавернозных тел полового члена. При оценке состояния мочевыводящих путей измерялись размеры паренхимы почек, величина лоханочного эхо-сигнала при наполненном и опорожненном мочевом пузыре, оценивались стенки мочевого пузыря, его содержимое для определения возможной сопутствующей патологии или возможных приобретѐнных изменений. Урофлоуметрия проводилась на аппарате фирмы Delphis (Канада). В двух случаях она позволила выявить признаки инфравезикальной обструкции (стеноза меатуса) при наличии обструктивного типа мочеиспускания по данным урофлоуграммы. При снижении объѐмной скорости мочеиспускания ниже 8-10мл/сек и 61 наличии остаточной мочи по данным ультразвукового исследования, проводилась микционная цистоуретрография в двух проекциях по стандартной методике с использованием 12%-20% водорастворимого контрастного вещества (ультровист). При выявлении признаков инфравезикальной обструкции для уточнения диагноза этим больным проводилась уретроцистоскопия. В случае выявления инфицирования мочевых путей во время предоперационного обследования ребенка первоочередной задачей становится устранение хронического очага инфекции. У двух пациентов была выявлена бактериурия без рентгенологических изменений мочевыводящих путей. Этим больным был проведен курс антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам в течение 5 дней с контрольным бактериологическим посевом мочи, и лишь после полной санации мочевыводящих путей произведена реконструктивная операция на половом члене на фоне антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. Проведенное обследование позволило снизить до минимума риск возникновения послеоперационных осложнений, связанных с патологией мочевыводящих путей. 2.2.1 Анамнез. Клинический осмотр. В клинику детской хирургии МГМСУ за период с 2007 по 2013г. поступило 13 детей в возрасте от 7 месяцев года до 17 лет с травматическими ампутациями полового члена.У пяти пациентов ампутация пениса была ятрогенной и возникла во время операций по обрезанию крайней плоти. У одного мальчика – в результате насильственных действий маньяка. По степени повреждения больные распределились следующим образом. У семи детей выявлена ампутация головки и части ствола полового члена. (Рис.16) 62 Рисунок 16. У шести- тотальная ампутация полового члена (Рис.17) Рисунок 17. У одного - тромбоз кавернозных тел после наложения турникета. Все дети были оперированы в больницах регионов России, стран Ближнего Зарубежья, Москвы и поступили в клинику в разные сроки после первичной операции (от 10 дней до 3 месяцев). Один из них обратился в клинику в возрасте 17-ти лет спустя 12 лет после первичной операции по формированию культи полового члена. В одном случае обрезание крайней плоти выполнено в домашних условиях. У шести пациентов была сформирована культя полового члена, в двух случаях в сочетании со стенозом меатуса. Рисунок 18. 63 Рисунок 18. В плановом порядке в нашей клинике двенадцати мальчикам выполнены повторные оперативные вмешательства. Задачей операции являлось создание приемлемой длины полового члена с приближенной к нормальному виду головкой, с одновременным устранениеммеатального стеноза. Производилось максимальное удлинение полового члена с имитацией головки за счет использования свободного полнослойного кожного лоскута. Один ребенок с тромбозом кавернозных тел оперирован в экстренном порядке. Первым этапом была выполнена ревизия кавернозных тел с удалением некротизированных тканей до средней трети ствола полового члена и формирование культи полового члена. Через три месяца после проведения противорубцовой терапии ребенок повторно оперирован с использованием описанных технологий. Клинический осмотр включал в себя визуальный осмотр и пальпацию поражѐнного органа, а также оценку его функционального состояния 2.2.2 Лабораторные исследования. Лабораторные исследования позволяли определить общее состояние пациентов. Производился забор крови на общий анализ, свертываемость и длительность кровотечения, биохимический анализ крови, бактериологический посев мочи. В случае выявления инфицирования мочевых путей при поступлении ребѐнка 64 в стационар в плановом порядке, во время предоперационного обследования первоочередной задачей становится устранение хронического очага инфекции. У двух пациентов была выявлена бактериурия без рентгенологических изменений мочевыводящих путей. Этим больным был проведен курс антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам в течение 5 дней с контрольным бактериологическим посевом мочи, и лишь после полной санации мочевыводящих путей произведена реконструктивная операция на половом члене на фоне антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. При поступлении в экстренном порядке признаков инфицирования мочевых путей выявлено не было. Проводился короткий курс антибактериальной терапии цефалоспоринами I поколения (цефазолин) с целью профилактики возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. 2.2.3 Инструментальные методы исследования Детям, поступившим в стационар, проводились следующие инструментальные методы исследования: -Ультразвуковое исследование органов мочевыводящей системы и полового члена, -Уродинамическое исследование, -Микционная цистография, -Ретроградная уретрография, -Уретроцистоскопия, -ЭКГ Ультразвуковое исследование с доплерографией сосудов полового члена проводилось в режиме реального времени линейным датчиком 3,5 МГц с использованием аппарата Voluson. При оценке сонографической картины определялись структурные характеристики кавернозных тел полового члена, оценивался кровоток в его сосудах. У всех пациентов при поступлении отмечалось снижение индекса резистентности ниже 0,7, что свидетельствовало о нарушении кровотока кавернозных тел полового члена. 65 При оценке состояния мочевыводящих путей измерялись размеры паренхимы почек, величина лоханочного эхо-сигнала при наполненном и опорожненном мочевом пузыре, оценивались стенки мочевого пузыря, его содержимое для определения возможной сопутствующей патологии или возможных приобретѐнных изменений. Урофлоуметрия проводилась на аппарате фирмы Delphis (Канада). В двух случаях она выявила снижение объѐмной скорости мочеиспускания ниже 8- 10мл/сек. При наличии остаточной мочи по данным ультразвукового исследования, проводилась микционная цистоуретрография в двух проекциях по стандартной методике с использованием 12%-20% водорастворимого контрастного вещества (ультровист). Второй снимок производился во время микции в положении Лауэнштейна. Для этого одна из нижних конечностей сгибалась в тазобедренном суставе под острым углом по отношению к туловищу. Это позволяло устранить пеносимфизарный изгиб уретры и хорошо визуализировать мочеиспускательный канал. Ретроградная уретрография проводилась по показаниям при наличии сопутствующей патологии, такой как меатальный стеноз. Уретроцистоскопия проводилась по показаниям при наличии гематурии или признаков инфравезикальной обструции. 66 2.3. Оценка качества жизни пациентов с ампутированным половым членом. Перспективным инструментом оценки состояния здоровья здоровых и больных детей стало изучение качества жизни (КЖ), которое является важной интегральной характеристикой физиологического, психологического и социального функционирования здорового и больного человека, основанная на его субъективном восприятии [2]. Применение такого диагностического критерия как КЖ позволяет учитывать индивидуальные особенности пациента в выборе тактики и стратегии лечения, разработать мероприятия по социальной реабилитации и оценить эффективность проводимой терапии. Внедрение простого и надежного метода оценки КЖ даст возможность улучшить качество на всех этапах оказания медицинской помощи больным, в т. ч. детям с различными хроническими заболеваниями. Нами разработан специальный опросник для оценки КЖ у детей с ампутированным половым членом. За основу данного опросника был взят краткий опросник ВОЗ для оценки качества жизни (WHOQOL- BREF) и общий международный опросник оценки качества жизни детей Pediatric Quality of Life. Цель исследования – оценить показатели качества жизни у детей с ампутированным половым членом. Для исследования были опрошены пациенты с ампутацией полового члена и их родители (для детей младше 5 лет) от 7 месяцев до 18 лет до и после проведѐнного нами лечения. Средний возраст обследованных детей с ампутированным половым членом составил 5,9 года. КЖ оценивали при помощи опросника, состоящего из 20 (22 для старшей группы пациентов, живущих половой жизнью) вопросов и включающего 4 шкалы: физическое функционирование (5 вопросов), эмоциональное функционирование (5 вопросов), социальное функционирование (5 вопросов) и жизнь в учебном заведении (5 вопросов). Общее количество баллов после кодирования каждого из пяти вариантов ответа рассчитывался по 100-балльной шкале (от 0 до 100 67 баллов): чем выше итоговая величина, тем лучше качество жизни ребенка. Далее представлена структура разработанного нами опросника. Уважаемый пациент! Этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на своѐ здоровье (на здоровье Вашего ребѐнка). Пожалуйста, выберите ответ, который покажется Вам наиболее подходящим. Если Вы не уверены, как ответить на вопрос, первый ответ, который придѐт Вам в голову, часто бывает наилучшим. Ни Очень плохо Плохо плохо, ни Хорошо Очень хорошо хорошо 1. Как Вы оцениваете качество Вашей жизни? Почти всегда Часто Иногда 2. Как часто Вы испытываете боль при мочеиспускании? 3. Как часто Вы испытываете боль при эрекции? 68 Почти никогда Никогда 4. Как часто Вы испытываете затруднѐнное мочеиспускание? 5. Как часто боли в половом члене мешают Вам выполнять свою деятельность? В ответах на следующие вопросы укажите, в какой степени Вы испытывали определенные состояния. Почти всегда Часто 1. Как часто вы плохо спите? 2. Как часто Вы испытываете беспокойство по поводу своего здоровья? 3. Как часто возникает у Вас чувство страха? 4. Часто ли Вы грустите? 5. Часто ли Вы недовольны собой? 69 Иногда Почти никогда Никогда Группа вопросов для пациентов, живущих половой жизнью. Ни Очень плохо плохо, Плохо ни Хорошо Очень хорошо хорошо 1. Как Вы оцениваете качество Вашей половой жизни? 2. Как Вы оцениваете длительность Вашего полового акта? В следующих вопросах речь идет о том, насколько полно Вы ощущали или были в состоянии выполнять определенные функции. Ни Очень плохо Плохо плохо, ни хорошо 1. Как Вы оцениваете общение (игру) своѐ со сверстниками? 70 Хорошо Очень хорошо Очень часто Часто Иногда Редко Никогда 2. Как часто Вам приходится ограничивать время общения с друзьями или сверстниками из-за своей болезни? 3. Как часто Вам приходится испытывать стеснение из-за внешнего вида своего полового члена? 4. Как часто вы бываете не удовлетворены своим общением со сверстниками? 5. Как часто у Вас возникают конфликты со сверстниками в связи с своей болезнью? Следующие вопросы касаются того, насколько часто Вы довольны учебной деятельностью или жизнью в детском саду. Всегда Очень Довольно часто 1. Как часто вы пропускаете занятия в школе или детском саду в связи с болезнью или необходимостью посетить врача? 71 часто Изредка Никогда 2. Как часто Вы конфликтуете в школе (или детском саду)? Всегда 3. Как часто Вам приходится отпрашиваться во время урока или занятия в туалет? 4. Как часто Вам приходится отказываться от совместного отдыха со сверстниками в связи с состоянием своего здоровья? 5. Как часто Вы избегаете посещение общего туалета в школе или детском саду? 72 Очень Довольно часто часто Изредка Никогда ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ АМПУТАЦИИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА Далее подробно описаны клинические случаи и методы оперативного и консервативного лечения детей с ампутацией полового члена. Показаниями к хирургическому лечению служило наличие ампутации полового члена в анамнезе. По причинам возникновения ампутации полового члена пациенты распределились следующим образом: - во время операций по обрезанию крайней плоти (5 пациентов), - во время операций по поводу гипоспадии (4 пациента) - после резекции кавернозных тел по поводу приапизма (один пациент), - у одного мальчика половой член ампутирован в результате насильственных действий маньяка, - один случай ятрогеного повреждение кавернозных тел при операции по поводу тестикулярной феминизации; - одному пациенту выполнено удаление висячего отдела уретры по поводу гемолимфангиомы мочеиспускательного канала. Таким образом, наибульшую группу больных составили пациенты после проведѐнного ранее обрезания крайней плоти. Вариантами хирургической помощи у данной категории больных является фаллопластика с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову, либо выполнение микрохирургической фаллоуретропластики с использованием пахового лоскута на сосудистой ножке. При сочетанной травме уретры в трѐх случаях выполнялась уретропластика. Тактика хирургических вмешательств у этих пациентов определяется возможностью мобилизации кавернозных тел и уретры, степенью их повреждения. Пациенты были разделены на группы в зависимости от вида хирургического лечения. 73 1 группа – пациенты, которым было выполнено оперированное лечение с максимальной иммобилизацией кавернозных тел и с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову для имитации головки полового члена. В данную группу вошли 9 человек. Это больные, которым ранее была произведена попытка циркумцизио, пациент с тромбозом кавернозных тел при приапизме, а также в эту группу вошли пациенты, ранее неоднократно оперированные по поводу гипоспадии, в результате чело были повреждены каврнозные тела полового члена. Рассмотрим один их случаев. 3.1. Техника хирургической реконструкции полового члена при частичной ампутации и имитация головки с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову. Ребѐнок поступил в Измайловскую Детскую Клиническую Больницу после неудачной попытки обрезания крайней плоти ампутационным методом на зажиме Бильрот с диагнозом: ятрогенная ампутация дистального отдела ствола полового члена с головкой, меатальный стеноз. Рисунок 19, 20. 74 У пациента был отмечен обструктивный тип мочеиспускания. Рисунок 21. Время мочеиспускания - 23 сек Объѐм мочи -154 мл Максимальная скорость потока мочи - 9,2 мл/сек, Средняя потоковая скорость - 6,7 мл/сек. Также были отмечены признаки инфравезикальной обструкции на микционной цистографии. Рисунок 22, 23. 75 Рисунок 24. Внешний вид меатуса перед операцией. Данному пациенту была проведена операция : «Удлинение полового члена, имитация головки с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову». Проведѐн окаймляющий разрез вокруг артифициального меатуса. Рисунок 30. Рисунок 25. 76 Послойно оставшаяся кожа полового члена мобилизована до основания. Рисунок 26. Произведено пересечение связки ligamentum suspensorium penis. Ножки кавернозных тел мобилизованы от нижнего края лонных костей при помощи распатера. За счѐт чего получено удлинение полового члена до 5 см. Рисунок 27. Выполнен тщательный гемостаз. Остатки кожи ствола полового члена фиксированы по кругу к мобилизованным кавернозным телам. 77 Выступающую обнажѐнную часть кавернозных тел укрыли свободным кожным лоскутом, взятым с бедра. Рисунок 28. Для этого выполнен элипсообразный разрез по внутренней поверхности верхней трети правого бедра. Кожный лоскут мобилизован, отсечѐн. Подкожно-жировая клетчатка тщательно удалена. Рисунок 29. 78 Рисунок 30. Лоскут аплицирован на свободную мобилизованную дистальную часть кавернозных тел, затем подшит: - в проксимальном отделе по кругу. Рисунок 31. 79 - в дистальном к артифициальному меатусу. Рисунок 32. Рисунок 33. 80 Рисунок 34. Предварительно меатус рассечѐн под контролем уретрального бужа №12 по Шарьеру нитью ПДС 6.0. Свободный лоскут поджат марлевым шариком, пропитанным физиологическим раствором, к кавернозным телам и фиксирован нитями, оставленными в области анастомоза с проксимальным кожным лоскутом. В мочевой пузырь установлен трансуретральный катетер№8 по Шарьеру. На ствол полового члена наложена компрессионная повязка с использованием эластического бинта 3N COBAN на глицерине. Уретральный катетер фиксирован к повязке двумя узловыми швами. Рисунок 35. 81 Рисунок 36. Вид урофлоуметрической кривой (нормокинетический ) на 12 сутки после операции. Средняя скорость потока мочи - 23,4 мл/сек, Максимальная скорость потока мочи - 28,3 мл/сек. Время мочеиспускания - 5,6 сек Объѐм мочи -132 мл Один из больных данной группы был доставлен в нашу клинику с некротизированной головкой полового члена, которая при попытке ревизии послеоперационной раны во время операции самоампутировалась. 82 Рисунок 37. Рисунок 38,39. В дальнейшее ребѐнок был оперирован с использованием описанной выше технологии. 83 Рисунок 40, 41. Следует отметить, что в данной группе больных был один пациент, которому ранее была проведена попытка обрезания крайней плоти с помощью лазера, в результате которой наступил ожог всей поверхности ствола полового члена с ожогом уретры в области венечной борозды. Пациенту было проведено бужирование уретры с наложением смешанных повязок с антибиотиком и облепиховым маслом в течение 3х недель. В результате лечения наступила полная эпителизация кожи ствола полового члена. Технические особенности хирургической тактики для данной группы пациентов. С нашей точки зрения при ампутации полового члена ребѐнок в ближайшее время должен быть доставлен в специализированный стационар для попытки восстановления целостности ствола полового члена(для реимплантации с использованием микрохирургической техники). В тех случаях, когда операция оказалась безуспешной, вариантом выбора остаѐтся предложенный нами метод : мобилизация кавернозных тел с имитацией головки с помощью свободного лоскута по Красовитову. 84 Важным моментом является максимально раннее вмешательство до периода инфицирования раны, в ближайшие часы. Ребѐнку необходимо внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия (например, цефазолин). Половой член необходимо обернуть стерильной салфеткой водного антисептика (например, 0,05% раствор водного хлоргексидина). Операция выполняяется в экстренном порядке. Операционное поле можно обработать раствором йодопирона. Данный раствор позволяет избежать ожогов повреждѐнной ткани. Одному из пациентов данной группы для выбора лоскута, укрывающего дефект, была использована кожа надлобковой области. Над лоном был выкроен элипсообразный лоскут. Дефект кожи впоследствии ушит. Рисунок № 42. Рисунок №43. По нашему мнению преимуществом лоскута данной области является: 1. возможность выкраивания лоскута любого размера, позволяющего укрыть дефект любых размеров; 2. возможность скрыть послеоперационный рубец под нижним бельѐм. 85 2 группа – пациент, которому была выполнена двухэтапная фаллопластика с максимальной иммобилизацией кавернозных тел и с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову для имитации головки полового члена (1 этап – погружение кавернозных тел в мошонку, 2 этапразобщение мошонки и ствола полового члена). 3.2. Техника двухэтапной хирургической реконструкции полового члена при тотальной ампутации . В Измайловскую Детскую Клиническую Больницу пациент обратился в возрасте 17 лет. Из анамнеза было известно, что в возрасте 4х лет пациент подвергся насильственным действиям маньяка, в результате которых был ампутирован ствол полового члена до основания. Пациент поступил с диагнозом: тотальная ятрогенная ампутация ствола полового члена, меатальный стеноз. Рисунок 44. Рисунок 45. Рисунок 46. Выявлен обструктивный тип мочеиспускания 86 Максимальная скорость потока мочи - 6мл/сек, Средняя скорость потока мочи - 4,9 мл/сек. Время мочеиспускания - 58,6 сек Объѐм мочи -287 мл Проведена микционная цистография. Рисунок 47,48. Пациенту была проведена операция : «Удлинение полового члена, имитация головки с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову». Ход операции: Выполнялось бужирование уретры.Посредством окаймляющего разреза вокруг артифициальногомеатуса оставшаяся кожа ствола полового члена обнажалась до основания. 87 Рисунок 49. Выполнялась максимальная мобилизация кавернозных тел за счет частичного отделения ножек кавернозных тел от нижнего края лонных костей, а также полногопересечения ligamentum suspensorium penis. Рисунок 50. Эта манипуляция позволила удлинить половой член до 11 см.Выполнялся тщательный гемостаз. Остатки кожи ствола полового члена фиксировались по кругу к мобилизованным кавернозным телам. Отмечался значительный дефицит кожи. 88 Рисунок 51. Вариантом решения данной проблемы являлось использование аутологичного свободногополнослойного кожного лоскута, что позволило восполнить дефицит кожи и имитировать головку полового члена. Рисунок 52. Удлинение ствола полового члена до 11 см затруднило закрытие кавернозных тел только свободным лоскутом. Он был использован для имитации головки, а кавернозные тела были погружены в мошонку с последующим разобщением мошонки и ствола полового члена через 6 месяцев. Для забора кожного лоскута использовалась кожа внутренней поверхности бедра. 89 Рисунок 53. Выполнялся элипсо-образный разрез кожи в данной области нужного размера. Важным моментом являлся правильный расчет размера донорского лоскута. Кожный лоскут мобилизовался и полностью освобождался от подкожно-жировой клетчатки. Лоскут апплицировался на свободную мобилизованную дистальную часть кавернозных тел . Рисунок 61. Рисунок 54. Фиксацию свободного лоскута начинали от уретры. 90 Рисунок 55. Неомеатус формировали на катетере Ch№ 8-10уздовыми швами cиспользованием шовного материала PDS 7.0. Важным моментом в приживлении лоскута являлось тщательное прижатие его к подлежащим тканям. Поэтому, для плотного прилегания кожного лоскута накладывали промежуточные фиксирующие швы между лоскутом и кавернозными телами. Края лоскута сшивались с кожей ствола полового члена узловыми швами. Плотное прижатие лоскута обеспечивалось также наложением марлевого «пелота», который оставлялся на 10 дней. В мочевой пузырь устанавливался уретральный катетер, накладывалась повязка с глицерином. После забора лоскута в донорской зоне производился тщательный гемостаз и послойное ушивание раны узловыми швами без натяжения. Рисунок 56. 91 В послеоперационном периоде: производилось орошение марлевого шарика физиологическим раствором каждые 3 часа. Повязка на стволе полового члена орошалась глицерином каждые 3 часа. Ребѐнок получал антибактериальную терапию, обезболивание, антигистаминные препараты, актовегин внутривенно в течение 10 дней. Рисунок 57. На 10е сутки трансуретральный катетер был удалѐн после предварительного наполнения мочевого пузыря антисептическим раствором. Ребѐнок помочился свободно, широкой струѐй. Выписан домой на 12-е сутки послеоперационного периода. Рисунок 58. 92 Урофлоуметрические показатели в ближайшем послеоперационном периоде у данного пациента были в норме. Рисунок 59. Максимальная скорость потока мочи - 25,6 мл/сек, средняя скорость потока мочи составила 22,8 мл/сек. Время мочеиспускания - 8,5 сек Объѐм мочи -195 мл Рисунок 59. Через 6 месяцев выполнено контрольное обследование. Калибр уретры №11 по Шарьеру. Мочится свободно. Отмечается полная эпителизация пересаженного кожного лоскута. Рисунок 60. 93 3 группа – в неѐ вошѐл один пациент с неполной формой тестикулярной феминизации, которому была выполнена микрохирургическая фаллопластика полнослойным паховым лоскутом на сосудистой ножке. Данное оперативное вмешательство было произведено на основании желания родителей ребѐнка, которые настаивали на сохранении мужского пола. Рассмотрим данный случай подробнее. 3.3. Техника хирургической реконструкции полового члена при неполной тестикулярной феминизации с использованием микрохирургического пахового лоскута. В нашу клинику поступил пациент в возрасте 13 лет с диагнозом: микропения, монорхизм слева, гипоспадия. Генетическое обследование выявило наличие неполной тестикулярной феминизации. Родители настаивали на сохранении мужского пола, в связи с чем ребѐнку была проведена операция. Ход операции: В паховой области справа был выкроен GROIN FLAP размером 13 х 10см, который был мобилизирован на сосудистой ножке. Рисунок 61. По проксимальному краю выкроен кожный лоскут 20см х 13 см на сосудах. 94 Рисунок 62. Рисунок 63. Сшит в трубку на катетере №8 Нелатона непрерывным внутрикожным швом PDS 7,0. 95 Рисунок 64. Края лоскута сшиты между собой внутрь лоскута. Рисунок 65. 96 Рисунок 66. Рисунок 67. Латеральный край кожного лоскута сшит узловыми швами с краями артифициальной уретры по окружности. Сформирован подкожный тоннель из паховой области в область лона до основания гипоплазированного полового члена. 97 Рисунок 68. Рисунок 69. 98 Рисунок 70. Выполнен разрез вокруг головки полового члена, кожа мобилизирована до основания и резецирована. Головка полового члена деэпителиирована по всей поверхности и фиксирована к надкостнице лонной кости по средней линии. Артифициальный половой член проведѐн через сформированный тоннель в промежность. Гипоспадический меатус анастомозирован проксимальным артифициальной уретры непрерывным кожным швом нитью концом с PDS 7.0 по принципу конец в конец на катетере Нелатона №8 по Шарьеру. Проксимальный кожный край артифициального полового члена сшит с краями кожной раны в промежности узловыми швами. Наложена асептическая повязка с глицерином. 99 Рисунок 71. В мочевой пузырь устанавливался уретральный катетер, накладывалась повязка с глицерином. Рисунок 72. В послеоперационном периоде: производилось орошение марлевого шарика физиологическим раствором каждые 3 часа. Повязка на стволе полового члена орошалась глицерином каждые 3 часа. Ребѐнок получал антибактериальную терапию, обезболивание, антигистаминные препараты, актовегин внутривенно в течение 10 дней. На 10е сутки трансуретральный катетер был удалѐн после предварительного наполнения мочевого пузыря антисептическим раствором. Ребѐнок помочился свободно, широкой струѐй. Выписан домой на 12-е сутки послеоперационного периода. 100 Рисунок 73. Через 6 месяцев выполнено контрольное обследование. Калибр уретры №11 по Шарьеру. Мочится свободно. Отмечается полная эпителизация пересаженного кожного лоскута. Технические особенности оперативного лечения больного с тестикулярной феминизацией. Для пациентов с неполной формой тестикулярной феминизации избираются две тактики.Наиболее частая – это смена пола с формированием женских гениталий, либо фаллопластика на усмотрение родителей. Временные рамки оперативного вмешательства не должны превышать двух лет до периода самосознания ребѐнка. Технические особенности данной операции заключаются в глубоком знании топографо-анатомических особенностей организма. Чѐткое понимание топографии позволяет правильно выйти на сосудисто-нервный пучок, питающий паховый лоскут. Важным также является широкая мобилизация сосудисто-нервного пучка, позволяющая избежать грубого перегиба питающих сосудов и в дальнейшем некроза неофаллоса. В послеоперационном периоде у урофлоуметрический контроль. 101 таких пациентов необходим 4 группа – пациент, которому было выполнено иссечение гемолимфангиомы уретры с последующей уретропластикой по О-Т. 3.4. Техника операции после криодеструкции гемангиомы головки полового члена. В возрасте 5 лет ребѐнок поступил в нашу клинику с диагнозом: гемолимфангиома уретры. Из анамнеза было известно, что ранее ребѐнку была произведена криодеструкция гемангиомы головки полового члена, после которой сохранялась уретроррагия. Пациенту была проведена операция : «Иссечение гемолимфангиомы уретры с последующей уретропластикой по О-Т». Ход операции: Произведѐн окаймляющий разрез вокруг головки полового члена отступя 10мм от венечной борозды.Параллельно производилась уретроскопия с использованием цистоскопа фирмы Шторц 0гр. (нулевая оптика). Эндоскопически зафиксирована высшая точка опухолевидного сосудистого образования, которое было отмечено кожным маркѐром. При продвижении уретроскопа опухолевидное сосудистое образование заканчивается на уровне пеноскротального угла, проксимальная граница также была промаркирована. Произведена мобилизация кожи до пеноскротального угла до фасции Бака. Вскрыт просвет мочеиспускательного канала на 6 часах. Рисунок 74. 102 Рисунок 74. Сосудистая опухоль – гемолимфангиома резецирована полностью. Рисунок 75. Рисунок 75. 103 Рисунок 76. Рисунок 77. В результате резекции уретральная трубка представляла из себя два рассечѐнных лоскута, шириной по 3 мм. Лоскуты сшиты между собой непрерывным швом ПДС 7.0. 104 Рисунок 78. В результате сшивания базовый уретральный лоскут составил 4 см Рисунок 79. В этой связи на дорсальной поверхности полового члена был выкроен кожный трансплантат на сосудистой ножке с использованием технологии О-Т диаметром 10мм. 105 Рисунок 80. Половой член перемещѐн через артифициальное отверстие в основе лоскута на дорсальную поверхность. Проксимальный отдел естественной уретры анастомозирован с остатками естественной уретры по принципу О-Т. Кожный лоскут мобилизован, сшит по дорсальной поверхности непрерывным швом. Затем выполнен окаймляющий шов вокруг головки с анастомозом дистального отдела проксимальной уретры с головкой полового члена по Хэндрэну. Дефект на вентральной поверхности ушит непрерывный швом ПДС 7.0. Рисунок 81. 106 В мочевой пузырь установлен трансуретральный катетер№8 по Шарьеру. Рисунок 82. Рисунок 83. На ствол полового члена наложена компрессионная повязка с использованием эластического бинта 3N COBAN на глицерине. Уретральный катетер фиксирован к повязке двумя узловыми швами. В послеоперационном периоде: производилось орошение марлевого шарика физиологическим раствором каждые 3 часа. Повязка на стволе полового члена орошалась глицерином каждые 3 часа. Ребѐнок получал антибактериальную терапию (цефабол, амикацин), обезболивание (трамал, брал, анальгин), антигистаминные препараты (тавегил, фенкарол), актовегин внутривенно в течение 10 дней. На 10е сутки трансуретральный катетер был удалѐн после предварительного 107 наполнения мочевого пузыря антисептическим раствором. Ребѐнок помочился свободно, широкой струѐй. Выписан домой на 12-е сутки послеоперационного периода.Через 6 месяцев выполнено контрольное обследование. Калибр уретры №11 по Шарьеру. Мочится свободно. 108 ГЛАВА 4. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ, АЛГОРИТМ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У ДЕТЕЙ С АМПУТАЦИЕЙ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА. Анализируя результаты оперативного лечения детей с ампутацией полового члена, больные были распределены на несколько групп по различным признакам: в зависимости от возраста и от времени поступления в стационар, а также в зависимости от степени повреждения анатомических структур полового члена и в зависимости от причин ампутации. В зависимости от возраста при поступлении в нашу клинику больные были распределены на 3 группы: I группа – дети от 0 до 5 лет (n=6),II группа – дети от 5 до 10 лет (n=4),III группа – дети от 10 до 17 лет (n=3). На основании вышеуказанных данных можно сделать вывод о том, что ампутация полового члена чаще встречалась у детей младшего возраста, т.к. в состав старшей группы от 10 до 17 лет вошло лишь 3 человека. Также проведѐн анализ степени повреждения анатомических структур полового члена в зависимости от возраста ребѐнка. В приведѐнной ниже таблице видно, что тотальная ампутации встречалась чаще в возрасте от 0 до 5 лет, частичная в возрасте от 5 до 10 лет. И лишь у одного пациента ампутация полового члена была отмечена в возрасте 13 лет (тромбоз кавернозных тел при приапизме на фоне миелолейкоза). По времени поступления в стационар от момента травмы пациенты распределись следующим образом: -поступившие в ближайшее время после травмы (от нескольких дней до 1 месяца) – 3 пациента, -поступившие в отдалѐнный период после травмы (от одного месяца до нескольких лет) – 10 больных. Таким образом, основную группу составили дети, поступившие в стационар в отдалѐнные сроки после ампутации. У двенадцати пациентов ампутации полового члена носили ятрогенный характер. У одного мальчика повреждение кавернозных тел возникло в 109 результате действий маньяка. В нашей клинике двенадцати пациентам были выполнены повторные плановые оперативные вмешательства, задачей которых являлось создание приемлемой длины полового члена с приближенной к нормальному виду головкой, с одновременным устранением меатального стеноза по необходимости. Производилось максимальное удлинение полового члена с имитацией головки за счет использования свободного полнослойного кожного лоскута.Один ребенок с тромбозом кавернозных тел оперирован в экстренном порядке. Первым этапом была выполнена ревизия кавернозных тел с удалением некротизированных тканей до средней трети ствола полового члена и формирование культи полового члена. Через три месяца после проведения противорубцовой терапии ребенок повторно оперирован с использованием описанных технологий. По причинам возникновения ампутации полового члена пациенты распределились следующим образом: - во время операций по обрезанию крайней плоти (5 пациентов), - во время операций по поводу гипоспадии (4 пациента) - после резекции кавернозных тел по поводу приапизма (один пациент), - у одного мальчика половой член ампутирован в результате насильственных действий маньяка, - один случай ятрогеного повреждение кавернозных тел при операции по поводу тестикулярной феминизации; - одному пациенту выполнено удаление висячего отдела уретры по поводу гемолимфангиомы мочеиспускательного канала. Таким образом, наибульшую группу больных составили пациенты после проведѐнного ранее обрезания крайней плоти. 110 Также все пациенты были разделены на группы в зависимости от вида хирургического лечения (Диаграмма 3): Диаграмма 3. Разделение пациентов по группам в зависимости от вида хирургического лечения ампутированного полового члена. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 1 группа – пациенты, которым было выполнено оперированное лечение с максимальной иммобилизацией кавернозных тел и с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову для имитации головки полового члена (9 человек). 2 группа – пациент, которому была выполнена микрохирургическая фаллопластика полнослойным паховым лоскутом. 3 группа – пациент, которому было выполнено иссечение гемолимфангиомы уретры с последующей уретропластикой по О-Т. 4 группа – пациент, которому была выполнена двухэтапная фаллопластика с максимальной иммобилизацией кавернозных тел и с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову для имитации головки полового члена (1 этап – погружение кавернозных тел в мошонку, 2 этап- разобщение мошонки и ствола полового члена). 111 Всем группам больных проводилось обследование для определения тактики дальнейшего ведения. Разработанная схема предварительного обследования детей с ампутацией полового члена позволила достоверно оценить состояние мочевыводящих путей на момент обследования и определить тактику лечения пациентов в зависимости от полученных при обследовании данных (Рисунок 84). Рисунок 84. Схема обследования детей с ампутацией полового члена. Пациенты, поступившие в экстренном порядке Пациенты, поступившие в плановом порядке Клиническое обследование Лабораторные методы обследования крови и мочи, ЭКГ При выявлении инфекции мочевых путей При отсутствии патологии Антибактериальная терапия Инструментальные методы обследования (ультразвуковое исследование, урофлоуметрия; по показаниям микционная цистография, цистосокпия, экскреторная урография) Оперативное лечение 112 4.1. Результаты предоперационного обследования В двух случаях у пациентов наблюдалось снижение урофлоуметрического индекса, наличие обструктивного типа мочеиспускания в связи с наличием стеноза меатуса перед операцией. Рисунок 85. Обструктивный тип урофлоуметрической кривой при меатальном стенозе. Максимальная скорость потока мочи - 9,2 мл/сек, Средняя потоковая скорость - 6,7 мл/сек. У двух пациентов была выявлена бактериурия без рентгенологических изменений мочевыводящих антибактериальной терапии путей. с Этим учетом больным был чувствительности проведен курс микрофлоры к антибиотикам в течение 5 дней с контрольным бактериологическим посевом мочи, и лишь после полной санации мочевыводящих путей произведена реконструктивная операция на половом члене на фоне терапии в послеоперационном периоде. 113 антибактериальной После проведенного обследования мы приступали к хирургическому лечению, основная задача которого состояла в восстановлении ампутированного органа. Вариантами хирургической помощи у данной категории больных является фаллопластика с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову, либо выполнение микрохирургической фаллоуретропластики с использованием пахового лоскута на сосудистой ножке. При сочетанной травме уретры в трѐх случаях выполнялась уретропластика. Тактика хирургических вмешательств у этих пациентов определяется возможностью мобилизации кавернозных тел и уретры, степенью их повреждения. Также необходимо отметить, что технически оперативное лечение у детей младшей возрастной группы выполнялось с меньшими трудностями в связи с диспропорциональными размерами кавернозных тел. Тогда как у более старших детей ткани обладают меньшей пластичностью. Известно, что реплантация полового члена возможна лишь при неполной ампутации пениса или в случае сохранности ампутированной части. Т.к. в описанных нами случаях ампутация полового члена была полной, то данной группе больных были выполнены фаллоуретропластики. Показаниями к хирургическому лечению служило наличие ампутации полового члена в анамнезе. Вариантами хирургической помощи у данной категории больных является фаллопластика с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову, либо выполнение микрохирургической фаллоуретропластики с использованием пахового лоскута на сосудистой ножке. При сочетанной травме уретры в трѐх случаях выполнялась уретропластика. Тактика хирургических вмешательств у этих пациентов определяется возможностью мобилизации кавернозных тел и уретры, степенью их повреждения. Известно, что реплантация полового члена возможна лишь при неполной ампутации пениса или в случае сохранности ампутированной части. Т.к. в описанных нами случаях ампутация полового члена была полной, то данной группе больных были выполнены фаллоуретропластики. 114 Нами был разработан алгоритм выбора хирургической тактики при ампутации полового члена у детей в зависимости от повреждений анатомических структур (Рисунок 86). Рисунок 86. Алгоритм выбора хирургической тактики при ампутациях полового члена у детей в зависимости от повреждений анатомических структур. Ампутация полового члена Полное отсечение полового члена (тотальная ампутация) (частичная ампутация) Микрохирургическая Двухэтапный повреждение кавернозных тел, фаллопластика метод лечения головки полового члена с использованием с погружением и уретры пахового лоскута ствола полового члена в мошонку на I-м этапе и их разделением на II-м Максимальная мобилизация кавернозных тел с пересечением ligamentum suspensorium penis Кожная пластика с использованием свободного лоскута по Красовитову 115 Противопоказанием в одном случае послужило наличие ожоговой раны. Данный пациент получил консервативное лечение. При выборе тактики ведения всех групп больных нельзя недооценивать значения таких исследований как ультразвуковой доплерографии сосудов полового члена ,УЗИ почек и мочевого пузыря, бактериального исследования мочи и других показателей. Непосредственные результаты были оценены у 13 пациентов в течение всего госпитального периода после операции. У всех пациентов был достигнут высокий косметический и функциональный результат оперативного лечения, что подтвердили результаты объективных методов исследования: улучшались урофлоуметрические показатели потока мочи. Потоковая скорость мочеиспускания увеличилась с 6,5±1,0 до 12,5±2,5 мл/сек. Во всех случаях у пациентов отмечалась полноценная эрекция как правило в ночное и утреннее время в послеоперационном периоде. Оценка качества жизни пациентов с ампутированным половым членом. Перспективным инструментом оценки состояния здоровья здоровых и больных детей стало изучение качества жизни (КЖ), которое является важной интегральной характеристикой физиологического, психологического и социального функционирования здорового и больного человека, основанная на его субъективном восприятии [28]. Применение такого диагностического критерия как КЖ позволяет учитывать индивидуальные особенности пациента в выборе тактики и стратегии лечения, разработать мероприятия по социальной реабилитации и оценить эффективность проводимой терапии. Внедрение простого и надежного метода оценки КЖ даст возможность улучшить качество на всех этапах оказания медицинской помощи больным, в том числе детям с различными хроническими заболеваниями. Нами разработан специальный опросник для оценки КЖ у детей с ампутированным половым членом. За основу данного опросника был взят краткий опросник ВОЗ для оценки качества жизни (WHOQOL- BREF) и общий 116 международный опросник оценки качества жизни детей Pediatric Quality of Life. Цель исследования – оценить показатели качества жизни у детей с ампутированным половым членом. Для исследования были опрошены пациенты с ампутацией полового члена и их родители (для детей младше 5 лет) от 7 месяцев проведѐнного нами лечения. Средний до 18 лет до и после возраст обследованных детей с ампутированным половым членом составил 5,9 года. КЖ оценивали при помощи опросника, состоящего из 20 (22 для старшей группы пациентов, живущих половой жизнью) вопросов и включающего 4 шкалы: физическое функционирование (5 вопросов), эмоциональное функционирование (5 вопросов), социальное функционирование (5 вопросов) и жизнь в учебном заведении (5 вопросов). Общее количество баллов после кодирования каждого из пяти вариантов ответа рассчитывался по 100-балльной шкале (от 0 до 100 баллов): чем выше итоговая величина, тем лучше качество жизни ребенка. Результаты и их обсуждение При анкетировании детей с ампутированным половым членом до и после проведѐнного нами лечения были получены следующие результаты по качеству жизни (диаграмма 4). 10 8 количество пациентов 6 до лечения 4 после лечения 2 0 25 50 75 100 количество баллов при оценке КЖ Диаграмма 4. Суммарные показатели качества жизни детей с различными формами ампутации полового члена до и после лечения 117 КЖ пациентов до проведѐнного лечения (таблица 2). Количество баллов по Количество пациентов результатам опросника Количество пациентов в процентном соотношении 0-25 баллов 7 54% 26-50 баллов 5 38% 51-75 баллов 1 8% 76-100 баллов 0 0% КЖ пациентов после проведѐнного лечения (таблица 3). Количество баллов по Количество пациентов результатам опросника Количество пациентов в процентном соотношении 0-25 баллов 0 0% 26-50 баллов 1 8% 51-75 баллов 2 15% 76-100 баллов 10 77% Таким образом, - Качество жизни детей с ампутированным половым членом до проведѐнного нами лечения ниже, чем после лечения, и связано преимущественно с суммарным снижением физической активности. - Более выраженные нарушения в показателях качества жизни у пациентов с ампутированным половым членом отмечаются в эмоциональной сфере и во многом зависит от возраста пациента. - Качество жизни детей с ампутированным половым членом снижается при наличии сопутствующего меатостеноза. - У детей старшего возраста, живущих половой жизнью, отмечается снижение чувствительности полового члена и соответственно пролонгирования полового акта (до 1 часа и более). 118 - Выявлена прямая зависимость психо-эмоциональной травмы от возраста ребѐнка, при котором был ампутирован и реконструирован половой член. Наибольшей психо-эмоциональной травме подвержены дети старшего возраста. 4.2 Результаты ближайшего послеоперационного периода. Анализ выполненных операций показал, что ближайший период после хирургического вмешательства, как правило, протекал благоприятно. В первые сутки осуществлялись общепринятые лечебные мероприятия, направленные на устранение явлений перенесенного наркоза, купирование болевого синдрома и устранение нарушений гомеостаза. На фоне этого лечения быстро улучшалось и стабилизировалось общее состояние детей. У них появлялся аппетит, восстанавливалась двигательная активность. В первые двое суток у оперированных детей отмечалась температурная реакция до субфибрильных цифр, которая к третьим - четвертым суткам нормализовалась на фоне проводимой терапии. Обязательна обработка марлевого тампона водным раствором хлоргексидина и раствором NaCl во избежание его высыхания. Уретральный катетер удалялся на 11-14 сутки, «пелот» на 10-14 сутки. После удаления «пелота» во всех случаях отмечено приживление лоскута. У двух больных в ближайшем послеоперационном периоде было отмечено образование флегтен на головке полового члена (в месте пересаженного аутологичного свободного полнослойного кожного лоскута). Это было связано с недостаточно плотным прижатием в месте образования флегтен и недостаточной площадью «пелота». Флигтены в последствии вскрывали, затем на головку использовались аплицированные повязки с мазью эплан. В течение 10-14 дней отмечалась полная эпителизация раневой поверхности. Анализируя полученные результаты, следует обратить внимание на тот факт, что бо´льшая площадь «пелота» способствует лучшему приживлению кожного лоскута. 119 После удаления уретрального катетера дети самостоятельно мочились широкой струей. В послеоперационном периоде у детей младшей группы (до 2х лет) проводилась калибровка меатуса, старшим детям проводилась урофлоуметрия через 10-12 дней после операции, через 6 месяцев и через год. В одном случае в послеоперационном периоде сформировался стеноз неомеатуса, что потребовало проведения курса бужирования. Швы с донорской зоны снимались на 10 сутки, с полового члена – на 14 сутки. Использование данной методики оперативного лечения позволило во всех случаях добиться приемлемой длины полового члена (3-5 см) для детей младшей возрастной группы, 10-11 см – для старшей и создать видимость головки полового члена. Анализируя результаты хирургического лечения детей с ампутацией полового члена, нами были выделены опасности хирургического лечения детей с ампутацией полового члена: При мобилизации кожи и пересечения lig. suspensorium penis необходимо помнить о том, что глубокая и поверхностная дорсальные вены расположены в интимной близости, поэтому рассечение тканей должно выполняться под тщательным визуальным контролем. С того момента, когда хирург подходит к месту бифуркации кавернозных тел и переходит к персональной мобилизации ножек кавернозных тел лучше использовать тупоконечные ножницы и рассекать ткани в непосредственной близи с надкостницей лонных костей с целью профилактики повреждения сосудисто-нервного пучка и развития дальнейшей импотенции пациента. Мобилизация ножек кавернозных тел должна выполняться аккуратно, приблизительно до средней трети линии фиксации к лонным костям с целью профилактики повреждения глубокой артерии. Важным этапом в завершении операции является плотная апплицирующая повязка («пелот») в области пересаженного свободного лоскута. 120 Сложным является тот момент, что головка имеет сферическую форму. Таким образом, фиксирующие лигатуры «пелота» должны накладываться за край неомеатуса и край венечной борозды, что в свою очередь обеспечивает плотное прилегание «пелота» и является профилактикой меатального стеноза. Технические ошибки при выполнении обрезания крайней плоти с помощью лазера. После обработки операционной поля необходимо полностью осушить оперируемую поверхность. Только после этого, с целью профилактики ожога тканей, можно использовать лазерную установку. Технические опасности лечения больных с гипоспадией. К сожалению в ряде случаев во время этапа расправления кавернозных тел, особенно у больных с тяжѐлыми формами гипоспадии хирургами допускаются ряд ошибок, причиной которых является интимное расположение фиброзной хорды и дисплазированной спонгиозной части уретры. Во время иссечения дисплазированных тканей иногда происходит повреждение белочной оболочки вентральной поверхности кавернозных тел. В этой области белочная оболочка настолько истончена, что повреждение еѐ оказывается незамеченным. В результате чего происходит редукция и рубцовое перерождение дистального отдела кавернозных тел, что в свою очередь приводит к импотенции. В нашей клинике мы наблюдали 4х пациентов после аналогичных ошибок. С целью профилактики данного осложнения на этапе иссечения фиброзной хорды из спонгиозных тканей необходимо периодически повторять тест искусственной эрекции либо пальцевым прижатием кавернозных тел у основания, либо введением физиологического раствора на турникете. Образовавшиеся мелкие дефекты, через которые проходят сосуды перфоранты, необходимо ушивать узловыми швами нитью PDS 7.0 до полной остановки кровотечения. 121 В области перехода спонгиозной ткани в голову целесообразно накладывать обвивной непрерывный шов в зоне венечной борозды. Благодаря этим манипуляциям можно избежать грубой хирургической ошибки. Технические ошибки при лечении приапизма у детей. В нашей клинике наблюдался больной 13 лет с диагнозом : приапизм, состояние после ампутации дистальной части ствола полового члена. Дети с приапизмом должны безотлагательно поступать в специализированные стационары. В тех случаях, когда консервативная тактика не имеет эффекта необходимо выполнить экстренное оперативное вмешательство. Наиболее простым и эффективным методом хирургического лечения приапизма является наложение спонгио-кавернозного анастомоза, что позволяет избежать тромбоза кавернозных тел и некроза полового члена, обеспечивая тем самым полную сохранность длины полового члена и собственную головку. Ошибки ведения больного после криминальной ампутации полового члена. В случае криминальной ампутации полового члена хирургом также была допущена ошибка длительного наблюдения (13 лет). В результате чего ребѐнок получил тяжѐлую психологическую травму, не мог заниматься спортом, посещать бассейн и просто обнажаться при сверстниках. У такой группы пациентов необходимо максимально раннее хирургическое вмешательтво с целью адекватной социальной адаптации в обществе. Кроме того, у данного пациента со временем развился меатальный стеноз, который привѐл к затруднѐнному мочеиспусканию на протяжении многих лет, что подтверждено урофлоуметрическим исследованием. Кроме того, длительно наблюдение привело к необходимости двухэтапного оперативного лечения. Своевременное обращение к специалистам, занимающимся данной проблемой могло привести к одноэтапному оперативному лечению. 122 Ошибки тактики ведения больных с лимфогемангиомой уретры. В нашей клинике наблюдался пациент в возрасте 5 лет, у которого на протяжении многих лет отмечалось периодическая уретроррагия, что является прямым показанием к уретроцистоскопии, которая позволяет установить причину уретроррагии и определить дальнейшую тактику лечения пациента. Своевременное обращение в специализированный стационар позволяет решить проблему в ранние сроки. Оптимальным является возраст от 6 месяцев. Также нами были выявлены основные причины неудовлетворительных результатов лечения данной группы больных, к которым относятся: С нашей точки зрения при ампутации полового члена ребѐнок в ближайшее время должен быть доставлен в специализированный стационар для попытки восстановления целостности ствола полового члена(для реимплантации с использованием микрохирургической техники). В тех случаях, когда операция оказалась безуспешной, вариантом выбора остаѐтся предложенный нами метод : мобилизация кавернозных тел с имитацией головки с помощью свободного лоскута по Красовитову. Важным моментом является максимально раннее вмешательство до периода инфицирования раны, в ближайшие часы. Ребѐнку необходимо внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия (цефазолин). Половой член необходимо обернуть стерильной салфеткой водного антисептика (например, 0,05% раствор водного хлоргексидина). Операция выполняяется в экстренном порядке. Операционное поле можно обработать раствором йодопирона. Данный раствор позволяет избежать ожогов повреждѐнной ткани. К сожалению в ряде случаев во время этапа расправления кавернозных тел при операциях по поводу гипоспадии, особенно у больных с тяжѐлыми формами хирургами допускаются ряд ошибок, причиной которых является интимное 123 расположение фиброзной хорды и дисплазированной спонгиозной части уретры. Во время иссечения дисплазированных тканей иногда происходит повреждение белочной оболочки вентральной поверхности кавернозных тел. В этой области белочная оболочка настолько истончена, что повреждение еѐ оказывается незамеченным. В результате чего происходит редукция и рубцовое перерождение дистального отдела кавернозных тел. 4.3 Анализ отдаленных результатов. Катамнестическое обследование произведено у всех 13 пациентов в сроки от 1 месяца до 10 лет. У трѐх пациентов результат оценен в течение 10 лет, у пяти в течение 5-9 лет, у трѐх в течение 2-5 лет, у двух в течение первых двух лет. Эффективность выполненного оперативного вмешательства оценивалась на основании функциональных и косметических данных, а также по результатам ультразвукового сканирования кавернозных тел полового члена и на основании уродинамических исследований. Урофлоуметрический контроль показал чѐткую положительную динамику после проведѐнных оперативных вмешательств в случаях, когда имел место меатальный стеноз. Показатели доплерографии сосудов были в норме у всех пациентов в послеоперационном периоде, индекс резистентности составил 0,85 и более. Все оперированные пациенты были удовлетворены результатом лечения и адаптированы в обществе. Функциональная значимость полового члена в ближайшем и отдалѐнном послеоперационном периоде не была ограничена. Далее представлен вид полового члена через 6 месяцев после выполненной хирургической реконструкции полового члена при частичной ампутации. Калибр уретры №11 по Шарьеру. Мочится свободно. Отмечается полная эпителизация пересаженного кожного лоскута. Рисунок 87. 124 Рисунок 87. Отдалѐнный результат данной операции через 2 года. Рисунок 88. Как показывают результаты лечения, разработанный нами дифференциальный подход к выбору метода хирургического лечения может быть рекомендован к использованию в клинической практике. 125 Ятрогенные ампутации полового члена в настоящее время при возросшем качестве хирургической техники и профессионализме хирургов являются большой редкостью. Однако, в ряде случаев, простая в техническом отношении плановая операция обрезания крайней плоти может превратиться в сложноразрешимую проблему для пластических генитальных хирургов. Вместо красивого полового члена с обрезанной крайней плотью он превращается в «полового урода» с дефицитом длины ствола, кожного покрытия, отсутствием головки и высоким риском стеноза уретры. Использование современных возможностей пластической хирургии позволяет достичь восстановления приемлемой длины ствола полового члена с хорошим косметическим результатом. Использование данной методики оперативного лечения позволило во всех случаях добиться приемлемой длины полового члена (3-5 см) для детей младшей возрастной группы, 10-11 см – для старшей и создать видимость головки полового члена. Во всех 13 случаях был отмечен хороший косметический и функциональный результат проведѐнных нами оперативных вмешательств. Двое пациентов старше 18 лет ведут активную половую жизнь и довольны результатом операций. 126 На основании анализа, проведѐнного нами у детей с травмами полового члена, мы решили дополнить и несколько расширить классификацию ампутаций полового члена, представленную в литературном обзоре диссертации. Классификация травм полового члена: I - по механизму воздействия: 1. ожоговая травма: а - термический ожог б - химический ожог 2. механические повреждения 3. комбинированные травмы II - По характеру повреждения: 1. резанные 2. рваные 3.огнестрельные III - По уровню ампутации: 1. ампутация головки или еѐ части 2. ампутация головки и дистальной части ствола полового члена 3. ампутация головки и средней трети ствола полового члена 4. ампутация полового члена до его основания. IV- По степени повреждений анатомических структур полового члена: - повреждение кавернозных тел без травмы уретры; - повреждение кавернозных тел и уретры без травмы дорсального сосудистого пучка; - повреждение кавернозных тел, уретры, дорсального сосудистого пучка с сохранением кожно-фасциальных связей; - полное отсечение полового члена. На наш взгляд данная классификация позволяет более точно характеризовать травмы полового члена у детей. Она дает более детальную и дифференцированную структурную характеристику травм полового члена в 127 детском возрасте, что является важным звеном в выборе тактики хирургического лечения данной группы больных. Таким образом, разработанная схема предварительного обследования детей с ампутацией полового члена позволила достоверно оценить состояние мочевыводящих путей на момент обследования и определить тактику лечения пациентов в зависимости от полученных при обследовании результатов. Предложенные в нашей клинике методики по удлинению полового члена в сочетании с использованием свободного кожного лоскута в качестве пластического материала позволяют добиться определенной длины ствола с имитацией головки, что улучшает косметический результат операции и позволяет решить функциональные проблемы. Важным аспектом остаѐтся своевременное оказание квалифицированной помощи в специализированных стационарах в кратчайшие сроки после травмы. 128 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Травматическая ампутация полового члена является одним из самых тяжелых видов генитальной травмы у детей. Именно потому, что данная патология встречается не часто, у многих урологов возникает ряд проблем с определением тактики ведения данной группы больных. Хирургическое лечение проводится с использованием различных методик и включает в себя на как многоэтапную технологию, так и одноэтапные операции. Одни авторы предлагают применять одноэтапные микрохирургические операции, другие придерживаются многоэтапной методики. Между тем, недостатки известных методик реконструкции полового члена по данным литературы приводят к осложнениям в 50 % случаев. Характерными осложнениями различных методик реконструкции полового члена недостаточная функциональность восстановленного являются органа и неудовлетворительный косметический результат. Показания к применению той или иной методики противоречивы. До настоящего времени не существует единой тактики лечения данной группы больных, не выбран единый дифференцированный подход к их ведению. Проблема лечения детей после ампутации полового члена остаѐтся нерешѐнной. Отсутствие единого подхода в лечении этих больных и значительное количество осложнений определяют необходимость дальнейшего изучения данной темы и разработки единой тактики лечения. Использование нового метода оперативной коррекции полового члена после его ампутации у детей позволяет существенно улучшить результаты лечения, сократить время пребывания больного в стационаре и значительно снизить количество осложнений. Применение элипсообразным оригинальной техники пластики головки полового члена кожным лоскутом позволяет улучшить косметические результаты лечения и снизить количество послеоперационных осложнений по сравнению с известными методами. 129 Разработанный оригинальный способ удлинения полового члена и перемещения головки на сосудисто-нервном пучке позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с ампутацией полового члена. Дифференцированный подход к применению фаллоуретропластики в зависимости от уровня поражения и от степени повреждения анатомических структур полового члена позволяет достичь наилучшего косметического результата хирургического лечения, уменьшить количество осложнений и улучшить психо-эмоциональное состояние пациентов. Анализ полученных результатов демонстрирует высокую эффективность предлагаемых методов лечения пациентов с ампутацией полового члена. В основу данного исследования положен анализ результатов лечения 13 мальчиков возрасте от 7 месяцев до 17 лет с различными формами ампутации полового члена. Дети были ранее оперированы в больницах регионов России, стран Ближнего Зарубежья, Москвы. Больные были распределены на несколько групп по различным признакам: в зависимости от возраста и от времени поступления в стационар, а также в зависимости от степени повреждения анатомических структур полового члена и в зависимости от причин ампутации. В зависимости от возраста при поступлении в нашу клинику больные были распределены на 3 группы: I группа – дети от 0 до 5 лет (n=6), II группа – дети от 5 до 10 лет (n=4), III группа – дети от 10 до 17 лет (n=3). В первую группу вошли 6 детей, во вторую 4, в третью 3 мальчика. Также больные были распределены в зависимости от степени повреждения анатомических структур полового члена и от возраста ребѐнка. Частичная ампутация была диагностирована у 7 мальчиков, тотальная у 6 пациентов. По времени поступления в стационар от момента травмы пациенты распределись следующим образом: -поступившие в ближайшее время после травмы (от нескольких часов до 1 130 месяца) – 3 пациента, что составило 23% от общего количества больных, -поступившие в отдалѐнный период после травмы (от одного месяца до нескольких лет) – 10 больных, которые составили 77% от общего количества больных. У двенадцати пациентов ампутации полового члена носили ятрогенный характер. У одного мальчика повреждение кавернозных тел возникло в результате действий маньяка. В нашей клинике двенадцати пациентам были выполнены повторные плановые оперативные вмешательства, задачей которых являлось создание приемлемой длины полового члена с приближенной к нормальному виду головкой, с одновременным устранением меатального стеноза по необходимости. Производилось максимальное удлинение полового члена с имитацией головки за счет использования свободного полнослойного кожного лоскута. Один ребенок с тромбозом кавернозных тел оперирован в экстренном порядке. Первым этапом была выполнена ревизия кавернозных тел с удалением некротизированных тканей до средней трети ствола полового члена и формирование культи полового члена. Через три месяца после проведения противорубцовой терапии ребенок повторно оперирован с использованием описанных технологий. Все пациенты были разделены на группы в зависимости от вида хирургического лечения: 1 группа – пациенты, которым было выполнено оперированное лечение с максимальной иммобилизацией кавернозных тел и с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову для имитации головки полового члена (9 человек). 2 группа – пациент, которому была выполнена микрохирургическая фаллопластика полнослойным паховым лоскутом. 3 группа – пациент, которому было выполнено иссечение гемолимфангиомы уретры с последующей уретропластикой по О-Т. 4 группа – пациент, которому была выполнена двухэтапная фаллопластика с 131 максимальной иммобилизацией кавернозных тел и с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову для имитации головки полового члена (1 этап – погружение кавернозных тел в мошонку, 2 этап- разобщение мошонки и ствола полового члена). Первичное обследование больных было направлено на оценку общего состояния, а также функционально состояния и внешнего вида поражѐнного органа. Обследование больных заключалось в изучении анамнеза заболевания, проведении лабораторных цистоуретрографии, исследований ультрозвукового крови исследования и мочи, почек, микционной доплерографии сосудов полового члена, урофлоуметрии, уретроскопии и внутривенной экскреторной урографии по показаниям. Всем детям было выполнено клиническое обследование, которое включало в себя визуальный осмотр и пальпацию поражѐнного органа, а также оценку его функционального состояния (способность к свободной самостоятельной микции, эректильная функция). Производился забор крови на общий анализ, свертываемость и длительность кровотечения, биохимический анализ крови, бактериологический посев мочи и ЭКГ. Выполнялось ультразвуковое сканирование кавернозных тел полового члена с доплерографией сосудов, а также ультразвуковое почек и мочевого пузыря. Ультразвуковое исследование с доплерографией сосудов полового члена проводилось в режиме реального времени линейным датчиком 3,5 МГц с использованием аппарата Voluson. При оценке сонографической картины определялись структурные характеристики кавернозных тел полового члена, оценивался кровоток в его сосудах. У всех пациентов при поступлении отмечалось снижение индекса резистентности ниже 0,7, что свидетельствовало о нарушении кровотока кавернозных тел полового члена. 132 При оценке состояния мочевыводящих путей измерялись размеры паренхимы почек, величина лоханочного эхо-сигнала при наполненном и опорожненном мочевом пузыре, оценивались стенки мочевого пузыря, его содержимое для определения возможной сопутствующей патологии или возможных приобретѐнных изменений. Урофлоуметрия проводилась на аппарате фирмы Delphis (Канада). В двух случаях она позволила выявить признаки инфравезикальной обструкции (стеноза меатуса) при наличии обструктивного типа мочеиспускания по данным урофлоуграммы. При снижении объѐмной скорости мочеиспускания ниже 8-10мл/сек и наличии остаточной мочи по данным ультразвукового исследования, проводилась микционная цистоуретрография в двух проекциях по стандартной методике с использованием 12%-20% водорастворимого контрастного вещества (ультровист). Второй снимок производился во время микции в положении Лауэнштейна. Для этого одна из нижних конечностей сгибалась в тазобедренном суставе под острым углом по отношению к туловищу. Это позволяло устранить пеносимфизарный изгиб уретры и хорошо визуализировать мочеиспускательный канал. При выявлении признаков инфравезикальной обструкции для уточнения диагноза этим больным проводилась уретроцистоскопия. В случае выявления инфицирования мочевых путей во время предоперационного обследования ребенка первоочередной задачей становится устранение хронического очага инфекции. У двух пациентов была выявлена бактериурия без рентгенологических изменений мочевыводящих путей. Этим больным был проведен курс антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам в течение 5 дней с контрольным бактериологическим посевом мочи, и лишь после полной санации мочевыводящих путей произведена реконструктивная операция на половом члене на фоне антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. 133 Проведенное обследование позволило снизить до минимума риск возникновения послеоперационных осложнений, связанных с патологией мочевыводящих путей. Перспективным инструментом оценки состояния здоровья здоровых и больных детей стало изучение качества жизни (КЖ), которое является важной интегральной характеристикой физиологического, психологического и социального функционирования здорового и больного человека, основанная на его субъективном восприятии. Применение такого диагностического критерия как КЖ позволяет учитывать индивидуальные особенности пациента в выборе тактики и стратегии лечения, разработать мероприятия по социальной реабилитации и оценить эффективность проводимой терапии. Внедрение простого и надежного метода оценки КЖ даст возможность улучшить качество на всех этапах оказания медицинской помощи больным, в т. ч. детям с различными хроническими заболеваниями. Нами разработан специальный опросник для оценки КЖ у детей с ампутированным половым членом. За основу данного опросника был взят краткий опросник ВОЗ для оценки качества жизни (WHOQOL- BREF) и общий международный опросник оценки качества жизни детей Pediatric Quality of Life. Цель исследования – оценить показатели качества жизни у детей с ампутированным половым членом. Для исследования были опрошены пациенты с ампутацией полового члена и их родители (для детей младше 5 лет) от 7 месяцев до 18 лет до и после проведѐнного нами лечения. Средний возраст обследованных детей с ампутированным половым членом составил 5,9 года. КЖ оценивали при помощи опросника, состоящего из 20 (22 для старшей группы пациентов, живущих половой жизнью) вопросов и включающего 4 шкалы: физическое функционирование (5 вопросов), эмоциональное функционирование 134 (5 вопросов), социальное функционирование (5 вопросов) и жизнь в учебном заведении (5 вопросов). Общее количество баллов после кодирования каждого из пяти вариантов ответа рассчитывался по 100-балльной шкале (от 0 до 100 баллов): чем выше итоговая величина, тем лучше качество жизни ребенка. По результатам нашего исследования, у детей с ампутацией полового члена до лечения отмечается ухудшение КЖ, что требует разработки соответствующих мероприятий в лечебной тактике, адаптированных для конкретного пациента с учетом его индивидуальных особенностей. Таким образом, - Качество жизни детей с ампутированным половым членом до проведѐнного нами лечения ниже, чем после лечения, и связано преимущественно с суммарным снижением физической активности. - Более выраженные нарушения в показателях качества жизни у пациентов с ампутированным половым членом отмечаются в эмоциональной сфере и во многом зависит от возраста пациента. - Качество жизни детей с ампутированным половым членом снижается при наличии сопутствующего меатостеноза. - У детей старшего возраста, живущих половой жизнью, отмечается снижение чувствительности полового члена и соответственно пролонгирования полового акта (до 1 часа и более). - Выявлена прямая зависимость психо-эмоциональной травмы от возраста ребѐнка, при котором был ампутирован и реконструирован половой член. Наибольшей психо-эмоциональной травме подвержены дети старшего возраста. После проведенного обследования мы приступали к хирургическому лечению, основная задача которого состояла в восстановлении ампутированного органа. Вариантами хирургической помощи у данной категории больных является фаллопластика с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову, либо выполнение микрохирургической фаллоуретропластики с использованием пахового лоскута на сосудистой ножке. При сочетанной травме 135 уретры в трѐх случаях выполнялась уретропластика. Тактика хирургических вмешательств у этих пациентов определяется возможностью мобилизации кавернозных тел и уретры, степенью их повреждения. Известно, что реплантация полового члена возможна лишь при неполной ампутации пениса или в случае сохранности ампутированной части. Т.к. в описанных нами случаях ампутация полового члена была полной, то данной группе больных были выполнены фаллоуретропластики. Нами был разработан алгоритм выбора хирургической тактики при ампутации полового члена у детей в зависимости от повреждений анатомических структур. Оперативное вмешательство выполнялось под общей эндотрахеальной анестезией препаратами НЛА N2O+O2(2:1)+F до 0,4об% в сочетании с эпидурально-каудальным введением 0,25% раствором бупивакаина из расчета 0,3мл\кг, что позволило в ближайшем послеоперационном периоде добиться не только обезболивающего эффекта, но и предупредить эрекцию. Оперативное поле дважды обрабатывалось раствором йодопирона и однократно спиртовым раствором хлоргексидина. Для проведения операции использовался микрохирургический инструментарий, бинокулярная лупа с увеличением в 2,5 раза, атравматический шовный материал. Отдавалось предпочтение монофиламентным рассасывающимся нитям. При формировании уретральной трубки применялись атравматические нити викрил и полидиоксанон 6\0-7\0 с режущими и колющими иглами 8 и 12 мм. Использование данной методики оперативного лечения позволило во всех случаях добиться приемлемой длины полового члена (3-5 см) для детей младшей возрастной группы, 10-11 см – для старшей и создать видимость головки полового члена. Операция завершалась наложением рыхлой повязки, пропитанной глицерином, с использованием эластичного бинта типа "Соbаn" фирмы "3М", а также марлевой повязки «Пелот», фиксирующей свободный кожный лоскут по Красовитову, использованный для имитации головки полового члена. Марлевый 136 шарик повязки впоследствии орошался физиологическим раствором каждые 3 часа с ночным перерывом в течение 10-12 суток. Деривация мочи в послеоперационном периоде производилась с использованием трансуретрального катетера типа Нелатон 8-10 Ch на срок от 10 до 14 дней в зависимости от течения ближайшего послеоперационного периода. Результаты клинических исследований рассматривались в ближайшем и отдалѐнном послеоперационном периоде. На каждом этапе оценивалось функциональное состояние полового члена, изменение общего состояния больных, их психоэмоционального состояния, а также оценивались послеоперационные осложнения. Непосредственные результаты ближайшего послеоперационного периода были оценены у 13 пациентов в течение всего госпитального периода после операции. У всех пациентов был достигнут высокий косметический и функциональный результат оперативного лечения, что подтвердили результаты объективных методов исследования: улучшались урофлоуметрические показатели потока мочи. Потоковая скорость мочеиспускания увеличилась с 6,5±1,0 до 12,5±2,5 мл/сек. полноценная эрекция как Во всех случаях у пациентов отмечалась правило в ночное и утреннее время в послеоперационном периоде. Перед выпиской оценивался косметический результат по данным опросника. У всех пациентов отмечалось улучшение качества жизни. Анализ выполненных операций показал, что ближайший период после хирургического вмешательства, как правило, протекал благоприятно. В первые сутки осуществлялись общепринятые лечебные мероприятия, направленные на устранение явлений перенесенного наркоза, купирование болевого синдрома и устранение нарушений гомеостаза. На фоне этого лечения быстро улучшалось и стабилизировалось общее состояние детей. У них появлялся аппетит, восстанавливалась двигательная активность. В первые двое суток у оперированных детей отмечалась температурная реакция до субфибрильных цифр, которая к третьим - четвертым суткам нормализовалась на 137 фоне проводимой терапии. Уретральный катетер удалялся на 11-14 сутки. После удаления «пелота» во всех случаях отмечено приживление лоскута. У двух больных в ближайшем послеоперационном периоде было отмечено образование флегтен на головке полового члена (в месте пересаженного аутологичного свободного полнослойного кожного лоскута), которые в последствии вскрывали, затем на головку использовались аплицированные повязки с мазью эплан. В течение 1014 дней отмечалась полная эпителизация раневой поверхности. После удаления уретрального катетера дети самостоятельно мочились широкой струей. В одном случае в послеоперационном периоде сформировался стеноз неомеатуса, что потребовало проведения курса бужирования. Швы с донорской зоны снимались на 10 сутки, с полового члена – на 14 сутки. Использование данной методики оперативного лечения позволило во всех случаях добиться приемлемой длины полового члена (3-5 см) для детей младшей возрастной группы, 10-11 см – для старшей и создать видимость головки полового члена. Анализ отдалѐнных результатов лечения был произведѐн у всех 13 пациентов в сроки от 1 месяца до 10 лет. У трѐх пациентов результат оценен в течение 10 лет, у пяти в течение 5-9 лет, у трѐх в течение 2-5 лет, у двух в течение первых двух лет. Эффективность выполненного оперативного вмешательства оценивалась на основании функциональных и косметических данных, а также по результатам ультразвукового сканирования кавернозных тел полового члена и на основании уродинамических исследований. Урофлоуметрический контроль показал чѐткую положительную динамику после проведѐнных оперативных вмешательств в случаях, когда имел место меатальный стеноз. Показатели доплерографии сосудов были в норме у всех пациентов в послеоперационном периоде, индекс резистентности составил 0,85 и более. 138 Все оперированные пациенты были удовлетворены результатом лечения и адаптированы в обществе. Функциональная значимость полового члена в ближайшем и отдалѐнном послеоперационном периоде не была ограничена. Как показывают результаты лечения, разработанный нами дифференциальный подход к выбору метода хирургического лечения может быть рекомендован к использованию в клинической практике. Наиболее тяжѐлую группу составляют дети с тотальной ампутацией полового члена. Наличие именно этих осложнений у этих пациентов обуславливает необходимость выработки дифференцированного подхода к лечению. Выбор метода фаллопластики напрямую зависит от уровня поражения органа, физиологических особенностей его строения, а также возможностей оперирующего хирурга. Показания к использованию тех или иных методов фаллопластики остаются дискутабельными. Эти задачи и решались при выполнении данной работы. Разработанный дифференцированный подход к выбору метода фаллопластики позволил достигнуть высоких косметических результатов реконструктивного лечения, снизить уровень послеоперационных осложнений, добиться необходимых размеров полового члена. Разработанная методика фаллопластики и усовершенствованная техника способствовали лечения, наилучшему уменьшению косметическому количества результату осложнений и хирургического улучшению психо- эмоционального состояния пациентов. Использование данной методики оперативного лечения позволило во всех случаях добиться приемлемой длины полового члена (3-5 см) для детей младшей возрастной группы, 10-11 см – для старшей и создать видимость головки полового члена. Во всех 13 случаях был отмечен хороший косметический и функциональный результат проведѐнных нами оперативных вмешательств. Двое пациентов старше 18 лет ведут активную половую жизнь и довольны 139 результатом операций. Таким образом, предложенные в нашей клинике методики по удлинению полового члена в сочетании с использованием свободного кожного лоскута в качестве пластического материала позволяют добиться определенной длины ствола с имитацией головки, что улучшает косметический результат операции. Разработанная схема предварительного обследования детей с ампутацией полового члена позволила достоверно оценить состояние мочевыводящих путей на момент обследования и определить тактику лечения пациентов в зависимости от полученных при обследовании результатов. 140 ВЫВОДЫ 1. Разработаны показания к использованию оптимального метода хирургического лечения ампутации полового члена в зависимости от характера травмы. 2. Анализ результатов оперативного лечения ампутированного полового члена у детей выявил позднее обращение во всех случаях. 3. Для детей с частичной ампутацией полового члена оптимальным решением проблемы является мобилизация кавернозных тел и создание артифициальной головки с использованием свободного лоскута по Красовитову, что позволяет получить приемлемый косметический и функциональный результат, а значит и социально реабилитировать пациента в обществе. 4. При полной ампутации полового члена у детей операцией выбора является двухэтапный метод лечения с погружением ствола полового члена в мошонку на первом этапе и их разделением на втором этапе через 6 месяцев, либо микрохирургическая фаллопластика полнослойным паховым лоскутом. 5. Разработан алгоритм обследования и хирургического лечения детей с ампутацией полового члена. 141 Практические рекомендации 1. С нашей точки зрения при ампутации полового члена ребѐнок в ближайшее время должен быть доставлен в специализированный стационар для попытки восстановления целостности ствола полового члена (для реимплантации с использованием микрохирургической техники). Важным моментом является максимально раннее вмешательство до периода инфицирования раны, в ближайшие часы. 2. В тех случаях, когда операция оказалась безуспешной, вариантом выбора остаѐтся предложенный нами метод : мобилизация кавернозных тел с имитацией головки с помощью свободного лоскута по Красовитову, для выкраивания которого можно использовать внутреннюю поверхность бедра, либо надлобковую область. 3. При мобилизации кожи и пересечения ligamentum suspensorium penis необходимо помнить о том, что глубокая и поверхностная дорсальные вены расположены в интимной близости, поэтому рассечение тканей должно выполняться под тщательным визуальным контролем. С того момента, когда хирург подходит к месту бифуркации кавернозных тел и переходит к персональной мобилизации ножек кавернозных тел лучше использовать тупоконечные ножницы и рассекать ткани в непосредственной близи с надкостницей лонных костей с целью профилактики повреждения сосудисто-нервного пучка и развития дальнейшей импотенции пациента. Мобилизация ножек кавернозных тел должна выполняться аккуратно, приблизительно до средней трети линии фиксации к лонным костям с целью профилактики повреждения глубокой артерии. 142 4. Важным этапом в завершении операции является плотная апплицирующая повязка («пелот») в области пересаженного свободного лоскута. Сложным является тот момент, что головка имеет сферическую форму, в связи с чем фиксирующие лигатуры «пелота» должны накладываться за край неомеатуса и край венечной борозды, что в свою очередь обеспечивает плотное прилегание «пелота» и является профилактикой меатального стеноза. 5. Для пациентов с неполной формой тестикулярной феминизации важным также является позволяющая широкая мобилизация сосудисто-нервного пучка, избежать грубого перегиба питающих сосудов и в дальнейшем некроза неофаллоса. 6. В тех случаях, когда консервативная тактика у детей с приапизмом не имеет эффекта вмешательство. хирургического необходимо Наиболее лечения выполнить простым приапизма и экстренное оперативное эффективным является наложение методом спонгио- кавернозного анастомоза, что позволяет избежать тромбоза кавернозных тел и некроза полового члена. 143 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Ашкрафт К.У. Детская хирургия. - Санкт-Петербург: Раритет–М, 1999. – 3 т. -47 с. 2. Богораз Н. А. О полном пластическом восстановлении мужского полового члена, способного к совокуплению // Советская хирургия. – 1936. -№ 8. – С. 32 34. 3. Викторов И. В., Сухих Г. Т. Медико-биологические аспекты применения стволовых клеток //Вестник РАМН. – 2002. - №4. – С. 24-31. 4. Гельдт В.Г., Долецкий С.Я., Гаврюшов В.В. Клиника и диагностика заболеваний мочевыделительной системы у новорожденных и грудных детей. – 1983. (лекция) – Москва. 5. Гончар Н.Я., Подлужный Г.А. Повторные реконструктивные операции по поводу гипоспадии // Урология и нефрология.- 1983.-N3.- С.12-16. 6. Духанов А.Я. Урология детского возраста.- Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1968.-312 с. 7. Ерохин А.П., Файзулин А.К., Коварский С.Л. Опыт лечения гипоспадии по методу Ходгсона // Вопросы неотложной хирургии, анестезиологии и реаниматологии у детей. 1992. - С.88-90. 8. Жибурт Е.Б. Стволовые клетки в службе крови // Трансфузиология. 2003. - № 2. – С. 63-75 9. Игнашин Н.С., Крутов И.В., Гринев А.В. Ультразвуковая характеристика склеротических изменений уретры при ее стриктуре у мужчин // Урология и нефрология.- 1988.- N1.-С.62-63. 10. Исаенко В.И., Одас Нивиабанди. Опыт лечения стриктур уретры // Урология и нефрология .- 1987.- N4.-с.62-63. 11. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Ерохин А.П. и др. Хирургическое лечение стриктур уретры у детей // Вестн. хир.- 1989.- N4.-с.61-65. 144 12. Клепиков Ф.А., Лапшин В.В. Отдаленные результаты лечения гипоспадии // Урология.-1981.- Вып.15.-С.100-106. 13.Коварский С.Л., Файзулин А.К., Меновщикова Л.Б. и др. Деривация мочи в послеоперационном периоде у детей с гипоспадией // Детская хирургия. – 2003. №4. – С.23-25. 14. Курило Л.Ф. Некоторые этические вопросы технологии эмбриональных стволовых клеток. // Проблемы репродукции. – 2000. -№3. – С. 6-12. 15. Кузнецов И.Л. Лечение гипоспадии у детей // Вестн. хир.- 1987.- N5.-С.87-89. 16. Кущ Н.Л., Слепцов В.П., Момотов А.Г. Оперативное лечение гипоспадии у детей // Урология и нефрология.- 1978.- N1.-С.23-27. 17. Люлько А.В., Волкова Л.Н., Горев Б.С. О непосредственных и отдаленных результатах лечения гипоспадии // Урология.- 1981.- Вып.15.-С.96-100. 18. Лоран О.Б., Щеплев П.А., Сокольщик М.М. Хирургическое лечение ампутаций полового члена // Андрология и генитальная хирургия. – 2001. - №1. С. 46 — 52. 19. Миланов Н.О, Адамян Р.Т., Казарян Т.В. Хирургические осложнения фаллопластики с использованием торакодорсального лоскута у транссексуалов при Ж/М трансформации // Материалы 3-го симпозиума по мужской генитальной хирургии РНЦХ РАМН. - Москва. - 2001. 20. Миланов Н.О, Адамян Р.Т. и др. Микрохирургическая фаллопластика после травматической и ятрогенной ампутации полового члена/ // Анналы пластической , реконструктивной и эстетической хирургии.- 1998.-№1.-С. 21-28. 21. Миланов Н.О., Адамян Р. Т., Козлов Г.И. Коррекция пола при транссексуализме. - М.: 1999. - С. 68-69. 22. Михайличенко В.В., Фесенко В.Н., Вавилов В.Н. Некоторые особенности тотальной фаллопластики торакодорсальным лоскутом/ Андрология и генитальная хирурги, 2007год, №3, С.31-33. 23. Михайличенко В.В., Фесенко В.Н., Вавилов В.Н. Использование лучевого лоскута для тотальной фаллоуретропластики после онкологической ампутации полового члена/ / Андрология и генитальная хирургия. – 2008. - №1. - С.40-42. 145 24. Михайличенко В.В., Фесенко В.Н., Вавилов В.Н. Опыт применения лучевого лоскута при фаллоуретропластике // Андрология и генитальная хирургия. – 2004. - №4. - С.41-43. 25. Михайличенко В.В., Фесенко В.Н., Вавилов В.Н. Островковая фаллопластика переднее-латеральным кожно-фасциальным бедренным лоскутом // Андрология и генитальная хирургия. – 2001. - №2. - С.76-77. 26. Михайличенко В.В., Вавилов В.Н., Фесенко В.Н., Кореньков Д.Г. Фаллопластика в этапной коррекции пола при транссексуализме. // Сб.материалов научно-практической конференции сексопатологов. - Москва. 1996. -С. 84-85. 27. Меновщикова Л.Б., Севергина Л.О., Севергина Э.С. и др. Особенности развития послеоперационных осложнений при разных формах гипоспадии // Российские медицинские вести. – 2013. - том 18. - №4. – С. 42-45. 28. Меновщикова Л.Б., Севергина Л.О., Севергина Э.С. и др. Особенности кровоснабжения крайней плоти при гипоспадии // Андрология и генитальная хирургия. – 2011. - №2. – С. 41-44. 29. Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б., Богданова Е.А. Возможности хирургического лечения поражений органов репродуктивной системы и нарушений полового развития // Педиатрия. – 1990. - №6. – С. 35-40. 30. Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б., Годлевский Д.Н. Педиатрическая андрология: Уч.пособие. – М.: ЦОЛИУВ, 1990. – 60с. 31. Окулов А.Б., Чиляева Л.М., Аннаоразова О.М. Хирургическая коррекция нарушений формирования пола у детей. – М: ГИУВ, 1983. – 23 с. 32. Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б., Уринов М.Я. Хирургическое лечение заболеваний половых органов и нарушений полового развития// Клин. Хир. – 1990. - №6. – С. 14-18. 33. Окулов А.Б. Хирургия органов репродуктивной системы// Сов. педиатрия. – 1987. – Вып. 5. – С. 240-301. 34. Окулов А.Б., Ермолов А.С., Юсим Е.М. и др. Транссексуализм и секстрансформационные операции // 2-й Всероссийский съезд эндокринологов. – 146 Челябинска, 1991. – С. 299-300. 35. Окулов А.Б., Голубева И.В., Полонецкий В.А. Хирургия органов репродуктивной системы у детей // 31-й Всесоюз. Съезд хирургов: тез. докл. – Ташкент, 1986. – С. 104 – 105. 36. Окулов А.Б., Ахмедов Н.А., Негмаджанов Б.Б. и др. Современнные тенденции в развитии хирургии органов репродуктивной системы у детей // Медицинский журнал Узбекистана. – 1992. - №4. – С. 19-22. 37. Окулов А.Б., Богданова Е.А., Негмаджанов Б.Б. и др. Ошибки и опасности хирургического лечения детей с синдромом тестикулярной феминизации // Педиатрия. – 1992. - №4. – С. 62-65. 38. Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б. Секстрансформационные операции при нарушениях органов репродуктивной системы // Пробл. Эндокринол. – 1993. – Т. 39. Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б., Хирургические болезни репродуктивной Хирургические болезни репродуктивной системы и секстрансформационные операции: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. 40. Русаков В.И. Лечение гипоспадии.- Ростов на Дону.: Изд-во Ун-та, 1988.108с. 41. Савченко Н.Е. Гипоспадия и гермафродитизм.- Минск: «Беларусь», 1974.191с. 42. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека в 4-х томах. – М.; Медицина,1996. –С.199-205. 43. Суходольский А.А., Зоркин С.Н., Апакина А.В. результаты двухэтапной хирургической коррекции гипоспадии с использованием свободного кожного лоскута крайней плоти.Детскаяхирургия. 2011.- № 4. С.36-39. 44. Файзулин А.К., Коварский С.Л., Корзникова И.Н., Меновщикова Л.Б. Одноэтапная коррекция гипоспадии по методу Даккета // «Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии, интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии» в кн.: «Сборник научных трудов Алтайского государственного медицинского института, посвященный 25-летию кафедры детской хирургии». Барнаул: 1995.- С.141. 147 45.Файзулин А.К., Коварский С.Л., Корзникова И.Н. Опыт одноэтапных операций при гипоспадии у детей // Материалы Международной научнопрактической конференции детских хирургов. – Уфа. -1994. -С. 28. 46. Файзулин А.К., Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б. и др. Оперативное лечение проксимальных форм гипоспадии у детей с использованием бокового кожного лоскута на сосудистой ножке// Детская хирургия. – 2003. - №5. – С.34. 47.Файзулин А.К., Коварский С.Л. Коррекция врожденных пороков полового члена у детей // Достижения и перспективы детской хирургии.-2002.-С.76. 48.Файзулин А.К., Коварский С.Л., Корзникова И.Н., Меновщикова Л.Б. Одноэтапная коррекция гипоспадии по методу Даккета // «Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии, интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии» в кн.: «Сборник научных трудов Алтайского государственного медицинского института, посвященный 25-летию кафедры детской хирургии». Барнаул: 1995.- С.141. 49. Хинман Ф. Оперативная урология: атлас. – Москва: Геотар-Мед, 2001. 50. Щеплев П.А., Адамян Р.Т., Амомов Ф.Р.. Использование свободного васкуляризированного кожного лучевого лоскута для субтотальной уретропластики и реконструкции кожных покровов полового члена // Реконструктивно-пластическая урология : Сборник научных трудов, посвященных 70-летию со дня рождения профессора Дмитрия Васильевича Кана. - Москва. -1995. - С. 104-116. 51.Щеплев П.А., Курбатов Д.Г. Малый половой член. Методы коррекции. М.:Росмен. - 2003. 52. Alonso D.L., Fuchs E. Stem cells of the skin epithelium. Proc Natl Acad Sci USA. 2003 Sep 30; 100 Suppl 1:11830-5 14. 53. Allen T.D., Spence H.M. The surgical treatment of coronal hypospadias and related problems // J.Urol., 1968, N 100, pp.504-508. 54. Amrani D.L., Port S. Cardiovascular disease: potential impact of stem cell therapy. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2003 Sep; 1(3):453-61. 148 55. Arinzeh T.L., Peter S.J., Archambault M.P., van den Bos C, Gordon S., Kraus K., Smith A., Kadiyala S. Allogeneic mesenchymal stem cells regenerate bone in a critical-sized canine segmental defect. J. Bone Joint Surg Am., 2003 Oct; 85A(10):1927-35. 56. Asopa R., Asopa H.S. One-stage repair of hypospadias using double island preputial skin tube // Indian J.Urol., 1984, N 1, pp. 41-43. 57. Asopa H.S., m.s., f.r.c.s. (Eng. & Edin.), I.P. Elhence, m.s., f.i.c.s., (Eng.), S.P. Atri, m.s., f.r.c.s., and N.K. Bansal, m.s. One Stage Correction of Penile Hypospadias Using a Foreskin Tube A Preliminary Report. 1970, Accepted for publication November 4. pp. 122-127. 58. Atala A., Vacanti J.P., Peters C. A., MandellJ., Retik А. В., Freeman M.R.: Formation of urothelial structures in vivo from dissociated cells attached to biodegradable polymer scaffolds in vitro. J. Urol., 1992; 148: 658-662. 59. Atala A. Tissue engineering, stem cells, and cloning for the regeneration of urologic organs. Clin. Plast. Surg., 2003 Oct; 30(4):649-67. 60. Avital 1., Feraresso C, Aoki Т., Hui Т., Rozga J., Demet- riouA., Muraca M. Bone marrow-derived liver stem cell and mature hepatocyte engraftment in livers undergoing rejection. Surgery. 2002Aug;132(2):384-90. 61. Baden, H.P., Goldaber, M.L. and Kvedar, J.C.: Keratino- cytes stimulate prostaglandin 12 synthesis by 3T3 cells and exhibits enhanced cornification when exposed to protaglandin 12 analo gues. J. Cell. Physiol., 1992; 150: 269. 62. Badiavas E.V., Abedi M., Butmarc J., Falanga V., Que- senberryP. Participation of bone marrow derived cells in cutaneous wound healing. J. Cell Physiol. 2003 Aug; 196(2): 245-50. 63. Barcat J. Current concepts of treatment / Horton CE (ed) // Plastic and Reconstractive Surgery of the Central Area. Boston, Little, Brown & Co, 1973, pp. 249-293. 64. Bauer S.B., Retik A.B. Colodny A.N. Genetic aspects of hypospadias // Urol.Clin.Nort.Am., 1981, N 8, pp. 559-564. 65. Bazeed M.A., Thuroff J.W., Schmidt R.A., Tanagho E.A.: New treatment for 149 urethral strictures. Urology, 1983; 21: 53-57. 66. Beck and Hacker, quoted in Horton C.E. (ed) // Plastic and Recinstructive Surgery of the Central Area. Boston, Little, Brown & Co, 1973. pp. 54-59. 67. Belman A.B., Hypospadias //Pediatric surgery, Chicago, 1987, v.2, pp. 1186-1192. 68. Bürger RA, Müller SC, el-Damanhoury H, Tschakaloff A, Riedmiller H, Hohenfellner R. The buccal mucosal graft for urethral reconstruction: a preliminary report. J Urol. 1992 Mar;147(3):662-4. 69. By Asal Y., IzzidienNinavah. Successful reimplantation of a traumatically amputated penis in a neonate. The Journal of pediatric surgery. 1981, 16(2): 202-203. 70. Coben B.Е., May W., Daly S., et. al. Successful clinical replantation of an amputated penis by microneurovascular repair. Past. Reconstr. Surg. 1977, 59. P. 276. 71. Cook A., Khoury A.E., Bagli D.G., Farhat W.A, Pippi Salle J.L. Use of buccal mucosa to simulate the coronal sulcus after traumatic penile amputation. Urology. 2005 Nov;66(5):1109. 72. Cai J., Rao M.S. Stem cell and precursor cell therapy. Neuromolecular Med., 2002; 2(3):233-49. 73. CanceddaR., Mastrogiacomo M., BianchiG., DerubeisA., Muragiia A., Quarto R. Bone marrow stromal cells and their use in regenerating bone. Novartis Found Symp. 2003; 249:133-43. 74. Carr M.C.: Complications of bowel augmentation. Dial. PediatrUrol., 1995; 18:2. 75. Chang S.C., Chuang H.L., Chen Y.R., Chen J.K., Chung H.Y., Lu Y.L., Lin H.Y., Tai C.L., Lou J. Ex vivo gene therapy in autologous bone marrow stromal stem cells for tissue-engineered maxillofacial bone regeneration. Gene Ther., 2003 Nov; 10(24): 2013-9. 76. ChaudhariM., Cornelius J.G., SchatzD., PeckA.B., Ramiya V.K. Pancreatic stem cells: a therapeutic agent that may offer the best approach for curing type 1 diabetes. Pediatr Diabetes., 2001 Dec; 2(4): 195-202. 77. Chen F., Yoo J.J., Atala A. Experimental and clinical experience using tissue regeneration for urethral reconstruction. World J Urol., 2000 Feb; 18(1):67-70. 150 78. Chiaromonte C., Siracusa F., Pepe E., Di Pace M.R., Li Vati L'utilizzazione della tunica vaginale nella chirurgia del hypospadia // Rassegna italiana di chirurgia pediatrica, 1992, V.34, N 2, pp. 15-18. 79. Cilento, B.G., Freeman, M.R., Schneck, F.X., Retik, A.B. and Atala A.: Phenotypic and cytogenetic characterization of human bladder urothelia expanded in vitro. J. Urol., 1994; 152:665. 80. Coleman J.W., McGovern J.H., Marshall V.F.: The bladder mucosal graft technique for hypospadias repair. Urol Clin North Am 1981; 8: pp. 457-462. 81.Cheng K.X., Zhang R.H., Zhou S., Jiang K.C., Eid A.E., Huang W.Y. Cheng's method for reconstruction of a functionally sensitive penis. //Plast Reconstr Surg 1997 Jan;99(l):87-91; discussion 92. 82. Chang T.S., Huang W.Y. Forearm flap In one-stage [reconstruction of the penis // Plast. Reconstr. Surg. -1984. -V.74, N.2 - P.21-258. 83. Davies D.M., Matti B.A. A metod of phalloplasty using the deep nferior epigastric flap // Brit. J. Plast. Surg. -1988. - N.41 - P.165-168. 84. Duckett JW. Hypospadies repair // Operative pediatric urology. -2002. – Churhill Livingstone , London. - pp 149-160. 85. Dahlke M.H., Schlitt H.J. Making hepatocytes from stem cells: where are we? Liver Transpl., 2003 Oct; 9(10): 1100-1. 86. Dawson R.A., Goberdhan N.J., Freedlander E., Mac Neil S.: Influence of extracellular matrix proteins on human keratinocyte attachment, proliferation and transfer to a dermal wound model. Burns, 1996; 22: 93. 87. De Filippo R.E., Yoo J.J, Atala A.: Urethral replacement using cell seeded tubularized collagen matrices. J Urol., 2002 Oct; 168(4 Pt 2): 1789-92. 88. De Vos P., HamelA.F., Tatarkiewicz K.: Considerations for successful transplantation of encapsulated pancreatic islets. Diabetologia., 2002 Feb; 45(2):15973. 89. Demirbilek S., Atayurt H.F. One-stage hypospadias repair with stent or suprapubic diversion: which is better? J Pediatr Surg 1997 Dec; 32(12):1711-2. 90. Denning C, Priddle H.: New frontiers in gene targeting and cloning: success, 151 application and challenges in domestic animals and human embryonic stem cells. Reproduction., 2003 Jul. 91. Dessanti A., Cossu M.L., Noya G., Dettori G., Caccia G. One-stage repair of male urethra using buccal mucosa (flip) free graft // Surg. In Chuldhood, 1993, Vol.1, N 1, pp. 41-44. 92. Devine C.J. Jr., Horton C.E. A one-stage hypospadias repair // J.Urol., 1961, N 85, pp. 166-172. 93. Devine C.J. Jr. Chordee and hypospadias / Clenn J.F., Boyce W.H. (eds) // Urologic Surgery, ed. 3,Philadelphia, J.B.Lippincott Co, 1983, pp. 775- 797. 94. DiCampliC, GasbarriniG., Gasbarrini A. Review article: a medicine based on cell transplantation - is there a future for treating liver diseases? Aliment. Pharmacol. Ther., 2003 Sep; 18(5):473-80. 95. DiCampliC, NestolaM., PiscagliaA.C, SantoliquidoA., Gas barriniG., Pola P., Gasbarrini A.: Cell-based therapy for liver diseases. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci., 2003 Mar-Apr; 7(2):41-4. 96. Duckett J.W. Transverse preputial island flap technique for repair of severe hypospadias // Urol.Clin.North.Am., 1980a, N 7, pp. 423-431. 97. Duckett J.W. Repair of hypospadias / Hendy W.F.(ed) // Recent Advances in Urology/Andrology // New-York, Churchill Livingstone, 1980d, vol.3, pp. 279-290. 98. Duckett J., M.D. Hypospadias. Clinics Plastic Surgery — April 1980, Vol. 7, No. 2, pp. 1033-1037. 99. Ehrish W.S. Two unusial penile injuries// J. Urol. - N 21 P. 239-241 - 1929. 100.Evans A.J. Buried skin-strip urethra In tubed pedicle phalloplasty // Br. J. Plast. Surg. -1963. - V.16. - P. 280-286. 101. Evans A.J. Reconstruction of the penis. In C.E. Horton (Ed.). Plastic and Reconstructive Surgery of the Genital Area. -Boston: Little, Brown,-1973.-P.467-476. 102. Ederl.l., CorvinS.C., M. Marcus V., Cronauer, Bartsch G. Jr., J. Zhang, Stenzl A., Bartsch G., Klocker H.\ Selective culture conditions for different types of primary human bladder cells. World J. Urol., 2000; 18:371-375. 103. Essid A., Hamzaoui M, Sahli S, Houissa T. Glans reimplantationavter 152 circumcision accident. Progres en Urologie. 2005; 15(4):745-747. 104. Fandrich F., Ruhnke M.: Stem cells and liver replacement Med Klin (Munich)., 2003 Dec 15; 98 Suppl. 2:18-22. 105. Filmer R.B., Duckett J.W., Sowden R. One-stage correction of hypospadias chordee // Birth Defects, 1977, N 13, pp. 267-270. 106. Fang R.H., Kao Y.S., Ma S., Lin J.T. Phalloplasty in female-to-male transsexuals using free radial osteocutaneous flap: a series of 22 cases. // Br J PlastSurgl999Apr;52(3). 107. Gilbert D.A. One-stage reconstruction of the penis using an Innervated radial forearm osteocutaneous flap // J. Reconstr. Microsurg. -1986.-V.3.-P.25-26. 108. Gilbert D.A., Horton C.E., Terzis J.K., Devlne C.J., Winslow B.H.. Devlne P.C. New Concepts In Phallic Reconstruction // Ann. Plast. Surg. -1987. - V.18. N.2 P.128-136 109. Gilbert D. A., Winslow B.H., Gilbert D.M.. Jordan G.H., Horton C.E. Transsexual Surgery In the Genetic Female // Clln. Plast. Surg. - 1988.- V.15,N.3P.471-487. 110. Gilbert D.A., Williams M.W., Horton C.E., et al. Phallic reinnervation via the pudendal nerve //J.Urol. -1988. - V. 140. - P.295. 111. Gilbert D.A.. Jordan G.H.. DevlneCJ., WInslowB.H. Microsurgical Forearm "Cricket Bat-Transformer" Phalloplasty // Plast. Reconstr. Surg. - 1992. V.90.N.4-P.711-716. 112. Gilbert D.A, Schlossberg S.M., Jordan G.H. Ulnar forearm phallic construction and penile reconstruction // Microsurgery. -1995. - V.16. - P.314-321. 113. Gluckman GR, Stoller ML, Jacobs MM Kogan BA. Newborn penile glans amputation during circumcision and successful reattachment. The Journal of Urology. 1995;153(3):778-779. 114. Goodwin W.E., Scott W.W. Phalloplasty //J. Urol. -1952. - V.68. N.6-P.903-907. 115. Green R., Money J. Transsexualism and sex reassigment. -Baltimore -1969. -P.232. 116. Galamb O., Molnar В., Sipos F., TulassayZ,: Possibilities of investigation and 153 clinical application of adult human stem cells OrvHetil., 2003 Nov 16; 144(46):226370. 117. GerlachJ.C, MutigK., Sauerl.M., SchradeP, Efimova E., Mieder Т., Naumann G., Grunwald A., Pless G., Mas A., Bach- mann S., Neuhaus P., ZeilingerK.: Use of primary human liver cells originating from discarded grafts in a bioreactor for liver support therapy and the prospects of culturing adult liver stem cells in bioreactors: a morphologic study. Transplantation., 2003 Sep15; 76(5):781-6. 118. Hashem FK, Ahmed S, al-Malaq AA, AbuDaia JM. Successful replantation of penile amputation (post-circumcision) complicated by prolonged ischaemia.Br J Plast Surg. 1999 Jun;52(4):308-10. 119. Hage JJ. Discussion: One-stage total penile reconstruction with a free sensate osteocutaneous fibula flap by Sadove R.C.. Sengezer M..McRoberts W., Wells M.DV/Plast. Reconstr. Surg. - 1993. - V.92, N.7 - P.1324-1325. 120 . Hage J.J., Bouman F.G., Graaf F.G., Bloem J.J.A.M. Phalloplasty In femele-tomale transsexuals: The Amsterdam experience // J. Urol. - 1993. - P.149. 121. Hage J.J., Bloem J.J., Bouman F.G. Obtaining rigidity in the neophallus of female-to-male transsexuals: a review of the literature. // Ann- Plast-Surg. 1993 Apr; 30(4). 122. Hage J.J., De Graaf F.H. Addressing the ideal requirements by free flap phalloplasty: some reflections on refinements of technique. // Microsurgery 1993;14(9). 123. Hage JJ Medical requirements and consequences of sex reassignment surgery.// Med Sci Law, 1995 Jan, 35:1,17-24, 124. Hage JJ., Floris H.G. Sculpturing the Glans in Phalloplasty // Plast. Reconstr. Surg. 1993.-V.92, Ш.-Р157-161. 125. Hage J.J., Winters H.A. Salvage of a "free flap" phalloplasty by distal arteriovenous fistula: case report. // J Reconstr Microsurg 1996 Jul;12(5). 126. Hage JJ, Winters HA, Van Lieshout J Fibula free flap phalloplasty: modifications and recommendations. // Microsurgery 1996;17(7). 127. Harashlna T. Anallsis of 200 free flaps // Brit. J. Plast. Surg. - 1988. 154 V.41,N.IP.33-36. 128. Harashlna Т., bioue Т., Tanaka I. et al Reconstruction of the penis with free deltoid flap // Br. J. Plast. Surg. -11990. - V.43. - P.217-222. 129. Hayashi Y. One-stage repair of moderately severe hypospadias using a transverse preputial tubularized island flap. – Int. J. Urol. - 01-Apr-2001; 8(4): 165-70. 130. Henly D.R., Barrett D.M., Wetland T.L, et al.: Particulate silicone for use in periurethral injections: local tissue effects and search for migration. J. Urol., 1995; 153: 2039-2043. 131. Herreros J., Prosper F., Perez A., Gavira J.J., Garcia - VellosoM.J., BarbaJ., Sanchez PL, CanizoC, RabagoG., Marti- ClimentJ.M., HernandezM., LopezHolgadoN., Gonzalez-Santos J.M., Martin-Luengo C, Alegria E.\ Autologous intramyocardial injection of cultured skeletal muscle-derived stem cells in patients with non-acute myocardial infarction. Eur. Heart. J., 2003 Nov; 24(22):2012-20. 132. Hess D., Li L, Martin M., Sakano S., Hill D., Strutt В., Thyssen S., Gray D.A., Bhatia M.: Bone marrow-derived stem cells initiate pancreatic regeneration. Nat. Biotechnol., 2003 Jul; 21(7):763-70. 133. Hisatomi Y., Okumura K., Nakamura K., Matsumoto S., Satoh A., Nagano K., Yamamoto Т., Endo F.\ Flow cytometric isolation of endodermal progenitors from mouse salivary gland differentiate into hepatic and pancreatic lineages. Hepatology., 2004 Mar; 39(3):667-75. 134. Hodgson N.B. A one-stage hypospadias repair // J.Urol., 1970, N 104, pp. 281284. 135. Hodgson N.B. In defense of the one-stage hypospadias repair / Scott R. Jr.,Gordon H.L., Scott F.B. et al (eds) // Current Controversies in Urologic Management. Philadelphia, W.B. Sauders Co, 1972, pp. 263-271. 136. Hodgson N.B. Use of vascularisated flaps in hypospadias repair // Urol.Clin.North.Am., 1981, N 8, pp. 471-482. 137. Hosotani R., Ida J., Kogire M., Fujimoto K., Doi R, Imamura M, Expression of pancreatic duodenal hoemobox-1 in pancreatic islet neogenesis after surgical wrapping in rats. Surgery., 2004 Mar;135(3):297-306. 155 138. Huntley J S, DPhil, Bourne M C, Munro F D. Troubles with the foreskin: one hundred consecutive referrals to paediatric surgeons. Journal of the royal society of medicine.-2003 September; 96(9): 449–451. 139. Kandeel F., Smith C.V., Todorovl., Mullen Y.\ Advances in islet cell biology: from stem cell differentiation to clinical trans plantation: conference report. Pancreas., 2003 Oct; 27(3): 63-78. 140. KaurP, Carter W.G.: Integrin expression and differentiation in transformed human epidermal cells is regulated by fibroblasts. J.CellSci., 1992; 103:755. 141. Kim D.H., Je СМ., Sin J.Y., Jung J.S. Effect of partial hepatectomy on in vivo engraftment after intravenous ad ministration of human adipose tissue stromal cells in mouse. Microsurgery., 2003;23(5):424-31. 142. King L.R. One-stage repair without skin graft based on a new principle: Chordee is sometimes produced by skin alone // J.Urol., 1970, N103, pp. 660-662. 143. Kobayashi N., Okitsu Т., Nakaji S., Tanaka N.: Hybrid bioartificial liver: establishing a reversibly immortalized human hepatocyte line and developing a bioartificial liver for practical use. JArtif Organs., 2003; 6(4):236-44. 144. Krupnick A.S., Kreisel D., Riha M., Balsara K.R., Rosengard B.R.: Myocardial tissue engineering and regeneration as a therapeutic alternative to transplantation. Curr. Top. Microbiol. Immunol., 2004; 280:139-64. 145. KuaiX.L., CongX.Q., LiX.L., Xiao S.D.\ Generation of hepatocytes from cultured mouse embryonic stem cells. Liver Transpl., 2003 Oct; 9(10):1094-9. 146. Koshima I., Tai Т., Yamasaki M. One stage reconstruction of the penis using an Innervated radial forearm osteocutaneous flap // J. Reconstr. Microsurg. -1986. - N.3. P. 19. 147. Lai C.S., Chou C.K., Yang C.C., Lin S.D. Immediate reconstruction of the penis with an iliac flap. // Br J Plast Surg 1990 Sep;43(5). 148. Laurence S.Baskin, Douglas A.C., Howard M.Snyder., John W.Duckett. Surgical repair of urethral circumcision injuries. The Journal of Urology. 1997;158(6):226922714. 156 149. Lechner A., Habener J.F.: Bone marrow stem cells find a path to the pancreas. Nat Biotechnol., 2003 Jul; 21(7):755-6. 150. LeckelK,, Blaheta R.A., Markus B.H.: State of hepatocyte transplantation: a risk or a chance? Zentralbl. Chin, 2003 Apr; 128(4):283-90. 151. Lidman D., Danielsson P., et al., The functional result two years after a microsurgical penile replantation. 1999: Scand J PlastReconstr Hand Surg.33: 325328. 152. Liu Z.C, Chang T.M.: Coencapsulation of hepatocytes and bone marrow stem cells: in vitro conversion of ammonia and in vivo lowering of bilirubin in hyperbilirubemia Gunn rats. Int. J. Artif. Organs., 2003 Jun; 26(6):491-7. 153. Liu Z.C., Chang T.M.: Increased viability of transplanted hepatocytes when hepatocytes are co-encapsulated with bone marrow stem cells using a novel method. Artif. Cells Blood Substit. Immobil. Biotechnol., 2002 Mar; 30(2):99-112. 154. Mak YLM, Cho SC, Fai MW. Childhood circumcision: conventional dissection or Plastibell device – a prospective randomized trial. The Hong Kong Practitioner. 1995; 17(3): 101-105. 155. Milanov N.O., Adamyan R.T.. Microsurgical phalloplasty in treatment of transsexuals // Abstracts VH-th Congr. Europ. session- Intern.Const. & Estet. Surg. - Berlin, -1993. 156. Matti B.A., Matthews R.N. Phalloplasty using the free radial forearm flap//Br. J.Plast. Surg. -1988.-V.41.-P.160. 157. Meyer R., Daverlo P.G. Phalloplastie sensible en un temps chez laemme transsexuelle // Helv. Chir. Acta -1987. -V.54 - P.175-176. 158. Mathews V., Hanson P. Т., FordE., Fujita J., PolonskyK.S., Graubert T.A.: Recruitment of bone marrow-derived endothelial cells to sites of pancreatic beta-cell injury. Diabetes., 2004 Jan; 53(1):91-8. 159. Matsuno S.: Division of gastroenterological surgery. Nippon Geka Gakkai Zasshi., 2002 Mar; 103(3):300-3. 160. Menasche P.: Cell transplantation in myocardium. Ann. Thorac. Surg., 2003 Jun; 157 75(6 Suppl):20-8. 161. Menasche P.: Myoblast transfer in heart failure. Surg. Clin. North. Am., 2004 Feb; 84(1):125-39. 162. Merguerian P., ChavezD.R., Hakim S.: Grafting of cultured uroepithelium and bladder mucosa into de-epithelialized segments of colon in rabbits. J. Urol., 1994 152: 671-674. 163. Mikula M., FuchsE., HuberH., BeugH., Schulte-Hermann R., Mikulits I/I/.: Immortalized p19ARF null hepatocytes restore liver injury and generate hepatic progenitors after transplantation. Hepatology., 2004 Mar; 39(3):628-34. 164. MizunoH., HyakusokuH.: Mesengenic potential and future clinical perspective of human processed lipoaspirate cells. J. Nippon Med. Sen., 2003 Aug; 70(4):300-6. 165. Mokhless IA, Abdeldaeim HM, Rahman A, Zahran M, Safwat A.Penile advancement and lengthening for the management of post-circumcision traumatic short penis in adolescents.Urology. 2010 Dec;76(6):1483-7. 166. Noordanus R.P., Hage J J. Late salvage of a "free flap" phalloplasty: a case report. // Microsurgery 1993; 14(9). 167. Okeke LI, Asinobi AA, Ikuerowo OS. Epidemiology of complications of male circumcision in Ibadan, Nigeria. BMC. Urology.2006; 6: 1-3. 168. Ortlcochea M. A new method of total reconstruction of the penis // Brit. J. Plast. Surg. -1972. - V.25 - P.347-352. 169. Perovic S. Phalloplasty in children and adolescents using the extended pedicle island groin flap. // J Urol 1995 Aug;154(2 Pt 2). 170. Puckett C.L., . Montle J.E. Construction of male genltalia In the transsexual, using a tubed groin flap for the penis and a hydraulic inflation device //Plast. Reconstr. Surg. 1978. - V.61. N.4 - P. 523-529. 171. Puckett C.L.. Relnlsch J.F.. Montle J.E. Free flap phalloplasty // J.Urol. - 1982. V.128 - P.294-297. 172. Patel RP, Shukla AR, Snyder HM 3rd. The island tube and island onlay hypospadias repairs offer excellent long-term outcomes: a 14-year followup. J Urol. 2004 Oct;172(4 Pt 2):1717-9. 158 173. Roodsari SS, Mulaeian M, Hiradfar M. Urethral advancement and glanuloplasty with V flap of the glans in the repair of anterior hypospadias. Asian J Surg. 2006 Jul;29(3):180-4. 174. Sadove R.C., Sengezer M., McRoberts J.W., Wells M.D. One-stage total penile reconstruction with a free sensate osteocutaneous fibula flap. // Plast Reconstr Surg 1993 Dec;92(7). 175. Semple J.L., Boyd J.B., Farrow G.A., Roblnette M.A. The "Cricket bat" flap: a one stage free forearm flap phalloplasty // Plast. Reconstr. Surg. -1991.-V.88.N. 3P.514-519. 176. Snodgrass WT, Lorenzo A. Tubularized-plate urethroplasty for proximal hipospadias // BJU . – 2002. - Int 89:90-93. 177. Suhail M. Amer, Hayat Amir Mahis. Circumcision: complication associated with Plastibell device and conventional dissection surgery: a trial of 200 neonates. A.P.M.C. 2010; .4( 1):44-48. 178. Sherman J., Borer J.G., Horowitz M., GlassbergK.L..Circumcision:successfulglanular reconstruction and survival following traumatic amputation. The Journal of Urology. 1996;156(2):842-844. 179. Takasaki N, Nishimoto K, Onishi S, Ueda H, Okada S, Mtyazaki S, Tajima S,Tanaka Y, Hukae E. One stage reconstruction of penis with free forearm flap // Hinyokika Kiyo 1987 Sep;33(9) 180. Ustuner Т.Е., Mutaf M., Sensoz O. Anteromedial thigh: a source for phallic reconstruction. // Ann Plast Surg 1994 Apr;32(4). 181. Walter P.J., Krauss D.J., Nsouli I. Repeat male genital self-mutilation precipitated by urinary complications of prior repair.J Urol. 1993 Jun;149(6):1551-2. 182. Zielinski T. Phalloplasty using a lateral groin flap in female-to-male transsexuals. // Acta Chir Plast 1999;41(1). 183. Yilmaz A.F.,Sarikaya S., Yildiz S. Rare complication of circumcision: penile amputation and reattachment. Eur.Urology.1993; 23(3): 423-424. 159 Собственные публикации по теме диссертации: 1). Лечение детей с ампутациями полового члена / А.К. Файзулин, И.В.Поддубный, И.С. Беспалова и др.//Труды X Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные проблемы хирургии детского возраста». - Москва. – 2012 .- С.128-129. 2). Хирургическое лечение детей с ятрогенными ампутациями полового члена/ А.К. Файзулин, И.В.Поддубный, И.С. Беспалова и др. // 10й юбилейный российский научно-образовательный форум. Международная медицинская выставка «Мужское здоровье и долголетие».- Москва.– 2012. - №3.- С.73-78. 3). Лечение детей с ампутациями полового члена / А.К. Файзулин, И.В.Поддубный, И.С. Беспалова и др.// Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - Москва. -2012.- №3.- С.34-40. 4). Хирургическая тактика при ампутациях полового члена у детей / А.К. Файзулин, И.В.Поддубный, И.С. Беспалова и др. // Репродуктивное здоровье детей и подростков.- 2012.- №3.- С.83-90. 5) . Реконструктивные операции при ампутациях полового члена у детей/ А.К.Файзулин, И.В. Поддубный, И.С.Беспалова и др. //Андрология и генитальная хирургия.- 2014. - №1. - С. 28-33. 160
