БЕСПАЛОВА ИРИНА СЕРГЕЕВНА РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ ПОСЛЕ

На правах рукописи
БЕСПАЛОВА ИРИНА СЕРГЕЕВНА
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА
ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ ПОСЛЕ
ТРАВМАТИЧЕСКИХ И ЯТРОГЕННЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ У ДЕТЕЙ
14.01.19 – детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2015
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Московский
государственный
медико-стоматологический
университет
имени
А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
Файзулин Айвар Кабирович
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий отделом детской хирургии
ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России
Окулов Алексей Борисович
Доктор медицинских наук, профессор,
заведующий курсом детской урологии
и андрологии ФУВ ГБОУ ВПО
РНИМУ им. Н.И.Пирогова
Минздрава России
Коварский Семѐн Львович
Ведущая организация:
ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический
институт им. М.Ф. Владимирского
Защита состоится «16» марта 2015 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного
совета
Д
208.072.02 на
базе ГБОУ
ВПО
РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва,
ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте
http://rsmu.ru/ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по
адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «..........» ............................ 2014 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
2
Н.П. Котлукова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Травматическая ампутация полового члена является самым тяжелым
видом генитальной травмы у детей. Частота ампутации пениса невысока и,
по данным различных авторов, составляет от 2 до 5% среди всех видов
повреждений половых органов у лиц мужского пола (Лоран О.Б., 2001;
Михайличенко В.В., 2008; Щеплев П.А.,1995). Но, несмотря на редкость, по
данным литературы частота ампутаций пениса растѐт (Лоран О.Б.,2001;
Миланов Н.О., 1998).
Ятрогенные ампутации полового члена в настоящее время при
возросшем качестве хирургической техники и профессионализме являются
большой редкостью (Walter P.J., 1993). По данным литературы такой вид
травмы чаще встречается при выполнении circumcisio (Essid A., 2005;
Glukman G.R.,1995; Yilmaz A.F., 1993). Обрезание крайней плоти по
медицинским
и
ритуальным
показаниям
во
всем
мире
считается
распространенной, достаточно простой и безопасной операцией. Процент
послеоперационных осложнений колеблется от 0,19% до 17,6% по данным
различных авторов (Лоран О.Б., 2001; Окулов А.Б., 2000). Среди наиболее
часто встречающихся осложнений операций отмечают инфицирование (2%),
кровотечение (4%), меатальный стеноз (3%),
плохой косметический
результат операции (1%) (Румянцева Г.Н.,2008; Люлько А.В., 2005; Рудин
Ю.Э., 2006). Но одним из трагических и серьезнейших осложнений считается
травматическая ампутация головки и ствола полового члена.
В детской практике, как правило, такие осложнения редки и
встречаются
лишь
единичные
публикации.
Самое
большое
число
наблюдений у египетских хирургов, описывающих 9 случаев ампутации
полового члена после обрезания крайней плоти (Essid A., 2005). У семи их
них произошла ампутация только головки, у двух – головки и части
кавернозных тел. Оперативная техника заключалась в удлинении и
перемещении полового члена за счет пересечения подвешивающей связки
3
полового члена, частичного удаления надлобкового жира и Z- образной
пластики кожи мошонки. ShermanJ., BorerJ.G. (1996) описали 7 детей с
такими тяжелыми осложнениями обрезания крайней плоти.
Именно потому, что данная патология встречается не часто, у многих
урологов возникает ряд проблем с определением тактики ведения данной
группы больных. Хирургическое лечение проводится с использованием
различных методик и включает в себя на как многоэтапную технологию, так
и одноэтапные операции. Одни авторы предлагают применять одноэтапные
микрохирургические операции, другие
придерживаются
многоэтапной
методики. Между тем, недостатки известных методик реконструкции
полового члена по данным литературы приводят к осложнениям в 50 %
случаев (Миланов Н.О.,2001). Характерными осложнениями различных
методик
реконструкции
функциональность
полового
члена
восстановленного
органа
являются
и
недостаточная
неудовлетворительный
косметический результат. Показания к применению той или иной методики
противоречивы. До настоящего времени не существует единой тактики
лечения данной группы больных, не выбран единый дифференцированный
подход к их ведению. Проблема лечения детей после ампутации полового
члена остаѐтся нерешѐнной. Отсутствие единого подхода в лечении этих
больных и значительное количество осложнений определяют необходимость
дальнейшего изучения данной темы и разработки единой тактики лечения.
Цель исследования: улучшить результаты лечения детей после ампутации
полового
члена
реконструкции
путѐм
и
усовершенствования
применения
методики
дифференцированного
использованию.
4
хирургической
подхода
к
еѐ
Задачи исследования:
1.
Изучить
оперативного
архивные
лечения
материалы
детей
с
и провести анализ результатов
травматическими
и
ятрогенными
повреждениями полового члена.
2. Разработать показания к использованию того или иного метода
хирургической коррекции при ампутациях полового члена у детей.
3. Обосновать и внедрить в клиническую практику способ хирургической
коррекции при частичной ампутации полового члена.
4. Оптимизировать известные методы пластики полового члена.
5. Провести анализ клинических наблюдений, ближайших и отдалѐнных
результатов лечения больных после использования различных методов
коррекции полового члена при его ампутации.
Научная новизна.
В работе впервые изучена целесообразность и доказана эффективность
дифференцированного подхода к применению фаллоуретропластики в
зависимости от классификации по уровню поражения и в зависимости от
повреждения анатомических структур полового члена.
Изучены
недостатки
известных
хирургических
методов
фаллоуретропластики, на основе которых разработаны усовершенствованные
способы, с использованием которых удалось добиться положительных
результатов лечения более чем у 90% больных.
Разработана
оригинальная техника пластики головки полового члена
элипсообразным
кожным
лоскутом,
которая
позволяет
улучшить
косметические результаты лечения и снизить количество послеоперационных
осложнений по сравнению с известными методами.
Разработан оригинальный способ удлинения полового члена и перемещения
головки на сосудисто-нервном пучке.
5
В настоящей работе впервые в медицинской практике решена научная задача
оптимизации лечения детей после ампутации полового члена на основе
дифференцированного подхода при помощи усовершенствованных методов
фаллоуретропластики.
Практическая значимость диссертации.
Использование нового метода оперативной коррекции полового члена
после его ампутации у детей позволяет существенно улучшить результаты
лечения, сократить время пребывания больного в стационаре и значительно
снизить количество осложнений.
Положения, выносимые на защиту.
1. Применение оригинальной техники пластики головки полового члена
элипсообразным
косметические
кожным
лоскутом
результаты
послеоперационных
лечения
осложнений
по
и
позволяет
улучшить
снизить
количество
сравнению
с
известными
методами.
2. Разработанный оригинальный способ удлинения полового члена и
перемещения
головки
на
сосудисто-нервном
пучке
позволяет
улучшить результаты хирургического лечения больных с ампутацией
полового члена.
3. Дифференцированный подход к применению фаллоуретропластики в
зависимости от классификации по уровню поражения и в зависимости
от повреждения анатомических структур полового члена позволяет
достичь наилучшего
косметического результата
хирургического
лечения, уменьшить количество осложнений и улучшить психоэмоциональное состояние пациентов.
4. Анализ
полученных
эффективность
результатов
предлагаемых
ампутацией полового члена.
6
методов
демонстрирует
лечения
высокую
пациентов
с
Внедрение результатов исследования.
Разработанные методы лечения больных с ампутацией полового члена
внедрены в практику хирургического отделения
Измайловской детской
городской клинической больницы (главный врач Жарков А.Н).
Апробация.
Диссертация апробирована 15 апреля 2013 года на объединенной
научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии
ГБОУ ВПО МГМСУ им.А.И. Евдокимова МЗ РФ, кафедры пропедевтики
детских болезней ГБОУ
кафедры
Репродуктивной
сотрудников
ГБУЗ
ВПО
МГМСУ им.А.И. Евдокимова МЗ РФ,
медицины
«Измайловской
и
хирургии
детской
ФПДО
городской
МГМСУ,
клинической
больницы Департамента Здравоохранения Москвы».
Публикации.
Основные положения и выводы по теме диссертации опубликованы в 5
печатных работах, из них 2 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 105 страницах машинописи, состоит из
введения, обзора литературы, главы, посвящѐнной материалам и методам
исследований,
клинических
собственных
исследований,
клинических
заключения,
наблюдений,
выводов,
результатов
практических
рекомендаций и списка литературы, включающего 22 отечественных и 85
иностранных источников. Работа иллюстрирована 71 рисунком, одной
таблицей.
7
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.
В основу данного исследования положен анализ результатов лечения 13
мальчиков с тяжѐлыми формами ампутации полового члена, находившихся
на лечении в отделении урологии Измайловской детской городской
клинической больницы (главный врач – Жарков А.П., зав. отделением Козлов
М.Ю.)
Все дети были оперированы в больницах регионов России, стран Ближнего
Зарубежья, Москвы и поступили в клинику в разные сроки после первичной
операции (от нескольких часов до нескольких лет).
По времени поступления в стационар от момента травмы пациенты
распределись следующим образом:
- в первые сутки после травмы (1 человек);
- через несколько суток с момента получения травмы (3 человека);
- через несколько месяцев после травмы(7 человек);
- через несколько лет после травмы(2 человека).
Одиннадцати
пациентам
были
выполнены
различные
виды
оперативных вмешательств, после которых возникла ампутация полового
члена. У одного мальчика повреждение кавернозных тел возникло в
результате действий маньяка.
В связи с ампутацией полового члена в плановом порядке в нашей
клинике двенадцати мальчикам были выполнены повторные плановые
оперативные
вмешательства.
Задачей
операции
являлось
создание
приемлемой длины полового члена с приближенной к нормальному виду
головкой,
с
одновременным
устранением
меатального
стеноза
по
необходимости. Производилось максимальное удлинение полового члена с
имитацией головки за счет использования свободного полнослойного
кожного лоскута.
Один ребенок с тромбозом кавернозных тел оперирован в экстренном
порядке. Первым этапом была выполнена ревизия кавернозных тел с
8
удалением некротизированных тканей до средней трети ствола полового
члена и формирование культи полового члена. Через три месяца после
проведения противорубцовой терапии ребенок повторно оперирован с
использованием описанных технологий.
По причинам возникновения ампутации полового члена пациенты
распределились следующим образом:
- во время операций по обрезанию крайней плоти (5 пациентов),
- во время операций по поводу гипоспадии (3 пациента),
- во время операции по поводу смешанной дисгенезии гонад (один
пациент),
- после резекции кавернозных тел по поводу приапизма (один пациент),
- у одного мальчика половой член ампутирован в результате
насильственных действий маньяка,
- один случай ятрогеного повреждение кавернозных тел при операции
по поводу тестикулярной феминизации;
- одному пациенту выполнено удаление висячего отдела уретры по
поводу гемолимфангиомы мочеиспускательного канала.(Рисунок 1.)
Рисунок 1. Причины ампутаций полового члена у детей.
после circumsisio
11
1
1
1
после уретропластики
по поводу гипоспадии
5
после
насильственных
действий маньяка
при смешанной
дисгенезии гонад
3
9
По степени повреждения больные распределились следующим образом.
* у пяти- ампутация головки и ствола полового члена,
* у четырѐх пациентов отмечена – тотальная ампутация полового члена.
* у одного пациента отмечалась дистопия головки полового члена в
результате шести операций по поводу гипоспадии
* у одного пациента был отмечен ожог кожи полового члена и уретры в
результате обрезания с использованием лазера
* у одного пациента была выполнена тотальная резекция висячего отдела
уретры по поводу лимфогемангиомы
* у одного пациента была выполнена фаллопластика паховым лоскутом на
сосудистой ножке в связи с ятрогеным повреждением кавернозных тел при
операции по поводу тестикулярной феминизации;
Методы обследования.
При поступлении в клинику детей с ампутацией полового члена, их
состояние расценивали как тяжѐлое и среднетяжѐлое. В среднетяжѐлом
состоянии поступили одиннадцать больных, в тяжѐлом двое (ожог полового
члена,
тромбоз кавернозных тел при приапизме). У всех их отмечалась
тотальная или частичная ампутация полового члена. Первичное обследование
больных было направлено на оценку общего состояния, а также функционально
состояния и внешнего вида поражѐнного органа.
Обследование больных заключалось в изучении анамнеза заболевания,
проведении
лабораторных
исследований
цистоуретрографии, ультрозвукового
крови
исследования
и
мочи,
почек,
микционной
доплерографии
сосудов полового члена, урофлоуметрии, уретроскопии и внутривенной
экскреторной урографии по показаниям.
Всем детям было выполнено клиническое обследование, которое
включало в себя визуальный осмотр и пальпацию поражѐнного органа, а также
оценку
его
функционального
состояния
самостоятельной микции, эректильная функция).
10
(способность
к
свободной
Производился забор крови на общий анализ, свертываемость и длительность
кровотечения, биохимический анализ крови, бактериологический посев мочи и
ЭКГ.
Выполнялось ультразвуковое сканирование кавернозных тел полового члена
с доплерографией сосудов, а также ультразвуковое почек и мочевого пузыря.
Ультразвуковое исследование с доплерографией сосудов полового члена
проводилось в режиме реального времени линейным датчиком 3,5 МГц с
использованием аппарата
Voluson.
При оценке сонографической картины
определялись структурные характеристики кавернозных тел полового члена,
оценивался кровоток в его сосудах. У всех пациентов при поступлении
отмечалось снижение индекса резистентности ниже 0,7, что свидетельствовало о
нарушении кровотока кавернозных тел полового члена.
При
оценке
состояния
мочевыводящих
путей
измерялись
размеры
паренхимы почек, величина лоханочного эхо-сигнала при наполненном и
опорожненном мочевом пузыре, оценивались стенки мочевого пузыря, его
содержимое для определения возможной сопутствующей патологии или
возможных приобретѐнных изменений.
Урофлоуметрия проводилась на аппарате фирмы Delphis (Канада). В двух
случаях она позволила выявить признаки инфравезикальной обструкции (стеноза
меатуса) при наличии обструктивного типа мочеиспускания по данным
урофлоуграммы.
При снижении объѐмной скорости мочеиспускания ниже 8-10мл/сек,
наличии
остаточной
мочи
по
данным
ультразвукового
исследования,
проводилась микционная цистоуретрография в двух проекциях по стандартной
методике с использованием 12%-20% водорастворимого контрастного вещества
(ультровист). Второй снимок
производился
во время микции в положении
Лауэнштейна.
Для уточнения причин инфравезикальной обструкции
проводилась уретроцистоскопия.
11
этим больным
В
случае
выявления
инфицирования
мочевых
путей
во
время
предоперационного обследования ребенка первоочередной задачей становится
устранение хронического очага инфекции. У двух пациентов была выявлена
бактериурия без рентгенологических изменений мочевыводящих путей. Этим
больным
был
проведен
курс
антибактериальной
терапии
с
учетом
чувствительности микрофлоры к антибиотикам в течение 5 дней с контрольным
бактериологическим
посевом
мочи,
и
лишь
после
полной
санации
мочевыводящих путей произведена реконструктивная операция на половом
члене на фоне антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.
Проведенное
обследование
позволило
снизить
до
минимума
риск
возникновения послеоперационных осложнений, связанных с патологией
мочевыводящих путей.
В план обследования также был включѐн общий международный опросник
оценки качества жизни детей Pediatric Quality of Life.
Методы лечения.
После проведенного
обследования мы приступали к хирургическому
лечению, основная задача которого состояла в восстановлении ампутированного
органа. Вариантами хирургической помощи у данной категории больных
являются репланатация полового члена с использлванием свободного кожного
лоскута, либо выполнение фаллоуретропластики. При сочетанной травме уретры
в трѐх случаях выполнялась уретропластика.
Тактика
хирургических
возможностью
вмешательств
у
этих
пациентов
мобилизации кавернозных тел и уретры,
определяется
степенью их
повреждения. Реплантация полового члена возможна при неполной ампутации
пениса или в случае сохранности ампутированной части. При полной ампутации
полового члена возможно лишь выполнение фаллопластики.
В
настоящее
время
чаще
используется
метод
микрохирургической
аутотрансплантации тканей с использованием пахового, торакодорсального или
лучевого лоскутов (Рисунок 2).
12
Рисунок 2. Алгоритм выбора хирургической тактики при ампутациях полового
члена у детей в зависимости от повреждений анатомических структур.
Ампутация полового члена
Полное отсечение полового члена
Повреждение кавернозных тел,
Микрохирургическая фаллопластика
головки полового члена
с использованием пахового, торако-
и уретры
дорзального или лучевого лоскута
Максимальная мобилизация кавернозных тел с пересечением ligamentum
suspensorium penis
Кожная пластика с использованием свободного лоскута по Красовитову
Оперативное вмешательство выполнялось под общей эндотрахеальной
анестезией препаратами НЛА N2O+O2(2:1)+F до 0,4об% в сочетании с
эпидурально-каудальным введением 0,25% раствором бупивакаина из расчета
0,3мл\кг, что позволило в ближайшем послеоперационном периоде добиться не
только обезболивающего эффекта, но и предупредить эрекцию.
13
Оперативное поле дважды обрабатывалось раствором йодопирона и
однократно спиртовым раствором хлоргексидина.
Для
проведения
операции
использовался
микрохирургический
инструментарий, бинокулярная лупа с увеличением в 2,5 раза, атравматический
шовный
материал.
Отдавалось
предпочтение
монофиламентным
рассасывающимся нитям. При формировании уретральной трубки применялись
атравматические нити викрил и полидиоксанон 6\0-7\0 с режущими и колющими
иглами 8 и 12 мм.
Использование данной методики оперативного лечения позволило во всех
случаях добиться приемлемой длины полового члена (3-5 см) для детей младшей
возрастной группы, 10-11 см – для старшей и создать видимость головки
полового члена.
Операция
завершалась
наложением
рыхлой
повязки,
пропитанной
глицерином, с использованием эластичного бинта типа "Соbаn" фирмы "3М", а
также марлевой повязки «Пелот», фиксирующей свободный кожный лоскут по
Красовитову, использованный для имитации головки полового члена. Марлевый
шарик повязки впоследствии орошался физиологическим раствором каждые 3
часа с ночным перерывом в течение 10-12 суток.
Деривация
мочи
в
послеоперационном
периоде
производилась
с
использованием трансуретрального катетера типа Нелатон 8-10 Ch на срок от 10
до 14 дней в зависимости от течения ближайшего послеоперационного периода.
Результаты клинических исследований рассматривались в ближайшем и
отдалѐнном послеоперационном периоде. На каждом этапе оценивалось
функциональное состояние полового члена, изменение общего состояния
больных,
их
психоэмоционального
состояния,
послеоперационные осложнения.
14
а
также
оценивались
Результаты ближайшего послеоперационного периода.
Непосредственные результаты были оценены у 13 пациентов в течение всего
госпитального периода после операции. У всех пациентов был достигнут
высокий косметический и функциональный результат оперативного лечения, что
подтвердили результаты объективных методов исследования:, улучшались
урофлоуметрические
показатели
потока
мочи.
Потоковая
скорость
мочеиспускания увеличилась с 6,5±1,0 до 12,5±2,5 мл/сек. Во всех случаях у
пациентов отмечалась полноценная эрекция как правило в ночное и утреннее
время в послеоперационном периоде.
Перед выпиской оценивался косметический результат по данным опросника,
составленным по шкале Pediatric Quality of Life. У всех пациентов отмечалось
улучшение качества жизни.
Анализ выполненных операций показал, что ближайший период после
хирургического вмешательства, как правило, протекал благоприятно.
В первые сутки осуществлялись общепринятые лечебные мероприятия,
направленные на устранение явлений перенесенного наркоза, купирование
болевого синдрома и устранение нарушений гомеостаза. На фоне этого лечения
быстро улучшалось и стабилизировалось общее состояние детей. У них
появлялся аппетит, восстанавливалась двигательная активность. В первые двое
суток
у
оперированных
детей
отмечалась
температурная
реакция
до
субфибрильных цифр, которая к третьим - четвертым суткам нормализовалась на
фоне проводимой терапии.
Уретральный катетер удалялся на 11-14 сутки. После удаления «пелота» во
всех случаях отмечено приживление лоскута. У двух больных в ближайшем
послеоперационном периоде было отмечено образование флегтен на головке
полового
члена
(в
месте
пересаженного
аутологичного
свободного
полнослойного кожного лоскута), которые в последствии вскрывали, затем на
головку использовались аплицированные повязки с мазью эплан. В течение 1014 дней отмечалась полная эпителизация раневой поверхности.
15
После удаления уретрального катетера дети самостоятельно мочились
широкой струей. В одном случае в послеоперационном периоде сформировался
стеноз неомеатуса, что потребовало проведения курса бужирования. Швы с
донорской зоны снимались на 10 сутки, с полового члена – на 14 сутки.
Использование данной методики оперативного лечения позволило во всех
случаях добиться приемлемой длины полового члена (3-5 см) для детей младшей
возрастной группы, 10-11 см – для старшей и создать видимость головки
полового члена.
Анализ отдаленных результатов.
Катамнестическое обследование произведено у всех 13 пациентов в сроки от
1 месяца до 10 лет. У трѐх пациентов результат оценен в течение 10 лет, у пяти в
течение 5-9 лет, у трѐх в течение 2-5 лет, у двух в течение первых двух лет.
Эффективность выполненного оперативного вмешательства оценивалась на
основании функциональных и косметических данных, а также по результатам
ультразвукового сканирования кавернозных тел полового члена и на основании
уродинамических исследований. Урофлоуметрический контроль показал чѐткую
положительную динамику после проведѐнных оперативных вмешательств в
случаях, когда имел место меатальный стеноз. Показатели доплерографии
сосудов были в норме у всех пациентов в послеоперационном периоде, индекс
резистентности составил 0,85 и более.
Все оперированные пациенты были удовлетворены результатом лечения и
адаптированы в обществе. Функциональная значимость полового члена в
ближайшем и отдалѐнном послеоперационном периоде не была ограничена.
Как
показывают
результаты
лечения,
разработанный
нами
дифференциальный подход к выбору метода хирургического лечения может
быть рекомендован к использованию в клинической практике.
16
Ятрогенные ампутации полового члена в настоящее время при возросшем
качестве хирургической техники и профессионализме хирургов являются
большой редкостью. Однако, в ряде случаев, простая в техническом отношении
плановая
операция
обрезания
крайней
плоти
может
превратиться
в
сложноразрешимую проблему для пластических генитальных хирургов. Вместо
красивого полового члена с обрезанной крайней плотью он превращается в
«полового урода» с дефицитом длины ствола, кожного покрытия, отсутствием
головки и высоким риском стеноза уретры. Использование современных
возможностей пластической хирургии позволяет достичь восстановления
приемлемой длины ствола полового члена с хорошим косметическим
результатом.
Проблема фаллопластики после травматической ампутации полового члена у
детей не теряет актуальности и в настоящее время, поскольку
скрупулезной
оперативной
техники,
определѐнных
навыков
требует
и
знаний
генитальной хирургии.
К сожалению, на местах реплантация ампутированной части выполняется
либо с большим опозданием и возникает отторжение части органа, либо вообще
не выполняется. И дети поступают в специализированные стационары спустя
определенное время, чаще уже со сформированной культей и стенозом меатуса.
Вариантом помощи этим детям и является применение хирургических методик,
с
помощью
которых
кровоснабжающих
возможна
сосудов,
от
пересадка
окружающих
тканей
с
тканей
отсечением
с
от
последующим
прикреплением к сосудам в реципиентной зоне. Это пластика свободным
лоскутом.
О применении свободного полнослойного кожного лоскута в пластической
генитальной хирургии впервые указывает английский уролог A.Bracka (1993) в
качестве
альтернативы
одноэтапным
методам
лечения
тяжелых
форм
гипоспадии. Приверженцами этих технологий стали некоторые российские
хирурги, описавшие использование свободного кожного лоскута внутреннего
17
листка крайней плоти для подготовки уретральной площадки как первого этапа
уретропластики.
Большинство авторов предлагает выполнение реплантации ампутированной
части, заключающейся в наложении анастомоза между ампутированной частью
и оставшимся стволом полового члена, даже несмотря на значительное время
ишемии (от 8 до 18-20 часов) и говорят о приемлемом косметическом
результате. Для улучшения косметического результата операции описывают
использование слизистой щеки для имитации венечной борозды.
Тяжелая физическая и психическая травма ребѐнка, перенѐсшего ампутацию
полового члена, заставляет хирургов задуматься о совершенствовании методов
реконструктивных операций по его восстановлению.
Наиболее тяжѐлую группу составляют дети с
тотальной ампутацией
полового члена. Наличие именно этих осложнений у этих пациентов
обуславливает необходимость выработки дифференцированного подхода к
лечению. Выбор метода фаллопластики напрямую зависит от уровня поражения
органа, физиологических особенностей его строения, а также возможностей
оперирующего хирурга.
Показания к использованию тех или иных методов фаллопластики остаются
дискутабельными. Эти задачи и решались при выполнении данной работы.
Разработанный
дифференцированный
подход
к
выбору
метода
фаллопластики позволил достигнуть высоких косметических результатов
реконструктивного лечения, снизить уровень послеоперационных осложнений,
добиться необходимых размеров полового члена.
Разработанная методика фаллопластики и усовершенствованная техника
способствовали
лечения,
наилучшему
уменьшению
косметическому
количества
результату
осложнений
и
хирургического
улучшению
психо-
эмоционального состояния пациентов.
Таким образом, предложенные в нашей клинике методики по удлинению
полового члена в сочетании с использованием свободного кожного лоскута в
18
качестве пластического материала позволяют добиться определенной длины
ствола с имитацией головки, что улучшает косметический результат операции.
Разработанная схема предварительного обследования детей с ампутацией
полового члена позволила достоверно оценить состояние мочевыводящих путей
на момент обследования и определить тактику лечения пациентов в зависимости
от полученных при обследовании результатов(Рисунок 3).
Рисунок 3. Схема обследования детей с ампутацией полового члена.
Сбор анамнеза
Клиническое обследование
Лабораторные методы обследования крови и мочи
При выявлении инфекции мочевых путей
При отсутствии патологии
Антибактериальная терапия
Инструментальные
урофлоуметрия;
по
методы
обследования
показаниям
(ультразвуковое
микционная
экскреторная урография)
Оперативное лечение
19
цистография,
исследование,
цистосокпия,
ВЫВОДЫ
1. Анализ результатов оперативного лечения ампутированного полового
члена у детей выявил, что, в большинстве случаев на местах реплантация
ампутированной части выполняется либо с большим опозданием (спустя
несколько дней), что приводит к отторжению части органа, либо вообще не
выполняется. Поэтому дети поступают в специализированные стационары
спустя определенное время, чаще уже со сформированной культей и
стенозом меатуса.
2.Вариантом помощи детям с травматической ампутацией полового члена
является применение
хирургических методик, с помощью которых
возможна пересадка тканей с отсечением от кровоснабжающих сосудов с
последующим прикреплением к сосудам в реципиентной зоне. Это пластика
свободным кожным лоскутом.
3.При частичной ампутации полового члена в нашей клинике разработан
способ его удлинения в сочетании с использованием элипсообразного
свободного кожного лоскута в качестве пластического материала. Данный
метод позволяет добиться определенной длины ствола с имитацией головки,
что улучшает косметический результат операции.
4. В зависимости от формы повреждения полового члена оптимизированы
известные методы его пластики, позволяющие получить приемлемый
косметический и функциональный результат, а значит и социально
реабилитировать пациента в обществе. Так, при полном отсечении полового
члена выполнялась микрохирургическая фаллоуретропластика паховым
лоскутом. При повреждении кавернозных тел, головки полового члена и
уретры после максимальной мобилизации кавернозных тел с пересечением
ligamentum
suspensorium
penis
выполнялась
кожная
пластика
использованием элипсообразного кожного лоскута по Красовитову
20
с
5. На основании анализа клинических наблюдений в ближайшем и
отдалѐнном послеоперационном периоде доказана высокая клиническая и
функциональная эффективность разработанной нами методики пластики
головки полового члена при его ампутации.
21
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1.
Реконструктивные операции на половом члене после травматических и
ятрогенных повреждений у детей, с нашей точки зрения,
выполняться
строго
в
специализированных
учреждениях
должны
хирургами,
имеющими достаточный опыт работы в генитальной хирургии.
2.
С целью улучшения результатов реконструктивных операций
при
данной патологии у детей следует использовать микрохирургический
инструментарий, оптическое увеличение и современный шовный материал,
создающие условия минимальной травматизации тканей.
3.
В процессе создания артифициальной уретры следует избегать
натяжения тканей, приводящих к ишемии и различным осложнениям,
связанных с трофикой тканей полового члена.
4.
Для эффективного отведения мочи в послеоперационном периоде мы
рекомендуем использование трансуретральной деривации с помощью катетера
Нелатона №8-12 Ch.
5.
Эластичная повязка в послеоперационном периоде, пропитанная
глицерином остается оптимальным вариантом решения проблемы отека
мягких тканей. Смену повязки желательно производить не ранее 7 суток после
операции.
6.
Решением проблемы развития гнойного воспаления в уретре после
операции, на наш взгляд, может явиться фенистрирование уретрального
22
катетера на протяжении 7-8 см, позволяющего свободно дренировать заднюю
уретру, а также еѐ промывание, начиная с 3-4 суток.
7.
С целью профилактики воспалительных изменений
необходимо
использовать цефалоспорины II поколения. У больных с признаками
инфицирования
мочевыводящих
антибактериального
препарата
путей
должна
ориентиром
служить
для
выбора
чувствительность
микроорганизмов, выделенных из мочи.
8.
В ближайшем послеоперационном периоде для купирования болевого
синдрома,
достаточным
является
использование
ненаркотических
анальгетиков в комбинации с антигистаминными препаратами.
9.
При наложении повязки «Пелот» в проекции кожного лоскута следует
орошать еѐ физиологическим раствором каждые 3 часа с ночным перерывом в
течение 10-14 дней до снятия.
23
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. И.С. Беспалова, А.К. Файзулин, И.В.Поддубный. Лечение детей с
ампутациями полового члена //Матенриалы X Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные проблемы хирургии детского
возраста». - Москва. – 2012 .- С.128-129.
2. И.С. Беспалова, А.К. Файзулин, И.В.Поддубный. Хирургическое лечение
детей с ятрогенными ампутациями полового члена // Материалы 10го
юбилейного российского научно-образовательного форума. Международная
медицинская выставка «Мужское здоровье и долголетие».- Москва.– 2012. №3.- С.73-78.
3. И.С. Беспалова, А.К. Файзулин, И.В.Поддубный. Лечение детей с
ампутациями полового члена// Российский вестник детской хирургии,
анестезиологии и реаниматологии. - Москва. -2012.- №3.- С.34-40.
4. И.С. Беспалова, А.К. Файзулин, И.В.Поддубный. Хирургическая
тактика при ампутациях полового члена у детей // Репродуктивное
здоровье детей и подростков.- 2012.- №3.- С.83-90.
5. И.С. Беспалова, А.К. Файзулин, И.В.Поддубный. Реконструктивные
операции при ампутациях полового члена у детей //Андрология и
генитальная хирургия.- 2014. - №1. - С. 28-33.
24