Р Cиликоновый гель Дерматикс® в лечении келоидных и гипертрофических рубцов
реклама
КЛИНИКА Cиликоновый гель Дерматикс® в лечении келоидных и гипертрофических рубцов Р убцы – это конечный этап заживления глубоких кожных дефектов, вызванных механическими, температурными, химическими факторами, ионизирующим излучением, глубоким деструктивным воспалением, и проявляющийся заменой собственных тканей кожи на соединительную [2]. Повреждение кожи до сосочкового слоя дермы, как правило, заживает без рубцов благодаря сохранившимся эпидермоцитам (кератиноцитам) базальной мембраны. При повреждении кожи на уровне сосочков также может произойти безрубцовое заживление, если в достаточном количестве сохранены фрагменты базальной мембраны с базальными кератиноцитами. Иногда на местах таких дефектов остается гипопигментация или гиперпигментация с незначительно выраженной очаговой атрофией. При более глубоком поражении кожи с полным разрушением базальной мембраны и кератиноцитсодержаших структур – волос, сальных и потовых желез – образуется полноценный рубец. С рубцами кожи пациенты обращаются к врачам трех специальностей: дерматологам, косметологам и хирургам. Несмотря на множество попыток систематизировать рубцы и объединить их в группы, до сих пор нет единой классификации, удовлетворяющей всех врачей. Вероятно, это связано с отсутствием общего методологического подхода к ведению таких пациентов, этапности и преемственности в их лечении. Дерматологи создают свои классификации, хирурги – свои. Такое разъединение не идет на пользу и без того «Рецепт» № 3 (53), 2007 Панкратов О. В., Барабанов Л. Г., Панкратов В.Г. БелМАПО, БГМУ, Минск социально неадаптированного контингента пациентов. Множество классификаций указывает и на отсутствие четкого понимания различий между келоидными и гипертрофическими рубцами и важности отдельных клинических проявлений, а также ясности в тактике ведения различных рубцов. Как результат – либо неудовлетворительное лечение, либо отказ от помощи пациентам, либо врачебные ошибки. Наиболее приемлемой мы считаем классификацию, приведенную в работе О. С. Озерской [2], согласно которой выделяют физиологические (нормотрофические, гипотрофические, атрофические) и патологические (гипертрофические, келоидные) рубцы. Целесообразно также деление рубцов на активные (растущие, фибробластические) и неактивные (стабилизированные, фиброзные). Наиболее клинически значимыми являются патологические рубцы. По мнению A. Bayat et al. (2003), патологическое рубцевание сопровождается неприятными симптомами, приводит к эстетическим дефектам, вызывает стресс, психосоциальную и функциональную недостаточность [5]. Гипертрофическое рубцевание особенно тяжело протекает у детей, вызывая существенные функциональные, косметические и психологические проблемы [4]. Некоторые пациенты стараются маскировать имеющиеся рубцы (рис. 1). Келоиды являются следствием врожденного нарушения метаболизма коллагена. Келоидные рубцы могут возникать после 89 Cиликоновый гель Дерматикс® в лечении келоидных и гипертрофических рубцов любых повреждений целостности кожных покровов. К известным причинам относят хирургическое вмешательство, татуировки, укусы, вакцинацию, травмы, ожоги, пирсинг, а также спонтанное развитие без предшествующей травмы [7]. Келоидные рубцы имеют склонность к немотивированному разрастанию рубцовой ткани во всех направлениях. Между заживлением раны и появлением келоидного рубца проходит определенный период «покоя» – от 3–4 недель до 2–3 месяцев, когда пациент замечает усиленный рост рубцовой ткани во всех направлениях. Патологический рост рубцовой ткани может начаться и спустя какое-то длительное время после травмы, через год и позже, на месте зажившей первичным натяжением раны или послеоперационного шва. Рубец расширяется за пределы периферических границ раны, особенно по линиям натяжения кожи, значительно возвышается над уровнем кожи, становится плотным на ощупь (рис. 2). Такие рубцы наиболее часто развиваются на спине, грудной клетке, плечах и ушных раковинах. Келоиды обычно являются более твердыми, более чувствительными, более зудящими и узловатыми, чем гипертрофические рубцы [6]. Рисунок 1. Маскировка неактивных келоидов татуировкой Гипертрофический рубец начинает свой рост сразу после затянувшегося периода заживления. Такие рубцы проходят фазу ускоренного роста, которая может продолжаться до 6 месяцев, а затем склонны к регрессу в период от 12 до 18 месяцев. Лишь несколько (до 2–3 мм) возвышаются над поверхностью кожи. Не увеличиваются по площади и бледнеют в сроки, аналогичные срокам регресса цвета нормальных рубцов. У пациентов могут отсутствовать субъективные ощущения, тогда беспокоят такие рубцы исключительно своим неэстетическим видом, возвышаясь над поверхностью кожи, из-за чего невозможно их закамуфлировать макияжными средствами. Гипертрофические рубцы часто образуются в тех зонах, где имеется толстая кожа, особенно на спине. Они могут образовываться вследствие плохо выполненной манипуляции по закрытию операционной раны, когда применяется слишком сильное натяжение, а также в результате присоединившейся инфекции. Гипертрофические рубцы обычно остаются в Рисунок 2. Активные келоиды на груди на месте послеоперационных рубцов пределах границ первичной раны [6]. Активный рубец, вне зависимости от возраста пациента, растет и причиняет беспокойство зудом, парестезиями, имеет вид напряженного красного рубца, иногда с синюшным оттенком. Неактивный – не растет, субъективно не беспокоит пациента, имеет цвет либо розовый, либо приближенный к цвету нормальной кожи с единичными расширенными сосудами, просвечивающими сквозь эпидермис. 90 КЛИНИКА Рисунок 3. Механизмы формирования патологических кожных рубцов (по В. М. Сизову) полностью объяснить происхождение патологических рубцов [1]. В. М. Сизов (1990) [3] предложил подробную схему формирования патологических кожных рубцов (рис. 3). В группу повышенного риска патологического рубцевания входят лица с темной пигментированной кожей, пациенты с патологическим рубцеванием в анамнезе, случаи патологического рубцевания в семье, больные с вторичным заживлением ран. Для профилактики патологического рубцевания лечение свежих рубцов необходимо начинать еще до снятия швов или полного заживления раневой поверхности с помощью микротоков, фонофореза или электрофореза с ферментами, букки-облучения. Местные средства (Дерматикс, Контрактубекс, Мадекасол) используют после заживления раневой поверхности. Назначаются средства для приема внутрь и местного применения, Напряженность тканей рубца отсутствует, они становятся более мягкими при пальпации. Причины формирования патологических рубцов до конца не ясны. Считается, что имеют значение следующие факторы: дисфункция эндокринной системы; общие и местные иммунологические сдвиги в организме; накопление продуктов распада (аутоантигенов), которые выступают в роли биологических стимуляторов фибробластов; недостаток аскорбиновой кислоты, Fe, Zn, К, Mg; гипоксия тканей и нарушение микроциркуляции в результате затянувшегося воспалительного процесса. С целью объяснения этиологии и патогенеза патологических рубцов предложен ряд теорий, из которых можно выделить основные: местного раздражения, инфекционную, эндокринно-вегетативную, наследственную, поражения соединительной ткани. Однако ни одна из упомянутых концепций не может «Рецепт» № 3 (53), 2007 91 Cиликоновый гель Дерматикс® в лечении келоидных и гипертрофических рубцов улучшающие микроциркуляцию, обменные процессы, иммунные свойства кожи, устраняющие гипоксию тканей: иммунал, теоникол, андекалин, трентал, салицилат натрия, вдувание кислорода и др. Такая тактика дает, как правило, хорошие результаты и значительно снижает риск появления патологических рубцов. Лечение патологических рубцов, особенно застарелых, представляет большую проблему. Более сложно лечить келоидные рубцы. Применяются различные методы, которые можно разделить на инвазивные (обкалывание пролонгированными кортикостероидами; инъекции фторурацила в область рубца; криодеструкция; букки-облучение, близкофокусная рентгенотерапия; обработка склеролазером; дермабразия; хирургическое иссечение и шлифовка рубцов) и неинвазивные (давящие повязки, белье, клипсы; ультразвук или электрофорез с ферментами, кортикостероидами; фонофорез с мадекасолом, контрактубексом, кортикостероидными мазями; местное мазевое лечение – Дерматикс, Контрактубекс, Мадекасол, кортикостероидные мази, ретиноиды, касторовое масло; магнитно-тепловая и микротоковая терапия). Инъекции кортикостероидов в область рубца (Дипроспан, Кенолог) – 1 раз в 3–4 недели – рассматриваются как терапия первой линии для лечения келоидов и второй линии – для лечения гипертрофических рубцов при неэффективности других методов. Однако инъекции весьма болезненны. При активных рубцах для снижения зуда, уменьшения воспалительной реакции широко используются локальные кортикостероиды, предпочтительнее – нефторированные (Элоком и др.). Широко применяемая компрессионная терапия тоже имеет ряд недостатков [4]: рубцы, образовавшиеся более 6–12 месяцев назад, не реагируют или плохо реагируют на подобное лечение; эластические компрессионные повязки в форме предметов одежды неудобны (их следует носить минимум 9 месяцев по 24 часа в день – тогда достигаются наилучшие результаты); уровень давления, обладающий лечебным эффектом (25– 40 мм рт. ст.), сложно обеспечить при локализации рубцов в труднодоступных местах или в области суставов. Надо отметить, что в настоящее время не всегда можно гарантировать полное излечение больным с патологическими рубцами, особенно келоидными. Как правило, требуется сочетание нескольких методов лечения. Поэтому поиск новых эффективных и безопасных средств для лечения данной патологии актуален. Силиконовый гель в листках используется с 1982 г. для местного лечения гипертрофических рубцов и келоидов. Это мягкий материал, обеспечивающий частичную окклюзию и обладающий адгезивными свойствами; изготовлен из силиконового полимера, пригодного для использования в медицине. Силикон представлен в виде полимера (диметилсилоксан) сетчатой структуры без добавления наполнителей. Материал разрешен к применению Администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами (FDA). Механизм действия этого вида тераРисунок 5. Та же пациентка через 2 месяца лечения Дерматиксом Рисунок 4. Активный келоид ягодицы до лечения 92 КЛИНИКА Рисунок 6. Активный гипертрофический рубец кожи колена до лечения Рисунок 7. Та же пациентка через 2 месяца лечения Дерматиксом МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ пии еще предстоит определить. Результаты различных исследований показали, что он не связан с давлением, температурой, напряжением кислорода в области рубца. Также не отмечено проникновения силикона в эпидермис и дерму. Было обнаружено, что меняется гидратация кожи под гелевым покрытием, а скорость испарения влаги снижена вдвое по сравнению с нормальной кожей; возможно образование резервуара влаги в stratum corneum. Было предположено, что непроницаемый силиконовый гель сам действует как stratum corneum и восстанавливает гомеостаз, снижая гиперемию и фиброз [6]. Мы провели исследование эффективности и безопасности силиконового геля Дерматикс® в лечении 10 больных с гипертрофическими и 18 больных с келоидными рубцами. Препарат предназначен для ремоделирования рубцов и профилактики грубого патологического рубцевания. Возраст больных от 19 до 62 лет. Давность гипертрофических рубцов – от 3 недель до 14 месяцев, келоидных – от 2 месяцев до 4 лет. Дерматикс рекомендовали наносить дважды в день тонким слоем на неповрежденную кожу в области рубца в течение 2 месяцев. Гель высыхает самостоятельно в течение 4–5 мин. с образованием эластичной прозрачной плёнки, не ощущаемой пациентом, на которую можно наносить камуфляжную косметику. Как пациентами, так и врачом был проведен анализ динамики тол- ЦЕЛЬ РАБОТЫ Провести исследование эффективности и безопасности силиконового геля Дерматикс® в лечении больных с гипертрофическими и келоидными рубцами. Рисунок 8. Активный келоид кожи локтя до лечения «Рецепт» № 3 (53), 2007 Рис. 9. Та же пациентка через 1 месяц лечения Дерматиксом 93 Рисунок 10. Та же пациентка через 3 месяца лечения Дерматиксом Cиликоновый гель Дерматикс® в лечении келоидных и гипертрофических рубцов щины и цвета рубца, эффективности лечения в целом. Все пациенты отметили комфортность и удобство лечения, отсутствие местных и системных побочных реакций. На фоне лечения Дерматиксом 7 пациентов не отметили уменьшение высоты и толщины рубца, 8 указали на некоторое улучшение, 8 – на улучшение и 5 – сообщили о значительном уменьшении рубца. Врачи оценили 5 случаев как неизмененные, у 11 пациентов нашли минимальные изменения, у 7 – улучшение и у 5 – значительное улучшение. 5 пациентов не заметили изменения цвета рубца после лечения, 8 указали на незначительные изменения, 11 – на улучшение цвета и 4 – на значительное улучшение цвета рубца. Врачи отметили отсутствие динамики окраски рубца в 4 случаях, минимальные изменения – в 10 случаях, улучшение – в 9 и значительное изменение цвета рубца – у 5 больных. Общая оценка эффективности выглядела следующим образом: 5 пациентов из 28 не отметили динамики рубцов, 8 – отметили незначительное улучшение, 10 – улучшение и 5 – значительное улучшение состояния рубца. Врачи сочли, что эффект отсутствует только у 3 пациентов, некоторое улучшение отметили у 10 человек, улучшение – у 9 и значительное улучшение – у 6 больных. Приводим некоторые клинические наблюдения. Пациентка С., 19 лет. После ожога ягодицы через 3 недели начал расти активный келоид. Лечение начато через 3 месяца после начала роста рубца. Длительность лечения Дерматиксом – 2 месяца. Результаты терапии представлены на рис. 4–5. Пациентка К., 28 лет. Гипертрофические рубцы в области колена сформировались после осадненной раны в результате падения с мотоцикла. Длительность лечения Дерматиксом – 2 месяца. Результаты терапии представлены на рис. 6–7. Пациентка М., 30 лет, келоидный рубец в области локтя сформировался через 1,5 месяца после травмы. Длительность лечения Дерматиксом – 3 месяца. Результаты терапии представлены на рис. 8–10. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, применение силиконового геля Дерматикс у больных с патологическими рубцами – эффективный и безопасный метод лечения, удобный и разумный способ восстановить утраченную уверенность в себе. ЛИТЕРАТУРА 1. Логвинов С. В., Арий Е. Г., Байтингер В.Ф. Патологические кожные рубцы. – Томск: Издво «Печатная мануфактура», 2004. – 140 с. 2. Озерская О.С. Рубцы кожи / Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. – 2004. – № 4. – С. 50–58. 3. Сизов В. М. О механизме образования патологических рубцов. / Клинич. хирургия. – 1990. – № 3. – С. 51–54. 4. Ahn S.T., Monafo W. W., Mustoe T. A. / Arch Surgery. – 1991. – Vol. 126, № 4. – P. 499–504. 5. Bayat A et al. / BMJ. – 2003. – Vol 326. – P. 88–92. 6. Gold M. H. Контролируемое клиническое исследование местного применения силиконового геля для лечения гипертрофических рубцов и келоидов. / J. Am. Acad. Dermatol. – 1994. – Vol. 30, № 3. – P. 506–507. 7. Shaffer J.J., Taylor S. C., Cook-Bolden F. Келоидные рубцы: обзор литературы, критический анализ доступных подходов к лечению. / J. Am. Acad. Dermatol. – 2002. – Vol. 46. – P. 63–597. 94
