МЕХАНИЗМЫ РУБЦЕВАНИЯ КОЖИ ПОСЛЕ ОЖОГОВ.

МЕХАНИЗМЫ РУБЦЕВАНИЯ КОЖИ ПОСЛЕ ОЖОГОВ.
Нуднов И.К., Новикова А.С., Гиря О.Ю., Маломан Н.В., Митряшов К.В., Даниленко М.В.
Инженерная Школа, Школа Биомедицины, Дальневосточный Федеральный Университет
Владивосток, Россия
MECHANISMS OF SCARRING OF THE SKIN AFTER BURNS.
Nudnov I.K., Novikovа A., Girja O.Yu., Maloman N.V., Mitrashov K. V.,
Danilenko M.V.
Engineering School, Biomedicine School оf Far Eastern Federal University
Vladivostok, Russia
Актуальность. Об актуальности изучения ожоговой болезни свидетельствует тот факт,
что даже на современном этапе единой международной классификации ожогов не
существует. Важнейшим прогностическим показателем ожогов служит глубина
поражения тканей. В разное время были предложены различные классификации ожогов в
зависимости от глубины повреждения: Буайе (1814 г.) разработал трехступенчатую
классификацию; Крейбих (1927 г.) предложил выделять пять степеней ожогов. Согласно
аналитическим данным ВОЗ, в мире ежегодно получают травмы около 50 млн человек;
более 100 млн подвергаются хирургическим вмешательствам. Келоидные и
гипертрофические рубцы наблюдаются у 1,5-4,5% общей популяции (T. Alster, 2003), а по
данным W. Chernoff (2007) – у 10%. Более 4 млн человек страдают от рубцовых
деформаций после глубоких и распространенных ожогов (Алексеев А.А., Бобровников
А.Э., Попов С.В., 2005). Образование рубцов – нормальная функция поврежденных
тканей, без которой не может существовать ни один живой организм. Рубцовая ткань не
является идентичной той ткани, которую заменяет, и обладает более низкими
функциональными
свойствами.
Необходимость
предотвращения
избыточного
рубцеобразования после хирургических вмешательств, травм и т.д. является актуальной
научно-практической задачей. Несмотря на постоянное совершенствование методов
лечения травм (различного генеза) и тактики послеоперационного ведения больных,
образование грубых деформирующих рубцов составляет одну из серьезных проблем
современной медицины. Появившись однажды, рубцы остаются пожизненно.
Возникающие косметические и функциональные дефекты доставляют психологический
дискомфорт пациенту, нарушая социальную адаптацию человека после травм и операций,
и значительно влияют на качество жизни. Несмотря на широкое обсуждение на страницах
отечественной и зарубежной печати вопросов патогенеза, диагностики и лечения
патологического рубцевания после операций и травм, мнения специалистов и ученых
остаются крайне противоречивыми в определении единых подходов к решению этих
вопросов. Диагностика патологических рубцов не представляет больших трудностей и
базируется на анамнестических данных и клинических проявлениях (Парамонов Б.А.,
Порембский Я.О., Яблонский В.Г.). Большинство описанных методов лечения и
профилактики избыточного роста соединительной ткани имеет отношение к пациентам, у
которых сформировались келоидные и гипертрофические рубцы (James W., 2009; Faunce
D.E., Lianas J.N., Patel P.J. el al., 2012). Между тем до настоящего времени нет таких
методов лечения, которые надежно остановили бы прогрессирование патологического
рубца и его рецидив после хирургического лечения.
Целью исследования явилось изучение роли клеток Лангерганса в репаративных
процессах в эпидермисе кожи при термотравме.
Материал и методы. В работе использован материал кожи области передней брюшной
стенки мужчины 48 лет, получившего термический ожог IIIB степени и лечившегося на
базе ДВОМЦ в течение 2012 года. Биоптаты получены в динамике заживления ожоговой
раны с письменного согласия пациента. После заливки в парафин изготовлены и
депарафинированы срезы, окрашенные методом иммунной гистохимии на выявление
CD163, CD68, активность гена белка Ki67 и гематоксилином эозином.
Результаты:
Гистологически рубец состоит из сосудов, фибробластов и
продуцируемых ими коллагеновых волокон. Изредка в нем встречаются тучные и
плазматические клетки. По мере формирования (созревания) рубца уменьшается
количество сосудов и клеточных элементов, возрастает масса коллагеновых волокон.
Рубец на коже вначале имеет розовую окраску, но в дальнейшем бледнеет вследствие
уменьшения количества сосудов в рубцовой ткани. Отмечено, что в рубце длительно
сохранялись сосуды, а фибробласты продолжали продуцировать атипические по
химическому составу и строению коллагеновые волокна, развивался келоидный рубец. Он
резко выступал над поверхностью кожи, имел красноватый цвет, был покрыт тонким
слоем эпителия. Иммуногистохимическим методом выявлены клетки CD163 (клетки
Лангерганса) и CD68 (эффекторные макрофаги) на всех этапах заживления ожоговой
раны, которое проходит четыре определенные стадии: гемостаз (остановка кровотечения),
воспаление, пролиферация (зарастание клеток), матурация. Установлено, что на 1-м этапе
в ране и на границе раны с неповреждённой кожей преобладают CD163, что связано с
необходимостью антигенпредставления погибших клеток для фагоцитирующих клеток и
дальнейшего привлечения эффекторных иммуноцитов. На воспалительном этапе
преобладают макрофаги, котрые не только фагоцитируют микроорганизмы и
повреждённые ткани, но и выделяют цитокины для регенераторных процессов и миграции
иммуноцитов в зону воспаления. Этому этапу соответствует наивысшая активность гена
Ki67, приводящая к разрастанию кератиноцитов из эпидермиса по краям ожоговой раны и
находящихся на дне волосяных фолликулов и в потовых железах гиподермы. Матурации
соответствует снижение количества макрофагов и клеток Лангерганса в зоне ожоговой
раны. Эти данные свидетельствуют об активном участии иммунофагоцитов и АПК в
регенераторном процессе, при этом, по нашему мнению,
от их количественных
соотношений и качественных взаимодействий зависит не только закрытие ожогового
дефекта, но и его функциональные характеристики.
Увеличение количества
фибробластов и уменьшение макрофагов, вырабатывающих фактор роста эндотелия,
стимулирующего рост кровеносных сосудов в соединительную ткань, прилежащую к
эпидермису, закрывающему ожоговую рану, приводит к образованию грубых келоидных
рубцов.
Известно, что при развитии глубокого гипертрофического рубца могут наблюдаться
нарушения питания в его центре с образованием длительно не заживающей язвы
(трофической язвы). На тяжесть образования рубца влияет генетический фактор и
внешнее воздействие (Колодченко Е.В., 2012). Установлено, что фибробласты начинают
заживлять травмированную зону от краев раны. Во время завершающей стадии
матурации (конечного образования рубца) коллаген начинает восстанавливаться, как
только рана полностью заросла, а корка начала расслаиваться. Процесс восстановления
может продлиться год или больше, во время которого формируется новый коллаген для
увеличения полной прочности и эластичности ткани. Фибробласты помогают
реконструировать травмированный участок кожи, на этом этапе рубец выравнивается.
Длительность фазы матурации зависит от того, была ли рана закрытой или осталась
открытой. Конечный рубец, на 70 % такой же, как и нормальный кожный покров.
Избыток выработки коллагена приводит к избыточному количеству рубцовой ткани.
Гиперрегенерация может быть обусловлена генетическими причинами. Тогда возможно
развитие келоидного рубца красного цвета, выступающего над поверхностью кожи.
Проблемные рубцы чаще всего возникают на руках или других сгибающихся участках
тела, и вследствие того, что рубцы ограничивают движение, они могут быть причиной
потери функциональности (С. Абуов, 2012). При гипертрофических рубцах образуется
больше новой ткани, чем было разрушено и на поверхности кожи образуется выпуклость,
рубец как бы выступает над кожей. Как правило, он очень заметный, более темный по
цвету. Келоидные рубцы это самый тяжелый вид рубцов. Часто в образовании таких
рубцов играет роль изменение реакции со стороны иммунной системы. Обычно их
поверхность неровная, бугристая, крупной консистенции, грубая.