Восстановление проходимости мочеточника единственной

Наблюдения наших читателей
Восстановление проходимости мочеточника единственной
почки металлическим сетчатым нитиноловым стентом
после комбинированного лечения больного раком мочеточника
Б.И. Долгушин, В.А. Черкасов, Е.С. Макаров, И.А. Трофимов
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
Нарушение проходимости верхних мочевых
путей – серьезная проблема, стоящая перед
урологами, онкологами и врачами других спе
циальностей. Кроме традиционных пластичес
ких хирургических вмешательств, для лечения
доброкачественного стеноза мочеточников ис
пользуются баллонная дилатация и стентиро
вание после баллонной дилатации. При неопу
холевых стенозах баллонная дилатация эффек
тивна в 63% случаев [1]. Однако через 6 мес ве
роятность рецидива стеноза составляет 70%.
Лечебный эффект баллонной дилатации сохра
няется через 12 мес только у 16% больных [2].
Одним из возможных интервенционных
методов восстановления проходимости стрик
тур мочеточников является установка метал
лических стентов. Количество опубликован
ных работ по этой проблематике крайне огра
ничено, что, повидимому, связано с труднос
тями традиционных методов стентирования.
Совершенного стента для лечения стриктур
мочеточников пока не создано [3].
Проведя объемное клиническое исследова
ние (установлено 54 металлических стентов),
H.F. Lugmayr, W. Pauer [4] приходят к выводу,
что имплантация металлических стентов в мо
четочник является эффективной и безопасной
процедурой для паллиативного лечения
стриктур мочеточников опухолевой природы,
так как с помощью этого метода в большинст
ве случаев удается предотвратить гидронефро
34
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
№ 3 2002
тическую трансформацию почек при отсутст
вии серьезных осложнений.
Исследованиями различных авторов была
доказана эффективность применения метал
лических стентов для нормализации уродина
мики по мочеточникам у пациентов с запу
щенными формами рака, у больных, имеющих
стриктуры мочеточников, вызванные гинеко
логическими онкологическими заболевания
ми, а также при восстановлении проходимости
уретероилеоанастомозов у пациентов, пере
несших цистэктомию с формированием ки
шечного резервуара. Нитиноловые саморас
правляющиеся металлические стенты эффек
тивны при лечении стриктур мочеточников
злокачественной и доброкачественной приро
ды у пациентов, оперативное вмешательство
которым не показано изза стадии заболева
ния или высокого хирургического риска [5].
По мнению E. van Sonnenberg et al. [6], им
плантация металлических стентов в моче
точник – технически относительно простая
процедура, которая хорошо переносится па
циентами.
Показания для имплантации металлических
стентов до сих пор остаются дискутабельными.
Основной проблемой при использовании дан
ного метода является риск обтурации стентов.
Приводим клинический случай.
Больной Г., 68 лет, в 1994 г. выполнена нефр
эктомия слева по поводу переходноклеточно
го рака левой почки. В 2000 г. отметила появле
ние макрогематурии, обратилась в больницу
по месту жительства, при обследовании выяв
лено полиповидное образование в верхней тре
ти правого мочеточника. В августе того же года
в связи с нарушением оттока мочи по единст
венному мочеточнику выполнена чрескожная
пункционная нефростомия, которая самопро
извольно выпала, а повторные попытки неф
ростомии оказались неудачными. В связи с
этим выполнена нерадикальная операция: ре
зекция лоханочномочеточникового сегмента,
резекция лоханки, электрокоагуляция верхней
трети мочеточника с последующим формиро
ванием уретеропиелоанастомоза, нефросто
мия и стентирование. Результат гистологичес
кого исследования удаленного препарата: пе
реходноклеточный рак с прорастанием в мы
шечный слой.
После заживления операционной раны
больная направлена в РОНЦ им. Н.Н. Блохи
на РАМН для решения вопроса о возможнос
ти дальнейшего лечения.
В сентябре 2000 г. при обследовании в
РОНЦ на антеградных пиелоуретерограммах в
проксимальном отделе единственного моче
точника на протяжении 3 см выявлены поли
циклические дефекты контрастирования,
приводящие к выраженному сужению его про
света. Выявленные рентгенологические изме
нения характерны для продолженного роста
опухоли (рис. 1). В связи с предшествующей
нефрэктомией с противоположной стороны
оперативное лечение признано нецелесооб
разным. Решено провести внутрипросветную
лучевую терапию по радикальной программе.
Для реализации указанного лечения была
выполнена дополнительная нефростомия че
рез среднюю чашечку. В нее установлен кате
тершлюз 12F, через который проведен рентге
ноконтрастный имитатор источника 192Ir и
произведена разметка для последующего до
зиметрического планирования (рис. 2).
С 27 сентября по 10 октября 2000 г. на аппа
рате “Микроселектрон HDR” источником 192Ir
высокой мощности дозы с номинальной ак
тивностью 10 Kи проведено 10 сеансов внут
рипросветной лучевой терапии на область
верхней трети правого мочеточника. Разовая
очаговая доза составила 4 Гр на расстоянии
10 мм от центра источника, суммарная — 60 Гр
по изоэффекту. Лечение больная перенесла
удовлетворительно.
11 октября 2000 г. произведена замена кате
терашлюза, используемого для лучевой тера
28,5
Рис. 1. Правая нефростомограмма. Помечена протя
женность поражения лоханочномочеточникового
сегмента правой почки.
Рис. 2. Обзорная рентгенограмма правой половины
живота. Имитатор источника 192Ir в просвете мо
четочника. Стрелками указана зона предполагаемо
го облучения.
пии, на JJ стент и оставлена контрольная не
фростома. Больная выписана из стационара в
удовлетворительном состоянии.
8 февраля 2001 г. при плановом поступле
нии стент удален, выполнена баллонная дила
тация зоны постлучевой стриктуры мочеточ
ника (рис. 3) и имплантирован отечественный
35
№ 3 2002
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
Наблюдения наших читателей
Рис. 3. Правая нефростомограмма. Момент баллон
ной дилатации зоны стриктуры.
Рис. 4. Правая нефростомограмма. Металлический
стент раскрыт, просвет его проходим.
нитиноловый саморасправляющийся сетча
тый стент (ОАО МИТ). В лоханку установлен
контрольный нефростомический катетер.
Процедура прошла без осложнений.
15 февраля 2001 г. при контрастном иссле
довании отмечено, что эндопротез функцио
нирует удовлетворительно, произведено уда
ление контрольной нефростомы (рис. 4).
При последующих УЗ и КТисследованиях
от 26 марта 2001 г.: ложе левой почки без осо
бенностей; правая почка размерами 10,8 ×
× 5,2 см, паренхима толщиной до 1,2–1,5 см,
обычной структуры. Чашечнолоханочная си
стема не расширена. Забрюшинные лимфати
ческие узлы не определяются.
При УЗИ в ноябре 2001 г. (9 мес наблюде
ния) чашечнолоханочная система правой
почки не расширена.
По данным литературы, основной причи
ной, препятствующей широкому внедрению
металлических стентов в мочеточники, счита
ется их быстрая обтурация. Причинами непро
ходимости эндопротезов являются гиперпла
зия эпителия мочеточника и/или продолжен
ный рост опухоли, внедряющейся в ячейки
стента и распространяющейся за его пределы.
Длительное функционирование (на протя
жении 9 мес) нитинолового протеза мочеточ
ника в нашем наблюдении, вероятно, связано
с проведенной внутримочеточниковой луче
вой терапией, которая подавила рост опухоли
и пролиферацию переходноклеточного эпи
телия и, таким образом, обеспечила длитель
ную проходимость металлического стента. В
доступной литературе мы не встретили работ с
описанием использования внутрипротоковой
лучевой терапии перед имплантацией метал
лического сетчатого стента в мочеточник.
Судя по благоприятным предварительным
результатам представленного клинического
случая, считаем целесообразным продолжить
дальнейшие исследования по указанной ме
тодике.
36
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
№ 3 2002
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Neumayer K. Percutaneous treatment of benign ureteral
stenosis and fistulae // R.O.F.O. 1990. V. 152. № 6.
P. 708–712.
Shapiro M.J., Banner M.P., Amendole M.A. et al. Balloon
catheter dilation of ureteroenteric strictures: longterm
results // Radiology. 1988. V. 168. P. 385–390.
Reinberg Y., Ferral H., Gonzalez R. et al. Intraureteral
metallic selfexpanding endoprosthesis (Wallstent) in the
treatment of difficult ureteral strictures // J. Urol. 1994.
V. 151. № 6. P. 1619–1622.
Lugmayr H.F., Pauer W. Wallstents for the treatment of
extrinsic malignant ureteral obstruction: midterm results //
Radiology. 1996. V. 198. № 1. P. 105–108.
Burgos Revilla F.J., Gomez Dosantos V., Carrera Puerta C.
et al. Treatment of ureteral obstruction with auto
expandable metallic endoprosthesis // Arch. Esp. Urol.
1999. V. 52. № 4. P. 363–372.
van Sonnenberg E., D’Agostino H.B., O’Laoide R. et al.
Malignant ureteral obstruction: treatment with metal
stents – technique, results, and observations with percu
taneous intraluminal US // Radiology. 1994. V. 191. № 3.
P. 765–768.