Неврологические проявления при немассивной тромбоэмболии

Неврологические проявления при немассивной тромбоэмболии легочной
артерии у пациентов с фибрилляцией предсердий
и постоянной электрокардиостимуляцией
Алифирова В.М., Дробышева А.М.
Neurological symptoms of no massive pulmonary embolism
in patients with fibrillation of auricles and permanent pacemakers
Alifirova V.M., Drobysheva A.M.
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
 Алифирова В.М., Дробышева А.М.
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) среди других нарушений
ритма в клинической практике встречается наиболее часто.
Одним из методов лечения ФП является создание полной
искусственной атриовентрикулярной (АВ) блокады (аблация
АВ-соединения) и имплантация электрокардиостимулятора
(ЭКС). В настоящее время в США имплантируется до 750
ЭКС, в Европе до 300, в России около 100 на 1 млн населе­
ния. Поэтому ведение больных с ФП, а также с имплантиро­
ванным ЭКС является актуальной медицинской задачей.
Неврологические проявления, а также осложнения при
данной патологии довольно часты. Наиболее изучены по­
следствия кардиоцеребральной эмболии при ФП [16],
осложнения вследствие снижения сердечного выброса [3], а
также, при наличии ЭКС, синдрома электрокардиостимуля­
тора [4]. По данным четырех эпидемиологических исследо­
ваний, проведенных в разных странах (Фрамингемское — в
США, исследование Shibata — в Японии, Reykjavik — в Ис­
ландии и Whitehall в Англии), наличие у больного мерца­
тельной аритмии в 6 раз повышает риск развития инсульта.
Известно, что каждый шестой инсульт происходит у больно­
го с ФП [11].
ФП может сопровождаться снижением сердечного вы­
броса и вследствие этого диффузной преходящей ишемией
мозга, проявляющейся различными неврологическими нару­
шениями — от головокружения, парестезий, изменений зре­
ния до обмороков (пре- и синкопальных состояний).
170
Наличие у пациента ЭКС также может обусловливать
различные неврологические расстройства. Патогенез этих
нарушений изучен в меньшей степени, что свидетельствует
об актуальности их исследования. Так, например, известен
синдром кардиостимулятора, неврологические расстройства
при котором проявляются в виде головокружения, обморо­
ков, общей слабости, головных болей, снижения зрения и
слуха, ночного беспокойства, изменений психики [6].
В последнее время накапливается все больше сведе­
ний, что у пациентов с ФП может возникать тромбоэмболия ле­
гочной артерии (ТЭЛА), часто протекающая латентно [7]. Ма­
лоизученной проблемой является и ТЭЛА, которая может
сопровождать постоянную ЭКС и зачастую может протекать
скрыто [8].
При тромбоэмболии происходят выраженные респира­
торные и гемодинамические нарушения, приводящие к арте­
риальной гипоксемии [9]. Эмболическая обструкция легоч­
ных артерий существенно нарушает газообмен. Низкое
напряжение кислорода в артериальном русле большого кру­
га кровообращения вызвано нарушением вентиляционноперфузионных соотношений, анатомическим и физиологиче­
ским шунтированием крови, значительным ускорением ле­
гочного кровотока. У 72% больных с ТЭЛА имеет место тя­
желая гипоксемия (парциальное напряжение кислорода в
артериальной крови РаО2 ниже 60 мм рт. ст.) [10]. По дан­
ным целевой группы по ТЭЛА Европейского общества кар­
диологов, гипоксемия встречается в 75% [5].
Сравнительная неврологическая симптоматика послед­
ствий гипоксемии, связанной с ТЭЛА, у пациентов с ФП и по­
Бюллетень сибирской медицины, 2008. Приложение 1
Алифирова В.М., Дробышева А.М.
Неврологические проявления при немассивной ТЭЛА у пациентов с ФП…
стоянной ЭКС недостаточно изучена. Из литературы извест­
на патоморфология воздействия гипоксии на головной мозг
[2], описаны тканевые [13], сосудистые [14] и эндотелиаль­
ные [15] эффекты гипоксии и гиперкапнии. В клинике хорошо
изучены последствия гипоксии для нервной системы при
отравлении угарным газом [1], при болезнях дыхательной
системы [5, 6]. У части больных дегенеративный процесс,
связанный с гипоксией, приводит к развитию когнитивных
расстройств [17]. Однако, как показывает практический
опыт, лечение неврологических синдромов у пациентов с
ЭКС зачастую не имеет существенного эффекта, так как
врачами не принимается во внимание возможная связь
этих синдромов с ТЭЛА, осложняющей постоянную элек­
трокардиостимуляцию.
Материал и методы
В исследование включены 112 пациентов с диагнозом
ИБС, атеросклеротическим кардиосклерозом, постоянной
формой (ФП), осложнившейся немассивной тромбоэмболи­
ей легочной артерии. Больные разделены на две группы:
первую группу составили 64 пациента в возрасте
(59,1 ± 2,2) года с ФП и полной искусственной атриовентрику­
лярной блокадой, корригированной ЭКС (группа А), вторую
— 58 больных в возрасте (60,1 ± 2,5) года с ФП, лечившихся
медикаментозно (группа Б), среди них мужчин — 44,9%,
женщин — 55,1%. Всем пациентам группы А имплантирова­
ны однокамерные ЭКС, работающие в режиме VVI, в основ­
ном 500 серии, с электродом ЭЛОД (60 человек) либо ЭКС
зарубежного производства («Kairos SR», «Pulsar SR» с элек­
тродами TIJ, TIR) — 4 человека.
Проводилась перфузионная сцинтиграфия легких. В ка­
честве РФП использовали 99mТс — «Макротех» («Диамед»,
Россия) активностью 2,5 МБк/кг. Все сцинтиграфические ис­
следования проводили на гамма-камере «Omega-500»
(«Technicare», США, Германия). В постановке диагноза не­
массивной тромбоэмболии легочной артерии основывались
на Руководстве Европейского общества кардиологов по диа­
гностике и лечению ТЭЛА с изменениями, связанными с
местными условиями клиники, при этом данные сопоставля­
ли с рентгенологической картиной.
Всем пациентам проводили исследование неврологиче­
ского статуса по общепринятой методике. Неврологический
статус исследовался в динамике. Одновременно осуще­
ствлялось общеклиническое обследование, включающее:
сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр, ЭКГ, рентгено­
171
графию органов грудной клетки, рутинные лабораторные
анализы: общий анализ крови, биохимическое исследование
венозной крови, коагулограмму. Обе группы были сопоста­
вимы по наличию сопутствующих заболеваний.
Компьютерная томография (КТ) головного мозга прове­
дена 20 пациентам группы А и 43 группы Б. Исследования
проводились на мультиспиральном компьютерном томогра­
фе «Somatom Sensation-4» производства «Siemens».
Исследование парциального давления газов и кислот­
но-щелочного равновесия артериальной крови осуществля­
лось с использованием анализатора «Стат Профил М». Со­
стояние вегетативной нервной системы оценивалось по спе­
циальной таблице, разработанной в отделе вегетативной
патологии IММИ А.Д. Соловьевой (1981). Когнитивные функ­
ции оценивались при помощи «Information-Memory-Concen­
tration Test» (IMCT) (Blessed G. и соавт., 1968; Wade D.,
1992).
Результаты и обсуждение
Течение и клинические проявления немассивной ТЭЛА
в исследованных группах отличались. Частота неврологиче­
ских жалоб и симптомов при этом определяется у них не ко­
личеством пораженных артерий, а длительностью суще­
ствования эмболического процесса. Наиболее частой жа­
лобой у пациентов с немассивной ТЭЛА была одышка,
причем в группе Б она отмечалась достоверно (p < 0,05)
чаще, в 94,8% случаев, в то время как у пациентов с ЭКС —
в 82,8%. В группе Б также достоверно чаще отмечалась ар­
териальная гипотензия (19%), цианоз лица и шеи (15,5%) по
сравнению с группой А (7,8 и 1,6% соответственно). Анализ
жалоб и симптомов позволяет предположить, что ТЭЛА у па­
циентов с ФП протекает более тяжело, чем у пациентов с
ЭКС. При наблюдении в динамике за пациентами исследо­
ванных групп обнаружено, что вышеперечисленные симпто­
мы в группе Б появлялись однократно и затем исчезали. У
большинства пациентов с ЭКС указанные симптомы сохраня­
лись длительное время, что, возможно, указывает на посто­
янное существование эмболического процесса, хотя и ме­
нее выраженного.
Результаты анализа данных сцинтиграфии легких со­
гласуются с вышеуказанным предположением. Получены до­
стоверные отличия в преимущественной локализации пораже­
ния, связанные с вовлечением большего количества сегмен­
тов легких у пациентов группы Б. Для группы А более харак­
терно избирательное вовлечение в процесс 4 и 5, 8 и 9-го
Бюллетень сибирской медицины, 2008. Приложение 1
Актуальные вопросы неврологии, г. Томск, 4—5 июня 2008 г.
сегментов, чаще левого легкого. При изучении историй бо­
лезни пациентов с ЭКС, которым сцинтиграфия проводи­
лась неоднократно, была отмечена особенность в развитии
процесса, а именно появление новых очагов гипо- или апер­
фузии и (или) исчезновение старых, в рамках избирательно
пораженных 4, 5, 8, 9-го сегментов, чего не наблюдалось в
группе Б. Таким образом, основные отличия в клинике не­
массивной ТЭЛА в исследованных группах обусловлены
числом обтурированных легочных сосудов и темпами разви­
тия эмболического процесса.
По всей видимости, отличия в клинике ТЭЛА в исследу­
емых группах являются условиями для отличий в частоте и
виде неврологических осложнений. По собственным дан­
ным, несмотря на то, что у пациентов с ЭКС в среднем пора­
жено меньшее количество сегментов легких, у них достовер­
но (p < 0,05) чаще наблюдаются такие жалобы, как головная
боль, головокружение и шаткость при ходьбе, потеря созна­
ния, потемнение в глазах, общая слабость и быстрая утомляе­
мость, снижение памяти и внимания, а при исследовании не­
врологического статуса — шаткость при ходьбе, неустойчи­
вость в позе Ромберга, появление рефлексов орального авто­
матизма, снижение или повышение глубоких рефлексов. Сле­
довательно, у данного контингента больных частота указан­
ных жалоб и симптомов определяется не количеством пора­
женных легочных артерий, а длительным существованием
эмболического процесса и хроническим его воздействием.
У пациентов с ФП, лечившихся медикаментозно, в от­
личие от группы А достоверно чаще (p < 0,05) наблюдались
глазодвигателные расстройства, асимметрия носогубных
складок, отклонение языка от средней линии, асимметрия
глубоких рефлексов (анизорефлексия).
У большинства больных (93,8%) с ТЭЛА и имплантиро­
ванными ЭКС наблюдался астенический синдром разной
степени выраженности. Астенизация проявлялась при ум­
ственных и физических нагрузках, резко усиливалась на
фоне психоэмоционального напряжения и, как правило, за­
трудняла продуктивную деятельность больных. Головные
боли при этом носили давящий, распирающий характер,
обычно диффузный, реже локализованный в затылочных
или лобно-височных областях. В группе сравнения астени­
ческий синдром проявлялся достоверно (p < 0,05) реже, в
53,4% случаев.
Вестибулярно-атаксический синдром в основной группе
встречался в 70,3% случаев, также достоверно чаще, чем в
группе сравнения (31%). Он проявлялся головокружением,
шаткостью при ходьбе, иногда сопровождался невыражен­
ными дискоординаторными нарушениями. При проведении
неврологического осмотра обнаруживались элементы стати­
ческой и динамической атаксии в виде неустойчивости в
позе Ромберга, помахивания при выполнении пальценосо­
вой пробы, иногда с появлением интенционного дрожания.
Часто (81,3%) у больных с ТЭЛА и имплантированными
ЭКС наблюдался синдром вегетативной дистонии, который
характеризовался перманентным течением и проявлялся
полиморфным изменением функционирования многих си­
стем: сердечно-сосудистой, дыхательной, терморегулятор­
ной, а также в ряде случаев вегетативно-сосудистыми нару­
шениями на конечностях. При исследовании вегетативного
тонуса обнаружено, что в группе А у 42 человек (65,6%)
установлено преобладание симпатического тонуса ВНС, что
достоверно (p < 0,05) чаще, чем в группе Б.
При исследовании когнитивных функций средний балл
по IMCT в группе А составил 29,3 ± 0,67, что достоверно
(p < 0,05) ниже, чем в группе Б — 34,6 ± 0,89 (при отсутствии
нарушений когнитивных функций балл равен 42). Таким
образом,
у
пациентов
групппы А неврологические нарушения можно было заподо­
зрить достоверно реже, а вестибулярные нарушения и
астенический синдром, преобладание симпатического ве­
гетативного тонуса и нарушение когнитивных функций —
достоверно чаще, чем у пациентов группы Б.
При проведении КТ обнаружено, что единственным до­
стоверным отличием между группами является частота вы­
раженных ишемических очагов в головном мозге. Как прави­
ло, эти очаги наблюдались у пациентов с ФП без ЭКС, пере­
несших острые нарушения мозгового кровообращения.
У больных с ЭКС в ряде случаев визуализировались та­
кие признаки, как атрофия извилин, расширение боковых
желудочков, субарахноидальных пространств (церебраль­
ная атрофия), которые могут встречаться и при сосуди­
стых поражениях головного мозга, и при болезни Альцгей­
мера. Однако характерной для болезни Альцгеймера
атрофии гиппокампа и медиальных отделов височных до­
лей не наблюдалось. Таким образом, очевидно, что невро­
логическая симптоматика у пациентов с ФП без ЭКС обу­
словлена в основном последствиями кардиоцеребральной
эмболии, которые являются фоном при немассивной ТЭЛА.
Для уточнения патогенеза возможной связи
неврологических нарушений у пациентов с немассивной
ТЭЛА на фоне ЭКС с постоянно-рецидивирующим нару­
шением перфузии легких проводили исследования парци­
ального давления кислорода в артериальной крови. При
анализе частот распределения показателя парциального
давления О2 получили бимодальный характер распреде­
Бюллетень сибирской медицины, 2008. Приложение 1
172
Алифирова В.М., Дробышева А.М.
Неврологические проявления при немассивной ТЭЛА у пациентов с ФП…
ления
частот.
У пациентов группы А эта величина оказалась равной
(86,5 ± 2,74) мм рт. ст. У пациентов группы Б средняя ве­
личина показателя парциального давления О2 составляет
(73,2 ± 3,56) мм рт. ст. При анализе неврологических жалоб в
подгруппах обнаружено, что у больных с повышенным РаО2
в отличие от остальных подгрупп достоверно (p < 0,05) реже
наблюдаются головные боли, и, кроме этого, можно отме­
тить, что в отличие от подгруппы с нормальным РаО2 в под­
группах как с пониженным, так и с повышенным РаО2 досто­
верно чаще происходят потери сознания, а также снижение
памяти и внимания.
При анализе неврологических симптомов обнаружено,
что у больных в подгруппах как с пониженным, так и с по­
вышенным РаО2 в отличие от подгруппы с нормальным
РаО2 достоверно (p < 0,05) чаще наблюдались шаткость
при ходьбе, пошатывание в позе Ромберга, отрицатель­
ная пальценосовая проба, положительные рефлексы
орального автоматизма, изменения мышечного тонуса. У
больных с повышенным РаО2 в отличие от остальных под­
групп достоверно (p < 0,05) чаще наблюдались повышение
глубоких рефлексов, расстройства чувствительности, веге­
тативные нарушения.
Таким образом, выявлялась зависимость характера не­
врологических расстройств при немассивной ТЭЛА от PаО2
артериальной крови. При одинаковых клинических проявле­
ниях ТЭЛА у пациентов как с повышенным, так и с понижен­
ным РаО2 в отличие от больных с РаО2 близким к норме не­
врологические проявления (вестибулярно-атаксический и
синдром вегетативной дистонии) встречаются достоверно
чаще. При этом у пациентов с повышенным РаО2 дополни­
тельно наблюдается симпатикотония. Пониженное РаО2 яв­
ляется проявлением дыхательной недостаточности. У паци­
ентов с тромбоэмболией легочной артерии она связана в
основном с нарушением вентиляционно-перфузионного со­
отношения. По всей видимости, весьма важным моментом в
повышении РаО2 в артериальной крови у больных с немас­
сивной ТЭЛА на фоне ЭКС является также дисбаланс веге­
тативной нервной системы и развитие гипервентиляци­
онного синдрома. В случае с повышенным РаО 2 артери­
альной крови гипоксия мозговой ткани происходит в ответ
на снижение PaСО2. Это наряду с дыхательным алкало­
зом и эффектом Бора (смещение кривой диссоциации ок­
сигемоглобина влево, вызывающее нарастание тропности
кислорода к гемоглобину и затруднение его отщепления
173
для перехода в ткань мозга) приводит к рефлекторному
спазму сосудов мозга и гипоксии мозговой ткани. Таким
образом, данные наблюдения показывают возможность
возникновения ТЭЛА у пациентов с ФП и постоянной элек­
трокардиостимуляцией, что, в свою очередь, обусловливает
особенности неврологических проявлений у данных пациен­
тов.
Литература
1. Болезни нервной системы: Руководство для врачей. В 2 т. Т. 1 /
Под ред. Н.Н. Яхно, Т.Р. Штульмана. М.: Медицина, 2001. 744
с.
2. Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни. М.: Меди­
цина, 1988. 637 с.
3. Мартынов Ю.С., Будров А.А., Пушкарь Ю.Т., Ильина Л.И.
Расстройства мозгового кровообращения у больных с сердеч­
но-сосудистыми заболеваниями, сопровождающимися наруше­
нием ритма // Журн. невропатологии и психиатрии. 1977. Т. 77.
№ 4. С. 3—10.
4. Трешкур Т.В., Камшилова Е.А., Гордиев О.Л. Электрокардио­
стимуляция в клинической практике. СПб.: ИНКАРТ, 2002.
5. Флебология: Руководство для врачей / В.С. Савельев, В.А. Го­
логорский, А.И. Кириенко и др.; Под ред. В.С. Савельева. М.: Ме­
дицина, 2001. 664 с.
6. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика,
лечение, профилактика // Рус. мед. журн. 1998. Т. 6. № 16. С.
12—14.
7. Nakaoka H., Kitahara Y., Imataka K. Atrial natriuretic peptide in pa­
tients with artificial pacemaker // Am. J. Card. 1986. V. 60. P. 384—
385.
8. Hart R.G., Halperin J.L. Atrial fibrillation and thromboembolism: a
decade of progress in stroke prevention // Ann. Intern. Med. 1999.
V. 131. P. 688—695.
9. Hyperbaric oxygen did not reduce persistent neurologic sequlae of
carbon monoxide poisoning // ACP J. Club. 1999. V. 131. P. 11.
10. O'Toole L., McLean K.A., Channer K.S. Pulmonary embolism pre­
senting with atrial fibrillation // Lancet. 1993. V. 342. P. 1050.
11. Seeger W., Scherer K. Asymptomatic pulmonary embolism follow­
ing pacemaker implantation // Pacing Clin. Electrophysiol. 1986. V.
9. № 2. P. 196—199.
12. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary em­
bolism / Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of
Cardiology // Eur. Heart J. 2000. V. 21. P. 1301—1336.
13. Patients with nonvalvular atrial fibrillation at low risk of stroke during
treatment with aspirin: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III
Study / the SPAF III Writing Committee for the stroke prevention in
atrial fibrillation investigators // J. A. M. A. 1998. V. 279. P. 1273—
1277.
14. Shaw R.J., Chambers J.B., Oldershaw P.J. Migration of retained
pacemaker electrodes // Clin. Cardiol. 1984. V. 7. P. 184.
15. Leffler C.W., Mirro R., Thompson C. et al. Activated oxygen
species do not mediate hypercapnia-induced cerebral vasodilation
in newborn pigs // Am. J. Physiol. 1991. V. 261. № 2. Pt. 2. P. 335
—342.
16. Pearce W.J., Ashwal S., Cuevas J. Direct effects of graded hypoxia
on intact and denuded rabbit cranial arteries // Am. J. Physiol.
Бюллетень сибирской медицины, 2008. Приложение 1
Актуальные вопросы неврологии, г. Томск, 4—5 июня 2008 г.
1989. V. 257. № 3. Pt. 2. P. 824—833.
17. Hass W.K., Easton J.D., Adams H.P. et al. A randomised trial com­
paring ticlopidine hydrochloride with aspirin for the prevention of
stroke in high—risk patients // N. Engl. J. Med. 1989. V. 321. P. 501
—507.
Бюллетень сибирской медицины, 2008. Приложение 1
174