Çàáàéêàëüñêèé ìåäèöèíñêèé âåñòíèê, ¹4, 2006 _____________________________________________________________________________________________ ÓÄÊ 616-089.844:616-001.5 À.Â.Áóñîåäîâ, Â.À.Ñèçîíåíêî ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈÅ ÆÈÇÍÅÑÏÎÑÎÁÍÎÑÒÈ ÊÎÆÍÎÃÎ ËÎÑÊÓÒÀ ÏÐÈ ÎÒÊÐÛÒÛÕ ÏÅÐÅËÎÌÀÕ ÊÎÑÒÅÉ ÌÓÇ Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹1 (ãëàâíûé âðà÷ Å.Í.Áóðäèíñêèé) ×èòèíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ (ðåêòîð – çàñëóæåííûé âðà÷ ÐÔ, ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Â.Ãîâîðèí) ÂÂÅÄÅÍÈÅ. Ëå÷åíèå îòêðûòûõ ïåðåëîìîâ â íàñòîÿùåå âðåìÿ îñòàåòñÿ îäíîé èç íàèáîëåå àêòóàëüíûõ ïðîáëåì â òðàâìàòîëîãèè.  ñâÿçè ñ èíòåíñèâíûì ðàçâèòèåì ñòðîèòåëüñòâà, âîññòàíîâëåíèåì ïðîìûøëåííîñòè, áîëüøèì êîëè÷åñòâîì òðàíñïîðòà óâåëè÷èëèñü ÷àñòîòà è òÿæåñòü ýòèõ ïîâðåæäåíèé. Ñðåäè âñåõ ïåðåëîìîâ äëèííûõ òðóá÷àòûõ êîñòåé óäåëüíûé âåñ îòêðûòûõ ñîñòàâëÿåò îò 27,3% äî 53% [3,4,5,8]. Äëèòåëüíûå ñðîêè ëå÷åíèÿ, áîëüøèå ìàòåðèàëüíûå çàòðàòû, âûñîêèé ïðîöåíò èíâàëèäèçàöèè ñðåäè ëèö òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà [1,2,6] ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíàìè ïîèñêà òðàâìàòîëîãàìè íîâûõ ñïîñîáîâ ïðîãíîçèðîâàíèÿ èñõîäîâ è ëå÷åíèÿ äàííîé ïàòîëîãèè. Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðîãíîçèðîâàíèå æèçíåñïîñîáíîñòè êîæíîãî ëîñêóòà ïðè îòêðûòûõ ïåðåëîìàõ â çàâèñèìîñòè îò òèïà ïåðåëîìà, ñòåïåíè ïîâðåæäåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé â ïåðâûå ñóòêè ñ ìîìåíòà òðàâìû. ÌÀÒÅÐÈÀËÛ È ÌÅÒÎÄÛ. Íà áàçå Ãîðîäñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ¹1 ã.×èòû çà ïåðèîä ñ 1993 ïî 2006 ã. ïðîâîäèëñÿ àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ îòêðûòûõ ïåðåëîìîâ äëèííûõ òðóá÷àòûõ êîñòåé. Ïðè îêàçàíèè ïîìîùè èñïîëüçîâàëàñü êëàññèôèêàöèÿ îòêðûòûõ ïåðåëîìîâ ïî Êàïëàíó Ìàðêîâîé [7], áîëåå ïîëíî îòðàæàþùàÿ, íà íàø âçãëÿä, õàðàêòåð ïîâðåæäåíèé òêàíåé ïðè äàííîé ïàòîëîãèè. Äåòàëüíî îáñëåäîâàíû 79 ïîñòðàäàâøèõ ñ îòêðûòûìè ïåðåëîìàìè. Èç íèõ ó 11 ÷åëîâåê ñ àâòîäîðîæíîé è ïîåçäíîé òðàâìîé èìåëîñü ðàçìîçæåíèå ïåðèôåðè÷åñêèõ îòäåëîâ êîíå÷íîñòåé ñ ïîâðåæäåíèåì îñíîâíîãî ñîñóäèñòî- íåðâíîãî ïó÷êà. Ðàçìåðû îòñëîåííûõ è óøèáëåííûõ êîæíûõ ëîñêóòîâ ó ïàöèåíòîâ êîëåáàëèñü îò 2 ñì2 (1õ2 ñì) äî 600 ñì2 (30õ20 ñì) è ó íèõ äèàãíîñòèðîâàíû îòêðûòûå ïåðåëîìû I-IV òèïà. Äëÿ îöåíêè æèçíåñïîñîáíîñòè òêàíåé èñïîëüçîâàëèñü ìåòîäû èçìåðåíèÿ äëèíû è øèðèíû ðàí, à òàêæå òåðìîìåòðèÿ ëîñêóòîâ â ïåðâûå ñóòêè ñ ìîìåíòà ïîâðåæäåíèÿ. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ È ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ. Äàííûå î ñîîòíîøåíèè äëèííû è øèðèíû îòñëîåííîãî êîæíî-ôàñöèàëüíîãî ëîñêóòà ó 79 ïîñòðà- äàâøèõ ñ îòêðûòûìè ïåðåëîìàìè À, Á,  òèïîâ ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöàõ. Ñîîòíîøåíèå øèðèíû è äëèííû êîæíîãî ëîñêóòà ïðè ïåðåëîìàõ À-òèïà (ðàíà äî 2 ñì, ðåçàíàÿ, êîëîòàÿ) è èñõîäû çàæèâëåíèÿ ðàíû ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå ¹ 1. Òàáëèöà ¹1 Çàæèâëåíèå ðàí ïðè ïåðåëîìàõ À òèïà Kîëè- Øèðè- Äëèíà ÷åñòâî íà êîæ- êîæáîëüíîãî íîãî íûõ ëîñêóòà ëîñêóòà 12 Äî 1 ñì 8 1-2 ñì Ïëî- Îòíî- Ïåðâè- KðàåÏîëùàäü øåíèå ÷íîå âîé íûé êîæ- øèðè- çàæèâë- íåêðîç íåêðîç åíèå íîãî íû ê ëîñêóòà äëèíå êîæíîãî ëîñêóòà 12 1-2 ñì 1-2 ñì2 1:1 (100%) 7 1 1:2 2 ñì 4 ñì2 (85,7%) (14,3%) Èç ïðåäñòàâëåííûõ äàííûõ âèäíî, ÷òî èñõîä çàæèâëåíèÿ ðàí ïðè ïåðåëîìàõ òèïà À áëàãîïðèÿòíûé. Ëîñêóòû æèçíåñïîñîáíû è â 95 % èìååòñÿ ïåðâè÷íîå çàæèâëåíèå. Ïðîâåäåí àíàëèç ó 25 áîëüíûõ ñ ïåðåëîìàìè II Á òèïà, êîãäà ðàíà ðâàíîóøèáëåííàÿ è ñîñòàâëÿåò îò 2 äî 10 ñì. Äàííûå ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå ¹ 2. Òàáëèöà ¹2 Çàæèâëåíèå ðàí ïðè ïåðåëîìàõ Á òèïà Kîëè- Øèðè- Äëèíà Ïëî- Îòíî- Ïåðâè- KðàåÏîë÷åñòâî íà êîæ- êîæùàäü øåíèå ÷íîå âîé íûé áîëüíîãî íîãî êîæ- øèðè- çàæè- íåêðîç íåêðîç íûõ ëîñ- ëîñêóòà íîãî íû ê âëåíèå êóòà ëîñêóòà äëèíå êîæíîãî ëîñêóòà 3-9ñì 6-9ñì 6 3 50+7 9 (1,7+ 1:1 (1,7+1) ñì2 (66,6%) (33,4%) 0,5) 3-9 ñì 2-5 ñì 5 4 1 30+10 10 (6,5+ 1:2 (3+1,5) ñì2 (50%) (40%) (10%) 0,5) 2-3 ñì 7-9 ñì 4 2 20+3 6 (2,5+ 1:3 0 (8+ (66,6%) (33,4%) ñì2 0,5) 0,3) Ïðè ïåðåëîìàõ Á òèïà èñõîäû çàæèâëåíèå çíà÷èòåëüíî õóæå. Ïåðâè÷íîå çàæèâëåíèå ïðè ñîîòíîøåíèè äëèíû ëîñêóòà ê äëèíå 1:1 ñîñòàâèëî 66,6 %, ïðè ñîîòíîøåíèè 1:2 - 50%, è ïðè ñîîòíîøåíèè øèðèíû ê äëèíå 1:3 - íå áûëî ïåðâè÷íîãî çàæèâëåíèÿ, è íàñòóïàë êðàåâîé èëè ïîëíûé íåêðîç ëîñêóòà. Ïðîâåäåí àíàëèç èñõîäîâ çàæèâëåíèÿ ïðè ïåðåëîìàõ III  òèïà, êîãäà ðàçìåðû ðàíû áûëè áîëåå 10 ñì è îíè ðàçìîçæåíû èëè ðàçäàâëåíû. Äàííûå ïðèâåäåíû â òàáëèöå ¹3. Ïðè àíàëèçå ïîëó÷åííûõ äàííûõ âèäíî, ÷òî èñõîäû îòêðûòûõ ïåðåëîìîâ  òèïà íå óäîâëåòâî9 Çàáàéêàëüñêèé ìåäèöèíñêèé âåñòíèê, ¹4, 2006 __________________________________________________________________________________________ Òàáëèöà ¹3 Çàæèâëåíèå ðàí ïðè ïåðåëîìàõ III  òèïà. Kîëè- Øèðè- Äëèíà ÷åñòâî íà êîæ- êîæáîëüíîãî íîãî íûõ ëîñêóòà ëîñêóòà 5 16 8 5 10-15 ñì (1,2+ 1,5) 10-15 ñì (12+ 1,5) 16-20 ñì (18+ 1,0) 10-15 ñì (13+ 0,3) 10-15 ñì (15+ 2,0) 16-30 ñì (23+ 3,0) 31-60 ñì (50+ 3,0) 40-60 ñì (53+ 2,0) Ïëî- Îòíî- Ïåðâè- KðàåÏîëùàäü øåíèå ÷íîå âîé íûé êîæ- øèðè- çàæè- íåêðîç íåêðîç íîãî íû ê âëåíèå ëîñêóòà äëèíå êîæíîãî ëîñêóòà 150+30 ñì2 1:1 2 (40%) 3 (60%) - 250+15 ñì2 1:2 3 (18,7%) 8 (50%) 5 (31,3%) 800+60 ñì2 1:3 0 650+60 ñì2 1:4 0 2 6 (26,3%) (73,7%) 0 5 (100%) ðèòåëüíûå. Ïåðâè÷íîå çàæèâëåíèå íàáëþäàëîñü â 5 ñëó÷àÿõ èç 34 è òîëüêî ïðè êîýôôèöèåíòå 1 : 1 è 1: 2. Ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå, ÷òî ïðè ñîîòíîøåíèè øèðèíû ëîñêóòà ê åãî äëèíå 1:1 ïîëíîãî íåêðîçà íå íàñòóïàåò, à èìååòñÿ òîëüêî ÷àñòè÷íûé, à ïðè ñîîòíîøåíèè 1:4 âñåãäà íàñòóïàåò ïîëíûé íåêðîç ëîñêóòà. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ïåðåëîìàõ  òèïà ïåðâè÷íîå çàæèâëåíèå áûëî â 5 èç 34 (14,7%) ñëó÷àåâ, â îñòàëüíûõ èñõîä áûë íåáëàãîïðèÿòíûì, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì, ñïîñîáñòâóþùèì ðàçâèòèþ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî îñòåîìèåëèòà. Íàèáîëåå ÷åòêî è äîêóìåíòàëüíî æèçíåñïîñîáíîñòü ëîñêóòà ïîäòâåðæäàåòñÿ ïðè òåðìîãðàôèè. Ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ ñ îòêðûòûìè ïåðåëîìàìè IIIÁ, IIIÂ, IV òèïà 25 ïîñòðàäàâøèì âûïîëíèëè òåðìîãðàôèþ. Íà ñåðèè òåðìîãðàìì ó 8 ÷åëîâåê ñ ñîîòíîøåíèåì øèðèíû è äëèíû êîæíîãî ëîñêóòà 1:1 íà ðàññòîÿíèè îò êðàÿ êîæíîé ðàíû íà 1-2 ñì áûëî çàðåãèñòðèðîâàíî ÿâíîå ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè èçëó÷åíèÿ. Ó 7 ÷åëîâåê ïðè ñîîòíîøåíèè øèðèíû è äëèíû êîæíîãî ëîñêóòà 1:2 ëèíèÿ ÿâíîãî ñíèæåíèÿ èíòåíñèâíîñòè èçëó÷åíèÿ íàõîäèëàñü íà ðàññòîÿíèè 2-3 ñì îò êðàÿ ðàíû. Ó 6 ÷åëîâåê ñ ñîîòíîøåíèåì 1:3 îíà íàõîäèëàñü ïðîêñèìàëüíåå îò êðàÿ íà 3-6 ñì, à ó 4 ÷åëîâåê ñ ñîîòíîøåíèåì 1:4 - 6 ñì è áîëåå. Ýòè äàííûå ïîäòâåðæäàþò, ÷òî íàèáîëüøóþ ðîëü èãðàåò ñîîòíîøåíèå øèðèíû è äëèíû êîæíî - ôàñöèàëüíîãî ëîñêóòà. Ïðè èçìåðåíèè òåìïåðàòóðû êîæíîãî ëîñêóòà ó 52 ïîñòðàäàâøèõ ñ ïåðåëîìàìè II - III Á òèïà áûëî âûÿâëåíî ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû êîæíîãî ëîñêóòà â çàâèñèìîñòè îò åãî ïëîùàäè. Äàííûå 10 Òàáëèöà¹4 Òåìïåðàòóðà êîæíîãî ëîñêóòà ÷åðåç 1-6 ÷àñîâ ïîñëå òðàâìû. Kîëè- Ïëîùàäü Îòíîøå- Ñíèæåíèå Ïåðâè÷- Kðàå- Ïîë÷åñòâî êîæíîãî íèå òåìïåðàòóðû íîå âîé íûé áîëüíûõ ëîñêóòà øèðèíû êîæíîãî çàæè- íåêðîç íåêðîç ê äëèíå ëîñêóòà ïî âëåíèå êîæíîãî ñðàâíåíèþ ñ ëîñêóòà ñèììåòðè÷íûì ó÷àñòêîì êîæè 6 Ñíèæåíèå íà 44+15 2 (25%) 0 1:1 8 (75 %) ñì2 1-2îÑ Ñíèæåíèå íà 1 105+35 1:2 15 (60%) 9 (36%) 25 2,1- 5îÑ (4%) ñì2 4 10 Ñíèæåíèå íà 195+ 52 0 (29,6 (71,4 1:3 14 ñì2 5,1- 8îÑ %) %) Ñíèæåíèå íà 8,1îÑ è áîëåå, ëèáî 5 >250 1:4 ðàâíà 0 0 5 (100%) ñì2 òåìïåðàòóðå îêðóæàþùåé ñðåäû ïðèâåäåíû â òàáëèöå ¹4. Ïîëó÷åííûå äàííûå ïîäòâåðæäàþò, ÷òî æèçíåñïîñîáíîñòü êîæíîãî ëîñêóòà ïðè ñêàëüïèðîâàííûõ, óøèáëåííûõ ðàíàõ çàâèñèò îò ñîîòíîøåíèÿ øèðèíû ê äëèíå êîæíî - ôàñöèàëüíîãî ëîñêóòà. Ïðè ñîîòíîøåíèè 1:2 ëîñêóò æèçíåñïîñîáåí. Ïðè ñîîòíîøåíèè 1:3 - æèçíåñïîñîáíîñòü ñîìíèòåëüíà, à ïðè ñîîòíîøåíèè 1:4 - ëîñêóò íåæèçíåñïîñîáåí. Ðåçóëüòàòû àíàëèçà ïîêàçàëè, ÷òî, èñïîëüçóÿ òàêîé ëåãêîäîñòóïíûé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ êàê èçìåðåíèå äëèíû è øèðèíû ðàí, è ïðîâåäåíèå ìîíèòîðèíãà òåìïåðàòóðû êîæíîãî ëîñêóòà â ïåðâûå ñóòêè âîçìîæíî ïðîãíîçèðîâàòü èñõîä ïåðâè÷íîé õèðóðãè÷åñêîé îáðàáîòêè è â ïîñëåäóþùåì âûáðàòü ìåòîä çàêðûòèÿ ðàí. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1.Âîçãîðüêîâ Ï.Â., Ïðîòàçîâ Â.Ã., Çþçþêèí À.Ã. Ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ èíôèöèðîâàííûìè ïåðåëîìàìè êîíå÷íîñòåé. // VII Ñúåçä òðàâìàòîëîãîâ - îðòîïåäîâ Ðîññèè. Òåçèñû äîêëàäîâ â 2 òîìàõ. 2002ã.,1 òîì ñ. 313-314. 2.Äðà÷óê Ï.Ñ. Ýêñïåðòèçà òðóäîñïîñîáíîñòè ïîñòðàäàâøèõ ñ îòêðûòûìè ïåðåëîìàìè êîñòåé ãîëåíè.// Îðòîïåäèÿ, òðàâìàòîëîãèÿ 1990ã. ¹6 ñ. 66. 3.Æóðàâëåâ Ñ.Ì. Ìåðîïðèÿòèÿ ïî äàëüíåéøåìó ñíèæåíèþ ïðîèçâîäñòâåííîãî òðàâìàòèçìà. // Êàçàíñêèé ìåä.æóðíàë. 1978 ¹6 ñ.9-13. 4.Èëèçàðîâ Ã.À. ×ðåçêîñòíûé îñòåîñèíòåç ïðè ëå÷åíèè ìíîæåñòâåííûõ è ñî÷åòàííûõ ïîâðåæäåíèé.// Îðòîïåäèÿ, òðàâìàòîëîãèÿ è ïðîòåçèðîâàíèå. 1983 31 ñ.1-4. Çàáàéêàëüñêèé ìåäèöèíñêèé âåñòíèê, ¹4, 2006 _____________________________________________________________________________________________ 5. Êëþøêèí È.Â. Ïðîôèëàêòèêà èíâàëèäíîñòè ïðè òÿòðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè.//Îðòîïåäèÿ, òðàâìàæåëîé ñåëüñêîõîçÿéñòâåííîé òðàâìå.//Ïðîôèëàêòîëîãèÿ è ïðîòåçèðîâàíèå. 1974ã. ¹6 ñ.1-5. òèêà òðàâìàòèçìà è èíâàëèäíîñòè îò òðàâì ñðåäè ðà- 8.Ëåðíåð Ï.È. Îðãàíèçàöèÿ ïðîôèëàêòèêè òðàâìàòèçìà áîòàþùèõ â ðàçëè÷íûõ îòðàñëÿõ íàðîäíîãî õîçÿéè ñïåöèàëèçèðîâàííàÿ òðàâìàòîëîãè÷åñêàÿ ïîìîùü ñòâà. Êàçàíü. 1988ã. ñ. 26-28. ñåëüñêîìó íàñåëåíèþ ÒÀÑÑÐ// Ïðîôèëàêòèêà 6.Êëþøêèí È.Â. Ëå÷åíèå îòêðûòûõ ïåðåëîìîâ äëèíòðàâìàòèçìà íàñåëåíèÿ è èíâàëèäíîñòè îò òðàâì ñðåíûõ òðóá÷àòûõ êîñòåé â ñåëüñêèõ óñëîâèÿõ.//Êàçàíü. äè ðàáîòàþùèõ â ðàçëè÷íûõ îòðàñëÿõ íàðîäíîãî 1994ã. ñ.7. õîçÿéñòâà. 1988ã. ñ.22-26. 7.Êàïëàí À.Â.; Ìàðêîâà Î.Í. Ïðîáëåìû èíôåêöèè â 11