первичная дисменорея

block30-2.qxd
05.08.2010
12:55
Page 42
Оригінальні дослідження
4 ‘2010
ПЕРВИЧНАЯ ДИСМЕНОРЕЯ
Оптимизация лечения у молодых нерожавших женщин
А.М. Алешина
Кафедра акушерства и гинекологии №1
Национальной медицинской академии
последипломного образования
имени П.Л. Шупика
г. Киев
Д
исменорея — часто встречаю0
щееся патологическое состоя0
ние, характеризующееся болезнен0
ными менструациями. Согласно
Международной классификации бо0
лезней (МКБ010) нарушения менст0
руального цикла, проявляющиеся в
болезненных менструациях, опре0
делены термином дисменорея, что в
переводе с греческого обозначает
"затрудненное менструальное исте0
чение". В отечественной литературе
используются термины альгомено0
рея или альгодисменорея, подразу0
мевающие болезненные менструа0
ции, не имеющие органической
природы [5, 8, 14].
Дисменорея — одно из наиболее
часто встречающихся заболеваний
в гинекологии. По данным разных
авторов, частота ее колеблется в
пределах от 7,9 до 92% среди менст0
руирующих женщин, что, видимо,
зависит от метода исследования, ис0
42
Резюме
В 2009 г. медицинским осмотром охвачено 2505 студенток, выявлены больные первич!
ной дисменореей, проведен анализ заболеваемости, осуществлен сравнительный ана!
лиз эффективности лечения, определены современные оптимальные методы лечения
первичной дисменореи у нерожавших женщин 17—22 лет.
Ключевые слова: дисменорея, боль, гормональный статус, вербально!аналоговая шка!
ла, возраст, комбинированные оральные контрацептивы, фитотерапия, витамин В6, маг!
ния лактат, лидаза.
следователей, критериев оценки
дисменореи. Известно, что наиболее
частой причиной пропусков заня0
тий в школах, вузах и временной не0
трудоспособности молодых неро0
жавших женщин является именно
дисменорея [4, 5, 8, 11, 14]. Ожида0
ние появления боли во время менст0
руации сказывается на общем само0
чувствии, эмоциональном и психи0
ческом состоянии женщины [1]. Та0
ким образом, данная патология —
это не только медицинская, но и со0
циальная проблема.
Кроме того, дисменорея может
быть компенсированной (меди0
каментозно) и декомпенсирован0
ной [1, 5, 8, 14].
лия, боли в области сердца, похоло0
дание и онемение конечностей, оте0
ки лица, обмороки)
• обменно0эндокринные (рвота,
ощущение "ватных ног", общая рез0
кая слабость, зуд кожи, боль в суста0
вах, отеки, полиурия).
Диагноз первичной дисменореи
следует ставить при исключении
вторичной дисменореи, т.е. гинеко0
логических заболеваний. Первич0
ной дисменореей чаще страдают
женщины астенического телосло0
жения со сниженной массой тела,
легковозбудимые, эмоционально ла0
бильные, склонные к обморокам,
матери и сестры которых также
страдали данным заболеванием.
Классификация дисменореи
• дисменорея I — первичная (функциональная, спазматическая)
• дисменорея II — вторичная (органическая).
Эта классификация по сути своей является основополагающей в ведении
больных с данной патологией
Дисменорею следует рассматри0
вать как циклический патологичес0
кий процесс, проявляющийся боля0
ми внизу живота в дни менструа0
ции, сопровождающийся комплек0
сом вегетативных, обменно0эндо0
кринных, эмоционально0психичес0
ких симптомов [1, 8, 14]. Симптомы,
которые сопровождают дисмено0
рею, принято делить на группы:
• эмоционально0психические
(раздражительность, анорексия, де0
прессия, сонливость, бессонница,
булимия, извращения вкуса и др.)
• вегетативные (тошнота, отрыж0
ка, икота, озноб, ощущение жара,
потливость, гипертермия, сухость
во рту, частое мочеиспускание, те0
незмы, вздутие живота)
• вегетативно0сосудистые (голо0
вная боль, головокружение, тахи0
кардия, брадикардия, экстрасисто0
У них часто отмечается вегето0со0
судистая дистония или астено0не0
вротический синдром [1, 12]. Дис0
менорея может возникать с менар0
хе, но частота ее увеличивается
к 17—18 годам, когда заканчивается
становление менструальной функ0
ции и формируются овуляторные
циклы [4, 14]. По частоте преоблада0
ет дисменорея легкой степени тяже0
сти, что является положительным
фактом [6, 9, 14]. Однако у подрост0
ков чаще встречается первичная
дисменорея ІІ—ІІІ степени тяжести.
Выявлена прямо пропорциональ0
ная связь между тяжестью дисмено0
реи и социальным положением, ха0
рактером и условиями труда [14]. По
данным некоторых авторов, в под0
ростковом возрасте преобладает бо0
левой симптом, с увеличением воз0
раста начинают доминировать пси0
Жіночий Лікар
block30-2.qxd
05.08.2010
12:55
Page 43
4 ‘2010
хоэмоциональные нарушения, кото0
рые наиболее выражены у женщин
пременопаузального периода [8, 11,
12].
Этиология первичной дисмено0
реи до настоящего времени изучена
недостаточно. Принято считать, что
она обусловлена дисфункцией гипо0
таламо0гипофизарно0яичниковой
системы, корково0подкорковых вза0
имоотношений и сопровождается
нарушением синтеза эстрогенов,
прогестерона, нейротрансмиттеров
и других биологически активных со0
единений.
Известно несколько теорий воз0
никновения дисменореи, но все
они, по0разному объясняя развитие
первичной дисменореи, сходятся в
одном: всегда патологический про0
цесс сопровождается нарушением
секреции женских половых гормо0
нов — эстрогенов и прогестерона,
вследствие чего возникает абсолют0
ная или относительная гиперэстро0
гения. Эстрогены стимулируют
продукцию простагландинов, окси0
тоцина, циклооксигеназы и вазоак0
тивных веществ. Секреция про0
стагландинов (ПГ) F2α, E2 находится
под контролем фермента циклоок0
сигеназы, активный синтез которой
происходит преимущественно в лю0
теиновую фазу цикла при участии
определенного уровня как прогесте0
рона, так и эстрогенов, в результате
чего контролируется ее нормальное
(пороговое) количество.
Доказано, что при дисменорее в
миометрии повышается синтез
ПГ F2α и ПГ E2 и выброс их в полость
матки (в менструальной крови при
дисменорее содержание ПГ F2α и
ПГ E2 значительно выше), что при0
водит к спастическому сокращению
гладкой мускулатуры матки, сосудов
и ишемии миометрия. При этом от0
мечается значительное повышение
внутриматочного давления, а также
амплитуды и частоты маточных со0
кращений, которые увеличиваются
более чем в 2 раза. Происходит раз0
дражение нервных окончаний, по0
вышение их чувствительности и
усиление восприятия боли.
Ионы К+ и Са2+, в норме находя0
щиеся внутриклеточно, попадают в
межклеточные пространства, раз0
дражая нервные окончания, приво0
дя к спазму, ишемии, повышению
Жіночий Лікар
Оригінальні дослідження
Классификация дисменореи по степени тяжести
• І степень — умеренная боль во время менструации без системных симп0
томов, при которой трудоспособность не нарушена и в применении анальге0
тиков нет необходимости
• ІІ степень — выраженная боль во время менструации с обменно0эндо0
кринными и нейровегетативными симптомами, с нарушением трудоспо0
собности и необходимостью применения анальгетиков
• ІІІ степень — сильная (иногда нетерпимая) боль во время менструа0
ции с комплексом обменно0эндокринных и нейровегетативных симпто0
мов, с полной утратой трудоспособности; применение анальгетиков ма0
лоэффективно [1, 11, 12, 14]
внутриматочного давления, аффе0
рентной импульсации боли в гипо0
таламус. Повышение концентрации
простагландинов может приводить
к ишемии других органов и тканей,
обусловливая такие клинические
симптомы, как головная боль, тош0
нота, рвота, жидкий стул, тахикар0
дия, обмороки и т.д. [5, 8, 12, 14].
Заслуживает внимания факт от0
сутствия дисменореи у женщин с
ановуляторными циклами, несмот0
ря на наличие у них относительной
гиперэстрогении. По0видимому, это
связано с резким дефицитом проге0
стерона, также необходимого для
синтеза простагландинов.
Основной симптом дисмено0
реи — это боль. Само восприятие бо0
ли у всех женщин различно. Интен0
сивность боли зависит от ряда фак0
торов: типа нервной системы, пси0
хологического настроя, эмоциональ0
ного фона, трудовой деятельности.
По характеру боль обычно тупая,
ноющая или схваткообразная, ин0
тенсивная, локализуется внизу жи0
вота, появляется в первый день мен0
струации и обычно не продолжается
более 48 часов. За 2 дня до начала
менструации могут возникать сла0
бые боли внизу живота и диском0
форт в гипогастральной области.
Для установления д и а г н о з а
дисменорея необходимо тщатель0
ное обследование пациентки с ис0
пользованием комплекса диагнос0
тических методов:
• сбор анамнеза (в частности, изу0
чение гинекологического анамнеза,
особенностей менструального цикла,
течения родов и послеродового пери0
ода, сведений об экстрагенитальной
патологии, наследственности)
• общий и гинекологический ос0
мотр
• лабораторные методы исследо0
вания (общий анализ крови и мочи,
биохимия крови, определение гор0
монального статуса)
• проведение пробы с нестероид0
ными противовоспалительными
средствами
• обследование по тестам функ0
циональной диагностики
• консультации смежных специа0
листов
• ультразвуковое исследова0
ние (УЗИ) органов малого таза,
брюшной полости
• электроэнцефалография, рео0
энцефалография, гистеро0 и лапа0
роскопия (по показаниям) [4, 5, 7, 8,
11—14].
Для л е ч е н и я первичной дис0
менореи используют нестероидные
противовоспалительные препара0
ты, симптоматическую терапию
(анальгетики, спазмолитики), фито0
и седативные препараты, блокато0
ры кальциевых каналов, магний
(ионы магния уменьшают возбуди0
мость нейронов и замедляют нерв0
но0мышечную передачу), физиоте0
рапевтические методы, ферменты,
антиоксиданты, лечебную физкуль0
туру, дыхательную гимнастику, ан0
тигомотоксическую и рефлексоте0
рапию и т.д. Немаловажное значе0
ние в лечении дисменореи имеет ви0
таминотерапия [1—5, 7—9, 11—14].
Достаточно эффективны в лече0
нии дисменореи комбинированные
оральные контрацептивы (КОК).
Они особенно предпочтительны у
пациенток, нуждающихся в кон0
трацепции. Лечебный эффект КОК
при дисменорее обеспечивается по0
давлением гормональной функции
яичников, приводящим к ановуля0
ции. Вследствие снижения продук0
ции эстрогенов уменьшается выра0
ботка простагландинов, окситоци0
на, вазопрессина, что в комплексе
приводит к уменьшению тонуса
матки, внутриматочного давления
43
block30-2.qxd
05.08.2010
12:55
Page 44
Оригінальні дослідження
и обусловливает устранение болево0
го синдрома [1—14].
Цель исследования: проанализи0
ровать заболеваемость дисменореей
у студентов Киевского политехниче0
ского института (КПИ) и Киевского
национального
университета
им. Т.Г. Шевченко (КНУ), сравнить и
оценить эффективность лечения
первичной дисменореи у нерожав0
ших женщин 17—22 лет.
Материалы и методы
В течение 2009 г. был проведен
плановый медицинский осмотр
2505 студенток І и ІІІ курсов КПИ и
КНУ. Среди осмотренных женщин
909 имели патологии, требующие
диспансерного наблюдения, 298
имели дисменореи разной степени
тяжести (Рис. 1). Первичная дисме0
норея занимает ведущее место в
структуре заболеваемости студен0
ток — 32,8% от общего числа боль0
ных и 11,9% от всех, прошедших ме0
дицинский осмотр.
Дисменорея І степени тяжести
(умеренная боль во время менструа0
ции внизу живота, при которой в
применении анальгетиков не было
необходимости) установлена у 176
пациенток, что составляет 59,1% от
всех первичных дисменорей. Диа0
гноз первичной дисменореи постав0
лен на основании исключения орга0
нической патологии. 122 (40,9 %)
студентки имели первичную дисме0
норею ІІ и ІІІ степени тяжести:
96 (78,7 %) и 26 (21,3 %) пациенток,
соответственно (Рис. 2). Каждая пя0
тая обследованная имела сопутству0
ющую патологию (эрозия шейки
матки, цервицит, мастопатии, нару0
шение овариально0менструального
цикла, диффузный зоб І ст.).
Все пациентки, вошедшие в груп0
пу исследования, предъявляли жа0
лобы на боли внизу живота в 1—30й
дни менструального цикла. Интен0
сивность боли внизу живота в тече0
ние всех дней менструации оцени0
вали с помощью вербально0аналого0
вой шкалы (ВАШ) — шкала длиной
10 см, на которой через каждые 2 см
отмечены 5 степеней выраженнос0
ти боли (0 — нет боли, 2 — слабая,
4 — умеренная, 6 — сильная, 8 —
очень сильная, 10 — невыносимая).
Анкетирование по ВАШ проводи0
лось до начала лечения (во время
медицинского осмотра) и через 1, 3,
6 и 9 месяцев от начала лечения.
Все больным проводили следую0
щее клиническое обследование: об0
щий анализ крови, мочи, бактерио0
скопия выделений и цитологическое
исследование, кольпоскопия, УЗИ
органов малого таза, молочных же0
лез и щитовидной железы, гормо0
нальное исследование (лютеинизи0
рующий (ЛГ) и фолликулостимулиру0
ющий (ФСГ) гормоны, пролактин, эс0
традиол, прогестерон — на 5—7 и
21—24 дни мен0
струального цик0
ла, тестостерон —
на 5—7 день мен0
струального цик0
ла). Инфекции,
передаваемые
половым путем,
были исключены
путем полиме0
разной цепной
реакции (ПЦР).
Больные бы0
Рис. 1. Структура заболеваемости студенток І и ІІІ курсов КПИ ли разделены на
и КНУ, выявленная на плановых медицинских осмотрах в 2009 г.
2 группы по 61
женщине. В каж0
дой группе — по
13 студенток с
тяжелой и 48 —
со средней сте0
пенью тяжести
дисменореи. Па0
Рис. 2. Структура заболеваемости первичной дисменореей
студенток І и ІІІ курсов КПИ и КНУ, выявленная на плановых циентки І груп0
пы
получали
медицинских осмотрах в 2009 г.
44
4 ‘2010
фитотерапию (препарат, содержа0
щий экстракт плодов прутняка
обыкновенного по 1 таблетке в сут0
ки ежедневно), магния лактата ди0
гидрат (48 мг Mg2+) и 5 мг витамина
В6 по 1 таблетке 3 раза в сутки, эле0
ктрофорез на низ живота с лидазой
в течение 5 дней перед менструаци0
ей. Женщины ІІ группы принимали
КОК по схеме (учитывая возраст,
конституциональные особенности и
сопутствующую патологию [4, 5] ).
Пациентки обеих групп были со0
поставимы по возрасту, анамнести0
ческим данным, заключениям коль0
поскопических исследований и ре0
зультатам бактериологического и
ПЦР обследований.
Результаты
исследования
и их обсуждение
Возраст осмотренных пациенток
составлял 17—22 года; индекс мас0
сы тела — 22,6—24,3 кг/м2; virgo —
67 пациенток (54,9 %).
Из анамнеза установлено, что
продолжительность заболевания в
обеих группах составила 1,5—3,5 го0
да; менархе с 11 лет — у трех паци0
енток, с 15 лет — у одной.
В результате гинекологического
осмотра и УЗИ органов малого таза
значительных отклонений от нор0
мы выявлено не было. Зарегистри0
ровано: матка в anteflexio у 84 пациен0
ток (68,9%), в retroflexio — у 38 (31,1%);
нормальные размеры матки —
у 97 (79,5%), гипоплазия матки І ст. —
у 25 (20,5%). У 6 пациенток диагнос0
тировано диффузное увеличение
щитовидной железы I ст. (при этом
показатели гормонов щитовидной
железы находились в пределах нор0
мы). Диффузная железисто0кистоз0
ная мастопатия обнаружена у 23 па0
циенток. ФСГ, ЛГ, тестостерон об0
щий, эстрадиол — в пределах возра0
стной нормы, пролактин повышен у
20х пациенток, прогестерон снижен
во ІІ фазе менструального цикла.
Согласно ВАШ все пациентки до
начала лечения оценивали боль как
сильную, очень сильную или невы0
носимую (табл.).
По истечении 10го месяца лече0
ния сильные и очень сильные боли
сохранялись у 32 пациенток (52,5%)
в І группе и у 14 (22,9%) во ІІ; умерен0
ную боль отметили 13 пациенток
(21,3%) в І группе и 21 (34,4%) во ІІ,
слабую — 16 (26,2%) и 23 (37,7%), со0
Жіночий Лікар
block30-2.qxd
05.08.2010
12:55
Page 45
4 ‘2010
Оригінальні дослідження
Таблицa. Результаты анкетирования с помощью ВАШ до начала лечения, через 1, 3, 6 и 9 дущее место в структуре
месяцев от начала лечения
заболеваемости студен0
ответственно. Невыносимых болей
не отметила ни одна пациентка. У 3
пациенток (4,9%) ІІ группы (дисме0
норея ІІ ст. тяжести) менструации
прошли безболезненно.
Через 3 месяца проводимой тера0
пии очень сильные и невыносимые
боли у пациенток не отмечались. Од0
нако в І группе сильные боли отмети0
ли 3 пациентки (4,9%) (дисменорея
ІІІ ст. тяжести до начала лечения),
умеренные — 5 пациенток (8,2%) и
слабые — 9 (14,7%). Во ІІ группе были
отмечены только умеренные боли у 1
пациентки (1,6%) и слабые —
у 7 (11,5%). Все эти пациентки до на0
чала лечения имели дисменорею ІІІ
ст. тяжести. Трудоспособность сту0
денток сохранялась, они посещали
занятия. Менструации стали безбо0
лезненными у 44 пациенток (72,1%)
в І группе и у 53 (86,9%) во ІІ. Значи0
тельное уменьшение интенсивности
боли и улучшение качества жизни
отметили все пациентки.
После 6 месяцев от начала лече0
ния среди пациенток І группы силь0
ная боль осталась у 1 (1,6%), умерен0
ная — у 2 (3,3%), и слабая — у 5 (8,2%)
пациенток. Во ІІ группе 2 (3,3%) сту0
дентки отметили слабую боль. У всех
этих пациенток до начала лечения
диагностирована дисменорея ІІІ ст.
тяжести. Через 6 месяцев лечения 7
пациенток І группы пожелали при0
нимать КОК с лечебной целью.
В конце 9 месяцев приема
КОК (ІІ группа) у 1 пациентки (1,6%)
сохранялась слабая боль. У 7 паци0
енток, перешедших на прием
КОК (3 месяца), интенсивность боли
значительно снизилась (1 с умерен0
ной болью и 3 со слабой).
После отмены лечения обезболи0
вающий эффект сохранялся на про0
тяжении 30х месяцев. Наблюдение
за пациентками продолжается.
Выводы
В результате проведенного пла0
нового медицинского осмотра 2505
студенток выявлено 298 нерожав0
ших женщин 17—22 лет с первич0
ной дисменореей. Выяснено, что
первичная дисменорея занимает ве0
ток (треть от общего чис0
ла больных), доминирует
легкая степень тяжести
дисменореи — 59,1%.
В результате лечения
получены хорошие ре0
зультаты в обеих группах
пациенток. Но во ІІ группе
пациенток (применение
КОК) интенсивность боли
снижалась быстрее. Не0
выносимая и очень силь0
ная боль лучше поддают0
ся терапии КОК. Исполь0
зование КОК также требует меньше
времени, чем применение физиоте0
рапевтических методов с фито0, ви0
таминотерапией. После 6 месяцев
лечения семь пациенток І группы
пожелали принимать КОК с лечеб0
ной целью, через 3 месяца интен0
сивность боли у них значительно
снизилась.
Проанализировав полученные
результаты лечения, можно сделать
вывод, что терапия первичной дис0
менореи должна быть продолжи0
тельной, адекватной степени тяжес0
ти, возрасту, сексуальной активнос0
ти пациентки. Применяемые схемы
лечения первичной дисменореи эф0
фективны для купирования болево0
го синдрома. Данные методы лече0
ния могут применяться у пациенток
репродуктивного возраста. Адекват0
ное лечение дисменореи обеспечи0
вает не только сохранение качества
жизни женщины, но и является
профилактикой нарушений ее пси0
хосоматического состояния и ре0
продуктивного здоровья.
Литература
1. Бенюк В. А. Дисменорея / В. А. Бенюк, И. Б. Венцковская //
Медицинские аспекты здоровья женщины. — 2008. — № 2 (11).
2. Бондаренко Л. И. Оптимизация лечения первичной дисменореи /
Л. И. Бондаренко, Е. В. Иващенко, А. В. Красовская // Здоровье жен!
щины. — 2006. — № 4 (28).
3. Венцківська І. Б. Терапія дисменореї у пацієнток з передменст!
руальним синдромом / І. Б. Венцківська // Репродуктивное здоровье
женщины. — 2005. — № 1 (21). — С. 79—81.
4. Вовк И. Б. Диагностика и лечение заболеваний пубертатного
периода / И. Б. Вовк // Медицинские аспекты здоровья женщины. —
2009. — № 9 (26).
5. Гинсбург В. Г. Дисменорея (в помощь практикующему врачу) /
В. Г. Гинсбург // Жіночий лікар. — 2008. — № 4. — С. 15—17.
6. Жук С.И. Конституциональный подход к вопросу гормональной
контрацепции / С. И. Жук, Л. Д. Захурдаева // Здоровье женщины. —
2007. — № 1 (29). — С. 188—192.
7. Жук С. И. Современный подход к коррекции нарушений овари!
ально!менструального цикла / С. И. Жук, Е. А. Ночвина // Здоровье
женщины. — 2006. — № 1 (25). — С. 92—95.
Жіночий Лікар
8. Патогенетическое обоснование лечения дисменореи / В. И. Крас!
нопольский, О. Ф. Серова, В. А. Туманова [и др.] // Вопросы гине!
кологии, акушерства и перинатологии. — 2005. — Т. 4, № 1. — С. 72—77.
9. Лимар Н. А. Досвід застосування антигомотоксичних засобів у
лікуванні дисменореї у жінок, які не народжували / Лимар Н. А. — К. :
НМАПО ім. П.Л. Шупика, 2006. — С. 94—97. — (Збірник наукових
праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика)
10. Озерская И. А. Значение ультразвукового исследования при
первичной дисменорее / И. А. Озерская // Ультразвуковая и функци!
ональная диагностика. — 2005. — № 4. — С. 35—43.
11. Прилепская В. Н., Межевитинова Е. А. // Гинекология. — 2002. —
№ 6. — С. 215—218.
12. Сметник В. П. Неоперативная гинекология: Руководство для
врачей / В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович. — М., 2001. — С. 227—238.
13. Уварова Е. В. Применение Линдинета в комплексе лечения де!
вочек!подростков с дисменореей / Е. В. Уварова, И. Г. Гайнова // Ги!
некология. — 2005. — Т. 7, № 4.
14. Ходаківський С. Б. Дисменорея / С. Б. Ходаківський, Н. А. Заха!
ренко // Жіночий лікар. — 2006. — №3. — С. 22—27.
45