Мостовой А.В. Дыхательная недостаточность

28.12.14 Клиническая оценка дыхательной недостаточности у новорожденных А.В. Мостовой Структура РНС Анализ заболеваемости и смертности недоношенных новорожденных, имеющих дыхательные расстройства, в условиях крупного промышленного региона А.В. Анищенко, * Л.А. Левченко. Журнал «Медико-­‐социальные проблемы семьи» 2 (том 16) 2011 А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 1 28.12.14 Структура ранней неонатальной смертности в СЗ ФО А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 Что лежит в основе смертности от ДН • 
• 
• 
• 
• 
Заболеваемость Выявляемость ДН Своевременность Адекватная медицинская помощь Исходы основных заболеваний А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 2 28.12.14 Заболеваемость •  Легочная патология –  РДС, Пневмония, ТТН •  Экстралегочная патология –  Сепсис, шок, ВПР (ВПС) А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 Оценка тяжести ДН •  На основании чего оценивается тяжесть дыхательной недостаточности? •  Какой патогенез ДН? •  Какие критерии оценки ДН? •  Какие степени тяжести ДН существуют? А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 3 28.12.14 Симптомы дыхательной недостаточности у детей Одышка Цианоз Увеличение ЧСС Вовлечение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберий, над-­‐ и подключичных ямок) •  Умеренное снижение артериального давления •  Изменение частоты и глубины дыхательных движений …а еще… •  Бессонница •  Частые пробуждения ночью и сонливость в дневное время •  Утренние головные боли •  Тошнота •  Нарушение памяти •  При выраженной гипоксии или высокой гиперкапнии – потеря сознания с развитием комы • 
• 
• 
• 
А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 Острая дыхательная недостаточность •  Под острой дыхательной недостаточностью понимают синдром, при котором максимальное напряжение всех компенсаторных систем организма неспособно обеспечить адекватное его насыщение кислородом и выведение углекислого газа [А. П. Зильбер, 1984] А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 4 28.12.14 Классификация ДН •  Дыхательная недостаточность – патологический синдром, при котором РаО2 меньше 60 мм рт. ст. и/или РаСО2 более 45 мм рт. Ст. •  Классификация ДН: –  По патогенезу –  По скорости развития –  По степени тяжести –  По анатомическому принципу А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 Классификация •  По патогенезу: –  Гипоксемическая (паренхиматозная, легочная или ДН I типа); –  Гиперкапническая (вентиляционная, «насосная» или ДН II типа) •  По скорости развития: –  Острая –  Хроническая А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 5 28.12.14 Острая ДН •  Развивается в течение нескольких минут, часов, дней •  Требует незамедлительного проведения интенсивной терапии, поскольку представляет непосредственную угрозу жизни больного •  Компенсаторные механизмы либо недостаточны, либо не развиваются вообще •  Характерны нарушения КОС – респираторный алкалоз при паренхиматозной ОДН (pH > 7,45) и респираторный ацидоз при вентиляционной ОДН (pH < 7,35) •  Практически всегда наблюдаются нарушения гемодинамики А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 Хроническая ДН •  Развивается в течение нескольких недель, месяцев (лет). Возможно незаметное начало либо развитие ХДН после неполной ликвидации острой ДН. •  Является состоянием, потенциально угрожающим жизни больного. •  Медленное развитие ХДН позволяет в полной мере включиться механизмам компенсации (полицитемия, повышение сердечного выброса, задержка бикарбонатов почками). А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 6 28.12.14 Характеристики дыхания •  Пуэрильное – усиленное везикулярное •  везикулярное – выдох составляет одну треть вдоха •  Жесткое -­‐ выдох составляет более половины вдоха или равен ему •  бронхиальное дыхание – выдох длиннее вдоха А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 Звучность дыхания • 
• 
• 
• 
Обычное Усиленное Ослабленное У детей первых 6 мес. дыхание ослабленное. После 6 мес. до 6 лет дыхание пуэрильное, а с 6 лет – везикулярное или усиленно-­‐
везикулярное (прослушивается одна треть вдоха и две трети выдоха) и выслушивается равномерно по всей поверхности лёгкого. А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 7 28.12.14 Симптомы ДН •  Одышка -­‐ симптом, возникающий в результате уменьшения площади дыхательной поверхности •  Учащение дыхания (тахипноэ) (более 10% от средневозрастной нормы) у здоровых детей возникает при волнении, физических упражнениях, а у больных -­‐ при обширных поражениях системы органов дыхания, заболеваниях сердечно-­‐сосудистой си-­‐стемы, болезнях крови (анемии), лихорадочных заболеваниях (зависит от раз-­‐дражения дыхательного центра), при болевых ощущениях, дистресс-­‐синдроме. •  Урежение дыхания (брадипноэ) наблюдается у детей очень редко и указы-­‐вает на истощение дыхательного центра. У новорожденных -­‐ в терминальных стадиях дистресс-­‐синдрома А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 Патологические изменения дыхания Ослабление дыхания наблюдается: •  при общем ослаблении дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, парез дыхательных мышц и т. д.); •  при закрытии доступа воздуха в определенную часть доли или долю в результате закупорки (инородным телом) или сдавления бронха (опухолью и т. д.) -­‐ ателектаз; •  при значительном бронхоспазме, синдроме обструкции, вызванном отеком и скоплением слизи в просвете бронхов; А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 8 28.12.14 Патологические изменения дыхания •  при оттеснении чем-­‐либо части легкого -­‐ при скоплении в плевре жидкости (экссудативный плеврит), воздуха (пневмоторакс); легкое при этом отходит вглубь, альвеолы при дыхании не расправляются; •  при утрате легочной тканью эластичности, ригидности (малой подвиж-­‐ности) альвеолярных стенок (эмфизема); •  в начальной или заключительной стадии воспалительного процесса в легких, при нарушении только эластической функции легочных альвеол без инфильтрации и уплотнения; •  при сильном утолщении плевры (при рассасывании экссудата) или наружных слоев грудной клетки А.В. Мостовой. Респираторная терапия в (ожирение). неонатологии. Ярославль, 2014 Аускультация •  Влажные хрипы образуются от прохождения воздуха через жидкость. В зависимости от калибра бронха, где они образуются, они бывают мелко пузырчатыми, среднепузырчатыми и крупнопузырчатыми. Их важно подразделить на звонкие и незвонкие. Звонкие прослушиваются при уплотнении легочной ткани, лежащей рядом с бронхом, что наблюдается при пневмониях. Они могут возникнуть также в полостях (каверны, бронхоэктазы). Незвонкие хрипы встречаются при бронхиолите, бронхитах, отеке легких, ателектазах. •  Крепитация образуется при разлипании терминальных отделов бронхиол. В этих случаях стенки бронхиол при выдохе слипаются, а при последующем вдохе, разлипаясь, вызывают это звуковое явление. А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 9 28.12.14 Классификация ДН по степени тяжести Пропедевтика детских болезней / А.В. Мазурин, И.М. Воронцов. – СПб.: ИКФ Фолиант, 2009. – 928 с. Критерии Одышка Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания Окраска кожи Артериальное давление Соотношение частоты пульса и дыхания ЖЁЛ и ДО МОД ДН I ДН II ДН III ДН IV При легкой физической нагрузке В покое (ЧД > на 25% выше нормы) В покое (ЧД > на 50% выше нормы) Десинхронизация дыхания (апериодическое парадоксальное, брадипное), Нет умеренное выраженное Уменьшение дыхательных шумов на вдохе Периоральный цианоз при физической нагрузке Бледность кожных покровов и периоральный цианоз Бледность кожных покровов, генерализованный цианоз Общий цианоз Не изменено Повышение Снижение Гипотония 3,5 – 2,5 : 1 2 – 1,5 : 1 Варьирует -­‐ Снижены Снижены более, чем Снижены более, чем на на 25-­‐30% от нормы 50% от нормы -­‐ Увеличен Увеличен Снижен -­‐ РО2 Норма или снижено до 90 % 70 – 85 % от нормы Ниже 70 % -­‐ РСО2 Повышается, А.В. Мостовой. Респираторная терапия в Норма или Гиперкапния, метаболический неонатологии. Ярославль, 2014 умеренно снижено смешанный ацидоз ацидоз Декомпенсированный ацидоз Классификация ДН по степени тяжести Степень ДН Норма I степень II степень III степень PaO2, мм рт.ст. ≥ 80 60 – 79 40 – 59 < 40 SaO2, % ≥ 95 90 – 94 75 – 89 < 75 А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 10 28.12.14 Увеличение работы дыхания (дыхательное усилие) •  Симптомами повышенной работы дыхания (дыхательного усилия) являются: –  Раздувание крыльев носа –  Втяжение податливых мест грудной клетки –  Кивание головой –  Дыхание по типу «качелей» А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 Втяжение податливых мест грудной клетки Затруднение дыхания Мягкое -­‐ умеренное Локализация ретракций Субкостальные Втяжение брюшной стенки под реберной дугой Субстернальные Втяжение брюшной стенки под грудиной Межреберные Надключичные Тяжелое Описание Супрастернальные Втяжение межреберий Втяжения участков шеи над ключицами Втяжения грудной клетки над грудиной Втяжения грудины по направлению к Стернальные позвоночнику А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 11 28.12.14 По выраженности нарушений газообмена (стадии развития ДН) Выделяют: •  латентную ДН, когда повышенная работа дыхания еще способна обеспечивать нормальный газовый состав крови; •  парциальную ДН, характеризующуюся гипоксемией, т. е. снижением в артериальной крови РаО2 до 80 мм рт. ст. и ниже и концентрации оксигемоглобина до 95% и ниже; •  глобальную ДН, при которой, кроме гипоксемии, отмечается и гиперкапния -­‐ повышение РаСО2 в артериальной крови до 45 мм рт. ст. и выше. А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 Диагностика ДН • 
• 
• 
• 
• 
• 
Анамнез Клинические данные Исследование газового состава крови Исследование функции внешнего дыхания Рентгенография органов грудной клетки ЭхоКГ А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 12 28.12.14 Шкала Downes А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 еще А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 13