Применение препарата ««Энтеросгель»» в лечении больных с

Якубцевич Р.Э., Хлюпина Н.П., Савостьяник С.А., Кузнецов О.Е.
Гродненская областная клиническая больница
Применение препарата
««Энтеросгель»» в лечении
больных с терминальной
стадией хронической
болезни почек на этапе
диализотерапии
В течение последних десятилетий в мире наблюдается повсеместный неуклонный рост числа больных с терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП). Это делает проблему лечения ХБП одной
из центральных в современной нефрологии. Значительный прогресс
почечно–заместительной терапии (ПЗТ), научно–технические достижения в области гемодиализа, широкое внедрение в клинику перитонеального диализа и трансплантации почки создали реальные предпосылки
для успешного решения этой проблемы. В прошлое ушло представление о неблагоприятном прогнозе для жизни, неизбежной инвалидизации и безусловной необходимости ухода пациентов с ХБП от активной
полноценной социальной и профессиональной деятельности [7,11].
Одновременно с этим наступило понимание того, что в ходе ПЗТ важно
не только продлить жизнь, но и обеспечить ее высокое качество.
Сегодня в мире жизнь более 1,7 млн. больных продолжается благодаря ПЗТ, причем 2/3 из них составляет хронический гемодиализ. В развитых странах число больных, находящихся на программном гемодиализе, составляет от 600 до 1100 на 1 млн. населения.
Неуклонное увеличение популяции пациентов, получающих лечение гемодиализом, связано как с увеличением продолжительности их
жизни (нередко превышает 30– 40 лет), так и с пересмотром многих критериев, регламентирующих отбор больных [7, 4].
134
Схема лечения
Давно доказаны возможности желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) в
выведении из организма ряда уремических токсинов (УТ) при ХБП [8,14].
В течение многих лет пытались изыскать новые методы детоксикации
организма, основанные на способности ЖКТ выводить УТ. Так, Young Т.
и соавт. проводили кишечный диализ путем гиперосмотической принудительной диареи с замещением потери жидкости полиионным изотоническим раствором [15,16]. Авторы отметили хорошую переносимость
процедуры и значимое симптоматическое улучшение. Однако, Fridman
E.A. при ретроспективном обобщении опыта применения осмотической
диареи для лечения уремии отметил, что перспективы клинического
применения этой методики крайне низкие [12]. Попытки использования
тонкокишечного диализа с помощью двухходового зонда также вызывают некоторые сомнения в отношении эффективности, сложности выполнения и тяжести манипуляции (зондирование тощей кишки), а также
неизбежной потери нутриентов при длительном применении [6]. Более
30 лет назад Chang Т.М. предложил в качестве мембранной оболочки
«клетки» использовать полимерные материалы, способные пропускать
через себя определенные типы веществ [10]. Так, для лечения уремического состояния предполагалось создание композиций из сорбентов и
энзимов. Существовал препарат, включающий в себя уреазу, способную
разлагать мочевину до аммиака, и фосфат циркония, поглощающий аммиак. Setala К. в 1978 г. использовал при уремии для удаления продуктов
азотистого обмена через ЖКТ ферменты апатогенных почвенных бактерий, способных превращать мочевину, креатинин, производные гуанидина и другие азотистые соединения в аминокислоты [13]. Однако, исследования проводились на животных, а клинические наблюдения за
пациентами с ХБП не получили дальнейшего развития. В современной
литературе много данных об использовании для коррекции уремии
при ХБП энтеросорбции. Доказана высокая эффективность сорбента
СКН [3]. Механизм энтеросорбции сводится к фиксации на поверхности
угля УТ в тонкой кишке, что исключает возможность их реадсорбции в
кровь в толстом кишечнике. Значимое место в ряду сорбентов занимает
««Энтеросгель»» – гидрогель метилкремниевой кислоты с максимумом
сорбционного спектра на среднемолекулярные токсические метаболиты и микроорганизмы, в 400 – 3000 раз активнее активированного угля
[9]. Структура вещества представляет собой матрицу, жестко «сшитую»
силоксановыми связями между атомами кремния. В отличие от других
сорбентов (угли, полифепан, аэросил), химический базис «Энтеросгеля»
не гидрофилен – это гидратированная, гидрофобная, пористая структура, имеющая глобулы si=o=si и органические радикалы из 17 – 35 фрагментов, насыщенные диполями воды. При этом важным является то, что
максимум действия «Энтеросгеля» приходится на вредные вещества с
молекулярным весом от 70 до 1000 (мочевина, билирубин, холестерин,
желчные кислоты, среднемолекулярные пептиды). Вещества с молекулярным весом менее 70 (ионы металлов, минеральные соли) и более
1000 (общие белки, витамины, иммуноглобулины) сорбции практически
не подвергаются [9]. Большинство из ранее использованных методов
уже ушли в историю (промывание кишечника, пероральный прием оксикрахмала, оксицеллюлозы, принудительная диарея и др.). Некоторые
из них из–за низкой эффективности, плохой переносимости и возмож«Рецепт» № 1 (63), 2009
135
Применение препарата ««Энтеросгель»» в лечении больных
с терминальной стадией хронической болезни почек на этапе диализотерапии
Таким образом,
учитывая данные
преимущества
«Энтеросгеля»
(а именно
избирательность,
высокую
сорбционную емкость,
безопасность),
отсутствие публикаций
в отечественной
литературе о
его применении
у пациентов,
находящихся на
программном
гемодиализе,
целью нашего
исследования явилось
изучение влияния
энтеросорбции
данным препаратом на
некоторые параметры
гомеостаза и качество
жизни диализных
больных.
ных осложнений не закрепились в клинической практике. Тем не менее,
актуальность разработки новых способов детоксикации УТ при ХБП,
направленных на продление и улучшение качества жизни пациентов,
существует и в настоящее время.
Доказано, что ««Энтеросгель»» оказывает общее детоксицирующее
действие, заключающееся в адсорбции из крови посредством кишечника токсических веществ, продуктов незавершенного метаболизма. При
этом препарат улучшает функцию печени, почек, кишечника, нормализует показатели крови и мочи, способствует выведению инкорпорированных нуклидов, обволакивает слизистую оболочку желудка и кишечника, способствует регенеративным процессам, благотворно влияет на
колонизацию кишечника нормальной микрофлорой [9].
„ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В отделении гемодиализа с экстракорпоральными методами детоксикации УОЗ «Гродненская областная клиническая больница» обследован 31 пациент в возрасте от 28 до 63 лет с ХБП V ст., получающих программный гемодиализ. Средний диализный стаж пациентов составил
4,7 лет. У всех больных 3 раза в неделю проводился бикарбонатный
гемодиализ по артерио–венозному варианту на аппаратах Fresenius
4008B, Германия («Fresenius Medical Care») с использованием полисульфоновых мембран. Сосудистый доступ осуществляли через нативную
артерио–венозную фистулу. Скорость кровотока составляла 250–280
мл/мин, длительность одного сеанса – 240–270 мин. Все пациенты были
разделены на 2 группы: группа пациентов, проходящих программный
гемодиализ (n=14) и группа больных, которым наряду с сеансами программного гемодиализа был включен препарат ««Энтеросгель»», производитель ООО «ТНК СИЛМА» (Россия) (n=17). Все больные получали недельный курс (45 г/сут) лечения препаратом ««Энтеросгель»», который
принимали перорально 3 раза в день (15 г/прием).
Таблица 1
Динамика параметров эндотоксикоза при использовании препарата ««Энтеросгель»» у больных с
хронической болезнью почек V ст., получающих программный гемодиализ (M±m)
Исследуемый параметр
Мочевина до сеанса гемодиализа, ммоль/л
Мочевина после сеанса
гемодиализа, моль/л
Креатинин до сеанса гемодиализа, мкмоль/л
Креатинин после сеанса
гемодиализа, мкмоль/л
Группа без применения препарата «Энтеросгель»
(n=17)
Исходный Спустя 7 дней
этап
лечения
Группа с применением препарата «Энтеросгель»
(n=14)
Исходный
Спустя 7 дней
этап
лечения
30,8±2,3
25,4±2,6
31,0±1,8
26,4±2,1
13,5±2,1
11,0±0,9
12,2±1,1
10,1±0,6
1026,5±73,5
919,6±64,3
1112,8±39,2
850,1±53,8
477,2±43,6
421,4±27,1
519,3±36,4
363,2±30,0*
* – p<0,05 в сравнении с идентичным этапом группы без применения препарата ««Энтеросгель»»
136
Схема лечения
Таблица 2
Динамика показателей адекватности гемодиализа и уровня средних молекул на фоне
применения препарата ««Энтеросгель»» у больных с хронической болезнью почек V ст.,
получающих программный гемодиализ (M±m).
Исследуемый параметр
Kt/Vдо лечения
Kt/V спустя 7 дней лечения
УСМ до лечения, у.е.
УСМ спустя 7 дней лечения, у.е.
Группа без применения
препарата «Энтеросгель»
(n=17)
1,13±0,07
Группа с применением препарата
«Энтеросгель»(n=14)
1,08±0,06
1,07±0,03
739,5±67,3
633,3±55,4
1,17±0,06*
745,9±28,4
518,3±23,6*
* – p<0,05 в сравнении с идентичным этапом группы без применения препарата ««Энтеросгель»».
Уровень мочевины и креатинина определяли биохимическим методом на аппарате «Architect®c8000 System» (USA) реактивами фирмы
«Human» (Germany). Уровень средних молекул (УСМ) исследовали методом спектрофотометрии. Адекватность гемодиализа рассчитывали с
помощью показателя Kt/V.
Исследуемые параметры изучали до начала лечения, а также спустя
7 дней до и после сеанса гемодиализа.
Статистическую обработку результатов осуществляли с использованием пакета программ «Statistiсa 6.0 for Windows» (Stat Soft inc,
USA). Характер распределения оценивали по тестам на нормальность
Колмогорова–Смирнова и Лильефорса. Учитывая, что характер распределения подавляющего большинства исследуемых данных оказался ненормальным по указанным выше критериям, для статистического
анализа данных использовали непараметрический тест Манна–Уитни.
Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
„ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При изучении биохимических параметров (таб. 1), отражающих выраженность эндотоксикоза при ХБП V ст. и эффективность диализотерапиии, следует отметить позитивную тенденцию к снижению уровня
мочевины в плазме крови после сеанса гемодиализа на фоне приема
препарата ««Энтеросгель»». Причем достоверное снижение креатинина
с 519,2 ± 36,4 до 363,2±30,0 (что составляет около 29%) имело место в
группе с применением исследуемого препарата спустя 7дней лечения.
В таблице 2 приведена оценка адекватности гемодиализа по показателю Kt/V, а также динамика уровеня средних молекул. Применение
наиболее часто используемой диализной мембраны (low–flux), что
имеет место в настоящем исследовании, не предполагает удаление УТ
средней молекулярной массы. В этой связи усилить детоксикационный
эффект процедуры можно путем назначения «Энтеросгеля».
На фоне проведенного лечения «Энтеросгелем» в течение 7 дней у
больных с ХБП V ст., получающих программный гемодиализ, отметилось
«Рецепт» № 1 (63), 2009
137
Применение препарата ««Энтеросгель»» в лечении больных
с терминальной стадией хронической болезни почек на этапе диализотерапии
достоверное увеличение показателя Kt/V, а также значительное уменьшение УСМ с 745,9 ± 28,4 до 518,3±23,6 (что составляет около 30%). Полученные данные позитивного снижения УСМ могут явиться поводом для
проведения более серьезных исследований, не описанных ранее в доступной литературе. Достоверное снижение концентрации мочевины,
креатинина и УСМ в плазме крови больных, достигается путем обратного пассажа УТ из крови в кишечник с последующей их дезактивацией,
а также путем очистки пищеварительных секретов (желчь, ферменты),
подвергающихся реабсорбции (до 15–20 литров/сутки).
Клиническими эффектами, зафиксированными на фоне применения
«Энтеросгеля» у больных, получающих программный гемодиализ, было
уменьшение зуда кожных покровов, диспепсических проявлений и парестезий, а также улучшение сна и, в целом, качества жизни. Немаловажен тот факт, что пациенты не отмечали каких–либо отрицательных
эффектов от приема препарата.
Интересным представляется изучение фармакоэкономических
аспектов использования «Энтеросгеля» в комплексной терапии больных этой категории, позволяющее уменьшить стоимость лечения за
счет уменьшения времени диализа и/или увеличению междиализных
интервалов. Известно, что в течение года пациенту с ХБП V ст. проводится в среднем до 150 сеансов гемодиализа, при средней продолжительности одной процедуры 4 часа (в год 600 часов). При неадекватности
диализа и увеличении продолжительности одной процедуры на один
час происходит увеличение количества диализных часов на 150 в год.
Использование комплексной терапии препарата «Энтеросгель» на фоне
проведения программного гемодиализа, позволяет улучшить его адекватность по показателю Kt/V с 1,08± 0,06 до 1,17 ±0,06 (в среднем на 8%),
что показано в нашем исследовании. Такое улучшение, однозначно ведет к прямому снижению затрат на лечение одного пациента.
Таким образом, анализируя вышеприведенные результаты, следует
отметить, что при применении «Энтеросгеля» у пациентов, получающих
программный гемодиализ, имеет место позитивная динамика в сторону
снижения УТ и повышения адекватности гемодиализа, что в свою очередь ведет к повышению качества жизни диализных больных, устранению уремической энтеропатии и полинейропатии, а также дает возможность удлинять междиализные промежутки либо не увеличивать
продолжительность сеансов гемодиализа. В этой связи безопасный
и эффективный препарат ««Энтеросгель»» может быть использован в
комплексной терапии пациентов, находящихся на программном гемодиализе.
138
Схема лечения
„ ЛИТЕРАТУРА
1. Лужис А.Р. Почки и желудочно–кишечный тракт. // Семиотика и диагностика болезней почек. – Л., 1974.
2. Лукичев Б.Г., Панина И.Ю. Выведение уремических токсинов через желудочно–кишечный
тракт. // Нефрология. – 2001. – Т. 5, № 2. – С. 7 – 11.
3. Николаев В.Г. Метод гемокарбоперфузии в эксперименте и клинике. – Киев, 1984.
4. Руководство по диализу. Пер. с англ. / под ред. Д.Т. Даугирдас, П.Д.Блейк, Т.С. Инг.– М.,
2003.
5. Рысс Е.С., Рябов С.И., Лутошкин М.Б. Опыт клинического применения кишечного диализа
при хронической почечной недостаточности. // Тер. арх. – 1993. – Т. 65, № 12. – С. 61 – 64.
6. Рысс Е.С., Рябов С.И., Лутошкин М.Б. Особенности экскреторной функции желудка при хроническом гломерулонефрите. // Тер. арх. – 1988. – № 2. – С. 148 – 152.
7. Тареева И.Е. Нефрология. Руководство для врачей. –М., 2000.
8. Фридман Е.А., Зейг С. Возможности лечения уремии сорбентами. // В кн. К. Джиордано.
Сорбенты и их клиническое применение. – Киев, 1989. – С. 210 – 226.
9. Шевченко Ю.Н., Лысиков Ю.А., Черныш Т.И. и др. Сборник работ по применению энтеросорбента «Энтеросгель» в медицине. – М., 2004.
10. Chang T.M. Semipermeable Microcapsule. // Science. – 1964. – Vol. 146. – P. 524 – 527.
11. Henrich W.L. Principles and Practice of Dialysis. Philadelphia, 2004.
12. Fridman E.A. Bowel as Kidney Substitute in Renal Failure. // Am. J. Kidney Dis. – 1996. – Vol. 28,
№ 6. – Р. 943 – 950.
13. Setala K. Bacterial Enzymes in Uremia Management. // Kidney Int. – 1978. – Suppl. 8. – P. 194 –
202.
14. Sparcs R. S. Gastrosorbents in the Therapy of Uremia; in Fancy from Initial Coop Dialysis. // Kidney
Int. – 1975. – Vol. 2, № 7. – P. 373 – 396.
15. Young T., Lee S., Tang C. Diarrhea Therapy of Uremia // Clin. Nephrol. – 1979. – Vol. 11, №2. – P.
86 – 91.
16. Young T., Lee S. Gastrointestinal Dialysis in the Therapy of Uremia. //Kidney Int. – 1978. – Vol. 13,
№ 8. – P. 185 – 187.
«Рецепт» № 1 (63), 2009
139