лечебная тактика при патологических переломах (обзор
advertisement
ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ ËÅ×ÅÁÍÀß ÒÀÊÒÈÊÀ ÏÐÈ ÏÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÏÅÐÅËÎÌÀÕ (ÎÁÇÎÐ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ) À.Í. Òàðàñîâ ÃÎÓ ÂÏÎ «Àñòðàõàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Ðîñçäðàâà», ðåêòîð ä.ì.í. ïðîôåññîð Õ.Ì. Ãàëèìçÿíîâ ã. Àñòðàõàíü Âåäóùèì îñëîæíåíèåì îïóõîëåé è îïóõîëåïîäîáíûõ çàáîëåâàíèé êîñòåé ÿâëÿþòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèå ïåðåëîìû, ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ êîòîðûõ èìåþò ñâîè îñîáåííîñòè. Ïðîâåäåí ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç õèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ äëÿ èõ ñòàáèëèçàöèè è îïðåäåëåíà îïòèìàëüíàÿ òàêòèêà ëå÷åíèÿ â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè, ñïåöèôè÷åñêèõ ñâîéñòâ ïîðàæåííîé êîñòè è âîâëå÷åíèÿ ñìåæíûõ ìÿãêîòêàííûõ ñòðóêòóð. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåëîìîâ íà ôîíå çëîêà÷åñòâåííûõ ïðîöåññîâ ïðè ïîðàæåíèè ñóñòàâíîãî êîíöà ïðåäïîëàãàåò ýíäîïðîòåçèðîâàíèå, à ïðè ïîðàæåíèè äèàôèçà äëèííûõ êîñòåé ñåãìåíòàðíóþ ðåçåêöèþ ñ ïðèìåíåíèåì êîñòíîãî öåìåíòà èëè ïëàñòèêè è ôèêñàöèåé êîñòíûõ îòëîìêîâ ìåòàëëè÷åñêèìè êîíñòðóêöèÿìè. Ïðè ïàòîëîãè÷åñêîì ïåðåëîìå íà ôîíå äîáðîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé è îïóõîëåïîäîáíûõ ïîðàæåíèé ñëåäóåò ïðèäåðæèâàòüñÿ àêòèâíîé õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêè è âûïîëíÿòü ðåçåêöèþ êîñòè â ñî÷åòàíèè ñ îñòåîñèíòåçîì â ïåðâûå äíè ïîñëå åãî âîçíèêíîâåíèÿ. Pathological fractures are leading complication of tumors and tumor-like diseases of bones. Principles of treatment of pathological fractures have the features. The comparative analysis of surgical methods for stabilization of pathological fractures is perfomed, optimum tactics of treatment depending on the localization, specific properties of the amazed bone and involving adjacent the soft tissue structures is certain. Operative treatment of pathological fractures on a background of malignant processes at lesion of the articulate end assumes replacement, and at lesion diaphysis of long bones - a segmentary resection with application of osteal cement or plastics and fixing metal designs. At pathological fractures on a background of good-quality tumors and tumor-like lesions it is necessary to adhere to active surgical tactics and to carry out a resection of a bone in a combination to an osteosynthesis in the first days after its occurrence. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ïàòîëîãè÷åñêèå ïåðåëîìû, îïóõîëè êîñòåé, îïóõîëåïîäîáíûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå. Key words: patological fractures, bone tumors, tumor-like diseasess of bones, surgical treatment. Ïðè âûÿâëåíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïåðåëîìà íàðÿäó ñ ðàñïîçíàâàíèåì ïðè÷èíû âîçíèêàåò âîïðîñ, êàê ïîâëèÿåò ýòî îñëîæíåíèå íà õàðàêòåð òå÷åíèÿ äåñòðóêòèâíîãî ïðîöåññà, è êàêîé ïðèäåðæèâàòüñÿ òàêòèêè ïðè åãî ëå÷åíèè. Íà ýòè âîïðîñû â ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ ðàçëè÷íûå, à ïîðîé è ïðîòèâîðå÷èâûå îòâåòû. Ñóùåñòâóþùèå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåëîìîâ ïðè îïóõîëåâûõ è îïóõîëåïîäîáíûõ ïîðàæåíèÿõ êîñòåé èìåþò ñâîè îñîáåííîñòè. Èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííûå çàðóáåæíûìè ó÷åíûìè, ïîêàçàëè, ÷òî êîñòíûå êèñòû, ÿâëÿþùèåñÿ ðàñïðîñòðàíåííîé ïðè÷èíîé ïåðåëîìîâ, ïðîãðåññèðóþò áåç êàêîãî-ëèáî óñêîðåíèÿ çàæèâëåíèÿ [1, 29]. Ñðåäè ñòîðîííèêîâ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, â ñâîþ î÷åðåäü, òàêæå íåò åäèíîãî ìíåíèÿ: îäíè ó÷åíûå ðåêîìåíäóþò îïåðèðîâàòü, íå äîæèäàÿñü ñðàñòàíèÿ îòëîìêîâ [4, 5], äðóãèå ïðèñòóïàþò ê óäàëåíèþ îïóõîëåâîãî î÷àãà òîëüêî ïîñëå ñðàñòàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïåðåëîìà, ò.å. ñïóñòÿ 1 ìåñÿö è áîëåå [16]. Íåêîòîðûå õèðóðãè ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåëîìàõ ðåêîìåíäóþò äâóõýòàïíîå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: ñíà÷àëà ïðîèçâîäÿò ðåïîçèöèþ è ôèêñàöèþ ïåðåëîìà, à çàòåì, ïîñëå êîíñîëèäàöèè ïåðåëîìà, íåïîñðåäñòâåííî âûïîëíÿþò óäàëåíèå îïóõîëè [14, 32, 40]. V. Saraph è W.E. Linhart [55] ñ÷èòàþò, ÷òî îïóõîëåâûå òêàíè, êîòîðûå çàïîëíÿþò ó÷àñòîê êîñòè è ñïîñîáñòâóþò ïåðåëîìó, ìîãóò ïî-ðàçíîìó âîçäåéñòâîâàòü íà òå÷åíèå ðåïàðàòèâíîé ðåãåíåðàöèè çàäåðæàòü, èçìåíèòü èëè ïîëíîñòüþ ïðåäîòâðàòèòü çàæèâëåíèå.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ áûñòðûé ðîñò îïóõîëåâûõ êëåòîê ñîêðóøàåò âîññòàíîâèòåëüíûé ïðîöåññ êîñòè. B.J. Gainor è P. Buchert [39] èçó÷àëè çàæèâëåíèå ïåðåëîìîâ ïðè ìåòàñòàòè÷åñêèõ ïîðàæåíèÿõ. Ñðàùåíèå êîñòè íàáëþäàëîñü â 67% ñëó÷àåâ ïåðåëîìîâ ïðè ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìå, â 44% ïðè ðàêå ïî÷êè è â 37% ïðè âòîðè÷íîì ðàêå ìîëî÷íîé æåëåçû. Çàæèâëåíèÿ êîñòåé íå ïðîèñõîäèëî ó áîëüíûõ âòîðè÷íûì ðàêîì ëåãêîãî, à ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè íå ïðåâûøàëà 6 ìåñÿöåâ ïîñëå ïåðåëîìà. Òî÷íîå ðàñïîçíàâàíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïåðåëîìà âàæíî, òàê êàê åãî ëå÷åíèå ñóùåñòâåííî îòëè÷àåòñÿ îò òðàâìàòè÷åñêîãî, à êðîìå òîãî, ïðè êàæäîì îòäåëüíîì çàáîëåâàíèè, îñëîæíèâøåìñÿ íàðóøåíèåì öåëîñòè êîñòè, ïîêàçàíû îñîáûå ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ. Îäíàêî âîïðîñàì ëå÷åíèÿ ïðè âîçíèêíîâåíèè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåëîìîâ óäåëåíî íåäîñòàòî÷íî âíèìàíèÿ [52] Äëÿ òîãî ÷òîáû ñòàáèëèçèðîâàòü ïàòîëîãè÷åñêèå ïåðåëîìû, õèðóðãè÷åñêèå ìåòîäû äîëæíû 150 2(52) 2009 ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß . È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ áûòü èíäèâèäóàëèçèðîâàíû â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè, ñïåöèôè÷åñêèõ ñâîéñòâ ïîðàæåííîé êîñòè è âîâëå÷åíèÿ ñìåæíûõ ìÿãêîòêàííûõ ñòðóêòóð. Ñðåäè ïîâðåæäåíèé äëèííûõ êîñòåé íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ïåðåëîìû áåäðåííîé è ïëå÷åâîé êîñòåé, êîòîðûå òðåáóþò ñòàáèëüíîãî âíóòðèêîñòíîãî îñòåîñèíòåçà. Òàêàÿ ôèêñàöèÿ äîëæíà ïðîòèâîñòîÿòü íàãðóçêå íà äëèííûå êîñòè. Âåðõíèå êîíå÷íîñòè ñ ïàòîëîãè÷åñêèìè ïåðåëîìàìè ÷àñòî ïîäâåðãàþòñÿ äåéñòâèþ îòâëå÷åííûõ ñèë, ñâîéñòâåííûõ ïîäúåìó è íàòÿæåíèþ, òÿæåëûì ñæèìàþùèì ñèëàì. Ýòî îñîáåííî õàðàêòåðíî äëÿ ïàöèåíòîâ, êîòîðûì òðåáóþòñÿ îïîðû èëè äðóãèå óñòðîéñòâà, ÷òîáû ïîìî÷ü èì â ïåðåäâèæåíèè. Ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ, îïåðàòèâíàÿ ôèêñàöèÿ îòëîìêîâ áåäðà ïðåäïî÷òèòåëüíåå, åñëè áîëüíîé ìîæåò áûòü îïåðèðîâàí. Öåëüþ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ÿâëÿåòñÿ ëèêâèäàöèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà, óìåíüøåíèå ñðîêîâ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ, ïåðåâîä áîëüíîãî íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå, îáëåã÷åíèå óõîäà çà áîëüíûì, ñîäåéñòâèå ïðîâåäåíèþ äðóãèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ, âîçäåéñòâèå íà ìîðàëüíîå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Ðàííÿÿ àêòèâèçàöèÿ ïðåäîòâðàùàåò âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ òðîôè÷åñêèõ ÿçâ, òðîìáîôëåáèòà è ãèïåðêàëüöèåìèè. Ñíèæåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà èñïûòûâàþò 96% ïàöèåíòîâ ïîñëå âíóòðåííåé ôèêñàöèè ïåðåëîìîâ äëèííûõ êîñòåé è 84% áîëüíûõ ïîñëå ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ïî ïîâîäó âåðòëóæíûõ ïåðåëîìîâ [41]. Ïðè ýòîì íå ñòàâèòñÿ çàäà÷à óâåëè÷åíèÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè áîëüíîãî, òàê êàê ýòîò âîïðîñ ñâÿçàí ñ îñíîâíûì îíêîëîãè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì è ýôôåêòèâíîñòüþ äðóãèõ ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå â äàííîì ñëó÷àå ñëóæèò äëÿ «óëó÷øåíèÿ êà÷åñòâà æèçíè áîëüíîãî â îñòàâøèéñÿ ïðîìåæóòîê âðåìåíè», à ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ ýíäîïðîòåçèðîâàíèþ [3]. Òàê, À.Í. Ìàõñîí [19] ïðîâîäèò òîòàëüíûå èëè ñóáòîòàëüíûå ðåçåêöèè ïëå÷åâîé êîñòè ñ çàìåùåíèåì äåôåêòà àóòîòðàíñïëàíòàòîì ìàëîáåðöîâîé êîñòè íà ìèêðîñîñóäèñòûõ àíàñòîìîçàõ. Ã.À. Ïàëüøèí [23] ïðè òîòàëüíîì è ñóáòîòàëüíîì ïîðàæåíèÿõ ïëå÷åâîé êîñòè îïóõîëåâûìè è îïóõîëåïîäîáíûìè çàáîëåâàíèÿìè ñ÷èòàåò àäåêâàòíûì îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâîì ýêñòèðïàöèþ êîñòè ñ çàìåùåíèåì åå ýíäîïðîòåçîì èç îðãñòåêëà.  ñâîþ î÷åðåäü Â.À. Íåâåðîâ ñ ñîàâòîðàìè [25] ðàçðàáîòàë è âíåäðèë â êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå îíêîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ ñóáõîíäðàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ïðè îêîëîñóñòàâíûõ îïóõîëÿõ è ïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåëîìàõ. Äàííàÿ îïåðàöèÿ âêëþ÷àåò ñëåäóþùèå ýòàïû: ðåçåêöèþ êîñòè âïëîòü äî ñóñòàâíîãî õðÿùà, óäàëåíèå ãóá÷àòîé êîñòè äî ñóáõîíäðàëüíîãî ñëîÿ, çàïîëíåíèå ïîëîñòè æèäêèì êîñòíûì öåìåíòîì ñ àðìèðîâàíèåì åãî ìåòàëëè÷åñêèì ñòåðæíåì èëè íîæêîé ýíäîïðîòåçà. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß Ïðåäñòàâëåííàÿ ìåòîäèêà îáåñïå÷èâàåò ðàííþþ ôóíêöèþ â ñóñòàâå, à èñïîëüçóåìûå ïðè ñóáõîíäðàëüíîì ýíäîïðîòåçèðîâàíèè êîñòíûå öåìåíòû, âêëþ÷àþùèå ìåòèëìåòàêðèëàò, îáëàäàþò öèòîñòàòè÷åñêèì äåéñòâèåì è âûçûâàþò ëèçèñ îïóõîëåâûõ êëåòîê ïðè ïðîíèêíîâåíèè èõ â ñóáõîíäðàëüíûé îòäåë êîñòè. Ðÿä îòå÷åñòâåííûõ è çàðóáåæíûõ îðòîïåäîâ ïðè êîñòíûõ îïóõîëÿõ, îñëîæíåííûõ ïåðåëîìàìè, îñóùåñòâëÿþò ðàçëè÷íûå âèäû ðåçåêöèè êîñòè â ñî÷åòàíèè ñ àóòîïëàñòèêîé [44] èëè àëëîïëàñòèêîé ðåçåêöèîííîãî äåôåêòà [7]. Äðóãèå àâòîðû ïðè ëå÷åíèè äîáðîêà÷åñòâåííûõ [13, 21] è ìåòàñòàòè÷åñêèõ îïóõîëåé êîñòåé [24], îñëîæíåííûõ ïåðåëîìàìè, èñïîëüçóþò ïîðèñòûå èìïëàíòàòû èç íèêåëèäà òèòàíà, êîòîðûå îáëàäàþò âûñîêîé ñêâîçíîé ïîðèñòîñòüþ è èíåðòíîñòüþ ïî îòíîøåíèþ ê òêàíÿì îðãàíèçìà. Èõ ïðåèìóùåñòâîì ÿâëÿåòñÿ áûñòðàÿ ôèêñàöèÿ ê êîñòíîé òêàíè ñ ïîñëåäóþùèì ïðîðàñòàíèåì êîñòè â ïîðû. Ïðè ýòîì îòñóòñòâóåò ýòàï ïåðåñòðîéêè êîñòíîãî òðàíñïëàíòàòà, îáÿçàòåëüíûé ïðè äðóãèõ êîñòíî-ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ. Ðàçëè÷íûå àâòîðû ñîâåðøåííî îáîñíîâàííî âûäåëÿþò óãðîæàþùèå ïàòîëîãè÷åñêèå ïåðåëîìû è ñîâåòóþò ïðèìåíÿòü èõ ïðîôèëàêòè÷åñêóþ ôèêñàöèþ [18, 41]. J.E. Flemming è R.K. Beals [36] ñ÷èòàþò, ÷òî ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ âíóòðåííÿÿ ôèêñàöèÿ ïðè ìåòàñòàçàõ ïëå÷à îáû÷íî íå ðåêîìåíäóåòñÿ, íî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïðè ïàòîëîãè÷åñêîì ïåðåëîìå ïëå÷åâîé êîñòè ïðåäïî÷òèòåëüíåå. Ïðè ïëàíèðîâàíèè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïåðåëîìîâ íà ôîíå êîñòíûõ ìåòàñòàçîâ, ïî ìíåíèþ Å.Ø. Ëîìòàòèäçå ñ ñîàâòîðàìè [27], íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ñëåäóþùåå: · ìåòîä ôèêñàöèè äîëæåí îáåñïå÷èâàòü äîñòàòî÷íóþ ñòàáèëüíîñòü â ðàííèå ñðîêè ïîñëå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà; · ñðàùåíèÿ â îáëàñòè ïåðåëîìà íå ïðîèñõîäèò; · ôèêñàöèÿ îòëîìêîâ äîëæíà áûòü óäîâëåòâîðèòåëüíîé äî êîíöà æèçíè ïàöèåíòà. Â.È. Çîðÿ è Þ.Ñ. Çëîáèíà [11] ñ÷èòàþò ïðåäïî÷òèòåëüíûì è îáîñíîâàííûì ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåëîìàõ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ âûïîëíåíèå àðìèðîâàííîãî êîñòíî-öåìåíòíîãî îñòåîñèíòåçà. Ïåðåëîì äëèííîé êîñòè, ïðîõîäÿùèé ÷åðåç ïåðâè÷íóþ çëîêà÷åñòâåííóþ îïóõîëü ñàðêîìó, â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ÿâëÿåòñÿ áåçóñëîâíûì ïîêàçàíèåì ê àìïóòàöèè èëè ýêçàðòèêóëÿöèè êîíå÷íîñòè, êàê ýòî áûëî ïðèíÿòî åùå ñðàâíèòåëüíî íåäàâíî [6, 18, 38]. Åñëè öåëåñîîáðàçíî ñîõðàíèòü êîíå÷íîñòü, ïðîâîäÿò êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïåðåëîìà ñ îäíîâðåìåííûì êóðñîì õèìèîòåðàïèè. Ïðè âîçíèêíîâåíèè ïåðåëîìà âî âðåìÿ ïðîâîäèìîé õèìèî- è ëó÷åâîé òåðàïèè ÐÎÑÑÈÈ 2(52) 2009 151 ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ ëå÷åíèå íå ïðåêðàùàþò.  ïåðèîä îò 3 íåäåëü äî 2 ìåñÿöåâ ïîñëå îðãàíèçàöèè ãåìàòîìû íà ìåñòå ïåðåëîìà â çàâèñèìîñòè îò íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìû îïóõîëè è åå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê õèìèîïðåïàðàòàì õèðóðã åäèíûì áëîêîì ñ ñîáëþäåíèåì âñåõ ïðàâèë àáëàñòèêè è àíòèáëàñòèêè ðåçåöèðóåò ïîðàæåííûé ó÷àñòîê êîñòè ñ ïîñëåäóþùèì çàìåùåíèåì åãî ýíäîïðîòåçîì, àëëîòðàíñïëàíòàòîì èëè ìåòèëìåòàêðèëàòîì [6, 12, 46]. Òàê, B. Fuchs ñ ñîàâòîðàìè [38] èç îòäåëåíèÿ îðòîïåäèè êëèíèêè Ìåéî (ÑØÀ) èçó÷èëè 35 ïàöèåíòîâ ñ ñàðêîìîé Þèíãà, îñëîæíåííîé ïåðåëîìîì. Ó 14 èç íèõ ïîâðåæäåíèå ìàíèôåñòèðîâàëî çàáîëåâàíèå, ó 21 ïåðåëîì ðàçâèëñÿ â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ. Ïðè äèíàìè÷åñêîì íàáëþäåíèè â òå÷åíèå 10 ëåò 21 èç 35 ïàöèåíòîâ áûë æèâ è èçëå÷åí. Ïîýòîìó ïàòîëîãè÷åñêèé ïåðåëîì ïðè ñàðêîìå Þèíãà íå ìîæåò âëèÿòü íà âûæèâàíèå è áûòü ïîêàçàíèåì ê àìïóòàöèè. Ïîñêîëüêó êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå èëè ìèíèìàëüíûé îñòåîñèíòåç íåýôôåêòèâíû, áîëåå îïðàâäàííîé ÿâëÿåòñÿ ðàñøèðåííàÿ ðåçåêöèÿ êîñòè ñ ïîñëåäóþùåé ðåêîíñòðóêöèåé.  ñâîþ î÷åðåäü S.P. Scully ñ ñîàâòîðàìè [58] îáîñíîâàííî ñ÷èòàþò, ÷òî íàëè÷èå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïåðåëîìà ïðè îñòåîñàðêîìå óâåëè÷èâàåò ðàñïðîñòðàíåíèå îïóõîëè ñ ãåìàòîìîé è ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ïðîòèâîïîêàçàíèå ê ñîõðàííîé îïåðàöèè. Îíè ðåòðîñïåêòèâíî ðàññìîòðåëè 18 ïàöèåíòîâ ñ îñòåîñàðêîìîé, îñëîæíåííîé ïàòîëîãè÷åñêèì ïåðåëîìîì. Ïàöèåíòû, êîòîðûå ïîäâåðãëèñü àìïóòàöèè, íå èìåëè íèêàêèõ ìåñòíûõ ðåöèäèâîâ, íî ó 33% ðàçâèëèñü ìåòàñòàçû. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ñîõðàííûõ îïåðàöèé ó 3 èç 10 ïàöèåíòîâ ðàçâèëîñü 3 ìåñòíûõ è 6 îòäàëåííûõ ðåöèäèâîâ. Âñå ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ áûëè âûÿâëåíû ìåñòíûå ðåöèäèâû, óìåðëè. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé, îñëîæíåííûõ ïåðåëîìàìè, çàâèñèò îò âèäà îïóõîëè è åå ëîêàëèçàöèè. Â.È. Øåâöîâ ñ ñîàâòîðàìè [28] è Â.Â. Òåïëÿêîâ [26] â êëèíèêó êîñòíîé îíêîëîãèè óñïåøíî âíåäðÿþò äèôôåðåíöèðîâàííûå êîñòíî-ïëàñòè÷åñêèå ìåòîäèêè áè- è ïîëèëîêàëüíîãî äèñòðàêöèîííî-êîìïðåññèîííîãî îñòåîñèíòåçà, óäà÷íî ñîâìåùàÿ ïðèíöèïû îíêîëîãè÷åñêîãî ðàäèêàëèçìà ñ àäåêâàòíûì çàìåùåíèåì ðåçåêöèîííîãî äåôåêòà. Ïðîâåäåííûé àíàëèç ðåïàðàòèâíîãî ïðîöåññà â êîñòíîé òêàíè è ïîêàçàòåëåé ãîìåîñòàçà ïîäòâåðäèë áèîëîãè÷åñêóþ îáîñíîâàííîñòü ôîðìèðîâàíèÿ ïîëíîöåííûõ äèñòðàêöèîííûõ ðåãåíåðàòîâ â ïîðàæåííîì êîñòíîì ñåãìåíòå ó áîëüíûõ îíêîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ áåç ñðûâà êîìïåíñàòîðíî-ïðèñïîñîáèòåëüíûõ ðåàêöèé îðãàíèçìà, â òîì ÷èñëå íà ôîíå ïîëèõèìèîòåðàïèè. Ñ.Ò. Çàöåïèí [9] íà îñíîâàíèè ñâîåãî îïûòà ñîâåòóåò îòëîæèòü îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïî ïîâîäó ïàòîëîãè÷åñêîãî ïåðåëîìà ïðè ãèãàíòîêëå152 2(52) 2009 òî÷íîé îïóõîëè â òå÷åíèå 1014 äíåé ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ, êîãäà â îòâåò íà ïåðåëîì ðåçêî âîçðàñòàåò êîàãóëÿöèÿ êðîâè. Òàê, íàïðèìåð, ó áîëüíîãî ñ ïàòîëîãè÷åñêèì ïåðåëîìîì äèñòàëüíîãî ìåòàôèçà áåäðåííîé êîñòè, ïðîîïåðèðîâàííîãî ÷åðåç 17 ÷àñîâ ïîñëå ïåðåëîìà, â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ðàçâèëñÿ òÿæåëåéøèé ôëåáèò ñ ðåçêîé ãèïåðêîàãóëÿöèåé è âûðàæåííûì îòåêîì âñåé íèæíåé êîíå÷íîñòè. Íà ëå÷åíèå ôëåáèòà ïîíàäîáèëîñü áîëåå 4 ìåñÿöåâ, ñîñóäèñòûå èçìåíåíèÿ îñòàëèñü íà ãîäû. D. Alkalay ñ ñîàâòîðàìè [40] îïèñûâàþò äâóõýòàïíóþ îïåðàöèþ ïî ïîâîäó ïàòîëîãè÷åñêîãî âíóòðèñóñòàâíîãî ïåðåëîìà ïðè ãèãàíòîêëåòî÷íîé îïóõîëè êîñòè. Ïåðâûì ýòàïîì âûïîëíÿþòñÿ ðåïîçèöèÿ ïîñëå êþðåòàæà, ìèíèìàëüíàÿ âíóòðåííÿÿ ôèêñàöèÿ ñ êîñòíîé àóòîïëàñòèêîé è âðåìåííûì çàïîëíåíèåì êîñòè öåìåíòîì. Âòîðûì ýòàïîì ïðîâîäèòñÿ ïîâòîðíûé êþðåòàæ, êðèîîáðàáîòêà ïîëîñòè, öåìåíòèðîâàíèå è ñòàáèëüíûé âíóòðåííèé îñòåîñèíòåç. Ó âñåõ 5 ïàöèåíòîâ ïåðåëîìû êîíñîëèäèðîâàëèñü, íå èìåëîñü íèêàêèõ ðàííèõ îñëîæíåíèé èëè ëîêàëüíûõ ðåöèäèâîâ, è áûëà äîñòèãíóòà õîðîøàÿ ôóíêöèÿ. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî õîíäðîìû êèñòè ÷àñòî äèàãíîñòèðóþòñÿ ïðè âîçíèêøèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåëîìàõ, à ïðè ýòîì òðåáóåòñÿ íå òîëüêî çàìåùåíèå äåôåêòà, íî è ñòàáèëüíàÿ ôèêñàöèÿ ïåðåëîìà äëÿ ðàííåé ôóíêöèè, À.Â. Èâàíîâ ñ ñîàâòîðàìè [20] âûïîëíÿþò ýêñêîõëåàöèþ èëè ðåçåêöèþ îïóõîëè, çàìåùåíèå äåôåêòà àóòî-òðàíñïëàíòàòîì èç ãðåáíÿ ïîäâçäîøíîé êîñòè è ôèêñàöèþ ìèíèèìïëàíòàòàìè «Synthes» (Øâåéöàðèÿ). Ðÿä îðòîïåäîâ ïðè ïåðåëîìàõ êîðîòêèõ êîñòåé êèñòè íà ôîíå ýíõîíäðîì èñïîëüçóþò äëÿ îñòåîñèíòåçà ìèíè-ôèêñàòîð Èëèçàðîâà äëÿ îáåñïå÷åíèÿ æåñòêîé è óïðàâëÿåìîé ôèêñàöèè îòëîìêîâ è òðàíñïëàíòàòà ïîñëå âíóòðèî÷àãîâîé ðåçåêöèè [17]. È.À. Êàðïåíêî ñ ñîàâòîðàìè [14] ïðåäëàãàþò äëÿ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ äàííîé ïàòîëîãèåé äâóõýòàïíîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî: ïåðâûì ýòàïîì íàêëàäûâàòü ÷ðåñêîñòíûé àïïàðàò, äàâàòü äèñòðàêöèþ è ðåïîíèðîâàòü îòëîìêè, âòîðûì ýòàïîì âûïîëíÿòü âíóòðèî÷àãîâóþ ðåçåêöèþ ñ ïëàñòèêîé êîñòíîãî äåôåêòà ãóá÷àòûì àëëîòðàíñïëàíòàòîì. Ïîäîáíûé ìåòîä ïîçâîëÿåò ñîçäàòü áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ ïåðåñòðîéêè òðàíñïëàíòàòà, èçáåæàòü â ïîñëåäóþùåì êîððèãèðóþùèõ è âîññòàíîâèòåëüíûõ îïåðàöèé íà êîñòíîì îñòîâå êèñòè. Îäíàêî ïðîâåäåíèå ñòàáèëüíîãî îñòåîñèíòåçà íå ðåøàåò âñåõ çàäà÷ ïðè ëå÷åíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïåðåëîìà, òàê êàê âíóòðèî÷àãîâàÿ ðåçåêöèÿ, ê êîòîðîé ïðèáåãàþò âûøåïåðå÷èñëåííûå àâòîðû, íå ìîæåò áûòü ðàäèêàëüíîé è íåñåò âûñîêèé ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ðåöèäèâà. Ïðè êîðè÷íåâîé îïóõîëè ãèïåðïàðàòèðåîèäèçìà ðèñê ïàòîëîãè÷åñêîãî ïåðåëîìà èç-çà ðåçîðáöèè êîñòè è îáðàçîâàíèÿ îãðîìíûõ êèñò ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ âåñüìà âåëèê, íî àäåêâàòíîå ýòèîòðîïíîå ëå÷åíèå ïåðåëîìîâ â äàííîì ñëó÷àå íåâîçìîæíî áåç ðåçåêöèè ïàðàùèòîâèäíîé æåëåçû [43, 45]. E.H. Kuner [48] ñ÷èòàåò öåëüþ ëå÷åíèÿ â ñëó÷àÿõ íàäâèãàþùåãîñÿ èëè ÿâíîãî ïåðåëîìà ïðè äîáðîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëÿõ êîñòè ïîëíîå ñðàñòàíèå ñ ìàêñèìàëüíî âîçìîæíûì ñîõðàíåíèåì ôóíêöèè.  ñëó÷àå äîáðîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé è îïóõîëåïîäîáíûõ ïîðàæåíèé àâòîð íàõîäèò öåëåñîîáðàçíûì êþðåòàæ, ïåðôîðàöèþ ñêëåðîçèðîâàííûõ êðàåâ è êîñòíóþ ïëàñòèêó. H.N. Shih ñ ñîàâòîðàìè [56] ïî ïîâîäó äîáðîêà÷åñòâåííûõ ïîðàæåíèé (ãèãàíòîêëåòî÷íàÿ îïóõîëü, äîáðîêà÷åñòâåííàÿ ãèñòèîöèòîìà, îññèôèöèðóþùàÿ ôèáðîìà, ôèáðîçíàÿ äèñïëàçèÿ, ñîëèòàðíàÿ è àíåâðèçìàëüíàÿ êîñòíàÿ êèñòà), â òîì ÷èñëå îñëîæíåííûõ ïàòîëîãè÷åñêèìè ïåðåëîìàìè, ïîñëå îáøèðíîé âíóòðèî÷àãîâîé ðåçåêöèè âûïîëíÿþò ïëàñòèêó ñâåæåçàìîðîæåííûìè êîðòèêàëüíûìè àëëîòðàíñïëàíòàòàìè. Ïîëíîå ðåìîäåëèðîâàíèå äåôåêòà è çàæèâëåíèå ïåðåëîìà ïîëó÷åíî ó 83% ïàöèåíòîâ. Ïðîâåäåííûé àíàëèç ïîêàçàë, ÷òî äëÿ áîëüøèõ äåôåêòîâ êîñòè äàííàÿ âîññòàíîâèòåëüíàÿ òåõíèêà îáåñïå÷èâàåò äîñòàòî÷íóþ ïðî÷íîñòü è ëåãêóþ ôèêñàöèþ, à òàêæå ïðåäîòâðàùàåò äåôîðìàöèþ. Îäíàêî àâòîðû îòìå÷àþò äëèòåëüíîñòü è íåïîëíîòó ðåïàðàòèâíîé ðåãåíåðàöèè.  ñâÿçè ñ ýòèì Â.Ì. Øàïîâàëîâ ñî ñâîèìè êîëëåãàìè [22] ïðè íàëè÷èè èëè ðèñêå âîçíèêíîâåíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïåðåëîìà íà ôîíå äîáðîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé êîñòíóþ ïëàñòèêó ñî÷åòàþò ñî ñòàáèëüíîé âíóòðåííåé ôèêñàöèåé. Èñïîëüçóÿ â êà÷åñòâå àóòîãåííîãî ìàòåðèàëà ìàëîáåðöîâóþ êîñòü, à ïðè àëëîãåííîé òðàíñïëàíòàöèè áîëüøåáåðöîâóþ, îíè èõ ââîäÿò òåëåñêîïè÷åñêè íà âñåì ïðîòÿæåíèè ìåòàôèçàðíîé çîíû, ïåðåêðûâàþò âåëè÷èíó êîñòíîãî äåôåêòà íà 710 ñì, îáåñïå÷èâàþò ñòàáèëüíîå óäåðæàíèå îòëîìêîâ ñïåöèàëüíî èçãîòîâëåííûìè ìåòàëëè÷åñêèìè ïëàñòèíàìè, ôèêñàöèÿ êîòîðûõ ïðåäóñìàòðèâàåò ïðîâåäåíèå âèíòîâ ÷åðåç òðàíñïëàíòàòû. Òàêàÿ ìåòîäèêà ïîçâîëÿåò â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îòêàçàòüñÿ îò ïðèìåíåíèÿ âíåøíåé èììîáèëèçàöèè è ïðèñòóïèòü ê ðàííåìó âîññòàíîâëåíèþ ôóíêöèè êîíå÷íîñòè. Ñàìîèçëå÷åíèå ïîñëå ïåðåëîìà íà ôîíå êîñòíîé êèñòû â åäèíè÷íûõ ñëó÷àÿõ íàáëþäàëè çàðóáåæíûå îðòîïåäû [30] è íà ýòîì îñíîâàíèè â êà÷åñòâå ëå÷åíèÿ ïðîâîäèëè îðòîïåäè÷åñêîå ïîñîáèå (èììîáèëèçàöèþ êîíå÷íîñòè ñ ïîñëåäóþùåé ðàçãðóçêîé). J.M. Farber è R.P. Stanton [35] ïðåäñòàâèëè äàííûå î ñàìîñòîÿòåëüíîì ðàçðåøåíèè ñîëèòàðíûõ êîñòíûõ êèñò â êàæäîì ÷åòâåðòîì ñëó÷àå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïåðåëîìà. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå çàâèñåëî îò âîçðàñòà ïàöèåíòà, ëîêàëèçàöèè è òèïà ïåðåëîìà. Àâòîðû òàêæå ïðèäåðæèâàëèñü òàêîé òàêòèêè ëå÷åíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåëîìîâ ïðè êîñòíûõ êèñòàõ ìàëåíüêèõ ðàçìåðîâ ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ó ïàöèåíòîâ äî äåñÿòè ëåò èç-çà áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ðåöèäèâîâ ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ.  ñëó÷àå ïîâòîðíîãî ïåðåëîìà áîëåå ïîêàçàííûì ñ÷èòàþò îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî. J.I. Ahn è J.S. Park [29] ïðîâåëè ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç ëå÷åíèÿ 52 äåòåé ñ ïàòîëîãè÷åñêèìè ïåðåëîìàìè ïðè ñîëèòàðíûõ êîñòíûõ êèñòàõ è âûÿâèëè, ÷òî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ êèñòà ñîõðàíÿëàñü, à èíîãäà è óâåëè÷èâàëàñü áåç êàêîãî-ëèáî óñêîðåíèÿ çàæèâëåíèÿ. È. Àíäðååâ è Ð. Ðàé÷åâ [1] ñðåäè 232 áîëüíûõ íè â îäíîì ñëó÷àå íå îòìåòèëè ñàìîïðîèçâîëüíîãî èçëå÷åíèÿ. Ñëåäîâàòåëüíî, âûæèäàòåëüíàÿ òàêòèêà êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ â ðàñ÷åòå îòäåëüíûõ õèðóðãîâ íà îáðàòíîå ðàçâèòèå êîñòíûõ êèñò ïîñëå ïåðåëîìà íå îïðàâäàíà èç-çà äëèòåëüíîñòè è íåýôôåêòèâíîñòè [8, 57]. E.H. Kuner è R. Kirchner [47] ïîëàãàþò, ÷òî ïðè êîñòíûõ êèñòàõ ýêñêîõëåàöèÿ äîëæíà ñîïðîâîæäàòüñÿ îáðàáîòêîé ôðåçîé ñòåíêè êèñòû âìåñòå ñ êîìïàêòíûì âåùåñòâîì êîñòè è ïëîòíîé óïàêîâêîé àëëîãåííîé ñïîíãèîçíîé êîñòüþ.  ñëó÷àå ðåöèäèâà èëè óâåëè÷åíèÿ êèñòû ïîêàçàíà ðàäèêàëüíàÿ ðåçåêöèÿ «en bloc» ñ êîñòíîé ïëàñòèêîé è âíåøíåé ôèêñàöèåé. H. Rohner ñ ñîàâòîðàìè [37] ñ÷èòàþò öåëåñîîáðàçíîé ïðè ïåðåëîìàõ íà ôîíå êîñòíûõ êèñò ñåãìåíòàðíóþ ðåçåêöèþ ñ çàìåùåíèåì äåôåêòà ðåáðîì èëè àóòî- è àëëîêîðòèêàëüíûìè òðàíñïëàíòàòàìè â ñî÷åòàíèè ñ îñòåîñèíòåçîì. Ðÿä àâòîðîâ ïðèäåðæèâàåòñÿ äèôôåðåíöèðîâàííûõ ìåòîäèê ÷ðåñêîñòíîãî îñòåîñèíòåçà â çàâèñèìîñòè îò âåëè÷èíû ðàñïðîñòðàíåíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà, õàðàêòåðà ïåðåëîìà, íàëè÷èÿ óêîðî÷åíèÿ è äåôîðìàöèè ñåãìåíòà [2, 10]. Ïðè÷åì â ñëó÷àÿõ íåîäíîêðàòíûõ ïåðåëîìîâ Ë.Ì. Êóôòûðåâ ñ ñîàâòîðàìè [15] îòäàþò ïðåäïî÷òåíèå âíóòðèêîñòíîé ðåçåêöèè î÷àãà äåñòðóêöèè ñ ïîñëå äóþùåé ñâîáîäíîé àóòîïëàñòèêîé èç êðûëà ïîäâçäîøíîé êîñòè è ôèêñàöèåé àïïàðà òîì Èëèçàðîâà. Äëÿ ñòàáèëèçàöèè è çàæèâëåíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåëîìîâ, à òàêæå ïðåäîòâðàùåíèÿ ïåðåëîìà è çàæèâëåíèÿ êîñòíûõ êèñò ó ïîäðîñòêîâ ïîñëå ÷ðåñêîæíîé áèîïñèè ïðèìåíÿþò êàíþëèðîâàííûå âèíòû [50] èëè âíóòðèêîñòíûå ãèáêèå ñòåðæíè Ýíäåðà, ïîçâîëÿþùèå èçáåæàòü âíåøíåé èììîáèëèçàöèè è áûñòðåå âîññòàíîâèòü ôóíêöèþ êîíå÷íîñòè [31, 49, 54, 59]. Èñ÷åçíîâåíèå èëè èçëå÷åíèå êèñòû â äàííîì ñëó÷àå ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî îêðóæàþùåå øòèôò êàïèëëÿðíîå ïðîñòðàíñòâî äðåíèðóåò êèñòó, äàâëåíèå âíóòðè êèñòû íîðìàëèçóåòñÿ è íàñòóïàåò ðåïàðàöèÿ êîñòíîé òêàíè. Îäíàêî ïðè ýòîì â 6% ñëó÷àåâ òàêæå âîçìîæíû ðåöèäèâû. Ñðîêè êîíñîëèäàöèè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåëîìîâ íà ôîíå ôèáðîçíîé äèñïëàçèè ó äåòåé çàâèñÿò îò ñîñòîÿíèÿ äèñïëàñòè÷åñêîé òêàíè. Ïðè ÐÎÑÑÈÈ 2(52) 2009 153 ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ äèôôóçíîì åå ðàçðàñòàíèè îòìå÷åíî çàìåäëåííîå ñðàñòàíèå îòëîìêîâ, òîãäà êàê ïðè î÷àãîâîì ïîðàæåíèè êîíñîëèäàöèÿ íàñòóïàåò â ñîîòâåòñòâóþùèå äëÿ äàííîé êîñòè ñðîêè.  ðÿäå ñëó÷àåâ ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ïðîöåññà îòìå÷àþòñÿ ðåçîðáöèÿ êîñòè è äàëüíåéøåå èñòîí÷åíèå êîðòèêàëüíîãî ñëîÿ.  ñâÿçè ñ ýòèì, íà íàø âçãëÿä, ñîâåðøåííî îïðàâäàííî, ÷òî M. Djuric ñ ñîàâòîðàìè [53] ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåëîìàõ íà ôîíå ôèáðîçíîé äèñïëàçèè îòäàþò ïðåäïî÷òåíèå õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ. Îäíàêî è â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðè ôèáðîçíîé äèñïëàçèè íåêîòîðûìè àâòîðàìè â çàâèñèìîñòè îò ôîðìû ïîðàæåíèÿ ïðèçíàåòñÿ âîçìîæíûì êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïåðåëîìà. Åñòü ñâåäåíèÿ, ÷òî âî âðåìÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïî ïîâîäó ïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåëîìîâ ïðè ôèáðîçíîé äèñïëàçèè íå óäàëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã, à îñòåîñèíòåç äîïîëíÿåòñÿ êîñòíîé ïëàñòèêîé [34]. R. Wirbel ñ ñîàâòîðàìè [51] îïèñûâàþò ñëó÷àé èçëå÷åíèÿ â òå÷åíèå 10 ìåñÿöåâ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïåðåëîìà è îñòåîôèáðîçíîé äèñïëàçèè ó äåâî÷êè 4,5 ëåò ïîñëå âíóòðèêîñòíîãî îñòåîñèíòåçà òèòàíîâûì ñòåðæíåì. Ó ÷àñòè áîëüíûõ çàæèâëåíèå ñîïðîâîæäàåòñÿ îáûçâåñòâëåíèåì ãåìàòîìû ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì êîñòíîé òêàíè, è â òàêèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìîñòü â îïåðàöèè îòïàäàåò. Ïðè ñîõðàíåíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà ïðîèçâîäÿò êðàåâóþ ðåçåêöèþ ñ çàïîëíåíèåì äåôåêòà àëëîòðàíñïëàíòàòàìè èëè ãèäðîêñèàïàòèòîì. Ïî ìíåíèþ Ñ.Ò. Çàöåïèíà [9], ïðè ïåðåëîìå íà ôîíå ôèáðîçíîé äèñïëàçèè îïåðàöèÿ âîçìîæíà â ïåðâûå æå äíè. T.P. Vail è J.M. Harrelson [60] ñ÷èòàþò, ÷òî âíóòðèêîñòíàÿ ôèêñàöèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåëîìîâ óëó÷øàåò êà÷åñòâî æèçíè, ñíèæàÿ áîëü ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ. M.E. Easley è J.S. Kneisl [33] èçó÷èëè 22 ïàöèåíòà ñ íåîññèôèöèðóþùåé ôèáðîìîé êîñòè äëÿ îöåíêè ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïåðåëîìà. Ðàíåå èìè áûë ïðåäëîæåí àáñîëþòíûé ïîðîã ðàçìåðà äëÿ íåîññèôèöèðóþùåé ôèáðîìû, ïîäðàçóìåâàþùèé íàäâèãàþùèéñÿ ïåðåëîì.  ïðåäñòàâëåííîì èññëåäîâàíèè ïðè 13 áîëüøèõ íåîññèôèöèðóþùèõ ôèáðîìàõ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïåðåëîìà íå ïðîèçîøëî, íåñìîòðÿ íà ïðåâûøåíèå ïðåäâàðèòåëüíî óñòàíîâëåííîãî ïîðîãà ðàçìåðà, à ó 4 ïàöèåíòîâ èìåëè ìåñòî ïåðåëîìû äëèííîé êîñòè, â êîòîðîé íåîññèôèöèðóþùàÿ ôèáðîìà áûëà ðàñïîëîæåíà âíå ïåðåëîìà. Ó 9 ïàöèåíòîâ ñ ïàòîëîãè÷åñêèì ïåðåëîìîì çàæèâëåíèå îòìå÷åíî ïîñëå çàêðûòîé ðåïîçèöèè è èììîáèëèçàöèè. Ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå, ÷òî àáñîëþòíûå ïàðàìåòðû ðàçìåðà î÷àãà äåñòðóêöèè ìîãóò áûòü ïîëåçíû äëÿ ïðåäñêàçàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïåðåëîìà, àâòîðû â äàííîì ñëó÷àå íå ñ÷èòàþò öåëåñîîáðàçíûì 154 2(52) 2009 ïðîôèëàêòè÷åñêèé êþðåòàæ ñ êîñòíîé ïëàñòèêîé. Ïî èõ ìíåíèþ, ëå÷åíèå áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñ áîëüøîé íåîññèôèöèðóþùåé ôèáðîìîé ìîæåò áûòü ïðîâåäåíî áåç õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, à ïåðåëîìû ìîãóò óñïåøíî ëå÷èòüñÿ êîíñåðâàòèâíî. T. Hase è T. Miki [42] îïèñûâàþò ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ëó÷åâîé êîñòè â òå÷åíèå ãîäà ó 10-ëåòíåé äåâî÷êè ïîñëå êþðåòàæà ïî ïîâîäó ïåðåëîìà ïðè íåîññèôèöèðóþùåé ôèáðîìå ñ çàïîëíåíèåì ïîëîñòè àóòîãåííûì êîñòíûì ìîçãîì. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ëå÷åíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïåðåëîìà äîëæíî óñòðàíÿòüñÿ íå òîëüêî îñëîæíåíèå, íî è îñíîâíîå çàáîëåâàíèå. Ïðè ýòîì ëå÷åáíàÿ òàêòèêà çàâèñèò îò ðÿäà ïðè÷èí: · íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìû; · õàðàêòåðà ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà; · ñòàäèè ðàçâèòèÿ îïóõîëè; · ïåðâè÷íîñòè èëè âòîðè÷íîñòè îïóõîëåâîãî ïðîöåññà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåëîìîâ íà ôîíå ïåðâè÷íûõ è âòîðè÷íûõ çëîêà÷åñòâåííûõ ïðîöåññîâ ïðè ïîðàæåíèè ñóñòàâíîãî êîíöà ïðåäïîëàãàåò ýíäîïðîòåçèðîâàíèå, à ïðè ïîðàæåíèè äèàôèçàðíîãî îòäåëà äëèííûõ êîñòåé ñåãìåíòàðíóþ ðåçåêöèþ ñ ïðèìåíåíèåì êîñòíîãî öåìåíòà èëè êîñòíóþ ïëàñòèêó è ôèêñàöèåé êîñòíûõ îòëîìêîâ íàðóæíûìè èëè âíóòðåííèìè ìåòàëëè÷åñêèìè êîíñòðóêöèÿìè, ïðè÷åì ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ ðàçëè÷íûå ìåòîäèêè ÷ðåñêîñòíîãî îñòåîñèíòåçà. Ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåëîìàõ íà ôîíå äîáðîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé è îïóõîëåïîäîáíûõ ïîðàæåíèé ñëåäóåò ïðèäåðæèâàòüñÿ àêòèâíîé õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêè è âûïîëíÿòü ðåçåêöèþ êîñòè â ñî÷åòàíèè ñ îñòåîñèíòåçîì â ïåðâûå äíè ïîñëå åãî âîçíèêíîâåíèÿ, íå äîæèäàÿñü âîçìîæíîãî ñðàñòàíèÿ îòëîìêîâ. Ëèòåðàòóðà 1. Àíäðååâ, È. Òóìîðè íà êîñòèòå / È. Àíäðååâ, Ð. Ðàé÷åâ. Ñîôèÿ : Ìåäèöèíà è ôèçêóëüòóðà, 1993. 208 ñ. 2. Àòàìàíîâ, Þ.À. Íåêîòîðûå àñïåêòû â ëå÷åíèè êèñò øåéêè áåäðåííîé êîñòè ó äåòåé / Þ.À. Àòàìàíîâ, Ñ.È. Ãîëîâêèí // Ïàòîëîãèÿ êðóïíûõ ñóñòàâîâ è äðóãèå àêòóàëüíûå âîïðîñû äåòñêîé òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè : ìàòåðèàëû ñèìïîçèóìà äåòñêèõ îðòîïåäîâ-òðàâìàòîëîãîâ. ÑÏá., 1998. Ñ. 190191. 3. Áàëáåðêèí, À.Â. Çàìåùåíèå ïîñòðåçåêöèîííûõ äåôåêòîâ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðåííîé êîñòè ó áîëüíûõ ñ îïóõîëÿìè è îïóõîëåïîäîáíûìè çàáîëåâàíèÿìè êîñòåé îíêîëîãè÷åñêèì ýíäîïðîòåçîì ÝÑÈ / À.Â. Áàëáåðêèí, Â.Í. Áóðäûãèí // Íîâûå èìïëàíòàòû è òåõíîëîãèè â òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè : ìàòåðèàëû êîíãðåññà òðàâìàòîëîãîâ-îðòîïåäîâ Ðîññèè ñ ìåæäóíàðîäíûì ó÷àñòèåì. ßðîñëàâëü, 1999. Ñ. 4648. 4. Áàëáåðêèí, À.Â. Êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå äîáðîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé êîñòåé / À.Â. Áàëáåðêèí // Ìà- ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ òåðèàëû VII Ðîññèéñêîé îíêîëîãè÷åñêîé êîíô. Ì., 2003. Ñ. 1314. 5. Áåñïàëü÷óê, À.Ï. Ýôôåêòèâíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ âíóòðèî÷àãîâûõ ðåçåêöèé ïðè ëå÷åíèè ñîëèòàðíûõ ýíõîíäðîì êèñòè / À.Ï. Áåñïàëü÷óê, À.È. Âîëîòîâñêèé // ×åëîâåê è åãî çäîðîâüå : IX ðîñ. íàö. êîíãðåññ. ÑÏá., 2004. Ñ. 159. 6. Áóðäûãèí, Â.Í. Ðîëü ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ïðè ñîõðàííûõ îïåðàöèÿõ ó áîëüíûõ ñ îïóõîëÿìè äëèííûõ òðóá÷àòûõ êîñòåé / Â.Í. Áóðäûãèí // Ïëàñòè÷åñêàÿ è ðåêîíñòðóêòèâíàÿ õèðóðãèÿ â îíêîëîãèè : ìàòåðèàëû I ìåæäóíàðîäíîãî ñèìïîçèóìà. Ì., 1997. Ñ. 5. 7. Äåìè÷åâ, Í.Ï. Ïàòîëîãè÷åñêèå ïåðåëîìû: õèðóðãè÷åñêàÿ òàêòèêà è ðåçóëüòàòû / Í.Ï. Äåìè÷åâ // Ìàòåðèàëû VI ñúåçäà òðàâìàòîëîãîâ-îðòîïåäîâ ÑÍÃ. ßðîñëàâëü, 1993. Ñ. 5960. 8. Äåìè÷åâ, Í.Ï. Ïàòîëîãè÷åñêèå ïåðåëîìû è êðèîõèðóðãèÿ / Í.Ï. Äåìè÷åâ // Àííàëû òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè. 1997. ¹ 1. Ñ. 59. 9. Çàöåïèí, Ñ.Ò. Êîñòíàÿ ïàòîëîãèÿ âçðîñëûõ : ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé / Ñ.Ò. Çàöåïèí. Ì. : Ìåäèöèíà, 2001. 640 ñ. 10. Çëîáèí, À.Â. Íîâûé ïîäõîä â ëå÷åíèè êîñòíûõ êèñò ñ ïðèìåíåíèåì àïïàðàòà Èëèçàðîâà / À.Â. Çëîáèí, Ä.Þ. Áîðçóíîâ // ×åëîâåê è åãî çäîðîâüå : ìàòåð. VIII ðîñ. íàö. êîíãðåññà. ÑÏá., 2003. Ñ. 90. 11. Çîðÿ, Â.È. Ïàòîëîãè÷åñêèå ïåðåëîìû êîñòåé êîíå÷íîñòåé ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ (äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå) / Â.È. Çîðÿ, Þ.Ñ. Çëîáèíà // Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ Ðîññèè. 2008. ¹ 1. Ñ. 2734. 12. Èíäèâèäóàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ýíäîïðîòåçàìè «Ôåíèêñ» ïðè îïóõîëåâèäíûõ ïîðàæåíèÿõ êðóïíûõ ñóñòàâîâ / Â.Â. Ñàáîäàøåâñêèé, Â.Ì. Ìàøêîâ, Î.Â. Ñàáîäàøåâñêèé, Þ.Â. Íàïàõ // ×åëîâåê è åãî çäîðîâüå : ìàòåð. VIII ðîñ. íàö. êîíãðåññà. ÑÏá., 2003. Ñ. 73. 13. Èñïîëüçîâàíèå ïîðèñòûõ èìïëàíòàòîâ èç íèêåëèäà òèòàíà ïðè çàìåùåíèè ðåçåêöèîííûõ äåôåêòîâ ïîñëå óäàëåíèÿ êîñòíûõ îïóõîëåé / Þ.Ì. Áàòðàê [è äð.] // VII ñúåçä òðàâìàòîëîãîâ-îðòîïåäîâ Ðîññèè : òåç. äîêë. Íîâîñèáèðñê, 2002. Ò. 2. Ñ. 181182. 14. Êàðïåíêî, È.À. Íîâûå àñïåêòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ îïóõîëåé êîðîòêèõ òðóá÷àòûõ êîñòåé, îñëîæíåííûõ ïåðåëîìàìè / È.À. Êàðïåíêî, Î.Á. Íîñîâ, Ñ.Â. Ïåòðîâ // Ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè äèàãíîñòèêè, ëå÷åíèÿ è ðåàáèëèòàöèè ïîâðåæäåíèé è çàáîëåâàíèé êèñòè: Âòîðàÿ þáèëåéíàÿ íàó÷.-ïðàêò. ìåæäóíàðîäíàÿ êîíô. : òåç. äîêë. Ì., 2005. Ñ. 208210. 15. Êóôòûðåâ, Ë.Ì. Ëå÷åíèå êîñòíûõ êèñò ïëå÷åâîé êîñòè ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäà ÷ðåñêîñòíîãî îñòåîñèíòåçà / Ë.Ì. Êóôòûðåâ, Ê.Ý. Ïîæàðèùåíñêèé, À.Â. Çëîáèí // Ñîâðåìåííûå ïðîáëåìû ëå÷åíèÿ ïîâðåæäåíèé è çàáîëåâàíèé âåðõíåé êîíå÷íîñòè: òåç. íàó÷.-ïðàêò. êîíô. ê 30-ëåòèþ êëèíèêè õèðóðãèè êèñòè. Ì., 1998. Ñ. 144145. 16. Ëàçàðåâà, Â.Â. Äîáðîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè êîñòåé êèñòè / Â.Â. Ëàçàðåâà, Ã.À. Áîëüøàêîâà, Ï.Â. Ëèïèíñêèé // Ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè äèàãíîñòèêè, ëå÷åíèÿ è ðåàáèëèòàöèè ïîâðåæäåíèé è çàáîëåâàíèé êèñòè : òåç. äîêë. II þáèëåéíàÿ íàó÷.-ïðàêò. ìåæäóíàð. êîíô. Ì., 2005. Ñ. 223226. 17. Ëå÷åíèå ýíõîíäðîì êîðîòêèõ êîñòåé êèñòè ñ èñïîëüçîâàíèåì ÷ðåñêîñòíîãî îñòåîñèíòåçà / Â.È. Øåâöîâ, Ä.Þ. Áîðçóíîâ, À.È. Ìèòðîôàíîâ, Î.Â. Êîë÷åâ // Ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè äèàãíîñòèêè, ëå÷åíèÿ è ðåàáèëèòàöèè ïîâðåæäåíèé è çàáîëåâàíèé êèñòè : ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß òåç. äîêë. II þáèëåéíàÿ íàó÷.-ïðàêò. ìåæäóíàð. êîíô. Ì., 2005. Ñ. 262266. 18. Ìàõñîí, À.Í. Î êîíöåïöèè àäåêâàòíîé õèðóðãèè ïðèìåíèòåëüíî ê áîëüíûì ñ îïóõîëÿìè ïëå÷åâîãî è òàçîâîãî ïîÿñîâ êîíå÷íîñòåé / À.Í. Ìàõñîí // Ïëàñòè÷åñêàÿ è ðåêîíñòðóêòèâíàÿ õèðóðãèÿ â îíêîëîãèè : ìàòåðèàëû I ìåæäóíàðîäíîãî ñèìïîçèóìà. Ì., 1997. Ñ. 34. 19. Ìàõñîí, À.Í. Ðåêîíñòðóêòèâíàÿ è ïëàñòè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ â îðòîïåäè÷åñêîé îíêîëîãèè / À.Í. Ìàõñîí // Âåñòí. òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Í.Í. Ïðèîðîâà. 1998. ¹ 1. Ñ. 1720. 20. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ýíõîíäðîì êèñòè ñ èñïîëüçîâàíèåì ìèíè-èìïëàíòàòîâ «Synthes», Øâåéöàðèÿ / À.Â. Èâàíîâ, Ï.Ã. Âîëûêîâ, Ã.À. Ïëîòíèêîâ, È.Ï. Àðäàøåâ // VII ñúåçä òðàâìàòîëîãîâ-îðòîïåäîâ Ðîññèè : òåç. äîêë. Íîâîñèáèðñê, 2002. Ò. 2. Ñ. 219220. 21. Îïóõîëè êèñòè. ×àñòîòà. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ. Õèðóðãèÿ / À.À. Ôîìèíûõ, À.Í. Ãîðÿ÷åâ, È.Â. Ðåïèí, À.À. Ïåðåëàäîâ // Ñîâðåìåííûå ïðîáëåìû ëå÷åíèÿ ïîâðåæäåíèé è çàáîëåâàíèé âåðõíåé êîíå÷íîñòè : òåç. íàó÷.-ïðàêò. êîíô. ê 30-ëåòèþ êëèíèêè õèðóðãèè êèñòè. Ì., 1998. Ñ. 149151. 22. Îïûò ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ äîáðîêà÷åñòâåííûìè îïóõîëÿìè êîñòåé êîíå÷íîñòåé è òàçà / Â.Ì. Øàïîâàëîâ [è äð.] // ×åëîâåê è åãî çäîðîâüå: ìàòåð. X ðîñ. íàö. êîíãðåññà. ÑÏá., 2005. Ñ. 117. 23. Ïàëüøèí, Ã.À. Ýêñòèðïàöèÿ ïëå÷åâîé êîñòè ñ ýíäîïðîòåçèðîâàíèåì ïðè òîòàëüíîì è ñóáòîòàëüíîì ïîðàæåíèè åå îïóõîëÿìè è îïóõîëåïîäîáíûìè çàáîëåâàíèÿìè êàê àëüòåðíàòèâà êàëå÷àùèì îïåðàöèÿì / Ã.À. Ïàëüøèí // Âåñòí. òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Í.Í. Ïðèîðîâà. 1998. ¹ 1. Ñ. 2428. 24. Ïðèìåíåíèå ïîðèñòîãî íèêåëèäà òèòàíà äëÿ çàìåùåíèÿ äåôåêòîâ êîñòåé ïðè îðãàíîñîõðàííûõ îïåðàöèÿõ ó îíêîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ / Â.Â. Øàøêîâ, Â.À. Ëàíøàêîâ, È.À. Çþëèí, Á.Ò. Êàíàôèí // VII ñúåçä òðàâìàòîëîãîâ-îðòîïåäîâ Ðîññèè : òåç. äîêë. Íîâîñèáèðñê, 2002. Ò. 2. Ñ. 316. 25. Ñóáõîíäðàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ïåðâè÷íûìè è ìåòàñòàòè÷åñêèìè îïóõîëÿìè äëèííûõ òðóá÷àòûõ êîñòåé / Â.À. Íåâåðîâ [è äð.] // Âîïð. îíêîëîãèè. 1997. ¹ 6. Ñ. 661665. 26. Òåïëÿêîâ, Â.Â. ×ðåñêîñòíûé îñòåîñèíòåç â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ïåðâè÷íûìè çëîêà÷åñòâåííûìè è ìåòàñòàòè÷åñêèìè îïóõîëÿìè äëèííûõ òðóá÷àòûõ êîñòåé : äèñ. ... ä-ðà ìåä. íàóê / Â.Â. Òåïëÿêîâ. Ì., 2000. 272 ñ. 27. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ìåòàñòàçîâ ïåðâè÷íûõ çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé â êîñòè / Å.Ø. Ëîìòàòèäçå, Ï.Â. Èâàíîâ, Â.Å. Ëîìòàòèäçå, Í.È. Êèì // VII ñúåçä òðàâìàòîëîãîâ-îðòîïåäîâ Ðîññèè : òåç. äîêë. Ò. 2. Íîâîñèáèðñê, 2002. Ñ. 246. 28. ×ðåñêîñòíûé îñòåîñèíòåç â êîñòíîé îíêîëîãèè è åãî ïåðñïåêòèâû / Â.È. Øåâöîâ, Ë.Ì. Êóôòûðåâ, È.È. Áàëàåâ, Ê.Ý. Ïîæàðèùåíñêèé // Ïëàñòè÷åñêàÿ è ðåêîíñòðóêòèâíàÿ õèðóðãèÿ â îíêîëîãèè : ìàòåðèàëû I ìåæäóíàðîäíîãî ñèìïîçèóìà. Ì., 1997. Ñ. 57. 29. Ahn, J.I. Pathological fractures secondary to unicameral bone cysts / J.I. Ahn, J.S. Park // Int. Orthop. 1994. Vol. 18, N 1. P. 2022. 30. Ambacher, T. Spontanheilung einer juvenilen Knochenzyste der Tibia nach pathologischer Fraktur / T. Ambacher, F. Maurer, K. Weise // Unfallchirurg. 1999. Bd. 102, H. 12. S. 972974. ÐÎÑÑÈÈ 2(52) 2009 155 ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ 31. Cohen, J. Intramedullary nailing for the treatment of unicameral bone cysts / J. Cohen // J. Bone Joint Surg. 2001. Vol. 83-A, N 8. P. 12791280. 32. Cryosurgery in the Treatment of Giant Cell Tumor / M.M. Malawer [et al.] // Clin. Orthop. 1999. N 359. P. 176188. 33. Easley, M.E. Pathologic fractures through nonossifying fibromas: is prophylactic treatment warranted? / M.E. Easley, J.S. Kneisl // J. Pediatr. Orthop. 1997. Vol. 17, N 6. P. 808813. 34. Enneking, W.F. Fibrous dysplasia of the femoral neck. Treatment by cortical bone-grafting / W.F. Enneking, P.F. Gearen // J. Bone Joint Surg. 1986. Vol. 68-A, N 9. P. 14151422. 35. Farber, J.M. Treatment options in unicameral bone cysts / J.M. Farber, R.P. Stanton // Orthopedics. 1990. Vol. 13, N 1. P. 2532. 36. Flemming, J.E. Pathologic fracture of the humerus / J.E. Flemming, R.K. Beals // Clin. Orthop. 1986. N 203. P. 258260. 37. Frakturen bei benignen Knochenzysten / H. Rohner [et al.] // Akt. Traumatol. 1984. Bd. 14, H. 2. S. 6673. 38. Fuchs, B. Pathologic fracture as a complication in the treatment of Ewings sarcoma / B. Fuchs, R.G. Valenzuela, F.H. Sim // Clin. Orthop. 2003. N 415. P. 2530. 39. Gainor, B.J. Fracture healing in metastatic bone disease / B.J. Gainor, P. Buchert // Clin. Orthop. 1983. N 178. P. 297302. 40. Giant cell tumors with intraarticular fracture. Two-stage local excision, cryosurgery and cementation in 5 patients with distal femoral tumor followed for 24 years / D. Alkalay, Y. Kollender, M. Mozes, I. Meller // Acta Orthop. Scand. 1996. Vol. 67, N 3. P. 291294. 41. Harrington, K.D. Orthopedic surgical management of skeletal complications of malignancy / K.D. Harrington // Cancer. 1997. Vol. 80, N 8. P. 16141627. 42. Hase, T. Autogenous bone marrow graft to nonossifying fibroma with a pathologic fracture / T. Hase, T. Miki // Arch. Orthop. Traumatol. Surg. 2000. Vol. 120, N 78. P. 458459. 43. Hsieh, M.C. Pathologic fracture of the distal femur in osteitis fibrosa cystica simulating metastatic disease / M.C. Hsieh, J.Y. Ko, H.L. Eng // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2004. Vol. 124, N 7. P. 498501. 44. Huber, M. Frakturen durch Primartumoren und tumorartige Veranderungen / M. Huber, C. Gerber // Unfallchirurg. 1990. Bd. 93, H. 10. S. 438448. 45. Hyperparathyroid crisis in a patient with a giant brown tumor of the iliac bone: a case report / S. Ishikawa [at al.] // Hiroshima J. Med. Sci. 1998. Vol. 47, N 1. P. 2730. 46. Kopacz, J. Pathological fractures of the knee / J. Kopacz, E. Warda, T. Mazurkiewicz // Chir. Narzadow. Ruchu. Ortop. Pol. 2002. Vol. 67, N 2. P. 157162. 47. Kuner, E.H. Spatergebnisse nach En-bloc-Resektion juveniler und aneurysmaler Knochencysten / E.H. Kuner, R. Kirchner // Langenbecks Arch. Chir. 1981. Bd. 355, H. 1. S. 500. 48. Kuner, E.H. Der benigne und semimaligne Knochentumor und die tumorahnlichen Lasionen als Ursache der pathologischen Fraktur / E.H. Kuner // Langenbecks Arch. Chir. 1989. P. 503507. 49. Linhart, W.E. Flexible but stable intramedullary nailing for unicameral bone cysts of the humerus in juveniles / W.E. Linhart, A. Roposch, T. Reitinger // Orthop. Traumatol. 2002. Vol. 10, N 1. P. 6069. 50. Management strategy for unicameral bone cyst / C.Y. Chuo [et al.] // Kaohsiung J. Med. Sci. 2003. Vol. 19, N 6. P. 289295. 51. Pathologische Fraktur bei osteofibroser Dysplasie / R. Wirbel, M. Maier, W. Mutschler, I. Marzi // Unfallchirurg. 2001. Bd. 104, H. 5. P. 456458. 52. Pathologische Frakturen: Diagnostische und therapeutische Uberlegungen sowie Behandlungsergebnisse / F. Maurer, T. Ambacher, R. Volkmann, S. Weller // Langenbecks. Arch. Chir. 1995. Bd. 380, H. 4. S. 207217. 53. Poliostotska fibrozna displazija (Jaffe-Lichtenstein) / M. Djuric [et al.] // Med. Pregl. 1991. Vol. 44, N 78. P. 319321. 54. Roposch, A. Flexible intramedullary nailing for the treatment of unicameral bone cysts in long bones / A. Roposch, V. Saraph, W.E. Linhart // J. Bone Joint Surg. 2000. Vol. 82-A, N 10. P. 14471453. 55. Saraph, V. Modern treatment of pathological fractures in children / V. Saraph, W.E. Linhart // Injury. 2005. Vol. 36, N 1. P. 6474. 56. Semistructural allografting in bone defects after curettage / H.N. Shih, Y.J. Chen, T.J. Huang et al. // J. Surg. Oncol. 1998. Vol. 68, N 3. P. 159165. 57. The choice of treatment for simple bone cysts of the upper third of the femur in children / J.M. Gennari, Th. Merrot, B. Piclet-Legre, M. Bergoin // Eur. J. Pediat. Surg. 1996. Vol. 6. P. 9599. 58. The surgical treatment of patients with osteosarcoma who sustain a pathologic fracture / S.P. Scully [at al.] // Clin. Orthop. 1996. N 324. P. 227232. 59. Titanium elastic nail-a useful instrument for the treatment of simple bone cyst / U. Givon, N. Sher-Lurie, A. Schindler, A. Ganel // J. Pediatr. Orthop. 2004. Vol. 24, N 3. P. 317318. 60. Vail, T.P. Treatment of pathologic fracture of the humerus / T.P. Vail, J.M. Harrelson // Clin. Orthop. 1991. N 268. P. 197202. Êîíòàêòíàÿ èíôîðàöèÿ: Òàðàñîâ Àëåêñåé Íèêîëàåâè÷, ä.ì.í. äîöåíò êàôåäðû òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è âîåííî-ïîëåâîé õèðóðãèè ÃÎÓ ÂÏÎ «Àñòðàõàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Ðîñçäðàâà» e-mail: tarasov_an@mail.ru THERAPEUTIC APPROACH AT PATHOLOGIC FRACTURES (REVIEW) A.N. Tarasov 156 2(52) 2009 ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ
