к истории оперативного восстановления крестообразных связок
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ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ Ê ÈÑÒÎÐÈÈ ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÎÃÎ ÂÎÑÑÒÀÍÎÂËÅÍÈß ÊÐÅÑÒÎÎÁÐÀÇÍÛÕ ÑÂßÇÎÊ ÊÎËÅÍÍÎÃÎ ÑÓÑÒÀÂÀ (ÎÁÇÎÐ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ) R. Letsch, J. Schmidt, A. Domagk, O.A. Kàïëóíîâ Humboldt-Klinikum der Vivantes GmbH, Berlin, Deutschland Helios Klinikum Berlin-Buch, Berlin, Deutschland Carl-Thiem-Klinikum gGmbH, Cottbus, Deutschland Îðòîïåäè÷åñêèé öåíòð ÌÓÇ «Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 3», ãëàâíûé âðà÷ çàñë. âðà÷ ÐÔ, ê.ì.í. Þ.À. Ãàëøèíèêîâ ã. Âîëãîãðàä Ïåðâûå ñâåäåíèÿ ïî àíàòîìèè è áèîìåõàíèêå. Ñî âðåìåí C. Galen êðåñòîîáðàçíûå ñâÿçêè (ÊÑ) èçâåñòíû êàê ñòðóêòóðà, ñòàáèëèçèðóþùàÿ êîëåííûé ñóñòàâ [34]. Ïîñëå åãî ñìåðòè ýòè èññëåäîâàíèÿ â Åâðîïå áûëè çàáûòû, íî ïðîäîëæèëèñü â àðàáñêîé ìåäèöèíå [79]. Òîëüêî ê íà÷àëó ÕIÕ ñòîëåòèÿ â Åâðîïå âíîâü îáðàòèëèñü ê ýòèì èññëåäîâàíèÿì. Áðàòüÿ Weber èç Ãåòòèíãåíà ïðè ïðåïàðèðîâàíèè êîëåííûõ ñóñòàâîâ òðóïîâ âûÿâèëè ïàòîëîãè÷åñêóþ ïåðåäíåçàäíþþ ïîäâèæíîñòü ãîëåíè ïîñëå ïåðåñå÷åíèÿ ïåðåäíåé ÊÑ. Îíè ïûòàëèñü îïèñàòü ìåõàíèçì ñãèáàíèÿ/ êà÷åíèÿ êîëåííîãî ñóñòàâà è ïîâåäåíèå ïðè ýòîì ðàçëè÷íûõ ïîðöèé ïåðåäíåé è çàäíåé ÊÑ [101].  àíãëîñàêñîíñêîé ëèòåðàòóðå óïîìèíàåòñÿ J. Stark, âïåðâûå îïèñàâøèé ïîâðåæäåíèå ÊÑ [98]. Ýòî íå âïîëíå êîððåêòíî, òàê êàê ïÿòüþ ãîäàìè ðàíåå A. Bonnet â ïåðâîì èçäàíèè ñâîåãî ó÷åáíèêà «Çàáîëåâàíèÿ ñî÷ëåíåíèé» èçëîæèë êàðòèíó ïîâðåæäåíèÿ ÊÑ è ñîïóòñòâóþùåãî êðîâîèçëèÿíèÿ â ñóñòàâ, à òàêæå ïîñòóëèðîâàë áîëåå ÷àñòîå âîçíèêíîâåíèå ïîäîáíîé òðàâìû, ÷åì ñ÷èòàëîñü [12]. Ðàññìàòðèâàåìîå êàê ñîâðåìåííîå äîñòèæåíèå ðàííåå ôóíêöèîíàëüíîå ëå÷åíèå, èëè ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ìîáèëèçàöèÿ êîíå÷íîñòåé, â äåéñòâèòåëüíîñòè íå òàê íîâî. Óæå áîëåå 130 ëåò èçâåñòíî, ÷òî ôàêò äëèòåëüíîãî îáåçäâèæèâàíèÿ âðåäèò ñóñòàâàì. A. Menzel, àññèñòåíò êëèíèêè Billroth (Âåíà, Àâñòðèÿ), â ýêñïåðèìåíòàõ íà ñîáàêàõ è êðîëèêàõ âûÿâèë, ÷òî ïðè ãèïñîâîé èììîáèëèçàöèè êîíå÷íîñòåé ó æèâîòíûõ íàñòóïàëè ðàííèå èçìåíåíèÿ õðÿùà, îïðåäåëÿåìûå ìàêðî- è ìèêðîñêîïè÷åñêè [72]. G. Noulis âïåðâûå óïîìÿíóë ñèìïòîì «ïåðåäíåãî âûäâèæíîãî ÿùèêà» ïðè óìåðåííî ñîãíóòîì êîëåííîì ñóñòàâå (ñåãîäíÿ ýòî èçâåñòíî êàê òåñò Lachman).  Ñîðáîíñêîì óíèâåðñèòåòå îí èññëåäîâàë ÊÑ â äèññåðòàöèîííîé ðàáîòå è îïèñàë ïðè ýòîì àíòåðîñóáëþêñàöèþ ãîëåíè ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ ïåðåäíåé ÊÑ âáëèçè ìåñòà ïðèêðåïëåíèÿ [78]. 74 1(43) 2007 Ôðàíöóçñêèé õèðóðã è ãèíåêîëîã P.F. Segond äàë ïåðâîå òî÷íîå îïèñàíèå ñîñòîÿíèÿ è ñèìïòîìîâ ïîâðåæäåíèÿ ÊÑ [94]: - ñèëüíàÿ áîëü â ñóñòàâå; - ÷àñòî ñëûøèìûé ùåëêàþùèé øóì â íåì; - áûñòðûé îòåê è âûïîò â ñóñòàâ; - ïðè êëèíè÷åñêîì èññëåäîâàíèè èçáûòî÷íàÿ ïåðåäíåçàäíÿÿ ïîäâèæíîñòü ãîëåíè. J. Hoenigschmied (Êëàãåíôóðò, Ãåðìàíèÿ) ïðîâåë ýêñïåðèìåíò ïî ðàçðûâó ÊÑ íà 1893 òðóïíûõ ïðåïàðàòàõ è óñòàíîâèë, ÷òî ïåðåäíÿÿ ÊÑ ïîäâåðæåíà ðàçðûâàì êàê ïðè íàñèëüñòâåííîì ôîðñèðîâàííîì ñãèáàíèè, òàê è ïðè ãèïåðýêñòåíçèè ãîëåíè, ïðè÷åì â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñ îòðûâîì ôðàãìåíòà ìåæìûùåëêîâîãî âîçâûøåíèÿ áîëüøåáåðöîâîé êîñòè [44]. Ê âîïðîñó î õèðóðãèè ÊÑ: ïåðâûå ïîïûòêè ïëàñòèêè. Ïåðâàÿ ðàáîòà î øâå ÊÑ áûëà îïóáëèêîâàíà W.H. Battle â 1900 ã. [7]. Îäíàêî A.W. Mayo Robson [71] ñîîáùèë îá óñïåøíîì ñëó÷àå ñøèâàíèÿ ðàçðûâà ïåðåäíåé è çàäíåé ÊÑ âîñüìèëåòíåé äàâíîñòè ó òðàâìèðîâàííîãî ãîðíîðàáî÷åãî, îñóùåñòâëåííîãî íà 5 ëåò ðàíåå W.H. Battle. Îòäàëåííûé ðåçóëüòàò õàðàêòåðèçîâàëñÿ ñòàáèëüíûì êîëåííûì ñóñòàâîì ñî ñâîáîäíîé åãî ïîäâèæíîñòüþ è ñîõðàííîé ñèëîé ìûøö áåäðà [80].  íåìåöêîÿçû÷íîé ëèòåðàòóðå ïåðâîå ñîîáùåíèå î øâå ÊÑ ïðèíàäëåæèò Pagenstecher [80], êîòîðûé âî âðåìÿ áîåâûõ äåéñòâèé íà Ýëüáå ïðîèçâåë øîâ ÊÑ ó äâóõ ðàíåíûõ. Ó îäíîãî èç íèõ ðåçóëüòàò øâà çàäíåé è ïåðåäíåé ÊÑ áûë õîðîøèì, ó âòîðîãî ïîñëå øâà ïåðåäíåé ÊÑ ðàçâèëàñü òóãîïîäâèæíîñòü êîëåííîãî ñóñòàâà [78]. F. Lange [57] íà êîíãðåññå îðòîïåäîâ â Ìþíõåíå âïåðâûå ñîîáùèë îá èñïîëüçîâàíèè èñêóññòâåííûõ ñâÿçîê èç øåëêà. Ê òîìó âðåìåíè îí óñïåøíî âîçìåñòèë øåëêîâîé ëåíòîé ïîâðåæäåííûå êîëëàòåðàëüíûå ñâÿçêè êîëåííîãî ñóñòàâà ó 4 ïàöèåíòîâ. Òðåìÿ ãîäàìè ïîçæå M. Herz [40] ñîîáùèë î ñîáñòâåííîì îïûòå îïåðàöèé ñ èñêóññòâåííûìè ñâÿçêàìè èç øåëêà, êîòîðûå, ê ñîæàëåíèþ, çàêîí÷èëèñü îòðèöàòåëüíî. Îí ðåçþìèðîâàë: «Øåëêîâûå ñâÿçêè áûëè ñëèøêîì êðàñèâîé èäååé. Ïîïûòêè êàêèì-òî îáðàçîì ïðåäâîñõèòèòü ïðèðîäó ïîòåðïåëè íåóäà÷ó». F. Lange ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ íà ñëåäóþùèé ãîä ñîîáùèë î ïîëîæèòåëüíîì îïûòå ðàáîòû ñî ñâÿçêàìè èç øåëêà ïðè ïàðàëèòè÷åñêè ðàçáîëòàííîì êîëåííîì ñóñòàâå [58]. J.H. Pringle èç Ãëàçãî â 1907 ã. âïåðâûå óñïåøíî ïðîèçâåë ðåèíñåðöèþ ïåðåäíåé ÊÑ ïðè îòðûâå åå ñ êîñòíûì ôðàãìåíòîì îò ìåæìûùåëêîâîãî âîçâûøåíèÿ áîëüøåáåðöîâîé êîñòè, à òàêæå øîâ ïåðåäíåé ÊÑ, ïîâðåæäåííîé âáëèçè ïðèêðåïëåíèÿ ê ìûùåëêó áåäðà. Îí ðåêîìåíäîâàë èññëåäîâàíèå êîëåííîãî ñóñòàâà ïîä îáùèì íàðêîçîì, à òàêæå èçó÷èë íà êîëåííûõ ñóñòàâàõ òðóïîâ ìåõàíèçì ïîâðåæäåíèÿ ñâÿçîê, îïèñàâ åãî âåñüìà áëèçêî ê ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì îá ýòîì ïðîöåññå [84]. Ïåðâóþ îáçîðíóþ ñòàòüþ î õèðóðãèè ïîâðåæäåíèé ÊÑ îïóáëèêîâàë H. Goetjes (Êåëüí) â 1913 ã., óïîìÿíóâ â íåé èçâåñòíûå ê òîìó âðåìåíè â ëèòåðàòóðå 23 ñëó÷àÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ è äîáàâèâ 7 ñîáñòâåííûõ íàáëþäåíèé. Îí óñòàíîâèë, ÷òî èçîëèðîâàííûå ïîâðåæäåíèÿ ÊÑ, áåçóñëîâíî, âîçìîæíû, è ðåêîìåíäîâàë ïðè âñåõ ñâåæèõ è ñòàðûõ ðàçðûâàõ ñ âåðèôèöèðîâàííûì äèàãíîçîì àêòèâíóþ õèðóðãè÷åñêóþ òàêòèêó [36]. Òåì íå ìåíåå, ïîâðåæäåíèÿ ÊÑ ðàññìàòðèâàëèñü â òå ãîäû êàê àáñîëþòíàÿ ðåäêîñòü. Òàê, Puerckhauer (Ìþíõåí) ïèñàë « ðàçðûâ Ligamenta cruciata ïðèíàäëåæèò ê ðåä÷àéøèì ïîâðåæäåíèÿì êîëåííîãî ñóñòàâà» [85]. Ïåðâàÿ ïóáëèêàöèÿ ñëó÷àÿ âîçìåùåíèÿ ÊÑ ïðîâîëîêîé ïðèíàäëåæèò E.M. Corner (Ëîíäîí). Îí âîçìåùàë ïåðåäíþþ ÊÑ äâóìÿ ÷ðåñêîñòíî ïðîâåäåííûìè ñåðåáðÿíûìè ïåòëÿìè ïðîâîëîêè è äîñòèã êðàòêîâðåìåííîãî óñïåõà. Ïðè ðåâèçèè îáå ïðîâîëîêè îêàçàëèñü ñëîìàííûìè [22].  ñâîåé ðàáîòå î ðàçðûâàõ è îòðûâíûõ ïåðåëîìàõ ÊÑ R. Jones è S.A. Smith îïèñàëè òåñò Lachman è Pivot Shift, íî ïðè ýòîì àâòîðû íå ðåêîìåíäîâàëè áåçîòëàãàòåëüíî îïåðèðîâàòü ðàçðûâ ÊÑ [52].  äàëüíåéøåì ïóòü îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ áûë îðèåíòèðîâàí íà ïëàñòèêó ÊÑ ñîáñòâåííûìè (àóòî)ìàòåðèàëàìè. Òàê, E.W. Hey-Groves (Áðèñòîëü) â 1917 ã. ñîîáùèë î ðåêîíñòðóêöèè ñâÿçîê ëîñêóòîì øèðîêîé ôàñöèè áåäðà [41].  òîì æå ãîäó D. Hoelzel îïóáëèêîâàë îïûò àóòîïëàñòèêè ñâÿçîê ñ ïîìîùüþ òêàíåé ïîâðåæäåííîãî âíåøíåãî ìåíèñêà [43], à ãîäîì ïîçæå Matti (Áåðí) îïèñàë âîçìåùåíèå ðàçîðâàííîé ïåðåäíåé ÊÑ ñâîáîäíûì ôàñöèàëüíûì òðàíñïëàíòàòîì [70]. Òàêæå â 1918 ã. ïîÿâèëàñü ïóáëèêàöèÿ S.A. Smith (Êàðäèô), â êîòîðîé îí îïèñàë àóòîïëàñòèêó ÊÑ èññå÷åííûì èç Fascia lata ëîñêóòîì ñ ôèêñàöèåé â äâóõ êîñòíûõ êàíàëàõ ñ õîðîøèì èñõîäîì, à òàêæå íåóäà÷íóþ ïîïûòêó âîçìåñòèòü ïåðåäíþþ ÊÑ øåëêîâûìè íèòÿìè, çàêîí÷èâøóþñÿ ãíîéíûì àðòðèòîì [97]. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß Â 1920 ã. E.W. Hey-Groves ñîîáùèë î 14 ïàöèåíòàõ, óñïåøíî îïåðèðîâàííûõ ñ èñïîëüçîâàíèåì ëîñêóòà øèðîêîé ôàñöèè áåäðà. Ïðè ýòîì îí íàñòîÿòåëüíî ðåêîìåíäîâàë çàìå÷àòåëüíûé äëÿ òîãî âðåìåíè òåõíè÷åñêèé ïðèåì ðàñïîëàãàòü îòâåðñòèå äëÿ ñâÿçêè íà áåäðå â çîíå ìåæìûùåëêîâîé ÿìêè è ðàççåíêîâûâàòü êðàÿ îòâåðñòèé êîñòíûõ êàíàëîâ.  ýòîé ðàáîòå èìåëñÿ òàêæå ñäåëàííûé ïî ðåíòãåíîãðàììàì ðèñóíîê, äåìîíñòðèðîâàâøèé ïåðåäíþþ ñóáëþêñàöèþ ãîëåíè ïðè ðàçðûâå ïåðåäíåé ÊÑ. Îòìåòèì, ÷òî ýòî áûëà ïåðâàÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ èëëþñòðàöèÿ «ïåðåäíåãî âûäâèæíîãî ÿùèêà», ñîîòâåòñòâîâàâøàÿ ñîâðåìåííîé ðàäèîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêå òåñòà Lachman [42]. K. Ludloff èç Ôðàíêôóðòà âïåðâûå ïðèìåíèë êîìïëåêñíûé ïëàñòè÷åñêèé ìàòåðèàë èç øåëêà è àóòîòðàíñïëàíòàòîâ [64]. Îí îáâèë ëîñêóò øèðîêîé ôàñöèè áåäðà ðàçìåðîì 15 õ 8 ñì äëèííîé òîëñòîé øåëêîâîé íèòüþ, ïîëó÷èâ òàêèì îáðàçîì öèëèíäðè÷åñêèé òðàíñïëàíòàò. Ïðèìåíèâ äâóõêàíàëüíóþ òåõíèêó, àâòîð ðàññ÷èòûâàë íà èçîìåòðè÷åñêîå âîçìåùåíèå ÊÑ. H. Coenen (Ìþíñòåð) â 1931 ã. âïåðâûå îñóùåñòâèë øîâ è îäíîâðåìåííî ðåêîíñòðóêöèþ ïåðåäíåé è çàäíåé ÊÑ ñ ïîìîùüþ òîëñòûõ øåëêîâûõ ëåíò. Îí íàçâàë ñâîé ïðèåì «ñòàâðîïëàñòèêîé», è ÷åðåç ãîä ðåçóëüòàò áûë êëèíè÷åñêè î÷åíü õîðîøèì [19].  1932 ã. Ì. Lange (Ìþíõåí) ñîîáùèë î ïðîäîëæåíèè èì ðàáîò ïî ïðèìåíåíèþ øåëêà â ïëàñòèêå ïåðåäíåé ÊÑ. Îí âïåðâûå óêàçàë íà ôóíêöèþ ÷óæåðîäíîãî ìàòåðèàëà êàê îñòîâà äëÿ ðåãåíåðàöèè ñîáñòâåííîé òêàíè: « Øåëê äàåò òîëüêî ïåðâè÷íóþ ñòàáèëüíîñòü ïîñëå îïåðàöèè è ñëóæèò â îñíîâíîì äëÿ òîãî, ÷òîáû ïîáóäèòü îáðàçîâàíèå ñîáñòâåííûõ òêàíåé ñâÿçêè. Øåëê, ÷óæäûé òåëó ïëàñòè÷åñêèé ìàòåðèàë, ÿâëÿåòñÿ «ïèòàòåëüíîé ñðåäîé» äëÿ ïîäîáíûõ òêàíåé. Îíè ïëîòíî îêðóæàò øåëê è ïîä âëèÿíèåì ôóíêöèè ñòàíóò íîâîé ýôôåêòèâíîé ñòðóêòóðîé, ãàðàíòèðóþùåé äîëãîâðåìåííûé óñïåõ îïåðàöèè» [59]. Îäíàêî îí íå ïîäòâåðäèë ñâîè âûñêàçûâàíèÿ ýêñïåðèìåíòàëüíûìè èññëåäîâàíèÿìè. E. Bircher (Ààðàó) â 1933 ã. ñîîáùèë î ïåðâûõ îïûòàõ ñ êñåíîìàòåðèàëîì, èñïîëüçîâàâ ñóõîæèëèÿ êåíãóðó äëÿ âîçìåùåíèÿ ÊÑ è îïèñàâ ïðè ýòîì õîðîøèå ðåçóëüòàòû. Îí îòêàçàëñÿ îò îáùåïðèíÿòîãî â òå ãîäû äëèòåëüíîãî îáåçäâèæèâàíèÿ êîíå÷íîñòè è ðåêîìåíäîâàë ðàííþþ ìîáèëèçàöèþ êîëåííîãî ñóñòàâà [9].  àíãëîñàêñîíñêîé ëèòåðàòóðå F.J. Cotton è G.M. Morrison ñîîáùàëè î âîçìåùåíèè ÊÑ øåëêîì, ÷òî çàêîí÷èëîñü ïëîõèìè ðåçóëüòàòàìè [23].  ïîñëåäóþùèå ãîäû áûëè îïóáëèêîâàíû ìíîãî÷èñëåííûå ñîîáùåíèÿ î ïëàñòè÷åñêîì âîç- ÐÎÑÑÈÈ 1(43) 2007 75 ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ ìåùåíèè ÊÑ òðóïíûìè òêàíÿìè, â êîòîðûõ ðàçëè÷íûå àëëîìàòåðèàëû (êðåñòîîáðàçíûå ñâÿçêè, ôðàãìåíòû ñóõîæèëèé, ôàñöèé) íàõîäèëè ïðèìåíåíèå â òåõ èëè èíûõ îïåðàöèÿõ [13, 24, 29, 73, 107].  ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ ïî ìåðå íàêîïëåíèÿ ñâåäåíèé î áèîñîâìåñòèìîñòè òêàíåé è îòêðûòèè íåèçâåñòíûõ ðàíåå âèðóñîâ õèðóðãè ñòàëè îòêàçûâàòüñÿ îò ýòèõ âèäîâ ïëàñòèêè â ñâÿçè ñ âûñîêèì ðèñêîì èíôåêöèîííûõ è òðàíñïëàíòàöèîííûõ îñëîæíåíèé [15].  1938 ã. I. Palmer (Còîêãîëüì) çàùèòèë äèññåðòàöèþ ïî ïîâðåæäåíèÿì ñâÿçîê êîëåííîãî ñóñòàâà ñ âåñüìà òî÷íûìè èññëåäîâàíèÿìè àíàòîìèè, áèîìåõàíèêè è ïàòîëîãèè [81]. Òðåìÿ ãîäàìè ïîçæå ïîÿâèëîñü ñàìîå òî÷íîå ê òîìó âðåìåíè îïèñàíèå áèîìåõàíèêè êîëåííîãî ñóñòàâà, àâòîðàìè êîòîðîãî áûëè D.C. Brantigan è A.F. Voshell [14]. Îáå íàçâàííûå ðàáîòû ÿâèëèñü òåîðåòè÷åñêîé áàçîé äëÿ ðàçâèòèÿ òåõíèêè øâà è ïëàñòèêè ÊÑ â 40 60 ãã. ÕÕ ñòîëåòèÿ.  òå÷åíèå ýòèõ ëåò ïðèìåíåíèå ñèíòåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ íå èãðàëî ñóùåñòâåííîé ðîëè. Âîçìåùåíèå ÊÑ ñèíòåòè÷åñêèìè ìàòåðèàëàìè. Ñ ðàçâèòèåì ïðîèçâîäñòâà èñêóññòâåííûõ ìàòåðèàëîâ îòêðûëèñü íîâûå âîçìîæíîñòè ïëàñòè÷åñêîé õèðóðãèè ñâÿçîê. Ýòî íà÷àëîñü â 60 ãîäû ÕÕ âåêà ñ ïëàñòèêè ÊÑ ñèíòåòè÷åñêèìè òêàíÿìè ó ñîáàê [27, 37, 51]. Âïåðâûå èìïëàíòàöèÿ ñèíòåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ ÷åëîâåêó óïîìÿíóòà Ç.Ñ. Ìèðîíîâîé (Ìîñêâà), êîòîðàÿ ñ 1961 ã. èñïîëüçîâàëà ëàâñàí (ëåíòà èç ïîëèýôèðà) äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà êîëåííîãî ñóñòàâà ó 262 ïàöèåíòîâ è äîñòèãëà ïðè ýòîì 91% õîðîøèõ è óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ [74]. Íà÷èíàÿ ñ ñåðåäèíû 70-õ ãîäîâ èíòåðåñ õèðóðãîâ ê ïëàñòèêå ñèíòåòè÷åñêèìè òêàíÿìè ïðåòåðïåë íàñòîÿùèé «âçðûâ». Ýòî ïðîèçîøëî ïîñëå òîãî, êàê FDA (îðãàí íàäçîðà ÑØÀ çà âåùåñòâàìè è íàðêîòèêàìè) äîïóñòèë èñïîëüçîâàíèå òàêèõ ìàòåðèàëîâ ïðè îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ (ò.í. Salvage Cases). Ñ 1973 ã. ñ ýòîé öåëüþ ñòàëè ïðèìåíÿòüñÿ ëåíòû èç ïðîïëàñòà (Proplast®, Vitek-Incorp), à ñ 1975 ã. èç ïîëèôëåêñà (Polyflex®, Richards Manufacturing Comp.) [47]. Ïëàñòèêà íàçâàííûìè ìàòåðèàëàìè íå ïðèâîäèëà ê êëèíè÷åñêèì õîðîøèì ðåçóëüòàòàì. Áîëüøàÿ ÷àñòü ñâÿçîê ïîäâåðãàëàñü ðàçðûâàì ëèáî âûçûâàëà ñîñòîÿíèÿ ðàçäðàæåíèÿ ñóñòàâà, ÷òî îáóñëîâëèâàëî íåîáõîäèìîñòü èõ óäàëåíèÿ. Ýêñïåðèìåíòàëüíûå äàííûå òàêæå äåìîíñòðèðîâàëè ìåõàíè÷åñêóþ äåôåêòíîñòü ìàòåðèàëîâ â îòíîøåíèè ðàñòÿæèìîñòè è ïðî÷íîñòè íà ðàçðûâ [38].  1977 ã. ïîÿâèëîñü ïåðâîå ñîîáùåíèå î ïðèìåíåíèè óãëåïëàñòèêîâûõ âîëîêîí, ñ 1971 ã. â ýêñïåðèìåíòå, à ñ 1973 ã. îíè áûëè èñïîëüçîâàíû â êëèíèêå äëÿ âîçìåùåíèÿ ñóõîæèëèé [48]. Íà 76 1(43) 2007 ãîä ïîçæå âûøëà ïåðâàÿ ïóáëèêàöèÿ î ïëàñòèêå ÊÑ ëåíòîé èç âîëîêîí óãëåðîäà [30, 49].  Ãåðìàíèè ïèîíåðàìè ýòîãî íàïðàâëåíèÿ áûëè õèðóðãè C. Burri è L. Claes [15,17,77,106], êîòîðûå ñ 1978 ã. ýêñïåðèìåíòàëüíî è êëèíè÷åñêè èññëåäîâàëè âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ óãëåïëàñòèêîâûõ âîëîêîí ïðè âîññòàíîâëåíèè ñâÿçîê ðàçëè÷íûõ ñî÷ëåíåíèé. Ïîñëå ïåðâîíà÷àëüíûõ ñîîáùåíèé îá óñïåõàõ ïðè êëèíè÷åñêîì ïðèìåíåíèè â ýòîì ìàòåðèàëå îáíàðóæèëè ðÿä íåäîñòàòêîâ. Õîòÿ âîëîêíà è îáëàäàëè îòëè÷íîé óñòîé÷èâîñòüþ ê ðàñòÿæåíèþ, òåì íå ìåíåå, âñëåäñòâèå õðóïêîñòè îíè äîâîëüíî ñêîðî ëîìàëèñü ïðè ïåðåìåííîé íàãðóçêå íà èçãèá. Ïðè ýòîì ÷àñòèöû âîëîêîí, íàõîäÿñü ñâîáîäíî â ïîëîñòè ñóñòàâà, îòêëàäûâàëèñü â ñèíîâèè («÷åðíîå êîëåíî») è ìèãðèðîâàëè âïëîòü äî ðåãèîíàëüíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ [82, 89]. Íè ïðåäñêàçàííàÿ ôóíêöèÿ «øèíû» äëÿ íàïðàâëåííîãî âðàñòàíèÿ óñòîé÷èâîé ê íàãðóçêå ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ïðè âîçìåùåíèè ÊÑ, íè îæèäàåìîå êîñòíîå «âìîíòèðîâàíèå» â ïðîñâåðëèâàåìûõ äëÿ êðåïëåíèÿ êàíàëàõ íå íàáëþäàëèñü [68, 89].  öåëîì íåäîñòàòêè óãëåïëàñòèêîâûõ âîëîêîí, íåñìîòðÿ íà êîìáèíàöèþ ñ áèîëîãè÷åñêèì ìàòåðèàëîì øèðîêîé ôàñöèåé áåäðà ëèáî òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êîé [18, 69] è íà ïîêðûòèå ïîãëîùàåìûìè ïîëèìåðàìè [99, 103], áûëè òàê âåëèêè, ÷òî ìàòåðèàë áûë èçúÿò ñ íåìåöêîãî ðûíêà.  1975 ã. J.C. Kennedy âïåðâûå ñîîáùèë îá èìïëàíòàöèè ëåíòû èç ïîëèïðîïèëåíà (KennedyLAD®, 3Ì Company) äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ïîðâàííîé ïåðåäíåé ÊÑ [54]. Ñ 1980 ã. ïóáëèêîâàëèñü åãî íîâûå ñîîáùåíèÿ [8, 31, 55, 88]. Ñ 1976 ã. îí èñïîëüçîâàë ýòó åäèíñòâåííóþ äîïóùåííóþ FDA ê ïðèìåíåíèþ ëåíòó äëÿ óñèëåíèÿ àóòîòðàíñïëàíòàòà èç ñîáñòâåííîé ñâÿçêè íàäêîëåííèêà è ïîêàçàë õîðîøèå ðåçóëüòàòû â íåñêîëüêèõ êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèÿõ [91]. Áûëî âàæíî, ÷òî ñèíòåòè÷åñêàÿ ëåíòà êðåïèëàñü ê êîñòè òîëüêî ïðîêñèìàëüíî, äèñòàëüíî æå îíà íàøèâàëàñü íà ñóõîæèëèå ñ öåëüþ ðàñïðåäåëåíèÿ íàãðóçêè. Âñå ñîîáùåíèÿ ïîäòâåðæäàëè õîðîøóþ áèîñîâìåñòèìîñòü.  Åâðîïå ëåíòà ôèðìû Kennedy-LAD® èñïîëüçîâàëàñü òàêæå äëÿ àðìèðîâàíèÿ ñóõîæèëèÿ ïîëóñóõîæèëüíîé ìûøöû [56, 87] è ïîðöèè ñîáñòâåííîé ñâÿçêè íàäêîëåííèêà [33], ïðè÷åì ïîíà÷àëó â ñîîáùåíèÿõ óïîìèíàëèñü õîðîøèå ðåçóëüòàòû. Îäíàêî ïðè ñðåäíåñðî÷íîé îöåíêå áûë óñòàíîâëåí íåïðèåìëåìî âûñîêèé ïðîöåíò ðàçðûâîâ ëåíòû [53].  ýòîé ñâÿçè åå ïðîèçâîäñòâî áûëî ïðåêðàùåíî.  1980 ã. áûëà ðàçðàáîòàíà ëåíòà Leeds-Keio® (Howmedica Ltd.), ïîëó÷èâøàÿ íàçâàíèå îò àíãëèéñêîãî ãîðîäà Ëèäñà è ÿïîíñêîãî Êåéî. Ðå÷ü èäåò î ãðóáîâîëîêíèñòîé ëåíòå èç ïîëèýôèðà, ñîòêàííîé ÷àñòè÷íî èç òðóá÷àòûõ, ÷àñòè÷íî èç ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ ïëîñêèõ âîëîêîí. Ïåðâûå êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ åå íà÷àëèñü â ßïîíèè â 1982 ã. è íà ãîä ïîçæå â Âåëèêîáðèòàíèè. Ê 1988 ã. áûëè ïðîîïåðèðîâàíû ïðèìåðíî 24000 ïàöèåíòîâ. Ôèêñàöèþ ëåíòû ïðîâîäèëè êîñòíûì áëîêîì, ÷òî âåëî ê ïðîðàñòàíèþ ëåíòû îñòåîíàìè è ñî âðåìåíåì ê ïðî÷íîé îñòåîèíêîðïîðàöèè. Ïðåäïîëàãàëîñü, ÷òî ÿ÷åéêè ëåíòû äîëæíû áûëè ñëóæèòü îñòîâîì äëÿ âðàñòàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, êîòîðàÿ òðàíñôîðìèðîâàëàñü áû ïîä äåéñòâèåì íàãðóçîê è îáðàçîâûâàëà òàêèì îáðàçîì «íåîëèãàìåíòóì». Ïåðâîíà÷àëüíî ñîîáùåíèÿ î ðåçóëüòàòàõ áûëè ïðîòèâîðå÷èâûìè [4, 32, 50, 66], îòäàëåííûå èñõîäû îêàçàëèñü îòðèöàòåëüíûìè [25, 93]. Ïîñëå ìíîãîëåòíåãî ïðèìåíåíèÿ â àíãèîïðîòåçèðîâàíèè ïîëèòåòðàôëóîðîýòèëåí (Gore-Tex®, ôèðìû W.F. Gore & Assoc.) â ïëåòåíîé ôîðìå ñòàë òàêæå èñïîëüçîâàòüñÿ êàê ïðîòåç ÊÑ.  ýòîì êà÷åñòâå îí ïîêàçàë íàèáîëüøóþ íà÷àëüíóþ ïðî÷íîñòü ñðåäè âñåõ èñêóññòâåííûõ ìàòåðèàëîâ. Ïåðâûå ñîîáùåíèÿ ïî åãî ïðèìåíåíèþ áûëè îïóáëèêîâàíû â 1983 ã. [11]. Ïîñëå ïåðâîíà÷àëüíûõ ñîîáùåíèé îá óñïåõàõ [1, 6] ïðè áîëåå äîëãîñðî÷íîì íàáëþäåíèè ðàçðûâû ñâÿçîê íàðàñòàëè [83, 101]. Êðîìå òîãî, îòìå÷àëñÿ âûñîêèé ïðîöåíò ñèíîâèòîâ [28, 83]. Ëåíòà Gore-Tex ýòî åäèíñòâåííàÿ èñêóññòâåííàÿ ëåíòà, èñïîëüçîâàíèå êîòîðîé ïîäòâåðæäàåò êîñòíîå ïðîðàñòàíèå â êàíàëàõ ôèêñàöèè [102]. ×àñòî íàáëþäàâøèåñÿ åå ðàçðûâû âîïðåêè òåîðåòè÷åñêè áîëüøîé äîëãîâå÷íîñòè ìîæíî îáúÿñíèòü õèìè÷åñêèì èçìåíåíèåì ëåíòû âñëåäñòâèå âûìûâàíèÿ èç íåå ìîëåêóë ôòîðà. Ýòà ëåíòà äëÿ ïëàñòèêè ÊÑ â íàñòîÿùåå âðåìÿ òàêæå íå ïðîèçâîäèòñÿ. Äðóãîé êîíñòðóêòèâíûé ïðèíöèï áûë çàëîæåí ïðè ðàçðàáîòêå ëåíòû Dacron (ôèðìà Stryker Meadox). Ïåðâîíà÷àëüíî èñïîëüçîâàâøèéñÿ ìàòåðèàë äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ òðàâìèðîâàííîãî àêðîìèàëüíî-êëþ÷è÷íîãî ñî÷ëåíåíèÿ [39] è äëÿ ïëàñòèêè ñóõîæèëèé [90] ñîñòîÿë èç ÷åòûðåõ ñïëåòåííûõ âîëîêîí èç Dacron®, îáòÿíóòûõ âåëþðîì, òàêæå ñîòêàííûì èç Dacron®. Ïðåäïîëàãàëîñü, ÷òî íàðóæíûé ñëîé îáåñïå÷èò ïðîðàñòàíèå ñâÿçêè êîñòüþ. Êðîìå òîãî, ðàçëè÷íàÿ ýëàñòè÷íîñòü îñòîâà è ïîêðîâà ëåíòû äîëæíà áûëà îáåñïå÷èòü ìàòåðèàëó ìîäóëü ýëàñòè÷íîñòè, áëèçêèé ñâîéñòâåííîìó äëÿ ÊÑ. Îäíàêî ðàçðàáîòàííàÿ ôàêòóðà ìàòåðèàëà îêàçàëàñü îøèáî÷íîé, òàê êàê ëèøü âíåøíèé åãî ñëîé ôèêñèðîâàëñÿ â êîñòíîì ëîæå, öåíòðàëüíûå æå âîëîêíà ïðîòåçà îñòàâàëèñü ïîäâèæíûìè [3]. Ïîñëå ïåðâîíà÷àëüíûõ, âåñüìà ïîëîæèòåëüíûõ êðàòêîñðî÷íûõ íàáëþäåíèé [35, 65], áîëåå äîëãîñðî÷íûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè ïðîãðåäèåíòíîå óõóäøåíèå êëèíè÷åñêèõ ðåçóëüòàòîâ ñ âûñîêèì ïðîöåíòîì íåñòàáèëüíîñòè îïåðèðîâàííîãî ñóñòàâà [25, 68]. Ñ 1980 ã. íà÷àëîñü êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå ëåíòû èç ïîëèýòèëåíòåðôòàëàòà (Trevira®, ôèðÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ìà Telos) [76], êîòîðàÿ çà íåñêîëüêî ëåò äî èìïëàíòàöèè â êîëåííûé ñóñòàâ áûëà óñïåøíî èñïîëüçîâàíà äëÿ çàäíåé ñòàáèëèçàöèè ñåãìåíòîâ øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.  ñîòðóäíè÷åñòâå ñ ôèðìîé Hoechst ñïåöèàëüíî äëÿ ïëàñòèêè ñâÿçîê êîëåííîãî ñóñòàâà áûëà ðàçðàáîòàíà ëåíòà øèðèíîé 5 8 ìì è òîëùèíîé 1 ìì.  îïûòå íà æèâîòíûõ ïîñëå ïîëóãîäîâîé èìïëàíòàöèè ëåíòà ïîêàçàëà âïîëíå óäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû [20]. Ðåêîìåíäîâàííàÿ ïðè õðîíè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòè êîëåííîãî ñóñòàâà [61, 75, 104], à òàêæå äëÿ àðìèðîâàíèÿ ÷àñòè÷íî ñîõðàííûõ ñâÿçîê [60] ëåíòà ïîêàçàëà â ýêñïåðèìåíòå è ïðè îòíîñèòåëüíî êîðîòêèõ ñðîêàõ êëèíè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ õîðîøèå ðåçóëüòàòû [62, 95]. Îíà è ñåãîäíÿ åùå ïðåäëàãàåòñÿ ê ïðîäàæå ôèðìîéïðîèçâîäèòåëåì.  1984 ã. C. Mansat [67] íà áàçå ôèðìû Protek ðàçðàáîòàë ïðàêòè÷åñêè àíàëîãè÷íóþ ëåíòó èç ïîëèýòèëåíòåðôòàëàòà (Proflex®), êîòîðóþ ñ 1985 ã. íà÷àë èñïîëüçîâàòü â êëèíèêå. Âûÿñíèëîñü, ÷òî ëåíòà â ïðåäëîæåííîé ôîðìå áûëà ñëèøêîì ýëàñòè÷íà. Ïîýòîìó àâòîð åå ìîäèôèöèðîâàë ïóòåì äîáàâëåíèÿ âíåøíåé èçíîñîñòîéêîé îáîëî÷êè.  ðåçóëüòàòå ëåíòà ïðèîáðåëà ìîäóëü ýëàñòè÷íîñòè, ñîîòâåòñòâîâàâøèé òàêîâîìó ó åñòåñòâåííûõ ñâÿçîê. Ïåðâûå êðàòêîñðî÷íûå êëèíè÷åñêèå ðåçóëüòàòû îáíàðóæèëè ïðåâîñõîäñòâî ýòîé ëåíòû ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè ñèíòåòè÷åñêèìè àíàëîãàìè [50], îäíàêî áîëåå ïîçäíèå íàáëþäåíèÿ, êàê è ïðè ïðèìåíåíèè ðàíåå óïîìèíàâøèõñÿ ìàòåðèàëîâ, âûÿâèëè ìíîãî÷èñëåííûå ðàçðûâû. Èñïîëüçîâàíèå ðàññàñûâàþùèõñÿ ìàòåðèàëîâ â òåõíèêå õèðóðãè÷åñêîãî øâà íà÷àëîñü ñðàâíèòåëüíî äàâíî. Ïðåèìóùåñòâåííî èñïîëüçîâàëèñü ïîëèìåð ïîëèãëèêîëåâîé êèñëîòû Dexon® è ïîëèãëàêòèí ñ òîðãîâûì íàçâàíèåì Vicryl®.  äàëüíåéøåì äëÿ ýòèõ öåëåé áûë ïðåäñòàâëåí çíà÷èòåëüíî ìåäëåííåå ïîãëîùàåìûé ìàòåðèàë ïîëèäèîêñàíîí (ÏÄÑ) [46]. Ñ 1982 ã. â âèäå øïàãàòà è ëåíòû ìàòåðèàë ïðåäíàçíà÷àëñÿ ñîîòâåòñòâåííî äëÿ óñèëåíèÿ øâîâ ÊÑ è äëÿ èõ ïëàñòèêè [10, 26]. Ñðàâíèòåëüíûå êëèíè÷åñêèå è ýêñïåðèìåíòàëüíûå èñïûòàíèÿ ÏÄÑ íå îáíàðóæèëè çíà÷èìîãî óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ ïðè åãî èñïîëüçîâàíèè [45, 86]. Ïåðèîä ïîëóðàññàñûâàíèÿ è ïîòåðè ïðî÷íîñòè ìàòåðèàëà íà ðàçðûâ îêàçàëñÿ ñòîëü êîðîòêèì, ÷òî ýôôåêòèâíàÿ çàùèòà àóòîïëàñòèêè ÊÑ ñ àðìèðîâàíèåì ëåíòîé ÏÄÑ âî âðåìÿ êðèòè÷åñêîé ôàçû ïåðåñòðîéêè ñîáñòâåííûõ òêàíåé ñòàâèëàñü ïîä ñîìíåíèå [92, 96]. Çàêëþ÷åíèå Èñòîðèÿ õèðóðãèè ÊÑ ñðàâíèòåëüíî ìîëîäà è â ñâÿçè ñ ñîâðåìåííûì ðàñïðîñòðàíåíèåì ìàññîâîãî ñïîðòà è ýêñòðåìàëüíîãî ïðîâåäåíèÿ äîñóãà èìååò ðàñòóùåå ìåäèöèíñêîå è ñîöèàëüíîå çíà÷åíèå. Âûñîêèé ñòàíäàðò ñîâðåìåííîé õèðóð- ÐÎÑÑÈÈ 1(43) 2007 77 ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ ãèè ñâÿçîê ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ïðîäîëæèòåëüíîãî è âðåìåíàìè ñïîðíîãî ïîèñêà âåðíûõ ðåøåíèé. Îäíèì èç ïóòåé ñòàáèëèçàöèè òðàâìèðîâàííîãî êîëåííîãî ñóñòàâà áûëà ïîïûòêà çàìåíÿòü ïîðâàííûå ÊÑ ñèíòåòè÷åñêèìè ìàòåðèàëàìè. Ñåãîäíÿ îí ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ïîòåðïåâøèé ôèàñêî, òàê êàê ïîñëå ôàçû îáíàäåæèâàþùèõ ñîîáùåíèé î íåïîñðåäñòâåííûõ è êðàòêîñðî÷íûõ ðåçóëüòàòàõ îòäàëåííûå èñõîäû ïî÷òè âî âñåõ ñëó÷àÿõ óäðó÷àëè: èñêóññòâåííûå ñâÿçêè ðâàëèñü ëèáî ñóùåñòâåííî ðàñòÿãèâàëèñü, âûçûâàëè ðåàêöèè îòòîðæåíèÿ, íå îïðàâäàâ íàäåæä íà ðîëü êîíäóêòîðà äëÿ âðàñòàíèÿ ñîáñòâåííûõ òêàíåé.  ýòîé ñâÿçè ïðàêòè÷åñêè âñå ñèíòåòè÷åñêèå ìàòåðèàëû èñ÷åçëè ñ ðûíêà ìåäèöèíñêîé ïðîäóêöèè. Ñåãîäíÿ èõ ïðèìåíåíèå óìåñòíî ëèøü â êà÷åñòâå ìåõàíè÷åñêîé ïîääåðæêè áèîëîãè÷åñêîé îïåðàöèè íà ÊÑ (çàùèòà øâà, àðìèðîâêà àóòîïëàñòèêè è ò.ä.). Ñ íà÷àëà ïðîøëîãî ñòîëåòèÿ íà îñíîâå áîëåå òî÷íûõ àíàòîìè÷åñêèõ è áèîìåõàíè÷åñêèõ äàííûõ ïðåäïðèíèìàëèñü ïîïûòêè îïåðàòèâíîãî âîññòàíîâëåíèÿ öåëîñòíîñòè ÊÑ è òåì ñàìûì ñòàáèëüíîñòè êîëåííîãî ñóñòàâà. Íàðÿäó ñî øâîì ñâÿçîê, äîâîëüíî áûñòðî âîçíèêëà èäåÿ çàìåíÿòü ïîâðåæäåííóþ ñòðóêòóðó êñåíî- èëè àëëîòêàíüþ, à òàêæå èñêóññòâåííûìè ìàòåðèàëàìè. Âñå ïîïûòêè, çà èñêëþ÷åíèåì åäèíè÷íûõ ñëó÷àåâ, íå óäàâàëèñü. Ëèøü â 70-å ãîäû ÕÕ ñòîëåòèÿ èíòåðåñ ê âîçìåùåíèþ ñâÿçîê ñíîâà âîçðîñ, ò.ê. ê ýòîìó âðåìåíè ïîêàçàëè õîðîøèå ðåçóëüòàòû àóòîòðàíñïëàíòàíòû (íàïðèìåð, ñóõîæèëèå ïîëóñóõîæèëüíîé ìûøöû), è îäíîâðåìåííî íà ðûíêå èñêóññòâåííûõ ìàòåðèàëîâ ïîÿâèëèñü ñèíòåòè÷åñêèå òêàíè, ïîçâîëèâøèå íàäåÿòüñÿ íà ëó÷øèå äîëãîñðî÷íûå èñõîäû ïðè èõ ïðèìåíåíèè. Îäíàêî îæèäàíèÿ íå îïðàâäàëèñü. Ïðè èñïîëüçîâàíèè âàðèàíòîâ èñêóññòâåííûõ ÊÑ äîñòîâåðíî õîðîøèõ äëèòåëüíûõ è äàæå ñðåäíåñðî÷íûõ ðåçóëüòàòîâ äîñòèãíóòî íå áûëî. Íàïðîòèâ, ÷àñòî íàáëþäàëèñü èõ ðàçðûâû, íåñòàáèëüíîñòü èç-çà ïðîáëåì êðåïëåíèÿ è ðåàêöèè íåñîâìåñòèìîñòè, â ñâÿçè ñ ÷åì íåìàëàÿ ÷àñòü ïðîòåçîâ ïîäëåæàëà óäàëåíèþ. Ê íàñòîÿùåìó ìîìåíòó ýðà âîçìåùåíèÿ ÊÑ ñèíòåòè÷åñêèìè òêàíÿìè ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê èñ÷åðïàâøàÿ ñåáÿ, è äàííàÿ ðàáîòà èìååò öåëüþ êðèòè÷åñêèé îáçîð ðàçâèòèÿ õèðóðãèè ÊÑ ñ àêöåíòèðîâàíèåì âíèìàíèÿ íà ïëàñòèêå ñèíòåòè÷åñêèìè òêàíÿìè. Ëèòåðàòóðà 1. Ahlfeld, S.K. Anterior cruciate reconstruction in the chronically unstable knee using an expanded polytetrafluoroethylene (PTFE) prosthetic ligament / S.K. Ahlfeld, R.L. Larson, H.R. Collins // Amer. J. Sports Med. 1987. Vol. 15. P. 326330. 78 1(43) 2007 2. Andersen, H.N. Reconstruction of chronic insufficient anterior cruciate ligament in the knee using a synthetic dacron prosthesis / H.N. Andersen, C. Braun, P.E. Sonder Gard-Petersen // Amer. J. 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