Клиническая фармация в пульмонологии. Часть1
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНый ФАРМАЦЕВТИЧЕСКий университет КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАЦИИ Клиническая фармация в пульмонологии. Симптомы и синдромы Актуальность темы. Эпидемиология. Основные жалобы больных с патологией дыхательной системы – – – – – Методы объективного обследования – – – осмотр данные инструментального обследования данные лабораторного обследования Основные клинические синдромы в пульмонологии – – кашель отхождение мокроты одышка боль в грудной клетке лихорадка синдром бронхообструкции синдром дыхательной недостаточности Характеристика основных заболеваний дыхательной системы – – – острый бронхит пневмония хронические обструктивные заболевания легких бронхиальная астма хронический бронхит þ Составляют около 20% всех заболеваний у взрослого населения þ Каждые 5-10 лет их количество удваивается þ Занимают третье место среди причин смерти населения после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний þ В начале ХХI века смертность от ХОЗЛ составила 5% þ Смертность от пневмонии в мире составляет до 10 % больных þ Болезни органов дыхания – у 35,1% взрослых и 63,9% детей. Около 9 млн. чел. взрослых þ Хронический бронхит – 1 млн. 390 тыс. чел. þ Бронхиальная астма – 190 тыс. населения (5% взрослого населения, 10% детей) þ Пневмония – у 150 тыс. чел. населения þ Смертность — 50,4 чел. на 100 тыс. населения þ От пневмонии – 11,7-14,1 чел. на 100 тыс. населения þ От астмы и астматических состояний – 0,5 чел. на 100 тыс. населения þ От хронических заболеваний нижних дыхательных путей – 30,5 чел. на 100 тыс. населения дети подростки взрослые 53,30% 3 кв 2 кв 1 кв 27,20% 19,80% 0% 20% 40% 60% 80% 100% þ Кашель Громкий, звучный Грубый, лающий Беззвучный Приступообразный с длинными глубокими вдохами Болезненный Ночной Утренний Со свистящим дыханием С одышкой Трахеит, бронхит, сдавление трахеи Ларингит Разрушение голосовых связок (сифилис гортани) Коклюш Трахеит СН, БА, хронический бронхит Бронхоэктазы, хронический бронхит, ХОЗЛ БА СН, БА, хронический обстр. бронхит þ Отхождение мокроты (препятствия в дыхательных путях: бронхит, бронхиальная астма) þ Одышка, затрудненное дыхание (уменьшение поверхности легкого: пневмония, плеврит, ателектаз) þ Боль в грудной клетке при дыхании (пневмония, плеврит, рак легкого) þ Лихорадка • Везикулярное дыхание • Свистящие сухие хрипы • Влажные хрипы • Полифонические сухие хрипы на вдохе и выдохе Нарушение воздухопроводящей функции дыхательных путей Заболевания : þ бронхиальная астма þ хронический обструктивный бронхит þ эмфизема легких спазм гладкой мускулатуры бронхов. воспалительный или аллергический отек стенок бронхов с экссудацией отечной жидкости в просвет бронхов. обтурация просвета бронхов избыточным количеством вязкого секрета. одышка. жалобы на чувство нехватки воздуха. свистящие хрипы. • уменьшение МВЛ, ЖЕЛ. Дыхательной недостаточность – патологическое состояние, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови или оно достигается за счет использования компенсаторных механизмов внешнего дыхания По типу нарушения проводимости воздуха различают три типа ДН: Обструктивный тип ДН Рестриктивный тип ДН Смешанный тип ДН По типу нарушения насыщения крови кислородом выделяют: Гипоксемическую ДН (I типа) Гиперкапнически-гипоксемическую (II типа) Пневмония •Отек легких Острый бронхит Хронический бронхит Бронхиальная астма Нарушения ЦНС Нервно-мышечные расстройства Травмы грудной клетки (bronchitis) — острый инфекционно–воспалительный процесс слизистой оболочки бронхиального дерева или нижнего отдела воздухопроводящих путей • Инфекционная (вирусная, реже бактериальная) : • Внедрение инфекции в бронхиальное дерево или активация сапрофитной флоры. • Снижение функции системы бронхопульмональной защиты. • Гиперемия и набухание слизистой оболочки с гиперсекрецией слизи и диапедезом лейкоцитов. • Нарушение бронхиальной проходимости. • Десквамация эпителия бронхов и распространение воспаления на подслизистый и мышечный слои стенки бронхов и перибронхиальную интерстициальную ткань. Диагностические критерии острого бронхита Жалобы — общая слабость, повышение температуры тела до субфебрильной, неприятные ощущения за грудиной, кашель вначале сухой, затем с отделением слизистой или слизисто–гнойной мокроты. Аускультативно — жесткое дыхание, сухие хрипы. Острый бронхит Основные направления лечения острого бронхита 1. Общие рекомендации: постельный режим, обильное питье. 2. Устранение симптомов заболевания: • лихорадка – жаропонижающие средства • сухой мучительный кашель – подавление кашля (противокашлевые средства) • влажный кашель – улучшение дренажной функции бронхов (муколитические и отхаркивающие средства) 3. При наличии выраженного бронхоспазма: • бронхолитики (теофиллин, эуфиллин). Основные направления лечения острого бронхита 4. При сохранении лихорадки более 3-х дней, присоединении бактериальной микрофлоры (наличие гнойной мокроты, «воспалительных» изменений в анализе периферической крови) показаны антибактериальные препараты Пневмония (pneumonia) — острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации • • • • Классификация Негоспитальные (внебольничные) пневмонии — развиваются у человека вне условий стационара или в течение 48 часов после поступления в стационар Нозокомиальные (госпитальные) пневмонии — развиваются у больных спустя 48 часов и более, после пребывания в стационаре Атипичные пневмонии — заболевания, вызванные внутриклеточными микроорганизмами (микоплазма, легионелла, хламидии). Пневмонии у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (СПИД). Этиология • Инфекционная (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) Патогенез: • Внедрение инфекции в легочную ткань. • Снижение местной бронхопульмональной защиты. • Развитие под влиянием инфекции воспаления в альвеолах и распространение его через межальвеолярные пространства на другие отделы легких. • Развитие сенсибилизации к инфекционным агентам и формирование иммунных комплексов. • Нарушение микроциркуляции в легких. • Нервно–трофические расстройства бронхов и легких. Основные симптомы при пневмонии Ринит – 10%. Боль в горле – 20%. Кашель – 85%. Боль в груди – 65% (плевропневмония). Хрипы – 20%. Головная боль – 45%. Миалгия – 45%. Рвота – 2%. Бронхо-легочно-плевральные проявления Общеинтоксикационные проявления Диагностические критерии пневмонии Жалобы — общая слабость, кашель с отделением слизисто– гнойной мокроты, боли в грудной клетке при дыхании, повышение температуры тела. Осмотр — одышка, возможен акроцианоз. Аускультативно — жесткое дыхание, сухие хрипы. Перкуторно — укорочение перкуторного звука. Клинический анализ крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ. Клинический анализ мокроты — слизисто-гнойная мокрота желтовато-зеленого цвета, вначале вязкая, затем более жидкая + Микробиологическое исследование. Рентгенография — очаги воспалительной инфильтрации. Основные направления лечения пневмонии Этиотропная терапия: 1. Эрадикация возбудителя – антибактериальные препараты с учетом чувствительности возбудителя. Патогенетическая терапия 1. Восстановление неспецифической резистентности организма. 2. Восстановление бронхиальной проходимости. Симптоматическая терапия: 1. При непродуктивном кашле — противокашлевые средства. 2. При затрудненном отхождении мокроты — отхаркивающие. 3. При лихорадке — жаропонижающие. 4. При выраженной интоксикации — дезинтоксикационная. Бронхиальная астма (astma bronchiale) — хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением дыхательных путей, которое характеризуется измененной реактивностью бронхов, обусловленной специфическими иммунологическими или неспецифическими неиммунологическими механизмами. • • • • • Патогенез: Спазм гладкой мускулатуры дыхательных путей. Гиперсекреция слизи. Отек, воспалительная инфильтрация слизистой бронхов. Утолщение базальной мембраны эпителия бронхов. Изменение реактивности адренорецепторов. Вне приступа Жалобы — приступы одышки, приступообразный кашель. Аускультативно — сухие свистящие хрипы при физической нагрузке. Клинический анализ мокроты — повышение содержание эозинофилов, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. Спираль Куршмана Кристаллы Шарко-Лейдена Вне приступа Клинический анализ крови — умеренный лейкоцитоз, эозинофилия. Спирография — уменьшение дыхательных объемов, снижение функциональной способности легких. Рентгенография — повышенная прозрачность легочной ткани. Астматический приступ Жалобы — выраженная экспираторная одышка, чувство удушья. Аускультативно — множественные сухие хрипы при физической нагрузке. Бронхиальная астма Основные направления лечения бронхиальной астмы В фазу обострения: 1. Ликвидация бронхообструкции. 2. Уменьшение проявлений аллергического воспаления. 3. Коррекция иммунных нарушений. 4. Профилактика приступов удушья. 5. При инфекционно-зависимой форме – антибактериальня терапия. Основные направления лечения бронхиальной астмы В фазу ремиссии: 1. Устранение контакта с аллергеном. 2. Специфическая гипосенсибилизация. 3. Индивидуально подобранные дозы бронхолитиков. Хронический бронхит (bronchitis) — диффузное прогрессирующее поражение бронхов, связанное с длительным раздражением дыхательных путей вредными агентами, характеризующееся воспалительными и склеротическими изменениями в бронхиальной ткани, нарушением слизеобразования и дренирующей функции бронхиального дерева. Этиология • • • • • • Экзогенные факторы Воздействие токсических веществ, имеющих раздражающее действие Инфекция Климатические факторы Эндогенные факторы Повторные острые респираторные заболевания Неизлеченный острый бронхит Наследственная предрасположенность Патогенез • • • • • Изменение структурно-функциональных свойств слизистой оболочки (гиперплазия бронхиальных желез, гиперпродукция слизи и изменение ее свойств). Развитие воспаление слизистой оболочки бронхов. Нарушение проходимости и дренажной функции бронхов. Развитие сенсибилизации к микробной флоре и аутосенсибилизация. Перерастяжение альвеол, нарушение эластических свойств альвеолярных стенок и развитие эмфиземы. Диагностические критерии хронического бронхита Жалобы — общая слабость, повышение температуры тела до субфебрильной, неприятные ощущения за грудиной, одышка с затрудненным и удлиненным выдохом кашель вначале сухой, затем с отделением слизистой или слизисто–гнойной мокроты. Осмотр — одышка, акроцианоз, пальцы кисти в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол». Перкуторно — коробочный звук (следствие развития эмфиземы легких) Диагностические критерии хронического бронхита Аускультативно — сухие свистящие и жужжащие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы. Клинический анализ мокроты — слизисто-гнойная мокрота желтовато-зеленого цвета; при микроскопии большое количество нейтрофилов. Клинический анализ крови — умеренный лейкоцитоз, умеренное повышение СОЭ. Биохимический анализ крови — признаки воспаления (повышение уровня - и -глобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида). Основные направления лечения хронического бронхита В период обострения Этиотропное лечение — ликвидация инфекционновоспалительного процесса в бронхах (антибактериальные средства). Патогенетическое лечение: 1. Улучшение легочной вентиляции — оксигенотерапия, лечебная физкультура. 2. Восстановление бронхиальной проводимости — отхаркивающие, муколитики, бронхолитики. 3. Повышение сопротивляемости организма — витамины А, С, биостимуляторы, иммуномодуляторы. 4. При выраженной интоксикации — дезинтоксикационная. Основные направления лечения хронического бронхита Вне периода обострения • Поддерживающая терапия, направленная на улучшение бронхиальной проводимости. Основная – Основы медицинских знаний. Пульмонология: лекция для студентов спец. «Клиническая фармация» : учеб. пособие для внеаудитор. работы студентов / И.А. Зупанец, Н.В. Бездетко, С.Б. Попов, Е.Ф. Гринцов ; под ред. И.А. Зупанца. — Харьков : Изд-во НФАУ, 2001. — 40 с. – ОТСТМ: ответственное самолечение / Под ред. И.А. Зупанца, И.С. Чекмана. — 6-е изд., перераб. и доп. — Киев : Фармацевт Практик, 2010. — С. 39–61. – Передерий В.Г. Основы внутренней медицины. Т. 1. Заболевания органов дыхания. Заболевания органов пищеварения. Заболевания системы крови и кроветворных органов. Заболевания эндокринной сис темы : [учебник] / В. Г. Передерий, С. М. Ткач. - Винница : Нова Книга. - 2009. - 784 с. : ил. – Фармацевтическая опека : атлас / И.А. Зупанец, В.П. Черных, С.Б. Попов и др. ; под ред. И.А. Зупанца, В.П. Черныха. — 2-е изд., перераб. — Киев : Фармацевт Практик, 2007. — С. 31–34, 67-70, 91-98. – Фармацевтическая опека : курс лекций для провизоров и семейных врачей / И.А. Зупанец, В.П. Черных, С.Б. Попов и др. ; под ред. В.П. Черных, И.А. Зупанца. — Харьков : Фармитэк, 2006. — С. 55–136. Дополнительная – Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. для практикующих врачей // А.Г. Чучалин, С.Н. Авдеев, В.В. Архипов, С.Л. Бабак и др.; Под общ. ред. А.Г. Чучалина. — М. : Литтерра, 2004. — 874 с. — (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей; Т. 5). – Фармацевтические и медико-биологические аспекты лекарств /Под ред. И.М. Перцева, И.А. Зупанца. – Х.: Изд-во НФАУ, 1999. – Т.1. – 464 с.; Т.2. – 448 с.
