Галимова В.У._Хирургическое лечение неврита зрительного нерва
advertisement
ФГБУ «ВСЕРОССИЙСКИЙ ЦЕНТР ГЛАЗНОЙ И ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ» Минздрава России РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРЕДНЕЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕЙРООПТИКОПАТИИ Галимова В.У. Уфа-2014г. Актуальность Передняя ишемическая нейрооптикопатия – частичный или тотальный инфаркт диска зрительного нерва, вызванный окклюзией коротких задних цилиарных артерий Распространенность составляет 41,6 - 49,5% в структуре всех заболеваний зрительного нерва Мужчины в возрасте от 35 до 70 лет Предрасполагающие факторы: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, коллагеново-сосудистые болезни, антифосфолипидный синдром, внезапная гипотензия, хирургическое лечение катаракты Классификация ОСТРАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕЙРООПТИКОПАТИЯ передняя ишемическая нейрооптикопатия ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕЙРООПТИКОПАТИЯ • хроническая сосудистая недостаточность зрительного нерва • сосудистый секторный папиллит • сосудистый папиллит • ишемический отек диска зрительного нерва задняя ишемическая нейрооптикопатия • сосудистый ретробульбарный неврит • простая склеротическая атрофия зрительного нерва • склеротическая атрофия зрительного нерва с псевдоглаукоматозной экскавацией Еременко А.И. с соавт. 1991г. Патогенез ПИН Непосредственная причина • морфологические изменения в сосудистой системе или соседних тканях • системная артериальная гипотензия • окклюзия задних цилиарных артерий • гематологические нарушения • повышение ВГД Сужение просвета сосуда и уменьшение кровотока Провоцирующие факторы • психическая травма • физическое переутомление • резкие колебания уровня АД • нервно-эмоциональное напряжение Снижение артериального перфузионного давления в сосудистой системе зрительного нерва ИШЕМИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА Тарасова Л.Н., Киселева Т.Н., Фокин А.А., 2003г. Лечение МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ • антиагреганты ХИРУРГИЧЕСКОЕ • декомпрессия зрительного нерва • антикоагулянты ЛАЗЕРНОЕ • лазеркоагуляция ишемизированной сетчатки • реваскуляризирующие операции • тромболитики • лазерангиоспазис • каротидная эндартерэктомия • антиоксиданты • вазодилататоры • глюкокортикостероидная терапия • резекция внутренней сонной артерии • панретинальная лазеркоагуляция • аутовенозное протезирование • каротидное стентирование • противопаркинсонические препараты • трансвитреальная невротомия ЗН • витрэктомия Тарасова Л.Н., Киселева Т.Н., Фокин А.А., 2003г. Hayreh S.S. 2009, 2011г. Материалы и методы исследования Общие методы • • • • • • ОАК (СОЭ, лейкоцитарная формула) Биохимический анализ крови (С-РБ, ревмофактор) Липидный профиль крови Коагулограмма МРТ головного мозга Осмотр терапевта Материалы и методы исследования Специальные методы • • • • • Визометрия Периметрия по Гольдману Статическая компьютерная периметрия ОКТ Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов глаза (систолическая и диастолическая скорости кровотока, индекс резистентности сосудов) Материалы и методы исследования Методы статистической обработки: непараметрическая статистика и ранговый дисперсионный анализ по Фридману Ранговое значение остроты зрения 1 ранг – отсутствие зрения 2 ранг – неправильная светопроекция 3 ранг – правильная светопроекция 4 ранг – движение рук у лица 5 ранг – счет пальцев у лица 6 ранг – счет пальцев до 50 см. 7 ранг – счет пальцев свыше 50 см 8 ранг – 0,005 (1 строка таблицы Сивцева с 25 см.) 9-17 ранг – 0,01 – 0,09 18-26 ранг – 0,1-0,9 27 ранг - 1 Гареев Е.М., Юсупов Р.Г. 1999г. Клиническая характеристика больных Всего Возраст Мужчин Женщин Продолжительность заболевания • основная доля пациентов – Дифференциальная диагностика: • • • • • • • неартериитная форма от артериитной задняя ишемическая нейрооптикопатия неврит зрительного нерва нисходящая АЗН диабетический папиллит тромбоз ЦВС друзы зрительного нерва 81 пациентов (109 глаз) от 33 до 85 лет 53 28 от 1 мес. до 31 года 34% от 13 мес. до 5 лет Критерии отбора пациентов 1. Потеря зрения, дефекты поля зрения, снижение индекса отношения экскавации к диаметру ДЗН (офтальмоскопически) 2. Нарушение кровотока по УЗДГ в сосудах глаза - ЗКЦА (снижение скорости кровотока, повышение индекса резистентности) 3. Отрицательный С-реактивный белок по биохимическому анализу крови. СОЭ в пределах нормы 4. Липидный профиль крови. Холестерин, ЛПВП и ЛПНП Результаты исследований ВВЕДЕНИЕ ДИСПЕРГИРОВАННОГО АЛЛОПЛАНТА сканирующая электронная микроскопия Результаты исследований т ех н и ка р е т р о с к л е р а л ь н о го в в еде н и я биоматериалa Аллоплант наружный внутренний верхний нижний АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ стимулирует РЕГЕНЕРАЦИЮ СОБСТВЕННЫХ ТКАНЕЙ И. А. Голяницкий в 1922 г. заметил стимуляцию регенерации при аллотрансплантации тканей и предложил термин «Регенеративная хирургия» В. П. Филатов (1937- 1953) выявил эффект биостимуляции организма при аллотрансплантации тканей W.R. Longmire (1954), K.E. Seiffert (1967), П.П. Коваленко (1947 – 1975) показали процесс замещения аллотрансплантата регенерирующей тканью реципиента Результаты исследований эт а п ы з а м е ще н и я б и о м ате р и а л а А л л о п л а н т, имплантированного в субтеноново пространство Морфологические исследования Схема кровоснабжения глаза Atlas of Human Anatomy J.Staubesand Munich, 1990 Регенеративная хирургия АЛЛОПЛАНТ диспергированная форма Процесс аллотрансплантации Постепенная резорбция ДБМА Макрофаги Клеточная пролиферация и дифференциация Трофическое обеспечение регенерации аксонов нервных клеток Выделение цитокинов, медиаторов, различных факторов роста и т.д. Замедление дегенеративных процессов в сетчатке и зрительном нерве Частичное восстановление волокон зрительного нерва Д.М. Голуб, 1977-1980; О.С. Виноградова, 1999 J. Kodama 1995; Г.В. Лопашов с соавт., 2000 Результаты исследований Динамика остроты зрения у больных с последствиями ПИН (n=70) в отдаленные сроки наблюдения 6 и12 месяцев после ретросклеропломбирования ДБМА I категория – слепота II категория – pr. l. incerta до «счет пальцев у лица» III категория – от 0,01 до 0,09 IV категория – от 0,1 до 0,5 V категория – от 0,6 до 0,9 VI категория – более 0,9 Частота проявления шести категорий состояния зрения и его остроты на трех этапах наблюдения Результаты исследований Результаты исследования больных с последствиями ПИН (n=70) в отдаленные сроки наблюдения 6 и12 месяцев после РСП по типологическим группам изменения остроты зрения Последовательные изменения уровня зрения в 1-й и 3-й типологических группах Результаты исследования больных с последствиями ПИН (n=70) в отдаленные сроки наблюдения 6 и12 месяцев после РСП по типологическим группам изменения поля зрения Последовательные изменения границ поля зрения (ГПЗ) в трех типологических группах Результаты исследований Индекс резистентности сосудов глаза у пациентов с ПИН до и через 6 месяцев после операции РСП Артерии До операции После t p ГА 0.677±0.183 0.630±0.136 4.40 <0.0001 ЦАС 0.664±0.169 0.616±0.130 4.82 <0.00001 ЗКЦАмед 0.713±0.231 0.580±0.125 6.55 <<0.00001 ЗКЦАлат 0.722±0.215 0.596±0.129 6.91 <<0.00001 ЗДЦАмед 0.614±0.167 0.569±0.123 3.83 <0.0003 ЗДЦАлат 0.613±0.185 0.591±0.178 3.47 <0.001 n =81 Результаты исследования индекса резистентности сосудов глаза у пациентов с последствиями ПИН (n=47) до операции ретросклеропломбирования ДБМА и через 3 - 6 мес. после операции Послеоперационные изменения ИР в четырех типологических группах, выделенных методом кластерного анализа Степень взаимосвязи кровоснабжения глаза и зрительных функций у больных с последствиями ПИН (n=47) до операции РСП и через 3-6 мес. после операции Совместное распределение относительных частот принадлежности к одной из четырех категорий изменений ИР и категории изменения ГПЗ Степень взаимосвязи кровоснабжения глаза и зрительных функций у больных с последствиями ПИН (n=47) до операции РСП и через 3-6 мес. после операции по типологическим группам ИР Средние уровни прироста ГПЗ в четырех типологических группах изменений ИР Клинические примеры Пациент Ж. 35 лет DS: OU - последствия передней ишемической нейрооптикопатии. ЧАЗН. Операция: OU: Ретросклеропломбирование ДБМА (2 раза) Visus до операции: Visus через 6 мес: Visus через 12 мес: OD OS OD OS OD OS = = = 0,04 0,04 0,06 0,04 0,9 0,1 Продолжительность заболевания 6 мес. Пациент А. 49 лет Клинические примеры DS: OU - последствия передней ишемической нейрооптикопатии. ЧАЗН OD Операция: OU - Ретросклеропломбирование ДБМА Visus до операции: Visus через 16 мес: OD OS OD OS = = 0,05 0,05 0,8 0,8 Продолжительность заболевания 3 мес. OS Таким образом, применение операции ретросклеропломбирования ДБМА у больных с последствиями ПИН способствует улучшению кровотока в задних коротких цилиарных артериях, частично в ЦАС с последующим улучшением зрительных функций (повышением остроты зрения, расширением границ поля зрения) СПАСИБО!
