КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕН ДИАФРАГМЫ. Чаплыгина Е.В., Муканян С.С

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕН ДИАФРАГМЫ.
Чаплыгина Е.В., Муканян С.С., Тодорова О.П., Аббасов М.Х.
Мамедов Э. А.
Министерство здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет»
кафедра нормальной анатомии.
CLINICAL ANATOMY OF THE VEINS OF THE DIAPHRAGM.
Chaplygina E.V., Mukanjan S. S., Todorova O. P., Abbasov M. H.,
Mamedov E. A.
Rostov State Medical University,
Department Of General Anatomy
Заболевания сердечно-сосудистой системы являются наиболее
распространенными среди взрослого населения, из них лидирующую
позицию занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Как причина
развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) ИБС, стабильно
удерживает одно из первых мест (Агеев Ф.Т. с соавт., 2010), и остается
самым тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением
заболеваний сердечно-сосудистой системы, снижающим качество жизни и
обусловливающим высокую смертность и инвалидизацию больных [Dickstein
К., 2008; Jessup М., 2009]
В возникновении хронической сердечной недостаточности огромную
роль играет диастолическая дисфункция левого желудочка, которая в
настоящее время стала самой частой причиной развития ХСН и показанием
для госпитализации больных с декомпенсацией (Агеев Ф.Т.,2010). Известно,
что существенным компонентом патогенеза сердечной недостаточности
является, механическая диссинхрония миокарда, выражающаяся во
временной рассогласованности функционирования его различных участков.
(Ревишвили А.Ш. и др. 2011).
Одним из методов лечения диссинхронии миокарда является
сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ), которая в настоящее время
занимает прочные позиции в лечении больных с хронической сердечной
недостаточностью различного генеза. Сердечной ресинхронизирующей
терапией называют стимуляцию правого и левого желудочков,
синхронизированную с предсердным ритмом, которая позволяет
корригировать внутрисердечное проведение с целью устранения (или
минимизации) механической диссинхронии сердца. Стимуляция
осуществляется посредством электрокардиостимулятора с тремя
электродами. Два из них — это обычные стимуляционные электроды,
традиционно расположенные в правом предсердии и правом желудочке.
Третий электрод предназначен для стимуляции левого желудочка.
История развития СРТ берет свое начало в 1994 г., когда S.Cazeau
впервые выполнил операцию по четырехкамерной стимуляции открытым
доступом. Через 4 года а в 1998 г. J. Daubert предложил проводить
левожелудочковую стимуляцию через венечный синус. В настоящее время
имплантация трех электродов и в том числе левожелудочкового
осуществляется эндоваскулярным (трансвенозным) доступом, посредством
которого левожелудочковый электрод проводится через венечный синус в
венозную систему сердца и располагается в одной из ее ветвей на
заднебоковой стенке левого желудочка.
При стандартном трансвенозном доступе возникают сложности до 15%
случаев в постановке и дальнейшем позиционировании эндокардиальных
систем для стимуляции левого желудочка, что связанно с анатомическими
особенностями венозной системы сердца (Abraham W. et al., 2002, Elleary S.
et al., 2004, Kowalski О., et al., 2006). Среди проблем связанных с доставкой
электродов трансвенозным доступом одной из частых является
непроходимость венечного синуса из-за выраженности его заслонки. В
соответствии с классификацией А. А. Лопанова (1995) выделяют
полулунную, перфоративную и трабекулярную формы заслонки венечного
синуса. Н.А. Корниенко (2011) установлено, что при всех типах
телосложения преобладает полулунная форма заслонки устья венечного
синуса, которая при значительной степени выраженности может
представлять наибольшую сложность в проведении интервенционных
вмешательств, являясь механическим препятствием.
Существующие технические сложности доставки ЛЖ электрода,
определяют необходимость дальнейшего поиска и внедрения
альтернативных методов имплантации. Один из таких методов был
предложен хирургами израильской клиники Barzilai [V. Khalameizer, N.
Pancheva, T. Drogenikova, At. Penev, A. Katz 2010]. Метод заключается в
имплантации левожелудочкового электрода в анастомоз между нижней
диафрагмальной и левой перикардо-диафрагмальной венами.
В результате появления данной методики, особый интерес для
кардиохирургов и аритмологов представляет анатомическая вариабельность
внутриорганной венозной системы диафрагмы и перикарда. Вопрос о
внутриорганных венах диафрагмы и их анастомозах с перикардиальными
венами человека, до сих пор является недостаточно освещенным в
современной литературе (Сальмон 1936, И. Н. Преображенская 1955, Г. И.
Коваленко 1960, Ю. С. Бачинский 1961, Ф.Ф. Сакс, В.А. Безматерных, А.П.
Тетерин 1975.)
Вены диафрагмы описаны в анатомических руководствах лишь в своей
экстраорганной части. Еще П. А. Загорский (1802) указал на 4 вены,
собирающие кровь из диафрагмы. А. П. Вальтер (1851) пишет о том, что
вены диафрагмы сопровождают ее артерии. Краткое упоминание о диафрагмальных венах, сопровождающих одноименные артериальные сосуды,
встречается в руководствах по топографической анатомии (Н. К. Лысенков и
В. И. Бушкович, 1943; В. Н. Тонков, 1946; Г. Ф. Иванов, 1949) и в
специальных исследованиях о сосудах мышц (Сальмон, 1936). На значение
вен диафрагмы для коллатерального кровообращения указывает Кальбфлейш
(1935). Они отмечают только, что вены диафрагмы повторяют ход артерий,
располагаются более поверхностно и образуют многочисленные анастомозы
между системами полых вен.
Современные представления о венах диафрагмы
В современной учебной литературе по анатомии человека описание
диафрагмальных вен довольно скудное. В частности в учебниках анатомии
под редакцией М. Г. Привеса 1985г., Р.Д. Синельникова 1996г., М.Р. Сапина
2001 г., И.В. Гайворонского 2001г., упоминается лишь о наличии парных,
сопровождающих одноименные артерии, правых и левых нижних
диафрагмальных венах vv. phrenicae inferiores, которые впадают в нижнюю
полую вену после ее выхода из одноименной борозды печени.
В руководствах по топографической анатомии под редакцией Г. Е
Островерхова., Ю. М., Бомаша Д. Н. Лубоцкого Ю.М. 1996г., Лопухина
2001г., В.В. Кованова 2001г., вены диафрагмы описаны лишь в своей
экстраорганной части.
Немного подробное диафрагмальные вены описаны Ю.Л. Золотко 1967
г., О.П. Большаковым, Г. М.Семеновым 2004 г.
Венозная кровь от верхней поверхности диафрагмы оттекает по
одноименным артериями венам в vv. azygos и hemiazygos. От нижней
поверхности диафрагмы кровь оттекает по двум крупным vv. phrenicae в
нижнюю полую вену. Вены верхней и нижней поверхности диафрагмы
образуют между собой многочисленные соединения и, вливаясь в систему
как верхней, так и нижней полой вены, образуют кава-кавальный анастомоз.
(Ю.Л. Золотко 1967)
Вены хорошо развиты и образуют сплетения на верхней поверхности, в
толще и на нижней поверхности диафрагмы. Отток крови осуществляется как
в систему верхней полой вены (по верхним диафрагмальным венам), так и в
нижнюю полую вену по нижним диафрагмальным венам. Между этими
сосудами имеются многочисленные анастомозы (кава-кавальные). Кроме
того, между широко анастомозирующими друг с другом бесклапанными
венами диафрагмы и подслизистыми венозными сплетениями нижней части
пищевода образуются многочисленные порта-кавальные анастомозы
(часть вен пищевода впадает в притоки воротной вены). Поэтому при
затруднении оттока в системе воротной вены наступает компенсаторное
расширение вен диафрагмы и, особенно, вен пищевода. (О.П. Большаков, Г.
М. Семенов 2004 г.).
Из доступной учебной литературы наиболее подробно вены диафрагмы
описаны А.Н. Максименковым 1972г.
Внутриорганные вены диафрагмы образуют в каждом из ее слоев
отчетливо выраженные сосудистые сети. Можно различать венозные сети
мышечно-сухожильного слоя диафрагмы, подбрюшинной клетчатки,
диафрагмальной брюшины, подплевральной клетчатки, диафрагмальной
плевры и перикарда. Наиболее мощная венозная сеть располагается в
мышечно-сухожильном слое.
Венозные сети отдельных слоев диафрагмы не являются
изолированными; они густо анастомозируют между собою, образуя единую,
хорошо выраженную венозную сеть.
Пути оттока венозной крови от диафрагмы представлены
многочисленными венами, среди которых наиболее развиты нижние
диафрагмальные. Количество их колеблется от 3 до 7 (Ю. С. Бачинский,
1961). Нижние диафрагмальные вены формируются путем слияния парных и
непарных ветвей, которые сопровождают ветви нижних диафрагмальных
артерий и повторяют картину их распределения во всех частях диафрагмы.
Слева имеются обычно две нижние диафрагмальные вены: передняя и
задняя; реже здесь отмечается только одна вена.
Левая передняя диафрагмальная вена является наиболее крупной. Она
проходит слева направо в радиальном направлении, пересекает у основания
переднего листка сухожильный центр, достигает отверстия нижней полой
вены и впадает в последнюю. Эта диафрагмальная вена располагается на
удалении около 2 см от пищеводного отверстия диафрагмы.
По данным Г. И. Коваленко (1960), иногда встречается не одна, а дветри нижние диафрагмальные вены. Наблюдаются также случаи атипичного
хода левой передней нижней диафрагмальной вены, когда последняя по
левой треугольной связке проникает в левую долю печени и впадает в одну
из ее вен.
В левую переднюю нижнюю диафрагмальную вену впадают
прободающие сухожильный центр диафрагмы вены клетчатки средостения,
перикарда и пищевода. В нее впадают также вены, анастомозирующие с
венами капсулы и паренхимы печени и селезенки.
Левая задняя диафрагмальная вена образуется на уровне пищеводного
отверстия диафрагмы и на 2—3 см влево от hiatus oesophageus. Вена имеет
направление кзади и книзу, сопровождает своим ходом левую нижнюю
диафрагмальную артерию и впадает в вену левого надпочечника. Истоки
левой задней нижней диафрагмальной вены анастомозируют в заднем отделе
левой половины диафрагмы с венами капсулы левого надпочечника, жировой
капсулы почки и забрюшинной клетчатки. Отдельные ветви этой вены
проходят в толще диафрагмально-селезеночной и диафрагмальножелудочной складок брюшины.
Справа различают обычно три вены — переднюю нижнюю, среднюю
нижнюю и заднюю нижнюю.
Правая передняя диафрагмальная вена располагается у
передненаружного края отверстия полой вены, среди пучков сухожильных
волокон. Вблизи foramen venae cavae, кпереди и медиальнее от него, правая
передняя нижняя диафрагмальная вена анастомозирует с ветвями левой
передней нижней диафрагмальной вены. Вблизи грудины и правой реберной
дуги вена анастомозирует с истоками мышечно-диафрагмальной, 8-й
межреберной, внутренней грудной и верхней надчревной вен, венами
клетчатки средостения и перикарда. В правую переднюю нижнюю
диафрагмальную вену впадают и мелкие вены серповидной связки печени,
анастомозирующие с венами капсулы и паренхимы печени.
Правая средняя диафрагмальная вена расположена у наружного края
for. venae cavae. Ее притоки занимают территорию почти всей реберной части
правой половины диафрагмы и правый листок сухожильного центра. У
реберного края диафрагмы истоки этой вены анастомозируют с ветвями
9,10,11-й межреберных вен. Вена анастомозирует также с ветвями правой
передней и правой задней нижних диафрагмальных вен.
Правая задняя диафрагмальная вена является самой крупной среди вен
правой половины диафрагмы. Вена расположена на 3—4 см кнаружи от
правого края пищеводного отверстия. Она анастомозирует с
диафрагмальными ветвями правых 11—12-й межреберных, 1—2-й
поясничных вен, с венами правого надпочечника, почки, капсулы печени,
забрюшинной клетчатки. В участке между аортальным и пищеводным
отверстиями вена анастомозирует с ветвями левой задней нижней
диафрагмальной и правой верхней диафрагмальной вен. В правую заднюю
нижнюю диафрагмальную вену впадают вены, идущие от сухожильного
центра, а также от мышечных пучков диафрагмы, ограничивающих hiatus
oesophageus.
Помимо нижних диафрагмальных вен, венозный отток от диафрагмы
осуществляется также посредством мышечно-диафрагмальных,
межреберных и поясничных вен. В обеспечении его участвуют также
верхние диафрагмальные, внутренние грудные и верхние надчревные вены.
Венозный отток из области ножек диафрагмы может осуществляться также в
вены надпочечников или в почечные вены, а также в полунепарную и
непарную вены.
Таким образом, отток венозной крови от диафрагмы происходит
одновременно в системы верхней и нижней полых вен, между которыми
имеются многочисленные связи (кава-кавальные анастомозы). В области же
пищеводного отверстия диафрагмы имеются порта-кавальные анастомозы,
соединяющие вены диафрагмы с венами нижнего отдела пищевода. В
обычных условиях эти анастомозы выражены крайне слабо. В тех же
случаях, когда возникает затруднение для оттока крови по стволу нижней
полой вены, по печеночным венам или при развитии портальной
гипертензии, вены диафрагмы резко увеличиваются в размерах и становятся
важны ми путями в развитии кава-кавальных и порта-кавальных
коллатералей. Вены диафрагмы находятся также в связи с венами
средостения (vv. bronchiales) и анастомозируют посредством их с венами
малого круга кровообращения. В отличие от вен скелетных мышц вены
диафрагмы лишены клапанов.
Современные научные исследования в области кровеносного русла
диафрагмы (Потемкин Е. И. 2005) основном направлены на изучение
кровоснабжения. В доступной отечественной и зарубежной литературе
практически отсутствуют сведения о морфометрических параметрах вен
диафрагмы и перикарда и их анастомозов в связи с различными типами
телосложения, которые являются основополагающими для кардиохирургов и
аритмологов.
Таким образом, изучение соматотипологических закономерностей
анатомического строения и вариабельности диафрагмальных вен у лиц с
различными типами телосложения, является весьма актуальным вопросом
для практического здравоохранения.