диагностика острого инфаркта ствола головного мозга с

Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß
ß.Ñ. Áàáèé1
Ñ.Ì. Âèíè÷óê2
Ò.À. ßëûíñêàÿ3
Êèåâñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ
àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî
îáðàçîâàíèÿ
1
Íàöèîíàëüíûé ìåäèöèíñêèé
óíèâåðñèòåò, Êèåâ
2
Êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà
«Ôåîôàíèÿ», Êèåâ
3
Êëþ÷åâûå ñëîâà: èíôàðêò
ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà,
äèôôóçèîííî-âçâåøåííàÿ
ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ
òîìîãðàôèÿ, êëèíè÷åñêèå
äèàãíîñòè÷åñêèå øêàëû.
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÎÑÒÐÎÃÎ
ÈÍÔÀÐÊÒÀ ÑÒÂÎËÀ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ
ÌÎÇÃÀ Ñ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅÌ
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÕ ÊÐÈÒÅÐÈÅ È
ÄÈÔÔÓÇÈÎÍÍÎ-ÂÇÂÅØÅÍÍÎÉ
ÌÀÃÍÈÒÍÎ-ÐÅÇÎÍÀÍÑÍÎÉ
ÒÎÌÎÃÐÀÔÈÈ
Ðåçþìå. ×àñòîòà èíôàðêòà â âåðòåáðàëüíî-áàçèëÿðíîì áàññåéíå (ÂÁÁ)
çàíèìàåò âòîðîå ìåñòî ïîñëå èíôàðêòà â áàññåéíå ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè. Öåëü íàøåãî èññëåäîâàíèÿ — îöåíêà çíà÷åíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ øêàë è
äèàãíîñòè÷åñêèõ âîçìîæíîñòåé äèôôóçèîííî-âçâåøåííîé ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè (Ä ÌÐÒ) ïðè îñòðîì èíôàðêòå ñòâîëà ãîëîâíîãî
ìîçãà. Ïðîâåäåí êëèíèêî-íåéðîâèçóàëèçàöèîííûé àíàëèç ó 38 ïàöèåíòîâ ñ
êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé îñòðîãî èíôàðêòà ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî ïðè îñòðîì íàðóøåíèè ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ â ñîñóäàõ ÂÁÁ øêàëà B. Hoffenberth ïî ñðàâíåíèþ ñî
øêàëîé NIHSS áîëåå àäåêâàòíî îòðàæàåò íàðóøåíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ
ôóíêöèé ïðè îñòðîì èíôàðêòå ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà. ÄÂ ÌÐÒ ÿâëÿåòñÿ
èíôîðìàòèâíîé ìåòîäèêîé, èñïîëüçîâàíèå êîòîðîé â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå
ïîçâîëÿåò âûÿâèòü î÷àãè îñòðîé èøåìèè â ñòâîëå ãîëîâíîãî ìîçãà â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ ïîñëå ðàçâèòèÿ èíôàðêòà äî òîãî, êàê îíè âèçóàëèçèðóþòñÿ ñ ïîìîùüþ ñòàíäàðòíûõ èìïóëüñíûõ ïîñëåäîâàòåëüíîñòåé. Äëÿ èíôàðêòà ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà õàðàêòåðåí äëèòåëüíî ñîõðàíÿþùèéñÿ íèçêèé èçìåðÿåìûé êîýôôèöèåíò äèôôóçèè, êîòîðûé â áîëüøåé ñòåïåíè
ñîîòâåòñòâóåò ëàêóíàðíîìó èíôàðêòó.
ÂÂÅÄÅÍÈÅ
Êàê èçâåñòíî, ñòâîëîâûå ñòðóêòóðû ãîëîâíîãî
ìîçãà êðîâîñíàáæàþòñÿ âåòâÿìè îñíîâíîé è ïîçâîíî÷íûõ àðòåðèé, îáðàçóþùèõ òàê íàçûâàåìóþ ñèñòåìó âåðòåáðàëüíî-áàçèëÿðíîãî áàññåéíà (ÂÁÁ).
Èìåííî â ýòèõ ñîñóäàõ îñîáåííî ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ
àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé ïðîöåññ, îáóñëîâëèâàþùèé
ñòåíîç, îêêëþçèþ, òðîìáîç îñíîâíîé, ïîçâîíî÷íûõ
àðòåðèé èëè èõ âåòâåé. ×àñòîòà èíôàðêòà â ÂÁÁ çàíèìàåò âòîðîå ìåñòî (20%) ïîñëå èíôàðêòà â áàññåéíå ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè (Êàì÷àòîâ Ï.Ð., 2004)
è ñîñòàâëÿåò 10–14% â ñòðóêòóðå âñåõ èøåìè÷åñêèõ
èíñóëüòîâ (³íè÷óê Ñ.Ì., 1999; Toi Í. et al., 2003).
Íåâðîëîãè÷åñêàÿ êëèíèêà èíôàðêòà ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà õàðàêòåðèçèðóåòñÿ ïîëèìîðôèçìîì
ïðîÿâëåíèé è íå âñåãäà ñîîòíîñèòñÿ ñ îïðåäåëåííûì ñîñóäèñòûì áàññåéíîì, óðîâíåì ïîðàæåíèÿ
èíòðàêðàíèàëüíûõ îòäåëîâ ïîçâîíî÷íûõ, îñíîâíîé
àðòåðèé èëè èõ âåòâåé. Ýòî îïðåäåëÿåòñÿ çíà÷èòåëüíîé âàðèàáåëüíîñòüþ êðîâîñíàáæåíèÿ ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà, íàëè÷èåì àíîìàëèé ðàçâèòèÿ ñîñóäîâ (Kidwell C.S., Warach S., 2003; Êàì÷àòîâ Ï.Ð.,
2004). Ðàçíîîáðàçèå íåâðîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé,
àòèïè÷íîå òå÷åíèå èíôàðêòà ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîç106
ãà ÿâëÿåòñÿ òàêæå ñëåäñòâèåì íåðàâíîìåðíîãî ïîðàæåíèÿ àðòåðèé ÂÁÁ ðàçíîãî êàëèáðà ïðè îñòðûõ
íàðóøåíèÿõ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (ÎÍÌÊ),
÷òî çàòðóäíÿåò óñòàíîâëåíèå äèàãíîçà èñêëþ÷èòåëüíî ïî êëèíè÷åñêèì íåâðîëîãè÷åñêèì ïðèçíàêàì (³íè÷óê Ñ.Ì., 1999; Kidwell C.S., Warach S.,
2003; Toi Í. et al., 2003; Êàì÷àòîâ Ï.Ð., 2004). Âðà÷è
íåðåäêî îòìå÷àþò íå òó êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó èíñóëüòà, êîòîðàÿ îïèñàíà â êëèíè÷åñêèõ ðóêîâîäñòâàõ, à åãî àòèïè÷íîå òå÷åíèå, ÷òî çàòðóäíÿåò îïðåäåëåíèå õàðàêòåðà ÎÍÌÊ è âûáîð àäåêâàòíîé òåðàïèè (³íè÷óê Ñ.Ì., 1999; Êàì÷àòîâ Ï.Ð., 2004).
Ïðè òàêîé êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè îñîáåííî âàæíî
ïðèìåíåíèå ìåòîäîâ íåéðîâèçóàëèçàöèè, ÷òî ïîçâîëèò íå òîëüêî óòî÷íèòü âèä èíñóëüòà, íî è îïðåäåëèòü ëîêàëèçàöèþ î÷àãà ïîðàæåíèÿ, åãî ðàçìåðû,
íàëè÷èå âîçìîæíîé ãåìîððàãè÷åñêîé òðàíñôîðìàöèè èíôàðêòà, à òàêæå ìàññ-ýôôåêòà çà ñ÷åò ïåðèôîêàëüíîãî îòåêà, íàáóõàíèÿ òêàíè ìîçãà, óõóäøàþùèõ ôóíêöèîíàëüíûé ïðîãíîç. Âìåñòå ñ òåì èñïîëüçîâàíèå îáû÷íûõ ìåòîäîâ âèçóàëèçàöèè íå
âñåãäà ïîçâîëÿåò âûÿâèòü èíôàðêò ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà â îñòðûé ïåðèîä (Kidwell C.S., Warach S.,
2003; Toi Í. et al., 2003). Íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ èí-
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 1 (45) – I/II 2005
Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß
ôàðêò ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà î÷åíü òðóäíî îáíàðóæèòü ïðè èñïîëüçîâàíèè êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè èç-çà àðòåôàêòîâ, âîçíèêàþùèõ îò ïèðàìèäîê âèñî÷íûõ êîñòåé.
Ìåòîäèêà ðóòèííîé ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè (ÌÐÒ) ïîçâîëÿåò áîëåå äîñòîâåðíî âûÿâèòü èøåìè÷åñêèé î÷àã ïîðàæåíèÿ, îäíàêî ïðè
íàëè÷èè íåñêîëüêèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ î÷àãîâ òðóäíî îïðåäåëèòü ñòåïåíü èõ äàâíîñòè. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò ñòîéêèå î÷àãè ýíöåôàëîìàëÿöèè, äàþùèå
õàðàêòåðíûé ÌÐ-ñèãíàë îò ëèêâîðà — ãèïåðèíòåíñèâíûå íà Ò2-âçâåøåííûõ èçîáðàæåíèÿõ (Ò2-ÂÈ) è
ãèïîèíòåíñèâíûå íà Ò1-âçâåøåííûõ èçîáðàæåíèÿõ (Ò1-ÂÈ), à òàêæå ãèïîèíòåíñèâíûé ÌÐ-ñèãíàë
íà ïîñëåäîâàòåëüíîñòÿõ FLAIR (FLuid Attenuated
Inversion Recovery) è TIRM (Turbo Inversion Recovery
Magnitude) ñ ïîäàâëåíèåì ÌÐ-ñèãíàëà îò æèäêîñòè.
Íàèáîëåå òðóäíî âûÿâèòü î÷àã èíôàðêòà â ïðîäîëãîâàòîì ìîçãå, îñîáåííî â îñòðûé ïåðèîä.  òàêèõ
ñëó÷àÿõ öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíóþ àíãèîãðàôèþ (ÌÐÀ), ïîçâîëÿþùóþ ïîëó÷èòü äîïîëíèòåëüíóþ èíôîðìàöèþ î ñîñòîÿíèè
îñíîâíîé è ïîçâîíî÷íûõ àðòåðèé, íå ïðèáåãàÿ ê
âíóòðèâåííîìó ââåäåíèþ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà.
ÌÐÀ ÿâëÿåòñÿ ìåòîäîì âûáîðà â ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìîñòè áûñòðîé âèçóàëèçàöèè ýêñòðà- è èíòðàêðàíèàëüíûõ àðòåðèé è âåí (von Kummer R., 2002).
Îòíîñèòåëüíî íîâîé ìåòîäèêîé íåéðîâèçóàëèçàöèè ÿâëÿåòñÿ äèôôóçèîííî-âçâåøåííàÿ ìàãíèòíîðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ (Ä ÌÐÒ), êîòîðóþ âñå ÷àùå
èñïîëüçóþò äëÿ äèàãíîñòèêè îñòðîãî èíôàðêòà ìîçãà. Ïî äàííûì T. Neumann-Haefelin è ñîàâòîðîâ (1999),
ñ ïîìîùüþ äèôôóçèîííî-âçâåøåííûõ èçîáðàæåíèé
(ÄÂÈ) ìîæíî îïðåäåëèòü ó÷àñòêè âûðàæåííîé èøåìèè ãîëîâíîãî ìîçãà â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìèíóò èëè
÷àñîâ ïîñëå ðàçâèòèÿ èíñóëüòà, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèåì èçìåðÿåìîãî êîýôôèöèåíòà äèôôóçèè
(ÈÊÄ) âîäû è ïîâûøåíèåì ÌÐ-ñèãíàëà íà ÄÂÈ.
Îãðàíè÷åíèå äèôôóçèîííîãî äâèæåíèÿ âîäû âîçíèêàåò âñëåäñòâèå íåäîñòàòî÷íîñòè ýíåðãèè è öèòîòîêñè÷åñêîãî îòåêà ïàðåíõèìû ìîçãà. Ýòè ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, âûÿâëÿåìûå íà ÄÂÈ, ìîãóò òðàíñôîðìèðîâàòüñÿ â èíôàðêò — çîíó íåîáðàòèìîãî ïîðàæåíèÿ.  ïóáëèêàöèÿõ ïîñëåäíèõ ëåò ïðèâîäÿòñÿ äàííûå
î äèàãíîñòè÷åñêèõ âîçìîæíîñòÿõ ÄÂÈ ïðè îñòðîì èíôàðêòå ãîëîâíîãî ìîçãà ñóïðàòåíòîðèàëüíîé ëîêàëèçàöèè (Ahlhelm F. et al., 2002; Fiebach J.B. et al., 2002).
Âìåñòå ñ òåì â äèàãíîñòèêå èíôàðêòà ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà ÄÂÈ ìåíåå èíôîðìàòèâíû èç-çà íàëè÷èÿ àðòåôàêòîâ, âîçíèêàþùèõ íà ãðàíèöå «âîçäóõ — òêàíü»
è ñâÿçàííûõ ñ âîçìîæíûì íàëè÷èåì ó ïàöèåíòà ìåòàëëè÷åñêèõ çóáíûõ êîðîíîê. Äðóãèå àâòîðû ïîëîæèòåëüíî îöåíèâàþò ïðèìåíåíèå Ä ÌÐÒ â äèàãíîñòèêå îñòðîãî èíôàðêòà ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà (Oppenheim C. et al., 2000; Kidwell C.S., Warach S., 2003; Toi H.
åt al., 2003). Îäíàêî â ýòèõ ðàáîòàõ íåäîñòàòî÷íî îòîáðàæåíà äèíàìèêà ÈÊÄ, òåñíî ñâÿçàííîãî ñ ýíåðãåòè÷åñêèì äåôèöèòîì è öèòîòîêñè÷åñêèì îòåêîì òêàíè ìîçãà.
Öåëü íàøåãî èññëåäîâàíèÿ — îöåíêà çíà÷åíèÿ
íåâðîëîãè÷åñêèõ øêàë è äèàãíîñòè÷åñêèõ âîçìîæíîñòåé Ä ÌÐÒ ïðè îñòðîì èíôàðêòå ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà.
ÎÁÚÅÊÒ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Êëèíèêî-íåâðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå è ÌÐÒ
ïðîâåäåíû ó 38 ïàöèåíòîâ (28 ìóæ÷èí è 10 æåíùèí)
â âîçðàñòå îò 51 äî 89 ëåò (â ñðåäíåì — 68,2±1,44 ãîäà)
ñ êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé îñòðîãî èøåìè÷åñêîãî
èíôàðêòà ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïàöèåíòû ïîñòóïàëè â òå÷åíèå 7–72 ÷ ïîñëå ðàçâèòèÿ èíñóëüòà. Îñíîâíîé ïðè÷èíîé çàáîëåâàíèÿ áûë àòåðîñêëåðîç â
ñî÷åòàíèè ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé. Ñòåïåíü
íàðóøåíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèé îöåíèâàëè
ïðè ãîñïèòàëèçàöèè ïàöèåíòîâ ïî øêàëå NIÍSS
(National Institutes of Health Stroke Scale, ÑØÀ) â
áàëëàõ: 0 — íîðìàëüíîå ñîñòîÿíèå, îò 3 äî 8 — íåâðîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ëåãêîé ñòåïåíè, 9–12 —
ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, 13–15 — òÿæåëûå íàðóøåíèÿ, áîëåå 15 — î÷åíü òÿæåëûé íåâðîëîãè÷åñêèé
äåôèöèò, 34 — êîìà. Îäíîâðåìåííî èñïîëüçîâàëè
øêàëó B. Hoffenberth, êîòîðàÿ ïðåäïîëàãàåò áîëåå
àäåêâàòíóþ îöåíêó êëèíè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ ïðè
ÎÍÌÊ â ÂÁÁ:
1. Ãîëîâîêðóæåíèå (ïðè ðàçãèáàíèè èëè ïîâîðîòå ãîëîâû).
2. Íàðóøåíèå ñëóõà, øóì â óøàõ.
3. Ãîëîâíàÿ áîëü â çàòûëî÷íîé îáëàñòè.
4. Âíóòðåííÿÿ èëè íàðóæíàÿ îôòàëüìîïëåãèÿ.
5. Äåôåêòû ïîëÿ çðåíèÿ, íå÷åòêîñòü çðåíèÿ,
ôîòîïñèè.
6. Ïèðàìèäíûå çíàêè.
7. Íàðóøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè.
8. Ìîçæå÷êîâûå ñèìïòîìû.
9. Âíåçàïíûå ïàäåíèÿ (drop-attacks).
10. Áóëüáàðíûå ñèìïòîìû.
11. Òðàíçèòîðíàÿ ãëîáàëüíàÿ àìíåçèÿ.
Ñîãëàñíî ýòîé øêàëå êàæäûé êëèíè÷åñêèé ïàðàìåòð îöåíèâàþò â áàëëàõ (îò 0 äî 3), ìàêñèìàëüíàÿ
ñóììà áàëëîâ — 33. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ îò 1 äî
11 áàëëîâ ñâèäåòåëüñòâóþò î íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèÿõ ëåãêîé ñòåïåíè, 12–22 áàëëîâ — ñðåäíåé ñòåïåíè, îò 22 äî 33 áàëëîâ — òÿæåëîé ñòåïåíè.
ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà ïðîâîäèëè íà àïïàðàòå
«Magnetom Symphony» («Siemens») ñ íàïðÿæåííîñòüþ ìàãíèòíîãî ïîëÿ 1,5 Òë. Èñïîëüçîâàëè ñòàíäàðòíûé ïðîòîêîë ñêàíèðîâàíèÿ, âêëþ÷àþùèé ïîëó÷åíèå TIRM è Ò2-ÂÈ â àêñèàëüíîé ïëîñêîñòè,
Ò1-ÂÈ â ñàãèòòàëüíîé è êîðîíàðíîé ïëîñêîñòÿõ,
ÄÂÈ â àêñèàëüíîé ïëîñêîñòè. Äëÿ óòî÷íåíèÿ ïîäòèïà èíôàðêòà 17 ïàöèåíòàì âûïîëíåíà ÌÐÀ. ÄÂÈ
ïðèìåíÿëè ñ òðåìÿ b-çíà÷åíèÿìè: 0 ñ/ìì2, 500 ñ/ìì2
è 1000 ñ/ìì 2 â òðåõ îðòîãîíàëüíûõ ïëîñêîñòÿõ. Îñíîâíûå ïàðàìåòðû ÄÂÈ ïðîòîêîëà ñëåäóþùèå:
TR — 5300 ìñ; TE — 135,0 è 135,01 ìñ; êîëè÷åñòâî
ñðåçîâ — 20; òîëùèíà ñðåçà — 5 ìì; distant factor —
0,3; ìàòðèöà èçîáðàæåíèé — 100×80×128 òî÷åê; ïîëå
îáçîðà (field of view/FOV) — 280°; êîëè÷åñòâî ñáî-
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 1 (45) – I/II 2005
107
Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß
ðîâ — 2. Âðåìÿ ñêàíèðîâàíèÿ — 1 ìèí 19 ñ. Äëÿ íèâåëèðîâàíèÿ âîçìîæíûõ àðòåôàêòîâ íà óðîâíå
ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð îò ìåòàëëè÷åñêèõ êîðîíîê è
øòèôòîâ ÄÂÈ ïëàíèðîâàëè ïîä óãëîì íàêëîíà ñåòêè îò 25° äî 45° îòíîñèòåëüíî îñíîâàíèÿ ëîáíûõ
äîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà. Äëÿ îáðàáîòêè ðåçóëüòàòîâ
èñïîëüçîâàëè ðàáî÷óþ ñòàíöèþ «Magic View». Âû÷èñëÿëè ÈÊÄ â çîíå èíôàðêòà è ñèììåòðè÷íî íà
êîíòðàëàòåðàëüíîé ñòîðîíå.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ È ÈÕ ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ
Àíàëèç ôîíîâîãî íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà ïî
øêàëå NIHSS ó ïàöèåíòîâ ñ îñòðûì èíôàðêòîì ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà ñâèäåòåëüñòâóåò, ÷òî ó áîëüøèíñòâà (24) ïàöèåíòîâ íàðóøåíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ
ôóíêöèé áûëè ëåãêîé ñòåïåíè (7,04±0,42 áàëëà), ó
1 — ñðåäíåé ñòåïåíè (9,0 áàëëà), åùå ó 1 — òÿæåëîé
ñòåïåíè (14,0 áàëëà). Ñîãëàñíî øêàëå B. Hoffenberth
êëèíè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ó áîëüíûõ ñîîòâåòñòâîâàëè 11,78±0,08 áàëëà, òî åñòü íåâðîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ áûëè áëèçêè ê ïàðàìåòðàì ñðåäíåé ñòåïåíè
òÿæåñòè. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ÎÍÌÊ â ñîñóäàõ ÂÁÁ
øêàëà B. Hoffenberth è ñîàâòîðîâ (1990) ïî ñðàâíåíèþ ñî øêàëîé NIHSS áîëåå àäåêâàòíî îòðàæàåò íàðóøåíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèé ïðè îñòðîì èíôàðêòå ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà.
Íàèáîëåå ÷àñòî íåâðîëîãè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè
ó áîëüíûõ ñ îñòðûì èøåìè÷åñêèì èíôàðêòîì ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà áûëè: ñèñòåìíîå ãîëîâîêðóæåíèå, ãëàçîäâèãàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà (äâîåíèå â
ãëàçàõ, çàòóìàíèâàíèå çðåíèÿ, ôîòîïñèè), áóëüáàðíûå íàðóøåíèÿ (äèçàðòðèÿ, äèñôàãèÿ, äèñôîíèÿ),
ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè â çîíàõ Çåëüäåðà,
ïàðåç êîíå÷íîñòåé, àëüòåðíèðóþùèå ñèíäðîìû
(Âåáåðà, Ìèéÿðà — Ãóáëåðà, Âàëëåíáåðãà — Çàõàð÷åíêî), íàðóøåíèå ñòàòèêè è êîîðäèíàöèè äâèæåíèé. Ñîãëàñíî íàøèì äàííûì ÈÊÄ â çîíå èíôàðêòà ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà â òå÷åíèå ïåðâûõ 7–72 ÷
êîëåáàëñÿ îò 0,29 äî 0,43 (·10–3 ìì2/ñ).
Ó 9 (23,7%) ïàöèåíòîâ ñòðóêòóðíî-ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé òêàíè ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà
ïðè ÌÐÒ íå âûÿâëåíî. Ó 5 èç íèõ íåâðîëîãè÷åñêèå
ôóíêöèè âîññòàíîâèëèñü â òå÷åíèå 24 ÷ — âàðèàíò
òðàíçèòîðíîé èøåìè÷åñêîé àòàêè. Ìû èõ íå âêëþ÷àëè â ãðóïïó àíàëèçà. Åùå ó 4 ïàöèåíòîâ íåâðîëîãè÷åñêèé äåôèöèò ðåãðåññèðîâàë â òå÷åíèå 14–
21 äíÿ, ÷òî äàâàëî îñíîâàíèå äèàãíîñòèðîâàòü ó íèõ
ìàëûé èøåìè÷åñêèé èíñóëüò. Îòñóòñòâèå ó ýòèõ
ïàöèåíòîâ ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé òêàíè ìîçãà ïðè ïîâòîðíîì ïðîâåäåíèè ÌÐÒ äàâàëî îñíîâàíèå ñ÷èòàòü, ÷òî çîíà èøåìèè íå òðàíñôîðìèðîâàëàñü â ó÷àñòîê èíôàðêòíîãî ÿäðà, ÷òî îïðåäåëèëî
ëîæíîîòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû. Ó 3 (7,9%) ïàöèåíòîâ ëîêàëèçàöèÿ î÷àãà èíôàðêòà íå ñîîòâåòñòâîâàëà ïðåäïîëàãàåìîìó ñîñóäèñòîìó áàññåéíó (áûë
âûÿâëåí â ïîäêîðêîâî-êàïñóëÿðíîé îáëàñòè è ëó÷èñòîì âåíöå).
Èç 26 ïàöèåíòîâ, îòîáðàííûõ äëÿ äàëüíåéøåãî
àíàëèçà â òå÷åíèå 24 ÷ ïîñëå ðàçâèòèÿ èíôàðêòà,
108
îáñëåäîâàëè 12 ïàöèåíòîâ, â òîì ÷èñëå 1 — â òå÷åíèå 7 ÷, 2 — äî 12 ÷ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ; 3 ðàçà
îáñëåäîâàëè 4 ïàöèåíòîâ, 2 ðàçà — 14, 1 ðàç — 8.
×àñòîòà ëîêàëèçàöèè î÷àãà èíôàðêòà ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà, âåðèôèöèðîâàííîãî ìåòîäîì íåéðîâèçóàëèçàöèè, ïðèâåäåíà íà ðèñ. 1.
Ðèñ. 1. ×àñòîòà ëîêàëèçàöèè âûÿâëÿåìîãî èøåìè÷åñêîãî èíôàðêòà ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà
Íàèáîëåå ÷àñòî èíôàðêò âûÿâëÿëè â îáëàñòè ìîñòà (53%) è ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà (23%), ðåæå — â
îáëàñòè íîæåê ìîçãà (4%). Íåðåäêî èíôàðêòû ñòâîëà ìîçãà ñî÷åòàëèñü ñ î÷àãàìè èíôàðêòà â îáëàñòè ïîëóøàðèé ìîçæå÷êà, çàòûëî÷íûõ äîëÿõ ìîçãà (ðèñ. 2).
Ðèñ. 2. Îñòðûé èøåìè÷åñêèé èíôàðêò ñòâîëà ìîçãà è ìîçæå÷êà (19 ÷ ïîñëå
ðàçâèòèÿ). ÄÂÈ (àêñèàëüíàÿ ïðîåêöèÿ): â ëåâûõ îòäåëàõ ïðîäîëãîâàòîãî
ìîçãà, ëåâîé ãåìèñôåðå ìîçæå÷êà îïðåäåëÿþòñÿ ãèïåðèíòåíñèâíûå î÷àãè,
ñîîòâåòñòâóþùèå îñòðîìó èíôàðêòó
Ïî êëèíè÷åñêèì è ÌÐÒ-õàðàêòåðèñòèêàì îíè
ñîîòâåòñòâîâàëè ìàëîìó èøåìè÷åñêîìó èíñóëüòó èëè
ëàêóíàðíîìó èíôàðêòó ìîçãà. Ó 1 ïàöèåíòà èíôàðêò
ñ ëîêàëèçàöèåé â íîæêå ìîçãà, ïîëóøàðèè ìîçæå÷êà
è çàòûëî÷íîé äîëå îñëîæíèëñÿ ãåìîððàãè÷åñêîé
òðàíñôîðìàöèåé î÷àãà â íîæêå ìîçãà; áîëüíîé óìåð.
Âûÿâëåííûå íèçêèå âåëè÷èíû ÈÊÄ ñîõðàíÿëèñü
â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè è áûëè áîëåå âûðàæåííûìè ïðè èíôàðêòàõ ìîñòà. Î÷àã èíôàðêòà, ðàíåå ëîêàëèçîâàâøèéñÿ â ïðîäîëãîâàòîì ìîçãå, ïðè
êîíòðîëüíîì èññëåäîâàíèè (ïåðèîä íàáëþäåíèÿ —
16–50 äíåé ïîñëå èíñóëüòà) íå áûë âûÿâëåí ó 3 ïàöèåíòîâ èç 6. Î÷àãè èíôàðêòà, äèàìåòð êîòîðûõ ïðè
ïåðâîì èññëåäîâàíèè ñîñòàâëÿë áîëåå 1 ñì, ÷àùå óâåëè÷èâàëèñü ïðè ïîâòîðíîì ïðîâåäåíèè ÌÐÒ. Òàêîé
çàêîíîìåðíîñòè íå îòìå÷åíî ïðè î÷àãàõ èíôàðêòà
äèàìåòðîì äî 0,5 ñì. Ïî äàííûì ÌÐÀ ïðèçíàêè ñòåíîçà îäíîé èç ïîçâîíî÷íûõ àðòåðèé âûÿâëÿëè ó 4 ïà-
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 1 (45) – I/II 2005
Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß
öèåíòîâ, ðàñøèðåíèå îñíîâíîé àðòåðèè — ó 1, àòåðîñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé
ãîëîâíîãî ìîçãà ðåãèñòðèðîâàëè ó âñåõ ïàöèåíòîâ.
Ðåçóëüòàòû íàøåãî èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî â ïåðèîä äî 24 ÷ ïîñëå íà÷àëà èíñóëüòà èíôàðêòíûé î÷àã íå âûÿâëåí ó 33% ïàöèåíòîâ, à ÷óâñòâèòåëüíîñòü ÄÂÈ â âûÿâëåíèè îñòðîãî èíôàðêòà
ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà íà ïðîòÿæåíèè ýòîãî âðåìåíè ñîñòàâèëà 67%. Ïî äàííûì Ñ. Oppenheim è ñîàâòîðîâ (2000), â òå÷åíèå 24 ÷ îò ïðîÿâëåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ëîæíîîòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû âûÿâëÿëè ó 34% îáñëåäîâàííûõ ñ èíôàðêòîì
ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà. H. Toi è ñîàâòîðû (2003) íà
ÄÂÈ, ïîëó÷åííûõ â òå÷åíèå 2 ÷ ïîñëå êëèíè÷åñêèõ
ïðîÿâëåíèé èíôàðêòà, íå âûÿâèëè î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ ó 2 (11%) ïàöèåíòîâ èç 18, íî îáíàðóæèëè èíôàðêòíóþ çîíó ïðè ïîâòîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ ÷åðåç 19 è 24 ÷ ñîîòâåòñòâåííî.  íàøåì èññëåäîâàíèè ó 1 ïàöèåíòà, îáñëåäîâàííîãî 2 ðàçà â òå÷åíèå
24 ÷ ïîñëå ðàçâèòèÿ èíôàðêòà (÷åðåç 12 ÷ è 23 ÷ ñîîòâåòñòâåííî), íà ïåðâîì ÄÂÈ äîñòîâåðíûõ ïðèçíàêîâ èøåìèè íå âûÿâëåíî (ðèñ. 3à), íî íà ïîâòîðíîì ÄÂÈ îáíàðóæåíû èøåìè÷åñêèå î÷àãè â ïðàâîé íîæêå è ïðàâîé çàòûëî÷íîé äîëå ìîçãà (ðèñ. 3á).
Íåèíôîðìàòèâíîñòü ìåòîäèêè ÄÂÈ â îïðåäåëåíèè îñòðîãî èøåìè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ïðè ëîêàëèçàöèè â ñòâîëå ãîëîâíîãî ìîçãà ìîæíî îáúÿñíèòü äâóìÿ ôàêòîðàìè. Âî-ïåðâûõ, íàëè÷èåì ìàëûõ èøåìè÷åñêèõ î÷àãîâ, ïîñêîëüêó ïåðôîðèðóþùèå àðòåðèè
âàñêóëÿðèçèðóþò î÷åíü ìàëåíüêèå çîíû ñòâîëà ãîëîâ-
íîãî ìîçãà. Ïî-âèäèìîìó, áîëüøàÿ ÷àñòü ëîæíîîòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ ó ïàöèåíòîâ ñ èíôàðêòîì ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà è íåçíà÷èòåëüíûì èëè îáðàòèìûì
íåâðîëîãè÷åñêèì äåôèöèòîì áûëà îáóñëîâëåíà íàëè÷èåì èøåìè÷åñêîãî î÷àãà íèæå ïðîñòðàíñòâåííîãî
ðàçðåøåíèÿ èçîáðàæåíèÿ (Oppenheim C. et al., 2000;
Toi Í. et al., 2003). Âî-âòîðûõ, íåéðîíû ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà (îáðàçîâàíèÿ áîëåå ñòàðîãî â ôèëîãåíåòè÷åñêîì îòíîøåíèè) áîëåå ñòîéêèå ê èøåìèè, ÷åì
íåéðîíû áîëåå ìîëîäûõ ýâîëþöèîííî ïîëóøàðèé
áîëüøîãî ìîçãà. Ýòî ìîãëî áûòü îäíîé èç ïðè÷èí áîëåå âûñîêîé òîëåðàíòíîñòè èõ ê èøåìèè è áîëåå ïîçäíåãî ðàçâèòèÿ öèòîòîêñè÷åñêîãî îòåêà òêàíè ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà (Oppenheim C. et al., 2000; Rovira A.
et al., 2002; Toi H. et al., 2003). Êàê èçâåñòíî, ÄÂÈ îòîáðàæàþò íàëè÷èå öèòîòîêñè÷åñêîãî îòåêà â èøåìè÷åñêèõ î÷àãàõ ÿðêèì ñèãíàëîì (ðèñ. 4), êîòîðûé ñîîòâåòñòâóåò òåìíîìó ñèãíàëó íà êàðòå äèôôóçèè
(ðèñ. 5), îáóñëîâëåííîìó íèçêèì ÈÊÄ.
H. Toi è ñîàâòîðû (2003) â îöåíêå èøåìè÷åñêèõ
ïîðàæåíèé èñïîëüçîâàëè ñîîòíîøåíèå ÈÊÄ íà ñòîðîíå èøåìè÷åñêîãî î÷àãà è ÈÊÄ êîíòðàëàòåðàëüíîé
ñòîðîíû, òî åñòü îïðåäåëÿëè òàê íàçûâàåìîå ÈÊÄñ.
Ñðàâíèâàÿ ïîëó÷åííûå ÈÊÄñ ó ïàöèåíòîâ ñ èíôàðêòîì ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà ñ àíàëîãè÷íûìè âåëè÷èíàìè ÈÊÄñ èíôàðêòà êîðû ñóïðàòåíòîðèàëüíîé
ëîêàëèçàöèè, àâòîðû óñòàíîâèëè, ÷òî ÈÊÄñ ìåäëåííåå ñíèæàëîñü ïðè èíôàðêòå ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà ïî ñðàâíåíèþ ñ èíôàðêòîì êîðû ñóïðàòåíòîðè-
à
á
Ðèñ. 3. Ïàöèåíò Ì., 87 ëåò: à — ÄÂÈ (àêñèàëüíàÿ ïðîåêöèÿ), ñðåç íà óðîâíå íîæåê ìîçãà, ÷åðåç 12 ÷ ïîñëå ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ; â ïðàâîé íîæêå
ìîçãà — íåçíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå ÌÐ-ñèãíàëà, ïðåäïîëîæèòåëüíî —
î÷àã èøåìèè; á — ÄÂÈ (àêñèàëüíàÿ ïðîåêöèÿ), ñðåç íà óðîâíå íîæåê
ìîçãà, ÷åðåç 23 ÷ ïîñëå ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ; â ïðàâîé íîæêå ìîçãà è â
ïðàâîé çàòûëî÷íîé îáëàñòè îïðåäåëÿþòñÿ ãèïåðèíòåíñèâíûå î÷àãè, ñîîòâåòñòâóþùèå îñòðîìó èíôàðêòó
Ðèñ. 4. Îñòðûé èíôàðêò ìîñòà ãîëîâíîãî ìîçãà. ÄÂÈ (àêñèàëüíàÿ ïðîåêöèÿ) ÷åðåç 7 ÷ ïîñëå ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ãèïåðèíòåíñèâíûé (ÿðêèé)
ÌÐ-ñèãíàë â ëåâîé ïîëîâèíå ìîñòà îòîáðàæàåò öèòîòîêñè÷åñêèé îòåê
Ðèñ. 5. Îñòðûé èíôàðêò ìîñòà ãîëîâíîãî ìîçãà. Êàðòà äèôôóçèè (àêñèàëüíàÿ ïðîåêöèÿ). Ãèïîèíòåíñèâíûé (òåìíûé) ÌÐ-ñèãíàë â ëåâîé ïîëîâèíå ìîñòà ñîîòâåòñòâóåò íèçêîìó ÈÊÄ, îáóñëîâëåííîìó öèòîòîêñè÷åñêèì îòåêîì
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 1 (45) – I/II 2005
109
Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß
àëüíîé ëîêàëèçàöèè. Áûëî âûñêàçàíî ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî ñëîæíîñòü èäåíòèôèêàöèè èíôàðêòà ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà ìîæåò áûòü ñâÿçàíà ñ ìåäëåííûì
ñíèæåíèåì ÈÊÄ, ïðè÷èíà êîòîðîãî íå ñîâñåì ÿñíà.
Ïðåäïîëàãàþò, ÷òî îäíîé èç ïðè÷èí ìåäëåííîãî ñíèæåíèÿ ÈÊÄ ìîæåò áûòü òî, ÷òî èíôàðêò ñòâîëà ìîçãà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ÿâëÿåòñÿ ëàêóíàðíûì èëè
ïðîòåêàåò ïî òèïó ìàëîãî èíñóëüòà. Ýòî ïðåäïîëîæåíèå ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè íàøåãî èññëåäîâàíèÿ, ñîãëàñíî êîòîðûì íèçêèé ÈÊÄ, ñîõðàíÿþùèéñÿ â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà, áûë íàèáîëåå õàðàêòåðåí äëÿ ëàêóíàðíîãî èíôàðêòà, îáóñëîâëåííîãî
èçìåíåíèÿìè ìåëêèõ ïåðôîðèðóþùèõ âåòâåé. Îäíàêî Ê. Becker è ñîàâòîðû (1996) ïðåäïîëàãàþò, ÷òî
âîâëå÷åíèå â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ìàëîãî êîëè÷åñòâà ïåðôîðèðóþùèõ àðòåðèé ñòâîëà ãîëîâíîãî
ìîçãà è õîðîøåå êîëëàòåðàëüíîå êðîâîñíàáæåíèå
ìîæåò îáóñëîâèòü îãðàíè÷åíèå ïîâðåæäåíèÿ ïàðåíõèìû ìîçãà äàæå ïðè îêêëþçèè âåòâåé ÂÁÁ.
Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ñ ïîìîùüþ ïåðôóçèîííîé ÌÐÒ
òàêæå íåëüçÿ äîñòîâåðíî îïðåäåëÿòü ãèïîïåðôóçèþ
òêàíè ïðè èíôàðêòå ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà, à ïîýòîìó òðóäíî èäåíòèôèöèðîâàòü äèôôóçèîííîïåðôóçèîííûå íåñîîòâåòñòâèÿ è èñïîëüçîâàòü èõ
äëÿ îïðåäåëåíèÿ êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ è èñõîäà
çàáîëåâàíèÿ (Becker K. et al., 1996; Oppenheim C.
et al., 2000; Toi H. et al., 2003; Bacci A., 2004).
ÂÛÂÎÄÛ
Ïðè êëèíèêî-íåéðîâèçóàëèçàöèîííîì îáñëåäîâàíèè ïàöèåíòîâ ñ îñòðûì èøåìè÷åñêèì èíôàðêòîì
â ÂÁÁ âûÿâëåíû íåâðîëîãè÷åñêèå è ñòðóêòóðíî-ìîðôîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, êîòîðûå â îñíîâíîì áûëè
îáóñëîâëåíû î÷àãîâûì ïîðàæåíèåì ìîñòà, ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà, ðåæå — íîæåê ìîçãà. Íåðåäêî îòìå÷àëè
î÷àã èíôàðêòà â ñòâîëå ãîëîâíîãî ìîçãà è çàòûëî÷íîé äîëå ìîçãà èëè ïîëóøàðèÿõ ìîçæå÷êà. Èíîãäà
ëàêóíàðíûå èíôàðêòû âûÿâëÿëè â ðàçíûõ îòäåëàõ
ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà (íîæêè ìîçãà+ìîñò; ìîñò+
ïðîäîëãîâàòûé ìîçã). Ïðè ÎÍÌÊ â ñîñóäàõ ÂÁÁ øêàëà B. Hoffenberth è ñîàâòîðîâ (1990) ïî ñðàâíåíèþ ñî
øêàëîé NIHSS áîëåå àäåêâàòíî îòðàæàåò íàðóøåíèÿ
íåâðîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèé â ñòâîëå ãîëîâíîãî ìîçãà.
Ìåòîäîì âûáîðà ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè îñòðîãî
èíôàðêòà ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà ÿâëÿåòñÿ ÌÐÒ; èçìåíåíèÿ ÌÐ-ñèãíàëà, âûÿâëåííûå îòñðî÷åíî ïîñëå
ðàçâèòèÿ ôîêàëüíîé èøåìèè, ñâèäåòåëüñòâóþò î ðàçâèòèè íåîáðàòèìîãî ïîðàæåíèÿ òêàíè ìîçãà, ôîðìèðîâàíèè ÿäðà èíôàðêòà. Ä ÌÐÒ ÿâëÿåòñÿ èíôîðìàòèâíîé ìåòîäèêîé, èñïîëüçîâàíèå êîòîðîé â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ïîçâîëÿåò âûÿâèòü î÷àãè îñòðîé
èøåìèè â ñòâîëå ãîëîâíîãî ìîçãà â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ ïîñëå ðàçâèòèÿ èíôàðêòà äî òîãî, êàê îíè
âèçóàëèçèðóþòñÿ ñ ïîìîùüþ ñòàíäàðòíûõ èìïóëüñíûõ ïîñëåäîâàòåëüíîñòåé. Ïàðåíõèìà ãîëîâíîãî
ìîçãà ïîñëå ôîêàëüíîé öåðåáðàëüíîé èøåìèè ñ âûñîêèì ÌÐ-ñèãíàëîì íà ÄÂÈ è ñ íèçêèì ÈÊÄ îòîáðàæàåò èøåìè÷åñêóþ ïåíóìáðó (ïîëóòåíü), ò.å.
òêàíü â ñîñòîÿíèè ðèñêà, â êîòîðîé ëèáî ìîãóò ïðî110
èçîéòè íåîáðàòèìûå íàðóøåíèÿ — ãèáåëü íåéðîíîâ,
ëèáî îíà ìîæåò âîññòàíîâèòüñÿ ïîñëå ðåïåðôóçèè.
Ïàöèåíòàì ñ îñòðûì èíôàðêòîì ñòâîëà ãîëîâíîãî
ìîçãà ïîêàçàíî ÌÐÒ-èññëåäîâàíèå â äèíàìèêå.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
³íè÷óê Ñ.Ì. (1999) Ñóäèíí³ çàõâîðþâàííÿ íåðâîâî¿ ñèñòåìè. Íàóê. äóìêà, Êè¿â, 250 ñ.
Êàì÷àòîâ Ï.Ð. (2004) Âåðòåáðàëüíî-áàçèëÿðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. ÐÌÆ, 12(10): 614–616.
Ahlhelm F., Schneider G., Backens M., Reith W., Hagen T.
(2002) Time course of the apparent diffusion coefficient after cerebral infarction. Eur. Radiol., 12(9): 2322–2329.
Bacci A. (2004) The use of diffusion and perfusion sequences in
neuroradiological practice. Rivista di neuroradiologia, 17(5): 676–687.
Becker K., Purcell L.L., Hacke W., Hanley D.F. (1996) Vertebrobasilar thrombosis: diagnosis, management, and the use of
intra-arterial thrombosis. Crit. Care Med., 24(10): 1729–1742.
Fiebach J.B., Jansen O., Schellinger P.D., Heiland S., Hacke W.,
Sartor K. (2002) Serial analysis of the apparent diffusion coefficient
time course in human stroke. Neuroradiology, 44(4): 294–298.
Kidwell C.S., Warach S. (2003) Acute ischemic cerebrovascular syndrome: diagnostic criteria. Stroke, 34(12): 2995–2998.
von Kummer R. (2002) From stroke imaging to treatment. In: Stroke:
clinical aspects and imaging (teaching courses of the ENS), p. 5–24.
Neumann-Haefelin T., Wittsack H.J., Wenserski F., Siebler M., Seitz R.J., Modder U., Freund H.J. (1999) Diffusion- and
perfusion-weighted MRI. The DWI/PWI mismatch region in acute
stroke. Stroke, 30(8): 1591–1597.
Oppenheim C., Stanescu R., Dormont D., Crozier S., Marro B., Samson Y., Rancurel G., Marsault C. (2000) False-negative
diffusion-weighted MR findings in acute ischemic srtoke. AJNR
Am. J. Neuroradiol., 21(8): 1434–1440.
Rovira A., Rovira-Gols A., Pedraza S., Grive E., Molina C.,
Alvarez-Sabin J. (2002) Diffusion-weighted MR imaging in the
acute phase of transient ischemic attacks. AJNR Am. J. Neuroradiol., 23(1): 77–83.
Toi H., Uno M., Harada M., Yoneda K., Morita N., Matsubara S., Satoh K., Nagahiro S. (2003) Diagnosis of acute brain-stem
infarcts using diffusion-weighed MRI. Neurology, 45(6): 352–356.
IJÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÃÎÑÒÐÎÃÎ ²ÍÔÀÐÊÒÓ
ÑÒÎÂÁÓÐÀ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÊÓ Ç
ÂÈÊÎÐÈÑÒÀÍÍßÌ Ê˲Ͳ×ÍÈÕ ÊÐÈÒÅв¯Â
ÒÀ ÄÈÔÓDzÉÍÎ-ÇÂÀÆÅÍί
ÌÀÃͲÒÍÎ-ÐÅÇÎÍÀÍÑÍί ÒÎÌÎÃÐÀÔ²¯
ß.Ñ. Áàá³é, Ñ.Ì. ³íè÷óê, Ò.À. ßëèíñüêà
Ðåçþìå. ×àñòîòà ³íôàðêòó ó âåðòåáðàëüíî-áàçèëÿðíîìó áàñåéí³ (ÂÁÁ) çàéìຠäðóãå ì³ñöå ï³ñëÿ ³íôàðêòó
ó áàñåéí³ ñåðåäíüî¿ ìîçêîâî¿ àðòåð³¿. Ìåòà íàøîãî äîñë³äæåííÿ — îö³íêà çíà÷åííÿ íåâðîëîã³÷íèõ øêàë ³ ä³àãíîñòè÷íèõ ìîæëèâîñòåé äèôóç³éíî-çâàæåíî¿ ìàãí³òíî-ðåçîíàíñíî¿ òîìîãðàô³¿ (ÄÇ ÌÐÒ). Ïðîâåäåíî
êë³í³êî-íåéðîâ³çóàë³çàö³éíèé àíàë³ç ó 38 ïàö³ºíò³â ç
êë³í³÷íîþ êàðòèíîþ ãîñòðîãî ³íôàðêòó ñòîâáóðà ãîëîâíîãî ìîçêó. Ðåçóëüòàòè äîñë³äæåííÿ ñâ³ä÷àòü, ùî
ó âèïàäêàõ ãîñòðîãî ïîðóøåííÿ ìîçêîâîãî êðîâîîá³ãó
â ñóäèíàõ ÂÁÁ øêàëà B. Hoffenberth ïîð³âíÿíî ç³ øêàëîþ NIÍSS á³ëüø àäåêâàòíî â³äîáðàæຠïîðóøåííÿ
íåâðîëîã³÷íèõ ôóíêö³é ïðè ãîñòðîìó ³íôàðêò³ ñòîâáóðà ãîëîâíîãî ìîçêó. ÄÇ ÌÐÒ º ³íôîðìàòèâíîþ ìåòîäèêîþ, âèêîðèñòàííÿ ÿêî¿ â êë³í³÷í³é ïðàêòèö³ äîçâîëÿº âèÿâèòè îñåðåäêè ãîñòðî¿ ³øå쳿 ó ñòîâáóð³ ãîëîâíîãî ìîçêó ïðîòÿãîì ê³ëüêîõ ãîäèí ï³ñëÿ ðîçâèòêó
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 1 (45) – I/II 2005
Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß
³íôàðêòó äî òîãî, ÿê âîíè â³çóàë³çóþòüñÿ ç äîïîìîãîþ ñòàíäàðòíèõ ³ìïóëüñíèõ ïîñë³äîâíîñòåé. Äëÿ
³íôàðêòó ñòâîáóðà ãîëîâíîãî ìîçêó õàðàêòåðíèé
íèçüêèé âèì³ðþâàíèé êîåô³ö³ºíò äèôó糿, ùî çáåð³ãàºòüñÿ ïðîòÿãîì òðèâàëîãî ÷àñó ³ íàéá³ëüøîþ ì³ðîþ
â³äïîâ³äຠëàêóíàðíîìó ³íôàðêòó.
Êëþ÷îâ³ ñëîâà: ³íôàðêò ñòîâáóðà ãîëîâíîãî ìîçêó, äèôóç³éíî-çâàæåíà ìàãí³òíî-ðåçîíàíñíà òîìîãðàô³ÿ, êë³í³÷í³ ä³àãíîñòè÷í³ øêàëè.
DIAGNOSTICS OF ACUTE BRAINSTEM
INFARCT WITH THE USE OF CLINICAL
CRITERIA AND DIFFUSION-WEIGHTED
MAGNETIC-RESONANCE IMAGING
Ya.S. Babiy, S.M. Vinychuk, T.A. Yalinskaya
Summary. Frequency of infarcts in the vertebrobasilar system possesses the second place after the same of middle
cerebral arteries infarcts. The study aimed to estimate significance of neurological scales and possibilities of diffusion-weighted magnetic resonance imaging (MRI) in dia-
ÐÅÔÅÐÀÒÈÂÍÀ
Èñïûòàíèå II ôàçû ïî ïðèìåíåíèþ
àëüôà-òîêîôåðîëà äëÿ óëó÷øåíèÿ êîãíèòèâíûõ
ôóíêöèé ó ïàöèåíòîâ ñ ðàäèîíåêðîçîì âèñî÷íîé äîëè
Chan A.S., Cheung M.C., Law S.C., Chan J.H. (2004) Phase
II study of alpha-tocopherol in improving the cognitive function of
patients with temporal lobe radionecrosis. Cancer, 100(2): 398–404.
ÀÊÒÓÀËÜÍÎÑÒÜ. Ðàäèîòåðàïèÿ ÿâëÿåòñÿ âàæíûì òåðàïåâòè÷åñêèì ïîäõîäîì ïðè îïóõîëÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà è ñòàíäàðòíûì ðàäèêàëüíûì ìåòîäîì
ëå÷åíèÿ íàçîôàðèíãåàëüíîé êàðöèíîìû. Âìåñòå ñ
òåì ýòîò ìåòîä íå ëèøåí ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Ðàäèîíåêðîç âèñî÷íîé äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà è ñâÿçàííàÿ ñ íèì êîãíèòèâíàÿ äèñôóíêöèÿ — îäíî èç âîçìîæíûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ðàäèîòåðàïèè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ýôôåêòèâíûå ñïîñîáû
óëó÷øåíèÿ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ó ýòîé êàòåãîðèè
ïàöèåíòîâ îòñóòñòâóþò. ÌÅÒÎÄÛ. Â èññëåäîâàíèå
áûëè âêëþ÷åíû 29 ïàöèåíòîâ-äîáðîâîëüöåâ ñ ëó÷åâûì íåêðîçîì âèñî÷íîé äîëè, âîçíèêøèì ïîñëå
ïðîâåäåíèÿ ðàäèîòåðàïèè. Èç íèõ 19 ïàöèåíòîâ
(15 ìóæ÷èí è 4 æåíùèíû) ïîëó÷àëè àëüôà-òîêîôåðîë (âèòàìèí Å) â ìåãàäîçàõ — 2000 ÌÅ/ñóò íà ïðîòÿæåíèè 1 ãîäà; äðóãèå 10 ïàöèåíòîâ (5 ìóæ÷èí è
5 æåíùèí) ñîñòàâèëè ãðóïïó êîíòðîëÿ. Êîãíèòèâíûå ôóíêöèè ïàöèåíòîâ (îáùèå êîãíèòèâíûå âîçìîæíîñòè, âíèìàíèå, ïàìÿòü, ðå÷ü, èñïîëíèòåëüíûå
ôóíêöèè ìîçãà) îöåíèâàëè ñ ïîìîùüþ êîìïëåêñà
íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ òåñòîâ äî è ïîñëå ëå÷åíèÿ.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ. Ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ëå÷åíèå â
òå÷åíèå 1 ãîäà, óñòàíîâëåíî ñóùåñòâåííîå óëó÷øåíèå îáùèõ êîãíèòèâíûõ âîçìîæíîñòåé (p=0,035) è
ïàìÿòè (âåðáàëüíîé: p=0,036; çðèòåëüíîé: p=0,007).
Êðîìå òîãî, ó íèõ âûÿâëåíî ñóùåñòâåííîå óëó÷øåíèå èñïîëíèòåëüíûõ ôóíêöèé ìîçãà (p=0,04). Ðàç-
gnostics of acute brainstem infarct. Data of clinical evaluation and MRI were analyzed in 38 patients with clinical
acute brainstem infarct. The results obtained showed that
in patients with acute brainstem infarcts the B. Hottenberth
scale reflects neurological disturbances more accurately
than NIHSS scale. Diffusion-weighted MRI was find to
be informative method that allows to detect acute ischemic
lesions during the first hours after stroke, before they became visible on routine MRI. For brainstem infarcts continuous persisting of low ADC values was characteristic,
that is more typical for lacunar infarct.
Key words: brainstem infarct, diffusion-weighted magnetic resonance imaging, clinical diagnostic scales.
Àäðåñ äëÿ ïåðåïèñêè:
ßëûíñêàÿ Òàòüÿíà Àíàòîëüåâíà
03650, Êèåâ, óë. Çàáîëîòíîãî, 21
Êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà «Ôåîôàíèÿ»,
äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð
²ÍÔÎÐÌÀÖ²ß
ëè÷èé ìåæäó ãðóïïîé ëå÷åíèÿ è êîíòðîëÿ îòíîñèòåëüíî âíèìàíèÿ è ðå÷è íå âûÿâëåíî. ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ. Äàííîå èññëåäîâàíèå ïî èçó÷åíèþ âëèÿíèÿ
àëüôà-òîêîôåðîëà íà êîãíèòèâíûå ôóíêöèè ó ïàöèåíòîâ ñ ëó÷åâûì íåêðîçîì âèñî÷íîé äîëè ïîñëå
ðàäèîòåðàïèè ïî ïîâîäó íàçîôàðèíãåàëüíîé êàðöèíîìû ÿâëÿåòñÿ ïðåäâàðèòåëüíûì. Ó÷èòûâàÿ îòñóòñòâèå ýôôåêòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ êîãíèòèâíûõ
íàðóøåíèé ó ïàöèåíòîâ ñ ðàäèîíåêðîçîì âèñî÷íîé
äîëè, ïðèìåíåíèå àëüôà-òîêîôåðîëà ïðåäñòàâëÿåòñÿ ïåðñïåêòèâíûì ìåòîäîì äîïîëíèòåëüíîé òåðàïèè ïàöèåíòîâ ýòîé êàòåãîðèè.
Ôîòîäèíàìè÷åñêàÿ òåðàïèÿ
ïðè íåìåëêîêëåòî÷íîì ðàêå ëåãêîãî:
ñèñòåìàòè÷åñêèé îáçîð
Maziak D.E., Markman B.R., MacKay J.A., Evans W.K.; Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative Lung Cancer Disease
Site Group (2004) Photodynamic therapy in nonsmall cell lung cancer: a systematic review. Ann. Thorac. Surg., 77(4): 1484–1491.
Ïðîâåäåí ñèñòåìàòè÷åñêèé îáçîð, à òàêæå îöåíåíû äàííûå îá ýôôåêòàõ ôîòîäèíàìè÷åñêîé òåðàïèè ïðè íåìåëêîêëåòî÷íîì ðàêå ëåãêîãî. Äâà
àâòîðà îòáèðàëè ñîîòâåòñòâóþùèå òåìå îáçîðà ñòàòüè ñîãëàñíî çàðàíåå îïðåäåëåííûì êðèòåðèÿì. Ïî
äàííûì îáçîðà ñäåëàíî çàêëþ÷åíèå î òîì, ÷òî ôîòîäèíàìè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ìîæåò èìåòü çíà÷åíèå íà
ðàííèõ ñòàäèÿõ èëè â êà÷åñòâå ïàëëèàòèâíîé — íà
ïîçäíèõ ñòàäèÿõ. Áåçîïàñíîñòü è ýôôåêòèâíîñòü
ôîòîäèíàìè÷åñêîé òåðàïèè ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè ìåòîäàìè ëå÷åíèÿ íå îïðåäåëåíà. Ïîñêîëüêó
ôîòîäèíàìè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ìîæåò îáóñëîâëèâàòü
ñåðüåçíûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû, ñëåäóåò òùàòåëüíî
ïðîâîäèòü îòáîð ïàöèåíòîâ äëÿ ýòîãî ëå÷åíèÿ.
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 1 (45) – I/II 2005
111