резистентности возбудителей внебольничных инфекций

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ
Ðåçóëüòàòû èçó÷åíèÿ ðàñïðîñòðàíåíèÿ
àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòè âîçáóäèòåëåé âíåáîëüíè÷íûõ
èíôåêöèé ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé â Ìîñêâå. Ôàçà I
Ñ.Â. ÑÈÄÎÐÅÍÊÎ, Ä.Â. ÈÂÀÍÎÂ
Ãîñóäàðñòâåííûé íàó÷íûé öåíòð ïî àíòèáèîòèêàì, Ìîñêâà
Results of the Study on Antibiotic Resistance Emergence among Pathogens of CommunityAcquired Urinary Tract Infections in Moscow. Phase I
S. V. SIDORENKO, D. V. IVANOV
National Research Centre of Antibiotics, Moscow
 Ìîñêâå îòìå÷àåòñÿ ðîñò óñòîé÷èâîñòè óðîïàòîãåíîâ êî âñåì ïðèìåíÿåìûì äëÿ ëå÷åíèÿ èíôåêöèé ÌÂÏ ïàðàòàì. Òåì íå
ìåíåå, ó÷èòûâàÿ øèðîòó ñïåêòðà è áëàãîïðèÿòíûå ïîêàçàòåëè áåçîïàñíîñòè, ñðåäñòâàìè âûáîðà äëÿ ëå÷åíèÿ
âíåáîëíè÷íûõ èíôåêöèé ÌÂÏ îñòàþòüñÿ ôòîðõèíîëîíû, ñðåäè êîòîðûõ ïðåèìóùåñòâàìè îáëàäàåò ëåâîôëîêñàöèí. Ó òåõ
êàòåãîðèé ïàöèåíòîâ, êîòîðûì ïðîòèâîïàêàçàíî íàçíà÷åíèå ôòîðõèíîëîíîâ, öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíÿòü öåôàëîñïîðèíû
I–III ïîêîëåíèé. Äëÿ ëå÷åíèÿ îñòðûõ è ðåöèäèâèðóþùèõ öèñòèòîâ öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíåíèå íèòðîôóðàíîâ, ñðåäè
êîòîðûõ ïî ïîêàçàòåëÿì óðîâíÿ àíòèáàêòåðèàëüíîé àêòèâíîñòè è áèäîñòóïíîñòè ïðåèìóùåñòâàìè îáëàäàåò êàëèåâàÿ
ñîëü ôóðàçèäèíà.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: èíôåêöèè ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, âîçáóäèòåëè, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì, ïðåïàðàòû
âûáîðà ïðè èíôåêöèÿõ ÌÂÏ.
A rise of resistance in uropathogens to all agents used for the management of urinary tract infections has been observed in Moscow.
However, because of the broad spectrum and favorable safety parameters, fluoroquinolones remain the drugs of choice for the treament of community-acquiry tract infections. Among them levofloxacin is preferable. When the use of fluoroquinolones is contraindicated, the 1st – 3rd generation cephalosporinsare advisable. Nitrofurans are expedient in the treatment of acute and relapsing cystitis. By the antibacterial activity and bioavailability sodium furasidin is advantages among the nitrofurans.
Key words: urinary tract infection, pathogens, antibiotic susceptibility, drugs of choice in urinary tract infection.
Âíåáîëüíè÷íûå èíôåêöèè ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé (ÌÂÏ)
îòíîñÿòñÿ ê íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì èíôåêöèîííûì
çàáîëåâàíèÿì, âñòðå÷àþùèìñÿ â àìáóëàòîðíîé ïðàêòèêå âðà÷åé
ðàçëè÷íûõ
ñïåöèàëüíîñòåé.
Ïî
÷àñòîòå
âñòðå÷àåìîñòè
íåîñëîæíåííûå èíôåêöèè ÌÂÏ, ïðåäñòàâëåííûå îñòðûì öèñòèòîì
ó æåíùèí, óñòóïàþò ëèøü èíôåêöèÿì äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Äî 50%
æåíùèí â òå÷åíèå æèçíè ïåðåíîñÿò õîòÿ áû îäèí ñëó÷àé îñòðîãî
öèñòèòà. Ñðåäè ìóæ÷èí îñòðûé íåîñëîæíåííûé öèñòèò âñòðå÷àåòñÿ
ðåäêî. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîé íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìîé
âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé ÌÂÏ ó ìóæ÷èí ÿâëÿåòñÿ îñòðûé è
õðîíè÷åñêèé ïðîñòàòèò.  ýòèîëîãèè óêàçàííûõ íîçîëîãè÷åñêèõ
ôîðì íàðÿäó ñ îáùèìè ÷åðòàìè èìåþòñÿ è íåêîòîðûå ðàçëè÷èÿ, òàê
äëÿ
ïðîñòàòèòîâ
õàðàêòåðíà
áîëüøàÿ
çíà÷èìîñòü
ãðàìïîëîæèòåëüíîé ôëîðû, â ÷àñòíîñòè, ýíòåðîêîêêîâ.
Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ áûëî èçó÷åíèå ðàñïðîñòðàíåíèÿ
â Ìîñêâå àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòè ñðåäè âîçáóäèòåëåé
âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé ÌÂÏ ê àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì,
ïðèìåíÿþùèìñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ óêàçàííîé ïàòîëîãèè.
Ìàòåðèàëû è ìåòîäû
Ñáîð øòàììîâ áàêòåðèé - âîçáóäèòåëåé âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé
ÌÂÏ îñóùåñòâëÿëñÿ ñ ñåíòÿáðÿ 2004 ã ïî ìàé 2005 ã â
áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ ëàáîðàòîðèÿõ ó÷ðåæäåíèé ã. Ìîñêâû,
îêàçûâàþùèõ àìáóëàòîðíóþ ïîìîùü.  èññëåäîâàíèå âêëþ÷àëè
øòàììû áàêòåðèé, âûäåëåííûå â êëèíè÷åñêè çíà÷èìîì êîëè÷åñòâå
(> 105 ÊÎÅ/ìë) èç ìî÷è ïàöèåíòîâ ñ äèàãíîçàìè: îñòðûé öèñòèò,
ðåöèäèâèðóþùèé öèñòèò, îñòðûé ïèåëîíåôðèò, ïðîñòàòèò.
Âûäåëåíèå âîçáóäèòåëåé, ïîëó÷åíèå ÷èñòûõ êóëüòóð, èõ
èäåíòèôèêàöèþ è îöåíêó êëèíè÷åñêîé çíà÷èìîñòè îñóùåñòâëÿëè â
ëàáîðàòîðèÿõ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé îáùåïðèíÿòûìè ìåòîäàìè.
Âûäåëåííûå øòàììû ïåðåäàâàëè â öåíòðàëüíóþ ëàáîðàòîðèþ
(ÃÍÖÀ), ãäå îñóùåñòâëÿëè êîíòðîëü èäåíòèôèêàöèè è ÷èñòîòû
êóëüòóðû, à òàêæå îöåíèâàëè àíòèáèîòèêî÷óâñòâèòåëüíîñòü ìåòîäîì
ñåðèéíûõ ìèêðîðàçâåäåíèé â áóëüîíå Ìþëëåðà-Õèíòîíà (BBL,
ÑØÀ) ñîãëàñíî ðåêîìåíäàöèÿì è êðèòåðèÿìè NCCLS [1, 2]. Äëÿ
êîíòðîëÿ êà÷åñòâà èñïîëüçîâàëè ñëåäóþùèå êóëüòóðû: E. coli ATCC
25922, P. aeruginosa ATCC 27853, S. aureus 29213, E. faecalis ATCC
29212.
×óâñòâèòåëüíîñòü ãðàìîòðèöàòåëüíîé ôëîðû îöåíèâàëè ê
ãåíòàìèöèíó, àìïèöèëëèíó, àìïèöèëëèíó/ñóëüáàêòàìó, öåôàçîëèíó,
öåôóðîêñèìó,
öåôîòàêñèìó,
íàëèäèêñîâîé
êèñëîòå,
öèïðîôëîêñàöèíó,
ëåâîôëîêñàöèíó,
êî-òðèìîêñàçîëó,
íèòðîôóðàíòîèíó, ôóðàçèäèíó è ôóðàçèäèíó êàëèåâîé ñîëè.
×óâñòâèòåëüíîñòü Staphylococcus spp. îöåíèâàëè ê îêñàöèëëèíó,
ãåíòàìèöèíó, öèïðîôëîêñàöèíó, ëåâîôëîêñàöèíó, ýðèòðîìèöèíó,
êëèíäàìèöèíó, êî-òðèìîêñàçîëó, âàíêîìèöèíó, ôóçèäèåâîé êèñëîòå,
íèòðîôóðàíòîèíó, ôóðàçèäèíó è ôóðàçèäèíó êàëèåâîé ñîëè.
×óâñòâèòåëüíîñòü Enterococcus spp. îöåíèâàëè ê àìïèöèëëèíó,
ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÈ È ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈß, 2005, 50; 1
öèïðîôëîêñàöèíó, ëåâîôëîêñàöèíó, ãåíòàìèöèíó (âûñîêèé óðîâåíü),
âàíêîìèöèíó, íèòðîôóðàíòîèíó, ôóðàçèäèíó è ôóðàçèäèíó êàëèåâîé
ñîëè.
Ñóáñòàíöèè àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ áûëè ïîëó÷åíû ó
Sigma, çà èñêëþ÷åíèåì ëåâîôëîêñàöèíà (Sanofi-Aventis, Ôðàíöèÿ) è
íèòðîôóðàíîâ (Îëàéíôàðì, Ëàòâèÿ).
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ
Ñðåäè 375 èçó÷åííûõ èçîëÿòîâ 101 áûë âûäåëåí îò ìóæ÷èí,
ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñîñòàâèë 39 ëåò (äèàïàçîí îò 14 äî 88
ëåò). Îò æåíùèí áûëî âûäåëåíî 269 øòàììîâ, ñðåäíèé âîçðàñò
ïàöèåíòîê ñîñòàâèë 42 ãîäà (äèàïàçîí îò 1 ãîäà äî 93 ëåò). Ñðåäè
ìóæ÷èí íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì äèàãíîçîì áûë ïðîñòàòèò,
ñðåäè æåíùèí - îñòðûé öèñòèò. Äëÿ ïÿòè èçîëÿòîâ äàííûå î ïîëîâîé
ïðèíàäëåæíîñòè ïàöèåíòîâ íå áûëè ïðåäñòàâëåíû.
Âèäîâîé ñîñòàâ âîçáóäèòåëåé âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé ÌÂÏ
ïðåäñòàâëåí íà Ðèñ.1. Êàê ñëåäóåò èç ïðåäñòàâëåííûõ äàííûõ
íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè âîçáóäèòåëÿìè èíôåêöèé ÌÂÏ
îêàçàëèñü ïðåäñòàâèòåëè ñåìåéñòâà Enterobacteriaceae (68%), à ñðåäè
íèõ ÷àùå âñåãî âûäåëÿëè E. coli. Çíà÷èòåëüíî ðåæå âûäåëÿëè
ïðåäñòàâèòåëåé ðîäîâ Proteus è Klebsiella, åäèíè÷íûìè èçîëÿòàìè
áûëè ïðåäñòàâëåíû Enterobacter spp. è Citrobacter spp. Èç äðóãèõ
ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé â 2.7% ñëó÷àåâ áûëè îáíàðóæåíû
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. è ðåäêèå âèäû
íåôåðìåíòèðóþùèõ áàêòåðèé.
Ñðåäè
ãðàìïîëîæèòåëüíûõ
ïàòîãåíîâ
íàèáîëåå
ðàñïðîñòðàíåííûìè áûëè Enterococcus faecalis, âûäåëÿâøèåñÿ
ïðåèìóùåñòâåííî ó ìóæ÷èí ñ äèàãíîçîì ïðîñòàòèò, áûëè âûÿâëåíû
òàêæå åäèíè÷íûå øòàììû äðóãèõ âèäîâ ýíòåðîêîêêîâ. Äðóãèå
ãðàìïîëîæèòåëüíûå áàêòåðèè ÷àùå âûäåëèëè ó æåíùèí.
Ðåçóëüòàòû îöåíêè àíòèáèîòèêî÷óâñòâèòåëüíîñòè âûäåëåííûõ
áàêòåðèé ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå 1.
Îñíîâíîé âîçáóäèòåëü âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé ÌÂÏ - E. coli
íàèáîëüøóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðîÿâëÿë ê öåôàëîñïîðèíîâûì
àíòèáèîòèêàì. Ê öåôîòàêñèìó, öåôóðîêñèìó è öåôàçîëèíó áûëè
÷óâñòâèòåëüíû ñîîòâåòñòâåííî 97.5%, 93% è 96% øòàììîâ. Ê
àìïèöèëëèíó ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðîÿâëÿëè òîëüêî 56.5% øòàììîâ, à
ê àìïèöèëëèíó/ñóëüáàêòàìó - 71.5%. Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ
ðåçóëüòàòîâ ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî îñíîâíûì ìåõàíèçìîì
óñòîé÷èâîñòè êèøå÷íîé ïàëî÷êè ê áåòà-ëàêòàìíûì àíòèáèîòèêàì
ÿâëÿåòñÿ ïðîäóêöèÿ áåòà-ëàêòàìàç øèðîêîãî ñïåêòðà. Ïðè ýòîì ó
ïðèáëèçèòåëüíî ó 15% øòàììîâ, ñêîðåå âñåãî, íàáëþäàëè
ãèïåðïðîäóêöèþ ýòèõ ôåðìåíòîâ, ïîñêîëüêó îíè ïðîÿâëÿëè
óñòîé÷èâîñòü ê àìïèöèëëèíó/ñóëüáàêòàìó. Íà îñíîâàíèè òåñòà íà
ñèíåðãèçì ñ êëàâóëàíîâîé êèñëîòîé ó ÷åòûðåõ øòàììîâ, óñòîé÷èâûõ
ê öåôîòàêñèìó, ìîæíî áûëî ïðåäïîëîæèòü ïðîäóêöèþ áåòà-ëàêòàìàç
ðàñøèðåííîãî ñïåêòðà.
×àñòîòà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê íàëèäèêñîâîé êèñëîòå áûë
S. agal acti ae; 3, 2%
Enterobacter iaceae;
67,9%
Enterococcus spp; 0,8%
E. faecium; 1, 1%
E. faecal is; 16,8%
CNS; 3,2%
S. saprophiti cus; 2, 7%
S. aur eus; 1, 6%
Äðóãèå Ãð-; 2,7%
E. col i; 53,3%
Citrobacter, Enter obacter ,
Ser rati a, Morganell a ;
3, 7%
Klebsi el la spp.; 6,4%
Proteus spp. ; 4,5%
Ðèñ. 1. Âèäîâîé ñîñòàâ âîçáóäèòåëåé èíôåêöèé ÌÂÏ.
óìåðåííîé - ÷óâñòâèòåëüíû 79% øòàììîâ. ×óâñòâèòåëüíîñòü ê
öèïðîôëîêñàöèíó è ëåâîôëîêñàöèíó áûëà âûøå - 84.5%
÷óâñòâèòåëüíûõ øòàììîâ. Çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü âûäåëåííûõ øòàììîâ
ïðîÿâëÿëà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ãåíòàìèöèíó (87.5%).
Øòàììû E. coli áûëè âûñîêî ÷óâñòâèòåëüíû ê íèòðîôóðàíîâûì
ïðåïàðàòàì, òàê ê íèòðîôóðàíòîèíó ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðîÿâëÿëè
88% øòàììîâ. Êðèòåðèè ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ôóðàçèäèíó è êàëèåâîé
ñîëè ôóðàçèäèíà â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ðàçðàáîòàíû, îäíàêî
ñðåäíåãåîìåòðè÷åñêèå çíà÷åíèÿ ÌÏÊ óêàçàííûõ ñîåäèíåíèé áûëè
ñóùåñòâåííî íèæå, ÷åì ó íèòðîôóðàíòîèíà, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò îá
èõ áîëüøåé àíòèáàêòåðèàëüíîé àêòèâíîñòè.
Ê êî-òðèìîêñàçîëó ÷óâñòâèòåëüíûìè áûëè 69% âûäåëåííûõ
øòàììîâ E. coli.
Áîëåå ðåäêèå âîçáóäèòåëè èíôåêöèé ÌÂÏ èç ñåìåéñòâà
Enterobacteriaceae õàðàêòåðèçîâàëèñü ìåíüøåé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ê
ðÿäó àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ â ñðàâíåíèè ñ E. coli.
Ïðàêòè÷åñêè âñå Klebsiella spp. áûëè óñòîé÷èâû ê àìïèöèëëèíó,
÷àñòîòà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àìïèöèëëèíó/ñóëüáàêòàìó, öåôàçîëèíó,
öåôóðîêñèìó è öåôîòàêñèìó ñîñòàâèëà ñîîòâåòñòâåííî 62.5%,
66.7%, 79.2% è 83.3%. Ïî ðåçóëüòàòàì òåñòà íà ñèíåðãèçì ñ
êëàâóëàíîâîé êèñëîòîé óñòîé÷èâîñòü ê öåôîòàêñèìó, âåðîÿòíî
ñâÿçàíà ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì áåòà-ëàêòàìàç ðàñøèðåííîãî ñïåêòðà.
×óâñòâèòåëüíîñòü ê öèïðîôëîêñàöèíó è ëåâîôëîêñàöèíó ñîñòàâèëà
ñîîòâåòñòâåííî 83,3% è 79,2%. Ê ãåíòàìèöèíó è êî-òðèìîêñàçîëó
áûëè ÷óâñòâèòåëüíû 75% øòàììîâ, ê íèòðîôóðàíòîèíó - òîëüêî
16.7%. Ïðèíöèïèàëüíî ñõîäíûå ïîêàçàòåëè ÷óâñòâèòåëüíîñòè áûëè
âûÿâëåíû è ó äðóãèõ ïðåäñòàâèòåëåé ñåìåéñòâà Enterobacteriaceae
(Proteus spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Morganella spp.,
Serratia spp).
Åäèíè÷íûå øòàììû íåôåðìåíòèðóþùèõ ãðàìîòðèöàòåëüíûõ
áàêòåðèé ðàçëè÷àëèñü ïî ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê îòäåëüíûì
àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì. Òàê Acinetobacter spp. áûëè
÷óâñòâèòåëüíû ê àìïèöèëëèíó/ñóëüáàêòàìó. Â öåëîì ñðåäè
íåôåðìåíòèðóþùèõ áàêòåðèé ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê áåòà-ëàêòàìàì
êîëåáàëàñü â ïðåäåëàõ 30% - 50%, ê ôòîðõèíîëîíàì - â ïðåäåëàõ 50%
- 60%. Ê êî-òðèìîêñàçîëó è íèòðîôóðàíàì ÷óâñòâèòåëüíîñòü
ïðîÿâëÿëè íå áîëåå 30% øòàììîâ.
Ñðåäè ýíòåðîêîêêîâ ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî øòàììîâ (63)
îòíîñèëèñü ê E. faecalis. Áàêòåðèè ýòîãî âèäà áûëè â 100%
÷óâñòâèòåëüíû ê àìïèöèëëèíó. Ñðåäè ôòîðõèíîëîíîâ ÷àñòîòà
÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ëåâîôëîêñàöèíó áûëà ñóùåñòâåííî âûøå ÷åì
öèïðîôëîêñàöèíó 91.2% ïðîòèâ 69.8%.  30% ñëó÷àåâ áûë îòìå÷åí
âûñîêèé óðîâåíü ðåçèñòåíòíîñòè ê ãåíòàìèöèíó. Âñå øòàììû áûëè
÷óâñòâèòåëüíû ê íèòðîôóðàíàì, ïðè ýòîì ôóðàçèäèí è åãî êàëèåâàÿ
ñîëü ïðîÿâëÿëè ñóùåñòâåííî áîëüøèé óðîâåíü àíòèáàêòåðèàëüíîé
àêòèâíîñòè ÷åì íèòðîôóðàíòîèí. Ñðåäíåãåîìåòðè÷åñêèå çíà÷åíèÿ
ÌÏÊ äëÿ íèõ ñîñòàâèëè 2.8, 1.6 è 21.3 ìêã/ìë. Åäèíè÷íûå øòàììû
E. faecium îòëè÷àëèñü ñóùåñòâåííî áîëüøåé ÷àñòîé óñòîé÷èâîñòè êî
âñåì èçó÷åííûì ïðåïàðàòàì.
Ïðè îöåíêå ÷óâñòâèòåëüíîñòè Staphylococcus spp., ïðåæäå âñåãî,
ñëåäóåò îòìåòèòü âûñîêóþ ÷àñòîòó óñòîé÷èâîñòè ê îêñàöèëëèíó.
Óñòîé÷èâîñòü ïðîÿâëÿëè âñå øòàììû S. saprophyticus è áîëüøèíñòâî
øòàììîâ äðóãèõ êîàãóëàçîíåãàòèâíûõ ñòàôèëîêîêêîâ. Áûëà
âûÿâëåíà íèçêàÿ ÷àñòîòà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ýðèòðîìèöèíó (50%), ê
êëèíäàìèöèíó áûëè ÷óâñòâèòåëüíû 82.1% øòàììîâ. Óðîâåíü
÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ëåâîôëîêñàöèíó áûë íåñêîëüêî âûøå, ÷åì ê
öèïðîôëîêñàöèíó (89.3% ïðîòèâ 85.7%). Ê ãåíòàìèöèíó ñîõðàíÿëè
÷óâñòâèòåëüíîñòü 85.7% øòàììîâ.  32.1% ñëó÷àåâ áûë âûÿâëåí
ïðîìåæóòî÷íûé óðîâåíü óñòîé÷èâîñòè ê ôóçèäèåâîé êèñëîòå.
Óñòîé÷èâîñòè ê âàíêîìèöèíó âûÿâëåíî íå áûëî. Ïîäàâëÿþùåå
áîëüøèíñòâî øòàììîâ áûëè ÷óâñòâèòåëüíû ê íèòðîôóðàíàì,
ïðîìåæóòî÷íûé óðîâåíü óñòîé÷èâîñòè ê íèòðîôóðàíòîèíó áûë
âûÿâëåí ëèøü ó 3.6% øòàììîâ. Ôóðàçèäèí è åãî êàëèåâàÿ ñîëü
ïðîÿâëÿëè ñóùåñòâåííî áîëüøèé óðîâåíü àêòèâíîñòè â ñðàâíåíèè ñ
íèòðîôóðàíòîèíîì.
Îáñóæäåíèå ðåçóëüòàòîâ
Ïîëó÷åííûå â õîäå íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ðåçóëüòàòû ïî
ðàñïðîñòðàíåíèþ àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòè ñðåäè âîçáóäèòåëåé
âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé ÌÂÏ â Ìîñêâå âî ìíîãîì ñõîäíû ñ
òåíäåíöèÿìè, âûÿâëÿåìûìè â äðóãèõ ãåîãðàôè÷åñêèõ ðåãèîíàõ, íî
ñóùåñòâóþò è íåêîòîðûå îòëè÷èÿ.
Êî-òðèìîêñàçîë, íåñìîòðÿ íà íåçíà÷èòåëüíûé ðèñê ðàçâèòèÿ
òÿæåëûõ ïîáî÷íûõ ðåàêöèé îòíîñèòñÿ ê âûñîêîýôôåêòèâíûì
ñðåäñòâàì äëÿ ëå÷åíèÿ íåîñëîæíåííûõ èíôåêöèé ÌÂÏ êîðîòêèìè
êóðñàìè (3 äíÿ). Îäíàêî êëèíè÷åñêàÿ è ìèêðîáèîëîãè÷åñêàÿ
ýôôåêòèâíîñòü ïðåïàðàòà ïðè èíôåêöèÿõ, âûçâàííûõ óñòîé÷èâûìè
áàêòåðèÿìè ñîñòàâëÿåò 42%, ïðîòèâ 86% ïðè èíôåêöèÿõ, âûçâàííûõ
÷óâñòâèòåëüíûìè øòàììàìè [3]. Íà îñíîâàíèè ïðèâåäåííûõ äàííûõ
ïðèìåíåíèå êî-òðèìîêñàçîëà äëÿ ëå÷åíèÿ íåîñëîæíåííûõ èíôåêöèé
ÌÂÏ ðåêîìåíäóåòñÿ òîëüêî â ðåãèîíàõ ñ óðîâíåì ðåçèñòåíòíîñòè 10
- 20% [4, 5].
 ðàçâèòûõ ñòðàíàõ óðîâåíü ÷óâñòâèòåëüíîñòè óðîïàòîãåíîâ ê êîòðèìîêñàçîëó îñòàåòñÿ äîñòàòî÷íî âûñîêèì è êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå
ýòîãî ïðåïàðàòà ñîõðàíÿåòñÿ. Òàê, ïî äàííûì ìíîãîöåíòðîâîãî
èññëåäîâàíèÿ â ÑØÀ â 1999 ã ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê êî-òðèìîêñàçîëó
ñðåäè E. coli áûëà âûÿâëåíà ñîîòâåòñòâåííî â 83.2%, ñðåäè K. pneumoniae - â 92.2%, S. saprophyticus - â 97.0% [6]. Ïðèíöèïèàëüíî
ñõîäíûå ðåçóëüòàòû ïî ÷àñòîòå ÷óâñòâèòåëüíîñòè óðîïàòîãåíîâ ê
àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì ïîëó÷åíû è â ñòðàíàõ Çàïàäíîé
Åâðîïû [7]. Â Ìîñêâå ïî íàøèì äàííûì ñðåäè ãðàìîòðèöàòåëüíûõ
áàêòåðèé óðîâåíü ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê êî-òðèìîêñàçîëó îêàçàëñÿ
ñóùåñòâåííî áîëåå íèçêèì è êîëåáàëñÿ ó îòäåëüíûõ âèäîâ îò 47% äî
75%. Ñõîäíûå äàííûå áûëè îïóáëèêîâàíû â 2002 ïðè èçó÷åíèè
÷óâñòâèòåëüíîñòè âîçáóäèòåëåé èíôåêöèé ÌÂÏ ó äåòåé â ðàçëè÷íûõ
ðåãèîíàõ ÐÔ [8]. ×àñòîòà óñòîé÷èâîñòè ê êî-òðèìîêñàçîëó ñðåäè
Staphylococcus spp. ïî íàøèì äàííûì íåçíà÷èòåëüíà, äëÿ ëå÷åíèÿ
ýíòåðîêîêêîâûõ èíôåêöèé ýòîò ïðåïàðàò íå ïðèìåíÿåòñÿ. Òàêèì
îáðàçîì, ïðåäñòàâëÿåòñÿ âïîëíå î÷åâèäíûì, ÷òî èç-çà âûñîêîãî
óðîâíÿ óñòîé÷èâîñòè âåäóùèõ óðîïàòîãåíîâ ïðèìåíåíèå êîòðèìîêñàçîëà äëÿ ëå÷åíèÿ âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé â Ìîñêâå
ïðåäñòàâëÿåòñÿ íåöåëåñîîáðàçíûì.
 áîëüøèíñòâå ðóêîâîäñòâ ïî ëå÷åíèþ èíôåêöèé ÌÂÏ ê
ïðåïàðàòàì ïåðâîãî ðÿäà îäíîçíà÷íî îòíîñÿò ôòîðõèíîëîíû [4, 5].
Ïðè îñòðîì öèñòèòå îíè ýôôåêòèâíû ïðè ïðèåìå êîðîòêèìè
êóðñàìè (3 äíÿ), ïðè ïèåëîíåôðèòå íåîáõîäèìû áîëåå äëèòåëüíûå
êóðñû. Òåíäåíöèþ ê ðîñòó óñòîé÷èâîñòè ê óêàçàííûì ïðåïàðàòàì
ñëåäóåò îòíåñòè ê íàèáîëåå ñóùåñòâåííûì íåãàòèâíûì ôàêòàì,
âûÿâëåííûì â íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè. Â ÑØÀ â 1999 ã
÷óâñòâèòåëüíûìè ê öèïðîôëîêñàöèíó áûëè 98.3% øòàììîâ E. coli
98.2% øòàììîâ K. pneumoniae è 99.6% øòàììîâ S. saprophyticus [6].
 îïóáëèêîâàííûõ â 2002 ã. äàííûõ ïî ÐÔ ÷àñòîòà ÷óâñòâèòåëüíîñòè
ê íàëèäèêñîâîé êèñëîòå ñðåäè ýíòåðîáàêòåðèé, âûäåëåííûõ îò äåòåé
ñ èíôåêöèÿìè ÌÂÏ êîëåáàëàñü îò 91.2% äî 98.0%, à ê
öèïðîôëîêñàöèíó îò 98% äî 100% [8].
Ïî íàøèì äàííûì ýòè ïîêàçàòåëè îêàçàëèñü ñóùåñòâåííî íèæå:
70.8% - 79% è 82.3% - 85.7% ñîîòâåòñòâåííî. Ïðèâåäåííûå ðàçëè÷èÿ
ìîãóò áûòü îáúÿñíåíû êàê òåì, ÷òî äàííûå, ïðèâåäåííûå â ðàáîòå
[5], ïîëó÷åíû ïðè èçó÷åíèè øòàììîâ, âûäåëåííûõ îò äåòåé, ó
êîòîðûõ ôòîðõèíîëîíû íå ïðèìåíÿþòñÿ, òàê è ðåàëüíûì ðîñòîì
óñòîé÷èâîñòè çà ïðîøåäøåå ìåæäó äâóìÿ èññëåäîâàíèÿìè âðåìÿ.
Ïðè ñðàâíåíèè äâóõ èññëåäîâàíèé áûë òàêæå îòìå÷åí ðîñò
óñòîé÷èâîñòè ê öèïðîôëîêñàöèíó ñðåäè Staphylococcus spp,
óñòîé÷èâîñòü ñðåäè Enterococcus spp. áûëà ïðèáëèçèòåëüíî íà
îäèíàêîâîì óðîâíå â îáîèõ èññëåäîâàíèÿõ. Ñëåäóåò òàêæå îòìåòèòü,
÷òî ñðåäè ãðàìïîëîæèòåëüíûõ áàêòåðèé ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê
ëåâîôëîêñàöèíó áûëà âûøå, ÷åì öèïðîôëîêñàöèíó.
Íåñìîòðÿ íà òåíäåíöèþ ê ðîñòó óñòîé÷èâîñòè ê
ôòîðõèíîëîíàì ýòè ïðåïàðàòû ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê
ñðåäñòâà âûáîðà äëÿ ýìïèðè÷åñêîé òåðàïèè âíåáîëüíè÷íûõ
èíôåêöèé ÌÂÏ. Îäíàêî íåôòîðèðîâàííûé õèíîëîí - íàëèäèêñîâóþ
êèñëîòó èç-çà áîëåå âûñîêîãî óðîâíÿ óñòîé÷èâîñòè â êà÷åñòâå
ñðåäñòâà
âûáîðà
ýìïèðè÷åñêîé
òåðàïèè
ðàññìàòðèâàòü
íåöåëåñîîáðàçíî. Ïðè ñðàâíåíèè îòäåëüíûõ ôòîðõèíîëîíîâ ñëåäóåò
îòìåòèòü, ÷òî ëåâîôëîêñàöèí àêòèâíåå öèïðîôëîêñàöèíà â
îòíîøåíèè ãðàìïîëîæèòåëüíûõ ïàòîãåíîâ, ê íåìó òàêæå ìåíüøå
ðàñïðîñòðàíåíà óñòîé÷èâîñòü. Ëåâîôëîêñàöèí òàêæå ìîæåò
ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ïðåïàðàò âûáîðà äëÿ ëå÷åíèÿ ïðîñòàòèòîâ
áëàãîäàðÿ åãî ñïîñîáíîñòè ïðîíèêàòü â òêàíè ïðåäñòàòåëüíîé
æåëåçû. Â ïîëüçó ëåâîôëîêñàöèíà òàêæå ñâèäåòåëüñòâóþò
áëàãîïðèÿòíûå ïîêàçàòåëè áåçîïàñíîñòè.
Õîòÿ áåòà-ëàêòàìíûå àíòèáèîòèêè îáû÷íî íå îòíîñÿò ê ñðåäñòâàì
ïåðâîãî âûáîðà äëÿ ëå÷åíèÿ èíôåêöèé ÌÂÏ ó áîëüøèíñòâà
êàòåãîðèé ïàöèåíòîâ, çà èñêëþ÷åíèåì áåðåìåííûõ æåíùèí, ó
ìíîãèõ ïðàêòè÷åñêèõ âðà÷åé îíè ïîëüçóþòñÿ ïîïóëÿðíîñòüþ.
Îöåíèâàÿ ïåðñïåêòèâû ýòîé ãðóïïû ïðåïàðàòîâ, ïðåæäå âñåãî,
ñëåäóåò
îòìåòèòü
âûñîêèé
óðîâåíü
óñòîé÷èâîñòè
ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé ê àìïèöèëëèíó (áîëåå 50%),
íàáëþäàåìûé è â äðóãèõ ðåãèîíàõ [9], ÷òî èñêëþ÷àåò ïðèìåíåíèå
ýòîãî ïðåïàðàòà äëÿ ëå÷åíèÿ èíôåêöèé ÌÂÏ. ×óâñòâèòåëüíîñòü ê
àìïèöèëëèíó/ñóëüáàêòàìó ñðåäè ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé áûëà
ñóùåñòâåííî âûøå, íî âñå æå íå ïðåâîñõîäèëà 76.5%, óñòîé÷èâîñòü
ñêîðåå âñåãî ñâÿçàíà ñ ïðîäóêöèåé áåòà-ëàêòàìàç øèðîêîãî ñïåêòðà.
Òàêèå öåôàëîñïîðèíû êàê öåôàçîëèí è öåôóðîêñèì áûëè
ñóùåñòâåííî áîëåå àêòèâíû, îñîáåííî â îòíîøåíèè E.coli.
Íàèáîëüøèé óðîâåíü ÷óâñòâèòåëüíîñòè êàê ñðåäè E. coli, òàê è ñðåäè
äðóãèõ ïðåäñòàâèòåëåé Enterobacteriaceae áûë îòìå÷åí ê
öåôîòàêñèìó.  äðóãèõ ãåîãðàôè÷åñêèõ ðåãèîíàõ (íàïðèìåð â ÑØÀ)
â 1999 ã ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê öåôàëîòèíó (ìåæäó öåôàëîòèíîì è
öåôàçîëèíîì îáû÷íî íàáëþäàþò ïåðåêðåñòíóþ ðåçèñòåíòíîñòü)
ñðåäè E. coli áûëà âûÿâëåíà â 83.2%, ñðåäè K. pneumoniae - â 92.2%,
S. saprophyticus - â 97.0%. Äàííûå î ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê áåòàëàêòàìàì, ïîëó÷åííûå â ÐÔ ïðè èññëåäîâàíèè âîçáóäèòåëåé
èíôåêöèé ÌÂÏ, âûäåëåííûõ ó äåòåé, áûëè ïðèíöèïèàëüíî
ñõîäíûìè [8]. Òàêèì îáðàçîì, ñðåäè áåòàëàêòàìîâ, ïðåäíàçíà÷åííûõ
äëÿ ïðèåìà âíóòðü, íàèáîëåå ïåðñïåêòèâíûì äëÿ ëå÷åíèÿ
âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé ÌÂÏ ÿâëÿåòñÿ öåôóðîêñèì. Îäíàêî
íåîáõîäèìî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ïðè íåîñëîæíåííûõ èíôåêöèÿõ
èñïîëüçîâàíèå áåòà-ëàêòàìîâ íåöåëåñîîáðàçíî, ïîñêîëüêó òðåáóåò
êóðñîâ äëèòåëüíîñòüþ íå ìåíåå 5 - 7 ñóò, ôòîðõèíîëîíû æå ìîæíî
ïðèìåíÿòü êîðîòêèìè êóðñàìè (3 äíÿ). Î÷åâèäíî, ÷òî îñíîâíîå
ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÈ È ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈß, 2005, 50; 1
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ
Òàáëèöà 1. ×óâñòâèòåëüíîñòü âíåáîëüíè÷íûõ âîçáóäèòåëåé èíôåêöèé ÌÂÏ
Ïðåïàðàò
Ó, %
Ï, %
×, %
ÌÏÊ50,
ìêã/ìë
ÌÏÊ90,
ìêã/ìë
ÌÏÊ ñðåäíå- Äèàïàçîí ÌÏÊ,
ãåîìåòðè÷åñêîå
ìêã/ìë
0,25
4
4
1
2
0,064
2
0,064
0,064
0,25
16
4
4
16
1024
32
4
8
0,25
512
16
16
64
64
32
32
0,306
20,894
4,452
1,495
2,837
0,086
5,607
0,166
0,196
0,678
18,063
6,32
4,5
0,06 – 128
1,125 – 1024
0,06 – 128
0,06 – 512
0,06 – 512
0,06 – 256
0,06 – 512
0,06 – 128
0,06 – 512
0,007 – 64
0,125 – 512
0,125 – 1024
0,125 – 512
0,064
32
4
2
2
0,064
4
0,064
0,064
0,5
128
32
32
32
1024
64
512
512
256
512
16
32
64
512
128
64
0,423
93,162
7,336
6,536
5,657
0,433
12,678
0,216
0,367
0,933
120,816
38,055
26,909
0,06 – 512
4 – 1024
0,06 – 128
0,5 – 512
0,5 – 512
0,06 – 512
0,06 – 512
0,06 – 128
0,06 – 128
0,007 – 64
16 – 512
4 – 512
1 – 256
0,5
4
4
8
2
0,25
8
0,064
0,064
4
256
256
256
128
1024
64
512
512
64
512
32
64
64
512
1024
512
0,645
17,359
4,166
14,747
3,539
0,49
19,618
0,197
0,275
3,5
256
245,772
177,366
0,06 – 128
0,5 – 1024
0,5 – 64
2 – 512
0,25 – 512
0,06 – 128
4 – 512
0,06 – 512
0,06 – 64
0,007 – 64
64 – 512
32 – 1024
32 – 512
E.coli (n=200)
Ãåíòàìèöèí
Àìïèöèëëèí
Àìïèöèëëèí / ñóëüáàêòàì
Öåôàçîëèí
Öåôóðîêñèì
Öåôîòàêñèì
Íàëèäèêñîâàÿ êèñëîòà
Öèïðîôëîêñàöèí
Ëåâîôëîêñàöèí
Êî-òðèìîêñàçîë
Íèòðîôàðíòîèí
Ôóðàçèäèí *)
Ôóðàçèäèí Ê *)
11,5
43,5
15
4
4,5
2,5
21
15,5
15
31
7
9,5
7
1
0
13,5
0
2,5
0
0
0
0,5
0
5
7,5
4,5
87,5
56,5
71,5
96
93
97,5
79
84,5
84,5
69
88
83,0
88,5
Klebsiella spp. (n=24)
Ãåíòàìèöèí
Àìïèöèëëèí
Àìïèöèëëèí / ñóëüáàêòàì
Öåôàçîëèí
Öåôóðîêñèì
Öåôîòàêñèì
Íàëèäèêñîâàÿ êèñëîòà
Öèïðîôëîêñàöèí
Ëåâîôëîêñàöèí
Êî-òðèìîêñàçîë
Íèòðîôàðíòîèí
Ôóðàçèäèí
Ôóðàçèäèí Ê
16,7
70,8
29,2
33,3
20,8
16,7
29,2
16,7
20,8
25
66,7
42
18,5
8,3
25
8,3
0
0
0
0
0
0
0
16,7
25
54,2
75
4,2
62,5
66,7
79,2
83,3
70,8
83,3
79,2
75
16,7
33
29,3
Proteus spp. (n=17)
Ãåíòàìèöèí
Àìïèöèëëèí
Àìïèöèëëèí / ñóëüáàêòàì
Öåôàçîëèí
Öåôóðîêñèì
Öåôîòàêñèì
Íàëèäèêñîâàÿ êèñëîòà
Öèïðîôëîêñàöèí
Ëåâîôëîêñàöèí
Êî-òðèìîêñàçîë
Íèòðîôàðíòîèí
Ôóðàçèäèí
Ôóðàçèäèí Ê
17,6
41,2
17,6
23,5
17,6
17,6
23,5
17,6
17,6
52,9
88,2
88,2
88,2
0
5,9
5,9
5,9
5,9
0
0
0
0
0
11,8
11,8
11,8
76,5
52,9
76,5
70,6
76,5
82,4
76,5
82,4
82,4
47,1
0
0
0
Enterobacter spp., Citrobacter spp., Morganella spp., Serratia spp. (n=14)
Ãåíòàìèöèí
Àìïèöèëëèí
Àìïèöèëëèí / ñóëüáàêòàì
Öåôàçîëèí
Öåôóðîêñèì
Öåôîòàêñèì
Íàëèäèêñîâàÿ êèñëîòà
Öèïðîôëîêñàöè
Ëåâîôëîêñàöèí
Êî-òðèìîêñàçîë
Íèòðîôàðíòîèí
Ôóðàçèäèí
Ôóðàçèäèí Ê
7,1
71,4
28,6
71,4
21,4
7,1
28,6
14,3
14,3
28,6
57,1
37,8
37,2
7,1
7,1
35,7
7,1
0
0
0
0
0
0
28,6
35,7
21,4
85,7
21,4
35,7
21,4
78,6
92,9
71,4
85,7
85,7
71,4
14,3
28,5
42,8
0,064
64
16
128
2
0,064
4
0,064
0,064
0,25
128
32
32
8
1024
64
512
128
8
512
16
32
64
256
64
64
0,21
78,017
11,888
60,908
5,384
0,283
9,281
0,171
0,269
0,938
105,003
33,624
33,624
0,06 – 32
4 – 1024
2 – 64
0,5 – 512
0,5 – 512
0,06 – 512
0,25 – 512
0,06 – 512
0,06 – 256
0,03 – 64
32 – 1024
2 – 1024
8 – 512
1
1
1
8
1
32
4
2
2
4
2
2048
2
32
8
4
0,866
1,177
1,127
47,195
1,125
21,299
2,813
1,641
0,03 – 2
0,007 – 64
0,007 – 64
0,5 – 4000
0,25 – 2
0,125 –64
0,125 – 16
0,125 – 8
E. faecalis (n=63)
Àìïèöèëëèí
Öèïðîôëîêñàöè
Ëåâîôëîêñàöèí
Ãåíòàìèöèí (âûñîêèé óðîâåíü)
Âàíêîìèöèí
Íèòðîôàðíòîèí
Ôóðàçèäèí
Ôóðàçèäèí Ê
0
11,1
6,3
30,2
0
0
0
0
ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÈ È ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈß, 2005, 50; 1
0
19
1,6
0
0
6,3
0
0
100
69,8
92,1
69,8
100
93,7
100
100
Ïðåïàðàò
Ó, %
Ï, %
×, %
ÌÏÊ50,
ìêã/ìë
ÌÏÊ90,
ìêã/ìë
ÌÏÊ ñðåäíåãåîìåòðè÷åñêîå
Äèàïàçîí ÌÏÊ,
ìêã/ìë
16
1
0,125 – 64
Staphylococcus spp. (n=28)
Îêñàöèëëèí
75
0
25
1
Ãåíòàìèöèí
7,1
7,1
85,7
0,25
8
0,63
0,25 – 16
Öèïðîôëîêñàöèí
14,3
0
85,7
0,5
16
0,552
0,125 – 64
Ëåâîôëîêñàöèí
10,7
0
89,3
0,5
8
0,476
0,125 – 32
Ýðèòðîìèöèí
42,9
7,1
50
0,5
64
2,499
0,125 – 64
Êëèíäàìèöèí
10,7
7,1
82,1
0,125
8
0,32
0,125 – 64
Êî-òðèìîêñàçîë
7,1
0
94,9
0,032
2
0,088
0,03 – 64
Ôóçèäèåâàÿ êèñëîòà
0
32,1
67,9
0,5
8
1,077
0,125 – 16
Âàíêîìèöèí
0
0
100
1
2
1,025
0,25 – 2
Íèòðîôàðíòîèí
0
3,6
96,4
32
32
20,494
0,125 – 64
Ôóðàçèäèí
0
0
100
2
16
3,201
0,125 – 32
Ôóðàçèäèí Ê
0
0
100
2
8
2,562
0,125 – 16
Ïðèìå÷àíèå. *) – äëÿ ôóðàçèäèíà è ôóðàçèäèíà Ê ïðåäëîæåíû ñëåäóþùèå ïðåäâàðèòåëüíûå êðèòåðèè ÷óâñòâèòåëüíîñòè: ÌÏÊ < 16.0
ìêã/ìë – ÷óâñòâèòåëüíûå, ÌÏÊ 32,0 ìêã/ìë – ïðîìåæóòî÷íûå, ÌÏÊ > 64,0 ìêã/ìë – óñòîé÷èâûå (îáîñíîâàíèå ïðåäñòàâëåííûõ
êðèòåðèåâ ïðèâåäåíî â ðàçäåëå Îáñóæäåíèå). Ó – óñòîé÷èâûå, Ï – ïðîìåæóòî÷íûå, × – ÷óâñòâèòåëüíûå øòàììû.
ìåñòî öåôóðîêñèìà - ýòî ëå÷åíèå ñðåäíåòÿæåëîãî ïèåëîíåôðèòà â
ñòàöèîíàðíûõ óñëîâèÿõ.
Ê íàñòîðàæèâàþùèì ôàêòàì îòíîñèòñÿ âûÿâëåíèå âûñîêîé
÷àñòîòû óñòîé÷èâîñòè Staphylococcus spp. ê îêñàöèëëèíó,
èñêëþ÷àþùåå âîçìîæíîñòü ïðèìåíåíèÿ ïðè èíôåêöèÿõ ÌÂÏ
ñîîòâåòñòâóþùåé ýòèîëîãèè âñåõ áåòà-ëàêòàìíûõ àíòèáèîòèêîâ.
Íàèáîëåå âåðîÿòíûì îáúÿñíåíèåì ýòîãî ÿâëåíèÿ ìîæåò áûòü
âûäåëåíèåì óñòîé÷èâûõ áàêòåðèé îò ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ â
ïðîøëîì ãîñïèòàëèçàöèþ è èíôèöèðîâàííûõ ãîñïèòàëüíûìè
øòàììàìè. Îòñóòñòâèå àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ î ïàöèåíòàõ,
âêëþ÷åííûõ â èññëåäîâàíèå ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåííûì íåäîñòàòêîì
íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ.
Çíà÷èòåëüíûé ïðàêòè÷åñêèé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿþò äàííûå î
÷óâñòâèòåëüíîñòè âîçáóäèòåëåé èíôåêöèé ÌÂÏ ê íèòðîôóðàíîâûì
ïðåïàðàòàì.
Ðåçóëüòàòû,
ïîëó÷åííûå
äëÿ
íàèáîëåå
ðàñïðîñòðàíåííîãî ïðåïàðàòà ýòîé ãðóïïû - íèòðîôóðàíòîèíà â
îñíîâíîì ñîâïàäàþò ñ äàííûìè ëèòåðàòóðû. Íèòðîôóðàíòîèí
âûñîêî àêòèâåí â îòíîøåíèè E. coli è ãðàìïîëîæèòåëüíûõ áàêòåðèé
(ñòàôèëîêîêêîâ è ýíòåðîêîêêîâ), ñðåäè ïîñëåäíèõ óñòîé÷èâîñòü
ïðàêòè÷åñêè îòñóòñòâóåò.  òî æå âðåìÿ òàêèå ãðàìîòðèöàòåëüíûå
áàêòåðèè êàê Proteus spp., Serratia spp., Acinetobacter spp., P. aeruginosa è ðåäêèå âèäû íåôåðìåíòèðóþùèõ ïðîÿâèëè ïðàêòè÷åñêè
ïîëíóþ óñòîé÷èâîñòü ê íèòðîôóðàíòîèíó, ÷òî ñâÿçàíî ñ ïðèðîäíîé
ðåçèñòåíòíîñòüþ ïåðå÷èñëåííûõ áàêòåðèé ê íèòðîôóðàíàì.
 ëèòåðàòóðå îáû÷íî ïðèâîäÿò äàííûå î ïðèðîäíîé
÷óâñòâèòåëüíîñòè ê íèòðîôóðàíàì Citrobacter spp., Klebsiella spp. è
Enterobacter spp., îäíàêî, ïî íàøèì ðåçóëüòàòàì óñòîé÷èâûìè ê
íèòðîôóðàíòîèíó áûëè 57% - 66% ñðåäè ïåðå÷èñëåííûõ áàêòåðèé. Â
ÑØÀ óñòîé÷èâîñòü ê íèòðîôóðàíòîèíó ïðîÿâëÿëè 39.1% øòàììîâ
êëåáñèåëë, âûäåëåííûõ ïðè èíôåêöèÿõ ÌÂÏ, â ÐÔ ïðè
èññëåäîâàíèè äåòñêèõ óðîïàòîãåíîâ - 27.5% [8].
Âîïðîñ îá àíòèìèêðîáíîé àêòèâíîñòè äðóãèõ íèòðîôóðàíîâ
(êðîìå íèòðîôóðàíòîèíà) èçó÷åí íåäîñòàòî÷íî, êðèòåðèè
÷óâñòâèòåëüíîñòè ê íèì íå ðàçðàáîòàíû, â ÷àñòíîñòè, ýòî êàñàåòñÿ
ôóðàçèäèíà è åãî êàëèåâîé ñîëè, îòëè÷àþùåéñÿ îò ôóðàçèäèíà
âûñîêîé ðàñòâîðèìîñòüþ è áèîäîñòóïíîñòüþ. Ñîãëàñíî
ðåêîìåíäàöèÿì NCCLS ïðè îöåíêå ÷óâñòâèòåëüíîñòè íåîáõîäèìî
èñïîëüçîâàòü íèòðîôóðàíòîèí è ýêñòðàïîëèðîâàòü ïîëó÷àåìûå
ðåçóëüòàòû íà âñå íèòðîôóðàíû. Îäíàêî ïðè ñîïîñòàâëåíèè
àíòèáàêòåðèàëüíîé àêòèâíîñòè íèòðîôóðàíòîèíà è ôóðàçèäèíà
áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ñðåäíåãåîìåòðè÷åñêèå çíà÷åíèÿ ÌÏÊ
ïîñëåäíåãî
â
îòíîøåíèè
ãðàìîòðèöàòåëüíûõ
áàêòåðèé
ïðèáëèçèòåëüíî â 3 ðàçà íèæå ÷åì ó íèòðîôóðàíòîèíà, à â
îòíîøåíèè ãðàìïîëîæèòåëüíûõ ýòè ïîêàçàòåëè íèæå â 7 - 10 ðàç.
Ñðåäíåãåîìåòðè÷åñêèå çíà÷åíèÿ ÌÏÊ êàëèåâîé ñîëè ôóçèäèíà áûëè
íà 1 - 2 ìêã/ìë ìåíüøå ÷åì ó ôóðàçèäèíà îñíîâàíèÿ. Òàêèì îáðàçîì,
î÷åâèäíî, ÷òî àíòèáàêòåðèàëüíàÿ àêòèâíîñòü ôóðàçèäèíà
ñóùåñòâåííî âûøå, ÷åì ó íèòðîôóðàíòîèíà. Äëÿ îöåíêè
êëèíè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ ýòîãî ôàêòà, à òàêæå äëÿ óòî÷íåíèÿ
êðèòåðèåâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ôóðàçèäèíó íåîáõîäèìû äàííûå î åãî
ôàðìàêîêèíåòèêå. Òàê, ïðè îäíîêðàòíîì ïðèåìå 100 ìã êàëèåâîé
ñîëè ôóðàçèäèíà êîíöåíòðàöèÿ àêòèâíîãî âåùåñòâà â ìî÷å â òå÷åíèå
èíòåðâàëà äîçèðîâàíèÿ (8 ÷) êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ 18 - 28 ìêã/ìë
[10]. Âûñîêèå êîíöåíòðàöèè â ìî÷å óäàåòñÿ ïîëó÷èòü ïðè
ïðèìåíåíèè êàëèåâîé ñîëè ôóðàçèäèíà â êîìáèíàöèè ñ êàðáîíàòîì
ìàãíèÿ (ëåêàðñòâåííàÿ ôîðìà Ôóðàìàã). Ýòè äàííûå ïîçâîëÿþò
ïðåäëîæèòü
â
êà÷åñòâå
ïðåäâàðèòåëüíîãî
êðèòåðèÿ
÷óâñòâèòåëüíîñòè 16.0 ìêã/ìë, ïðîìåæóòî÷íîãî óðîâíÿ
÷óâñòâèòåëüíîñòè - 32.0 ìêã/ìë, óñòîé÷èâîñòè - 64 ìêã/ìë. Äëÿ
îêîí÷àòåëüíîãî âûáîðà êðèòåðèåâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè íåîáõîäèìû
äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ. Òåì íå ìåíåå, óæå â íàñòîÿùåå âðåìÿ
åñòü âñå îñíîâàíèÿ ðàññìàòðèâàòü êàëèåâóþ ñîëü ôóðàçèäèíà â
êà÷åñòâå ýôôåêòèâíîãî ñðåäñòâà ëå÷åíèÿ îñòðîãî öèñòèòà ó
æåíùèí. Ïðèìåíåíèå ìàëîðàñòâîðèìîãî ôóðàçèäèíà âðÿä ëè
öåëåñîîáðàçíî èç-çà åãî íèçêèõ êîíöåíòðàöèé â ìî÷å.
Ãåíòàìèöèí íåëüçÿ ðàññìàòðèâàòü êàê ïðåïàðàò âûáîðà äëÿ
ëå÷åíèÿ âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé ÌÂÏ (çà èñêëþ÷åíèåì îòäåëüíûõ
ñëó÷àåâ ïèåëîíåôðèòà) ïðåæäå âñåãî èç-çà íåóäîâëåòâîðèòåëüíûõ
ïîêàçàòåëåé áåçîïàñíîñòè è íåîáõîäèìîñòè â ïàðåíòåðàëüíîì
ïðèìåíåíèè. Òåì íå ìåíåå, ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ñðåäè
ãðàìîòðèöàòåëüíûõ ïàòîãåíîâ ÷àñòîòà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñîñòàâëÿåò
íå ìåíåå 75%. Ïðèâåäåííûå ðåçóëüòàòû ïîçâîëÿþò ðåêîìåíäîâàòü
ãåíòàìèöèí â êà÷åñòâå ïðåïàðàòà âòîðîãî ðÿäà (èëè àëüòåðíàòèâíîãî)
äëÿ ëå÷åíèÿ îñòðîãî âíåáîëüíè÷íîãî ïèåëîíåôðèòà.
 çàêëþ÷åíèè ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â Ìîñêâå îòìå÷àåòñÿ ðîñò
óñòîé÷èâîñòè óðîïàòîãåíîâ êî âñåì ïðèìåíÿåìûì äëÿ ëå÷åíèÿ
ñîîòâåòñòâóþùèõ èíôåêöèé ïðåïàðàòàì. Òåì íå ìåíåå, ó÷èòûâàÿ
øèðîòó ñïåêòðà è áëàãîïðèÿòíûå ïîêàçàòåëè áåçîïàñíîñòè,
ñðåäñòâàìè âûáîðà äëÿ ëå÷åíèÿ âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé ÌÂÏ
îñòàþòñÿ ôòîðõèíîëîíû, ñðåäè êîòîðûõ ïðåèìóùåñòâàìè îáëàäàåò
ëåâîôëîêñàöèí.
Ó òåõ êàòåãîðèé ïàöèåíòîâ, êîòîðûì ïðîòèâîïîêàçàíî íàçíà÷åíèå
ôòîðõèíîëîíîâ, öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíÿòü öåôàëîñïîðèíû I-III
ïîêîëåíèé.
Äëÿ ëå÷åíèÿ îñòðûõ è ðåöèäèâèðóþùèõ öèñòèòîâ öåëåñîîáðàçíî
ïðèìåíåíèå íèòðîôóðàíîâ, ñðåäè êîòîðûõ ïî ïîêàçàòåëÿì óðîâíÿ
àíòèáàêòåðèàëüíîé àêòèâíîñòè è áèîäîñòóïíîñòè ïðåèìóùåñòâàìè
îáëàäàåò êàëèåâàÿ ñîëü ôóðàçèäèíà.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. NCCLS: Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow
aerobically; Approved Standard - Sixth edition. NCCLS document M7-A6. 2003.
2. NCCLS: Performance standards antimicrobial susceptibility testing; Twelfth information supplement. NCCLS document M100-S14. 2004.
3. Raz R, Chazan B, Kennes Y, Colodner R, Rottensterich E, Dan M, Lavi I, Stamm W:
Empiric use of trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) in the treatment of
women with uncomplicated urinary tract infections, in a geographical area with a
high prevalence of TMP-SMX-resistant uropathogens. Clin Infect Dis 2002;34:11651169.
4. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE: Guidelines
for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute
pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect
Dis 1999;29:745-758.
5. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Lobel B, Jinenez
CF, Selvaggi FP: EAU guidelines for the management of urinary and male genital
tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care
Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU). Eur Urol 2001;40:576588.
6. Karlowsky JA, Jones ME, Thornsberry C, Critchley I, Kelly LJ, Sahm DF: Prevalence
of antimicrobial resistance among urinary tract pathogens isolated from female outpatients across the US in 1999. Int J Antimicrob Agents 2001;18:121-127.
7. Gupta K, Hooton TM, Stamm WE: Increasing antimicrobial resistance and the management of uncomplicated community-acquired urinary tract infections. Ann Intern
Med 2001;135:41-50.
8. Êîðîâèíà ÍÀ, Çàõàðîâà ÈÍ, Ñòðà÷óíñêèé ËÑ, è ñîàâò.: Ïðàêòè÷åñêèå
ðåêîìåíäàöèè ïî àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè èíôåêöèé ìî÷åâîé ñèñòåìû
âíåáîëüíè÷íîãî ïðîèñõîæäåíèÿ ó äåòåé. Êëèíè÷åñêàÿ ìèêðîáèîëîãèÿ è
àíòèìèêðîáíàÿ õèìèîòåðàïèÿ 2002;4:337-346.
9. Karlowsky JA, Kelly LJ, Thornsberry C, Jones ME, Sahm DF: Trends in
Antimicrobial Resistance among Urinary Tract Infection Isolates of Escherichia coli
from Female Outpatients in the United States. Antimicrob Agents Chemother
2002;46:2540-2545.
10. Ðàìåíñêàÿ ÃÂ: Èçó÷åíèå ñðàâíèòåëüíîé ôàðìàêîêèíåòèêè ïðåïàðàòîâ Ôóðàìàã
è Ôóðàãèí. Èíôåêöèè è àíòèìèêðîáíàÿ õèìèîòåðàïèÿ, 2004; Ò.6,1:34-35.
ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÈ È ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈß, 2005, 50; 1