Гинекология БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ И РЕПРОДУКТИВНОЕ

Ги н е к о л о г и я
УДК 618.15-022.6:614.2
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ И РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН
Н.А. Жаркин, В.С. Замараев, Т.Н. Савченко, О.И. Марушкина, Ван Нань,
ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»
Жаркин Николай Александрович – e-mail: [email protected]
Бактериальный вагиноз крайне неблагоприятно влияет на репродуктивное здоровье женщины,
поскольку относится к разряду «биопленочных» инфекций, что значительно затрудняет лечение
и поддерживает высокую частоту рецидивов. Эти обстоятельства требуют внедрения в практику
патогенетически обоснованных методов лечения бактериального вагиноза.
Ключевые слова: бактериальный вагиноз, микробиоценоз влагалища, микробные
«биопленки», проблемы лечения, пробиотики.
Bacterial vaginosis is an extremely adverse effect on the reproductive health of women. The disease
belongs to the category «biofilm» infections, which greatly complicates the treatment and support relapse
rate at a consistently high level. These circumstances require implementation in practice of pathogenetic
treatment of bacterial vaginosis.
Key words: ebacterial vaginosis, microbiocenosis vaginal microbial «biomembrane»,
the problem of treatment, probiotics.
Б
актериальный вагиноз (БВ), или дисбиоз влагалища,
представляет собой мультифакторный, невоспалительный синдром, связанный с нарушением биоценоза
влагалища и характеризующийся замещением дефицита
лактобактерий условно-патогенными анаэробными микроорганизмами. При БВ общее количество бактерий увеличивается до 109–1010 КОЕ/мл, в то время как в нормальной вагинальной экосистеме оно составляет 105–106 КОЕ/
мл [1]. Клиническая картина БВ более чем у 90% женщин
проявляется длительными обильными белями из половых
путей (до 20 мл в сутки), зачастую с неприятным запахом
«гнилой рыбы» [2]. Также выявлено наличие социальной
дисадаптации с формированием половой дисфункции у
женщин с хроническим течением заболевания [3, 4].
Установлена взаимосвязь БВ с бесплодием, угрозой выкидыша и преждевременными родами; не своевременным излитием околоплодных вод, внутриутробным инфицированием плода; воспалительными процессами в послеродовом
периоде, а также развитием цервикальных неоплазий [2].
Существует мнение, что формирование БВ представляет
собой проявление системного дисбиотического процесса
у женщин с хронической патологией. По данным отечественных и зарубежных источников частота встречаемости БВ среди женщин репродуктивного возраста колеблется от 4 до 87% [5].
Факторы развития БВ подразделяют на эндогенные, поведенческие и ятрогенные. К эндогенным относят изменения
содержания гормонов, соматические заболевания (в том
числе патологические изменения микробиоценоза желудочнокишечного тракта), снижение иммунитета. Поведенческие
факторы включают сексуальный дебют, местное применение спермицидов, наличие нескольких половых партнеров и
др. Наиболее значителен вклад в развитие БВ ятрогенных
факторов в виде неконтролируемого назначения антибиотиков, антисептиков, антимикотиков и др. [6].
Адекватная диагностика БВ основана на анализе клиниколабораторных данных. Во всем мире для этих целей используют две системы – критерии Р. Амселя (1983) и
Р. Ньюджента (1993) [7].
84
Бессимптомное течение БВ по меньшей мере у каждой
второй женщины требует применения более точных методов диагностики для подтверждения диагноза. В настоящее
время высокоэффективным для верификации БВ считают
метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном
времени («Real Time») при помощи системы «Фемофлор».
Метод позволяет выявлять представителей анаэробной
флоры, культивировать Atopobium vaginae, который играет
весомую роль в генезе БВ [8].
Механизмы поддержания нормофлоры.
Нормальная микроэкология влагалища основана на сочетании кислой среды и колонизационной резистентности. В норме реакция влагалищного содержимого колеблется от 3,8 до 4,5, и только в этих условиях в биотопе
преобладают лактобактерии [2, 9].
Кроме того, лактобациллы обеспечивают защиту экосистемы влагалища от условно-патогенных и патогенных
микроорганизмов за счет стимуляции местного и общего
иммунитета; выработки эндобиотиков [10], а также способности объединяться в биоплёнки, предотвращая адгезию даже возбудителей инфекций, передающихся половым путем (ИППП) [8].
Таким образом, высокая распространенность БВ и его потенциальная опасность для здоровья женщин убеждают в
необходимости профилактики, точной диагностики и адекватного лечения выявленных дисбиотических нарушений.
Этиология и патогенез БВ
Известно, что специфических возбудителей БВ не существует, а этиологическим фактором нередко являются анаэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.
Одно из ключевых звеньев патогенеза БВ – увеличение рН
вагинального секрета. Уменьшение концентрации во влагалищной жидкости таких осмотически активных веществ,
как глюкоза и мочевина, способствует появлению обильных жидких выделений – гипергидратации. Размножение
анаэробных бактерий потенцирует синтез протеолитических ферментов, которые при взаимодействии с белками
влагалищного биотопа образуют полиамины. Последние
трансформируются в диамины: путресцин и кадаверин,
№ 4 ( 3 9) октябрь 2015 МЕДИЦ ИНСК ИЙ А ЛЬМАНАХ
Ги н е к о л о г и я
обеспечивающие специфический запах «тухлой рыбы» отделяемому влагалища при БВ [2].
Следовательно, нарушения в биохимическом составе
вагинального секрета приводят к росту анаэробной флоры, продуктами жизнедеятельности которой являются
амины, образующие «ключевые клетки» с последующим
появлением обильных патологических белей [10].
Терапия бактериального вагиноза
В России активно применяют двухэтапный метод лечения
БВ, разработанный Е.Ф. Кирой в 1995 г. и заключающийся в
ликвидации возбудителей БВ на первом этапе и восстановлении микробиоценоза влагалища на втором. Эффективность
данного метода подтверждается результатами 5-го Российского многоцентрового исследования «Сравнительная оценка различных схем лечения вагинальных бактериальных инфекций неспецифической этиологии» (БИОС-2, 2014) [6].
Первый этап – санация, включающая антибактериальную терапию (общую и/или местную). Долгие годы «золотым стандартом» лечения на первом этапе считали метронидазол и
клиндамицин. Однако, исследования последних лет показали,
что после лечения данными антианаэробными препаратами БВ
рецидивирует через 1 месяц как минимум у 25% пациенток;
через 6 месяцев после лечения этот показатель может достигать
50% (по мнению ряда авторов – 70%); через год – 90% [5, 6].
Высокая частота рецидивирования БВ может быть связана с
развитием микрофлоры, устойчивой к метронидазолу, а также
– с образованием микробных биопленок, противостоящих действию препарата на гарднереллу. Терапия БВ клиндамицином
приводит к значительному подавлению роста лактобактерий и
других представителей нормофлоры, что способствует росту
условно-патогенных микроорганизмов и новому рецидиву заболевания уже через 3–4 месяца [1, 8]. Кроме того, применение
вышеперечисленных препаратов (в 16–24% случаев) провоцирует развитие кандидозного вульвовагинита. В связи с чем исследователи считают целесообразным отдавать предпочтение в
лечении БВ препаратам местного действия [11, 12].
Так, высокий клинический эффект при лечении БВ отмечен
в результате применения вагинальных свечей «Гексикон»,
содержащих в своем составе хлоргексидина биглюконат и
основу – полиэтиленоксид. Явным преимуществом данного
препарата, по мнению ученых, является способность сохранять рост влагалищной лактофлоры, несмотря на широкий
спектр антимикробного действия, что позволяло исключить
введение пробиотиков на втором этапе лечения [13].
Установлена эффективность в лечении БВ вагинальных
свечей «Макмирор». Благодаря входящему в их состав нифуротелю, наблюдали высокий процент элиминации Atopоbium
vaginаe и низкий процент рецидива заболевания [8].
В то же время, другие отечественные исследователи
считают, что на первом этапе лечения БВ наиболее эффективны будут вагинальные суппозитории «Флуомизин». Их
состав представлен активным веществом деквалиния хлорид (четвертичное аммониевое соединение широкого
спектра антимикробного действия) [12].
Установлена высокая клиническая эффективность вагинальных свечей «Нео-Пенотран» и «Нео-Пенотран Форте».
Успешное применение их обусловлено сочетанным действием антибактериального, противопротозойного (метронидазол) и противокандидозного (миконазола нитрат) компонентов [11]. В 2015 году исследования по изучению эффективно-
85
сти препарата «Нео-Пенотран Форте» в лечении БВ показали
устойчивое снижение количества БВ-ассоциируемых анаэробов: Atopоbium vaginаe и Mobiluncus spp., и нормализацию
уровня лактобактерий более чем у 62% пациенток. Важно
отметить, что данные лечебные эффекты сохранялись на
протяжении 6 месяцев наблюдения [9]. Однако существует и
противоположное мнение, утверждающее наличие высокой
устойчивости Atopоbium vaginаe к метронидазолу [1, 14].
Поскольку в 90% случаев БВ сопровождается формированием микробных биопленок, наблюдается значительное повышение устойчивости бактерий, входящих в их
состав, к антианаэробным препаратам [14, 15]. При рецидивирующем БВ Gardnerella vaginalis обнаруживается в
75% случаев, а Atopоbium vaginаe – в 100% [6, 8].
Очевидно, что вышеописанные данные имеют разноречивый характер, а вопросы лечения БВ до настоящего
времени остаются дискутабельными и, следовательно,
требуют поиска новых решений.
Непременным правилом лечения «биоплёночных» инфекций является разрушение микробных биопленок, предшествующее антибактериальной терапии [1, 14]. Так установлено, что применение пробиотика «Вагинорм-С», помимо
восстановления нормофлоры, способствует разрушению
биопленок [16, 17]. Однако, в других работах отмечена низкая эффективность данного препарата [2, 10]. В то же время,
выявлен ряд побочных эффектов пробиотика «Вагинорм-С»
в виде выраженных аллергических реакций и частых рецидивов [4, 5].
Общеизвестно, что с целью восстановления биоценоза на
втором этапе лечения БВ необходимо использование бактериальных биологических препаратов (пробиотиков). Однако, все чаще выявляют низкую эффективность аллогенных
(чужеродных) лактобактерий [16], объясняя это низкой колонизацией и быстрой элиминацией вводимых чужеродных
штаммов за счет низкого уровня их приживаемости [15].
В то же время, доказаны клинические преимущества препаратов, содержащих жизне- и конкурентоспособные лактобактерии, способные активно выделять помимо молочной
кислоты перекись водорода и бактериоцины [17]. Выявлено,
что всеми вышеперечисленными свойствами обладает
штамм L. acidophilus KS400, входящий в состав препарата
«Гинофлор-Э» [1, 3]. В противовес этому Т.В. Провоторова и
соавт. (2015) [18] установили, что препарат «Экофемин», содержащий те же L. acidophilus, позволяет получить лишь
временный терапевтический эффект, приводя к высокой частоте рецидивирования, по сравнению с применением трибиотика «Лактожиналь». Основным компонентом «Лактожиналь» является другой вид лактобактерий – L. casei rhamnosus
spp. 35 в виде живой культуры. По мнению ученых, резистентность штаммов L. acidophilus и L. casei rhamnosus spp.
отличается. Так, по их мнению, L. casei rhamnosus spp. характеризуется наибольшим бактерицидным и адгезивным действиями, сохраняющимися до 6 месяцев наблюдения.
Кроме того, ученые рекомендуют для поддержания нормофлоры влагалища одновременное лечение дисбиотических процессов кишечникa при помoщи кисломолочных
напитков с содержанием лакто- и бифидобактерий в количестве не мeнее 107–108КОЕ [5]. Вместе с тем пациенткам с БВ необходима терапия других имеющихся экстрагенитальных и генитальных заболеваний [2, 13].
№ 4 ( 3 9) октябрь 2015 МЕДИЦ ИНСК ИЙ А ЛЬМАНАХ
Ги н е к о л о г и я
Очевидно, что стандартная двухэтапная схема лечения БВ
является не достаточным условием обеспечения колонизационной резистентности влагалища и все чаще отмечаются
рецидивирующие формы заболевания [15]. Повторное же
проведение антианаэробного лечения у женщин с БВ способствует формированию более тяжелого дисбиотического
процесса биoтопа влагалища [16]. Одной из основных причин рецидивирующего течения заболевания можно считать
образование микробных биопленок при БВ. Данные in vitro
свидетельствуют о способности лактобацилл эффективно
разрушать микробные биопленки [6].
С целью активации роста собственной лактофлоры в
комплексной терапии БВ исследователи все чаще обращают внимание на возможность применения бальнеологических факторов [3, 19].
В условиях санатория «Янган-Тау» (Башкортостан) использовали введение вагинальных тампонов, пропитанных серебросодержащей (1000 мкг/л) минеральной водой «Кургазак»
с одновременным приемом внутрь минеральной воды «Кургазак», общими термальными ваннами и лечебной физкультурой в той же минеральной воде. Данная схема терапии
способствовала увеличению содержания гликогена большинства эпителиальных клеток, оказывала противомикробное
действие и повышала общую сопротивляемость организма [20].
Получен значительный эффект от интравагинального
введения геля на основе грязей Мертвого моря с одновременным пероральным приемом метронидазола по 0,5 г
2 раза в день 5 дней. В результате наблюдали нормализацию микробного баланса и сокращение числа рецидивов
по сравнению с данными литературы [19].
Однако, несмотря на большое количество разработанных
схем лечения БВ, частота рецидивирования БВ остается на
стабильно высоком уровне, а результаты терапии, по данным
доступной литературы, остаются весьма разноречивыми [6].
Следовательно, сложившаяся ситуация требует продолжения поиска новых решений в лечении БВ и профилактике его рецидивов. Успешное решение этой задачи позволит в значительной степени улучшить или сохранить репродуктивное здоровье женщин, которое, по определению ВОЗ, заключается в состоянии полного физического,
социального и духовного благополучия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Углова Н.Д. Пробиотики в лечении бактериального вагиноза. Лекарственный вестник. 2013. № 4. C. 29-32.
Uglova N.D. Probiotiki in lechenii bacterial’nogo vaginosa. Lekarstvennyi
vestnik. 2013. № 4. S. 29-32.
2. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2012. 472 c.
Kira E.F. Bacterial’nyi vaginos. M.: OOO «Medicinskoe informacionnoe
agenstvo», 2012. 472 s.
3. Payne S.C., Cromer P.R., Stanek M.K. et al. Evidence of African-Americans
women's frustrations with chronic recurrent bacterial vaginosis. J Am Acad Nurse
Pract. 2010. № 22 (2). P. 101-108.
4. Islam A. Bacterial vaginosis. J Pak Med Assoc. 2009. № 59 (9). P. 601-604.
5. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Четвертакова Э.С., Мисуно О.А. Двухэтапная
терапия вагинальных инфекций. Акушерство и гинекология. 2011. № 5. C. 78-81.
Radzinskii V.E., Ordiyanc I.M., Chetvertakova E.S., Misuno O.A. Dvuhetapnaya
terapiya vaginal’nyh infekcii. Akusherstvo i ginecologiya. 2011. № 5. S. 78-81.
6. Савичева А.М., Балан В.Е., Роговская С.И. Бактериальный вагиноз: от новых трендов науки к практическим решениям. Медицинские аспекты здоровья
женщины. 2014. T. 79. № 4. C. 47-52.
Savicheva A.M., Balan V.E., Rogovskaya S.I. Bacterial’nyi vaginos: Ot novyh
trendov nauki k prakticheskim resheniyam. Medicinskiye aspecty zdorov’ya
zhenchsin. 2014. T. 79. № 4. S. 47-52.
86
7. Amsel R., Totten P., Spiegel С. et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and
microbial and epidemiologic assotiations. Am. J. Med. 1983. № 74. P. 14-22.
8. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Современные особенности бактериального
вагиноза – так ли все просто? Медицинский вестник. 2010. № 31 (536). C. 12-14.
Tihomirov A.L., Sarsaniya S.I. Sovremennye osobennosti bacterial’nogo
vaginosa – tak li vse prosto? Medicinskii vestnik. 2010. № 31 (536). S. 12-14.
9. Минаев Н.Н., Провоторов Т.В. Отдаленные результаты применения препарата «Нео-Пенотран Форте» для лечения пациенток с бактериальным вагинозом. Молодой ученый. 2015. № 6. C. 283-287.
Minaev N.N., Provotorova T.V. Otdalennye rezul’taty primeneniya preparata
«Neo-Penotran forte» dlya lecheniya pacientok s bacterial’nym vaginosom.
Molodoi uchenyi. 2015. № 6. S. 283-287.
10. Прилепская В.Н., Довлетханова Э.Р., Байрамова Г.Р. Современный взгляд
на вопросы этиологии, патогенеза и лечения бактериального вагиноза. Гинекология. 2010. T. 2. № 12. C. 44-48.
Prilepskaya V.N., Dovlethanova E.R., Bairamova G.R. Sovremennyi vzglyad
na voprosy etiologii, patogeneza i lecheniya bacterial’nogo vaginosa.
Gynecologiya. 2010. T. 2. № 12. S. 44-48.
11. Довлетханова Э.Р., Межетивинова Е.А. Особенности диагностики и лечения бактериального вагиноза. Эффективная фармакотерапия. Акушерство и
гинекология. 2012. № 4. C. 22-30.
Dovlethanova E.R., Mezhetivinova E.A. Osobennosti diagnostiki i lecheniya
bacterial’nogo vaginosa. Effektivnaya farmacoterapiya. Akusherstvo i
ginecologiya. 2012. № 4. S. 22-30.
12. Ткаченко Л.В., Богатырева Л.Н. Патогенетический метод лечения бактериальных дисбиозов. Акушерство и гинекология. 2011. № 8. C. 121-124.
Tkachenko L.V., Bogatyrev L.N. Patogeneticheskij metod lecheniya
bacterial’nyh disbiosov. Akusherstvo i ginecologiya. 2011. № 8. S. 121-124.
13. Синчихин С.П., Мамиев О.Б. Современные подходы к лечению женщин
с рецидивирующим бактериальным вагинозом. Астраханский медицинский
журнал. 2008. № 4. C. 74-78.
Sinchihin S.P., Mamiev O.B. Sovremennye podhody k leceniyu zhencshin s
bacterial’nym vaginosom. Astrahanskij Medicinskij Zurnal. 2008. № 4. S. 74-78.
14. Чеботарь И.В., Маянский А.Н., Кончакова Е.Д. и др. Антибиотикорезистентность биоплёночных бактерий. Клиническая микробиология. Антимикробная химиотерапия. 2012. № 14. C. 51-58.
Chebotar’ I.V., Mayanskyj A.N., Konchakova E.D. et al. Antibiotikoresistentnost’
bioplenochnyh bacterij. Klinicheskaya microbiologiya. Antimicrobnaya
himioterapiya. 2012. № 14. S. 51-58.
15. Youngkin E.Q., Lester P.B. Promoting self-care and secondary prevention in
women's health: a study to test the accuracy of a home self-test system for bacterial
vaginosis. Appl. Nurs Res. 2010. № 23 (1). P. 2-10.
16. Hay P. Recurrent bacterial vaginosis. Curr. Opin. Infect. Dis. 2009. № 22 (1).
P. 82-86.
17. Руднева О.Д., Добрецова Т.А., Маклецова С.А. Рецидивы баквагиноза и лактофлора: от актуальной неоднозначности к практическим
решениям / под ред. В.Е. Радзинского. М.: Редакция журнала Status
Praesens, 2013. 16 c.
Rudnevа O.D., Dobrecova T.A., Maklecova S.A. Recydivy bakvaginoza i
lactoflora: ot aktual’noj neodnoznachnosni k prakticheskim resheniyam / рod.
red. V.E. Radzinskogo. M.: Redakciya zhurnala Status Praesens, 2013. 16 s.
18. Провоторова Т.В., Минаев Н.Н. Анализ отдаленных результатов использования пробиотиков в лечении пациенток с бактериальным вагинозом. Современная медицина: актуальные вопросы // Сборник статей по материалам
XXXVIII-XXXIX Международной научно-практической конференции. Новосибирск: «СибаАК», 2015. T. 37. № 1. С. 7-16.
Provotorova T.V., Minaev N. Analiz otdalennyh rezul’tatov ispol’zovaniya
probiotikov v lechenii pacientok s bacterial’nym vaginosom. Sovremennaya medicina:
aktual’nye voprosy // Sbornik statei po materialam XXXVIII-XXXIX Mezhdunarodnoj
nauchno-prakticeskoj konferencii. Novosibirsk «SibaAK», 2015. T. 37. № 1. S. 7-16.
19. Царькова М.А. Комплексное лечение и профилактика рецидивов бактериального вагиноза. Медицинский совет. 2014. № 2. С.42-46.
Car'kova M.A. Kompleksnoe lechenie i profilaktika recydivov bakterial’nogo
vaginosa. Medicinskii sovet. 2014. № 2. S. 42-46.
20. Бадретдинова Л.М., Шакула А.В., Дергачева Л.И. Опыт применения
серебросодержащей минеральной воды «Кургазак» в комплексном лечении
больных бактериальным вагинозом в санаторно-курортных условиях. Медицинский вестник Башкортостана. 2010. T. 3. № 5. С. 89-94.
Badretdinova L.M., Shakula A.V., Dergacheva L.I. Opyt primeneniya
mineral’noy vody «Kurgazak» v kompleksnom lechenii bakterial’nogo vaginosa
v sanatorno-kurortnyh usloviyah. Medicinskii vestnik Bashkortostana. 2010. T. 3.
№ 5. S. 89-94.
№ 4 ( 3 9) октябрь 2015 МЕДИЦ ИНСК ИЙ А ЛЬМАНАХ