Проблема бактериального вагиноза у беременных .
advertisement
Проблема бактериального вагиноза у беременных . Частота встречаемости бактериального вагиноза Здоровые женщины 24% 50% 26% бактериальный вагиноз другие вагиниты норма Частота встречаемости бактериального вагиноза Женщины с жалобами на выделения 21% 60% 19% бактериальный вагиноз другие вагиниты норма Влагалище имеет свою микрофлору В 1 мл влагалищного секрета содержится десятки миллионов микроорганизмов! Защитные механизмы СОСТОЯНИЕ И ФУНКЦИЯ НИЖНИХ И ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ РЕПРОДУКТИВНОГО ТРАКТА ВО МНОГОМ ЗАВИСИТ ОТ МЕХАНИЗМОВ ЗАЩИТЫ ВЛАГАЛИЩА: - ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ БЕЛИ – В НОРМЕ 1-2 (до 5) МЛ/СУТ. - ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ДЕСКВАМАЦИЯ ЭПИТЕЛИЯ (ВМЕСТЕ С НИМ ВЫВОДЯТСЯ И БАКТЕРИИ) - МИКРОФЛОРА ВЛАГАЛИЩА (ЗА СЧЕТ КОНКУРИРОВАНИЯ С ПАТОГЕНТАМИ ЗА ПИТАТЕЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА) - РЕЦЕПТОРЫ АДГЕЗИИ - ВЫДЕЛЕНИЕ БАКТЕРИОЦИНОВ - СТИМУЛЯЦИЯ ИММУНОЙ СИСТЕМЫ - СЕКРЕТОРНЫЕ ИММУНОГЛОБУЛИНЫ - ЛИЗОЦИМ СЛИЗИСТОЙ - СОЗДАНИЕ КИСЛОЙ СРЕДЫ Защитные механизмы СЛИЗИСТАЯ ПРОБКА ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА ОБЕСПЕЧИВАЕТ МЕХАНИЧЕСКУЮ ПРЕГРАДУ ЗА СЧЕТ ВЯЗКОСТИ, А ТАКЖЕ ЗА СЧЕТ НАЛИЧИЯ АНТИМИКРОБНЫХ СУБСТАНЦИЙ И АНТИТЕЛ (СОДЕРЖИТ СЕКРЕТОРНЫЙ IG – А, ЛИЗОЦИМ). Антитела • препятствуют прикреплению бактерий и вирусов к слизистой влагалища, • активизируют каскад комплимента (уничтожение чувствительных микроорганизмов), • усиливают поглощение или уничтожение микробов фагоцитарными лейкоцитами Физиология влагалища Защитные системы влагалища сравнимы с желудочнокишечным трактом и дыхательной системой Бактериям трудно колонизироваться на стенке влагалища, поскольку клетки к которым они прикрепляются постоянно обновляются Лактобациллы и вагинальная слизь защищают влагалище от вредных микробов 1. Roumen FJME, Boon ME, van Velzen D, et al. 1996 У здоровых женщин репродуктивного возраста Отделяемое влагалища содержит 105-107 микроорганизмов в 1 мл. Ведущее место в вагинальном биотопе занимают Н2О2-продуцирующие факультативные лактобациллы, (около 90-95%) всех микроорганизмов. На долю других видов микроорганизмов, находящихся в малых концентрациях, приходится менее 5-10% общей вагинальной флоры: • дифтероиды, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, гарднерелла, облигатные анаэробы. • G.vaginalis выделяется из влагалища у 5-60% здоровых женщин. • Mobiluncus sp. у 5% здоровых женщин, • Соотношение анаэробов и аэробов составляет по крайней мере 10:1. Нормальная среда во влагалище характеризуется динамическим взаимоотношением между: • LACTOBACILLUS ACIDOPHILUS производит перекись водорода, которая оказывает токсическое воздействие на патогенные микроорганизмы. • ЭСТРОГЕНЫ • ГЛИКОГЕН • ПРОДУКТЫ МЕТАБОЛИЗМА ЭНДОГЕННОЙ ФЛОРЫ И ПАТОГЕННЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ Взаимоотношениями вышеуказанных субстанций и определяется pH влагалища. Причины нарушения нормальной микрофлоры Эндогенные факторы •Гормональные изменения при половом созревании, при беременности, родах, абортах •Нейроэндокринные заболевания, гипотиреоз, сахарный диабет •Нарушения в системе местного иммунитета Причины нарушения нормальной микрофлоры Экзогенные факторы •Частые чрезмерные влагалищные души и спринцевания •Смена полового партнера •Применение влагалищных таблеток широкого спектра действия •Использование тампонов, спермицидов •Терапия антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, противовирусными препаратами Факторы риска развития БВ: • • • • • • • • Ранний возраст начала половой жизни; характер флоры припуциального мешка у партнера; Ношение синтетического облегающего белья; Гигиенические прокладки; Беременность; Высокодозированные оральные контрацептивы; Диафрагмы ,спермициды, ВМС; Нарушение гормонального фона, нарушение менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аменореи; • Воздействие малых доз ионизирующего излучения; • Стрессовые воздействия на организм; • Перенесенные ранее воспалительные заболевания урогенитального тракта. Что же все все--таки происходит при изменении рН влагалища? Бактериальный вагиноз Это инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся замещением лактобактерий влагалища условнопатогенными микробами БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ Определение Бактериальный вагиноз – это дисбиотическое состояние биотопа влагалища, вызванное резким увеличением количества облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением концентрации или полным отсутствием лактобактерий, преимущественно перекисьпродуцирующих. « Бактериальный » - обусловлен полимикробной флорой « Вагиноз » - в отличии от вагинита не сопровождается воспалительной реакцией Классификация БВ (Кира Е.Ф. 1995г.) на основании микроскопии влагалищного мазка , клиники • Нормоценоз: Общее количество м/о составляет 10*6- 10*8 КОЕ/мл Абсолютное доминирование лактобатерий Условно патогенные м/о менее 10*4КОЕ/мл Отсутствие грамотрицательной флоры, спор, мицелия, псевдогрибов Наличие единичных лейкоцитов и единичных чистых «эпителиальных» клеток соответственно фазе менструального цикла • Промежуточный тип: Умеренное или незначительное количество лактобактерий, наличие грамположительных коков, грамотрицательных палочек; Обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки; Часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиникой • Бактериальный вагиноз: Массивное микробное обсеменение вагинального отделяемого с общим количеством м/о, превышающим 10*9КОЕ/мл Отсутствие лактобактерий или резкое снижение их титра до 10*4КОЕ/мл и менее Полимикробный характер микрофлоры с абсолютным преобладанием облигатноанаэробных м/о и G. Vaginalis Наличие «ключевых» клеток Количество лейкоцитов различно (возможно их отсутствие или незавершенность фагоцитоза. • Неспецифический вагинит: Большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, выраженный фагоцитоз; Морфологический пейзаж воспалительного процесса; Отсутствие специфической микрофлоры; Титр условно патогенной микрофлоры 10*5КОЕ/мл и выше Классификация БВ по степени тяжести: • 1 степень – компенсированный для которого характерно полное отсутствие микрофлоры при неизмененных эпителиоцитах. Указанное состояние слизистой влагалища не рассматривается в качестве патологического, но отсутствие лактофлоры свидетельствует о возможности заселения пустующей ниши попадающими с наружных половых органов м/о с последующим формированием БВ • 2 степень – субкомпенсированный характерно количественное уменьшение лактобактерий, соизмеримое с возрастанием количества грамвариабельной полиморфной бактериальной флоры, и появлением в поле зрения единичных (1-5) «ключевых» клеток при относительно умеренном лейкоцитозе (15-25) в поле зрения. • 3 степень – декомпенсированный: Выражены симптомы БВ и микроскопически характеризуется полным отсутствием лактобактерий, когда все поле зрения заполнено «ключевыми» клетками Бактериальный вагинозвагинозУгнетение роста и жизнедеятельности лактобактерий Повышение рН Увеличивается рост анаэробных «плохих» бактерий Синтез веществ, обуславливающих характерный запах, Появление «ключевых» клеток КЛИНИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА У 50%50%- ПРОТЕКАЕТ БЕССИМПТОМНО НАРЯДУ С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМИ ЛАБОРАТОРНЫМИ РЕЗУЛЬТАТАМИ ЖАЛОБЫ: • ОБИЛЬНЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ БЕЛОГО ИЛИ СЕРОГО ЦВЕТА, ЧАСТО С НЕПРИЯТНЫМ ЗАПАХОМ («РЫБНЫЙ») ОСОБЕННО ПОСЛЕ НЕЗАЩИЩЕННОГО ПОЛОВОГО АКТА ИЛИ ВО ВРЕМЯ MENSES • (Cеменная жидкость имеет рН 7,0, после эякуляции - возрастает вагинальная рН, амины переходят в свободное состояние, а являясь летучими, обусловливают этот запах). Его усиление в связи с половым актом дифференциально--диагностический дифференциально признак БВ. КЛИНИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА ПРИ ПРОГРЕССИРОВАНИИ ПРОЦЕССА - ВЫДЕЛЕНИЯ ЖЕЛТОВАТОЖЕЛТОВАТО-ЗЕЛЕНЫЕ, ГУСТЫЕ, ПЕНЯТСЯ, СЛЕГКА ТЯГУЧИ, ЛИПКИЕ. - В 25 25--30% - ЖЖЕНИЕ, ЗУД - ДИСПАРЕУНИЯ, ДИЗУРИЯ Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. Дифференциальный диагноз Вагинит • Выделения желтого цвета • Жалобы на зуд, жжение, боль • Признаки ВОСПАЛЕНИЯ • Покраснение • Большое количество лейкоцитов в мазке Вагиноз • Выделения белого или серого цветов • Жалобы на выделения с неприятным запахом • НЕТ признаков ВОСПАЛЕНИЯ • Нормальное количество лейкоцитов в мазке • Увеличение рН Сложности диагностики у беременных: • Стертые формы течения; • Несоответствие клинических и лабораторных данных; • Отсутствие адекватных навыков личной гигиены (чрезмерные спринцевания, самолечение и т.д.) • Отсутствие доступных методов определения pH среды(лакмусовые бумажки) Бактериальный вагиноз Акушерские осложнения • Риск преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод возрастает в 2,6-3,5 раз. • Послеродовые гнойно-воспалительные осложнения возникают в 3,5-5,8 раз чаще. • Хорионамнионит в 3,5- 4,0 раза чаще. • Риск ВУИ плода - Дисбиоз влагалища обнаруживается у 70% родильниц, дети которых рождаются с признаками внутриутробной инфекции. БВ Беременных: Лечить или Нет? Международные рекомендации по лечению БВ Беременных женщин для снижения риска инфекционных осложнений следует обследовать и лечить! National Guideline Clearinghouse and the Centers for Disease Control and Prevention:2002 Лечение бактериального вагиноза Зависит от срока гестации I этап: восстановление микробиоценоза – местное (применение биологических препаратов:ацилакт, лактобактерин, бифидобактерин, бифедин и т.д.) и общее (антибактериальная терапия, иммуномодулирующая терапия) Сложности терапии Бактериального вагиноза у беременных пациенток • Небезопасность большинства лекарственных препаратов для беременной в 1-ом триместре • Малая эффективность и частое рецидивирование вследствие меняющегося гормонального статуса. АБ терапия: за и против?! рН 5,2 эпителиальные клетки (после АБ терапии) •Изменение рН в щелочную сторону •Рост лактобактерий, не продуцирующих Н2О2 •Гибель нормальной флоры •Небезопасны для беременных в 1-ом триместре Препараты лактобактерий • Большинство препаратов содержит лактобактерии кишечного происхождения • Не способны хорошо приживаться из-за низких адгезивных свойств к вагинальным эпителиоцитам • Бактерии находятся в биологически неактивном состоянии и начинают работать не сразу. Низкая биодоступность и эффективность. Основные компоненты коррекции нарушенного микроценоза влагалища Для 1-го триместра: • Диетотерапия: «Функциональное питание» (квашение, йогурты, бифидокефир, активиа, биофлор. фитоэстрогены), • Регуляция функции кишечника, направленная на борьбу с запорами и устранение сопутствующего дисбиоза кишечника • Упорядочение гигиенических навыков Уменьшение колонизации условно-патогенной микрофлоры (при титре ³ 10*4 КОЕ/мл) • Создание кислой pH влагалища (Вагинорм –С) Основные компоненты коррекции нарушенного микроценоза влагалища Для 2-го и 3-го триместра: Принципы 1-го триместра + Возможность использования антибактериальных препаратов (Метронидазол, Клион-Д, Гексикон, Полижинакс и др.) Ликвидация этиологическогого фактора Поддержание кислой среды Является упехом в лечении дисбиоза влагалища беременных Возможности: • Нормофлорины (НИИ ОМД) – короткий срок реализации – до 28 дней. Эффективность составляет 60-62 % • Бетадин – хороший антисептик, разрешен в 1-ом триместре, однако рецидив заболевания БВ составляет 46%. • Вагинорм – С рецидив до 11 % (микстинфекция) Вагинорм – С Уникальная галеническая форма • Постепенное высвобождение действующего вещества, что обеспечивает эффективный результат в течение суток • Предотвращение раздражения вагинального эпителия Вагинорм-С безопасен у Вагинормбеременных пациенток Вагинорм-С разрешен на любом сроке беременности и женщинам, кормящим грудью! Спасибо за внимание!
