Бактериальный вагиноз: диагностика и лечение на современном

ZVR-#2-11
31.03.2011
12:54
Page 28
ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2–2011
Бактериальный вагиноз:
диагностика и лечение
на современном этапе
И.М. Ордиянц, Э.С. Четвертакова, А.А. Чымба, Г.Б. Клычмамедова
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН
117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6
Бактериальный вагиноз является довольно распространённым видом нарушения экосистемы влагалища, который вызывается
усиленным ростом, в основном, облигатных бактерий. Согласно статистическим данным, каждая женщина хотя бы раз в жизни сталкивается с этим заболеванием. В статье обсуждаются современные подходы к диагностике и лечению бактериального вагиноза.
Ключевые слова: бактериальный вагиноз, диагностика, лечение, пробиотики.
актериальный вагиноз (БВ) – это патология
экосистемы влагалища, вызванная усиленным
ростом преимущественно облигатно-анаэробных бактерий. Повышение количества аэробных и
анаэробных бактерий с преобладанием последних
объясняет название «бактериальный», а отсутствие
лейкоцитов (клеток, ответственных за воспаление) –
«вагиноз». Резкое снижение кислотности влагалища
и концентрации лактобацилл провоцируется не одним патогенным микроорганизмом, а совокупностью
нескольких, вследствие чего БВ является полимикробным заболеванием [1, 2]. По статистике, каждая
женщина хотя бы раз в жизни сталкивается с проблемой БВ. Среди гинекологических пациенток БВ
выявляется с частотой до 60 %.
Следует отметить, что понятия «дисбактериоз» и
«дисбиоз» обычно ассоциируются с патологией микрофлоры кишечника, а представление о нарушении
микрофлоры влагалища остаётся в стороне. Как результат, БВ зачастую сопряжён с рядом предубеждений. БВ, будучи многофакторным состоянием, развивается под воздействием множества экзо- и эндогенных факторов. По частоте в структуре воспалительных заболеваний половых органов у женщин
репродуктивного возраста БВ составляет 40–60 %, у
беременных женщин – 20–25 % [2–8].
концентрации иммуноглобулина G), бессистемную
антибактериальную терапию, перенесённые или сопутствующие воспалительные заболевания женских
половых органов, постоянное воздействие малых доз
ионизирующего излучения, частые спринцевания,
хирургические и диагностические вмешательства [4,
7]. Снижение неспецифической резистентности у
больных с нарушением микробиоценоза влагалища
является одной из причин воспалительного процесса и рецидивирующего его течения.
Этиология и патогенез
Клиническая картина БВ
Главными причинами развития БВ следует считать
эндокринные расстройства, изменения состояния
местного иммунитета (снижение концентрации иммуноглобина А, циркулирующих иммунных комплексов, С3-компонента комплемента, повышение
Основными клиническими проявлениями БВ являются гомогенные выделения из влагалища, по характеру пенистые, слегка тягучие, белого или серого
цвета, с неприятным запахом. Длительность существования этих симптомов иногда может исчисляться
Б
28
Факторы роста количества дисбиотических и инфекционных заболеваний гениталий:
1) устойчивая тенденция роста частоты инфекций,
передаваемых половым путём («эпидемическое
распространение» с 1996 г.);
2) аборт как метод регулирования рождаемости;
3) рост числа экстрагенитальных заболеваний, в т. ч.
снижающих иммунорезистентность;
4) рост числа гинекологических заболеваний воспалительной этиологии;
5) нерациональное использование противомикробных препаратов, самолечение;
6) необоснованное лечение несуществующих заболеваний (неправильная трактовка результатов лабораторных исследований).
ZVR-#2-11
31.03.2011
12:54
Page 29
Ç èéåéôú ëÖåÖâçéåì ÇêÄóì
Рис. 1. Алгоритм обследования и лечения женщин
с бактериальным вагинозом
годами. При длительно текущем процессе выделения
приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, равномерно распределяются по стенкам
влагалища, без выраженного его воспаления. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных, но в среднем составляет 20 мл в сутки.
Диагностика БВ
Критерии диагностики БВ:
1) выделения белого или серого цвета;
2) при рН-метрии вагинального отделяемого результат более 4,5;
3) нативная микроскопия вагинальных мазков;
4) «аминный» запах (нериятный запах рыбы).
Лечение
Целью лечения БВ является восстановление нормальной экосистемы влагалища, для чего необходимо ликвидировать патогены (облигатно-анаэробный
компонент микрофлоры влагалища), восстановить
лактофлору и не допустить суперинфекции (роста
других потенциальных возбудителей из группы
условно-патогенных микроорганизмов – грибов, энтеробактерий и др.).
Терапию бактериального вагиноза условно можно разделить на два больших этапа:
1) с помощью системных и местных антибактериальных препаратов проводится санация влагалища, целью которой является элиминация строгих
анаэробных условно-патогенных бактерий. Несмотря на высокую эффективность данной терапии, в 30–40 % случаев отмечается развитие рецидивов бактериального вагиноза, а в 20 % случаев течение заболевания осложняется развитием
кандидозного вульвовагинита [6];
2) восстановление нормальной микрофлоры влагалища.
Восстановление нормобиоценоза является важнейшим этапом лечения БВ и включает в себя восстановление топографии тазового дна, улучшение трофики
слизистой, ликвидацию запоров (например, с помощью фитоимуцила), диету (йогурт, биокефир), восстановление и поддержание физиологического рН
Рис. 3. Программа профилактики БВ и организация
преемственности в работе врачей первичного звена
здравоохранения
Алгоритм диагностики биоценоза: (подробнее
см. рис. 1):
1) оценка жалоб и клинических проявлений (носительство, воспаление);
2) бактериоскопия влагалищных мазков (IV степени
чистоты);
3) исследование на наличие трихомонад;
4) аминотест;
5) количественное бактериологическое исследование.
Согласно данному алгоритму первым этапом диагностики должно быть микроскопическое исследование мазков отделяемого влагалища, и уже на основании этих данных должен решаться вопрос о количественном микробиологическом исследовании.
В случае обнаружения патогенов или условно-патогенных микроорганизмов в повышенном титре показано проведение антибактериальной терапии с
учётом чувствительности микробов к антибиотикам. Далее, вслед за эффективным курсом антибактериальной терапии с целью предотвращения колонизации слизистой кандидами или условно-патогенной флорой, необходимо восстановить микробиоценоз влагалища с помощью пробиотиков [9].
ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2–2011
29
ZVR-#2-11
31.03.2011
12:54
Page 30
ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2–2011
Таблица. Особенности состава и механизм действия современных пробиотиков
Группа и наименование препарата
Ацилакт (L. acidophilus)
Лактобактерин (L. acidophilus)
Экофемин (L. acidophilus)
Вагилак (L. rhamnosus GR-1
и L. reuteri RC-14)
Гинофлор Э (L.acidophilus)
Бифидумбактерин (В. bifudum)
Бифидин (B. adolescentis МС-42)
Биоспорин
(биомасса живых Bacillus subtilis
и Bacillus licheniformis)
Споробактерин (биомасса живых
Bacillus subtilis 534)
Флора Дофилус
Особенности и механизм действия
Препараты лактобактерий
Обладает высокой антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных
микробов, включая стафилококки, энтеропатогенные кишечные палочки, протей. Лактобактерии
метаболизируют гликоген вагинального эпителия до молочной кислоты, которая поддерживает pH
влагалища на уровне 3,8–4,2. Молочная кислота в высокой концентрации создаёт неблагоприятные
условия для жизнедеятельности кислочувствительных патогенных и условно-патогенных бактерий
То же
То же
То же
Содержит лактобактерии и микродозу эстриола, который оказывает местное трофическое действие
на эпителий влагалища
Препараты бифидобактерий
Нормализует флору желудочно-кишечного тракта, пищеварительной системы, обладает антагонистической
активностью в отношении шигелл и других патогенных и условно-патогенных микробов
То же
Препараты из других штаммов микроорганизмов
Составляющие основу препарата бактерии способны к синтезу ряда биологически активных веществ,
обеспечивающих достаточно сложный и разнонаправленный механизм действия и высокий лечебнопрофилактический эффект при острых и хронических инфекциях человека и дисбактериозах
различной степени тяжести
Бактерии B. subtilis штамма 534 выделяют антибактериальное вещество широкого спектра действия,
подавляющее развитие патогенных и условно-патогенных бактерий
Содержит смесь пробиотиков (лактобактерии и бифидобактерии), имеет более высокую активность
(5 × 109), содержит пребиотик фруктоолигосахарид, являющийся питательной средой для размножения
полезных бактерий, что значительно повышает процент их приживаемости в организме
влагалищной среды, заселение влагалища лактобактериями. Высокая адгезивность к слизистым оболочкам и слабовыраженная антигенность лактобактерий способствует развитию их тесных ассоциативных
связей со слизистой вплоть до образования поверхностного защитного биослоя. Пробиотики, которые
целесообразно использовать для восстановления нормобиоценоза, представлены в таблице.
Для профилактики развития БВ большая роль
отводится совместной работе врачей первичного
звена здравоохранения (см. рис. 3, по Линевой О.И.
и Кондлуковой И.А., 2000 г.).
Литература
1. Байрамова Г.Р. Клинические особенности и эффективность раличных методов терапии бактериального вагиноза / Дисс. ... канд. мед. наук. М., 1992.
2. Verboon-Maciolek M.A., Gerards L.J., Stoutenbeek P. et al. Congenital infection: diagnostic serology of the mother not always definitive // Ned Tijdschr
Geneeskd. 2001. Vol. 145. № 4. P. 153–156.
3. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение) / Дисс… канд. мед. наук. М., 1996.
4. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз.–СПб.: «Нева Люкс», 2001.
5. Wathne В., Hoist E., Hovelius B. Erytromycin versus metronidazole in the treatment
of bacterial vaginosis // Acta Obstet Gynecol Scand. 1999. Vol. 72. № 6. P. 470–471.
6. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах: учеб.
30
пособие. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999.
7. Khosravi A.R., Eslami A.R., Shokri H. et al. Zataria multiflora cream for the treatment of acute vaginal candidiasis // Int J Gynaecol Obstet. 2008. Vol. 7. № 5.
P. 75–80.
8. Thomason J.L., Gelbard S.M., Scaglione N.J. Bacterial vaginosis: current
rewiew with indications for asymptomatic therapy // Amer J Obstet Gynecol.
2001. Vol. 165. № 4. P. 1210–17.
9. Сакварелидзе Н. Беременность и роды при различных биоценозах влагалища / Дисс. … канд. мед. наук. М., 2005.
Bacterial vaginosis: diagnosis and treatment at the present
stage
I.M. Ordiyants, E.S. Chetvertakova, A.A. Chymba,
G.B. Klychmamedova
Department of obstetrics and gynecology with perinatology
course, PFUR
Miklukho-Maklaya st. 6, Moscow, 117198
Bacterial vaginosis is a common pathology of vaginal ecosystem
caused by increased growth of mostly obligate anaerobic bacteria. According to statistical data every woman has faced with bacterial vaginosis at least once in lifetime. The article discusses current approaches to treatment of bacterial vaginosis.
Keywords: bacterial vaginosis, diagnostics, probiotics, treatment.