Хирургическое лечение ишемической кардиомиопатии

ZU_CH_2_2010.qxd
22.09.2010
11:05
Page 107
КЛІНІЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Хирургическое лечение ишемической
кардиомиопатии
Б.М. Тодуров, Г.И. Ковтун, И.Н. Кузьмич, А.Н. Дружина, А.А. Шмидт, С.А. Шелудько, А.В. Ревенко,
А.Н. Поступальский
Киевская городская клиническая больница «Киевский городской центр сердца»
В
чрескожную транслюминальную ангиопластику,
стентирование. Однако вышеописанные методики
не всегда применимы.
К настоящему времени ортотопическая транс&
плантация сердца стала операцией выбора при
терминальной СН, что подтверждается соответ&
ствующей статистикой [2, 7, 8]. Выживаемость в
послеоперационном периоде в течение 5 лет при
приеме иммуносупрессорной терапии составляет
70&80%. Однако дефицит донорских органов, недо&
финансирование и отсутствие законодательной ба&
зы в Украине лишает таких пациентов последнего
шанса.
Предлагаем вашему вниманию клинический слу&
чай больного, который оперирован в Киевском го&
родском центре сердца.
В августе 2009 г. в Киевский городской центр серд&
ца госпитализирован больной С. 1956 г. р. с диагно&
зом: Ишемическая кардиомиопатия. Стабильная
стенокардия напряжения, IV ФК. Постинфарктный
(Q&ИМ 06.09.) кардиосклероз. Атеросклероз аорты и
коронарных артерий. СН III ст., IV ФК.
При поступлении состояние больного средней
тяжести. Жалобы на одышку при физической на&
грузке и в состоянии покоя, боль в области сердца,
возникающую при ходьбе до 20 м и купируемую са&
мостоятельно при прекращении движения или при&
емом нитроглицерина, отеки нижних конечностей,
общую слабость.
Из анамнеза жизни: варикозная болезнь вен
нижних конечностей, ХВН III ст. – в течение 6 лет.
Анамнез болезни: 06.09 перенес Q&ИМ передне&
перегородочной, верхушечной областей левого же&
лудочка.
Дооперационное обследование больного включало:
ЭКГ: Ритм синусовый, регулярный с ЧСС 86&92 в
минуту. R&R 0,65'&0,70'/. Угол α = +120°. Заключение:
«Серцева недостатність», № 2, 2010 р.
соответствии с рекомендациями Ассоциации
кардиологов Украины (2000 г.) под термином
«ишемическая кардиомиопатия» (ИКМП)
следует понимать ишемическую болезнь сердца
(ИБС) с установленным при помощи коронаро& и
вентрикулографии диффузным поражением коро&
нарных артерий, выраженной дилатацией левого
желудочка (ЛЖ), тотальным снижением сократи&
мости миокарда, которые сопровождаются симпто&
мами сердечной недостаточности (СН).
Согласно МКБ&10 ишемическую кардиомиопа&
тию рассматривают как одну из форм ИБС.
Ишемическая болезнь сердца и вызванная ею
сердечная недостаточность являются основными
причинами инвалидности и смерти во всем мире.
От СН страдают 1&4% всей популяции в мире, а в
возрасте более 75 лет – 10% [1&3]. Отдаленный
прогноз клинически выраженной СН – неблаго&
приятный [2]. Смертность среди лиц, перенесших
острый инфаркт миокарда (ИМ), осложненный
СН, в течение первого года, по данным разных ав&
торов, составляет до 20&21%. Больные с ИКМП со&
ставляют 58% от общего числа больных с клиничес&
ки выраженными формами ИБС, или 57 человек на
100 тыс. жителей. Средний возраст больных –
45 лет. Более 90% больных составляют мужчины [4].
Характерными морфологическими признаками
ИКМП являются: тяжелое атеросклеротическое
поражение коронарных артерий, дилатация полос&
тей сердца, диспропорциональное истончение сте&
нок левого желудочка и недостаточность атриове&
нтрикулярных клапанов сердца.
Одно из основных мест в лечении ИКМП зани&
мают операции реваскуляризации миокарда. Вос&
становление адекватного кровоснабжения миокар&
да является наиболее патогенетическим методом и
подразделяется на открытую методику – аортоко&
ронарное шунтирование или же малоинвазивную –
107
ZU_CH_2_2010.qxd
22.09.2010
11:05
Page 108
КЛІНІЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
крупноочаговые изменения (постинфарктный кар&
диосклероз) передне&перегородочно&верхушечной
области левого желудочка.
ЭхоКГ: КДО – 310 мл, КСО – 217 мл, ФВ 30%.
Митральный клапан (МК) – обратный ток +++,
ΔР =5 мм рт. ст. Трикуспидальный клапан (ТК) –
обратный ток +++, ΔР = 4 мм рт. ст. Аортальный
клапан трехстворчатый, обратный ток ++, Δр 5 мм
рт. ст. Диаметр аорты 2,5/3,7 см. ЛЖ задняя стенка
1,1см, МЖП 0,5. Систолическое давление в правом
желудочке 55 мм рт. ст. Левое предсердие диаметр
6,5 см. Аортосклероз. Дилатация полостей сердца,
преимущественно левых отделов. Умеренная мит&
ральная недостаточность. Умеренная трикуспи&
дальная недостаточность. Аневризма передне&
перегородочно&верхушечной области левого желу&
дочка. Глобальная сократимость левого желудочка
снижена.
В бассейне правой коронарной артерии: диффузное
поражение со стенозом до 70%.
Сократимость левого желудочка снижена за счет
аневризмы верхушки и передней стенки ЛЖ. Дав&
ление в ЛЖ 140/10&40 мм рт. ст. Недостаточность
митрального клапана ++.
Общий анализ крови: Hb – 133 г/л, эритроциты –
5,13×1012/л; СОЭ – 2 мм/ч; лейкоциты – 16,1×109/л
(эозинофилы – 4%, палочкоядерные – 3%, сегмен&
тоядерные – 59%, лимфоциты – 28%, моноциты –
6%); тромбоциты 165×109/л; Ht – 42,0.
Биохимическое исследование крови: АЛТ –
117,0109 МЕ; АСТ – 211,9 МЕ; креатинин –
175 мкмоль/л; глюкоза – 7,3 ммоль/л, общий бе&
лок – 63,2 г/л, альбумин – 41,2 г/л; мочевина –
15,5 ммоль/л.
Рентгенография ОГК: правосторонний пневмо&
гидроторакс. Правосторонний осумкованный плев&
рит. Кардиомегалия (КТИ 0,6).
«Серцева недостатність», № 2, 2010 р.
Рис. 1. ЭхоКГ пациента С. от 07.09 (до операции)
108
Однофотонная эмиссионная компьютерная то&
мография миокарда (99Тс&МИБИ). Сердце увеличе&
но в размерах. Акинезия верхушки, передне&пере&
городочной области. Определяется очаг значитель&
ного снижения перфузии в верхушке сердца, передне&
перегородочной области и медиальном сегменте
нижней стенки ЛЖ.
Систолическое утолщение 21% (норма 65&70%).
КДО = 310 мл; КСО = 217 мл; ФВ = 23%. Коли&
чество жизнеспособного миокарда 30%.
Сцинтиграфические признаки кардиосклероза
передне&перегородочной области и медиального
сегмента нижней стенки ЛЖ. Сцинтиграфические
признаки аневризмы верхушки сердца. Умеренная
ишемия миокарда на всем протяжении боковой
стенки и базальных отделов нижней стенки ЛЖ.
Коронаровентрикулография. В бассейне левой
коронарной артерии: окклюзия передней межжелу&
дочковой ветви в проксимальной трети. Стеноз
проксимальной трети ветви тупого края&I до 70%.
Рис. 2. Миокардиосцинтиография пациента С. от
03.09 (до операции)
Рис. 3. Рентгенография ОГК пациента С. от 03.09
(до операции)
ZU_CH_2_2010.qxd
22.09.2010
11:05
Page 109
КЛІНІЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Наложены дистальные концы анастомозов с перед&
ней межжелудочковой ветвью левой коронарной
артерии, a. intermedia, правой коронарной артери&
ей, герметичны, проходимы. На боковом отжатии в
корень аорты вшиты проксимальные концы анас&
томозов в количестве 3, диаметром 5 мм, герметич&
ны, проходимы.
Выход из ИК осложнился выраженной сердечной
недостаточностью, не поддающейся медикаментоз&
ному лечению, в связи с чем для поддержания гемо&
динамики больному поставлен балонный контра&
пульсатор в режиме синхронизации с ЭКГ с часто&
той 1:1.
В раннем послеоперационном периоде больной
находился в отделении интенсивной терапии на
протяжении 6 суток. Гемодинамика поддержива&
лась при помощи балонного контрапульсатора
(в течение первых 3 суток после операции) и сле&
дующих
доз
симпатомиметиков:
допамин
8 мкг/кг/мин, норадреналин 0,2 мкг/кг/мин. Дозы
симпатомиметиков постепенно снижались до пол&
ной отмены.
В послеоперационном периоде больной получал
медикаментозную терапию – β&блокаторы, нитра&
ты, ингибиторы АПФ, антиагреганты, диуретики,
антиаритмики, непрямые антикоагулянты.
Послеоперационное обследование больного вклю
чало:
ЭКГ – ритм синусовый, регулярная ЧСС 68 в
мин. Рубцовые изменения передне&перегородочно&
верхушечной стенки ЛЖ.
ЭхоКГ: КДО – 187 мл, КСО – 105 мл, ФВ 44%.
МК – створки смыкаются, Δp = 18 мм рт. ст., обрат&
ный ток минимальный. ТК – створки смыкаются,
Δp = 6 мм рт. ст., обратный ток минимальный. Сис&
толическое давление в ПЖ 35 мм рт. ст.
Рис. 4. ЭхоКГ пациента С. от 04.09 (после операции)
«Серцева недостатність», № 2, 2010 р.
Пациенту проводилась базовая консервативная
терапия: ингибиторы АПФ, нитраты, β&блокаторы,
диуретики, препараты К+, антикоагулянты, блока&
торы протонной помпы, статины.
Несмотря на проводимую терапию, состояние
больного ухудшалось, нарастали явления СН, дыха&
тельной недостаточности, электролитных наруше&
ний, нарушений кислотно&щелочного баланса. Ге&
модинамика поддерживалась допамином в дозе
5 мкг/кг/мин. Потребовалась поддержка левоси&
менданом. В виду отсутствия эффекта от консерва&
тивной терапии и отягощения состояния больного
принято решение о проведении операции.
По жизненным показаниям выполнена опера&
ция: аортокоронарное шунтирование 3 (передняя
межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии,
a. intermedia, правая коронарная артерия), резекция
аневризмы левого желудочка, пластика митрально&
го и трикуспидального клапанов опорными кольца&
ми Карпентье.
Выполнена срединная стернотомия. После
вскрытия перикарда обнаружена резкая кардиоме&
галия, преимущественно за счет левых отделов. По
стандартной методике подключен и запущен аппа&
рат искусственного кровообращения: канюлирова&
ны аорта, верхняя полая вена, нижняя полая вена,
проведена разгрузка левого желудочка через левое
предсердие. Защита миокарда проводилась в усло&
виях умеренной гипотермии (28&32С°) при помощи
искусственной фибрилляции миокарда. В области
верхушки левого желудочка определяется огромная
аневризма размером 7×10 см. Продольным разре&
зом вскрыта аневризма ЛЖ. При ревизии ЛЖ, стен&
ки истончены, рубцово изменены. Тромбы в полос&
ти ЛЖ не обнаружены, определяется значительное
расхождение основания папиллярных мышц. Вы&
полнена пликация папиллярных мышц митрально&
го клапана. Рубцово измененные ткани аневризмы
иссечены, и выполнена пластика аневризмы ЛЖ
проленовыми П&образными швами на тефлоновых
прокладках. Вскрыто правое предсердие. Ревизия
трехстворчатого клапана: определяется расширение
фиброзного кольца, створки не изменены, выра&
женная недостаточность. Доступом через межпред&
сердную перегородку визуализирован митральный
клапан: фиброзное кольцо резко дилатировано,
створки интактны, выраженная недостаточность.
Выполнена пластика митрального клапана опор&
ным кольцом Carpentier&Edwards № 28. Ушит де&
фект межпредсердной перегородки. Выполнена
пластика трикуспидального клапана опорным
кольцом Carpentier&Edwards № 30. Ушивание право&
го предсердия. Профилактика воздушной эмболии.
109
ZU_CH_2_2010.qxd
22.09.2010
11:05
Page 110
КЛІНІЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Рентгенография ОГК 30.09.09. Легкие расправле&
ны. Сердце в размерах не увеличено. Пневмоскле&
роз. Атеросклероз аорты (КТИ 0,4). Положительная
рентгенологическая динамика.
Рис. 5. Рентгенография ОГК пациента С. от 04.09
(после операции)
В ходе проводимого лечения отмечается положи&
тельная динамика – исчезли боли за грудиной,
одышка, увеличивалась толерантность к физичес&
кой нагрузке. На 21&е сутки после операции боль&
ной выписан в удовлетворительном состоянии под
наблюдение кардиолога по месту жительства.
Таким образом, активная хирургическая тактика
и современные подходы, направленные на выпол&
нение радикальной коррекции нарушений как
внутрисердечной гемодинамики, так и коронарно&
го кровообращения, позволяют добиться удовлет&
ворительных клинических результатов.
«Серцева недостатність», № 2, 2010 р.
Литература
110
1. Deng M.C. Cardiac transplantation. – Heart. – 2002. – Vol. 87. – P. 177&184.
2. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation:
17&th Official Report – 2000 // J. Heart and Lung Transpl. – 2001. – P. 2.
3. Taylor D.O., Edwards L.B., Aurora P., Christie J.D., Dobbels F., Kirk R.,
Rahmel A.O., Kucheryavaya A.Y., Hertz M.I. Registry of the International
Society for Heart and Lung Transplantation: twenty&fifth official adult heart
transplant report&2008. J Heart Lung Transplant. 2008; 27: 943&956.
4. Bennett L.E., Keck B.M., Daily O.P. et al. Worldwide thoracic organ transplan&
tation: a report from the UNOS/ISHLT International registry for thoracic
organ transplantation // Clin. Transplant. – 2003. – P. 31&44.
5. Daneshmand M.A., Milano C.A. Surgical treatments for advanced heart fail&
ure. Surg Clin North Am. 2009 Aug; 89(4): 967&99.
6. Ramakrishna H., Jaroszewski D.E., Arabia F.A. Adult cardiac transplantation:
a review of perioperative management (part&II). Ann Card Anaesth. 2009. Jul&
Dec; 12(2): 155&65.
7. Jacob S., Sellke F. Is bicaval orthotopic heart transplantation superior to the
biatrial technique? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009. Aug; 9(2): 333&42.
Epub 2009 May 8.