Современные принципы лечения острых риносинуситов у детей

Применение лекарственных средств
УДК 616.211/.216-002-08-053.2
Петрова Л.Г.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, Беларусь
Petrova L.G.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk, Belarus
Современные принципы лечения острых
риносинуситов у детей
The modern guidelines of treatment of acute rhinosinusitis
in children
______________________ Резюме __________________________________________________________________________
В работе освещены современные принципы лечения острых риносинуситов у детей, обоснована целесообразность назначения фитопрепарата «Синупрет» и оценена его эффективность.
Ключевые слова: острый риносинусит, поствирусный синусит, бактериальный синусит,
секреторный отит, Синупрет.
______________________ Resume __________________________________________________________________________
The article highlights the modern guidelines of treatment of acute rhinosinusitis in children,
the expediency of administration Sinupret and it’s efficiency assesment.
Keywords: acute rhinosinusitis, a postvirus sinusitis, a bacterial sinusitis, secretory otitis,
Sinupret.
_________________________________________________________________________________________________
Вирусы гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) вызывают массовые вспышки заболеваний, часто принимающих характер эпидемий. По данным ВОЗ, ежегодно ОРВИ болеет каждый третий житель планеты, а каждый ребенок в течение года переносит
острую респираторную инфекцию до 6 раз [2]. Вместе с тем нередко трудно провести дифференциальный диагноз между синуситом и ОРВИ.
Риносинусит является наиболее распространенным заболеванием
в амбулаторной педиатрической практике и с одинаковой частотой
встречается во всех возрастных группах детей. По данным американских исследователей, 4,6% всех обращений к врачу общей практики
приходится на долю синуситов [12].
«Оториноларингология. Восточная Европа» № 2 (11), 2013
97
Современные принципы лечения острых риносинуситов у детей
При ОРВИ околоносовые пазухи поражаются почти в 90% случаев
[4, 6]. Это подтверждается данными рентгенологических исследований,
при которых выявляется отек слизистой оболочки и застой секрета.
Под воздействием вируса на мерцательный эпителий полости носа и
околоносовых пазух эпителиальные клетки теряют реснички, эпителий
становится рыхлым, развивается отек слизистой оболочки. Следствием
этого являются нарушение аэрации синусов, инактивация мукоцилиарного клиренса и скопление серозного экссудата в просвете синусов.
Снижение скорости мукоцилиарного транспорта позволяет продлить
время контакта патогенных бактерий с клетками и способствует бактериальному инфицированию околоносовых пазух [4, 5]. Таков механизм
развития синусита.
Основными клиническими симптомами синусита являются: заложенность носа, обильные выделения, лицевые боли, нарушение обоняния (у взрослых), кашель (у детей). Если эти симптомы длятся не более
5 дней, то состояние расценивается как острое респираторное заболевание. Если через 5 дней симптомы не исчезают, продолжают беспокоить больного более 10 дней или нарастают по прошествии 5 дней, то
заболевание расценивается как острый риносинусит [12].
Диагностика синусита базируется на данных риноскопии и лучевых
методов. К признакам синусита относятся: отделяемое в носовых ходах,
гиперемия, отечность слизистой оболочки. Помимо обычной риноскопии применяется эндоскопическое исследование носа.
По течению заболевания выделяют две основные формы синусита –
острую и хроническую. Под острым риносинуситом подразумевается
острое воспаление слизистой оболочки околоносовых синусов, протекающее ограниченное время (менее 12 недель) и заканчивающееся
полным восстановлением слизистой оболочки и выздоровлением.
Хронический риносинусит – это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, длящееся свыше 12 недель и заканчивающееся структурной перестройкой слизистой.
Клиническая картина зависит от возраста. У детей младшего возраста течение синусита имеет характерные особенности, связанные с
неполным развитием околоносовых пазух и особенностями реактивности детского организма. У них чаще поражаются верхнечелюстные и
пазухи решетчатой кости. Особенностью этой возрастной группы является трудность выявления субъективных симптомов. У детей старшего
возраста могут иметь место все формы воспаления околоносовых пазух, а также более частое сочетанное их поражение в связи с развитием
лобной и клиновидной пазух, т. е. формирование полисинусита. Одним
из самых распространенных симптомов у детей, особенно у детей младше 10 лет, являются постоянные выделения из носа. У детей младшего
возраста выделения из носа чаще носят слизистый или водянистый
характер, реже отмечается гнойный характер ринореи. Необходимо
отметить, что цвет и характер выделений из носа не являются достоверными критериями бактериальной инфекции, так как и при ОРВИ
через несколько дней от начала заболевания выделения из носа могут
становиться слизисто-гнойными за счет присоединения нейтрофилов.
У детей часто имеет место синдром постназального затекания, проявляющийся стеканием экссудата по задней стенке глотки. В некоторых
98
Применение лекарственных средств
случаях родители отмечают неприятный запах изо рта у ребенка. Синусит часто сопровождает кашель, который усиливается при затянувшемся заболевании. Повышение температуры тела у детей имеет различную
степень выраженности и связано с возрастом ребенка и длительностью
заболевания. У маленьких детей в остром периоде высокая температура наблюдается чаще. Головная боль и боль в области пазух являются
основными симптомами синусита у взрослых, у детей они наблюдаются
в одной трети случаев, причем у больных среднего и младшего возраста
эти симптомы совсем редки. Почти у половины детей младшего возраста острый синусит сопровождается острым отитом. Пусковым моментом для развития отита является воспаление и отек слизистой носа, что
ведет к нарушению функции слуховой трубы и к изменению давления в
полости среднего уха с последующим выпотеванием жидкости.
В Европейском соглашении по синуситам (EPOS), принятом в 2012 г.,
предлагается выделять две формы острого риносинусита, требующие
различного подхода к терапии: (1) поствирусный синусит – наиболее
распространенная форма, не требующая назначения антибиотиков и
(2) острый бактериальный синусит, при котором антибактериальная терапия целесообразна [12].
ОРВИ осложняется бактериальным синуситом в небольшом проценте случаев (около 2%).
Острый бактериальный синусит проявляется определенными клиническими симптомами: высокая температура, гнойные выделения из
носа, выраженная боль в области пазухи, изменения воспалительного
характера в анализах крови и др. [12].
Основной задачей при лечении поствирусных синуситов является
устранение воспалительного отека слизистой оболочки и восстановление аэрации и дренирования синуса. Эта задача решается применением
комплекса методов, направленных на улучшение мукоцилиарного клиренса: носовой душ, промывание носа физиологическим раствором.
Для снятия отека слизистой оболочки и улучшения функционирования
соустий синусов в течение 3–5 дней можно назначать сосудосуживающие местные препараты. Однако воспалительные явления в слизистой оболочке не проходят за этот короткий срок, а более длительное
применение сосудосуживающих средств может привести к развитию
медикаментозного ринита. В связи с этим рекомендуется назначение
интраназальных топических стероидов, обладающих выраженным противовоспалительным и противоотечным эффектами. Также показана
терапия лекарственными растениями, позволяющими улучшить мукоциллиарный клиренс. Следует отметить, что назальные стероиды для
лечения синусита рекомендуется назначать детям не ранее, чем с 12 лет.
В связи с этим в возрастной группе до 12 лет терапия растительными
препаратами имеет особое значение.
Представителем данной группы является Синупрет, растительный
препарат, в состав которого входит уникальная комбинация из пяти растений, обладающих различными терапевтическими действиями.
Активными компонентами Синупрета являются:
 корень генцианы (Gentianae radix) – стимулирует вкусовые рецепторы горькими веществами, содержащимися в препарате, что приводит к рефлекторному выделению слюны и желудочного сока;
«Оториноларингология. Восточная Европа» № 2 (11), 2013
99
Современные принципы лечения острых риносинуситов у детей
усиливает бронхиальную секрецию; не содержит танинов, а, следовательно, его тонизирующее действие не сопровождается возбуждающим эффектом;
 первоцвет весенний (Primula veris) – цветки оказывают секретолитическое и отхаркивающее действие;
 щавель обыкновенный (Rumicis herba) – трава оказывает противовоспалительное, антимикробное, антиоксидантное действие;
 бузина черная (Sambucus nigra L.) – цветки обладают спазмолитическим, секретолитическим и противовоспалительным действием;
 вербена лекарственная (Verbena officinalis L.) – трава оказывает жаропонижающее, отхаркивающее, секретолитическое действие.
Растения, входящие в состав препарата, способны блокировать фазу
экссудации и уменьшать проницаемость сосудистой стенки, тем самым
уменьшая выраженность отека слизистой оболочки полости носа и облегчая эвакуацию секрета из околоносовых пазух [1, 3]. Применение Синупрета также способствует повышению активности реснитчатого эпителия и ускорению эвакуации секрета из дыхательных путей, т.е. препарат оказывает муколитическое и мукокинетическое действие [8, 10].
Синупрет широко используется для лечения и профилактики воспалительных заболеваний околоносовых пазух и носоглотки, особенно у детей двухлетнего возраста и старше.
Синупрет обладает не только выраженным секретолитическим,
противовоспалительным и антивирусным действием, но и иммуномодулирующим. В эксперименте in vitro было продемонстрировано, что
применение препарата ведет к подавлению выработки медиаторов
воспаления и ферментов, индуцирующих их синтез, таких как ЦОГ-2,
5-липооксигеназа, интерлейкин-6, ФНО-α.
Входящие в состав препарата цветки первоцвета и трава вербены
предотвращают репликацию вирусов гриппа А, парагриппа, а также респираторно-синцитиального вируса (RSV) [7, 11].
Следует отметить еще один важный эффект Синупрета – увеличение эффективности антибиотикотерапии. Исследования, проведенные
в Германии, подтвердили этот факт. Было показано, что при остром синусите добавление Синупрета к обычной антибактериальной терапии
увеличивает эффективность последней на 35% [9, 10].
Современная терапия острых бактериальных синуситов направлена в первую очередь на устранение отека слизистой носа, пазух и
восстановление функционирования соустья, а также на эрадикацию
возбудителя. Риносинуситы занимают пятое место среди заболеваний
по частоте назначения антибиотиков. К сожалению, во многих случаях
антибактериальная терапия проводится нерационально, что приводит к хронизации заболеваний и развитию резистентности микроорганизмов [5]. Антибактериальная терапия базируется на знаниях об
основных возбудителях заболевания, состав которых меняется. Так, в
Европейских странах процентное соотношение основных возбудителей риносинусита до применения вакцинации детей пневмококковой
вакциной и после вакцинации выглядит следующим образом:
 Str. pneumoniae – 27% (до вакцинации – 44%);
 Haemophilus influenzae – 44% (до вакцинации – 37%);
 St. aureus – 8% (до вакцинации – 4%);
100
Применение лекарственных средств


Str. pyrogenes – 7% (до вакцинации – 12%);
Moraxella catarrhalis – 13–14% [12].
Антибактериальными препаратами первого плана являются амоксициллины. Наличие у детей узких полостей, затрудняющих отток экссудата из-за сопутствующего отека и инфильтрации слизистой, уменьшает
вероятность выздоровления даже при адекватной антибактериальной
терапии, обеспечивающей стерилизацию секрета синусов. Велика вероятность повторного инфицирования и рецидива болезни. Поэтому
антибактериальная терапия должна сочетаться с активным лечением,
направленным на улучшение мукоцилиарного клиренса. Она заключается в создании условий для оттока содержимого из околоносовых
пазух путем промывания полости носа с применением активной аспирации, назначении фитопрепаратов с мукоактивным и противовоспалительным действием, каковыми обладает Синупрет.
 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено клиническое исследование эффективности фитопрепарата «Синупрет» в лечении острого синусита у 56 пациентов. Острый поствирусный синусит диагностирован у 17 детей, острый бактериальный
синусит – у 39, при этом у 19 детей отмечено сочетание острого бактериального синусита с острым секреторным отитом. В группу исследования
вошли дети в возрасте 3–12 лет.
У детей с острым поствирусным синуситом легкой степени (17 пациентов) лечение заключалось в промывании носа физиологическим раствором, назначении сосудосуживающих средств в течение 3–5 дней, и
Синупрета в возрастных дозировках (детям до 6 лет назначали жидкую
форму Синупрета в дозе 15 капель 3 раза в сутки, детям старше 6 лет –
капли или драже (25 капель/1 драже). Детям с острым бактериальным
синуситом, в сочетании с секреторным отитом и без него, дополнительно назначалась антибактериальная терапия. Контрольную группу составили 16 пациентов с острым бактериальным синуситом, которым назначалась стандартная антибактериальная терапия, промывание носа,
деконгестанты и не применялся Синупрет.
Оценивали выраженность симптомов заболевания (затруднение носового дыхания, выделения из носа, кашель) до начала лечения и после завершения терапии. Оценка состояния проводилась пациентом, риноскопическая картина (отек, гиперемия слизистой оболочки, наличие выделений по
среднему носовому ходу и их характер) оценивалась врачом. Применялась
четырехбалльная шкала оценки. При этом отсутствие симптомов определялось как 0 баллов, минимальная выраженность симптомов – 1 балл, отчетливая выраженность – 2 балла, максимальная выраженность – 3 балла.
При секреторном отите оценивалась динамика тимпанограммы.
 РЕЗУЛЬТАТЫ
Выраженность симптомов заболевания при поствирусном синусите
до лечения (значение медианы и интерквартильного интервала) составила 2 балла (1,0–2,0), на 10 день – 0 баллов (0; 1,0), что достоверно демонстрировало эффективность лечения (Р<0,001).
При остром бактериальном синусите (39 пациентов) выраженность симптомов до лечения составила 3 балла (2,0–3,0), на 10 день
«Оториноларингология. Восточная Европа» № 2 (11), 2013
101
Современные принципы лечения острых риносинуситов у детей
после лечения – 1 балл (0; 1,0), что являлось статистически достоверным (Р<0,001). При сочетании острого синусита и секреторного отита к
10 дню лечения отмечалось восстановление тимпанограммы до типа А
в 56% случаев, тимпанограмма типа С отмечена в 20% случаев, тимпанограмма типа В – в 24% случаев.
В контрольной группе детей с острым бактериальным синуситом, не
получавших Синупрет, динамика изменения выраженности симптомов
отставала на 2–3 дня: до лечения выраженность симптомов составляла
3 балла (2,0–3,0), на 10 день – 2 балла (1,0; 2,0), на 12–14 день – 1 балл (0; 1,0).
 ВЫВОДЫ
1. При остром поствирусном синусите Синупрет может применяться в
качестве монотерапии.
2. При остром бактериальном синусите Синупрет повышает эффективность антибактериальной терапии и сокращает длительность
заболевания.
3. Синупрет эффективен при лечении секреторного отита в сочетании
с острым синуситом.
 ЛИТЕРАТУРА
1.
Гаращенко, Т.И. Мукоактивные препараты в лечении заболеваний носа и околоносовых пазух / Т.И. Гаращенко // РМЖ. – 2003. – Т. 9. – № 19. – С. 806–808.
2. Коровина, Н.А. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра: пособие для врачей / Н.А Коровина, Л.А. Заплатников. – М., 2004. – С. 1–45.
3. Кунельская, Н.Л. Муколитическая терапия при лечении острых и хронических риносинуситов / Н.Л. Кунельская, М.Е. Студены, Т.В. Рассказова, А.А. Смолькова // РМЖ. – 2012. – № 9. – С. 475–479.
4. Лечебно-диагностическая тактика при остром бактериальном синусите: метод. рек. /
А.И. Крюков [и др.]. – М., 2002. – 12 с.
5. Лопатин, А.С. Антибиотикотерапия острых воспалительных заболеваний околоносовых пазух /
А.С. Лопатин // Consilium medicum. – 2003. – Т. 5. – № 4. – С. 1–8.
6. Носуля, Е.В. Острый синусит в практике врачей различных специальностей / Е.В. Носуля. – 2004. –
С. 1–12.
7. Рязанцев, С.В. Синупрет в оториноларингологии / С.В. Рязанцев, Г.П. Захарова, М.В. Дроздова // РМЖ. –
2003. –Т. 9. – № 5. – С. 205–207.
8. Смирнова, Г.И. Опыт применения Синупрета и Тонзилгона Н для профилактики и лечения острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей / Г.И. Смирнова // Детский доктор. – 2001. – № 4. –
С. 25–29.
9. Тарасова, Г.Д. Секретолитическое лечение при воспалении дыхательных путей в детском возрасте /
Г.Д. Тарасова // Лечащий врач. – 2000. – № 1. – С. 35–37.
10. Тарасова, Г.Д. Применение синупрета у детей / Г.Д. Тарасова // ВОРЛ. – 2001. – № 2. – С. 46–48.
11. Шахова, Е.Г. Препарат Синупрет в лечении и профилактике осложнений острой респираторной инфекции у детей / Е.Г. Шахова // Рус. мед. журнал. – 2011. – Т. 19. – № 6. – С. 429–432.
12. Europian Position Paper on Phinosinusitis and Nasal Polyps 2012 / W.J. Fokkens [et al.] // RHINOLOGY. –
2012. – Vol. 50 (Suppl. 23).
_________________________________
Поступила в редакцию 18.04.2013 г.
Контакты: [email protected]
Петрова Людмила Григорьевна
102