Этиологические и патогенетические особенности внебольничного и госпитального синусита

1
На правах рукописи
ЗАКАРИЕВА
Аида Нажмудиновна
Этиологические и патогенетические особенности
внебольничного и госпитального синусита
14.01.03 – Болезни уха, горла и носа
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010г.
1
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального
образования
«Российский
Государственный
Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова Росздрава РФ».
Научные руководители:
Член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор
Пальчун Владимир Тимофеевич
Кандидат медицинских наук Гуров Александр Владимирович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Антонив Василий Федорович
Доктор медицинских наук, профессор
Лейзерман Михаил Григорьевич
Ведущая организация:
Московский Государственный Медико-стоматологический Университет
Защита диссертации состоится 21 октября 2010г. в 14.00 на заседании
Диссертационного совета /Д 850.003.01/ при ГУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии» ДЗМ, по адресу: 117152, Москва,
Загородное шоссе, дом 18а, строение 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский
научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ
Автореферат разослан 21 сентября 2010г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
Кандидат медицинских наук
Ю.В.Лучшева
2
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы.
Неуклонный рост заболеваемости острым и хроническим синуситом,
несмотря
на
применение
современных
методов
консервативного
и
хирургического лечения, свидетельствует о том, что этиологические
механизмы синусита до настоящего времени не являются достаточно
изученными. Консервативные методы лечения, как правило, имеют
временный эффект, а практикующиеся хирургические вмешательства не
позволяют избежать рецидивирования заболевания (В.Т.Пальчун и соавт.,
1998г.,
С.З.Пискунов,
Л.С.Страчунский,
2001г.).
В
последние
годы
значительно увеличилась доля данной патологии, причем за счет наиболее
неблагоприятно протекающих клинических форм, требующих стационарного
лечения.
Так же, несмотря на накопленные научные данные по вопросу
этиологии и патогенеза хронического синусита, остается нерешенным вопрос
об особенностях течения данного заболевания, возникающего у пациентов,
находящихся на стационарном лечении. Проблема внутрибольничного
синусита остается одной из самых острой не только в России, но и во всем
мире. Официальная статистика свидетельствует, что у 5-10%, а в
развивающихся странах – и у более 25% стационарных пациентов
развивается вторичная инфекция, что приводит к увеличению сроков
госпитализации,
летальности,
а
так
же
значительно
увеличивает
материальные затраты на лечение (M.Hessen, 1988, M.Stein et al, 2005г.).
Исходя из вышесказанного, целью настоящего исследования явилась
разработка новых и совершенствование адекватных методов комплексного
лечения хронического экссудативного гаймороэтмоидита, хронического
сфеноидита и нозокомиального синусита на основе выявления характера
патологического процесса в околоносовых пазухах при этих заболеваниях.
3
4
Для достижения намеченной цели нами были поставлены следующие
задачи:
1. Изучить
спектр
возбудителей
хронического
экссудативного
гаймороэтмоидита и хронического сфеноидита в настоящее время и
проанализировать резистентность выделенных микроорганизмов к
различным антибактериальным препаратам.
2. Изучить
спектр
возбудителей
проанализировать
нозокомиального
антибиотикорезистентность
синусита
и
выделенных
микроорганизмов.
3. Определить характер течения нозокомиального синусита у пациентов,
находящихся в различных отделениях городского стационара.
4. Выявить
особенности
клинического
течения
различных
форм
хронического синусита в зависимости от колонизирующей флоры, и
проанализировать взаимосвязь патологии внутриносовых структур и
тяжести течения хронического синусита.
5. Разработать классификацию хронического синусита у пациентов,
находящихся в условиях стационара, и на ее основе создать лечебнодиагностический алгоритм при этом заболевании.
Научная новизна.
 Впервые установлено различие спектра микроорганизмов в полости
носа, передних и задних околоносовых пазухах.
 Впервые выявлена взаимосвязь клинического течения хронического
синусита и биологических свойств возбудителя.
 Впервые изучен характер патологического процесса и особенности
течения нозокомиального синусита у пациентов, находящихся в разных
отделениях городского стационара.
 Впервые
разработана
классификация
хронического
синусита
у
пациентов, находящихся в условиях стационара на основе разницы
4
5
микрофлоры, колонизирующей околоносовые пазухи, и на ее основе
создан лечебно-диагностический алгоритм при этой патологии.
Практическая значимость.
Получены данные о влиянии биологических свойств возбудителя на
характер патологического процесса в околоносовых пазухах.
Доказано, что антибактериальная терапия при хроническом синусите
должна основываться на результатах микробиологического исследования при
заборе материала непосредственно из пораженной пазухи, а не из полости
носа.
Созданный
лечебно-диагностический
алгоритм
у
пациентов
с
хроническим синуситом, находящихся в условиях стационара, будет
способствовать сокращению сроков стационарного лечения и уменьшению
количества рецидивов этого заболевания.
Реализация результатов исследования.
Разработанный в диссертации лечебно-диагностический алгоритм при
внебольничном и госпитальном синусите внедрен в практику ЛОР отделений
ГКБ№1
им.
Н.И.Пирогова,
оториноларингологического
отделения
ГКБ
ГУЗ
им.
С.П.Боткина,
«Московский
научно-
практический Центр оториноларингологии» ДЗМ и может быть использован
в работе всех практических оториноларингологов в поликлиниках и
стационарах.
Результаты исследований включены в учебную программу студентов,
врачей-интернов,
ординаторов,
врачей-курсантов
кафедры
оториноларингологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из
них 1 - в центральной печати.
5
6
Апробация
диссертации.
Материалы
исследований
доложены
и
обсуждены на VII, VIII и IX Всероссийской научно-практической
конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007,
2008 и 2009гг.); на заседании Московского научно-практического общества
оториноларингологов (Москва, 2009г.).
Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической
конференции
сотрудников
кафедры
оториноларингологии
лечебного
факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, ЛОР-отделений и консультативнодиагностической ЛОР-поликлиники ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова 29 июня
2010г., протокол №13/2010.
Положения, выносимые на защиту.
 Спектр микрофлоры в полости носа, а также передних и задних
околоносовых пазухах существенно различается.
 Спектр
микроорганизмов,
выделенных
у
пациентов
с
нозокомиальным синуситом, находящихся в различных отделениях
городского стационара, существенно отличается.
 Клиническое
течение
хронического
синусита
зависит
от
выделенного возбудителя.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах
печатного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3 глав
собственных
исследований,
заключения,
выводов,
практических
рекомендаций и списка литературы, включающего 124 отечественных и 118
зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 19 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы исследования. Нами обследовано 200 пациентов,
находившихся на стационарном лечении в различных отделениях ГКБ№1 им.
Н.И.Пирогова (ЛОР-отделение, отделение реанимации и интенсивной
6
7
терапии (ОРИТ), отделение неврологии, травматологии, нейрохирургии и
челюстно-лицевой хирургии), с диагнозом хронический экссудативный
гаймороэтмоидит, хронический сфеноидит, нозокомиальный синусит. Среди
них: 117 мужчин и 83 - женщины, в возрасте от 18 до 68 лет. Распределение
больных по нозологии и возрасту представлено в табл. №1. Длительность
заболевания составила от 1 года до 3,5 лет
Табл. №1. Распределение пациентов по нозологии и возрасту (n=200).
Внебольничный
синусит
Нозокомиальный
синусит
Хронический
экссудативный
гаймороэтмоидит
(n=85)
Хронический
сфеноидит (n=35)
ОРИТ (n=37)
ЛОР-отделение
(n-25)
Отделения
другого профиля
(n-18)
Итого (n-200)
Всем
больным
17
≥
60
лет
15
42.5
11
7
5
17.5
9
7
11
6
6
5
6
4
18.5
12.5
0
6
5
3
4
9.0
16
55
57
38
34
100.0
18-30
лет
31-40
лет
41-50
лет
51-60
Лет
7
22
24
1
11
5
3
проводили
стандартное
%
клинико-лабораторное
исследование, включающее: выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания и
жизни, общий статус больного, осмотр ЛОР-органов, общий клинический
анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование крови на
ВИЧ, RW, HBS- и HCV-антиген, определение группы крови и резус-фактора,
R-скопия грудной клетки, по показаниям ЭКГ. При наличии сопутствующих
заболеваний
больным
проводились
соответствующие
дополнительные
клинико-лабораторные исследования и консультации других специалистов.
Помимо общеклинического исследования всем больным выполнялось
эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с помощью
жестких эндоскопов фирмы Richard Wolf (Германия) диаметром 4,0 мм с
торцевой и боковой оптикой с углами зрения 0°, 25°, 30° и 45°. Так же всем
7
8
больным выполнялась компьютерная томография (КТ) в аксиальной и
коронарной проекции, которая проводилась на компьютерном томографе
Sytec S фирмы General Electric .
Все микробиологические исследования проводили на базе лабораторий
кафедры фундаментальной и клинической микробиологии ГОУ ВПО РГМУ.
Забор
патологического
материала
из
верхнечелюстной
пазухи
осуществляли при пункции пазух стерильной иглой Куликовского. После
пункции пазухи производилась аспирация содержимого. При отсутствии
патологического
материала
производили
введение
стерильного
физиологического раствора с последующей аспирацией в стерильный шприц.
Так же стерильным ватным тампоном брали посевы со слизистой
оболочки полости носа, а также верхнечелюстной и клиновидной пазух,
клеток решетчатого лабиринта непосредственно в ходе оперативного
вмешательства на соответствующей пазухе.
Сразу после забора патологический материал из пазух или ватный
тампон погружали в 5 мл стерильного сердечно-мозгового бульона (BHI,
BBL USA), в котором происходила транспортировка в лабораторию. Время
от забора материала до доставки в лабораторию составляло не более 40
минут. Посевы инкубировали в термостате при 37˚С до 3 суток. Выросшие
колонии микроорганизмов изучали макро- и микроскопически, при этом
подсчитывали количество колоний каждого типа. Следующим этапом
производили выделение собственно чистой культуры микроорганизмов на
скошенном
агаре.
Чистые
культуры
микроорганизмов
изучали
на
антибиотикочувствительность к различным антимикробным препаратам
диско-диффузионным методом со стандартными концентрациями на среде
Mueller Hinton 2 (Becton Dickinson USA). Грибы идентифицировались по
характеру роста на средах Sabouraud Dextrose agar с хлорамфениколом, BHI-
8
9
агар с кровью, на основании морфологических свойств в нативном
препарате, а также при помощи системы API-Cand (bio Merieux Франция).
Все микробиологические исследования проводили в динамике: при
поступлении пациента, на 3-5 сутки терапии, а также после окончания курса
лечения.
Результаты собственных исследований и их обсуждение.
Учитывая различную этиологию синусита, было выделено 2 группы
пациентов (n=200):
1. Пациенты с внебольничным синуситом (n=120)
a) Хронический гаймороэтмоидит(n=85)
b) Хронический сфеноидит(n=35)
2. Пациенты с нозокомиальным синуситом(n=80).
a) Нозокомиальный синусит у пациентов, находящихся в ОРИТ
(n=37).
b) Нозокомиальный синусит у пациентов, находящихся в ЛОРотделении (n=25).
c) Нозокомиальный синусит у пациентов, находящихся в
отделениях другого профиля (n=18).
В группе пациентов с внебольничным синуситом (120 человек) в
зависимости от локализации поражения выделено 2 подгруппы: пациенты с
хроническим гаймороэтмоидитом - 85 человек и пациенты с хроническим
сфеноидитом - 35 человек. У 53 пациентов имело место одностороннее
поражение пазухи, в остальных 67 случаях – двустороннее поражение.
В
исследование
было
включено
139
верхнечелюстных
и
51
клиновидных синусов, проведено 860 микробиологических исследований
отделяемого из полости носа и верхнечелюстных и основных пазух.
73 пациента (60.8%) с внебольничным синуситом поступили в
стационар по экстренным показаниям, в том числе и с различными
осложнениями. Из них у 42 пациентов (57.5%) были местные осложнения: у
9
10
38 пациентов - отек мягких тканей лица, у 23 - реактивный отек клетчатки
орбиты, у 5 - флегмона орбиты, у 1 - парез отводящего нерва и у 1 - синдром
сфеноидальной щели. У 6 больных развился вторичный риногенный
менингит.
Наиболее частой жалобой пациентов этой группы была заложенность
носа (99 пациентов) и выделения из носа (72 пациента). Причем у 52 (43.3%)
больных заложенность носа и выделения из носа носили постоянный
характер. У 29 пациентов (24.2%) с хроническим сфеноидитом одной из
основных жалоб была головная боль, которая наиболее часто локализовалась
в центре головы.
Длительность заболевания более чем в половине случаев (54.2%)
составила от 1 до 3 лет, у 26 пациентов – более 3 лет и у 21 пациента – менее
1 года.
При осмотре полости носа у больных в большинстве случаев выявляли
различную патологию полости носа: искривление перегородки носа (94
пациента), хронический ринит (73 пациента). Патологию остеомеатального
комплекса определяли в 101 (84.2%) случае. Эндоскопическое исследование
полости носа и носоглотки больных сфеноидитом позволило выявить
некоторые особенности: у 19 (54.3%) больных - блок естественного соустья
клиновидной пазухи, которое было обтурировано мелкими полипами или
рубцовой тканью; у 6 (17.1%) больных естественное соустье имело точечную
форму (до 1мм в диаметре); у 16 (45.7%) - оно имело щелевидную форму; у 4
(11.4%) из них создавался «клапанный эффект»; у 8 (22.9%) больных оно
было овальным (до 4мм в диаметре); а у одного (2.9%) больного
естественное соустье клиновидной пазухи не было обнаружено ни по данным
КТ, ни при зондировании клиновидно-решетчатого углубления под
контролем эндоскопа.
Всем больным с внебольничным синуситом проводили хирургическое
лечение в различном объеме в зависимости от тяжести течения и
10
11
распространенности
процесса.
Эндоскопические
вмешательства
на
верхнечелюстной и клиновидной пазухе проводили 66 больным (55.0%). 54
больным была произведена радикальная операция на верхнечелюстной
пазухе со вскрытием клеток решетчатого лабиринта. Также 10 больным была
выполнена полипотомия, а 8 - рассечение синехий полости носа.
При микробиологическом исследовании отделяемого в полости носа у
пациентов с внебольничным синуситом высевали различные ассоциации
микроорганизмов, причем в ассоциации было представлено 3 и более видов
микроорганизмов, в то время как из верхнечелюстной и клиновидной пазухи
во всех случаях высевали не более 1-2 видов возбудителя (см. рис. №1).
У 69 (57.5%) пациентов при микробиологическом исследовании
патологического секрета верхнечелюстных и клиновидных пазух были
высеяны следующие микроорганизмы: S.aureus с K.pneumoniae, или
P.aeruginosa,
или
Bacteroides
ovatus
или
Candida;
P.aeruginosa
с:
Staphylococcus spp. или Candida; и грибы рода Candida с S.aureus или
P.aeruginosa.
Рис. №1. Соотношение м/о, выделенных из полости носа у больных
внебольничным синуситом (n=240).
б.Видовой состав выделенных м/о.
50%
0%
Хронический экссудативный гаймороэтмоидит
При
поражении
Хронический сфеноидит
передних
околоносовых
пазух
при
микробиологическом исследовании аспирата из верхнечелюстной пазухи
11
12
наиболее часто высевалась грамнегативная микрофлора (53.0%): P.aeruginosa
(9.6%), Prevotella (13.3%), Fusobacterium spp. (10.8%) и представители рода
Bacteroides (12.1%) (см.рис.№2). При поражении задних околоносовых пазух
выделенный спектр микроорганизмов значительно отличался. Преобладала
грамположительная микрофлора (47.9%), которая была представлена
различными представителями родов стрептококков и стафилококков, при
этом доминирующим возбудителем, высевавшимся из клиновидной пазухи,
являлся - S.aureus (31.3%). У 23 (65.7%) из 35 больных хроническим
сфеноидитом высевали монофлору, у 12(34.3%) пациентов – высевали 2 и
более микроорганизмов.
Рис.№2.Качественно-количественный (а) и видовой состав микрофлоры в
верхнечелюстной(n=139)(б) и клиновидной (n=51)(в) пазухе у больных хроническим
внебольничным синуситом.
а.
50
Гр+
0
ГрХронический
экссудативный
гаймороэтмоидит
Хронический
сфеноидит
Грибы
б.
P.aerugi
Энтеро
nosa
бактери
10%
и
7% Грибы
Fusobac
6%
terium
spp
11%
Bacteroi
des spp.
12%
Prevotel
la
13%
в.
Strepto
coccus
Staphyl
spp
ococcus
18%
spp.
12%
S.
pneumo
niae
11%
P.aerugi
nosa
15% Candida
17%
Bactero
ides
spp.
8%
К.pneum
oniae
12%
S.aureu
s
31%
S.pneu
moniae
17%
12
13
Выделенные штаммы микроорганизмов у пациентов с хроническим
внебольничным синуситом были максимально резистентны к пенициллинам,
цефалоспоринам I-II поколения, тетрациклинам и линкосамидам. При этом
микроорганизмы,
выделенные
околоносовых
пазух,
у
пациентов
были
с
поражением
восприимчивы
к
задних
действию
ингибиторзащищенных пенициллинов, в то время как штаммы, выделенные
из
передних
пазух,
были
высокорезистентны
к
данной
группе
антибактериальных препаратов (см. табл.№2).
Нами выявлена взаимосвязь характера течения синусита, в зависимости
от колонизирующей микрофлоры. Так у пациентов, у которых при
микробиологическом исследовании патологического секрета пазух высевался
S.aureus, в 56.1% случаев заболевание протекало длительно и плохо
поддавалось консервативной терапии.
33.3
16.7
16.7
66.7
16.7
0
0
-
28.6
100.0
42.9
57.4
42.9
0
0
85.7
50.0
0
0
25.0
25.0
0
50.0
25.0
0
0
-
Bacteroides spp.
H.influezae
83.3
33.3
16.7
8.3
83.3
91.7
16.7
0
0
69.3
Энтеробактерии
68.5
28.6
14.3
0
-
Prevotella
66.7
41.7
0
25.0
58.3
16.7
33.3
25.0
58.3
91.7
16.7
0
0
-
Fusobacterium spp.
100.0
92.9
0
100.0
85.7
50.0
64.3
64.3
100.0
100.0
92.9
0
0
-
P.aeruginosa
Бензилпенициллин
Амоксициллин
Амоксицил/клавуланат
Цефазолин
Цефамандол
Цефтриаксон
Азитромицин
Кларитромицин
Линкомицин
Тетрациклин
Ципрофлоксацин
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Метронидазол
S.pneumoniae
S.aureus
Таблица№2.Антибиотикорезистентность выделенных штаммов микроорганизмов у
больных внебольничным синуситом (%).
100.0
100.0
185.8
100.0
28.6
100.0
100.0
35.7
0
21.4
13
14
У пациентов с внебольничным синуситом, вызванным грибами,
заболевание в 53.9% случаев протекало с весьма скудной симптоматикой при
отсутствии выраженного болевого и интоксикационного синдрома, зачастую
их беспокоили только заложенность носа и скудные выделения белого цвета
из носа. У больных с гиперпластическим процессом в околоносовых пазухах
при микробиологическом исследовании в 53.3% случаев определяли
ассоциацию S.aureus и грибов рода Candida. Наличие S.aureus в ассоциации,
особенно в сочетании с анаэробами, вызывало (63.6% случаев) наиболее
выраженные деструктивные изменения слизистой оболочки, зачастую
некротического характера. Наиболее тяжело протекало заболевание у тех
пациентов,
у
которых
в
ассоциации
выделенных
микроорганизмов
присутствовали неферментирующие микроорганизмы (P.aeruginоsa).
В группе пациентов с нозокомиальным синуситом только у 17 (21.3%)
из 80 человек отмечались яркие признаки воспалительного процесса в пазухах,
на основании которых был поставлен диагноз. Большинство пациентов этой
группы находились в ОРИТ –37 пациентов (46.3%): 18 пациентов - с закрытой
и 6 - с открытой черепно-мозговой травмой, 13 – с сепсисом. У всех пациентов
имелись факторы риска развития нозокомиального синусита: у 15 длительное (более 3 суток) стояние назогастрального зонда, у 18 назотрахеальная интубация, у 24 - трахеостомия и у 9 - травматическое
повреждение околоносовых пазух. Большинству больных в срок от 3 до 11
суток (в среднем на 4-5 сутки) нахождения в реанимационном отделении
была выполнена трахеостомия.
Так же в эту группу вошли 25 (31.2%) пациентов, находящихся в ЛОРстационаре: у 14 пациентов нозокомиальный синусит развился на фоне
передней и у 2 (2.5%) - на фоне задней тампонады полости носа; у 9 пациентов,
поступивших в ЛОР-стационар с острым или обострением хронического
синусита,
присоединилась
госпитальная
флора,
что
было
доказано
проведенным микробиологическим исследованием.
14
15
18 пациентов с госпитальным синуситом находились в отделениях
другого профиля: 4 - в отделении неврологии по поводу ОНМК; 12 - в
отделении травматологии и нейрохирургии по поводу черепно-мозговой
травмы в сочетании с переломом костей лицевого скелета; 2 - в отделении
челюстно-лицевой хирургии с перелом костей лицевого скелета.
Чаще всего развитие нозокомиального синусита сопровождалось
повышением
температуры
тела
или
длительно
сохраняющимся
субфебрилитетом, постоянной головной болью или болью в проекции
соответствующей пазухи, а также симптомами интоксикации. Длительность
стационарного лечения пациентов с нозокомиальным синуситом составила от 9
до 28 суток, в отличие от пациентов с внебольничным синуситом - 4-18 суток.
Что касается сроков возникновения воспаления в околоносовых пазухах, то
следует отметить, что у большинства пациентов (54 пациента, 67.5%),
диагностировался поздний нозокомиальный синусит, т.е. развившийся на 7 и
более
сутки
нахождения
в
стационаре.
У
26
(32.5%)
пациентов
диагностировался ранний нозокомиальный синусит, т.е. развившийся до 7 суток
пребывания в стационаре.
При осмотре полости носа у всех пациентов с внутрибольничным
синуситом имели место следующие изменения слизистой и внутриносовых
структур: у 51 пациента - искривление перегородки носа, у 63 - различные
формы хронического ринита; так же выявляли гиперемию слизистой
оболочки, ее отечность, в носовых ходах – слизистое или слизисто-гнойное
отделяемое. У 7 больных мы отмечали грубые травматические повреждения
(надрыв слизистой оболочки, частичный отрыв средних и нижних носовых
раковин), связанные с проведением или удалением трубки. Диагноз
нозокомиального синусита ставился на основании данных КТ околоносовых
пазух.
15
16
Всем пациентам с нозокомиальным синуситом была произведена
пункция верхнечелюстной пазухи с одной или обеих сторон. У большинства
больных (70.3%) при пункции получено обильное гнойное отделяемое,
которое в чуть менее чем в половине случаев (48.7%) имело резкий,
неприятный запах. При микробиологическом исследовании патологического
секрета пазух чаще всего высевали: S.aures: P.aeruginosa, K.pneumoniae. В
трети случаев отделяемое было скудным, но в этом случае требовалось
большее количество пункций для полной санации пазухи. В данном случае
при микробиологическом исследовании выявляли: S.aureus, представители
семейства Enterebacteriaceae в ассоциации с грибами, чаще рода Саndida.
Для промывания пазухи при проведении пункции мы использовали
различные антисептики.
При микробиологическом исследовании содержимого полости носа и
околоносовых
пазух
находящихся
в
у
пациентов
с
ЛОР-отделении,
нозокомиальным
значительно
синуситом,
преобладала
грамположительная микрофлора (52.0%): наиболее часто S.aures – 23.5% и
S.epidermidis – 13.7%. В то время как у пациентов с нозокомиальным
синуситом, находящихся в ОРИТ и отделениях другого профиля, в полости
носа и околоносовых пазухах преобладала грамотрицательная флора (58.3%):
P.aeruginosa в 27.0% случаев, K.pneumoniae в 21.6%, E.coli – в 10.8%, и
Enterobacter spp. в 5.4% случаев (см.рис.№3).
При раннем нозокомиальном синусите в околоносовых пазухах
определяли ассоциации микроорганизмов: P.aeruginosa в ассоциации с
S.epidermidis, или K.pneumoniae, или S.aureus, или E.coli, или Enterobacter
spp.; K.pneumoniae в ассоциации с E.coli, или S.viridans, или P.aeruginosa или
Enterobacter spp,; S.aureus в ассоциации с Enterobacter spp. или грибами рода
Candida.
16
17
При позднем нозокомиальном синусите преобладающей являлась
монокультура: K.pneumoniaе – у 8 пациента; S. viridians- у 4; P. aeruginosa – у
3 больных.
Рис.№3. Соотношение микроорганизмов, выделенных из полости носа (а, б) и
околоносовых
пазух
(в,
г)
у
пациентов
с
внутрибольничным
синуситом,
находящихся в различных отделениях.
в. Качественно-количественный
состав м/о.
а. Качественно-количественный состав
м/о.
ОРИТ
ОРИТ
ЛОР-отделение
ЛОР-отделение
Отделение другого
профиля
Отделение другого
профиля
0
Гр+
50
Гр-
100
0
Гр+
Грибы
б. Видовой состав выделенных м/о.
20%
50
Гр-
100
Грибы
г. Видовой состав выделенных м/о.
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
10%
0%
ОРИТ
ОРИТ
ЛОР-отделение
ЛОР-отделение
отделения другого профиля
отделения другого профиля
Наиболее высокий уровень антибиотикорезистентности выделенных
микроорганизмов у пациентов с нозокомиальным синуситом отмечали к
пенициллинам,
исключая
защищенные
пенициллины,
тетрациклинам,
17
18
цефалоспоринам I-II поколения, старым макролидам, линкосамидам (см.
табл. №2).
Бензилпенициллин
Амоксициллин/
клавуланат
Ампициллин
Тетрациклин
Цефалексин
Цефамандол
Цефоперазон
Эритромицин
Кларитромицин
Азитромицин
Линкомицин
Ципрофлоксацин
Левофлоксацин
Гентамицин
Ванкомицин
E.coli
Энтеробактерии
K.pneumonia
P.aeruginosa
S.epidermidis
S.aureus
Таблица№2. Антибиотикорезистентность выделенных микроорганизмов у
больных с нозокомиальным синуситом.
-
74.6
5,8
-
100.0
0
0
-
7.7
-
28.6
45.3
27.6
16.7
11.9
53.8
21.5
20.5
18,2
20,4
0
28,2
0
4,3
54.8
15.3
10.3
10.3
22.5
9.6
12.3
17.4
6.4
0
0
15.3
9.7
0
67.8
-
30.8
100.0
23.1
23.1
15.4
30.8
11.4
0
69.3
23.1
21.8
43.2
-
11.4
0
56.2
0
21.6
0
0
13.5
0
0
-
При этом штаммы S.aureus отличались гораздо более высоким уровнем
резистентности
в
сравнении
резистентности
отмечен
с
также
S.epidermidis.
к
Наименьший
респираторным
процент
фторхинолонам,
гликопептидам. Среди неферментирующих микроорганизмов наблюдался
значительно больший процент резистентности. Они характеризовались
наибольшей чувствительностью к ципрофлоксацину.
Суммируя все вышеизложенное, нами была предложена классификация
синусита, протекающего в условиях стационара, на основании полученных
различий в спектре микроорганизмов, вызывающих различные виды
синусита и антибиотикорезистентности выделенных патогенов.
18
19
Классификация хронического синусита у пациентов, находящихся
в стационаре.
Хронический синусит у
пациентов, находящихся в
стационаре
Госпитальный
синусит
Контаминация
госпитальными
штаммами по типу
суперинфекции
Ранний
Поздний
Ранний
Поздний
На фоне тампонады,
нахождения
катетеров и т.п. в
полости носа
Отделения другого
профиля
Поздний
Поражение
задних пазух
Ранний
Поражение
передних пазух
ЛОР-отделение
Поздний
ОРИТ
Ранний
Внебольничный синусит
На основании проведенного нами анализа антибиотикорезистентности
доминирующей микрофлоры у пациентов исследованных групп, нами
предложены схемы рациональной антибактериальной терапии хронического
синусит, протекающего в условиях стационара.
1. Внебольничный синусит.
a. Поражение передних пазух:
1. Цефотаксим
-2.0г
-3-4раза в сутки
-в/м, в/в
19
20
2. Цефтриаксон
-2.0г
-1 раз в сутки
-в/м, в/в
3. Левофлоксацин
-0.5г
-1 раз в сутки
-в/в
4. Моксифлоксацин
-0.4г
-1 раз в сутки
-в/в
b. Поражение задних пазух:
1. Амоксициллин/клавуланат
-1.0г
-2 раза в сутки
-per os, в/в
2. Цефиксим
-0,4г
-1 раз в сутки
-per os
3. Цефтриаксон
-2.0г
-1 раз в сутки
-в/м, в/в
4. Левофлоксацин
-0,5г
-1 раз в сутки
-в/в
5. Моксифлоксацин
-0,4г
-1 раз в сутки
-в/в
1. Цефтазидим
-1.0-2.0г
-2 раза в сутки
-в/в
2. Цефепим
-2.0
-2 раза в сутки
-в/м, в/в
3. Левофлоксацин
-0.5г
-1 раз в сутки
-в/в
4. Моксифлоксацин
-0.4г
-1 раз в сутки
-в/в
5. Цефоперазон/сульбактам
-4.0г
-2 раза в сутки
-в/м, в/в
6. Имипенем
-1.0г
-2 раза в сутки
-в/в
7. Амикацин
-0.5-1.0г
-1-2 раза в сутки
-в,в
8. Ванкомицин
-0.5-1.0г
-2-3 раза в сутки
-в,в
9. Линезолид
-0.4г
-2 раза в сутки
-per os, в/в
1. Цефтазидим
-1.0-2.0г
-2 раза в сутки
-в/в
2. Цефепим
-2.0
-2 раза в сутки
-в/м, в/в
3. Левофлоксацин
-0.5г
-1 раз в сутки
-в/в
4. Моксифлоксацин
-0.4г
-1 раз в сутки
-в/в
5. Цефоперазон/сульбактам
-4.0г
-2 раза в сутки
-в/м, в/в
6. Имипенем
-1.0г
-2 раза в сутки
-в/в
7. Амикацин
-0.5-1.0г
-1-2 раза в сутки
-в,в
2. Госпитальный синусит.
a. ОРИТ.
Ранний синусит:
Поздний синусит:
20
21
8. Ванкомицин
-0.5-1.0г
-2-3 раза в сутки
-в,в
9. Линезолид
-0.4г
-2 раза в сутки
-per os, в/в
10. Метронидазол
-0.5г
-2 раза в сутки
-в/в
b. ЛОР-отделение.
На фоне тампонады, нахождения катетеров и т.п. в полости
носа:
5. Цефотаксим
-2.0г
-3-4раза в сутки
-в/м, в/в
6. Цефтриаксон
-2.0г
-1 раз в сутки
-в/м, в/в
7. Левофлоксацин
-0.5г
-1 раз в сутки
-в/в
8. Моксифлоксацин
-0.4г
-1 раз в сутки
-в/в
10.Цефоперазон/сульбактам
-4.0г
-2 раза в сутки
-в/м, в/в
Контаминация
госпитальными
штаммами
по
типу
суперинфекции:
11.Цефтазидим
-1.0-2.0г
-2 раза в сутки
-в/в
12.Цефепим
-2.0
-2 раза в сутки
-в/м, в/в
13.Левофлоксацин
-0.5г
-1 раз в сутки
-в/в
14.Моксифлоксацин
-0.4г
-1 раз в сутки
-в/в
15.Цефоперазон/сульбактам
-4.0г
-2 раза в сутки
-в/м, в/в
16.Имипенем
-1.0г
-2 раза в сутки
-в/в
17.Амикацин
-0.5-1.0г
-1-2 раза в сутки
-в,в
18.Ванкомицин
-0.5-1.0г
-2-3 раза в сутки
-в,в
19.Линезолид
-0.4г
-2 раза в сутки
-per os, в/в
c. Отделения другого профиля:
11.Цефтазидим
-1.0-2.0г
-2 раза в сутки
-в/в
12.Цефепим
-2.0
-2 раза в сутки
-в/м, в/в
13.Левофлоксацин
-0.5г
-1 раз в сутки
-в/в
14.Моксифлоксацин
-0.4г
-1 раз в сутки
-в/в
15.Цефоперазон/сульбактам
-4.0г
-2 раза в сутки
-в/м, в/в
21
22
ВЫВОДЫ.
1. Микрофлора, колонизирующая полость носа, верхнечелюстные и
клиновидные пазухи существенно различается. В полости носа
преобладают ассоциации микроорганизмов (68.4% случаев – 3 и более
микроорганизма), в то время как в околоносовых пазухах высевался
один или два возбудителя.
2. Качественно-количественный состав микрофлоры передних и задних
околоносовых пазух значительно различается: при поражении
верхнечелюстных пазух преобладает грамнегативная микрофлора
(53.0%), при поражении клиновидной пазухи – грамположительная
микрофлора(47.9%).
3. У пациентов с нозокомиальным синуситом, находящихся в ЛОРотделении
существенно
преобладают
грамположительные
микроорганизмы (49.1%), преимущественно – S.aureus(23.5%) и
У пациентов с нозокомиальным синуситом,
S.epidermidis(13.7%).
находящихся в ОРИТ и отделениях другого профиля, преобладает
грамнегативная
флора
преимущественно
-
нозокомиальном
(61.5%
и
52.4%
(24.7%).
P.aeruginosa
синусите
соответственно)
При
выделяются
и,
раннем
ассоциации
микроорганизмов, а при позднем – как правило, один возбудитель.
 Характер течения синусита определяется биологическими свойствами
возбудителя: наиболее тяжелое течение – на фоне ассоциации
микроорганизмов
с
неферментирующими
микроорганизмами
(P.aeruginosa); длительно, без эффекта от консервативной терапии –
на фоне S.aureus; гиперпластический процесс – при ассоциации
S.aureus
и
деструктивные
грибов
рода
изменения
Candida;
слизистой
наиболее
оболочки,
выраженные
зачастую
некротического характера – при ассоциации S.aureus и анаэробов;
стертая клиническая картина (отсутствии выраженного болевого и
22
23
интоксикационного синдрома) – при ассоциации бактериальной и
грибковой флоры.
4. Наименьший уровень резистентности возбудителей хронического
внебольничного синусита определяется к ингибиторзащищенным
пенициллинам, цефалоспоринам III-IV поколения и респираторным
фторхинолонам.
5. У всех пациентов с осложненным течением синусита имеются
нарушения архитектоники полости носа.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При проведении микробиологического исследования необходимо
производить забор материала непосредственно из пораженной
пазухи.
2. Антибактериальная терапия должна основываться на результатах
микробиологического исследования в динамике (не менее 2 раз).
3. Для эмпирической терапии внебольничного синусита в условиях
стационара
следует
использовать
ингибиторзащищенные
пенициллины, цефалоспорины III-IV поколения и респираторные
фторхинолоны с обязательным соблюдением кратности введения и
дозировки препарата.
4. У пациентов с нозокомиальным синуситом, находящихся в различных
отделениях, необходимо корректировать антибактериальную терапию
с учетом условий возникновения синусита.
5. Нахождение назогастрального зонда и назотрахеальной трубки в
полости носа не должно превышать 5 суток для недопущения
развития нозокомиального синусита. При проведении длительной
ИВЛ следует производить трахеостомию не позже 3 суток.
6. Для профилактики осложнений хронического синусита необходимо
своевременная коррекция внутриносовых анатомических структур
23
24
Список печатных работ.
1. Гнойно-воспалительные заболевания околоносовых пазух – современное
состояние проблемы./Пальчун В.Т., Гуров А.В., Закариева А.Н.//Материалы
VI всероссийской конференции оториноларингологов. – Москва, 2007.С.170-172.
2. Особенности течения и терапии нозокомиального синусита в ЛОРстационаре./Гуров А.В., Закариева А.Н.//Материалы VII всероссийской
конференции оториноларингологов. – Москва, 2008.-С.144-147.
3. Рациональная антибактериальная терапия воспалительных заболеваний носа
и околоносовых пазух./Гуров А.В., Закариева А.Н.//Материалы VII
всероссийской конференции оториноларингологов. – Москва, 2008.-С.147151.
4. Патогенетические и клинические особенности острого гнойного синусита./
Пальчун В.Т., Гуров А.В., Закариева А.Н., Мужичкова А.В.//Материалы VII
всероссийской конференции оториноларингологов. – Москва, 2008.-С.196200.
5. Проблемы диагностики и лечения сфеноидита./Пальчун В.Т., Гуров А.В.,
Закариева
А.Н.//Материалы
VII
всероссийской
конференции
оториноларингологов. – Москва, 2008.-С.194-196.
6. Хронический экссудативный синусит. Обзор методов диагностики и
лечения./Пальчун
В.Т.,
Гуров
А.В.,
Закариева
А.Н.,
Чиквин
В.Ю.//Материалы VII всероссийской конференции оториноларингологов. –
Москва, 2008.-С.200-205.
7. К вопросу об этиологии,
клинической
картине
и лечению
сфеноидита./Пальчун В.Т., Гуров А.В., Закариева А.Н.//Материалы VII
всероссийской конференции оториноларингологов. – Москва, 2008.-С.189190.
8. Особенности течения сфеноидита в современных условиях и тактика
лечения./Пальчун В.Т., Гуров А.В., Закариева А.Н.//Материалы VIII научнопрактической конференции.- Москва, 2009..-С.56-59.
9. Возможности современных макролидов
в терапии острого гнойного
синусита./Гуров А.В., Закариева А.Н.//Consilium medicum/ Москва, 2010.С.31-35.
10. Анализ эффективности различных антибактериальных препаратов при
остром экссудативном гаймороэтмоидите./Пальчун В.Т., Кафарская Л.И.,
Кунельская Н.Л., Изотова Г.Н., Гуров А.В., Закариева А.Н.//Лечебное дело.Москва, 2010.-С.44-48.
24