На правах рукописи 14.00.04 - болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ
advertisement
17 На правах рукописи АБДУЛЛАЕВ ИБРАГИМ САЛМАНОВИЧ НОЗОКОМИАЛЬНЫЙ СИНУСИТ: ДИАГНОСТИКА, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА 14.00.04 - болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва- 2008 2 Работа выполнена в Государственном Учреждении Здравоохранения «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы доктор медицинских наук, НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: профессор КРЮКОВ Андрей Иванович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор ЧИСТЯКОВА Валентина Ришардовна доктор медицинских наук, профессор СВИСТУШКИН Валерий Михайлович ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Росздрава» Защита диссертации состоится «17» апреля 2008г. в_____ часов на заседании диссертационного Совета Д 850.003.01 ГУЗ «Московский научнопрактический центр оториноларингологии» ДЗМ по адресу: 125101, Москва, 2-й Боткинский проезд, 5,корп. 14. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ. Автореферат разослан «__» марта 2008г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Лучшева Юлия Владиславовна 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность В последние годы среди нозокомиальных инфекций все большее внимание уделяется нозокомиальному синуситу [Наумов О.Г., Карпова Е.П., Бычкова О.В. 1999г. Соломкин В.Н. 2000г. Bach A., Boehrer H., Schmidt H., Geiss H.K. 1992г]. Нозокомиальным принято считать синусит, развившийся через 48 часов после госпитализации. В отечественной научной литературе за последние годы нет фундаментальных исследований, касающихся данной проблемы. Злокачественно протекающее вторичное бактериальное воспаление зачастую существенно осложняет течение основного заболевания у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, и является основной причиной летальности у этих больных. Одной из ведущих причин развития бактериального воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух являются отсутствие адекватной аэрации пазух вследствие обтурации полости носа на фоне назотрахеальной интубации и или назогастрального зондирования; нарушение транспорта секрета и его застой вследствие вынужденного (лежачего) положения больного. [Caplan ES, Hoyt NJ (1982г), Deutschman, C. S. et al., 1986]. Нозокомиальный синусит, характеризующийся высокой концентрацией микроорганизмов, может быть также источником вторичного инфицирования ротоглотки, трахеобронхиального тракта и, в конечном итоге, легочной паренхимы. Однако в литературе отсутствуют достоверные сведения о взаимосвязи нозокомиального синусита и пневмонии, т.е. предрасполагает ли нозокомиальный синусит к развитию нозокомиальной пневмонии и наоборот. Ряд исследований иностранных авторов посвящены изучению взаимосвязи нозокомиального синусита и септицемии, когда из крови и пазух высевается один и тот же возбудитель. [O'Reilly, M. J., E. J. Reddick et al (1988); Fiissle. R., J. Biscoping. and G. Michaelis. 1991; Holzapfel 4 L, Chastang C, Demingeon G et al 1999]. Сложность лечения больных с бактериальными инфекциями в отделениях интенсивной терапии определяются многими факторами, среди которых следует отметить тяжесть состояния больных; как правило, полимикробный характер инфекций; высокий уровень приобретенной резистентности бактерий к традиционным антибиотикам; выраженная склонность бактериального воспаления к рецидивированию. Необоснованное бессистемное применение антибактериальных препаратов приводит к селекции и распространению так называемых внутрибольничных, устойчивых штаммов микроорганизмов, в том числе штаммов, обладающих множественной устойчивостью (полирезистентностью) к традиционным антибактериальным средствам. Отдельной стороной проблемы является тот факт, что диагностика нозокомиального синусита для врача-реаниматолога представляет огромные трудности в силу целого ряда причин. Развитие нозокомиального инфицирования околоносовых пазух на фоне основного заболевания приводит к тому, что многие клинические проявления могут совпадать или, наоборот, маскироваться симптомами основного заболевания, и для их дифференциации нередко требуется определенное время, многочисленные дополнительные исследования и достаточный клинический опыт. Хронические соматические заболевания также могут маскировать возможные клинические проявления при развитии госпитальной инфекции. Все вышеуказанные факторы легли в основу выбора настоящей цели исследования: разработка лечебно-диагностического алгоритма при нозокомиальном синусите на основании определения видового состава патогенетически значимых возбудителей и особенностей клинического течения заболевания. В связи с этим были поставлены следующие задачи исследования: 5 1. Разработать диагностический алгоритм раннего выявления нозокомиального синусита на основании оценки информативности различных методов исследования (компьютерная томография околоносовых пазух, магнитно-резонансная томография околоносовых пазух) 2. Провести анализ клинико-анатомических предпосылок возникновения нозокомиального синусита; на основании этого выделить группы риска в отношении развития заболевания. 3. Исследовать спектр возбудителей нозокомиального синусита, чувствительность их к антибактериальным препаратам. 4. Провести сравнительный анализ спектра возбудителей нозокомиального синусита и нозокомиальной пневмонии. 5. Разработать лечебный алгоритм при нозокомиальном синусите и меры профилактики развития нозокомиального синусита в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Научная новизна Представлены показатели заболеваемости нозокомиальным синуситом у пациентов пребывающих в палатах интенсивной терапии. Выделены группы риска в отношении развития нозокомиального синусита у больных длительно находящихся на искусственной вентиляции легких, назогастральном зондировании, травмами лицевого скелета. Выявлены особенности как микробного пейзажа, вызывающего нокомиальный синусит, так и клиническое течение этого заболевания. Практическая значимость Показана необходимость наблюдения оториноларингологом пациентов группы риска отделения реанимации и интенсивной терапии, проведения КТ 6 околоносовых пазух с целью своевременной диагностики патологии околоносовых пазух. На основании проведенных исследований разработан лечебно-диагностический алгоритм при нозокомиальном синусите. Идентификация выделенных культур бактерий позволяет скорректировать стартовую антимикробную терапию с учетом результатов бактериологических данных. Положения, выносимые на защиту 1. Пациенты из групп риска отделений реанимаций и интенсивной терапии нуждаются в наблюдении оториноларинголога и проведении КТ околоносовых пазух (на 6-е сутки) с целью своевременной диагностики патологии околоносовых пазух. 2. На основании проведенных исследований разработан лечебнодиагностический алгоритм при нозокомиальном синусите. Идентификация выделенных культур бактерий позволяет скорректировать стартовую антимикробную терапию с учетом результатов бактериологических данных. 3. Нозокомиальный синусит во многих случаях является причиной развития нозокомиальной пневмонии, о чем свидетельствует идентичная микрофлора, выделенная при том и другом заболевании, а также сроки развития этих осложнений у больных отделений реанимаций и интенсивной терапии. Публикации По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в российских изданиях, из них 3- в центральной печати и 1- методические рекомендации. Апробация диссертации Апробация диссертации состоялась 21 декабря 2007г на научно- 7 практической конференции ГУЗ «Московского научно-практического центра оториноларингологии» ДЗМ. Основные положения работы доложены на всероссийской ежегодной конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 13-14 января 2007г.). Объем и структура диссертации Диссертация изложена на страницах печатного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 3 диаграммами, 2 рисунками. 2.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика обследованного контингента больных и методы исследования Нами обследовано 100 пациентов, находившихся в отделениях реанимации ГКБ им С.П. Боткина с 2004 по 2006 г. Комплекс исследований позволил нам диагностировать нозокомиальный синусит у 60 больных из 100 обследованных. Таким образом, всех обследованных больных мы разделили на 2 группы: 1 группа (основная)больные, у которых был подтвержден нозокомиальных синусит (60 человек), 2 группа – больные, у которых нозокомиальный синусит не был диагностирован - контрольная (40 человек). Отбор больных производился в основном чисто случайно. Из 60 пациентов с синуситом только у 4 (6,6%) воспалительный процесс в пазухах был заподозрен и диагностирован. У остальных 56 пациентов (93,4%) 8 воспаление околоносовых пазух было случайной находкой, обнаруженной либо при стандартном осмотре ЛОР-врача, вызванного зачастую для наложения трахеостомы, либо при рентгенологических исследованиях, производимых не по поводу синусита. В основной группе было 45 мужчин и 15 женщин в возрасте от 15 до 83 лет, средний возраст обследованных составил 49 лет. В группе контроля было 25 мужчин и 15 женщин, возраст больных от 17 до 80 лет, средний возраст – 51 год. Большинство больных основной группы находилось в отделении реанимации по поводу закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) – 29 человек из них у 8 имелось сопутствующее повреждение внутренних органов (4 – перелом ребер, пневмоторакс; 3 – разрыв паренхиматозных органов, внутреннее кровотечение; разрыв полых органов живота, перитонит). У 10 пациентов имелась открытая черепно-мозговая травма (ОЧМТ) из них у 6 она сопровождалась переломом костей лицевого скелета, у 2 имелась сочетанная травма (1 – перелом ребер, пневмоторакс; 1– разрыв паренхиматозных органов, внутреннее кровотечение). 8 пациентов находилось в реанимационном отделении по поводу сепсиса у 2 возникшего, как осложнение полостной операции; у 3 – на фоне онкологического заболевания, у 2 – на фоне перитонита, деструктивного панкреатита и у 2 – на фоне тяжелой сочетанной травмы. Еще 4 пациентов находилась в отделении реанимации по поводу эмболии ветвей легочной артерии, 3 – по поводу гнойного менингита (1 – травматический менингит; 1 – менингит после нейрохирургической операции, 1 – менингит на фоне разрыва аневризмы средней мозговой артерии). Две пациентки переведены в реанимационное отделение в связи с массивным послеродовым кровотечением. Еще 4 пациентов проходили лечение в отделении реанимации по поводу острого нарушения мозгового кровообращения. Что касается группы контроля, то это также были пациенты с ЧМТ, сочетанными травмами, больные с гнойными осложнениями основного 9 заболевания (сепсис, менингит), с острым нарушением мозгового кровообращения. В основном пациенты группы контроля не нуждались в ИВЛ (только 7 пациентам произвели назотрахеальную интубацию, которая сменялась на оротрахеальную), их состояние было менее тяжелым, а прогноз благоприятнее в сравнении с основной группой. Длительность нахождения больных основной группы в реанимационном отделении составила от 9 до 43 суток, в среднем – 22,7 суток. В зависимости от сроков возникновения бактериального воспаления в околоносовых пазухах, различают ранний и поздний нозокомиальный синусит. Поздний синусит развивается в сроки, от 7 и более суток с момента попадания больного в реанимационное отделение. В нашем исследовании доминирующим являлся поздний синусит (у 35 пациентов - 58,0 %). У всех пациентов отмечались такие факторы риска, как длительное (более 3 суток) стояние назогастрального зонда – у 7 человек, у 12 имела место назотрахеальная интубация, у 46 – трахеостомия, у 4 – имело место травматическое повреждение околоносовых пазух. Большинству больных в срок от 3 до 18 суток (в среднем на 6,2 сутки) нахождения в реанимационном отделении была выполнена трахеостомия. Сроки нахождения больных контрольной группы в реанимационном отделении были меньше – от 8 до 28 суток, в среднем – 18 суток. Что касается таких факторов риска, как травматическое повреждение ОНП, то его не было ни у одного пациента. У 10 пациентов была ЗЧМТ. У двух больных на небольшой срок был установлен назогастральный зонд (менее 3 суток). У 7 имело место кратковременная (менее 3 суток) назотрахеальная интубация, которая сменялась на оротрахеальную. В основном пациенты из группы контроля имели более благоприятный прогноз в сравнении с пациентами основной группы. При обследовании больных тщательно собирался анамнез заболевания, данные о давности заболевания, наличии сопутствующей патологии, аллергоанамнез. Осмотр ЛОР-органов проводился с применением передней и 10 задней риноскопии, эндоскопии полости носа акцентируя внимание на наличие гиперемии, отека, повреждение внутриносовых структур, наличие отделяемого в носовых ходах, его характер, особенности анатомического строения внутриносовых структур. Проводилось стандартное исследование крови и мочи (клинический анализ крови с гемосиндромом, биохимический анализ крови, ВИЧ, RW, Hbs-, HCV-антигены, группа крови, резус фактор, ЭКГ). Состояние придаточных пазух носа определялось при помощи таких методов исследования как компьютерная томография околоносовых пазух, рентгенография околоносовых пазух, эндоскопия полости носа а также пункция верхнечелюстных пазух. Определение микробного пейзажа и чувствительности к антибиотикам проводилось посредством бактериологического исследования пунктата из воспаленной пазухи. Мазки на флору и чувствительность к антибиотикам брались на 1-е и 5-е сутки пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии. Изменения полости носа и околоносовых пазух, как указывалось, оценивались с помощью обычной риноскопии (передней и задней), эндоскопического исследования полости носа и носоглотки, рентгенологического исследования околоносовых пазух и компьютерной томографии. Следует подчеркнуть, что произвести осмотр и оценку воспалительных и травматических изменений той половины носа, где установлена интубационная трубка или назогастральный зонд, не представляется возможным. Следовательно, осмотр производился либо при смене интубационной трубки или назогастрального зонда, либо при их удалении. Клиническая характеристика больных нозокомиальным синуситом. Среди пациентов основной группы у 7 выявлен гнойный пансинусит, у 11 9 - гнойный гемисинусит, односторонний гнойный гаймороэтмоидит диагностирован у 24 человек, двухсторонний – у 13 пациентов. Изолированное поражение верхнечелюстной пазухи не выявлено ни у одного больного. Катаральный двухсторонний сфеноидит был диагностирован у 5 пациентов, гнойный сфеноидит выявлен лишь в 2 случаях. (Табл. 3.) Всем пациентам, в обязательном порядке, проводилась пункция пораженной пазухи с обязательным бактериологическим исследованием экссудата и определением чувствительности возбудителя к антибиотику методом диффузионных дисков. Результаты собственных наблюдений и их обсуждение. Клинические особенности нозокомиального синусита. У всех пациентов основной группы имели место следующие изменения слизистой оболочки полости носа и внутриносовых структур: гиперемия слизистой оболочки, ее отечность, нижние носовые раковины были увеличены за счет отека, в носовых ходах – слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. У пациентов контрольной группы этих признаков выявлено не было. При этом следует подчеркнуть, что состояние слизистой оболочки у пациентов с назогастральным зондом или интубационной трубкой имело свои особенности, связанные с нахождением инородного тела. У большинства больных после удаления назотрахеальной интубационной трубки для смены ее на оротрахеальную или для последующей трахеостомии имелись изменения слизистой полости носа в виде геморрагических корок, покрывающих различные отделы слизистой, вследствие микротравм во время проведения интубации. У 4 больных мы отмечали грубые травматические повреждения (надрыв слизистой оболочки, частичный отрыв средних и нижних носовых раковин), связанные с проведением или удалением трубки. 12 У других 4 больных в ответ на механическое повреждение слизистой зоны Киссельбаха и, видимо, на фоне приема гепарина наблюдалось носовое кровотечение из передних отделов носовой перегородки. У 2 больных с черепно-мозговой травмой, переломами костей лицевого скелета пришлось немедленно переинтубировать на оротрахеальную интубацию и произвести переднюю тампонаду полости носа. У двух больных (с черепно-мозговой травмой и гнойным менингитом) носовое кровотечение отмечалось на 1-е и 3-е сутки после экстубации, которое было купировано посредством не тугой передней тампонады. Вышеуказанные изменения внутриносовых тканей вследствие назотрахеальной интубации были в большей степени выражены, если имелись изменения архитектоники внутриносовых структур такие, как искривления, шипы и гребни перегородки носа, гипертрофия нижней или средней носовых раковин, при этом пролежни на слизистой оболочке имели большие размеры и протяженность. Кроме того, оценка состояния слизистой оболочки полости носа показала, что главную роль в выявленных изменениях играет время нахождения трубки в полости носа. Так, у пациентов после 1-2-дневной интубации выявлялись только небольшие отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа, исчезающие самостоятельно после экстубации. При нахождении интубационной трубки до 3 дней отек и гиперемия были выражены в значительной степени. При продолжительной назотрахеальной интубации (более 3-х суток) помимо выраженных воспалительных явлений слизистой оболочки полости носа мы обнаруживали пролежни нижних носовых раковин вследствие давления интубационной трубки на окружающие ткани. Поверхность слизистой при этом была покрыта фибриновым налетом, а пролежни имели небольшие размеры и были округлой или овальной формы. Хотелось бы подчеркнуть, что при сравнении основной группы с пациентами группы контроля у последних отмечались минимально выраженные изменения слизистой оболочки полости носа в 13 связи с кратковременным стоянием назогастрального зонда или назотрахеальной интубационной трубки. Результаты бактериологического исследования. В проведенной нами работе микробиологическому исследованию пунктата из околоносовых пазух посредством пункции верхнечелюстных пазух, трепанопункций лобных пазух подверглись все больные из основной группы (60 человек). В этой группе 55 пациентам проводились пункции верхнечелюстных пазух, 3 больным произведена трепанопункция лобных пазух, 2-пункция основной пазухи. В основном, (40 пациентов) содержимым околоносовых пазух при пункции явилось густое гнойное отделяемое с прожилками слизи. У ряда больных (12 человек) пунктат из околоносовых пазух имел жидкую консистенцию и резкий запах. В 8 случаях отделяемое из околоносовых пазух было в виде густого слизистого отделяемого с прожилками гноя т.е. у данных больных в полученном пунктате преобладала слизь. Среди контрольной группы некоторые пациенты также подвергались диагностическим пункциям (верхнечелюстных пазух). В ряде случаев (7 пациентов) промывные воды околоносовых пазух содержали единичные, прозрачные слизистые сгустки. Полученные результаты микробиологического исследования пунктата из околоносовых пазух указывают на большое разнообразие микробынх ассоциаций – 27 видов, сходные ассоциации встретились лишь у 16 пациентов, причем каждая пара была зафиксирована в одно время в одном отделении реанимации. В общем, в 42 (70%) случаев этиология синусита была полимикробной, у 18 (30%) больных высевался 1 микроорганизм (Рис. 1). 14 монофлора 30% (18) ассоциация микроорганизмов 70% (42) Рисунок 1. Характер флоры, выделенной из пунктатов околоносовых пазух. В 70% случаях доминировала грамотрицательная флора, грамположительная флора обнаружена в 26%, в 4% - грибы (Рис. 2). грамположительная флора 26% грибы 4% грамотрицательная флора 70% Рисунок 2. Процентное соотношение флоры, выделенной из пунктата околоносовых пазух. Среди групп возбудителей наиболее часто выделяли Pseudomonas 15 aeruginosa – в 23% случаев, Klebsiella pneumonia – в 18% случаев, Streptococcus epidermidis – в 11% случаев и E. Coli – в 10% случаев. Все выделенные микроорганизмы в процентном соотношении представлены на рис. 3. 23% 3% 2% 4% 4% 4% 18% 4% 5% 5% 11% 7% Pseudomonas aeruginosa Streptococcus epidermidis Другие грамотрицательные микроорганизмы Staphylococcus aureus Streptococcus viridans грибы Streptococcus pyogenes Рисунок 3. Процентное 10% Klebsiella pneumonia E. Coli Enterobakter aerogenes Enterobacter liquefacies другие грамположительные микроорганизмы Pseudomonas cepacia соотношение выделенных микроорганизмов при нозокомиальном синусите. Также выявлена взаимосвязь между микробными ассоциациями при раннем и позднем нозокомиальном синусите. При раннем нозокомиальном синусите доминировала полимикробная флора: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis; Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus; Pseudomonas Staphylococcus epidermidis; aeruginosa, E. Coli; Hafniaaliri, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis; Klebsiella pneumonia, E. Coli; Pseudomonas cepacia, Streptococcus viridans; Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus; Enterobacter liquefacies, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis; Staphylococcus epidermidis, Enterobacter fecalis, Candida albicans; 16 Pseudomonas aeruginosa, aeruginosa, E. Pseudomonasa Coli; Klebsiella Enterobacter eruginosa, E. pneumonia; liquefacies, Coli; Enterobacter Pseudomonas Staphylococcus aerogenes, aureus; Klebsiella pneumonia. При позднем нозокомиальном синусите преоблодающей являлась монокультура: Klebsiella pneumonia; Streptococcus viridans; Staphylococcus capitis; Pseudomonas aeruginosa; Serratiarubidea; Proteus mirabilis; E.coli; Klebsiella pneumonia; Staphylococcus gargonii. Причиной преобладания монокультуры при позднем нозокомиальном синусите по видимому является воздействие антибиотиков широкого спектра действия, назначенные с первого дня госпитализации пациента. В большинстве случаев – у 40 пациентов (67%) флора околоносовых пазух была полирезистентной, т.е. во время проведения тестов на чувствительность микроорганизмов к антибиотикам не было выявлено ни одного антимикробного препарата с высокой эффективностью ко всем микроорганизмам ассоциата. Исключением явилась высокая чувствительность возбудителей нозокомиальных синуситов к карбапенемам. Сводные данные по чувствительности основных возбудителей нозокомиального синусита к антибиотикам представлены в табл. Взаимосвязь нозокомиального синусита с нозокомиальной пневмонией. В силу высокой концентрации микроорганизмов нозокомиальный синусит может быть источником вторичного инфицирования ротоглотки, трахеобронхиального тракта и в конечном итоге лёгочной паренхимы. Как и нозокомиальные синуситы, внутрибольничные пневмонии также принято разделять на ранние и поздние. В нашем обследовании из 60 пациентов в 39 случаях нозокомиальный синусит был ассоциирован с нозокомиальной пневмонией, что составило 65% от общего числа больных с НС. 17 18 У 35 из 39 больных (90%) выявлен поздний синусит (от 7 и более суток попадания в отделение реанимации и интенсивной терапии), соответственно лишь у 4 из 39 человек (10%) – ранний. Подобная тенденция наблюдается и с нозокомиальной пневмонией – лишь в 6 случаях (15%) была диагностирована ранняя нозокомиальная пневмония, в остальных случаях (у 33 пациентов - 85%) диагноз пневмония выставлялся позже 7 суток, т.е. имела место поздняя нозокомиальная пневмония. Во всех случаях ранней нозокомиальной пневмонии (6 случаев) возбудителем являлся пневмококк. Связь с синуситом этой пневмонии сомнительна, так как в большинстве случаев НС диагностировался в сроки, от 7 и более суток с момента попадания больного в реанимационное отделение, то есть имел место так называемый поздний НС. Кроме того, даже в тех случаях, когда синусит возникал в сроки менее 7 суток со дня поступления пациента в стационар, его возбудителем являлась полирезистентная нозокомиальная флора, не зафиксировано ни одного случая синусита, вызванного S. pneumoniae, H. Influenzae или M. Catarrhalis. Однако этиопатогенетическая связь поздней внутрибольничной пневмонии (33 случая) с нозокомиальным синуситом весьма вероятна, так как у 23 из 33 пациентов в образцах из трахеобронихиального дерева (при бронхоскопии) и из околоносовых пазух нам удалось выделить один и тот же вид бактерий. В 9 случаях это возбудителем являлась Pseudomonas aeruginosa, у 8 пациентов - Klebsiella pneumonia, у 3 - E. Coli, у 2 - S. Aureus, у 1 - Enterobacter aerogenes. Специфика лечения НС Всем пораженных, пациентам в том проводились числе и пункции основной, пазух (трепанопункции) (по возможности устанавливалась дренажная трубка) с промыванием раствором антисептика (мирамистин, фурацилин, диоксидин) 2 – 3 раза в сутки. При этом, трем 19 больным проводились трепанопункции лобных пазух с последующей установкой канюли для ежедневного промывания. Промывание основной пазухи через естественное соустье проводилось 5 пациентам. Помимо этого выполняли санацию полости носа и ротоглотки не менее 5-6 раз в день. Также в обязательном порядке анемизировали слизистую оболочку полости носа, назначались сосудосуживающие капли в нос. Наконец, выполнялись обязательные превентивные меры такие, как избегание главных факторов риска (продолжительная назофарингеальная интубация или назогастральное зондирование и т.д.). На основании выделенного нами спектра микроорганизмов и чувствительности их к антибиотикам мы разработали схему эмпирической антибиотикотерапии НС (табл. 5). Препаратами выбора при этом являются ЦС ІІΙ поколения (цефтазидим, цефоперазон, цефаперазон/сульбактам, цефепим) предпочтительно в комбинации с аминогликозидами (амикацин). Альтернативой могут Тикарциллин/клавуланат предпочтительно в служить или следующие карбапенемы комбинации с препараты — (имипенем, меропенем) аминогликозидами (амикацин), фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин), при МRSA - ванкомицин, линезолид. 20 Таблица 5. Эмпирическая терапия нозокомиальных синуситов Нозологическая Нозокомиальный синусит форма Наиболее часто Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas выделяемые аeruginosa, Pseudomonas spp., Enterobacter spp. возбудители Enterobacteriaceae, S.aureus (в т.ч. МRSA) При нахождении в стационаре более 48 часов Особые условия Цефалоспорины III поколения (цефтазидим, Препараты выбора цефоперазон, цефаперазон/сульбактам, цефепим) предпочтительно в комбинации с аминогликозидами (амикацин) Тикарциллин/клавуланат, Альтернативные препараты (имипенем, меропенем комбинации с карбапенемы предпочтительно аминогликозидами фторхинолонами в (амикацин), (левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин), при МRSA ванкомицин, линезолид Меры профилактики НС. Что касается профилактики нозокомиального синусита в отделениях реанимации и интенсивной терапии, то, прежде всего, следует избегать или минимизировать назотрахеальной факторы риска. интубации и В первую очередь назогастрального это касается зондирования. Рекомендуется избегать одновременного применения интубации через нос и назогастрального зонда или сводить к минимуму его продолжительность. При наличии у пациента деформации перегородки носа эту половину 21 следует использовать для назогастрального зонда (если есть необходимость), а другую, более широкую половину – для назотрахеальной интубационной трубки. Если у пациента перед проведением интубации и/или назогастрального зондирования имеется подозрение на воспаление в околоносовых пазухах и/или в полости носа, то лучше производить оротрахеальную интубацию. Зондирование желудка через рот и альтернативные методы питания являются потенциальными превентивными мерами, которые могут быть использованы для профилактики НС. Развитие методов снижения колонизации носовой полости и улучшения синоназальной гигиены может быть полезным в случаях, когда нарушения сознания и/или назогастральная интубация неизбежны. Всем пациентам, которым предполагается проведение длительной ИВЛ, необходимо выполнять трахеостомию. Также по возможности следует избегать полностью горизонтального положения на спине. Больным реанимационных отделений находящихся на ИВЛ, назотрахеальной интубации, назогастральном зондировании, а так же всем тяжелым больным, перенесших черепно–мозговые травмы, длительно находящиеся в исследование лежачем положении, околоносовых пазух необходимо с обязательное последующим КТ осмотром оториноларинголога. Все пациенты, находящиеся в отделении реанимации и интенсивной терапии более 5-6 дней, требуют динамического наблюдения оториноларинголога. Необходимым также является проведение санационных мероприятий полости носа, горла, трахеи до 5-6 раз в сутки и анемизация слизистой полости носа. 22 ВЫВОДЫ 1. Для диагностики нозокомиальных синуситов необходимы осмотр оториноларинголога, эндоскопия полости носа, рентгенологическое исследование (компьютерная околоносовых пазух), трепанопункция и с томография при или необходимости последующим рентгенография пункция и/или микробиологическим культивированием с определением флоры и чувствительности к основному спектру антибиотиков. 2. Главными факторами риска развития нозокомиальных синуситов являются: назотрахеальная интубация и/или назогастральное зондирование, длительное нахождение больных в горизонтальном положении, ИВЛ, черепно-мозговая травма, травматическое повреждение стенок пазух, нахождение в отделении свыше 6 суток, степень тяжести пациента. 3. При микробиологическом исследовании отделяемого из пазух при нозокомиальном синусите в 70% высевалась ассоциация микроорганизмов, в 30% - монофлора; преобладала грамотрицательная флора (70% и 26%, соответственно, в 4% высевались грибы. В 67% выделенная флора была полирезистентной. Среди групп возбудителей выделяли Pseudomonas aeruginosa (23%), Klebsiella pneumonia (18%), Streptococcus epidermidis (11%), E. Coli (10%), Enterobaсter aerogenes (5%), Staphylococcus aureus (5%), Enterobacter liquefacies (4%), Streptococcus viridans (4%), грибы (4%), Pseudomonas cepacia (3%), Streptococcus pyogenes (2%). 4. Частота нозокомиальной пневмонии при нозокомиальном синусите составляет 65%. 23 5. Для эмпирической терапии при НС следует использовать ЦС ІІΙ поколения предпочтительно в комбинации с аминогликозидами. Альтернативой могут служить: Тикарциллин/клавуланат или карбапенемы предпочтительно в комбинации с аминогликозидами, фторхинолонами, при МRSA - ванкомицин, линезолид. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При наличии воспалительных явлений в полости носа или при подозрении на синусит следует выполнять оротрахеальную интубацию. 2. При искривлениях, гребнях и шипах перегородки носа назотрахеальную интубацию следует проводить через более широкую половину носа, а назогастральный зонд (если есть такая необходимость) – через противоположную, более узкую. 3. Всем пациентам для проведения длительной ИВЛ следует производить трахеостомию. 4. Пациентам группы риска и находящимся в отделении реанимации и интенсивной терапии свыше 6 суток требуется рентгенологическое исследование и динамическое наблюдение оториноларинголога с целью ранней диагностики НС. 5. Для эмпирической терапии НС следует использовать цефалоспорины ІІΙ поколения предпочтительно Альтернативой служат в комбинации с Тикарциллин/клавуланат аминогликозидами. или карбапенемы предпочтительно в комбинации с аминогликозидами, фторхинолонами. 6. При получении результатов бактериологического исследования, а также при неэффективности эмпирической терапии рекомендуется смена препарата в течение 24-72 часов согласно разработанной нами схеме. 7. При клинической неэффективности эмпирически назначенных препаратов первого выбора в течение 24 – 72 часов или после получения результатов бактериологического исследования необходимо произвести смену 24 антибактериальной терапии. Этиотропная терапия проводится согласно полученным данным при микробиологических исследованиях. 8. Для профилактики и ранней диагностики НС необходимо избегать главных факторов риска, больным группы риска и всем находящимся свыше 6 суток производить рентгенологическое исследование с последующей консультацией оториноларинголога. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. «Антибактериальная терапия ранних проявлений бактериального воспаления верхних дыхательных путей пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии». Вестник оториноларингологии 2005г-№2с. 49-51. 2. «Тактика ведения больных при нозокомиальном поражении околоносовых пазух в отделениях интенсивной терапии». Материалы 4-й научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений». Москва 13-14 апреля 2006г. 3. «Рецидивирующий бактериальный синусит». Методические рекомендации №9-2006г. 4. «Нозокомиальная инфекция в оториноларингологии». Новые лекарственные препараты. №2-2007г. 5. «Стандарты оказания ЛОР помощи больным, находящимся в отделениях реанимации». Российская оториноларингология 2007г. с. 62-66. 6. «Анализ сложившейся практики лечения нозокомиального синусита» Материалы 5-й научно-практической конференции. «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». 24-25 мая 2007г. 7. «Проблемы нозокомиальных синуситов в отделениях реанимации и интенсивной терапии». Вестник оториноларингологии 2007, стр.-188-189. (приложение) №5- 17
