Форма подачи жалобы о нарушении гражданских прав

Форма подачи жалобы о нарушении гражданских прав
Согласно Разделу VI Закона о гражданских правах 1964 года и другим нормативно-правовым
актам о недопущении дискриминации, «ни одно лицо в Соединенных Штатах Америки не
должно исключаться из участия, лишаться льгот или подвергаться дискриминации в рамках
каких-либо программ или мероприятий, получающих федеральную финансовую помощь, ввиду
своей расовой принадлежности, цвета кожи или национального происхождения».
В дополнение к положениям Раздела VI, Metro также запрещает дискриминацию по
половому, возрастному принципу или на основании ограниченных возможностей здоровья.
Следующая информация поможет нам рассмотреть вашу жалобу. Если вам потребуется
помощь в заполнении формы, непременно сообщите нам.
Заполните эту форму и отправьте ее по адресу:
Metro
Customer Relations - Civil Rights
99-PL-4
One Gateway Plaza
Los Angeles, CA 90012
1. Имя и фамилия истца ____________________________________________________
a. Составитель жалобы (если жалоба составлена не истцом)
______________________________________________
b. Составитель жалобы приходится истцу
______________________________________________
2. Контактная информация истца
Адрес _____________________________________________________________________
Город _________________________________ Штат ________ Индекс _______________
Номер телефона (домашний) ____________________ (рабочий) ____________________
Адрес электронной почты ____________________________________________________
3. Лицо, подвергшееся дискриминации (если не является истцом)
Имя и фамилия _____________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Город _________________________________ Штат ________ Индекс _______________
4. Что из перечисленного ниже наилучшим образом описывает причину, по которой, по
вашему мнению, имела место дискриминация?
(обведите кружком)
a. Раса
c. Национальное происхождение
b. Цвет кожи
d. Пол
e. Возраст
f. Ограниченные возможности
5. Когда произошел заявленный случай дискриминации? ____________________________
6. Предоставьте краткое описание ситуации.
a. Опишите заявленный случай нарушения, а также укажите место происшествия,
имена, фамилии и контактную информацию свидетелей.
b. Если инцидент произошел в автобусе Metro, укажите маршрут, номер, направление
движения автобуса, время суток и номер идентификационной карточки водителя
автобуса, если таковые данные имеются.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Укажите как можно более конкретно действия, которые, по вашему мнению, следует
предпринять для урегулирования жалобы:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
8. Подавали ли вы такую жалобу в какой-либо другой федеральный орган, орган штата
или местный орган, в федеральный суд или суд штата?
(обведите кружком один ответ)
Да
Нет
Если да, обведите каждый соответствующий вариант:
Федеральный орган
Федеральный суд
Орган штата
Суд штата
Местный орган
Пожалуйста, сообщите информацию о контактном лице в органе или суде, в который
была подана жалоба.
Имя и фамилия ____________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________________
Город _________________________________ Штат ________ Индекс _______________
Номер телефона ____________________________________________________________
Адрес электронной почты ____________________________________________________
9. Пожалуйста, подпишитесь ниже. Вы можете приложить любые подтверждающие
данные, в частности, фотографии, графические изображения, письма, нормативные или
другие документы, которые указывают на характер предполагаемых нарушений, а также
информацию о любых попытках урегулирования этого вопроса.
________________________________________________
_______________________
Подпись истца
Дата
________________________________________________
_______________________
Подпись составителя жалобы (если применимо)
Дата
Просьба направить настоящую форму по адресу:
Metro
Customer Relations - Civil Rights
99-PL-4
One Gateway Plaza
Los Angeles, CA 90012
По запросу заявителя, возможно предоставление копии настоящей формы в альтернативных
форматах. Свяжитесь с Администратором по вопросам соблюдения Закона о защите прав
нетрудоспособных граждан США (ADA) по адресу, указанному выше, или по номеру телефона
(213) 922-6235; Лица с нарушениями речи и слуха могут обращаться на коммутатор 711 в
Калифорнии (California Relay 711).