ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ

БОЛЬ В СПИНЕ: ОСОБЕННОСТИ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
КАМЧАТНОВ П.Р.
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Москва – 13 ноября 2014 г.
СТОИМОСТЬ БОЛИ В
ПОЗВОНОЧНИКЕ


США, 2008 г. расходы на пациентов с
болью с спине и шее – 96 млрд
долларов – 9% всех расходов на
здравоохранение
На пациентов с онкологическими
заболеваниями – 89 млрд долларов
Martin B., Deyo R., Mirza S. et al., 2008
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПБ В
США 1999-2000 и 2009-2010 г.г.





Анализ 23.918 посещений врача (из ~ 440
млн
Уменьшение назначения НПВП и
парацетамола с 36,9% до 24,5%
Увеличение назначения наркотиков с
19,3% до 29,1%
Увеличение частоты КТ/МРТ с 7,2% до
11,3%
Ухудшение выполнения стандартов
лечения
Mafi J. et al., 2013
ПРИЕМ ПРЕПАРАТОВ ПРИ
ПОЯСНИЧНОЙ БОЛИ (BACE)




1.402 пациента с поясничной болью
>55 лет; лечение у врача общей
практики
Изначально 57% принимали НПВП и
49% - парацетамол
Через 3 и 6 мес обезболивающие
препараты принимали 36% и 30%
опрошенных
Небольшое число – миорелаксанты и
Enthoven W. et al., 2014
опиоиды
Боль в нижней части спины на
протяжении жизни возникает у 60% 80% населения

У 2% – 7% из них боль
превращается в хроническую

(Koes B. et al., 2006)
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛИ В
НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
 Спондилоартроз
 Артроз фасеточных суставов
 Остеоартроз
 Остеохондроз
 Остеопороз
 Спондилолистез, стеноз спинального канала
 Аномалии/патология дисков
 Cакроилиальный артроз
Число больных
УМЕНЬШЕНИЕ ЧАСТОТЫ ГРЫЖ
МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНОЙ
ОБЛАСТИ С ВОЗРАСТОМ
n=601
возраст
Ma D. et al., 2013
ИСХОД ЭПИЗОДА БНС


Хронизация боли – 40%, рецидив на
протяжении 12 мес – 62%
(Von Korff M. et al., 1993)
Распространенность хронической боли в
спине – 57%
(Павленко С.С. и соавт., 2002)
НЕЙРОПАТИЧЕСКИЙ
КОМПОНЕНТ БНС


До 35% пациентов с БНС имеют
нейропатический компонент болевого
синдрома
(Яхно Н.Н. и соавт., 2008)
Основная причина клинически явное
или латентное поражение корешков
(Freynhagen R. et al., 2008)
НЕЙРОПАТИЧЕСКИЙ
КОМПОНЕНТ БОЛИ В СПИНЕ


Проанализированы 816 публикаций, из
которых 11 посвящены
нейропатической боли при хронической
ПБ и 5 – при миофасциальных
синдромах
При помощи стандартных методик
(LANSS, DN4) нейропатическая боль
выявлена в 36,6% и 41,1% случаев
Fishbain D. et al., 2014
ИСТОЧНИКИ БОЛЕВОЙ ИМПУЛЬСАЦИИ
ПРИ БОЛЯХ В СПИНЕ
Мышцы, связки,
фасции
Фасеточные суставы
Нервы,
спинномозговые узлы,
периневральная
соединительная ткань
Межпозвонковый диск
Позвонки
Твердая мозговая
оболочка
Merskey & Bogduk, 1994
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ БОЛИ



Острая – до 6 недель
Подострая - от 6 до 12 недель
Хроническая – более 12 недель
Рецидив боли – новый эпизод боли после
6 месяцев ремиссии, но не обострение
хронической боли в нижней части
спины
European guidelines…, 2006
КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ
БОЛИ В СПИНЕ



Доброкачественная неспецифическая
боль в спине (БНС)
Корешковый синдром
Вторичный болевой синдром (травма,
новообразования, инфекции,
остеопороз и пр.)
European guidelines for the management of…, 2006
ПРОГНОЗ



Самоограничивающееся состояние (в
90% регресс в течение 6 недель)
Превращение в хроническую боль –
от 2-7% до 30%
Рецидивирующая и хроническая боль в
спине – источник 75-95% случаев
невыхода на работу
Andersson G., 1997
Frymoyer J., 1998
ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
СО СПОНДИЛОГЕННОЙ ДОРСАЛГИЕЙ





ПРОФИЛАКТИКА: обучение больных
рациональному образу жизни
СВОЕВРЕМЕННОЕ НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ
АКТИВНОЕ ВОВЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО В
ПРОЦЕСС ЛЕЧЕНИЯ
РАННЕЕ ВОЗВРАЩЕНИЕ БОЛЬНОГО В
ПОВСЕДНЕВНУЮ АКТИВНОСТЬ (А)
ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ –
АКУПУНКТУРА, ЙОГА, МАНУАЛЬНАЯ
ТЕРАПИЯ (не монотерапия)
Chou R. et al., 2007
ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ



5 РКИ (n=921) постельный режим не
лучше или хуже физиотерапии в
отношении длительности боли и
последующего выздоровления (А)
5 РКИ (663) постельный режим не лучше
или хуже отсутствия лечения или
плацебо (А)
2 РКИ (n=254) 7 постельного режима не
лучше 2-4 дней (выше риск
депрессивных расстройств)
Hagen K. et al., 2000
ОДНА ИЗ ПРИЧИН НЕДОСТАТОЧНОЙ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОМОЩИ ПРИ БНС


Неготовность значительной части
медицинского персонала следовать
региональным и национальным
рекомендациям и стандартам лечения
Данные получены при опросе 2.000
врачей общей практики в
Великобритании
Corbett M. et al., 2009
ОСВЕДОМЛЕННОСТЬ ВРАЧЕЙ
О СПОСОБАХ ЛЕЧЕНИЯ
Израиль, 140 врачей общей практики и
253 ортопеда
 Более осведомлены врачи общей
практики:
69,7 vs 49,3 (p<0,001)
 Наибольшие затруднения – выбор
лекарственных препаратов, проведение
рациональной психотерапии, определение
объема обследований
(Finestone A. et al., 2009)

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ


Поддержание привычного уровня
физической активности (при возможности
- трудовой деятельности) (А)
При острой боли нецелесообразны
любые виды лечебной физкультуры
European guidelines…, 2006
КУПИРОВАНИЕ БОЛИ



Парацетамол
НПВП (селективные и неселективные
ингибиторы ЦОГ). Нет убедительных
данных о несомненных преимуществах
тех или иных препаратов
При отсутствии эффекта – слабые
опиоиды (кодеин, трамадол)
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ




Обезболивающие препараты/НПВП
Миорелаксанты
Немедикаментозная терапия
(физиотерапия, рефлексотерапия, ЛФК,
массаж, мануальная терапия)
Симптом-модифицирующая и
структурно-модифицирующая терапия
ЗАВИСИМОСТЬ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ ОТ ЦОГ-1/ЦОГ-2 СЕЛЕКТИВНОСТИ
ДИКЛОФЕНАК



Неселективный ингибитор ЦОГ
«Золотой стандарт» во многих странах
Европы
Различные пути введения
(внутримышечно, per os, ректально)
Осложнения НПВС


Распространѐнность язвенных поражений
желудка и кишечника среди пациентов,
длительное время получающих НПВС,
увеличивается, примерно, на 20% (Hawkey,
1997).
По предварительным оценкам, только в США
ежегодно происходит около 80 000 серьѐзных
желудочных кровотечений и 6000 смертей в
результате применения НПВС (Santucci et al.,
1995).
НПВП И РИСК ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ
КРОВОТЕЧЕНИЙ


Относительный риск колеблется от
1,42 у целекоксиба до 15,54 у
кеторолака
Риск выше при применении
ингибиторов ЦОГ-1 и 2, а также при
применении препаратов с длительным
периодом
полувыведения/лекарственных форм с
замедленным высвобождением
González E. et al., 2010
КОМБИНАЦИЯ ВИТАМИНОВ ГРУППЫ
В И ДИКЛОФЕНАКА
НЕЙРОДИКЛОВИТ
Результаты серии РКИ :
- повышение противоболевого эффекта
- сокращение сроков лечения
- уменьшение дозы НПВП
- хорошая переносимость

Vetter G. et al., 1989
Kuhlwein A. et al., 1990
Brüggemann G. et al., 1990
Левин О.С., 2009
Сравнительная оценка эффективности, безопасности и
переносимости Нейродикловита и Диклофенака при
лечении острого болевого синдрома у пациентов с грыжей
межпозвонковых дисков
А.Н. Бойко, Т.Т. Батышева, Е.В. Костенко. Поликлиническая сеть г.Москвы

60 пациентов (29 женщин, 31 мужчин) с острым болевым синдромом на фоне
грыжи межпозвоночного диска

Средний возраст (лет) : 55 ± 1,55

Длительность заболевания (лет) : 6,6 ± 1,72

Возраст начала заболевания (лет) : 46,5 ± 1,4

40 пациентов (группа А) получали Нейродикловит по 1 капс х 2 р/сут в течение
14 дней

20 пациентов (группа Б) получали Диклофенак 50 мг х 2 р/сут в течение 14 дней
•
Для оценки безопасности и переносимости на каждом визите ( 3 и 14 дни)
проводилась регистрация нежелательных явлений
Оценка эффективности проводилась по результатам динамики показателей:
- шкалы тревоги и депрессии Бека (1 и 14 день),
- визуально аналоговой шкалы оценки боли ВАШ (1, 3 и 14 день),
- шкалы общего клинического впечатления GSL (3 и 14 день) ,
- шкалы самооценки функционального состояния САН (1 и 14 день) ,
- клинико-неврологического осмотра (1, 3 и 14 день)
•
Результаты исследования:
Показатели среднего суммарного балла по оценочным
шкалам
А.Н. Бойко, Т.Т. Батышева, Е.В. Костенко 2009
Результаты исследования:
Сравнительная оценка эффективности препаратов
Нейродикловит и Диклофенак
А.Н. Бойко, Т.Т. Батышева, Е.В. Костенко 2009


Оптимальный способ пркедупреждения
НПВП-ассоциированной гастропатии –
одновременное назначение
гастропротекторов (омепразол или
другие аналогичные препараты)
Определенный эффект может дать
использование защищенных,
кишечнорастворимых лекарственных
форм
НЕЦЕЛЕСООБРАЗНЫЕ ПОДХОДЫ
К ЛЕЧЕНИЮ






Чередование приема НПВП, аналгетиков и пр.
Неадекватные комбинации препаратов
Внутривенное введение анестетиков
(новокаин, лидокаин)
Системное введение кортикостероидов
Одно- двукратное применение чрескожных
лекарственных форм
Локальное введение сложных комбинаций
препаратов
НЕЦЕЛЕСООБРАЗНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
Спасибо
за внимание !