Целенаправленная терапия боли - congress

Современная терапия боли
Каратеев А.Е.
ФГБНУ НИИР им.
В.А.Насоновой
Дисклеймер
•
•
•
•
•
Информация предоставлена в качестве информационной и образовательной
поддержки врачей. Мнения, высказанные на слайдах и в выступлении,
отражают точку зрения докладчиков, которая не обязательно отражает точку
зрения компании MSD (Merck & Co., Inc., Уайтхауз Стейшн, Нью-Джерси,
США).
MSD не рекомендует применять свои препараты способами, отличными от
описываемых в инструкции по применению.
В связи с различиями в требованиях регулирующих инстанций в разных
странах, зарегистрированные показания и способы применения препаратов,
упоминающихся в данной презентации, могут различаться.
Перед назначением любых препаратов, пожалуйста, ознакомьтесь с
локальными
инструкциями
по
медицинскому
применению,
предоставляемыми компаниями-производителями.
Полные инструкции по медицинскому применению доступны по запросу
Информация о раскрытии финансовой заинтересованности
Настоящим лектор подтверждает, что он(а) получает гонорары за
консультационные услуги в области научной и педагогической деятельности
(образовательные услуги, научные статьи, участие в экспертных советах,
участие в исследованиях и др.) от следующих компаний: Асттеллас, Берингер
Ингельхайм, Гедеон Рихтер, Доктор Реддис, Пфайзер, Ромфарма, MSD, CSC
Данная презентация поддерживается компанией MSD
Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли:
проект междисциплинарного консенсуса
(совещание экспертов, 20 июня 2015 г., Москва)
Проблема скелетно-мышечной боли
• Одна из наиболее частых
причин обращения к врачу (ОА,
НБС, РПОМТ)
• Основная причина снижения
качества жизни
• Важнейшая причина временной
и стойкой потери
трудоспособности
• Фактор, снижающий
продолжительность жизни
• Серьезное финансовое бремя
Боль (практическое руководство для врачей). Под ред. Яхно Н.Н., Кукушкина М.Л.,
Москва, Издательство РАМН, 2012, 512 c.
Проблема
Отсутствие преемственности и единого подхода к
использованию фармакологических и
нефармакологических методов при лечении СМБ
Острая и хроническая
скелетно-мышечная боль
Независимо от этиологии, характеризуется
общим патогенезом и требует единого
подхода для лечения
Воспаление
БОЛЬ
Воспаление
Мышечный спазм
БОЛЬ
Воспаление
Мышечный спазм
БОЛЬ
Энтезопатия
Воспаление
Мышечный спазм
БОЛЬ
Энтезопатия
Нарушение
биомеханики
Воспаление
Мышечный спазм
БОЛЬ
Энтезопатия
Нарушение
биомеханики
Дисфункция
болевой системы
БОЛЬ
БОЛЬ
БОЛЬ
БОЛЬ
БОЛЬ
Целенаправленная терапия боли
• Что считать целью противоболевой
терапии?
• Какой анальгетический эффект
следует считать оптимальным?
• Через какое время нужно оценивать
эффект терапии?
• Какие препараты считать средством
«первой линии» и как их правильно
использовать?
Уровень «ответа» на обезболивание
 10 РКИ прегабалин vs плацебо (n=2724).
Минимальный ответ – 2 пункта (по 11-бальной
ВАШ) или 30%
•
Farrar J., Young J., La Moreaux L., et al. Clinical importance of changes in
chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale.
Pain. 2001, 94(2): 149-158.
 825 больных РЗ (РА, ОА, АС). Минимальный ответ
– 1 см или 15% (10 см ВАШ), хорошее – 2 см (30%)
•
Salaffi F., Stancati A., Silvestri C., et al. Minimal clinically important
changes in chronic musculoskeletal pain intensity measured on a numerical
rating scale. Eur J Pain. 2004, 8(4): 283-291.
 658 пациентов с цервикалгией. Минимальный ответ
– более 1.5 пунктов по ВАШ
•
Kovacs F., Abraira V., Royuela A., et al. Minimum detectable and minimal
clinically important changes for pain in patients with nonspecific neck pain.
BMC Musculoskelet Disord. 2008, 10; 9: 43.
Субъективная оценка
обезболивания
Обезболивание: уровни оценки
3,5 (45%)
Очень хорошее
2,4 (35%)
Хорошее
1,3 (20%)
Минимальное
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
Уменьшение боли
в баллах (ВАШ)
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
700 больных с острой болью, получавших опиоиды
в/в: оценка эффекта (ВАШ 10 см, вербальная шкала
и 5-ти бальная шкала Likert) каждые 10 мин.
Cepeda M., Africano J., Polo R., et al. What decline in pain intensity is meaningful to
patients with acute pain? Pain. 2003, 105(1-2): 151-157.
КУЛОН
(n=4609)
70,0
61,2
60,0
50,0
40,0
30,0
19,7
27,3
38,4
46,9
20,0
10,0
0,0
1
2
3
4
5
Зависимость субъективной удовлетворенности
лечением (в баллах от 1 до 5) от выраженности
динамики боли (мм ВАШ)
Каратеев А.Е. Факторы, влияющие на эффективность обезболивающей терапии.
Эффективная фармакотерапия. Неврология и Психиатрия, 2013, 47 (5), 46-53
Зависимость эффекта от времени
Число больных с
улучшением > 50%
• 271 больной с
острой болью в
плече (<7 дней)
• РОФ 50 мг, ДИК
150 мг или
плацебо 7 дней
• Итог: локальное
введение ГК 22%,
19% и 35%
(р=0.001)
дни
Dougados M, Le Henanff A, Logeart I, Ravaud P. Short-term efficacy of rofecoxib and
diclofenac in acute shoulder pain: a placebo-controlled randomized trial. PLoS Clin Trials.
2007 Mar 9;2(3):e9.
Зависимость эффекта от времени
и дозы анальгетика
40
35
Уменьшение
боли, WOMAC
ПЦБ
30
5
25
10
20
30
15
10
60
5
90
0
0
1
2
4
6
617 больных ОА, различные дозы эторикоксиба (590 мг) в течение 6 недель
Gottesdiener K., Schnitzer T., Fisher C. et al. Results of a randomized, dose-ranging trial
of etoricoxib in patients with osteoarthritis. Rheumatology 2002;41:1052–1061
Основные положения относительно цели и
оценки эффективности лечения СМБ:
• Цель: полное купирование СМБ в максимально
короткий срок
• Для оценки выраженности СМБ и объективизации
динамики ее выраженности в процессе лечения
целесообразно применять стандартные методы
оценки (ВАШ или ЦРШ)
• Хороший «ответ» на лечение - уменьшение боли
на >50%, минимальный значимый «ответ» –
уменьшение боли на >20% от исходного уровня
• Сохранение боли на уровне >4 пунктов по 10бальной ЦРШ после 7-14 дней терапии следует
считать признаком недостаточной эффективности
лечения
НПВП
НПВП в стоматологии
100,0%
80,0%
60,0%
40,0%
20,0%
0,0%
-20,0%
-40,0%
-60,0%
-80,0%
87
74
83
86
30
70
Плацебо
13
Это 90 мг
Плохо
14
Это 120 мг
17
Ибу 2400
26
К+П
Хорошо/отлично
588 больных после удаление 2 и более зубов:
удовлетворенность обезболиванием через 24 ч.
Daniels S., Bandy D., Christensen S., et al. Evaluation of the dose range of etoricoxib in
an acute pain setting using the postoperative dental pain model. Clin J Pain. 2011, 27(1): 18.
НПВП vs Трамадол при острой боли
Эторикоксиб
60
Трамадол
50
40
30
20
47
39
43
39
10
0
Удовлетворение (7 дней)
6 больных
прервали
прием
трамадола
из-за ПЭ
Заживление(12 нед)
РКИ: 100 больных, перенесших операции по поводу
hallux valgus (эторикоксиб 120-90 мг vs трамадол
200 мг)
Brattwall M., Turan I., Jakobsson J. Pain management after elective hallux valgus
surgery: a prospective randomized double-blind study comparing etoricoxib and
tramadol. Anesth Analg. 2010, 111(2): 544-549.
Эторикоксиб 120 мг при острой боли
66%
12%
Эторикоксиб 120 мг
Плацебо
Число больных с улучшением > 50%
NNT при зубной боли – 1.6 (1.5-1.8)
(мета-анализ 6 РКИ, n=1214)
Clarke R., Derry S., Moore R. Single dose oral etoricoxib for acute postoperative pain in
adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4:CD004309.
НПВП: высокие дозы более
эффективны, чем низкие
20,0%
16,0
Отмены из-за
неэффективности
15,0%
7,3
10,0%
3,6
5,0%
1,8
0,9
Это 90 мг
Это 120 мг
0,0%
Плацебо
Это 30 мг
Это 60 мг
Мета-анализ РКИ: эторикоксиб (n=2162) vs
плацебо (n=974) при ОА
Moore R., Derry S., McQuay H. Discontinuation rates in clinical trials in musculoskeletal
pain: meta-analysis from etoricoxib clinical trial reports. Arthritis Res Ther. 2008; 10(3):
R53.
Эффект лечения ОА в первые 4 недели
Динамика боли (отличие от плацебо)
14,5
в/с ГК
10,5
Опиоиды
10,2
НПВП
4,7
Парацетамол
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
мм,
ВАШ
14,0
16,0
Мета-анализ 63 РКИ (n=14060). НПВП и опиоиды
назначались при сильной, в /c ГК при умеренной
боли; на опиоидах – 24-50% отмен
Bjordal J, Klovning A, Ljunggren A, Slørdal L. Short-term efficacy of
pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: A meta-analysis of
randomised placebo-controlled trials. Eur J Pain. 2007 Feb;11(2):125-38. Epub 2006 May
8.
НПВП при острой БНЧС
• 65 РКИ, n=11.237
• НПВП достоверно эффективнее плацебо
• Четко доказано отсутствие различия по
эффективности между разными НПВП,
включая сравнение неселективных и
селективных ЦОГ-2 ингибиторов
• Селективные ЦОГ-2 ингибиторы
достоверно реже вызывают побочные
эффекты
Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, van Tulder MW.
Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst
Rev. 2008 Jan 23;(1):CD000396. doi: 10.1002/14651858.CD000396.pub3.
НПВП при тендините ротаторов/бурсите
• Мета-анализ 12 РКИ
• Средний эффект –
уменьшение боли на 2.69
см (95% ДИ 1.96-3.41) по
10-ти см ВАШ
Не уступают инъекциям
ГК по обезболивающему
эффекту (длительность до
4 недель)
Boudreault J, Desmeules F, Roy J, et al. The efficacy of oral non-steroidal antiinflammatory drugs for rotator cuff tendinopathy: a systematic review and metaanalysis. J Rehabil Med. 2014 Apr;46(4):294-306. doi: 10.2340/16501977-1800.
Осложнения НПВП
Кардиоваскулярные
катастрофы: 1-2 на
100 пациентов/лет
ЖКТ-кровотечение:
0.5-1 на 100
пациентов/лет
с-НПВП vs н-НПВП: риск опасных
ЖКТ-осложнений
3,00%
2,00%
2,48
1.24
1,00%
0,00%
Эторикоксиб
н-НПВП
10 РКИ эторикоксиб vs н-НПВП (n=5.441)
Ramey D., Watson D., Yu C., et al. The incidence of upper gastrointestinal adverse events
in clinical trials of etoricoxib vs. non-selective NSAIDs: an updated combined analysis.
Curr Med Res Opin., 2005, 21(5): 715-722.
Эндоскопические язвы
30,0%
25,3
17,0
20,0%
10,0%
8,1
1,9
7,4
1,4
0,0%
Эторикоксиб vs ибупрофен
Эторикоксиб vs напроксен
Два 12-ти нед.РКИ: эторикоксиб 120 мг vs ибупрофен
2400 мг или напроксен 1000 мг (n=742 и 680)
Hunt R., Harper S., Watson D., et al. The gastrointestinal safety of the COX-2 selective
inhibitor etoricoxib assessed by both endoscopy and analysis of upper gastrointestinal
events. Am J Gastroenterol. 2003, 98(8): 1725-1733.
Основные положения относительно НПВП:
• НПВП являются средством «первой линии» для лечения СМБ.
Их следует назначать во всех случаях СМБ умеренной и
высокой интенсивности при отсутствии абсолютных
противопоказаний.
• Максимальный эффект НПВП достигается при их регулярном
использовании в средних и высоких терапевтических дозах.
Оценка эффективности НПВП должна проводиться через 7-14
дней от начала приема полной терапевтической дозы
препарата
• Выбор лекарственной формы НПВП и конкретного препарата
определяется клинической ситуацией. Наиболее
целесообразным способом применения НПВП является
пероральный прием. Использование инъекционных форм
НПВП показано для кратковременного лечения очень
интенсивной острой СМБ или/и невозможности перорального
приема. Длительное (более 3-х дней) применение
инъекционных форм НПВП не оправдано с точки зрения
эффективности и безопасности.
Основные положения относительно НПВП:
• Локальные формы НПВП (мази, гели, спреи) могут
использоваться в качестве дополнительного анальгетика
или самостоятельного обезболивающего средства при
слабой или умеренно выраженной СМБ, а также в
случае невозможности системного применения этих
препаратов из-за наличия высокого риска осложнений.
• Выбор НПВП должен основываться на критериях
безопасности и определяться наличием тех или иных
факторов риска. Использование коксибов (селективных
ингибиторов ЦОГ-2) позволяет существенно снизить риск
развития осложнений со стороны желудочно-кишечного
тракта, переносимость терапии и вероятность отмены
из-за нежелательных реакций.
Локальное введение ГК
Эффективность инъекций ГК при тендините
ротаторов плеча и эпикондилите
• мета-анализ 20 РКИ
(n=1731)
Gaujoux-Viala C, Dougados M, Gossec L. Efficacy and
safety of steroid injections for shoulder and elbow
tendonitis: a meta-analysis of randomised controlled
trials. Ann Rheum Dis. 2009 Dec;68(12):1843-9.
• мета-анализ 41 РКИ
(n=2672)
Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Efficacy and
safety of corticosteroid injections and other
injections for management of tendinopathy: a
systematic review of randomised controlled trials.
Lancet. 2010 Nov 20;376(9754):1751-67.
Эффект сохраняется 3 недели в отношении боли и
функции, и до 8 недель в отношении боли; при
наблюдении 4-6 недель не отличается от НПВП
Повторные инъекций ГК при тендините
мышц «вращающей манжеты» плеча
7
ГИА
ГК
Плацебо
6
5
4
3
2
1
0
Исходно
Через 7 дней
3 недели
6 недель
9 недель
159 пациентов с болью в плече (<6 нед.):
три последовательные инъекции гиалуроновой кты, ГК и р-р NaCl через 3 недели
Penning LI, de Bie RA, Walenkamp GH. Subacromial triamcinolone acetonide, hyaluronic
acid and saline injections for shoulder pain an RCT investigating the effectiveness in
the first days. BMC Musculoskelet Disord. 2014 Oct 23;15:352..
Бетаметазон дипропионат/фосфат
CIMESTRA: действие в/с бетаметазона
50,0%
50,0
58,1
55,5
25,0%
0,0%
2 нед.
4 нед.
6 нед.
«Хороший
ответ
EULAR»
В среднем –
по 4
инъекции на
больного
160 больных ранним РА, получавших МХ и ЦС + в/с
инъекции бетаметозона (всего 1373 инъекции)
Hetland M., Østergaard M., Ejbjerg B., et al. Short- and long-term efficacy of intraarticular injections with betamethasone as part of a treat-to-target strategy in early
rheumatoid arthritis: impact of joint area, repeated injections, MRI findings, anti-CCP,
IgM-RF and CRP. Ann Rheum Dis. 2012; 71(6): 851-856.
Основные положения по локальному применению
глюкокортикоидов, местных анестетиков и
гиалуроновой кислоты:
• Локальные инъекции лекарственных препаратов - важный
элемент комплексной терапии СМБ. Базовыми препаратами,
которые используются с этой целью и эффективность которых
хорошо доказана, являются местные анестетики (МА) и
глюкокортикоиды (ГК). Показаниями для их применения
является боль, связанная с локальным воспалением в области
четко определенной анатомической структуры и отсутствие
эффекта при использовании НПВП.
• Для оценки эффективности локальных инъекций необходимо
тщательно контролировать правильность введения и
клинический результат. Показателем правильности
выполненной инъекции при использовании МА следует
считать уменьшение боли >50% от исходного уровня
непосредственно после введения препарата, сохраняющегося
в течение не менее 1 часа. Показателем эффективности при
локальном введении ГК следует считать развитие или
усиление обезболивающего эффекта, сохраняющегося более
суток после инъекции.
Основные положения…
• При боли, связанной с поражением фасеточных суставов,
если локальное введение ГК существенно уменьшает
выраженность боли, однако продолжительность действия
недостаточна, целесообразно рассмотреть вопрос о проведении
малоинвазивных нейрохирургических операций
(высокочастотной денервации).
• Курсовое введение препаратов гиалуроновой кислоты является
важным элементом лечения хронической СМБ, связанной с
остеоартрозом крупных суставов. Инъекции гиалуроновой
кислоты целесообразно проводить лишь при отсутствии явных
клинических признаков синовита («сухой сустав»).
Основные положения…
• Локальные инъекции должен проводить специально обученный
специалист, имеющий официальный допуск для проведения
подобных процедур, в асептических условиях и с тщательным
соблюдением техники манипуляции. Все локальные инъекции
должны проводиться в специально оборудованном
процедурном кабинете. Для проведения технически сложных
инъекций и малоинвазивных хирургических операций
необходима навигация с использованием ультразвукового или
рентгенологического контроля.
Алгоритм:
Общие принципы лечения
неспецифической скелетномышечной боли
Пациент с СМБ, связанной с НБС,
ОА, РПОМТ
 Оценить наличие
симптомов, характерных для
системного заболевания или
жизнеугрожающей патологии
(«красные флажки»)
 Оценить характер и
выраженность боли
 Оценить противопоказания к
назначению НПВП
Шаг 1
 При выраженной боли (ВАШ >40 мм) - НПВП
 При выраженной боли, сопровождающейся
болезненным гипертонусом мышц - назначить
НПВП + миорелаксант
 При умеренно выраженной боли (ВАШ <40 мм) НПВП местно с/без парацетамолом до 3 г/сутки
 При противопоказании к НПВП и выраженной
боли - трамадол с/без парацетамола,
парацетамол + НПВП местно
Дополнение: при диагнозе «Остеоартроз»
целесообразно назначить МДСС
Шаг 2
Оценить эффективность назначенной терапии через
7 дней
 Если боль купирована (ВАШ <10 мм), прекратить
анальгетическую терапию
 Если боль значительно уменьшилась (на 50% и
более от исходного уровня) - продолжить
начатое лечение до ее купирования
 Если нет эффекта при использовании НПВП
(улучшение менее 20%) - заменить назначенный
препарат на другой препарат из группы НПВП
Шаг 2
Если эффект недостаточен (улучшение есть, но
менее 50%), изменить лечение:
 При выраженной локальной боли и воспалении –
рассмотреть возможность локального введения ГК
с/без местного анестетика
 При наличии признаков болезненного гипертонуса
мышц, если ранее не были назначены
миорелаксанты – назначить миорелаксант
 При наличии признаков центральной сенситизации
(гипералгезия, аллодиния, наличие
«невропатического компонента» боли) - назначить
антидепрессант или антиконвульсант
Шаг 3
Оценить эффект терапии через 7-28 дней
 Если боль купирована (ВАШ <10 мм), прекратить
анальгетическую терапию
 Если боль значительно уменьшилась (на 50% и
более от исходного уровня) - продолжить
начатое лечение до ее купирования
 Если эффект недостаточен, пересмотреть
диагностическую концепцию, обратиться к
специалисту: неврологу, ревматологу,
физиотерапевту; рассмотреть возможность
применения дополнительных методов лечения
 Если эффект недостаточен, но диагностическая
концепция не вызывает сомнений дополнительно
назначить трамадол с/без парацетамола
Шаг 3
Дополнительные методы лечения СМБ:
 Малоинвазивные интервенционные методы
 Физиотерапевтические методы
 Методы ортопедической коррекции
 Психотерапия
 Дополнительная («комплементарная»)
медицина
Спасибо за внимание