Вклад различных стратегий в снижение смертности от ССЗ в РФ
advertisement
II Съезд терапевтов СКФО Неконтролируемая артериальная гипертензия: пути решения проблемы Профессор Чесникова Анна Ивановна Ростовский государственный медицинский университет 12.09.2014, Ставрополь Неконтролируемая артериальная гипертензия Под неконтролируемой АГ следует понимать клинические ситуации, в которых снижение АД не было достигнуто при применении комбинации из двух антигипертензивных препаратов в полной дозе, особенно фиксированной. В широком смысле этот термин может быть применен во всех случаях, когда целевое АД не достигнуто. Российские Рекомендации «Диагностика и лечение АГ» (четвертый пересмотр), 2010. Неадекватный контроль АД ассоциируется с повышенным риском фатальных событий (n=5128) Полностью скорректированные модели§ Отношение рисков (95% ДИ) Категория АГ Общая смертность Сердечно-сосудистая смертность Лечение, контроль АД достигнут 1,00 1,00 Лечение, контроль АД не достигнут 1,57 (1,28-1,91)* 1,74 (1,36-2,22)* Без лечения 1,34 (1,12-1,62)* 1,37 (1,04-1,81)** У пациентов с неконтролируемой АГ риск смерти от ССЗ выше на 74%, общая смертность – на 57%!1 Данные из исследования NHANES III для взрослых жителей США, имеющих АГ (1988-2006 гг.). § с поправкой на возраст, расу/этническую принадлежность, курение, гиперхолестеринемию, ожирение, диабет, хроническую болезнь почек, сердечную недостаточность, инсульт. 1. Gu Q et al. Am J Hypertens 2010;23:38-45. * p<0,01; ** p<0,05. Целевой уровень АД для всех пациентов менее 140/90 мм рт.ст. Для больных АГ и СД целевой уровень АД менее 140/85 мм рт.ст. Для больных пожилого и старческого возраста (моложе и старше 80 лет), если САД ≥ 160 мм рт.ст. – снижение САД до значений 140 – 150 мм рт.ст. Пути достижения целевого уровня АД 1). Своевременное назначение комбинированной терапии Более 75% пациентов нуждаются в комбинированной терапии для достижения целевого АД Gradman A et al. J Am Soc Hypertens 2010;4:42-50. Добавочное снижение САД отношение наблюдаемого эффекта к предполагаемому аддитивному эффекту Комбинированная терапия более эффективна, чем увеличение дозы одного препарата Тиазид β-блокатор Добавление препарата другого класса (в средних стандартных дозах) ИАПФ Антагонист кальция Все классы Удвоение дозы того же препарата (диапазон от стандартной до двух стандартных доз) Мета-анализ 42 исследований с участием 10 968 пациентов показывает, что комбинация двух антигипертензивных препаратов разных классов приводит к примерно в 5 раз большему дополнительному снижению АД, чем удвоение дозы единственного препарата. Адаптировано из работы: Wald D et al. Am J Med 2009;122:290-300. Обоснование комбинированной терапии АГ Пациент 1 Пациент 2 Пациент 3 Симпатическая нервная система Ренин-ангиотензиновая система Суммарное содержание Na+ Преимущества комбинированной терапии Разный механизм действия Использование низких доз Усиление гипотензивной эффективности Очень хорошая переносимость (нивелирова-ние ПЭ) Фиксированная комбинация Повышение приверженности, экономически выгодно Эффективный и длительный контроль АД, приводящий к снижению риска заболеваемости и смертности от ССЗ Пути достижения целевого уровня АД 1) Своевременное назначение комбинированной терапии Более 75% пациентов нуждаются в комбинированной терапии для достижения целевого АД 2) Применение рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов в оптимальных дозах Рациональный выбор комбинированной терапии Тиазидные диуретики Бетаблокаторы Сартаны Другие АГП Антагонисты кальция ИАПФ Рекомендации по лечению артериальной гипертензии ESC/ESH, 2013 ИАПФ + АК Какие проблемы можно решить? Выбор АГП в зависимости от клинической ситуации Поражение органов-мишеней ГЛЖ Бессимптомный атеросклероз Микроальбуминурия Поражение почек БРА, ИАПФ, АК АК, ИАПФ ИАПФ, БРА ИАПФ, БРА Ассоциированные клинические состояния Инсульт в анамнезе Инфаркт миокарда в анамнезе Стенокардия Любой препарат, эффективно ↓АД ББ, ИАПФ, БРА ББ, АК ХСН Диуретик, ББ, ИАПФ, БРА, ант. МКР Фибрилляция предсердий, профилактика Фибрилляция предсердий, контроль ритма ТСБП / протеинурия Заболевания периферических артерий БРА, ИАПФ, ББ, ант. МКР ББ, недигидропиридиновые АК ИАПФ, БРА ИАПФ, АК Особые клинические ситуации ИСАГ (пожилой и старческий возраст) Метаболический синдром Сахарный диабет Беременность Диуретик, АК БРА, ИАПФ, АК БРА, ИАПФ Метилдопа, ББ, АК Доказанность эффективности ИАПФ при ХИБС: HOPE 22% Снижение риска комбинированных конечных точек (ИМ, инсульт, смертность от ССЗ) на 22% в группе Рамиприла HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:145-153. AIREX – результаты Смертность Выжившие (%) 100 RRR 36 % 90 80 Рамиприл 70 (95% CI 15-52%) p = 0.002 Плацебо 60 0 0 1 2 3 4 5 годы Влияние Рамиприла на выживаемость пациентов после ИМ: 5-летнее наблюдение Hall AS et al. Lancet 1997;349:1493-1497 ХАРТИЛ Рамиприл задерживает прогрессирование атеросклероза (HOPE/SECURE-Study) Отношение интима/медиа сонных артерий: (толщина интимы) mm/4.5 years n=732 плацебо vs рамиприл 0.1 0.098 .08 - 37 % p = 0.028 .06 0.062 .04 .02 0 Плацебо Lonn et al., Circulation 103 (2001) 10 mg Рамиприл Суммация антиатеросклеротических эффектов двух молекул Рамиприл Амлодипин Абсолютное изменение толщины комплекса интима-медиа по сравнению с плацебо Амлодипин: доказана эффективность лечения и АГ и ИБС PREVENT1 825 пациентов с ИБС на 35% госпитализаций по поводу ХСН + стенокардия на 33% реваскуляризации (≥30%)vs. плацебо CAMELOT2 1 991 пациентов с ИБС (>20%) vs. плацебо и эналаприл 20 мг ASCOT 19 257 пациентов с АГ vs. атенолол ALLHAT 18 102 пациентов с АГ на 31% числа СС событий vs плацебо на 41% госпитализаций по поводу стенокардии на 27% реваскуляризации на 10% нефатального ИМ и фатально ИБС на 16% всех СС событий и процедур на 30% новых случаев СД на 27% инсульта на 11% смертности по любой причине на 6% СС осложнений на 23% инсульта vs. лизиноприл 1Pitt et al. Circulation 2000;102:1503–10; 2Nissen et al. JAMA 2004;292:2217–26; 3Dahlof et al. Lancet 2005;366:895–906 4Williams et al. Circulation 2006;113:1213 –25; 5Leenen et al. Hypertension 2006;48:374–84 Лечение пациентов со стабильной ИБС Уменьшение симптомов Предупреждение событий (улучшение прогноза) стенокардии 1-я линия коротко действующие нитраты «+» Бета-блокаторы или БКК-контролирующие сердечный ритм Рассмотрите БКК-ДГП, если редкий сердечный ритм или непереносимость/противопоказания Рассмотрите бета-блокаторы + БКК-ДГП если стенокардия > 2 (CCS) Может быть добавлено или изменено (1-я линия для отдельных случаев) 2-я линия Ивабрадин Нитраты длительного действия Никорандил Ранолазин1 Триметазидин1 Изменение образа жизни Контроль факторов риска «+» Обучить пациента Аспирин2 Статины Рассмотреть ИАПФ или АРА «+» Рассмотрите ЧКВ или АКШ 1 – данные для СД; 2 – если непереносимость, рассмотрите клопидогрел; CCS- Canadian Cardiovascular Society; БКК – блокаторы кальциевых каналов; ДГП – дигидропиридиновые Рекомендации по ведению больных с АГ и ИБС ИБС Улучшение прогноза Уменьшение симптомов Антиагреганты Бета-блокаторы (после ИМ) Статины ИАПФ (БРА) Бета-блокаторы Кораксан БМКК Нитраты Предуктал МВ ГБ Диуретики БМКК Бета-блокаторы АРА II ИАПФ Среднее САД, вариабельность САД и риски инсульта и ИБС в исследовании ASCOT-BPLA ИБС Отн. риск (95% ДИ) Отн. риск (95% ДИ) Инсульт Число событий Число событий Дециль среднего *** Отн. риск (95% ДИ) Отн. риск (95% ДИ) Дециль среднего *** Число событий Число событий Дециль среднего *** SD SBP-среднее отклонение САД Дециль среднего *** VIM SBP – вариабельность САД Rothwell et al. Lancet. 2010;375:895–905. Наименьшая вариабельность систолического АД при использовании дигидропиридиновых антагонистов кальция Lancet 2010; 375: 895–905 8 Лидеры в регрессе ГЛЖ Мета-анализ 80 рандомизированных контролируемых исследований; 4 113 пациентов с артериальной гипертонией Диуретики Снижение 0 ММЛЖ -2 (%) ВВ АК ИАПФ САРТАНЫ -4 -6% -6 -8 -10 -12 -8% -11% -10% -13% -14 -16 Schmieder RE et al. Am J Med 2003; 115:41-6. Суммация эффектов снижения новых случаев СД Рамиприл Амлодипин Новые возможности эффективного лечения и АГ и ИБС ИАПФ РАМИПРИЛ + АК АМЛОДИПИН ЭГИПРЕС Исследование RAMONA, Венгрия (n=9169, 923 врача) Динамика АД на фоне Эгипреса САД АД,мм рт. ст ДАД 0 10 20 30 -12 -26 p<0,05 Критерий включения пациентов в исследование - невозможность достижения целевых значений АД при использовании назначенной ранее 25 антигипертензивной терапии Динамика показателей общего холестерина, ЛПНП и глюкозы ммоль/л 6 5,5 5,8 5,2* 5,6* 5 4 3,1 2,9* 3 2 1 0 ОХ ЛПНП До лечения Глюкоза Через 4 месяца терапии p<0,05. Исследование RAMONA, Венгрия Подгруппа больных с сахарным диабетом (n=1276) 70% больных СД достигли целевых уровней АД при применении Эгипреса САД ДАД АД,мм рт. ст 0 10 p<0,0001 -12 -27 20 30 27 Исследование RAMONA, Венгрия Подгруппа больных ХБП (n=194) Динамика АД на фоне Эгипреса САД АД,мм рт. ст ДАД 0 10 -12 -28 20 30 p<0,0001 Динамика СКФ в течение 4 месяцев в подгруппе больных с ХБП на фоне Эгипреса 49,1* 49,5 49 48,5 48 47,5 47 46,5 46 45,5 45 44,5 p<0,05 46,3 До лечения Через 4 месяца терапии СКФ Динамика уровня мочевой кислоты в сыворотке крови в подгруппе больных с ХБП на фоне Эгипреса 360 ммоль/л 360 358 356 354 352 350 348 346 344 342 349* До лечения Через 4 месяца терапии p<0,0001 Мочевая кислота мм рт.ст. Исследование в кардиологической клинике г. Софии (Болгария) Динамика АД на фоне Эгипреса 180 160 140 164 145 135* 120 СМАД 130* 106 100 88 86* 80 77* 60 40 20 0 САД оф ДАД оф САД днем ДАД днем До лечения Через месяц лечения Пациенты с АГ 1 и 2 степени (осложненной и неосложненной) * - p < 0,05. Исследование в кардиологической клинике г. Софии (Болгария) Динамика показателей жесткости артериальной мм рт.ст. стенки на фоне Эгипреса 18 16,7 16 14 10,9* 12 10 8 9,3 7,6* 7,6 6 6,4* 4 2 0 Индекс жестк До лечения ИА СПВ Через месяц лечения Пациенты с АГ 1 и 2 степени * - p < 0,05. Рациональный выбор дозы • 4 дозировки 5мг рамиприла 5мг амлодипина 10мг рамиприла 5мг амлодипина 10мг рамиприла 10мг амлодипина 5мг рамиприла 10мг амлодипина Упаковки по 30 капсул (3 блистера по 10) Синергизм, приводящий к уменьшению побочных эффектов Только АК Прекапиллярная вазодилатация => отек АК + ИАПФ Венозная вазодилатация приводит к нормализации капиллярного давления Синергичное действие уменьшает кашель, связанный с ингибиторами АПФ Исчезновение кашля Уменьшение выраженности кашля 70 61 %* 60 *P<0.05 50 40 30 20 10 0 0% иАПФ + плацебо 35 6% 3% иАПФ + амлодипин иАПФ + плацебо иАПФ + амлодипин Антагонисты кальция: могут уменьшать частоту кашля, связанного с приемом ингибиторов АПФ Fogari R, et al. Curr Ther Res. 1999;60:121-12835. Фармакокинетика Эгипреса период полувыведения 13-17 (до 24 часов) период полувыведения 35-50 часов Адаптировано из: отчет по биоэквивалентности Хартила Амло оригинальным рамиприлу и амлодипину Пути достижения целевого уровня АД 1) Своевременное назначение комбинированной терапии 2) Применение эффективных антигипертензивных препаратов в рациональных комбинациях и в оптимальных дозах 3) Повышение приверженности пациентов к антигипертензивной терапии Применение фиксированных комбинаций увеличивает приверженность лечению Приверженность (medicationpossession ratio) US pharmacy claims data (n=6,206) Фиксированная комбинация Свободная комбинация 100% 90% 87.3% 85.9% 80% * 73.6% * 73.7% 88.8% 86.5% 72.1%* * 69.7%* 70.1% 70% 90.2% 89.6% 87.7% 67.2%* 65.6% * 60% 50% 1 2 3 4 5 6 >6 Число сопутствующих препаратов *p=<0,0001 Wanovich. Am J Hypertens 2004;17:223A На фиксированной комбинированной терапии возрастает приверженность к лечению Trials ОШ (95% ДИ) Schweizer et al, 2007 1.08 (0.75 - 1.54) Asplund et al, 1984 1.74 (0.96 - 3.15) Подитог (I-squared=45.6%, p=0.175) 1.22 (0.90 - 1.66) Cohort Studies Taylor et al, 2003 1.09 (0.80 - 1.51) Gerbino et al, 2004 1.28 (0.93 - 1.75) Dickson et al, 2008 1.29 (0.89 - 1.89) Подитог (I-squared=0.0%, p=0.740) 1.21 (1.00 - 1.47) Гетерогенность между группами: p= 0.9 В целом (I-squared=0.0%, p=0.655) 1.21 (1.03 - 1.43) 0.5 Свободная комбинация лучше 1 1.5 2 Фиксированная комбинация лучше Gupta A, et al. Hypertension 2010; 55:399-407 39 Приверженность к лечению (отношение шансов, 95% ДИ) Большое число препаратов, принимаемых пациентами, ухудшает приверженность к лечению Число других назначенных препаратов Анализ предикторов приверженности к приему антигипертензивных и гиполипидемических препаратов Адаптировано из работы: Chapman R et al. Arch Intern Med 2005;165:1147-52. © 2011 Merck KGaA. All rights reserved. Please read Disclaimer Применение фиксированных антигипертензивных препаратов сопровождается тенденцией к снижению числа нежелательных явлений Отн. риск (95% ДИ) Исследование Всего (I-квадрат = 0,0% p=0,584) В пользу фиксированной комбинации В пользу свободной комбинации Адаптировано из работы: Gupta A et al. Hypertension 2010;55:399-407. © 2011 Merck KGaA. All rights reserved. Please read Disclaimer Высокая приверженность лечению уменьшает потребность в госпитализациях Риск госпитализации по любой причине (%) * 50 * 44 * 39 40 *p<0,05 vs 80–100% 36 * 30 30 27 20 10 0 1–19 (n=350) 20–39 40–59 (n=344) (n=562) 60–79 80–100 (n=921) (n=5,804) Уровень приверженности (%) Sokol et al. Med Care 2005;43:521–30. РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ ВОЗМОЖНО!
