Гипертоническая болезнь

Тема 3.
Обеспечение некардиохирургических
операций у больного с сердечнососудистой патологией
3.3. Гипертоническая
болезнь
Ежегодно в США оперируются примерно
2-3 миллиона пациентов с гипертензией
DeQuattro W. et al. J.Cardiovasc.Pharmacol. Ther., 1997;2:231-5.
В России …
?
Распространенность АГ у хирургических
№ п/п
АВТОР ПУБЛИКАЦИИ
ГОД ПУБЛИКАЦИИ
РАСПРОСТРАбольных общего профиля НЕННОСТЬ АГ
1
Щербакова Л.С.
1966
5%
2
Березов Ю.Е.
1966
8%
3
Ратнер Г.Л. и соавт.
1968
5%
4
Токарь А.В.
1972
15 – 20 %
5
Меркулова Е.В.
1974
12 – 15 %
6
Цыбырнэ К.А.
1984
7 – 69%
5
Чадаев А.П.
1987
27%
6
Сабиров Д.М.
1990
13 – 14 %
7
Lauven P.M. et al.
1990
32.6 %
8
Макарова Т.С.
1998
35 – 40 %
СПИСОК
операций под наркозом с 30.09. по 4.10. 2006 г.
Понедельник. 30.09. 2004 г.
1. Маневич, 72 г.
ЛОР.
С-r голос. связок.
2. Агапова, 47л. 6х.о.
ХКХ
3. Булих
46л. 6х.о.
ХКХ
4. Неверов 76л. 28 к.х. АВБ-2
5. Разливахин 59л 4х.о.
Ат. гангр.
6. Полянская 82г. 4 х.о. Гр рана лев.
Вторник. 1.10. 2004 г.
1. Войнило 53г.
6 х.о. Киста панкреас
2. Возная 30л.
6 х.о. ХКХ
3. Краснова 66л.
6 х.о. ХКХ
4. Степаненко 63г 5 х.о. Пандакт. 1 пальца
5. Соколов 72 г
4 х.о. Гран. рана лев. ст.
Среда. 2.10. 2004 г.
1. Котов 26 л
28 к.х. С-м WPW
2. Завалишина 50 л 28 к.х. ТП –1 тип ПФП
3. Перцов 22 г.
5 х.о. Панд. 4-го паль.
4. Куркина 81 г
6 х.о. ХКХ
5. Жигулев. 31 г
6 х.о. Варикозная б-нь
6. Киселева. 66 л
6 х.о.
ХКХ
Четверг. 3.10. 2004.
1. Веремеева. 73 г 4 х.о.
Трофич. язва гол.
2. Баркова , 87 л.
4 х.о.
Гран. рана культи.
3. Мусаев, 48 л
6 х.о.
Пах-мош. грыжа
4. Баталова
2 г.о.
ВСЕГО: 21 плановая операция.
МИКРОЛЯРИНГОСКОПИЯ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
ПЭКС
АМПУТ. ПР. СТОПЫ
ВТОРИЧНЫЕ ШВЫ
ЛАПАРАТОМИЯ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
ЛХЭ
НЭ.КОСТНАЯ ПЛАСТИКА
ВТОРИЧНЫЕ ШВЫ
ЭФИ РЧА
РЧА
НЭ. КОСТНАЯ ПЛАСТИКА
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
ФЛЕБЭКТОМИЯ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
АУТОПЛАСТИКА
ВТОРИЧНЫЕ ШВЫ
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ
ТУБЭКТОМИЯ
БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АГ - 10 пациентов
( 47,6%).
ИБС; АГ
ИБС; НК-II
ИБС; АГ.
ИБС, АГ
АГ, НК-I
АГ
ОНМК
ИБС, САХ.
АГ, ИБС
АГ
АГ
АГ, ИБС.
АГ, ИБС.
Проблемные вопросы АГ в
анестезиологии
Организационные
Лечебные
Научные
Пациенты госпитализируются в стационар
за 1- 4 дня до операции
Страх и волнение
Болевой синдром
Предоперационное
повышение АД
Неадекватная
гипотензивная
терапия
Феохромацитома
Предшествующие заболевания
• предшествующая АГ;
• острая стадия ИМ;
• расслаивающая аневризма аорты;
• вегетативная гиперрефлексия;
Хирургическое вмешательство
• длительное нахождение жгута на конечности;
• наложение зажима на аорту;
• АГ после каротидной эндартерэктомии;
Отмена:
• клофелина;
• бета-блокатора;
Действие вазоконстрикторов
при их местном
применениии;
• Растяжение
мочевого пузыря;
Интраоперационная
гипертензия
• гипотермия;
• вазоконстрикция;
• гипогликемия;
Анестезиологическое пособие
• боль или высвобождение катехоламинов;
• недостаточная глубина анестезии;
• гипоксия;
• гиперволемия;
• злокачественная гипертермия;
Подготовка к операции больных с АГ
• Причина АГ
- послеоперационная летальность у больных с реноваскулярной
гипертонией достоверно повышена;
- нераспознанная феохромацитома может привести к тяжелым
осложнениям интра-и послеоперационного периода;
• Продолжительность заболевания
( длительное
течение АГ предполагает наличие выраженных изменений в
органах-мишеней;
• Характер, регулярно принимаемых, ГП
- какие ГП пациент принимал в прошлом;
- имелись ли осложнения на прием ГП;
- эффективность гипотензивной терапии;
Важнейшие аспекты предоперационной
подготовки больных с АГ
• Выявить поражение органов-мищеней:
--- гипертрофия левого желудочка;
--- хроническая сердечная недостаточность;
--- кардиомиопатия;
--- нарушение функции почек;
--- стенокардия и ретинопатия;
• Оценить электролиты крови;
(3)
Важнейшие аспекты предоперационной
подготовки больных с АГ
• Помнить, что у больных с реноваскулярной
гипертензией послеоперационная летальность
повышена;
• Нераспознанная феохромацитома может быть
фактором интра-и послеоперационной
гипертензии;
(1)
Результаты клинического и лабораторного
обследования пациентов с АГ :
•
•
•
•
•
•
•
•
Смещение области верхушечного толчка влево (пальпация);
Акцент II тона и IY тона на аорте ( аускультация);
Гипертрофия левого желудочка ( ЭКГ);
Участки сужения артерий и вен на сетчатке;
Ортостатическая гипотония;
Повышенный уровень креатинина в крови;
Сосудистые шумы при аускультации живота;
Хроническая сердечная недостаточность;
Если исходить из того, что пациент
знает о наличии у него АГ ….
• 95,3% хирургических больных с АГ поступают в клинику
на фоне регулярного приема различных классов ГП;
• Первичный
осмотр
терапевта
в
клинике
либо
подтверждает правильность приема пациентом ГП, либо
изменяет фармакотерапию АГ;
• Целесообразно ли изменять характер ГП за 2-4 дня до
операции, либо достаточно увеличить дозы, ранее
принимаемого ГП ?
Следует ли отменять ГП в
предоперационном периоде ?
• Антигипертензивная терапия должна применяться до
начала операции;
• Внезапная отмена гипотензивных препаратов может
привести к повышению АД или ишемии миокарда;
• После операции прием ГП должен быть возобновлен как
можно раньше;
Бета -блокаторы
• Острая отмена увеличивает риск развития
ишемии и инфаркта миокарда;
• Назначение бета блокаторов необходимо
перед операциями высокого риска у
пациентов с ИБС;
Poldermans D., Boersma E., Bax J.J., Thompson IR. et al.
// N. Engl. J. Med., 1999; 341:1789-1794
Мнения отдельных исследователей по
вопросу отмены ГП
• Прекращение приема ИАПФ за 24 ч перед плановой
операцией уменьшает частоту
тяжелой артериальной
гипотонии во время индукции в наркоз (Coriate et. аl , 2001);
• Рекомендуется рассмотреть вопрос об отмене диуретиков,
если
предполагается
уменьшение
внутрисосудистого
объема
( Tanya Argo et. al, 2002 ) ;
Ингибиторы АПФ
• Считают,
что
создают
высокий
риск
развития
периоперационной гипотензии, которая плохо поддается
лечению обычными вазоконстрикторами;
• Отменяют ИАПФ у пациентов, которым планируются
операции с большой кровопотерей;
• Отменяют, если пациент принимает бета-блокаторы;
• Отменяют, если планируется спинальная/эпидуральная
анестезия;
Bertrand M., Godet G.,Meersschaert K., Brun L. et al.
// Anesth. Analg., 2001, 92:26-30.
Meersschaert K., Brun L. et al. // Anesth. Analg, 2002; 94:835-840
Не рекомендуется выполнять
плановую операцию, если:
• Величина диастолического давления
превышает или равно 110 мм.рт.ст.
Так было:
Гипотензивный
препарат
Регулярность
приема
(%)
Гипотензивного
Препараты.
Ежедневно
1-2 раза в
неделю
Эпизодически
ИТОГО
АДЕЛЬФАН
7,6
3,1
16,2
26,9 %
КЛОФЕЛИН
7,1
4,6
13,1
24,8 %
ИАПФ
10, 6
6,2
7, 6
24,4 %
Антагонисты
кальция
3,1
0,8
-
3,9 %
Другие группы ГП
3,6
2,2
4,3
10,1 %
Не принимали ГП
-
-
-
9,9 %
ВСЕГО
32%
16,9%
41,2%
100 %
Типы кровообращения , выявленные у
хирургических больных с сопутствующей АГ,
длительно принимающих адельфан, клофелин и
капотен.
АДЕЛЬФАН
КЛОФЕЛИН
КАПОТЕН
нормокинетический
гиперкинетичекий
46,7 %
10,0 %
42,9 %
19,0%
66,6 %
4,8%
гипокинетический
гипо-застойный
33,3%
10,0 %
33,3%
4,8%
28,6%
--
Тип кровообращения
В настоящее время:
Гипотензивный препарат
Препараты
ИАПФ
76,2 %
Бета-блокаторы
14,3%
Антагонисты
кальция + др.
9,5 %
ВСЕГО
100 %
Взаимодействие гипотензивных
препаратов с анестетиками
Бета-блокаторы и анестетики
• Обзидан
способен
самостоятельно
снижать
болевую чувствительность, а также усиливать
или
проявлять
тенденцию
к
усилению
болеутоляющего действия НПВС анальгина
(Стец В.Р., 1988)
• оказывает выраженное влияние на скорость и
длительность наркотического сна барбитуратов и
оксибутирата натрия, при этом увеличивая
длительность действия барбитуратов и уменьшая
у ГОМКа
( Милонова Н.П.,1982)
Антагонисты кальциевых
каналов и анестетики
• Нифедипин и верапамил обладают высокой
самостоятельной аналгетической активностью,
способной значительно усилить обезболивающее
действие НПВС и НА морфина. Именно с
изменением уровня кальция объясняют усиление
анальгетического
эффекта
морфина
и
устранение к нему толерантности.
(Панов А.В., 1989; Бутакова С.С.,1990,1993; Неймарк М.И.1996)
Клофелин и анестетики
• Наряду с гипотензивным действием
обладает мощным анальгетическим
началом.
(Зайцев А.А., 1988; Беркович А.Н.,1993; Осипова Н.А.,1994)
• Обладает опиатсберегающим действием
( Ветшева М.С., 1992)
Клофелин и анестетики
•
Наиболее
устойчивые
параметры
кровообращения наблюдаются при комбинации
ТВА на основе дипривана, фентанила и
дроперидола у больных с АГ, длительно
принимавших клофелин.
•
Однако, следует помнить о выраженном
кардиодепрессивном эффекте в период индукции
в
наркоз
и
отсутствии
компенсаторной
тахикардии.
( Макарова Т.С., 1998)
ИАПФ и анестетики
• В экспериментальных работах по
моделированию боли установлено,
что капотен способен усиливать и
пролонгировать
анальгетический
эффект лей- и метэнкефалинов.
(Панов А.В., 1989;Стец В.Р.,1988)
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Премедикация у больных с АГ
• Для
устранения
(бензодиазепины);
страха
--
анксиолитики
• Клофелин – способен уменьшить уровень тревожности
перед операцией, уменьшить колебания АД во время
операции и потребность в анестетиках;
• Из
антихолинергических
препаратов
предпочтение
отдается гликопирролату, т.к. реже вызывает тахикардию,
чем атропин.
76% опрошенных анестезиологов применяют в
клинической практике у больных с сопутствующей
АГ премедикацию по схеме:
ежедневно, на протяжении 3-5 дней до операции,
назначаются «дневные» транквилизаторы;
накануне операции на ночь в/м реланиум 10 мг;
 за 40 - 60 мин до операции:
--- в/м промедол 20 мг
--- атропин 0,01 мг/кг (0.5- 1,0 мг)
--- один из антигистаминных препаратов.
Клинический материал
Обследовано 36 больных с АГ -I-II cт. в возрасте
49 ± 8 лет.
Премедикация.
 ежедневно малые, «дневные» транквилизаторы;
 накануне операции в/м на ночь реланиум 10 мг;
 за 40 - 60 мин до операции в/м промедол - 20 мг,
атропин 0.5 мг, антигистаминный препарат.
Показатели ВСР
SDNN – среднеквадратичное отклонение RRкардиоинтервалов в мс;
rMSSD – среднеквадратичное отклонение
разности двух смежных RR- кардиоинтервалов в мс;
pNN50% - доля RR-кардиоинтервалов в
процентах, отличающихся от предыдущего
более, чем 50 мс;
SI – стресс-индекс или индекс напряженности
Баевского
Динамика изменения тонуса ВНС
Симпатикотония (N-36), SI - 150 -200
Симпатикотония (N-36), SI - 400
Гиперсимпатикотония
(N-28); SI - 800
Симпатикотония
(N-6); SI- 400
Симпатикотония
(N - 2) SI - 150 -200
Распределение пациентов по типу
кровообращения
До
премедикации
После
премедикации
Гипозастойный
7
29
10
Гипокинетический
26
Нормокинетический
Насколько безопасно проведение
анестезии у больных с сопутствующей АГ ?
Существуют ли оптимальные методы
анестезии
по отношению к больным с АГ ?
АНЕСТЕТИКИ
РЕГИОНАРНАЯ
АНЕСТЕЗИЯ
ивл
Сердечно-сосудистая система
ИНФУЗИОННАЯ
ТЕРАПИЯ
положение на
Гипотензивные
операционном
препараты
столе
Влияние отдельных видов
обезболивания на параметры ЦГД в
периоперационном периоде у
хирургических больных
Средний расход анестетиков на этапе анестезии
у пациентов с АГ
ПРЕПАРАТ
Фентанил
мг/кг/ч
Дроперидол
мг/кг/ч
Диприван
мг/кг/ч
I группа
0,0031 ±
0,144 ± 0,002
4,616 ± 0,500
0,099 ± 0,002
4,502 ± 0,500
0,112 ± 0,005
5,400 ± 0,500
0,033 ± 0,010
4,890 ± 0,500
(КЛОФЕЛИН)
II группа
(АДЕЛЬФАН)
III группа
(КАПОТЕН)
Контроль
0,0005
0,0171 ±
0,0005
0,0023 ±
0,0004
0,0056 ±
0,0030
Динамика ЦГД у больных с АГ при
эпидуральной и спинальной анестезиях
Обследовано – 93 пациента
I группа
СА
n=43
II группа
ЭА
n=50
Анестетик – маркаин-0,5%; Уровень пункции –L1-2
Подгруппы- I А, II A –
гипотензивная терапия
ИАПФ +диуретик
Подгруппы- I Б, II Б –
гипотензивная терапия
бета-блокаторы
Этапы исследования:
1-й этап - за 3 дня до оперативного вмешательства ;
2-ой этап - после введения основной дозы анестетика
3-ий этап - через 30 мин после введения анестетика;
4-й этап - травматичный этап операции;
5 -й этап - окончание операции.
Динамика параметров ЦГД у больных на
фоне приема ИАПФ
АДс
ОПСС
150
2000
100
1500
1000
50
500
0
0
1
2
3
СА
ЭА
4
5
1
2
3
СА ЭА
4
5
Динамика параметров ЦГД у больных на
фоне приема ИАПФ
ЧСС
УО
80
150
60
100
40
50
20
0
1
2
3
СА ЭА
4
5
0
1
2
3
СА ЭА
4
5
Динамика параметров ЦГД у больных на
фоне приема бета-блокаторов
ОПСС
АДс
200
2000
150
1500
100
1000
50
500
0
1
2
3
СА ЭА
4
5
0
1
2
3
СА
ЭА
4
5
Динамика параметров ЦГД у больных на
фоне приема бета-блокаторов
ЧСС
УО
80
150
60
100
40
50
20
0
0
1
2
3
СА ЭА
4
5
1
2
3
СА ЭА
4
5
Заключение
•
Более
предпочтительным
вариантом
регионарного обезболивания у больных на фоне
приема ИАПФ является эпидуральная анестезия;
• При ней менее выражены гипотония в ответ на
введение
в
эпидуральное
пространство
маркаина-0,5%;
• Менее выражено повышение ОПСС и ЧСС, не
сопровождается снижением УО, а главное, не
прослеживается тенденция к росту ДНЛЖ;
Заключение
• На фоне предоперационной подготовки
бета-блокаторами
более
устойчива
гемодинамика при СА, особенно, в
первые 30-40 мин обезболивания, когда
развивается симпатический блок.
Сохранение приема ГП в
послеоперационном периоде у
больных с АГ
Вид анестезии –
эндотрахеальный наркоз;
Компоненты наркоза:
дормикум, фентанил,пропофол,норкурон
иАПФ
n = 51
(капотен или эналаприл)
Бета –блокаторы
n= 42
(обзидан)
Динамика АДсист. у больных в п/о периоде
на фоне приема бета-блокаторов и ИАПФ
160
140
120
100
80
60
40
20
0
исходн.
1с
2с
Б-блокат
3с
иАПФ
4с
Динамика ЧСС у больных в п/о периоде на
фоне приема бета-блокаторов и ИАПФ
80
70
60
50
40
30
20
10
0
исходн.
1с
2с
Б-блокат
3с
иАПФ
4с
Динамика ОПСС у больных в п/о периоде
на фоне приема бета-блокаторов и ИАПФ
2500
2000
1500
1000
500
0
исходн.
1с
2с
Б-блокат
иАПФ
3с
4с
Динамика СИ у больных в п/о периоде на
фоне приема бета-блокаторов и ИАПФ
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
исходн.
1с
2с
Б-блокат
3с
иАПФ
4с
Выводы
•
Возобновлять прием ГП после операции
целесообразно под контролем АД и
ЦГД;
•
Прием
иАПФ
целесообразно
возобновить с 1-х суток п/о периода;
•
Возобновление
приема
бетаблокаторов решается индивидуально;
Эффекты взаимодействия
гипотензивных/коронаролитических средств и
Гипотензивный
препарат
анестетиков
Анестетик
Эффекты
взаимодействия
Пропранолол
Энфлуран, галотан
Депрессия миокарда
Тимолол (глазные капли)
фторотан
Урежение сердечного ритма
Пропранолол
бупивакаин
Снижение на 23% ИМРЛЖ и на 30%
проводимость в правом предсердии,
Талинолол
Фентанил, закись азота, ГОМК
Снижение ЧСС, СИ, ИМРЛЖ
Верапамил, дилтиазем
Фторотан,энфлюран, изофлюран,
тиоентал натрия
Депрессия нагнетательной функции
сердца
Верапамил
Бупивакаин
Снижение
действия МА
Клофелин
Фторотан,
панкурониум,
Адельфан
энфлуран,
фентанест,
кардиотоксического
Гипотензия
Депрессия миокарда
пропофол
Благодарю за внимание !