Gastro 4_2005.qxd - Сучасна гастроентерологія

ЗАХВОРЮВАННЯ КИШЕЧНИКУ
УДК 616.34008.14/.15:615.246.4
ЗАПОР.
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ
О.Я. Бабак
Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины, Харьков
Ключевые слова: запор, кишечник, толстая кишка, антрахиноны, слабительные средства.
З
апор (obstipatio) — на него наиболее часто жалу
ются взрослые пациенты на приеме у врача. Од
но из наиболее распространенных нарушений систе
мы пищеварения, наблюдаемое почти у 2% населе
ния планеты. В возрасте после 65 лет этот показа
тель увеличивается и достигает 10% у людей старше
70 лет. Экономический ущерб от такой патологии в
развитых странах велик. Достаточно сказать, что в
США ежегодно на приобретение слабительных
средств тратят свыше 350 млн долларов [3, 10].
В то же время термин «запор» и врачи, и больные
понимают поразному. Одни считают запором зат
руднение дефекации, или ощущение неполного опо
рожнения, или слишком плотную консистенцию кала
при регулярном ежедневном стуле, другие — нере
гулярный стул независимо от его консистенции или
небольшое количество фекалий при регулярной де
фекации. Это приводит к недостаточно четкому по
ниманию сути проблемы и соответственно — непра
вильной диагностике и лечению.
Как известно, толстая кишка обеспечивает сохра
нение в организме воды, создает бактериям опти
мальные условия для расщепления пищевых волокон
до поддающихся всасыванию питательных веществ,
а также накапливает и выводит во вне каловые мас
сы. Именно комплексное взаимодействие между
всасыванием, двигательной активностью кишечника
и функцией внутреннего и наружного сфинктеров в
большинстве случаев обеспечивает надлежащее
функционирование толстой кишки.
Запор — это замедленное, затрудненное или сис
тематически недостаточное опорожнение кишечни
ка. Он может быть проявлением различных патоло
гических состояний, следствием воздействия небла
гоприятных факторов среды, результатом неполно
ценного питания.
Считается, что в норме частота стула колеблется в
значительных пределах и зависит от характера пита
ния, образа жизни, привычек. Обычно частота дефе
каций у людей составляет от 3 раз в 1 сут до 3 раз в 1
нед. По данным различных авторов, дефекация один
раз в сутки осуществляется у 65% практически здо
ровых людей, у 22% — 2 раза, у 6% — 3 раза и более,
у остальных — раз в несколько суток. Поэтому поня
тие «запор» имеет относительный характер [10].
Считается, что о запоре правомочно говорить тог
да, когда частота дефекации составляет меньше
3 раз в 1 нед, осуществляется с большим напряже
нием более чем в 25% случаев, а также у пациентов,
имеющих «овечий кал» и жалующихся на ощущение
20
неполного опорожнения прямой кишки после дефе
кации. Если эти симптомы продолжаются более 6
нед, то речь идет уже о хроническом запоре.
Согласно рекомендациям, изложенным в Римских
критериях II, о диагнозе хронического запора может
идти речь при наличии не менее двух из следующих
симптомов: для осуществления дефекации нужно
напряжение; кал твердый или комкообразный; ощу
щение неполного опорожнения кишечника; частота
дефекации 2 раза в 1 нед и реже. Обязательное ус
ловие — все признаки отмечаются в общей сложнос
ти в течение 3 мес в год, даже на фоне приема сла
бительных средств.
В зависимости от причин и механизмов развития
выделяют следующие виды запора: алиментарный;
неврогенный; проктогенный; механический; вследст
вие аномалий развития толстой кишки; токсический;
медикаментозный; эндокринный; вследствие нару
шения водноэлектролитного обмена [26].
Выделяют также первичный (связанный с подавле
нием рефлекса на дефекацию или нарушением веге
тативной иннервации кишечника) и вторичный, или
симптоматический, запоры. Последние обусловле
ны, как правило, органическими заболеваниями,
аномалиями развития, а также поражением не толь
ко кишечника, но и других органов или систем. Ост
рый запор в большинстве случаев наблюдается при
непроходимости кишечника различной этиологии.
При хроническом запоре ведущая роль отводится
воспалительным поражениям кишечника [4, 12, 26].
Для клинической картины запора характерно нали
чие разнообразных проявлений, которые в значи
тельной степени обусловлены этиологией и патоге
незом заболевания. Пациенты могут предъявлять
жалобы на ощущения давления, распирания в пря
мой кишке, ее неполное опорожнение после дефека
ции, мигрирующую боль, переливание, урчание,
вздутие живота. Могут быть общие проявления в ви
де повышенной слабости, недомогания, снижения
аппетита, неприятного вкуса во рту, налета на языке,
субфебрильной температуры тела.
Длительный запор может вызывать различные ос
ложнения. Наиболее часто — это вторичный колит и
проктосигмоидит, геморрой и трещины заднего про
хода, парапроктит со свищами промежности и кало
вые камни. При этом указанные осложнения усили
вают запор, что приводит к возникновению порочно
го круга.
Диагностика запора основывается на жалобах,
данных анамнеза, физического исследования живо
Сучасна гастроентерологія, № 4 (24), 2005 р.
ЗАХВОРЮВАННЯ КИШЕЧНИКУ
та, промежности, заднего прохода, прямой кишки,
ректороманоскопии, ирригоскопии и/или колоноско
пии. По показаниям проводят исследования, помога
ющие выявить структурные поражения кишечника и
причины вторичного запора [6]. Только исключив ор
ганические нарушения, правомочно ставить диагноз
функционального запора [22].
У больных с запором могут возникать ипохондри
ческие изменения психики. Следует отметить, что от
дельные пациенты даже при нормальном стуле про
являют повышенное внимание к акту дефекации, уси
ленно фиксируют количество и качество испражне
ний, а также состояние анальной области. Это может
приводить к так называемому ложному запору [7].
Как писал А. Herst еще в 1935 г., ни с одним орга
ном в теле не связано столько непонимания, непра
вильных представлений и плохого обращения, как с
толстой кишкой. И как следствие, до настоящего вре
мени продолжает существовать множество необос
нованных представлений о патофизиологии запора.
Прежде чем рассмотреть вопросы лечения запо
ра, хотелось бы остановиться на обзорной статье
С.А. МюллерЛисснера с соавторами «Мифы и неп
равильные представления о хроническом запоре»,
опубликованной в «Американском гастроэнтероло
гическом журнале» в 2005 г. Авторы с позиции меди
цины, основанной на доказательствах, сделали по
пытку поновому взглянуть на указанную проблему.
Это особенно интересно, так как приведенные дан
ные и их трактовка не совсем созвучны с представ
лениями о патофизиологии и лечении запора. Крас
ной нитью проходит мысль, что существует много
представлений относительно запора, не основанных
на фактах. Авторы опровергают многие из них. На
пример, ставят под сомнение представление, опи
санное даже в древнеегипетском фармацевтичес
ком папирусе XVI века до н. э., что болезни могут
возникать посредством «самоотравления», когда
всасываются ядовитые вещества, образовавшиеся в
процессе переваривания пищи. Этот постулат осно
вывался на наличии застоя в толстой кишке при до
лихоколоне и возникновении вследствие этого ауто
интоксикации. Со временем аутоинтоксикацию ста
ли связывать с развитием даже таких заболеваний,
как гипертензия, формирование атеросклеротичес
ких бляшек, артрит, холецистит, различные виды ра
ка и кожной патологии.
Авторы приводят данные о несостоятельности
этой теории. Ведь токсины, всасываемые из кишеч
ника, никогда не были выявлены, а также невозмож
но это проверить экспериментально. И все же тео
рия аутоинтоксикации еще в начале ХХ столетия
внесла свой вклад в формирование стремления на
селения добиться ежедневного стула, что часто не
является необходимым. В настоящее время не дока
зана эта теория. Однако регулярная очистка толстой
кишки с помощью слабительных и клизмы остается
распространенной процедурой.
Также авторы акцентируют внимание на «нелогич
ность концепции» по поводу долихоколона, опреде
ляемого как удлиненная, но не расширенная ободоч
ная кишка, наличие которой без достаточных осно
ваний признавали причиной запора. В основе этого
представления лежит заключение механикоанато
Сучасна гастроентерологія, № 4 (24), 2005 р.
мического анализа о том, что перегибы ободочной
кишки являются возможной причиной хронического
запора. Эта теория включала в себя концепцию, что
гравитационные силы, благодаря вертикальному по
ложению, вызывают «неестественный перегиб» пер
воначально в месте соединения нисходящей и сиг
мовидной частей толстой кишки, а затем процес
распространяется в восходящем направлении на
другие зоны, например, на области селезеночного и
печеночного изгибов. Однако избирательное удале
ние этих фиксированных участков редко приводит к
эффективному ослаблению запора.
Существует также гипотеза, что длинная ободоч
ная кишка может увеличивать время задержки кало
вых масс, в связи с чем увеличивается всасывание
воды, приводящее к запору. Это никогда не было до
казано, а исследования, в которых сопоставляли бы
скорость прохождения содержимого по толстой киш
ке с ее длиной, не проводили.
Интересным и практически ценным для врача явля
ется представление о возникновении запора при ра
ционе, бедном пищевыми волокнами. Авторы публи
кации привели обзор исследований, в которых при
ведены доказательства того, что бедная пищевыми
волокнами диета в целом не может считаться причи
ной хронического запора. Она может лишь вносить
определенный вклад. Некоторым больным может по
мочь диета, обогащенная пищевыми волокнами, но у
многих пациентов с более тяжелыми формами запо
ра при этом ухудшается клиническая картина.
Эти данные также не дают основания полагать, что
стулом можно управлять на клинически значимом
уровне, меняя количество принимаемой жидкости.
Не доказано, что запор можно успешно лечить уве
личением объема жидкости в рационе, за исключе
нием случаев, когда наблюдается дегидратация ор
ганизма [16].
Какие же существуют подходы к лечению запора, с
позиции медицины, основанной на доказательствах?
Прежде всего необходимо помнить, что при лече
нии запора, независимо от его причины и возраста
больных, как правило, решают две основные задачи:
нормализация консистенции стула и регулярность
опорожнения кишечника [22]. Важное значение при
этом имеет контакт врача и больного. Каждая беседа
должна быть психотерапевтически направленная,
особенно если у больного запор давно. Это диктует
ся тем, что он часто сопровождает невроз, депрес
сию, канцерофобию. Поэтому больному нужно
объяснить причины его недуга и методы лечения.
Следует акцентировать внимание на мероприятиях,
регулирующих режим труда и отдыха, которые будут
способствовать налаживанию стула. При лечении за
пора, возникшего вследствие подавления позывов
на дефекацию, объяснить пациенту необходимость в
выработке привычки освобождать кишечник в опре
деленное время дня. Для формирования этого реф
лекса можно рекомендовать пить натощак по стака
ну холодной воды или фруктового сока и есть обиль
ный завтрак. Это способствует активности перис
тальтики.
Для ускорения эвакуации кала используют слаби
тельные препараты [1, 2]. Их можно сгруппировать
по механизму действия:
21
ЗАХВОРЮВАННЯ КИШЕЧНИКУ
1. Слабительные, усиливающие перистальтику ки
шечника за счет стимуляции нервных окончаний или
раздражения его слизистой оболочки. К ним отно
сятся стимуляторы — антрахиноны (препараты из
экстракта сенны, коры крушины и др.), раздражаю
щие — дифенилметаны (фенолфталеин, бисакодил),
натрия пикосульфат.
2. Осмотические слабительные — сахара, которые
слабо всасываются в кишечнике (лактулоза, сорби
тол), соли магния, натрия фосфат, раствор полиэти
ленгликоля.
3. Слабительные, размягчающие каловые массы за
счет облегчения проникновения в них воды и жиров, —
докьюсаты (натрия, кальция), диоктил сульфосукци
нат, масляные слабительные, свечи с глицерином.
4. Препараты, стимулирующие серотониновые или
гидрокситриптаминовые (5НТ4) рецепторы толстой
кишки (прукалоприд, тегасерод).
5. Комбинированные средства.
Слабительные препараты относятся к наиболее
широко применяемым. Как правило, общедоступны.
Это привело к тому, что у пациентов наряду со
стремлением при помощи их регулярно опорожнять
кишечник отмечается боязнь возможных побочных
эффектов. В этой связи, например, стимулирующие
слабительные препараты рекомендуют использовать
только кратковременно. В случае их продолжитель
ного применения, как считают многие врачи и паци
енты, может нарушаться функция толстой кишки,
формироваться зависимость от слабительного, по
вреждаться нервная система и/или гладкие мышцы
кишечника и увеличиваться риск развития колорек
тального рака.
С.А. МюллерЛисснер и соавторы (2005) приводят
аргументы, которые ставят под сомнение традици
онно сложившееся мнение об опасном для здоровья
длительном применении слабительных средств. Счи
тается, что антрахиноны могут вызывать стойкое
повреждение кишечных нервов и мышц. На основа
нии данных литературы авторы пришли к заключе
нию о несостоятельности этого утверждения, так как
оно базируется главным образом на неконтролируе
мых наблюдениях и плохо документированных экс
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Коваленко В.Н., Викторов А.П. Компендиум 2001/2002:
Лекарственные препараты.— К.: Морион, 2001.— 1536 с.
2. Свинцицкий А.С., Бабак О.Я. Фармакотерапевтический
справочник гастроэнтеролога.— К.: Продюссерский центр
«Плеяда», 2000.— 422 с.
3. Філіпов Ю.О, Бойко Т.Й. Констипаційний синдром: Ме
тод. рекомендації.— К.: Книга, 2004.— 23 с.
4. Bassotti G., Clementi M., Antonelli E. et al. Lowamplitude
propagated contractile waves: A relevant propulsive mechanism
of human colon // Dig. Liver Dis.— 2001.— 33.— P. 36—40.
5. Bengtsson M., Ohlsson B. Retrospective study of long
term treatment with sodium picosulfate // Eur. J. Gastroenterol.
Hepatol.— 2004.— 16.— P. 433—444.
6. Berkelhammer C., Ekambaram A., Silva R.G. et al. Low
volume oral colonoscopy bowel preparation: Sodium phosphate
and magnesium citrate // Gastrointest. Endosc.— 2002.— 56.—
P. 89—94.
22
периментах и противоречивых данных, полученных в
проспективных исследованиях на животных [11, 13,
18, 25].
Что касается канцерогенного действия слабитель
ных, то действительно результаты исследований in
vitro и на животных позволили предположить, что ант
рахиноновые слабительные обладают канцерогенным
потенциалом. Однако авторы обзора предостерега
ют, что следует соблюдать осторожность при экстра
полировании клинических и экспериментальных дан
ных, так как они были получены при использовании
очень высоких доз препаратов группы антрахинона в
течение сравнительно долгого периода. К тому же
доступные эпидемиологические исследования явля
ются обнадеживающими [8, 9, 17, 19, 23].
В этой связи в США бисакодил и пикосульфат в
рекомендованных дозах считают слабительными
средствами категории I (безопасные и эффектив
ные). Их отпускают без рецепта.
Актуальный вопрос при хроническом запоре — это
привыкание и устойчивость к слабительным средст
вам. Авторы обзора утверждают, что устойчивость к
слабительным не подвергалась систематическому
изучению на людях. Клинические исследования не
показали снижения эффекта от их применения. В то
же время есть категория больных с запором, возник
шим вследствие замедленного транзита, которые
считают, что необходимо повышать дозу слабитель
ного для сохранения желаемого эффекта [14, 15, 20,
24]. В качестве доказательства обратного приведены
результаты исследования, в котором бисакодил ис
пользовали на протяжении 2—34 лет больные с пов
реждением спинного мозга. О потере его эффектив
ности не сообщалось. Не наблюдалось и формиро
вания устойчивости к пикосульфату на протяжении
всего времени пребывания в больнице [5].
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что совре
менные представления о запоре могут существенно
изменить наши подходы к этой проблеме. Свиде
тельством тому может служить обзорная статья
С.А. МюллераЛисснера и соавторов (2005), опубли
кованная в «The American Journal of Gastroenterology»
(Т. 100, № 1, С. 232—242).
7. Bijkerk C.J., Muris J.W., Knottnerus J.A. et al. Systematic
review: The role of different types of fiber in the treatment of irri
table bowel syndrome // Aliment. Pharmacol. Ther.— 2004.—
19.— P. 245—251.
8. Coogan P.F., Rosenberg L., Palmer J.R. et al. Phenolp
hthalein laxatives and risk of cancer // J. Natl. Cancer Inst.—
2000.— 92.— P. 1943—1944.
9. Cooper G.S., Longnecker M.P., Peters R.K. Ovarian can
cer risk and use of phenolphthaleincontaining laxatives // Phar
macoepidemiol. Drug Saf.— 2004.— 13.— P. 35—39.
10. Corazziari E., Badiali D. Approach to the patient with chro
nic constipation.— in: Approach to the patient with chronic gas
trointestinal disorders.— Ed. Corazziari E.— Solvay pharmaceu
ticals, 2000.— P. 341—354.
11. Dukas L., Willett W.C., Colditz G.A. et al. Prospective study
of bowel movement, laxative use, and risk of colorectal cancer
among women // Am. J. Epidemiol 2000.— 151.— P. 958—964.
12. Emmanuel A.V., Kamm M.A. Response to a behavioral tre
atment, biofeedback, in constipated patients is associated with
Сучасна гастроентерологія, № 4 (24), 2005 р.
ЗАХВОРЮВАННЯ КИШЕЧНИКУ
improved gut transit and autonomic innervation // Gut.— 2001.—
49.— P. 214—219.
13. Hallman F. Toxity of commonly used laxatives // Med. Sci.
Monit, 2000.— Vol. 6, N 3.— P. 618—628.
14. He C.L., Burgart L., Wang L. et al. Decreased interstitial
cell of Cajal volume in patients with slowtransit constipation //
Gastroenterology.— 2000.— 118.— P. 14—21.
15. Heit H.A. Addiction, physical dependence, and tolerance:
Precise definitions to help clinicians evaluate and treat chronic
pain patients // J. Pain. Palliat. Care Pharmacother.— 2003.—
17.— P. 15—29.
16. Lindeman R.D., Romero L.J., Liang H.C. et al. Do elderly
persons need to be encouraged to drink more fluids? // J. Ge
rontol. Biol. Sci. Med. Sci.— 2000.— 55.— P. M361—M365.
17. Nascimbeni R., Donato F., Ghirardi M. et al. Constipation,
anthranoid laxatives, melanosis coli, and colon cancer: A risk as
sessment using aberrant crypt foci // Cancer Epidemiol. Biomar
kers Prev.— 2002.— 11.— P. 753—757.
18. Nusko G., Schneider B., Schneider I. et al. Anthranoid laxati
ve use is not a risk factor for colorectal neoplasia: Results of a pros
pective case control study // Gut.— 2000.— 46.— P. 651—655.
19. Roberts M.C., Millikan R.C., Galanko J.A. et al. Constipati
on, laxative use, and colon cancer in a North Carolina population
// Am. J. Gastroenterol.— 2003.— 98.— P. 857—864.
20. Robson K.M., Kiely D.K., Lembo T. Development of consti
pation in nursing home residents // Dis. Colon. Rectum.—
2000.— 43.— P. 940—943.
21. Shiller L.R. Review article: the therapy of constipation //
Aliment. Pharmacol. Ther.— 2001.— Vol. 15, N 6.— P. 749—
763.
22. Wagstaff A.J., Frampton J.E., Croom K.F. Tegaserod: A
review of its use in the management of irritable bowel syndrome
with constipation in women // Drugs.— 2003.— 63.— P. 1101—
1120.
23. Wald A. Is chronic use of stimulant laxatives harmful to the
colon? // J. Clin. Gastroenterol.— 2003.— 36.— P. 386—389.
24. Wedel T., Spiegler J., Soellner S. et al. Enteric nerves and
interstitial cells of Cajal are altered in patients with slowtransit
constipation and megacolon // Gastroenterology.— 2002.—
123.— P. 1459—1467.
25. Willems M., van Buuren H.R., de Krijger R. Anthranoid sel
fmedication causing rapid development of melanosis coli // Neth.
J. Med.— 2003.— 61.— P. 22—24.
26. Wingate D., Hongo M., Kellow J., Lindberg G. et al. Disor
ders of gastrointestinal motility: towards a new classification //
J. Gastroenterol. Hepatol.— 2002.— Vol. 17 (Suppl.).— SI
S14.— Quardrenial Reviews and Working Party Reports from
Congress of Gastroenterology, Bangkok, 2002.
ЗАКРЕП. СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ
О.Я. Бабак
Статтю присвячено сучасним уявленням про механізми розвитку і лікування закрепу. Надано перелік сучас
них препаратів, застосовуваних для лікування різних видів закрепу, та раціональні підходи щодо їхнього вико
ристання на підставі даних доказової медицини.
CONSTIPATION. MODERN VIEW ON THE PROBLEM
О.Я. Бабак
The paper is devoted to the modern concepts on the mechanisms of development and treatment of constipation. A
list of modern pharmaceutical preparations, used for treatment of different types of constipation, has been present
ed as well as the rational approaches to their use on the basis of evidencebased medicine data.
Сучасна гастроентерологія, № 4 (24), 2005 р.
23