С Особенности применения слабительных средств у больных с сердечно–сосудистыми

К А РД И О Л О Г И Я
Особенности применения
слабительных средств у больных
с сердечно–сосудистыми
заболеваниями
К.м.н.
РМАПО
ердечно–сосудистые заболевания занимают одно
из первых мест в структуре смертности в России,
составляя, по данным на 2012 г., 56,7%. Их доля в последние годы, к сожалению, только увеличивается.
Несмотря на это, продолжительность жизни в России, как и в большинстве экономически развитых стран,
за последние 3 года увеличилась. Старение населения
приводит к увеличению числа пациентов пожилого и
старческого возраста. У этих больных часто наряду с
сердечно–сосудистыми имеются многочисленные сопутствующие заболевания, в том числе желудочно–кишечного тракта, которые значительно ухудшают качество их жизни.
С
И.А. Либов, к.м.н. А.В. Тимофеева, Т.А. Игнатова
Сочетание заболеваний сердечно–сосудистой системы и желудочно–кишечного тракта у людей после
65 лет встречается в более чем 80% случаев и может
взаимно отягощать течение обеих патологий. Практикующие врачи многократно встречались с ситуациями,
когда чрезмерные нагрузки во время акта дефекации
приводили к развитию серьезных угрожающих жизни
осложнений: острой левожелудочковой недостаточности; повторных тяжелых ангинозных приступов, иногда
с развитием инфаркта миокарда; многочисленных нарушений ритма и проводимости; тромбоэмболических
осложнений, в том числе тромбоэмболии ветвей легочной артерии. К сожалению, нарушения регулярно-
Таблица 1. Недостатки слабительных средств
Вид слабительных
Стимулирующие
– Синтетической природы (гутталакс, бисакодил)
– Растительного происхождения (на основе
алкалоидов сены, крушины, ревеня)
Смягчающие (масла – вазелиновое, хлопковое,
льняное, кукурузное и т.д.)
Осмотические (солевые, мукофальк, препараты
макроголя – 4000, флит и др.)
Недостатки
Быстро развивается привыкание.
Вынужденное повышение дозы ведет к развитию болевого синдрома,
возникновению труднокупируемой диареи с потерей элетролитов, вследствие
чего могут развиться слабость, головокружение, ортостатическая гипотензия
и аритмия. Это нужно учитывать при назначении мочегонных препаратов
Нарушают нормальное всасывание лекарственных препаратов, снижая их
эффективность
Для достижения послабляющего эффекта пациент должен употребить
дополнительно воду, что крайне нежелательно при АГ, ХСН
Могут снижать ожидаемый эффект антикоагулянтов, сердечных гликозидов,
антибиотиков и др. препаратов
Таблица 2. Влияние некоторых слабительных на функцию кишечника
Препарат
Клетчатка
Соли магния
Лактулоза
Метоклопрамид
Цизаприд
Эритромицин
Налоксон
Антрагликозиды
Дифенилметаны
Докузаты
Тонкая кишка
Время
Непропульсивные
прохождения пищи
сокращения
↓
?
↓
–
↓
?
↓
?
↓
?
↓
?
↓
↓
↓
↓
↓
↓
–
?
Перистальтические
волны
↑
↑
?
↑
↑
?
–
↑
↑
?
Толстая кишка
Перистальтические
броски
?
↑
?
?
?
?
–
↑
↑
?
Содержание воды
в кале
↑
↑
↑
–
↑
?
↑
↑
↑
–
↑– усиление эффекта, ↓– ослабление эффекта [Kreek, 1994]
186
РМЖ
№ 4, 2013
К А РД И О Л О Г И Я
сти работы кишечника, особенно в условиях ограничения двигательного режима и гиподинамии, что является характерным для больных с сердечно–сосудистыми
заболеваниями, ухудшают качество жизни этих пациентов. Комбинация слабительных средств с препаратами, применяющимися для лечения сердечно–сосудистых заболеваний, в ряде случаев уменьшает эффективность лечения и требует дополнительной коррекции доз.
Недостатки при использовании других слабительных средств больными с сердечно–сосудистой патологией представлены в таблице 1 .
Лактулоза, хотя и относится к группе осмотических
слабительных, метаболически нейтральна, не требует
дополнительно приема жидкости, не дает привыкания.
Влияние некоторых слабительных на функцию кишечника представлено в таблице 2.
Лактулоза относится к группе неперевариваемых
моно– и дисахаридов. В кишечнике она гидролизуется, образуя органические кислоты, которые закисляют кишечное содержимое и создают осмотический
градиент. Будучи осмотическим слабительным, лактулоза способна увеличивать объем содержимого кишечника. Она не всасывается в тонком кишечнике, т.к.
там отсутствуют расщепляющие ее ферменты, а действует исключительно в толстой кишке. Конечным
продуктом действия лактулозы являются короткоцепочечные жирные кислоты, которые оказывают полоРеклама
жительное влияние на липидный профиль, уменьшая
уровень холестерина в крови и оказывая синергическое действие вместе со статинами, что крайне важно
в лечении кардиологических больных, у которых достижение целевых показателей липидного обмена
(прежде всего ХС ЛПНП) является очень важной, но в
ряде случаев труднодостижимой задачей. Применение лактулозы как слабительного средства у кардиологических больных требует контроля за состоянием
водно–электролитного баланса. Это особенно важно у
больных с такой кардиологической патологией, как
хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертония и другие, где часто в комбинированной терапии используются и диуретические препараты, совместное применение с которыми может усугублять электролитный дисбаланс.
Также следует отметить, что в первые дни лечения
лактулозой (особенно в случаях передозировки) у больных может возникать метеоризм и усиление отхождения
газов, которые в большинстве случаев вскоре исчезают
самостоятельно. Лактулоза не обладает токсическим
действием, поэтому данный препарат относится к наиболее безопасным слабительным и может применяться
на протяжении длительного времени, что очень важно у
больных пожилого и старческого возраста.
У большинства пожилых пациентов применение
лактулозы по 15–30 мл вызывает явный положительный эффект, опорожнение кишечника может наблю-
К А РД И О Л О Г И Я
даться и через 24–48 ч после приема препарата. При
отсутствии эффекта от терапии суточную дозу можно
увеличить до 45 мл в сутки (предпочтительно в несколько приемов).
У пожилых больных с кардиальной патологией и наличием тяжелой хронической сердечной недостаточности кардиальный фиброз печени может служить причиной развития печеночной недостаточности и энцефалопатии. У таких пациентов отмечен особый эффект лактулозы. Вызываемое лактулозой уменьшение pH препятствует всасыванию аммиака, снижает его концентрацию
в крови и улучшает показатели кислотно–щелочного баланса, что замедляет прогрессирование электролитных
нарушений и энцефалопатии.
На кафедре терапии и подростковой медицины
РМАПО имеется большой опыт применения лактулозы
при лечении хронических запоров у больных, госпитализированных по поводу обострения сердечно–сосудистых заболеваний. С 2009 по 2012 г. была изучена эффективность препарата Дюфалак (компания Abbott) у
275 пациентов (109 мужчин и 166 женщин), поступивших на лечение в 4–е и 5–е кардиологические отделения. Средний возраст обследованных составил
68,6±1,4 года.
Всем больным осуществлялся подбор медикаментозной терапии, направленной на улучшение прогноза,
качества жизни и устранение/уменьшение симптомов
сердечно–сосудистых заболеваний (стенокардия, артериальная гипертония, нарушения ритма сердца, ХСН). С
этой целью назначали или увеличивали дозу β–блокаторов, антагонистов кальция, нитратов, диуретиков, сердечных гликозидов, ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов к АТ–II, антитромботических средств, статинов, седативных и других препаратов.
У всех обследованных больных имели место диагностические критерии функционального запора (согласно
Римскому консенсусу III, 2006 г.). Для лечения запора
больным назначали Дюфалак во время завтрака в начальных дозах 20–40 мл в зависимости от степени тяжести запора. Подбор оптимальной дозы препарата осуществлялся индивидуально в каждом конкретном случае в первые 2–3 дня терапии. При этом суточная доза
Дюфалака в среднем 38,4±3,2 мл у лиц с тяжелыми запорами и в среднем 26,5±2,5 мл – с умеренно выраженными запорами.
К 14–му дню терапии Дюфалаком у 258 (93,8%) пациентов исчезли практически все симптомы хронического запора (р<0,001). У остальных (все они имели
188
тяжелый запор) сохранялись частота дефекаций менее 3–х раз в неделю, ощущение препятствий в аноректальной области, а также чувство неполного опорожнения кишечника, в связи с чем им было рекомендовано последующее увеличение дозы слабительного
для достижения большего осмотического эффекта.
Исчезновение или уменьшение проявлений запора
сопровождалось улучшением как клинического течения основного заболевания, так и общего самочувствия пациента.
Отмечалась в целом хорошая переносимость Дюфалака пожилыми больными. У 67 (24,4%) из них в первые несколько дней приема препарата наблюдался преходящий метеоризм, сопровождавшийся у 38 (13,8%)
пациентов легкими абдоминальными болями, которые
проходили в ближайшие 3–5 дней самостоятельно или
на фоне назначения небольших доз миотропных спазмолитиков (мебеверин, гиосцин, папаверин). Кроме того, на фоне приема Дюфалака не произошло статистически значимых патологических отклонений от исходных биохимических показателей крови (печеночные
трансаминазы, липиды, глюкоза, электролиты, мочевина, креатинин, мочевая кислота).
Полученные нами результаты по эффективности и
безопасности применения Дюфалака в лечении хронического запора у пожилых больных, госпитализированных по поводу сердечно–сосудистых заболеваний, согласуются с результатами ранее проведенных исследований лактулозы у гериатрических больных.
Литература
1. Hsieh C. Treatment of Constipation in Older Adults // Am. Fam. Physician. 2005. Vol. 72(11). P.
2277–2284.
2. Lembo A., Camilleri M. Chronic constipation // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 349. P. 1360–1368.
3.Passmore A.P., Wilson–Davies K., Stoker C., Scott M.E. Chronic constipation in long stay elderly
patients: a comparison of lactulose and a senna–fibre combination // BMJ. 1993. Vol. 307. P. 769–771.
4. Sanders J.F. Lactulose syrup assessed in a double–blind study of elderly constipated patients //
J. Am. Geriatr. Soc. 1978. Vol. 26(5). P. 236–239.
5. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. –М.: Практика, 2006.
6. Barret .J.A. Faecal incontinence and constipation in the elderly // Flak. Symposium. 1996. Vol.
95. P. 211–225.
7. Diarrhoea and constipation in pediatric practice / Ed. Ratnaike R.N. – Cambridge University
press, 1999.
8. Constipation / Ed. Kami M.A., Leonard–Jones J.E.– Wrighston Biomedical Publishing LTD, USE, 1994.
9. Kriger M., Humans C: Lactulose treatment of constipation in the elderly (Publication in Verbereitung. Data on file, Solvay Arzneimittel 1994, Report number H. 105.904G.
10.Sanders J.F.Lactulose syrup assessed in a double–blind study of elderly constipated patients //
J. Am. Gereat. Soc. 1978. Vol. 26. P. 236–239.
РМЖ
№ 4, 2013