стентирование открытого артериального протока у больных с

Лекции и обзоры
СТЕНТИРОВАНИЕ ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА
У БОЛЬНЫХ С ДУКТУСЗАВИСИМЫМ ЛЕГОЧНЫМ
И СИСТЕМНЫМ КРОВОТОКОМ
Т.В. Кислухин – зав. отд. РХМДиЛ
Самарский областной клинический
кардиологический диспансер
Введение
Во внутриутробном периоде развития откры1
тый артериальный проток (ОАП) составляет
естественный необходимый элемент системы
кровообращения плода, когда смешанная
оксигенированная кровь из ствола легочной
артерии (ЛА) через него поступает в нисходя1
щую аорту. Поддержание ОАП в открытом
состоянии у плода обеспечивается за счет
выработки простагландинов.
После рождения начинают функционировать
легкие и малый круг кровообращения, снижа1
ется легочное сопротивление и повышается
давление в аорте, в результате возникает
обратный сброс из нее в ЛА. В это же
время резко увеличивается
насыщение
крови кислородом в аорте, что вызывает
спазм протока и его функциональное закры1
тие через 15–20 часов после рождения.
В механизме закрытия протока важную роль
играет и снижение концентрации простаглан1
динов, а выделяющиеся при этом ацетилхо1
лин и брадикинин вызывают сокращение
мышечной оболочки протока. Его закрытие
начинается на месте впадения в ЛА, где много
гладкомышечных клеток [1–3].
Анатомическое закрытие ОАП происходит за
счет деструкции эндотелия, разрастания
субинтимального слоя, пролиферации соеди1
нительной ткани в течение первых 2–3 недель
жизни новорожденного [2, 4]. Это естествен1
ный процесс, однако при целом ряде врож1
денных пороков сердца (ВПС), если ОАП –
один из основных сосудов, позволяющий
осуществлять легочный кровоток, его за1
Статья поступила в редакцию в апреле 2011 года.
крытие – критический, угрожающий жизни
младенца момент. Таким пациентам необ1
ходима срочная терапия – для поддержа1
ния легочного кровотока путем инфузии
простагландина
и
кардиохирургическая
помощь – наложение системно1легочных ана1
стомозов [5, 6].
Материалы и методы
Самый первый предложенный способ обога1
щения легочного кровотока у больных с поро1
ками «синего типа» – операция, проведенная
в 1944 году. Это системно1легочный анасто1
моз по Blalock –Taussing. Однако такое вмеша1
тельство имеет свои недостатки и сопровож1
дается рядом осложнений. По результатам
нескольких исследований [7] часто наблюда1
ются перегиб (13,2%) и стеноз ЛА (20%).
Наложение шунта по Blalock – Taussing ново1
рожденным ассоциируется с высокой вероят1
ностью осложнений (таких, как паралич
диафрагмы, гидроторакса) и удлинением сро1
ков пребывания в отделении интенсивной
терапии [8]. Возможно развитие неадекватной
функции анастомоза, что требует повторных
наложений шунта или выполнения радикаль1
ной коррекции порока с более высоким
риском.
Поиски иных методов поддержания легочного
кровотока у новорожденных и грудных детей с
ВПС, сопровождающимися критической арте1
риальной гипоксемией и гипоплазией систе1
мы ЛА, продолжаются [9].
75
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
Результаты
С внедрением в практику новых инструментов
и возможностей интервенционных методик
возрос интерес к поддержанию легочного
кровотока с помощью стентирования ОАП
[3, 4, 6, 9–13], которое считается наиболее
перспективным в плане долгосрочного его
функционирования. Применение этого метода
дает возможность выжить пациентам со слож1
ными ВПС – с дуктусзависимым системным
(синдром гипоплазии левых отделов сердца,
перерыв дуги аорты) и легочным кровотоком
(атрезия ЛА с интактной межпредсердной и
межжелудочковой перегородками, транспози1
ции магистральных артерий – ТМА и др.).
Затем, после стабилизации клинического
состояния, таким пациентам можно рекомен1
довать выполнение хирургических операций,
направленных на анатомическую или гемоди1
намическую коррекцию порока [13].
В 1991 году J. Coe и P. Oiley [14] впервые про1
вели эксперименты по стентированию ОАП.
Они имплантировали коронарные стенты
Palmaz1Schatz в ОАП новорожденным ягнятам.
Осложнений в виде тромбоза эндопротеза
или его дислокации ни в одном случае не
было зафиксировано, а нормальное функцио1
нирование протока подтверждено при
контрольном ангиографическом исследова1
нии в сроки от 3 недель до 2 месяцев.
Уже через год – в 1992 году впервые в клинике
J. Gibbs et al. [15] выполнили стентирование
ОАП коронарными стентами 2 новорожден1
ным с атрезией ЛА. Хотя оба ребенка не выжи1
ли по причинам, не связанным с вмешатель1
ством, методику применили E. Rosenthal et al.
[16] в том же году. Ими была выполнена
имплантация стентов в ОАП 6 новорожден1
ным с синдромом гипоплазии левых отделов
сердца. Трое из них выжили, и в дальнейшем
им была произведена пересадка сердца.
По результатам исследований по сравнению
с данными применения межартериальных
шунтов показатели газообмена при стентиро1
вании оказались ближе к нормальным, что
большинство авторов объясняют физиологич1
ностью ОАП, обеспечивающей более сбалан1
сированный кровоток по основным ветвям ЛА.
Техническая доступность, низкая травматич1
ность, значительная экономическая выгода за
счет материальных затрат на само вмешатель1
ство и послеоперационную интенсивную тера1
пию заставили хирургов взглянуть по1новому
на алгоритм ведения многих ВПС.
76
Том 5 № 3 2011
стр. 75–78
В настоящее время стентирование ОАП все
шире применяется в клинической практике у
пациентов с дуктусзависимым системным и
легочным кровотоком [2, 8, 11, 12, 14, 15, 17].
Обсуждение
Синдром гипоплазии левых отделов сердца
составляет 4–9% среди всех ВПС. Поскольку
результаты хирургического лечения в виде
различных вариантов операции Norwood были
неудовлетворительными, в 1997 году интер1
венционные кардиологи предложили вариан1
ты гибридных операций у таких детей с
использованием транслюминальных и закры1
тых хирургических техник, так как они могут
быть менее травматичны. В 2009 году Q.Chen
и A.J. Parry [18] сообщили об этом новом под1
ходе, позволившем увеличить выживаемость
таких пациентов до 50–80%.
Стентирование ОАП с последующим билате1
ральным раздельным суживанием ЛА у детей
с синдромом гипоплазии левых отделов серд1
ца принято включать в лечение как 11й этап
операции Norwood [9, 19–22].
Непосредственные и отдаленные результаты
стентирования ОАП у новорожденных с ци1
анотическими ВПС были проанализированы
I. Michel1Behnke et al. в 2000 г. [23] и в 2004 г.
[24]. Авторами обработаны данные 21 боль1
ного. Окончательный диаметр протока после
процедуры составил от 4 до 5 мм. Эндо1
протезы оставались проходимыми в среднем
в течение 142 дней. Непосредственных
летальных исходов после этой процедуры не
отмечено.
Повторные
эндоваскулярные
вмешательства потребовались 9 пациентам.
Дополнительное наложение системно1легоч1
ного анастомоза было выполнено 3 больным.
Эти же авторы в другой работе [21] проанали1
зировали результаты стентирования ОАП в
сочетании с суживанием ветвей ЛА как 11й
этап коррекции порока у 20 новорожденных
при гипоплазии левых отделов сердца.
На 11м этапе лечения 20 пациентам с различ1
ными формами гипоплазии левых отделов
сердца и дуктусзависимым системным крово1
током было проведено стентирование ОАП и
двухстороннее суживание ЛА. Один больной
скончался сразу после операции из1за острых
нарушений кровообращения. У 15 пациентов
удалось обойтись одним стентом, остальным
5 больным для полного покрытия протока
потребовалась имплантация 2 эндопротезов.
Диаметр стентов – от 7 до 9 мм, длина –
Лекции и обзоры
13–20 мм. Кровоток по стентированному
ОАП сохранился в среднем 331 день. С целью
предотвращения смещения стента инфузию
простогландинов прекращали перед стенти1
рованием за 2–3 часа.
Авторы отмечают, что стентирование ОАП с
билатеральным сужением ветвей ЛА позволяет
выработать широкий спектр показаний для
хирургической коррекции, зависящей от мор1
фологии порока, постнатального клинического
состояния больных, а также роста желудочка.
M. Alwi et al. [7] проанализировали результа1
ты прямого стентирования ОАП 10 новорож1
денным с дуктусзависимым легочным крово1
током. Его выполняли коронарными стента1
ми длиной от 13 до 24 мм и диаметром от
3,0 до 4,0 мм. Особое внимание обращали на
полное – по всей длине покрытие протока
эндопротезом. Стенты были полностью
раскрыты и сохраняли достаточный легоч1
ный кровоток в ранние и средние сроки
после вмешательства. Осложнений, непо1
средственно связанных с данной опера1
цией, не отмечалось. У всех пациентов
было выявлено адекватное уменьшение циа1
ноза на протяжении 3–4 месяцев. Ост1
рой окклюзии стентов не наблюдалось.
В 2006 году Sivakumar K. et al. [13] сообщили о
реканализации и транскатетерном стентиро1
вании ОАП двум 31месячным пациентам с
транспозицией магистральных артерий,
интактной межжелудочковой перегородкой и
недоразвитым левым желудочком (ЛЖ). Это
позволило улучшить индекс его массы с
18,9 до 108,5 г/м2, увеличить толщину сво1
бодной стенки ЛЖ с 2,5 до 4,8 мм в течение
3 недель.
После этой процедуры оба ребенка были
успешно прооперированы радикально и выпи1
саны на 81й и 101й день после операции ар1
териального переключения. Для стентиро1
вания ОАП были использованы эндопртезы
диаметром 3,5 мм и 4 мм.
В послеоперационный период отслеживалось
давление в правом и левом желудочках. Де1
ти после стентирования в течение 24 часов
получали гепарин, аспирин (3 мг /кг), клопи1
догрель (1 мг/кг).
w w w. r a d i o l o g y d i . r u
Впервые в России баллонная ангиопластика и
стентирование ОАП были выполнены в НЦССХ
им. А.Н. Бакулева в 1996 году Б.Г. Алекяном
[1, 2]. В 2008 году опубликованы результаты
стентирования у 41 ребенка [2]. Из них
21 пациент имел дуктусзависимый систем1
ный и 20 больных – дуктусзависимый легоч1
ный кровоток.
Один ребенок умер во время операции на
столе вследствие спазма протока как един1
ственного источника кровотока в системе
малого круга. У другого пациента наблюда1
лась перфорация протока при проведении
стента, что потребовало экстренного наложе1
ния анастомоза. Тромбоз эндопротеза в бли1
жайшем послеоперационном периоде наблю1
дали у 4 детей, двое из них умерли.
В целом результаты стентирования достаточ1
но четко влияют на стабилизацию состояния
самой тяжелой группы новорожденных и груд1
ных детей, находящихся в критическом
состоянии.
Выводы
Таким образом, стентирование ОАП при
ВПС с дуктусзависимым легочным крово1
током, являясь паллиативной процедурой,
улучшает клиническое состояние больных,
стабилизирует гемодинамику, уменьшает сте1
пень гипоксемии. Результаты стентирования
сравнимы с наложением системно1легочного
анастомоза, однако газовый состав крови в
ряде случаев ближе к нормальным показате1
лям, что объясняется отсутствием дисбаланса
кровоснабжения ветвей ЛА, характерного при
системно1легочном анастомозе.
Кроме того, функционирование ОАП может
способствовать последующему развитию
системы гипоплазированной ЛА, что создает
основу для дальнейшей хирургической кор1
рекции.
Малоинвазивность,
отсутствие
больших разрезов, уменьшение длитель1
ности вмешательства и искусственной венти1
ляции легких, возможность стентирования
протока даже при выраженной гипоплазии
ЛА делают этот метод альтернативой систем1
но1легочному анастомозу.
77
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
Том 5 № 3 2011
стр. 75–78
Список литературы
Алекян Б.Г., Подзолков В.П., Пурсанов М.Г.
Эндоваскулярные вмешательства при лече
нии редких врожденных пороков сердца и
сосудов и послеоперационных осложне
ний. Эндоваскулярная и минимально инва
зивная хирургия сердца и сосудов у детей.
М. 1999.
2. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Руководство по
ренгеноэндоваскулярной хирургии сердца
и сосудов. Ренгеноэндоваскулярная хирур
гия врожденных и приобретенных поро
ков сердца. М. 2008; 289–303.
3. Григорьянц Т.Р. Оценка эффективности
стентирования открытого артериального
протока у новорожденных и детей первого
года жизни при врожденных пороках серд
ца с обедненным легочным кровотоком.
Автореф. дис. канд. мед. наук. М. 2007.
4. Alwi M. et al. Initial results and medium
term followup of stent implantion of patent
dutus arteriosus in ductdependent pulmory
circulation. J. Amer. Coll. Cardiol. 2004;
44 (2): 438–445.
5. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Пурсанов М.Г.
и др. Стентирование ОАП у пациентов с
дуктусзависимым системным и легочным
кровотоком. Грудная и сердечнососудистая
хирургия. 2005; 1: 21–25.
6. Boucek M.M. et al. Ductal anatomy. A deter
minant of successful steting in hypoplastic left
heart syndrome. Pediatr. Cardiol. 2005; 26 (2).
7. Бокерия Л.А., Горбачевский С.В., Ко
валенко В.И., Туманян М.Р. Применение
простагландина Е1 (алпростана) в кли
нике сердечнососудистой хирургии.
М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2004.
8. Baslaim G. Effect of patent ductus arteriosus
stenting on subsequent bidrectional glenn
anastomosis. A wold of caution. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2006; 131: 3–4.
9. Gibbs J.L. et al. Stenting of the arterial duct
combined wiht banding of the pulmonary
arteries and atrial septectomy or septostomy.
A new approach to palliation for the
hypoplastic left heart syndrome. Brit. Heart.
J. 1993; 69: 551–555.
10. Пурсанов М.Г. Транслюминальная баллон
ная ангиопластика и стентирование при
обструктивной патологии легочных арте
1.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
рий у больных с врожденными пороками
сердца. Автореф. дис. дра мед. наук. М.
2002.
Abrams S.E., Walsh K.P. Arterial duct
morphology with reference to angioplasty
and stenting. Int. J. Cardiol. 1993; 40(1): 27–33.
Ruiz C.E., Bailey L.L. Stenting the ductus
arteriosus a «WannaBe» Blalock – Taussing.
Circulation. 1999; 99: 2608–2609.
Sivakumar K., Frencis E., Krishnan P.
Ductal stenting retrains the left ventricle
in transposition of great arteries with
intact ventricular septum. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2006; 132: 1081–1086.
Coe J.Y., Oiley P. M. J. Amer. Coll. Cardiol.
1991; 18: 837–841.
Gibbs J.L. et al. Brit. Heart. J. 1992;
67: 240–245.
Rosenthal E. Qureshi. Brit. Heart. J. 1992;
67: 211–212.
Leonard H. Natural and unnatural history of
pulmonary atresia. Heart. 2000; 84: 499–503.
Chen Q., Parry A.J. The current role of
hybrid procedures in the stage 1 palliation of
patient with hypoplastic left heart syndrome.
Eur. J. Cardiolthorac. Surg. 2009; 36: 77–83.
Gutgesell H.P., Lim Ds. Hybrid palliation in
hypoplastic left heart syndrome. Cur. Opin.
Cardiol. 2007; 22 (2): 55–59.
Akintuerk H. et al. Stenting of the arterial
duct and banding of the pumonary arteries.
Circulation. 2002; 105: 1099–1103.
MichelBehnke I. et al. Stent implantation in
the ductus arteriosus for pulmonary blood
supply in congenital heart disease. Catheter.
Cardiovasc. Interv. 2004; 61 (2): 242–252.
Caldarone C.A. et al. Initial experience with
hybrid palliation for neonates with single
ventricle physiology. Ann. Thoac. Surg.
2007; 84: 1294–1300.
MichelBehnke I., Akintuerk H., Schranz D.
Fate of the stented arterial duct. Circulation.
2000; 102: 178.
MichelBehnke I., Akintuerk H., Marquardt I.
Stenting of the ductus arteriosus and banding
of the pulmonary arteries. Basis for various
surgical strategies in newborns with multiple
left heat obstructive lesions. Heart. 2003; 89:
645–650.
Адрес для корреспонденции:
Кислухин Темур Владимирович
Тел.: раб. – +7(846)373170130
моб.– +719271601155127
E1mail: [email protected]
78