На правах рукописи Джукаева Халида Расуловна ИНФАРКТ
реклама
На правах рукописи Джукаева Халида Расуловна ИНФАРКТ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ В АНАМНЕЗЕ: КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И РИСК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 14.01.05 — кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов-2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шварц Юрий Григорьевич. Официальные оппоненты: Паршина Светлана Серафимовна, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, кафедра терапии ФПК и ППС, профессор кафедры. Клочков Виктор Александрович, доктор медицинских наук, ФБГУ Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Минздравсоцразвития России, лаборатория артериальной гипертонии, заведующий. Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. бря 2012 г. в «1 1» часов на заседании Защита состоится «1 4» ноя диссертационного совета Д 208.094.03 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России. Автореферат разослан « » 2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор 2 Кодочигова Анна Ивановна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Несмотря на повсеместное снижение госпитальной летальности от инфаркта миокарда (ИМ), общая смертность от этого заболевания до сих пор остается высокой, достигая 30–50% от общего числа заболевших (Braunwald E., 2012). Такие общепризнанные факторы риска этой патологии, как гиперлипидемия, гипертензия, курение, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия и отягощенная наследственность, лишь частично могут объяснить возникновение острой коронарной недостаточности. Известно, что заболевание развивается и при отсутствии указанных условий. Следовательно, существуют дополнительные механизмы, провоцирующие и отягощающие ишемическую болезнь сердца, среди которых в последнее время все чаще называют хронический инфекционный процесс (Mizuno Y., Jacob RF., Mason RP., 2011). Современными исследователями получено достаточное количество сведений о связи между сердечно-сосудистой патологией и персистирующими вирусными и бактериальными инфекциями, что позволяет говорить о существующей гипотезе «инфекционного груза» (Rodondi N., Marques-Vidal P., Butler J. et al., 2010; Malaviya AP., Hall FC., 2012). Известно, что острые формы ишемической болезни сердца протекают с активным участием типичных для воспалительных реакций элементов. В таких случаях можно думать о сочетанной патологии, которой свойственно взаимоотягощающее течение вследствие наличия тесной функциональной связи между пораженными органами. Особый интерес в этом контексте представляет взаимосвязь острого инфаркта миокарда (ОИМ) с хроническим тонзиллитом (ХТ). По данным разных авторов, хронический тонзиллит среди взрослого населения встречается в 4-10% случаев заболевания (Пальчун В.Т., Крюков А.И., 2001; Бабияк В.И., Накатис Я.А., 2005). 3 Хорошо известны вторичные изменения во внутренних органах при ХТ. Они обусловлены воздействием нервно-рефлекторного, бактериемического, токсемического и аллергического факторов. Существенное влияние хронического тонзиллита на формирование патологии сердца давно известно практическим врачам, однако общепринятых взглядов на эту проблему не существует. Кроме поражения сердца, почек, суставов, очаговая инфекция в нёбных миндалинах может также привести к ослаблению функции островковой ткани поджелудочной железы и выделению протеолитического фермента, разрушающего эндогенный и экзогенный инсулин (Овчинников А.Ю., Славский А.Н., Фетисов И.С., 1999). Это, в свою очередь, может способствовать нарушению метаболизма глюкозы и отягощать кардиальную патологию. Все изложенное позволяет сделать предположение о том, что больные c хроническим тонзиллитом в анамнезе формируют обширную группу риска осложненного течения сердечно-сосудистых заболеваний, которые требуют к себе повышенного внимания. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить клиническое и прогностическое значение хронического тонзиллита в анамнезе у больных острым и перенесенным инфарктами миокарда и на основании полученных результатов разработать рекомендации по оптимизации ведения данной категории пациентов. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Выявить клинические особенности течения острого инфаркта миокарда у больных с хроническим тонзиллитом в анамнезе и оценить хронический тонзиллит как возможный неблагоприятного течения инфаркта. 4 фактор риска 2. Изучить лабораторные показатели, характеризующие некроз миокарда, воспаление и углеводный обмен в зависимости от хронического тонзиллита в анамнезе у больных с острым инфарктом миокарда. 3. Оценить изменения камер сердца и сердечного ритма при остром инфаркте миокарда по данным допплерэхокардиографии и суточного мониторирования ЭКГ в зависимости от наличия или отсутствия хронического тонзиллита в анамнезе. 4. Провести сравнительный анализ клинических характеристик у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и хроническим тонзиллитом в анамнезе. 5. Изучить лабораторные показатели, характеризующие углеводный обмен и воспаление в зависимости от хронического тонзиллита в анамнезе у больных с перенесенным инфарктом миокарда. 6. Оценить изменения сердечного ритма и камер сердца у больных с перенесенным инфарктом миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ и допплерэхокардиографии в зависимости от наличия или отсутствия хронического тонзиллита в анамнезе. 7. Разработать рекомендации по ведению больных с острым и перенесенным инфарктами миокарда с хроническим тонзиллитом в анамнезе. НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1. Установлена взаимосвязь между тяжестью клинического течения острого инфаркта миокарда и наличием хронического тонзиллита в анамнезе. 2. Выявлено, что у пациентов с острым инфарктом миокарда и хроническим тонзиллитом в анамнезе отмечается тенденция к более частой локализации инфаркта в передней стенке левого желудочка и более редкой – в задней стенке левого желудочка. 5 3. Хронический тонзиллит в анамнез – возможный фактор неблагоприятного прогноза, маркерами чего были гипергликемия и отчетливая тенденция к тахикардии как при остром, так и при перенесенном инфарктах миокарда. 4. Обнаружена взаимосвязь между хроническим тонзиллитом в анамнезе и наличием метаболического синдрома у больных с острым и перенесенным инфарктами миокарда. 5. Продемонстрировано, что у больных с перенесенным инфарктом миокарда хронический тонзиллит в анамнезе сочетается с повышенной частотой желудочковых экстрасистол в течение суток. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ 1. У больных с острым инфарктом миокарда хронический тонзиллит в анамнезе является фактором риска тяжелого течения заболевания, в частности, развития острой сердечной недостаточности, что необходимо учитывать при определении ближайшего прогноза. 2. У пациентов с острым и перенесенным инфарктами миокарда в сочетании с хроническим тонзиллитом в анамнезе часто выявляются клинические и лабораторные признаки метаболического синдрома, что может иметь значение при составлении плана обследования коронарных больных. 3. Хронический тонзиллит в анамнезе у больных с инфарктом миокарда связан с неблагоприятными факторами сердечно-сосудистого риска, а именно, тенденцией к тахикардии, и высокой частотой желудочковой экстрасистолии. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. У больных с острым инфарктом миокарда хронический тонзиллит в анамнезе ассоциируется с клинико-лабораторными признаками более тяжелого течения заболевания. 6 2. Острый и перенесенный инфаркты миокарда часто сочетаются с метаболическим синдромом, если у пациента выявляется хронический тонзиллит в анамнезе. 3. Анализ сердечного ритма у пациентов с инфарктом миокарда и хроническим тонзиллитом в анамнезе свидетельствует о повышенном кардиальном риске. РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты исследования представлены автором на Конгрессе кардиологов Кавказа с международным участием (Нальчик, 2011); на Международном форуме кардиологов (Москва, 2012). Апробация диссертации состоялась 2.10.2012 г. на совместном заседании кафедр факультетской терапии лечебного факультета, терапии педиатрического и стоматологического факультетов, оториноларингологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России при участии 8 докторов медицинских наук и 10 кандидатов медицинских наук по специальности 14.01.05 – кардиология. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Практические рекомендации внедрены в работу отделений кардиологии и терапии Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева СГМУ г. Саратова и МБУЗ «ЦГКБ г. Ульяновска». Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация опубликована на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведено 240 источников, в 7 том числе 59 на русском языке и 181 – на иностранном. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 17 графиками. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование выполнялось в 2 этапа. На первом этапе изучены клинические, лабораторные, эхокардиографические характеристики и данные суточного мониторирования ЭКГ у больных с острым инфарктом миокарда в зависимости от хронического тонзиллита в анамнезе. С этой целью в исследование были включены 70 больных с острым инфарктом миокарда давностью не более 1 суток, находившиеся на стационарном лечении в отделении кардиологии Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского с 2010 по 2012 гг. Набор пациентов производился в случайном порядке в соответствии с критериями включения и исключения. Критерии включения для пациентов: острый инфаркт миокарда давностью не более 1 суток. Критерии хронического исключения: тонзиллита, неопределенный острые анамнез воспалительные в отношении заболевания или обострение хронических воспалительных заболеваний любых органов на момент обследования, заболевания ревматической природы, хроническая обструктивная болезнь легких, острый инфекционный миокардит, заболевания печени в активной фазе, деменция, значительное снижение памяти и интеллекта, острый инсульт, злокачественные новообразования, манифестный гипотиреоз, тиреотоксикоз и аутоиммунный тиреоидит, тяжелая, по критериям ВОЗ, анемия, установленные хронические заболевания почек, заболевания крови, другие критические состояния. В исследование были включены 70 больных (47 мужчин, 23 женщины) в возрасте от 37 до 83 лет, средний возраст 64,1±9,8 года с острым инфарктом миокарда давностью не более 1 суток. Средняя длительность коронарного анамнеза составила 14,9±8,8 года. Диагноз инфаркта миокарда устанавливали 8 на основании сочетания клинических данных, повышения уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы (КФК-МВ) более чем в два раза и данных ЭКГ. Все пациенты получали подобранную в соответствии с современными рекомендациями терапию. Проводили сбор анамнеза, оценку клинических факторов. Учитывали пол, возраст, индекс массы тела, длительность анамнеза ИБС, наличие в анамнезе инфарктов, инсультов, сахарного диабета, локализацию инфаркта миокарда. В стационаре фиксировали рецидивы инфаркта по стандартным критериям, развитие летального исхода, класс тяжести острой сердечной недостаточности, по Killip, при поступлении. Всех пациентов условно разделили на 2 группы: в первую группу объединены больные, у которых при поступлении – I-II классы Killip, а во вторую группу вошли пациенты с III-IV классами Killip. Объединение больных в группы сделано для увеличения статистической значимости возможных различий. Проводили целенаправленный опрос больных для выяснения характерных симптомов хронического тонзиллита в анамнезе (Бабияк В.И., Накатис Я.А., 2005); кроме того, учитывали наличие верифицированного отоларингологом диагноза «хронический тонзиллит» в анамнезе. Необходимо отметить, что, если иметь в виду больных с острым инфарктом миокарда, большинству из которых за 50 лет, то тонзиллит мог быть лишь длительным неблагоприятным предшествующим фоном, поскольку на момент сердечной катастрофы уже, как правило, происходят инволютивные возрастные изменения лимфаденоидной ткани глоточного кольца и миндалины как таковые уже не определяются (Донцов В.И., 2001; Ярыгина В.Н., Мелентьева А.С., 2003; Свистушкин В.М., 2003). Обязательное обследование больных с острым инфарктом миокарда включало в себя клинический анализ крови, биохимическое исследование крови: общий холестерин, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды, глюкоза крови при поступлении и исследование маркеров воспаления (С-реактивный белок, фибриноген, отношение нейтрофилы/лимфоциты) (Horne BD., Anderson JL., 9 John JM. et al., 2005; Cho KH., Jeong MH., Ahmed K. et al., 2011). Обследование также включало в себя ЭКГ с расчетом дисперсии интервала QT, эхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ. Лабораторные и инструментальные исследования проводили по стандартной методике; интерпретация результатов осуществлялась по общепринятым нормативам. Суточное мониторирование ЭКГ выполняли через 7-13 дней после поступления в стационар. Данный метод использовали для оценки степени тяжести и риска желудочковых аритмий. Использовались также следующие показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС) максимальная днем, ЧСС минимальная днем, ЧСС средняя днем, ЧСС максимальная ночью, ЧСС минимальная ночью, ЧСС средняя ночью, циркадный индекс, количество желудочковых экстрасистол, количество суправентрикулярных экстрасистол. На втором этапе работы изучены клинические, лабораторные, эхокардиографические характеристики и данные суточного мониторирования ЭКГ у больных с перенесенным инфарктом миокарда в зависимости от хронического тонзиллита в анамнезе. Всего в исследование были включены 53 больных. Набор пациентов производился в случайном порядке в соответствии с критериями включения и исключения. Возраст пациентов в исследовании колебался от 50 до 85 лет и в среднем составил 65,32±6,37 года. Средняя длительность коронарного анамнеза в группе исследования составила 16,2±7,5 года. Диагноз перенесенного инфаркта миокарда устанавливали в ходе собеседования с больным на основании выписки из истории болезни, архивных пленок ЭКГ. Все пациенты получали подобранную в соответствии с современными рекомендациями терапию. Учитывали пол, возраст, индекс массы тела, объем талии, длительность анамнеза ИБС, локализацию инфаркта миокарда, наличие в анамнезе повторных инфарктов миокарда, инсультов, метаболического синдрома, сахарного диабета, артериальной гипертонии. Обязательное обследование больных с перенесенным инфарктом миокарда включало в себя клинический анализ крови, биохимическое 10 исследование крови – уровня холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, уровня глюкозы крови натощак, гликолизированного гемоглобина, инсулина и исследование маркеров воспаления (С-реактивный белок, фибриноген), ЭКГ с расчетом дисперсии интервала QT, допплерэхокардиографию, суточное мониторирование исследования проводили ЭКГ. по Лабораторные стандартной и инструментальные методике; интерпретация результатов осуществлялась по общепринятым нормативам. В процессе статистической обработки результатов распределение данных проверяли на нормальность; вычисляли величину средней, стандартное отклонение. Изучаемые количественные признаки, имеющие нормальное распределение, представлены в виде М±SD, где М – среднее, SD – стандартное отклонение. В случае, если распределение значений в выборках отличалось от нормального, в процессе статистической обработки использовали методы непараметрического анализа; при этом производили вычисления медианы, максимального и минимального значений, квартилей вариационного ряда. Для сравнения однофакторный дисперсионный анализ выделенных (ANOVA), групп а применяли также таблицы сопряженности и критерии Хи-квадрата. Для определения различий по ранговым переменным использовали непараметрический критерий Крускала-Уоллиса. Также применяли логистический регрессионный анализ. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ При анализе основных исходных характеристик обследованных больных с острым инфарктом миокарда для пациентов с хроническим тонзиллитом в анамнезе была характерна избыточная масса тела (табл. 1), что может объясняться нейро-эндокринными расстройствами при хроническом тонзиллите (Плужников М.С., Лавренова Г.В., 2005). 11 Таблица 1. Основные исходные характеристики обследованных больных с острым инфарктом миокарда Характеристики С ХТ в Без ХТ (n=39) обследованных больных анамнезе (n=31) Средний возраст 65,23±2,29 62,54±1,74 Индекс массы тела 29,07±5,76* 25,89±3,72 Мужчины 19 28 Женщины 12 11 Средняя длительность 14,3±9,1 14,1±8,3 коронарного анамнеза Артериальная гипертония 28 37 Сахарный диабет 7 6 Инсульт в анамнезе 4 1 ХСН 1 ФК по NYHA до ОИМ 2 11 ХСН 2 ФК по NYHA до ОИМ 13 12 ХСН 3 ФК по NYHA до ОИМ 13 15 ХСН 4 ФК по NYHA до ОИМ 3 1 Перенесенный ИМ 15 12 Примечание: *- значимость различий (p<0,05). Всего (n=70) 64,1±9,8 27,15±4,85 47 23 14,2±8,7 65 13 5 13 25 28 4 27 Что касается тяжести клинической картины, то у больных с хроническим тонзиллитом в анамнезе чаще развивалась острая сердечная недостаточность, а инфаркт был локализован с большей частотой (p<0,05) в передней стенке миокарда левого желудочка; локализацию в задней стенке левого желудочка выявляли лишь у трети пациентов (табл. 2). Таблица 2. Локализация инфаркта и степень острой сердечной недостаточности в зависимости от наличия хронического тонзиллита в анамнезе (M±SD) Показатели C ХТ в анамнезе (n=31) Killip I-II 25 (80,6%) Killip III-IV 6 (19,4%)* Q-инфаркт миокарда 19 Передняя локализация ИМ 21 (70%)* Задняя локализация ИМ 9 (30%) Боковая локализация ИМ 0 Примечание: *- значимость различий (p<0,05). 12 Без ХТ (n=39) 37 (94,9%) 2 (5,1%) 23 17 (42,5%) 18 (45%) 5 (12,5%) Всего (n=70) 62 8 42 38 27 5 Проведен анализ с использованием многомерной логистической регрессии, где в модель в качестве предикторов включали пол, возраст, массу тела, наличие сахарного диабета, инфаркта миокарда в анамнезе, хронического тонзиллита (табл.4). Таблица 3. Данные логистического регрессионного анализа (отношение шансов и 95%-ные доверительные интервалы) В качестве прогнозируемого показателя выступала острая сердечная недостаточность: III-IV классы, по Киллип. Установлено независимое влияние хронического тонзиллита (р=0,05) на тяжесть острой сердечной недостаточности. Необходимо отметить, что хронический тонзиллит в анамнезе практически в той же мере повышал риск острой сердечной недостаточности, как и перенесенный инфаркт, и превосходил по неблагоприятному влиянию на прогноз сахарный диабет (табл. 3). С учетом высокой статистической значимости всего логистического уравнения, полученные результаты можно считать перспективными для применения в практике. При статистической обработке результатов клинических и биохимических анализов крови получены следующие данные: у больных 13 с хроническим тонзиллитом в анамнезе глюкоза крови при поступлении была выше, чем в группе без хронического тонзиллита в анамнезе (p=0,004) (табл.4). Таблица инфарктом 4. Лабораторные миокарда в показатели зависимости от пациентов наличия с острым хронического тонзиллита в анамнезе (M±SD) С ХТ в анамнезе (n=31) Без ХТ (n=39) p Показатели Глюкоза, ммоль/л 7,58±0,62* 5,97±0,22 0,004 КФК МВ ед/л 80,35±10,01 101,30±13,47 0,319 Холестерин, ммоль/л 5,75±1,12 5,46±1,41 0,641 ЛПВП, ммоль/л 1,36±0,41 1,15±0,26 0,123 ЛПНП, ммоль/л 3,58±0,92 3,44±1,40 0,748 Триглицериды, ммоль/л 1,31±0,95 1,65±0,71 0,316 Фибриноген, г/л 4,9±0,8* 4,2±0,1 0,031 С-реактивный белок, мг/л 14,20±6,78* 10,17±7,63 0,013 Нейтрофилы/лимфоциты 3.17(1.98; 5.01) ** 2.27(1.86; 4.314) 0,045 Примечание: *– значимость различий (p<0,05); ** – медиана и квартили. Данное различие, по результатам многофакторного дисперсионного анализа, не зависело от наличия сахарного диабета. Как среди больных с диабетом, так и среди пациентов без диабета, хронический тонзиллит в анамнезе ассоциировался с более высоким уровнем глюкозы (табл. 4). Можно полагать, что большая тяжесть инфаркта в данном случае подтверждается относительно высокими значениями глюкозы крови при поступлении у лиц с перенесенным тонзиллитом. Установлено, что повышенный уровень глюкозы крови у больного на момент госпитализации ассоциирован с высокой летальностью как в период стационарного лечения, так и в течение первого года после инфаркта вне зависимости от наличия сахарного диабета в анамнезе (Deedwania P. et al., 2008; Lavi S. et al., 2008; Blanco P., Benzadon M., Arazi HC. et al., 2012). Повышенный уровень глюкозы при поступлении рассматривают как независимый предиктор не только смертельного исхода, но и сердечной недостаточности как следствия 14 нарушения утилизации глюкозы (Ceriello A. et al., 2008; Shiweil Y., Yujiel Z., Dayi H. et al., 2010). Возможно, этим можно частично объяснить, почему у пациентов с хроническим тонзиллитом в анамнезе существенно чаще развивалась острая сердечная недостаточность. Нельзя также исключить, хроническая инфекция ослаблению функции в что предшествующая длительная очаговая небных островковой миндалинах ткани могла способствовать поджелудочной железы и выделению протеолитического фермента, разрушающего эндогенный и экзогенный инсулин (Овчинников А.Ю., Славский А.Н., Фетисов И.С., 1999). В результате острый инфаркт миокарда может провоцировать декомпенсацию уже имеющихся в организме нарушений углеводного обмена, которые являются следствием перенесенного хронического тонзиллита. Концентрации фибриногена в сыворотке крови у больных ОИМ также несколько превышали нормальные, и значения данного показателя были достоверно более высокими у больных с хроническим тонзиллитом в анамнезе (табл. 4). Концентрации других маркеров воспаления: С-реактивного белка, так же как и отношение нейтрофилы/лимфоциты, в крови у больных ОИМ также значительно превышали нормальные и значения и были достоверно более высокими у больных с хроническим тонзиллитом в анамнезе (табл. 4). Следует отметить, что ассоциацию повышенного уровня фибриногена, C-реактивного белка и отношения нейтрофилы/лимфоциты у больных ИБС и, в частности, с ОИМ и хроническим тонзиллитом в анамнезе до настоящего времени не изучали. У всех пациентов с хроническим тонзиллитом в анамнезе и ОИМ концентрации общего холестерина превышали оптимальные уровни, но нарастания средних значений этого показателя в зависимости от наличия хронического тонзиллита в анамнезе выявлено не было. Не получено также существенных отличий у больных ОИМ и хроническим тонзиллитом в анамнезе по уровню триглицеридов, КФК-МВ (табл.4). 15 По данным эхокардиографиии, выявлено только одно различие: у пациентов с хроническим тонзиллитом в анамнезе конечно-диастолический размер (КДР) правого желудочка был большим, чем у больных без хронического тонзиллита (p=0,01)(табл.5). Следует отметить, что различий в размерах левых камер сердца установлено не было. Последнее несколько противоречит большей клинической выраженности левожелудочковой недостаточности у больных с хроническим тонзиллитом в анамнезе. Четкой связи нарушения систолической функции правого желудочка со степенью легочной гипертензии не получено, поэтому однозначное объяснение полученным результатам привести затруднительно. Таблица 5. Эхокардиографические показатели пациентов с острым инфарктом миокарда в зависимости от наличия хронического тонзиллита в анамнезе (M±SD) С ХТ в анамнезе Без ХТ (n=39) (n=31) Показатели КДР ПЖ, см 3,04±0,19* 2,66±0,05 КДР ЛЖ, см 5,20±0,18 5,17±0,13 КСР ПП, см 3,65±0,12 3,65±0,05 СДЛА, мм рт.ст. 29,11±9,35 28,96±10,85 ФВ, % 54,78±4,28 52,87±2,70 КСР ЛП, см 3,90±0,17 4,02±0,07 КСР ЛЖ, см 3,43±0,21 3,44±0,16 КДО ЛЖ, мл 107,33±11,57 107,11±8,17 КСО ЛЖ ,мл 64,20±10,37 57,66±5,72 Примечание: * – значимость различий (p<0,05). Конечно-диастолический размер правого желудочка p 0,015 0,913 0,979 0,954 0,702 0,726 0,968 0,988 0,597 может быть увеличен при инфаркте правого желудочка (Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В., 2008). Распространение инфаркта на правый желудочек характерно для больных преимущественно при трансмуральном задне- нижнем инфаркте миокарда с вовлечением в зону некроза и заднего отдела межжелудочковой перегородки. В нашей работе инфаркт правого желудочка целенаправленно не верифицировался; кроме того, задний инфаркт у 16 пациентов с перенесенным тонзиллитом выявлялся реже. В этой связи вряд ли увеличение КДР правого желудочка правомерно объяснять его инфарцированием. При неполном объяснении механизма явления все же расширение правого желудочка можно считать неблагоприятным признаком. По данным суточного мониторирования ЭКГ (табл. 6), средняя ЧСС в течение дня и максимальная ЧСС ночью у больных с хроническим тонзиллитом в анамнезе значимо выше, чем у пациентов без хронического тонзиллита. Схожая, но не достоверная статистически, тенденция отмечалась в отношении максимальной ЧСС днем и циркадного индекса. По другим данным, мониторирования статистических отличий не выявлено. Таблица 6. Данные суточного мониторирования ЭКГ пациентов с острым инфарктом миокарда в зависимости от наличия хронического тонзиллита в анамнезе (M±SD) Данные суточного мониторирования ЭКГ ЧСС максимальная днем С ХТ в анамнезе (n=31) 109,8±36,6 Без ХТ (n=39) 102,5±20,4 p 0,137 ЧСС минимальная днем 56,6±10,6 54,5±11,6 0,278 ЧСС средняя днем 78±20,7* 68,8±10,9 0,037 ЧСС максимальная ночью 90,4±21,1* 83,1±16,5 0,047 ЧСС минимальная ночью 54,2±9,8 53,3±10,9 0,617 ЧСС средняя ночью 62,3±11,3 62,6±10,4 0,365 Циркадный индекс 123,4±18,1 111,8±11,7 0,174 Количество желудочковых 114(9;1049) 112(10;926) 0,740 экстрасистол** Количество суправентрикулярных 16(4;64) 35 (10;142) 0,504 экстрасистол** Примечание: * – значимость различий (p<0,05); SD – среднестатистическое отклонение; ** – использовались медиана и квартили. Давно известно, что уровень ЧСС достоверно коррелирует с размерами ИМ, летальностью и частотой повторных ИМ. У больных с ишемической болезнью сердца ЧСС более 70 уд/мин является независимым предиктором ИМ и сердечно-сосудистых осложнений. Высказано предположение, что 17 величина ЧСС является и маркером, и ключевым фактором, определяющим уровень метаболизма индивидуума (Lavi S., 2008). Следовательно, высокая ЧСС у наших пациентов – очевидный предиктор неблагоприятного исхода. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕНЕСЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА Основные исходные характеристики обследованных пациентов представлены в таблице 7, из которой видно, что у пациентов с хроническим тонзиллитом в анамнезе индекс массы тела и объем талии были несколько выше (p>0.05), чем в группе без ХТ, что, вероятно, было неслучайным, так как соответствует различиям у больных с ОИМ. Таблица 7. Основные исходные характеристики обследованных больных с перенесенным инфарктом миокарда Характеристики обследованных больных Средний возраст Индекс массы тела Объем талии, см Мужчины Женщины Средняя длительность коронарного анамнеза Артериальная гипертония Сахарный диабет Инсульт в анамнезе ХСН 1 ФК по NYHA ХСН 2 ФК по NYHA ХСН 3 ФК по NYHA ХСН 4 ФК по NYHA Повторный ИМ Передняя локализация ИМ Задняя локализация ИМ Q-инфаркт миокарда С ХТ в Без ХТ(n=26) анамнезе (n=27) 65,3±5,67 65,32±7,15 29,07±5,76 25,89±3,72 Всего (n=53) 65,32±6,37 27,15±4,85 104,18 ±9,5 101,4±15,57 102,57±13,19 20 7 16,1±7,8 21 5 16,3±8,2 41 12 16,2±7,5 27 7 0 18 9 0 0 7 15 11 13 25 4 4 17 7 2 0 7 15 12 15 52 11 5 35 16 2 0 14 30 23 28 18 В данном случае правомерно говорить о большей выраженности метаболического синдрома в группе с ХТ в анамнезе, поскольку лишь у 18% таких больных и у 26% пациентов без ХТ объем талии и индекс массы тела были в пределах нормы. В целом среди всех обследованных пациентов в группе с ХТ в анамнезе метаболический синдром встречался в 67%, что существенно больше, чем в популяции и среди других больных с ИМ (52%). Эту тенденцию расстройствами также на можно фоне ХТ. Что объяснить касается нейро-эндокринными причинно-следственных взаимоотношений между тонзиллитом и метаболическим синдромом, достаточно точно оценить их невозможно и с учетом полученных данных можно только предположить наличие такой ассоциации. Для лиц с перенесенным инфарктом миокарда и хроническим тонзиллитом в анамнезе были характерны относительно высокие значения глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина, уровня триглицеридов, чем в группе без хронического тонзиллита (p<0,05) (табл. 8). Таблица 8. Лабораторные показатели пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в зависимости от наличия хронического тонзиллита в анамнезе (M±SD) С ХТ в анамнезе Показатели (n=27) Глюкоза, ммоль/л 6,38±2,24* Холестерин, ммоль/л 5,48±1,22 ЛПВП, ммоль/л 1,08±0,27 ЛПНП, ммоль/л 3,29±1,01 Триглицериды,ммоль/л 2,34±1,56* Фибриноген, г/л 3,9±0,68 С-реактивный белок, мг/л 3,93±0,12 Гликозилированный гемоглобин, % 6,0±0,42 Инсулин, мкЕд/мл 16,9±4,38 Примечание: * – значимость различий (p<0,05). Без ХТ (n=26) 5,86±1,82 5,08±1,34 1,06±0,26 3,36±1,09 1,40±0,42 3,82±0,61 3,57±0,23 5,5±0,39 13,6±5,33 p 0,019 0,372 0,874 0,741 0,028 0,701 0,518 0,041 0,391 Полученные данные у этих больных также объясняются ассоциацией хронического тонзиллита с метаболическим синдромом, при том что известна 19 высокая распространенность метаболического синдрома среди больных ИБС (Ford ES., Giles WH., Dietz WH., 2002; Todaro JF. et al., 2005; Takeno M. et al., 2008). Это также может быть связано с ослаблением функции островковой ткани поджелудочной железы при ХТ (Овчинников А.Ю., Славский А.Н., Фетисов И.С., 1999; Плужников М.С., Лавренова Г.В., Никитин К.А., 2002). По данным суточного мониторирования ЭКГ, средняя ЧСС в течение дня, максимальная ЧСС ночью и максимальная ЧСС днем у больных с хроническим тонзиллитом в анамнезе значимо выше, чем у пациентов без хронического тонзиллита (табл. 9). Таким образом, большую ЧСС, так же как и относительно повышенный уровень глюкозы, можно считать маркерами неблагоприятного прогноза и большей тяжести заболевания у пациентов с ХТ в анамнезе. Таблица 9. Данные суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в зависимости от наличия хронического тонзиллита в анамнезе (M±SD) Показатели ЧСС максимальная днем ЧСС минимальная днем ЧСС средняя днем ЧСС максимальная ночью С ХТ в анамнезе (n=27) 108,23±17,05* 58±6,8 74,15±8,59* Без ХТ (n=26) 102,5±20,4 53,2±7,5 66,7±7,05 p 0,038 0,168 0,038 88,27±14,98* 74,3±9,66 0,032 ЧСС минимальная ночью 53,4±5,6 51,3±7,64 0,651 ЧСС средняя ночью 62,3±11,3 62,6±10,4 0,365 Циркадный индекс 117,09±10,1 117,±12,07 0,652 Количество желудочковых 358(90;1647) 114,5(8;1383) 0,050 экстрасистол** Количество суправентрикулярных 12(4;142) 16(5;52) 0,520 экстрасистол** Примечание: * – значимость различий (p<0,05); SD – среднестатистическое отклонение; ** – использовались медиана и квартили. Желудочковые экстрасистолы в патологическом количестве достоверно чаще встречались в группе больных с хроническим тонзиллитом в анамнезе. 20 Различные нарушения ритма сердца, по данным некоторых авторов, встречаются у 42,5% больных хроническим тонзиллитом. Повышение уровня гликозилированного гемоглобина также может сопровождаться увеличением желудочковых экстрасистол высоких градаций (Строгин Л.Г., Корнева К.Г., Панова Е.И., 2005). Последнее находит определенное подтверждение в полученных нами результатах, поскольку у пациентов с хроническим тонзиллитом в анамнезе гликозилированного относительно гемоглобина повышенный сопровождался большей уровень частотой желудочковых экстрасистол. По другим данным мониторирования статистических отличий не выявлено. Анализ результатов эхокардиографиии показал, что у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в зависимости от наличия хронического тонзиллита в анамнезе нет статистически значимых различий в отличие от группы больных с острым инфарктом миокарда. Таким образом, результаты обследования пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в основном совпадают с данными обследования больных с острым инфарктом миокарда. Хронический тонзиллит в анамнезе в обеих группах ассоциировался с признаками нарушения метаболизма глюкозы и изменениями сердечного ритма, являющимися маркерами риска сердечно-сосудистых катастроф. ВЫВОДЫ 1. Для больных с острым инфарктом миокарда и хроническим тонзиллитом в анамнезе характерно более тяжелое клиническое течение заболевания, что проявлялось в большей частоте развития острой сердечной недостаточности, относительно частой локализации инфаркта в передней стенке левого желудочка и редкой – в задней стенке левого желудочка, по сравнению с пациентами без тонзиллита в анамнезе. 21 2. При остром инфаркте миокарда некоторые лабораторные маркеры неблагоприятного прогноза чаще отмечались у пациентов с хроническим тонзиллитом в анамнезе. У этих пациентов были выявлены повышенный уровень глюкозы, фибриногена, С-реактивного белка, отношения нейтрофилы/лимфоциты крови. Уровень МВ-фракции креатинфосфокиназы не различался в изучаемых группах. 3. У больных с острым инфарктом миокарда хронический тонзиллит в анамнезе ассоциировался с относительным увеличением полости правого желудочка при допплерэхокардиограммы, отсутствии а также других с особенностей большей величиной максимальной частоты сердечных сокращений как в дневное время, так и в ночные часы. 4. В группе больных с перенесенным инфарктом миокарда, как и у пациентов с острым инфарктом, хронический тонзиллит в анамнезе сочетается с выраженной тенденцией к избыточной массе тела, а также к абдоминальному ожирению; по другим клиническим и эхокардиографическим характеристикам зависимости от хронического тозиллита в анамнезе не установлено. 5. Для пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и хроническим тонзиллитом в анамнезе были характерны относительно высокие значения глюкозы концентрации крови, гликозилированного триглицеридов в крови. В гемоглобина, сочетании с антропометрическими данными это позволяет судить о большей частоте (67%) метаболического синдрома у этой категории лиц. 6. У больных с перенесенным инфарктом миокарда и хроническим тонзиллитом в анамнезе средняя и максимальная частота сердечных сокращений днем, максимальная ночью, и частота желудочковых экстрасистол за сутки были выше, что можно считать маркерами неблагоприятного прогноза. 22 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При определении ближайшего прогноза у больных с острым инфарктом миокарда необходимо учитывать, что хронический тонзиллит в анамнезе является фактором риска тяжелого течения заболевания, в частности, развития острой сердечной недостаточности. 2. В клиническое обследование пациентов с острым и перенесенным инфарктами миокарда целесообразно включать целенаправленное выявление хронического тонзиллита в анамнезе, а у пациентов с хроническим тонзиллитом в анамнезе проводить целенаправленную диагностику метаболического синдрома. 3. У пациентов с перенесенным инфарктом миокарда для оценки риска сердечно-сосудистых электрической осложнений, нестабильностью особенно миокарда, связанных следует с учитывать хронический тонзиллит в анамнезе. Последний сочетается с такими неблагоприятными прогностическими факторами, как тенденция к тахикардии и высокой частоте желудочковой экстрасистолии. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Джукаева Х.Р., Шварц Ю.Г. Особенности течения острого инфаркта миокарда на фоне хронического тонзиллита // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: материалы Российского национального конгресса кардиологов. 2011. № 10 (6). Приложение 1. С. 97 2. Джукаева Х.Р., Шварц Ю.Г. Клинические и лабораторные особенности острого инфаркта на фоне хронического тонзиллита // Материалы Конгресса кардиологов Кавказа с международным участием 2011. С.78 3. Джукаева Х.Р., Шварц Ю.Г. Острый инфаркт миокарда на фоне хронического тонзиллита // Материалы Всероссийского научнообразовательного форума «Кардиология 2012». М., 2012. С.58 – 59. 4. Джукаева Х. Р., Кузнецова Л. И., Персашвили Д. Г., Шварц Ю. Г. Клинические, лабораторные и инструментальные характеристики 23 перенесенного инфаркта хронического тонзиллита Кардиоваскулярная миокарда // на фоне Специальный терапия и перенесенного выпуск профилактика: журнала материалы Международного Московского форума кардиологов. М., 2012. №11 (июнь). С. 39 – 40. 5. Джукаева Х.Р., Шварц Ю.Г. Клинические, лабораторные и инструментальные характеристики острого инфаркта миокарда в зависимости от перенесенного хронического тонзиллита // Фундаментальные исследования. 2012. № 5. С. 286 – 290. 6. Джукаева Х.Р., Шварц Ю.Г. Клинические, лабораторные особенности острого инфаркта миокарда в зависимости от перенесенного хронического тонзиллита // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 2. 238 – 242. 7. Джукаева Х.Р., Пархонюк Е. В., Наумова Е. А., Шварц Ю.Г. Клинические, лабораторные и инструментальные характеристики перенесенного тонзиллитом инфаркта в анамнезе миокарда у больных [Электронный с хроническим ресурс] // Современные проблемы науки и образования . 2012. № 4. URL: http://www.scienceeducation.ru/104-6801. 24 СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ КДО ЛЖ – конечно-диастолический объем левого желудочка КДР ЛЖ – конечно-диастолический размер левого желудочка КДР ПЖ – конечно-диастолический размер правого желудочка КСО ЛЖ – конечно-систолический объем левого желудочка КСР ЛЖ – конечно-систолический размер левого желудочка КСР ЛП – конечно-систолический размер левого предсердия КСР ПП– конечно-систолический размер правого предсердия ЛНВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ОИМ – острый инфаркт миокарда СДЛА – систолическое давление в легочной артерии ФВ – фракция выброса ХСН – хроническая сердечная недостаточность ХТ – хронический тонзиллит 25 Подписано в печать 11.10.2012. Формат 60х84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 199. Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д.152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28 26 27
