3.1.2 Перевязка артерий В настоящее время
advertisement
3.1.2 Перевязка артерий В настоящее время перевязку магистральной артерии называют “операцией отчаяния”. Хирург должен всегда стремится к восстановлению проходимости сосуда (окончательному или временному – эндопротезирование). Успешный результат перевязки артерии зависит от компенсированности коллатерального кровообращения. Полноценно определить жизнеспособность конечности представляется возможным только после адекватной медикаментозно-инфузионной терапии и восполнения кровопотери. Для оценки компенсированности коллатерального кровообращения применима проба Лексера – при наличии ретроградного пульсирующего кровотока из дистального отрезка артерии возможно применение лигатурного метода. Относительные показания к перевязке артерии: • обширные дефекты мягких тканей и кожи, • гнойные раны с повторным аррозивным кровотечением, • тяжелое состояние раненного, нуждающегося в проведении реанимационных мероприятий для спасения жизни больного. Безопасно могут быть перевязаны: 1. Одна из двух артерий ниже локтевого или коленного суставов 2. Глубокая бедренная артерия 3. Внутренние подвздошные артерии (даже с обеих сторон при кровотечениях из органов таза, ранениях ягодичных артерий, переломах костей таза) 4. Подключичная артерия Угроза гангрены велика (особенно у пожилых) при перевязке “опасных” артерий (рис. 19): 1. Подмышечной артерии 2. Плечевой артерии 3. Общей и наружной подвздошных артерий 4. Бедреной артерии проксимальнее глубокой бедренной артерии 5. Подколенной артерии 25% 40% 5% 80% 70% 15% 10% Рис. 19. Угроза гангрены при перевязке артерий Техника операции перевязки артерии Обезболивание: общее. Техника операции: лучше применять классические доступы, проводя разрез через имеющуюся рану. Нередко операцию приходится выполнять с наложенным жгутом или пневматической манжетой. Нежизнеспособные ткани иссекают, инородные тела удаляют. При обширных повреждениях мягких тканей, обширных гематомах, изменяющих топографическую анатомию артерий, поиск артерии значительно усложняется – полезно в этих ситуациях ослабить жгут и определить локализацию кровотечения. Тщательно выделяют центральный и периферический концы сосуда, а затем решают вопрос о виде операции (реконструкция или перевязка). Лигатуру из нерассасывающегося шовного материала 2/0, 3/0 (пролен, этибон, лавсан, капрон) следует накладывать на изолированный сосуд на расстоянии не менее 1 см от конца. Перевязывать следует и проксимальный и дистальный концы (рис. 20). Перед выполнением перевязки целесообразно провести пробу Лексера – оценить ретроградный кровоток из периферического конца артерии, – если имеется пульсирующий кровоток, перевязка безопасна. Пробу следует выполнять при стабилизированной гемодинамике (систолическое давление не менее 100 мм рт.ст.). Центральный конец перевязывают дополнительно и прошивают монофиламентной нитью. При перевязке сосудов, как центральных концов, так и периферических, необходимо завязывать не менее 4 5 узлов. Культи сосудов укрывают мягкими тканями, к ним подводят перфорированные полиэтиленовые трубки. Кожную рану при огнестрельных ранениях не ушивают. Конечность иммобилизируют. При некомпенсированном коллатеральном кровообращении после перевязки артерий в отдаленном периоде возможно возникновение Фолькмановской ишемической контрактуры. концы поврежденного сосуда пережаты кровоостанавливающими зажимами периферический конец центральный конец поврежденного сосуда Рис. 20. Техника операции перевязки артерии: на центральный конец поврежденного сосуда наложены две лигатуры, он прошит Повреждение вен Большинство вен конечностей могут быть перевязаны без каких-либо осложнений. При ранении вены большего диаметра, чем бедренная, желательно ушивание. Ушивание нижней полой вены возможно на боковом отжатии ее сосудистым зажимом типа Сатинский (рис. 21). Шов вены гораздо более сложен, чем артерии. Требуется более тонкий шовный материал (prolen 6/0, 7/0 с иглами 7, 10 мм) . Излишнее натяжение швов, как правило, приводит к вторичному повреждению вены и возобновлению или даже усилению кровотечения. При небольших ранениях вен более рациональной тактикой является прижатие или тугая тампонада вены и ожидание спонтанного гемостаза. Тугая тампонада в ряде случаев единственный способ остановить интенсивное венозное кровотечение в глубокой, относительно узкой ране (например, повреждение нижней полой вены при симпатэктомии). Если не удалось осуществить надежный гемостаз, тампоны рекомендуют извлекать на 5-6-е сутки[Кохан Е.П.,1997], или даже 10-12-е [Полянцев А.А.,1948], подчеркивая, что этот способ “является ненадежным и очень редко достигающим желаемой цели… его можно применять, когда источник кровотечения неясен… тампонада заставляет сильно переживать за судьбу больного”. Однако в отдельных наблюдениях этот метод спасает жизнь пациента, поэтому тугую тампонаду можно рекомендовать как метод гемостаза, особенно на догоспитальном этапе. Культи боковых ветвей обычно перевязывают или прошивают кисетными или Z-образными швами. В случаях тяжелых кровотечений В.А. Долинин и соавт. (1978) не исключает возможность перевязки нижней полой вены [цит. по Е.П.Кохан с соавт., 1997]. Теория редуцированного кровообращения, предложенная Оппелем (перевязка вены для улучшения периферического кровообращения) в настоящее время не имеет стороников. Рис. 21. Ушивание вены возможно при боковом отжатии ее сосудистым зажимом типа Сатинский NB! • Повреждение яремных, подключичных и подмышечных вен может привести к воздушной эмболии (особенно опасна транспортировка пострадавшего сидя). • Целесообразно стремится к восстановлению подвздошных вен, т.к. в этой области коллатеральные пути не всегда бывают достаточны. • При повреждение подколенной вены, даже при восстановлении ее целостности, обычно необходима профилактическая фасциотомия на голени. • При всех вмешательствах на сосудах желательно предусмотреть простейшую систему для реинфузии крови.
