КЛИНИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО В трёх томах Под редакцией акад. РАН и РАМН B.C. Савельева, чл.-кор. РАМН А.И. Кириенко Подготовлено под эгидой Российского общества хирургов и Ассоциации медицинских обществ по качеству Том III Москва ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА «ГЭОТАР-Медиа» 2010 УДК 617-089(083.13) ББК 54.5 К49 Национальное руководство по клинигеской хирургии разработано и рекомендовано Российским обществом хирургов и Ассоциацией медицинских обществ по кагеству. К49 Клиническая хирургия : национальное руководство : в 3 т. / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - Т. III. - 1008 с. - (Серия «Национальные руководства»). ISBN 978-5-9704-1544-3 (т. III) ISBN 978-5-9704-0673-1 (общ.) Национальные руководства — серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих информацию, необходимую врачам для непрерывного после­ дипломного образования. В отличие от других изданий в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным мето­ дам лечения. Каждый том руководства «Клиническая хирургия» снабжен компакт-диском. В первом томе содержится современная информация о правовых и этических нормах вра­ чебной практики, об организации стационарной и амбулаторной хирургической службы, о принципах помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях, политравме и термических поражениях. Освещены вопросы диагностики хирургических заболеваний, лечения шока, кровопотери и хирургической инфекции. Представлены базовые принципы минимальноинвазивной и пластической хирургии, трансплантологии. Второй том посвящен вопросам неотложной и плановой абдоминальной хирургии. В нем отражены проблемы диагностики и лечения желчнокаменной болезни, доброкачественных заболеваний и опухолевых поражений желудка, толстой кишки, печени и поджелудочной железы, селезенки. Подробно рассмотрена хирургическая тактика при травмах брюшной полости, кровотечениях желудочно-кишечного тракта. Отдельный раздел отведен лечению заболеваний эндокринной системы (заболевания щитовидной железы, надпочечников, каротидная хемодектома). Компакт-диск содержит учебные фильмы по оперативному лечению аппендицита, желчнокаменной болезни, рака желудка, а также базовую документацию по ведению хирургических больных и фармакологический справочник. Третий том включает главы, в которых рассмотрены проблемы диагностики и лечения забо­ леваний грудной полости и сердечно-сосудистой системы. Руководство предназначено врачам-хирургам, интернам, клиническим ординаторам, аспи­ рантам, студентам старших курсов медицинских вузов. УДК 617-089(083.13) ББК 54.5 Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обе­ спечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Осознавая высокую ответственность, связанную с подготовкой руководства, и учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, мы рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Пациенты не могут использовать эту информацию для диагностики и самолечения. Права на данное издание принадлежат редакторам-составителям, коллективу авторов и ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни был виде гасти или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения правооб­ ладателей. ISBN 978-5-9704-1544-3 (т. III) ISBN 978-5-9704-0673-1 (общ.) © © © © Савельев B.C., Кириенко А.И., составители, 2009 Коллектив авторов, 2009 ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010 ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», оформление, 2010 ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Участники издания Методология создания и программа обеспечения качества Список сокращений и условных обозначений 8 9 13 16 РАЗДЕЛ VII. ГРУДНАЯ ХИРУГИЯ Глава 71. Дисгормональные заболевания молочных желез. Е.В. Кижаев Глава 72. Рак молочной железы. В.И. Чиссов, Д.Д. Пак, Э.К. Сарибекян Глава 73. Рак легкого. М.И. Перелъман Глава 74. Хирургическое лечение туберкулеза легких. М.И. Перелъман Глава 75. Легочное кровотечение. Е.Г. Григорьев Глава 76. Нагноительные заболевания легких и плевры. Е.Г. Григорьев Глава 77. Опухоли и кисты средостения. Я.Н. Шойхет Глава 78. Травма груди. В.А. Черкасов Глава 79. Заболевания и повреждения диафрагмы. Я.Н. Шойхет Глава 80. Повреждения пищевода. М.М. Абакумов Глава 81. Острый медиастинит. М.М. Абакумов Глава 82. Доброкачественные заболевания пищевода. А.Ф. Черноусое, ИМ. Богополъский, Т.В. Хоробрых Глава 83. Рак пищевода. А.Ф. Черноусое, П.М. Богополъский, Т.В. Хоробрых 19 49 87 103 113 126 153 174 221 241 274 299 349 РАЗДЕЛ VIII. КАРДИОХИРУРГИЯ Глава 84. Принципы диагностики кардиальной патологии. А.М. Чернявский, A.M. Карасъков, СП. Мироненко, А.Г. Осиев, В.П. Курбатов, ГЛ. Нарциссова 363 Глава 85. Особенности проведения кардиохирургических вмешательств. А.М. Карасъков, Е.В. Ленъко, В.В. Ломиворотое, С.Г. Сиделъников 413 Глава 86. Врожденные пороки сердца. Л.А. Бокерия, ХассанАли 447 Глава 87. Приобретенные пороки сердца. Л.А. Бокерия 487 Глава 88. Хирургическое лечение аритмий сердца. Л.А. Бокерия 534 Глава 89. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца. Р.С.Акгурин 548 Глава 90. Новообразования сердца. ЮЛ. Шевгенко 570 Глава 91. Заболевания перикарда. ИМ. Семенов, Д.А. Астапов, Е.И. Семенова 584 Глава 92. Гнойно-септическая кардиохирургия. Ю.Л. Шевгенко 601 Глава 93. Трансплантация сердца. В.И. Шумаков 631 РАЗДЕЛ IX. ХИРУРГИЯ АОРТЫ И МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ Глава 94. Облитерирующие заболевания аорты и артерий нижних конечностей. А.В. Покровский Глава 95. Острая артериальная непроходимость. ИИ. Затевахин, М.Ш. Цициашвили, В.Н. Золкин Глава 96. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность с точки зрения хирурга. Я.О. Казангян Глава 97. Аневризмы восходящего отдела, дуги и торакоабдоминальной аорты. Ю.В.Белов Глава 98. Аневризмы абдоминальной аорты и периферических артерий. И.И. Затевахин, М.Ш. Цициашвили, В.П. Золкин, А.В. Матюшкин Глава 99. Травма сосудов. Ю.В. Новиков, НИ. Бырихин Глава 100. Диабетическая ангиопатия. М.Д. Дибиров 641 701 731 763 789 812 830 4 ОГЛАВЛЕНИЕ РАЗДЕЛ X. ХИРУРГИЯ ВЕНОЗНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ Глава 101. Острый венозный тромбоз. B.C. Савельев, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко Глава 102. Тромбоэмболия легочных артерий. B.C. Савельев, А.А. Матюшенко, И.С. Лебедев, С.Г. Леонтьев, А.И. Кириенко Глава 103. Посттромбофлебитическая болезнь. B.C. Савельев, И. А. Золотухин Глава 104. Варикозная болезнь. В.Ю. Богатев, Ю.М. Стойко, С.Г. Гаврилов, А.И. Кириенко Глава 105. Лимфедема конечностей. Н.А. Бубнова, О.В. Фионик, М.О. Мясникова 853 900 922 939 978 СОДЕРЖАНИЕ КОМПАКТ-ДИСКА • Полная (несокращенная) версия глав Приобретенные пороки сердца. Л.А. Бокерия. Облитерирующие заболевания аорты и артерий нижних конечностей. А.В. Покровский. • Фармакологический справочник. • Стандарты медицинской помощи. • Информация для пациентов. • Планы ведения больных. • Видеоматериалы Аортобедренное бифуркационное протезирование. И.И. Затевахж, В.Н. Золкин, А.Ю. Мельнигенко (ролик «Movie 5»). Резекция аневризмы брюшной аорты с реплантацией нижней брыжеечной артерии. И.И. Затевахж, В.Н. Золкин, А.Ю. Мелънженко (ролик «Movie 6»). Стентирование левой поверхностной бедренной артерии (ПБА) при облитерирующем атеросклерозе. С.А. Капранов, А.Г. Златовратский, А.А. Хагатуров (ролик «Movie 3»). Стентирование правой почечной артерии (ПА) при вазоренальной гипертензии. С.А. Капранов, А.Г. Златовратский, А.А. Хагатуров (ролик «Movie 4»). Ангиографическая диагностика и эндоваскулярные вмешательства при венозном тромбозе и тромбоэмболии легочных артерий. С.А. Капранов, А.Г. Златовратский, А.А. Хагатуров (ролик «Movie 1»). Удаление съемного кава-фильтра «Зонтик». С.А. Капранов, А.Г. Злато­ вратский, А.А. Хагатуров (ролик «Movie 2»). • Медицинские калькуляторы. • Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10). • Интернет-ресурсы. ОГЛАВЛЕНИЕ ПЕРВОГО ТОМА РАЗДЕЛ I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ Глава 1. Правовые и этические нормы врачебной практики. О.В. Рутковский, НА. Кузнецов Глава 2. Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирур­ гических заболеваний. НА. Кузнецов, А.Т. Бронтпвейн, СВ. Харитонов, А.Н. Кузнецов Глава 3. Методология постановки клинического диагноза. А.И. Кириенко, Н.А. Кузнецов Глава 4. Обеспечение и проведение хирургической операции. Н.А. Кузнецов, А.Т. Бронтвейн, Г.В. Родоман, Т.И. Шалаева Глава 5. Основы мини-инвазивной хирургии. М.И. Прудков Глава 6. Методология и организация амбулаторной хирургии. А.С. Лисицын Глава 7. Оценка риска операции и профилактика послеоперационных ослож­ нений. Н.А. Кузнецов, П.А. Кириенко Глава 8. Анестезия и контроль болевого синдрома. Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко Глава 9. Шок. Н.А. Кузнецов Глава 10. Диагностика и лечение кровотечений. B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов Глава 11. Переливание компонентов крови в хирургии. В.М. Городецкий Глава 12. Коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния. СВ. Свиридов Глава 13. Современные методы детоксикации в хирургии. М.Б. Ярустовский Глава 14. Нутритивная поддержка хирургических больных. А.И. Салтанов Глава 15. Организация хирургической помощи при чрезвычайных ситуациях. СФ. Багненко, А.Е. Чикин Глава 16. Политравма. П.Г. Брюсов Глава 17. Термические поражения. СВ. Смирнов, Л.П. Логинов, К.С. Смирнов Глава 18. Базовые принципы клинической онкологии. В.И. Чиссов, А.В. Бутенко Глава 19. Основы клинической трансплантологии. СВ. Тотъе Глава 20. Начала пластической хирургии. А.А. Адамян Глава 21. Гериатрические аспекты хирургии. Б.С Брискин Глава 22. Профилактика инфицирования вирусами гепатита и иммунодефи­ цита человека в хирургии. Т.Н. Ермак РАЗДЕЛ П. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Глава 23. Воспаление, инфекция, сепсис. И.А. Ерюхин, СА. Шляпников Глава 24. Антимикробная терапия хирургических инфекций. Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский, Е.Б. Гельфанд, ТВ. Попов Глава 25. Раны и раневая инфекция. НА. Кузнецов, В.Е. Баранов, В.Г. Никитин Глава 26. Хирургические инфекции мягких тканей. В.Н. Французов, АА. Новожилов Глава 27. Некротические инфекции мягких тканей. В.Н. Французов, В.В. Кулабухов Глава 28. Пролежни. СВ. Горюнов Глава 29. Трофические язвы. СВ. Горюнов Глава 30. Острый и хронический парапроктит. Г.И. Воробьев, ЛА. Благодарный Глава 31. Мастит. АЛ. Чадаев, А А. Зверев Глава 32. Гнойные заболевания кисти. А.П. Чадаев, М.С Алексеев 6 ОГЛАВЛЕНИЕ ПЕРВОГО ТОМА Глава 33. Гнойно-некротические поражения стопы. СВ. Лисин, А.Д. Климиашвили Глава 34. Паразитарная хирургическая инфекция. Б.И. Алъперовж Глава 35. Специфическая хирургическая инфекция. Т.В. Семенова, Н.А. Кузнецов Глава 36. Гнойная инфекция костей и суставов. Ю.А. Амиросланов, A.M. Светухин РАЗДЕЛ III. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ Глава 37. Диагностика и лечение новообразований кожи. В.А. Петухов Глава 38. Хирургическое лечение заболеваний мягких тканей и придатков кожи. В.А. Петухов • ОГЛАВЛЕНИЕ ВТОРОГО ТОМА РАЗДЕЛ IV. ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ Глава 39. Доброкачественные заболевания щитовидной и паращитовидных желез. A.M. Шулутко, В.И. Семиков Глава 40. Рак щитовидной железы. В.О. Ольшанский, В.И. Чиссов Глава 41. Поражения надпочечников. Н.А. Майстренко Глава 42. Каротидная хемодектома. А.Г. Евдокимов РАЗДЕЛ V. НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА Глава 43. Острый аппендицит. B.C. Савельев, В.А. Петухов Глава 44. Острый холецистит. B.C. Савельев, М.И. Филимонов Глава 45. Механическая желтуха и гнойный холангит. С.Г. Шаповалъянц Глава 46. Абсцессы печени. С.Г. Шаповалъянц, А.Г. Мыльников Глава 47. Острый панкреатит. B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневж Глава 48. Острая кишечная непроходимость. А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко Глава 49. Ущемленные грыжи. А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко Глава 50. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника. B.C. Савельев, В.В. Андрияшкин Глава 51. Прободная язва. А.И. Кириенко, А.И. Матюшенко Глава 52. Гастродуоденальные кровотечения. Ю.М. Панцырев, А.И. Михалев Глава 53. Абдоминальная травма. А.С. Ермолов Глава 54. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Г.И. Воробьев Глава 55. Гнойный перитонит. B.C. Савельев, П.В. Подагин, А.И. Кириенко РАЗДЕЛ VI. ПЛАНОВАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Глава 56. Желчнокаменная болезнь. А.М. Шулутко, В.Г. Агаджанов Глава 57. Хронический панкреатит. В.А. Кубышкин Глава 58. Опухоли поджелудочной железы. В.А. Кубышкин Глава 59. Первичные и вторичные опухоли печени. В.Д. Федоров, В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко Глава 60. Язвенный гастродуоденальный стеноз. Ю.М. Панцырев Глава 61. Опухоли желудка. М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов Глава 62. Хирургические заболевания селезенки. К.А. Апарцин, Е.Г. Григорьев Глава 63. Портальная гипертензия. А.К. Ерамишанцев, А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко Глава 64. Рак толстой кишки. Г.И. Воробьев Глава 65. Неопухолевые заболевания анального канала и перианальной обла­ сти. Г.И. Воробьев, Л.А. Благодарный Глава 66. Болезнь Крона. Г.И. Воробьев Глава 67. Язвенный колит с позиций хирурга. Г.И. Воробьев Глава 68. Грыжи передней брюшной стенки. B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, СВ. Харитонов Глава 69. Трансплантация печени, поджелудочной железы и кишечника. СВ. Готье Глава 70. Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболиче­ ских нарушений. И.Ю. Яшков ПРЕДИСЛОВИЕ Уважаемые читатели! Перед вами руководство, предназначенное для постди­ пломного обучения врачей, т. е. для интернов, ординаторов и аспирантов, которые только приступают к практической хирургии, имея за плечами институтский багаж знаний. В создании книги приняли участие ведущие российские клини­ цисты, осознающие, что от первых шагов на хирургическом поприще во многом зависит профессиональная судьба их молодых коллег, жизнь и здоровье пациен­ тов, а в конечном счете и уровень всей российской хирургии. Вот почему авторы сочли крайне важным, чтобы с самого начала врачебной практики их ученики имели некий компас, или, если хотите, путеводитель, который позволил бы им хорошо ориентироваться в различных областях хирургии, безбрежном море специальной литературы, изобилующей прямо противоположными мнениями и подчас взаимоисключающими рекомендациями, способными поставить в тупик даже опытных клиницистов. Это издание не только не исключает использование врачами известных руководств по отдельным разделам хирургии — оно предпо­ лагает последующее их тщательное изучение! Вместе с тем настоящее руководство должно способствовать формированию у наших учеников четкой системы хирур­ гических знаний, сочетающих проверенные временем незыблемые каноны нашей специальности и современные подходы к диагностике и лечению заболеваний, при которых решающую роль играет хирургия. По нашему мнению, данное руководство должно быть востребовано не только начинающими хирургами, но и студентами и субординаторами, которые решили связать свою жизнь с хирургической практикой, а также представителями дру­ гих специальностей. Поэтому авторы постарались, чтобы оно было написано не заумно и не скучно, но просто, логично и лаконично. Полагаем, что руководство будет полезно и для опытных хирургов, специализирующихся в различных сферах нашей профессии, как справочное пособие по общим вопросам и смежным обла­ стям хирургии. Главные редакторы: Д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН B.C. Савельев Д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН А.И. Кириенко ^ • ^ ^ УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ Савельев Виктор Сергеевич — д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, заве­ дующий кафедрой факультетской хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета (РГМУ), директор НИИ клиниче­ ской хирургии РГМУ Кириенко Александр Иванович — д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф. кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ ОТВЕТСТВЕННЫЕ РЕДАКТОРЫ ТОМА Матюшенко Алексей Адамович — д-р мед. наук, проф. кафедры факультет­ ской хирургии лечебного факультета РГМУ Андрияшкин Вячеслав Валентинович — канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР Кириенко Александр Иванович — д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф. кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ Абакумов Михаил Михайлович — д-р мед. наук, проф., руководитель Клиники неотложной торакоабдоминальной хирургии, заместитель директора НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Акчурин Ренат Сулейманович — д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, руко­ водитель отдела кардиохирургии Российского кардиологического научнопроизводственного комплекса МЗ и СР РФ Андрияшкин Вячеслав Валентинович — канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Астапов Дмитрий Александрович — канд. мед. наук, врач-хирург кардиохирургического отделения Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Белов Юрий Владимирович — д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, заве­ дующий отделением сосудистой хирургии Российского научного центра хирургии (РНЦХ) им. акад. Б.В. Петровского Богачев Вадим Юрьевич — д-р мед. наук, проф., заведующий отделом ангио­ логии и сосудистой хирургии НИИ клинической хирургии РГМУ Богопольский Павел Майорович — канд. мед. наук, ведущий научный сотруд­ ник отделения хирургии пищевода и желудка РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского Бокерия Леонид Антонович — д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Научного центра сердечно-сосудистой хирургии (НЦССХ) им. А.Н. Бакулева Бубнова Наталья Алексеевна — д-р мед. наук, проф. кафедры общей хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, проф. кафедры хирургии медицинского факультета СанктПетербургского государственного университета Бырихин Николай Иванович — д-р мед. наук, проф. кафедры факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии Гаврилов Сергей Геннадьевич — д-р мед. наук, доцент кафедры факультет­ ской хирургии лечебного факультета РГМУ Григорьев Евгений Георгиевич — д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, директор Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Иркутского государствен­ ного медицинского университета 10 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ Дибиров Магомет Дибирович — д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственно­ го медико-стоматологического университета Затевахин Игорь Иванович — д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ Златовратский Антон Григорьевич — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела внутрисердечных и контрастных методов рентгеновских иссле­ дований НИИ клинической хирургии РГМУ Золкин Владимир Николаевич — д-р мед. наук, проф. кафедры хирургиче­ ских болезней педиатрического факультета РГМУ Золотухин Игорь Анатольевич — д-р мед. наук, главный научный сотрудник отдела ангиологии и сосудистой хирургии НИИ клинической хирургии РГМУ, доцент курса сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ Казанчян Перч Оганесович — д-р мед. наук, проф., руководитель Клиники сосудистой хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Капранов Сергей Анатольевич — д-р мед. наук, проф., заведующий отделом внутрисердечных и контрастных методов рентгеновских исследований НИИ кли­ нической хирургии РГМУ Караськов Александр Михайлович — д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, директор Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Кижаев Евгений Васильевич — д-р мед. наук, проф. кафедры радиологии Российской медицинской академии последипломного образования Кириенко Александр Иванович — д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф. кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Курбатов Владимир Петрович — канд. мед. наук, старший научный сотруд­ ник группы рентгеноконтрастных и внутрисердечных методов исследования Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Лебедев Игорь Сергеевич — канд. мед. наук, заведующий хирургическим отделением ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова Ленько Евгений Владимирович — д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории врожденных пороков сердца Новосибирского НИИ патологии кро­ вообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Ломиворотов Владимир Владимирович — д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории анестезиологии и реаниматологии Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Леонтьев Станислав Геннадьевич — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела ангиологии и сосудистой хирургии НИИ клинической хирургии РГМУ, доцент курса сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ [Матюшенко Алексей Адамович! — Д-р мед. наук, проф. кафедры факультет­ ской хирургии лечебного факультета РГМУ Матюшкин Андрей Валерьевич — д-р мед. наук, доцент кафедры хирургиче­ ских болезней педиатрического факультета РГМУ Мельниченко Алексей Юрьевич — ангиохирург ГКБ № 57 г. Москвы Мироненко Светлана Павловна — д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник лаборатории ИБС Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Мясникова Марина Олеговна — д-р мед. наук, проф. кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Нарциссова Галина Петровна — д-р мед. наук, проф., руководитель отдела функциональной диагностики Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ Ц Новиков Юрий Васильевич — д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, заведую­ щий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, президент Ярославской государственной медицинской академии Осиев Александр Григорьевич — д-р мед. наук, руководитель Центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Пак Дин-Гир Дмитриевич — д-р мед. наук, проф., руководитель отделе­ ния общей онкологии Московского научно-исследовательского онкологического института (МНИОИ) им. П.А. Герцена Перельман Михаил Израилевич — д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, дирек­ тор НИИ фтизиопульмонологии МЗ и СР РФ Покровский Анатолий Владимирович — д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, заведующий отделением сосудистой хирургии Института хирургии им. А.В. Виш­ невского Савельев Виктор Сергеевич — д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, заве­ дующий кафедрой факультетской хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета (РГМУ), директор НИИ клиниче­ ской хирургии РГМУ Сарибекян Эрик Карлович — канд. мед. наук, научный сотрудник отделения общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена Семенов Игорь Иванович — д-р мед. наук, проф., главный научный сотруд­ ник группы биотехнологий Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Семенова Елена Игоревна — канд. мед. наук, младший научный сотруд­ ник группы биотехнологий Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Сидельников Сергей Григорьевич — канд. мед. наук, заведующий лабора­ торией искусственного кровообращения Новосибирского НИИ патологии крово­ обращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Стойко Юрий Михайлович — д-р мед. наук, проф., главный хирург Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Фионик Ольга Владимировна — канд. мед. наук, доцент медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного медицинского университета Хассан Али — д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник НЦССХ им. А.Н. Бакулева Хачатуров Александр Александрович — аспирант кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Хоробрых Татьяна Витальевна — д-р мед. наук, проф. кафедры факультет­ ской хирургии первого лечебного факультета Московской медицинской академии (ММА) им. И.М. Сеченова Цициашвили Михаил Шалвович — д-р мед. наук, проф. кафедры хирургиче­ ских болезней педиатрического факультета РГМУ Черкасов Владимир Аристархович — д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой госпитальной хирургии Пермской государственной медицинской акаде­ мии им. акад. Е.А. Вагнера Черноусое Александр Федорович — д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, заве­ дующий кафедрой факультетской хирургии первого лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова Чернявский Александр Михайлович — д-р мед. наук, проф., руководитель Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Чиссов Валерий Иванович — д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор МНИОИ им. П.А. Герцена 12 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ Шевченко Юрий Леонидович — д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, президент Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Шойхет Яков Нахманович — д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, заведую­ щий кафедрой факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ПП специали­ стов Алтайского медицинского университета Шумаков Валерий Иванович |— д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, директор Научно-исследовательского института трансплантологии и искусствен­ ных органов МЗ и СР РФ МЕНЕДЖЕРЫ ПРОЕКТА Зайцева Надежда Сергеевна — координатор тома Сайткулов Камиль Ильясович — генеральный директор издательской груп­ пы «ГЭОТАР-Медиа» МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА Национальные руководства — первая в России серия практических руководств по медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необ­ ходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинского образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руко­ водствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения заболеваний. Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие меди­ цинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых, высоко­ технологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной жизни. Эта задача решается системой последипломного обра­ зования и периодической сертификацией специалистов лишь частично. Быстро возрастающий объем научной медицинской информации предъявляет особые требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно с учетом внедряющихся в широкую клиническую практику достижений медицины, основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодня руководства для врачей и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным потребностям врачебной аудитории. Ниже приведено описание требований и мер по их обеспечению, которые были предприняты при подготовке Национального руководства по клинической хирургии. КОНЦЕПЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМ Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководи­ теля и менеджеров. Для разработки концепции и системы управления проектом его менеджеры провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специали­ стами: руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями страховых компаний и компаний, производящих лекарственные средства и меди­ цинское оборудование. В результате разработана концепция проекта, определены этапы, их последова­ тельность и сроки исполнения, сформулированы требования к этапам и исполни­ телям; утверждены инструкции и методы контроля. ЦЕЛЬ Обеспечить врача всей современной информацией в области хирургии, необходи­ мой для непрерывного медицинского образования, что позволит значительно повы­ сить качество специализированной медицинской помощи в Российской Федерации. ЗАДАЧИ • Проанализировать все современные источники достоверной высококаче­ ственной информации. • На основе полученных данных составить обобщающие материалы с учетом особенностей отечественного здравоохранения по следующим направлениям: <• клинические рекомендации; • диагностические методы; • немедикаментозные методы лечения; • лекарственные средства. • Подготовить издание, соответствующее всем современным требованиям к национальному руководству по отдельной специальности. 14 МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА АУДИТОРИЯ Национальное руководство по клинической хирургии предназначено врачамхирургам, врачам общей практики, а также ординаторам, интернам и студентам старших курсов. ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ Создание команды управления, команды разработчиков, концепции, выбор тем, поиск литературы, написание авторских материалов, экспертиза, редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (спе­ циалисты, практикующие врачи, организаторы здравоохранения, производители лекарственных средств, медицинского оборудования, представители страховых компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение. СОДЕРЖАНИЕ Как и все книги серии, Национальное руководство по клинической хирургии включает описание методов диагностики и лечения, клинико-анатомических форм заболевания с особенностями у разных групп пациентов. РАЗРАБОТЧИКИ • Авторы-составители — практикующие врачи, сотрудники научно-исследо­ вательских учреждений России, руководители кафедр. • Главные редакторы — д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН Виктор Сергеевич Савельев; д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН Александр Иванович Кириенко. • Научные редакторы и рецензенты — ведущие хирурги России. • Редакторы издательства — практикующие врачи с опытом работы в издатель­ стве не менее 5 лет. • Руководители проекта — сотрудники, имеющие опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках создания, владею­ щие методологией создания специализированных медицинских руководств. Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники инфор­ мации и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержа­ ния. В инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверждать эффективность (польза/вред) вмешательств в независимых источниках инфор­ мации, недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. Приведены международные (некоммерческие) названия лекарственных препара­ тов, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств (по состоянию на 1 октября 2009 г.). В требованиях к авторам-составителям было подчеркнуто, что материалы должны кратко и кон­ кретно отвечать на клинические вопросы. После редактирования текст согласовы­ вали с авторами. Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения оперативных вопросов. Мнение разработчиков не зависело от производителей лекарственных средств и медицинской техники. РЕЗУЛЬТАТ Национальное руководство по клинической хирургии в удобной и доступной форме содержит всю информацию, необходимую для практической деятельности и непрерывного медицинского образования по хирургии. МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА 15 Национальное руководство по клинической хирургии будет регулярно пересма­ триваться и обновляться не реже одного раза в 3-4 года. РЕКЛАМА В инструкциях для авторов, научных редакторов и рецензентов подчеркивалась необходимость использовать при работе над национальным руководством только достоверные источники информации, не зависящие от мнения производителей лекарственных средств и медицинской техники, что в конечном счете обеспечило отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах руковод­ ства. Реклама производителей лекарственных средств и медицинской техники в этом издании представлена в следующих видах: 1) цветные рекламные вставки; 2) тематические врезы, публикуемые на цветном фоне; 3) подстраничные примечания, содержащие торговые наименования лекар­ ственных средств. КОМПАКТ-ДИСК - ЭЛЕКТРОННОЕ ПРИЛОЖЕНИЕ К НАЦИОНАЛЬНОМУ РУКОВОДСТВУ Каждый экземпляр национального руководства снабжен бесплатным электрон­ ным приложением на компакт-диске. Электронное приложение содержит учебные фильмы, фрагменты операций, диагностические шкалы, медицинские калькуля­ торы, фармакологический справочник и другие дополнительные материалы (см. «Содержание компакт-диска»). КОМПАКТ-ДИСК «КОНСУЛЬТАНТ ВРАЧА. КЛИНИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ» В рамках проекта «Клиническая хирургия. Национальное руководство» также подготовлена электронная информационно-образовательная система «Консуль­ тант врача. Клиническая хирургия» (на компакт-диске). Система содержит полный текст национального руководства, фармакологический справочник, диагностиче­ ские шкалы, стандарты медицинской помощи, утвержденные Минздравсоцразвития России, раздел «Обучение пациентов» и другие дополнительные материалы. Программа снабжена уникальной системой поиска. Информацию об электронной информационной системе «Консультант врача. Клиническая хирургия» можно получить по тел.: (495) 228-09-74, 228-99-75; по электронной почте: bookpost® geotar.ru, а также на интернет-сайте: www.geotar.ru. ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ Руководство в удобной и доступной форме содержит все необходимые для прак­ тической деятельности и непрерывного медицинского образования сведения о диагностике и лечении хирургических болезней. Все приведенные материалы реко­ мендованы ведущими научно-исследовательскими институтами. Национальное руководство по клинической хирургии будет регулярно пересматриваться и обнов­ ляться не реже одного раза в 3-4 года. Замечания и пожелания по подготовке Национального руководства по клинической хирургии можно направлять по адре­ су издательской группы «ГЭОТАР-Медиа»: 119021, ул. Россолимо, 4; электронный адрес: [email protected]. Дополнительную информацию о проекте «Национальные руководства» можно получить на интернет-сайте: http://nr.asmok.ru. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ®— аннулированные лекарственные препараты *"— не зарегистрированные в РФ лекарственные средства *— торговые наименования лекарственных средств AAA — аневризмы абдоминальной аорты АД — артериальное давление АИК — аппарат искусственного кровообращения АКТГ — адренокортикотропный гормон АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВПС — врожденные пороки сердца ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки ДМПП — дефект межпредсердной перегородки ЖЕЛ — жизненная емкость легких ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИМ — инфаркт миокарда ИЭ — инфекционный эндокардит КДО — конечный диастолический объем КДР — конечный диастолический размер КСО — конечный систолический объем КСР — конечный систолический размер КТ — компьютерная томография КЭАЭ — каротидная эндартерэктомия ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс МЖП — межжелудочковая перегородка MHO — международное нормализованное отношение МО — минутный объем МРТ — магнитно-резонансная томография МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография НПВС — нестероидные противовоспалительные средства ОАН — острая артериальная непроходимость ПОД — пищеводное отверстие диафрагмы ПТФБ — посттромбофлебитическая болезнь ПТФЭ — политетрафторэтилен ПЭТ — позитронная эмиссионная томография СИ — сердечный индекс СОЭ — скорость оседания эритроцитов ТЭЛА — тромбоэмболия легочных артерий УЗАС — ультразвуковое ангиосканирование УЗДГ — ультразвуковая допплерография УЗДС — ультразвуковое дуплексное сканирование УЗИ — ультразвуковое исследование УО — ударный объем ФВ — фракция выброса ХВН — хроническая венозная недостаточность ЦВД — центральное венозное давление ЦДК — цветное допплеровское картирование ЦДС — цветное дуплексное сканирование СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ 11 ЦНС — центральная нервная система ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиография ЭКС — электрокардиостимулятор ЭЛТ — электронно-лучевая томография ЭФИ — электрофизиологическое исследование ЭхоКГ — эхокардиография СЕАР — международная классификация, предполагающая учет клинических (Clinical) признаков, этиологических (Etiological) и анатомических (Anatomical) особенностей, а также характер патофизиологических (Pathophysiological) рас­ стройств FGF-(3 — фактор роста фибробластов NYHA — New York Heart Association (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация) Тср02 — среднее напряжение кислорода в тканях (мм рт.ст.) TGF-Pj — трансформирующий фактор роста $1 TriVex — транслюминационная механическая флебэктомия РАЗДЕЛ VII ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Глава 71. Дисгормональные заболевания молочных желез Глава 72. Рак молочной железы Глава 73. Рак легкого Глава 74. Хирургическое лечение туберкулеза легких Глава 75. Легочное кровотечение Глава 76. Нагноительные заболевания легких и плевры Глава 77. Опухоли и кисты средостения Глава 78. Травма груди Глава 79. Заболевания и повреждения диафрагмы Глава 80. Повреждения пищевода Глава 81. Острый медиастинит Глава 82. Доброкачественные заболевания пищевода Глава 83. Рак пищевода Глава 71 Дисгормональные заболевания молочных желез Доброкачественные новообразования и дисгормональные состо­ яния — наиболее распространенные патологические состояния молочных желез. При разнообразных клинических и морфологи­ ческих проявлениях чаще всего одновременно присутствуют раз­ личные признаки заболевания. Этим можно объяснить существо­ вание в научной литературе множества названий, появившихся в начале прошлого столетия: болезнь Реклю, болезнь Шиммельбуша, фиброаденоматоз, кистозная болезнь, мазоплазия, мастодиния. Наиболее широко распространен термин «фиброзно-кистозная мастопатия». КОДЫ ПО МКБ-10 Согласно Международной статистической классификации болез­ ней (МКБ-10) выделяют ряд патологических состояний и заболе­ ваний молочной железы, связанных с нарушениями гормональ­ ного статуса, в рубриках «Болезни молочной железы» (N60-64) и «Доброкачественное новообразование молочной железы» (D24). ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ Фиброзно-кистозная мастопатия, или болезнь, включает добро­ качественные дисплазии молочной железы: • кисты (простые и папиллярные); • аденоз1 • пролиферацию эпителия протоков и долек; • эктазию протоков; • фибросклероз; • гинекомастию; • другие неопухолевые пролиферативные процессы. В сочетании с диспластическими процессами и в изолированном виде встречаются доброкачественные опухоли молочной железы: • аденома железы; • аденома соска; • фиброаденома; • другие доброкачественные опухоли мягких тканей. Из перечисленных выше нозологических единиц наиболее часто встречают фиброзно-кистозную мастопатию, или, по определению 1984 г., фиброзно-кистозную болезнь — патологическое состояние молочной железы, обусловленное расстройством гормональной 20 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ регуляции, которое характеризуется развитием кист, уплотнением, очаговой гипертрофией, появлением узлов или атрофией ее тканей. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Фиброзно-кистозную мастопатию и связанную с ней масталгию регистрируют, по сводным данным, почти у 70% женщин. У 15% больных с масталгией боль настолько интенсивна, что она нарушает сексуальную жизнь (в 48% случаев), физическое состояние (37%), социальный статус (12%), учебную и рабочую активность (8%). До 30% женщин с болями в молочной железе, обратившихся к хирургу или маммологу, подвергаются оперативному лечению. При аутопсии умерших женщин до наступления менопаузы у 30-50% из них имелись морфо­ логические признаки мастопатии, в возрасте 60-80 лет такие изменения находят лишь в четверти случаев. ПРОФИЛАКТИКА Причины развития мастопатии кроются как в нарушении генома (совокуп­ ности хромосомных наследственных факторов, передаваемых от родителей), так и в различных патологических изменениях гормональной регуляции развития и функционирования молочных желез под воздействием неблагоприятных факто­ ров внутренней (нарушение нервной регуляции, микроциркуляции, метаболизма, иммунитета, функции паренхиматозных органов, особенно печени, других орга­ нов и систем, наличие хронической инфекции) и внешней (социальные факторы, канцерогены) среды. Первиъная профилактика (доклиническая) предусматривает генетические кон­ сультации будущих родителей еще при планировании беременности для исключе­ ния возможного «сложения и сочетания» однотипных генетических нарушений у будущего ребенка. Другим важным направлением первичной профилактики мастопатии служит устранение или нейтрализация известных вредоносных фак­ торов внешней среды (социальных, психологических, алиментарных, канцероген­ ных, в частности курения и ионизирующей радиации). Существуют факторы, снижающие риск пролиферативных заболеваний молоч­ ных желез, в том числе рака. К ним относят выношенную первую беременность в возрасте 20-24 лет, несколько беременностей, регулярную половую жизнь, корм­ ление грудью, физическую активность (ходьба 3-4 ч в неделю снижает риск забо­ левания раком молочной железы на 54%). Овариэктомия, проведенная по поводу различных гинекологических заболеваний до 45 лет, значительно (более чем на 30%) снижает риск развития пролиферативных процессов в молочной железе. Периодическое исследование гормонального профиля (при признаках его нару­ шения) еще до появления развернутой картины фиброзно-кистозной мастопатии и при необходимости его коррекция представляются приемлемым методом про­ филактики дисгормональных заболеваний. Для достижения этой цели необходима консультация эндокринолога. Различные заболевания репродуктивной системы женщин могут указывать на возможные гормональные нарушения, способные привести к фиброзно-кистозной болезни молочных желез ввиду схожести при­ чин их развития. Мастопатия в 60-70% случаев возникает на фоне хронического аднексита, гиперплазии эндометрия, доброкачественных опухолей яичников, еще чаще (>80%) — при генитальном эндометриозе, нейрообменно-эндокринном син­ дроме, миоме матки. Реже мастопатические изменения возникают при дисфункци­ ональных маточных кровотечениях (43,6%) и при синдроме поликистозных яич­ ников (25%). Устранение хронических воспалительных заболеваний (особенно урогенитальных инфекций), своевременное лечение гинекологических заболева­ ний способствуют нормализации функции эндокринной системы. Своевременное комплексное лечение мастопатии снижает риск развития рака молочной железы у ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 21 этих больных. Частота злокачественного образования молочной железы у паци­ енток, наблюдавшихся по поводу мастопатии и регулярно лечившихся, в 2-3 раза ниже, чем у нелечившихся больных. СКРИНИНГ Массовое обследование женского населения для выявления дисгормональных заболеваний молочных желез в принципе ничем не отличается от скрининга при выявлении рака этого органа. Вместе с тем для выявления мастопатии возраст контингента обследуемых снижается до 25 лет. Анализ жалоб, анамнеза и данных физикального обследования позволяет заподозрить дисгормональное заболевание молочных желез и направить больную на обследование к маммологу, а при под­ тверждении заболевания — на лечение и последующее наблюдение. Обследование молочных желез у женщин должно проводиться при посещении ими гинеколога, маммолога, терапевта и при плановой диспансеризации. Важно не причислять циклические естественные изменения молочных желез или допустимые аберрации в гормональной регуляции к патологическим проявлениям фиброзно-кистозной болезни. КЛАССИФИКАЦИЯ Единой международной классификации фиброзно-кистозной мастопатии в настоящее время не существует. Разработаны морфологические, рентгенологи­ ческие и другие узкоспециализированные классификации. Широко используют названия нозологических единиц согласно рубрике «Болезни молочной железы» МКБ-10, которые наиболее полно описывают отдельные проявления дисгормо­ нальных изменений молочных желез, практически всегда выявляемые в различ­ ных сочетаниях и редко в изолированном виде. Для клинической практики наиболее удобна классификация фибрознокистозной болезни, в которой используют морфологический, клинический и инструментальный принципы (Сметник В.П., 1995). Классификация фиброзно-кистозной болезни (мастопатии) • Диффузная фиброзно-кистозная болезнь: • с преобладанием железистого (аденоз); • фиброзного; -Ф- кистозного компонента; • смешанная форма. • Узловая фиброзно-кистозная болезнь. Узловая мастопатия является более тяжелой формой заболевания по сравнению с диффузной. Как компонент мастопатии выявляют отдельные виды дисгормональных про­ явлений в молочных железах, отмеченных в МКБ-10: кисты, расширение млечных протоков (дуктоэктазию), выделения из сосков. Вместе с тем ряд дисгормональ­ ных проявлений могут быть диагностированы в изолированном виде: гипертро­ фия, атрофия молочной железы, солитарная киста, доброкачественные опухоли молочной железы (фиброаденома, папиллома протока, соска). При установлении окончательного диагноза мастопатии следует учитывать также морфологические данные с указанием наличия пролиферации или атипии клеток. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Закладка молочных желез происходит в промежутке 6-12 нед внутриутробной жизни под воздействием гормонов плаценты и беременной идентично у плодов обоего пола. Различные заболевания беременной в указанные сроки или нару­ шение гормональной регуляции могут отразиться на формировании молочных желез плода и в последующем создавать неблагоприятный фон для развития дис­ гормональных поражений. У мальчиков хромосомное заболевание синдромом 22 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Клайнфельтера (полисомией по половым хромосомам) в 80% случаев сопрово­ ждается развитием гинекомастии. Указание на нарушение менструальной функ­ ции, ранний или поздний климакс, аборты, патологические роды, бездетность, бесплодие могут свидетельствовать о нарушениях гормональной регуляции репро­ дуктивной системы. Существенное воздействие на гормональную регуляцию оказывает хроническая инфекция, особенно урогенитальная, с развитием воспалительных заболеваний половых органов. Хронические сопутствующие заболевания органов системы пищеварения (осо­ бенно печени и органов панкреатодуоденальной зоны), нарушения функции щито­ видной железы, сахарный диабет, нарушения метаболизма также являются факто­ рами риска для развития фиброзно-кистозной мастопатии. Наиболее опасны даже незначительные нарушения функции печени и желчевыделительной системы, так как при этом нарушается кишечно-печеночная циркуляция эстрогенов и их инак­ тивация. Следует также обращать внимание на врожденные или приобретенные нарушения функции иммунной системы, роль которой велика в восстановлении нормальной структуры тканей молочных желез на фоне мастопатии. Причинами заболевания служат врожденные или приобретенные нарушения гормональной регуляции формирования и функционирования молочных желез. Гормональная регуляция различна в каждый период жизни женщин. Она направ­ лена на поддержание репродуктивной функции организма; после ее завершения развивается инволюция молочных желез. В каждом периоде, включая период инволюции, могут появиться те или иные изменения в молочных железах в зависимости от естественных колебаний гормонального фона. В литературе это явление обозначается ANDI (Aberrations of normal development and involution) и не рассматривается как проявление болезни, а характеризует только отклонения от средних показателей состояния молочных желез. • В раннем репродуктивном периоде (15-25 лет) превалирует формирова­ ние долек и стромы в молочной железе. Наиболее частые отклонения в гор­ мональной регуляции — ювенильная гипертрофия молочной железы, фиброаденоматоз (появление множественных, чаще не выявляемых при пальпации, мелких фиброаденом). Патологические проявления в этом периоде пред­ ставлены одиночными, множественными фиброаденомами и гигантскими фиброаденомами. • В зрелом репродуктивном периоде (25-40 лет) из явлений в рамках ANDI отмечают масталгию (связанную с менструальными циклами), появление рассеянных мелких узловых образований в молочной железе (мелкие кисты, участки фиброза). При усугублении этих проявлений имеет место фибрознокистозная болезнь (мастопатия). • В 3-й фазе репродуктивного периода (до 55 лет) отклонения чаще прояв­ ляются в виде атрофии долек с образованием макрокист, атрофии протоков с их дилатацией, развитием очагов фиброза. К болезненным проявлениям относят пролиферацию эпителия долек и протоков, появление пролифератов с атипией клеток, папиллом, развитие воспалительных изменений вокруг про­ токов в ткани молочной железы и более выраженные патологические измене­ ния. Кисты на месте атрофированных долек подразделяются на два типа по своему виду и содержимому. • Кисты I типа изнутри покрыты апокриновым эпителием, секрет характе­ ризуется большим калие-натриевым соотношением, высоким содержанием стероидов и гормонов. • Кисты II типа покрыты ровным эпителием, имеют низкое калие-натриевое соотношение, содержат в секрете, кроме раствора электролитов, высокие кон- ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 23 центрации альбумина, гликопротеинов типа раково-эмбриональный антиген, СА 125 и гамма-глобулин со связанными с ним стероидами. Это еще раз под­ тверждает связь фиброзно-кистозной мастопатии с дисгормональными про­ цессами в организме. Фиброзно-кистозная мастопатия. Включает разнообразные патологические изменения тканей молочной железы, которые, в свою очередь, влияют на функции других органов и систем, особенно на репродуктивную систему. Несмотря на явное превалирование тех или иных патологических изменений у каждой конкретной пациентки, имеются общие проявления заболевания: • соединительная ткань стромы фиброзируется; • наблюдают различной степени расширение млечных протоков и образование кист; • эпителиальные клетки протоков могут пролиферировать и формировать папилломатозные структуры (так называемую внутрипротоковую гиперпла­ зию); • происходит апокриновая метаплазия, иногда с интраэпителиальной кальцификацией; • в ряде зон соединительная ткань проникает в дольки железы, формируя склерозирующий аденоз. К вариантам фиброзно-кистозной мастопатии относят (как правило, в соче­ тании) простые кисты, внутрипротоковый папилломатоз, фиброаслероз, апокри­ новую метаплазию, склерозирующий аденоз, субареолярный внутрипротоковый папилломатоз. В последнем случае наблюдают уплотнение сосков за счет фиброза млечных протоков, могут появиться эрозии, имитирующие рак Педжета. На фоне мастопатии вследствие пролиферации железистых элементов могут образоваться аденома (редкая доброкачественная опухоль в капсуле), аденома соска (клиниче­ ски малоотличима от рака Педжета) и папиллома протока, не являющаяся само­ стоятельной опухолью. Папилломы (в виде сосочковых разрастаний) возникают обычно в крупных выводных протоках вблизи соска, сопровождаются кровяни­ стыми выделениями из него. Фиброаденома часто возникает на фоне дисгормональных состояний, может достигать больших размеров у молодых пациенток (ювенильная фиброаденома), она четко отделена от окружающих тканей, иногда подвергается обызвествлению. В зависимости от расположения по отношению к протоку фиброаденома может быть периканаликулярной (когда внутридольковая соединительная ткань разрастается вокруг протоков) и интраканаликулярной (при удлинении железистых трубок и пролабировании их в просвет протоков, приоб­ ретающих щелевидную форму). Фиброаденомы мелких размеров почти всегда обнаруживают при фиброзно-кистозной мастопатии. Особой разновидностью фиброаденом является клеточная интраканаликулярная фиброаденома, или листовидная опухоль (cystosarcoma phyllodes). Опухоль характеризуется быстрым ростом, достигает больших размеров (иногда более 20 см в диаметре), развиваясь на месте существовавшего ранее уплотнения в молочной железе (рис. 71-1). Опухоль составляют интраканаликулярные и сме­ шанные фиброаденомы. В просвет кистозно расширенных протоков выступают соединительнотканные выросты, покрытые одно- или многорядным кубическим эпителием. Стромальный компонент представлен клетками с веретенообразными ядрами, встречаются митозы, кровоизлияния, некрозы. Возможно озлокачествление. При этом злокачественные опухоли имеют вид фибросаркомы. В связи с возможностью развития рака молочной железы важным является под­ разделение мастопатии на непролиферативные и пролиферативные формы. • Непролиферативная мастопатия. Характеризуется появлением в молочной железе ограниченных уплотнений, меняющихся в размере и существующих годами. Нередко при надавливании из соска выделяется густая масса серого 24 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 71-1. Обширная листо­ видная опухоль правой молоч­ ной железы (фото больной). или коричневого цвета. В железе происходит замещение паренхимы фиброз­ ной тканью, развиваются склероз и расширение протоков. Эпителиальная выстилка протоков нередко разрушается, происходит инфильтрация содер­ жимым протока окружающей ткани, возникают участки жирового некроза, очаги плазмоклеточного мастита, воспалительные изменения с реакцией регионарных лимфоузлов. Частота озлокачествления практически не превы­ шает таковую в обычной популяции женщин. • Пролиферативная мастопатия. Характеризуется пролиферацией эпителия. Формируются резко увеличенные дольки — дисгормональный аденоз. Другим вариантом эпителиальной пролиферации является разрастание протоково­ го и долькового эпителия. Реже, преимущественно у молодых нерожавших женщин, развивается склерозирующий аденоз за счет выраженной пролифе­ рации клеток ацинусов и миоэпителиальных элементов. Процесс переходит в фиброзную фазу с формированием полей гиалинизированной соединитель­ ной ткани. Третий вид пролиферации при мастопатии — фиброэпителиальная пролиферация с образованием мелких цистаденопапиллом. При пролиферативной мастопатии наблюдают митозы, отмечают умеренный полиморфизм клеток и ядер. Внутрипротоковые и дольковые пролифераты рассматривают как предраковые, так как они часто озлокачествляются. Гинекомастия. В 70% случаев бывает односторонней, характеризуется гипер­ плазией протокового эпителия и рыхлой соединительной ткани, окружающей протоки. Иногда появляются признаки плоскоклеточной метаплазии, иногда — секретирующего эпителия и папилломатоза. При классической гинекомастии малигнизация возможна лишь в редких случаях, вместе с тем существует реаль­ ный риск малигнизации при гиперплазии эпителия протоков с атипией клеток. Гинекомастия может быть физиологической. При рождении у 60-90% мальчиков пальпаторно определяют увеличение молочных желез. Гипертрофия обусловлена эстрогенной стимуляцией (матери и плаценты). Регрессия происходит в течение 2-3 нед. У 30-60% мальчиков в пубертатном возрасте наблюдают юношескую транзиторную гинекомастию. Она начинается в возрасте 10-12 лет, максимально выражена в 13-14 лет и исчезает практически у всех в возрасте 16-17 лет. При сохранении гинекомастии необходимо исключить гиперэстрогенемию, пролактинемию, наслед­ ственные заболевания (гипогонадизм, синдром Клайнфельтера, гермафродитизм, наследуемые дефекты синтеза тестостерона и др.). Идиопатическую гинекомастию наблюдают наиболее часто. Следующий пик заболеваемости приходится на возраст 50-80 лет, когда проявляются некоторые сопутствующие заболевания и факторы, ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 25 нарушающие баланс «эстрогены-андрогены» в организме. Причинами, вызы­ вающими гинекомастию, являются в 20-30% случаев побочное действие некото­ рых лекарств (дигоксина, резерпина, некоторых мочегонных средств, диазепама, галоперидола, теофиллина, эстрогенов, антиандрогенов и др.), такие заболевания, как цирроз печени, нарушение пищеварения, опухоли яичка, гипертиреоз, грубые нарушения иммунитета, другие причины. Чрезмерный прием алкоголя (особен­ но пива), наркомания часто приводят к гипертрофии молочных желез у мужчин. Гинекомастию без видимых причин (идиопатическую) наблюдают в 25% случаев. Степень выраженности морфологических проявлений фиброзно-кистозной мастопатии может быть различной. Ввиду того что только в 4-10% биопсий при этом заболевании выявляют признаки атипической гиперплазии, а перестрой­ ка молочных желез при изменении гормональной регуляции на протяжении жизни женщины закономерна, существует мнение о замене термина «фибрознокистозная болезнь молочных желез» на термин «фиброзно-кистозные изменения молочных желез». Тем не менее фиброзно-кистозную болезнь следует рассма­ тривать как фактор риска возникновения рака молочной железы, однако в этом отношении различные проявления мастопатии расцениваются неравнозначно. По данным Коллегии американских патологов, такие виды поражения, как аденоз, расширение протоков, фиброаденома без пролиферации, фиброз, слабая гипер­ плазия (3-4 слоя клеток), мастит, плоскоклеточная метаплазия, обычные кисты, не повышают риск малигнизации. Повышают риск развития рака молочной железы в 1,5-2 раза фиброаденома с пролиферацией, умеренная или выра­ женная гиперплазия эпителия, папиллома протока, склерозирующий аде­ ноз. В 4-5 раз риск выше при гиперплазии эпителия протоков или долек, в 8-10 раз — при выявлении протоковой или дольковой карциномы in situ. Более 70% женщин с фиброзно-кистозной мастопатией не имеют повышенного риска заболеть раком молочной железы. ДИАГНОСТИКА Учитывая большое разнообразие причин, приводящих к возникновению и прогрессированию дисгормональных заболеваний молочных желез, изучение жалоб и анамнеза позволяет построить план целенаправленного обследования больных. Исследование всех органов и систем, патология которых теоретически может при­ вести к развитию мастопатии, малоэффективно и дорого. Клиническая картина Жалобы и анамнез. В основном больные при фиброзно-кистозной мастопа­ тии жалуются на боли в молочных железах, изменения их плотности, появление узловых образований, выделения из сосков. Боли в молочных железах могут быть периодическими, постоянными, часто усиливаются за несколько дней до менструации. Они могут иррадиировать в подмышечные впадины, иногда носят локальный характер (например, в области соска или уплотнения в молочной желе­ зе). Их необходимо дифференцировать от болей, связанных с остеохондрозом позвоночника с вторичным корешковым синдромом. Нередко болями в молочных железах сопровождается предменструальный синдром, проявляющийся вегетатив­ ными, сосудистыми, нейропсихическими и обменно-эндокринными нарушениями (встречают у половины женщин старше 30 лет). Боли в молочных железах при мастопатии наблюдают у 60-70% женщин. У 35-40% из них нагрубание и болез­ ненность молочных желез наблюдают за 7 дней до менструации. В 15-20% слу­ чаев женщины испытывают боли, не связанные с менструальным циклом. Их провоцируют физическая нагрузка или психоэмоциональное напряжение. Интенсивность боли может быть определена больной самостоятельно с использо­ ванием визуальной аналоговой шкалы, которая позволяет оценить эффективность 26 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ лечения. Отсутствие боли или ее незначительную интенсивность отмечают около 20% больных, умеренную — 65-75 и сильную боль — 6-10%. Выделения из сосков наблюдают у 6-10% женщин, что чаще всего связано с расширением протоков (дуктоэктазией) или развитием папиллом в млечных про­ токах. При общении с больной необходимо выявить признаки, указывающие на воз­ можные причины нарушения нейрогуморальной регуляции. К ним относят: • сопутствующие или перенесенные гинекологические заболевания; • дисфункцию печени; • нарушение функции щитовидной железы; • длительные и тяжелые психотравмирующие ситуации; • генетическую предрасположенность. Важно установить сроки возникновения тех или иных симптомов, видов прово­ димого ранее лечения. При анализе семейного анамнеза можно выявить предрасположенность к раз­ витию дисгормональных заболеваний, нарушений иммунитета, метаболических расстройств и рака молочной железы. В последнем случае у родственников боль­ ной могли наблюдаться случаи рака молочной железы до наступления менопаузы, что может указывать на мутации в генах (например, BRCA1 или BRCA2). При сборе анамнеза большое значение имеет изучение рода деятельности больной в плане степени физического, умственного и психического напряжения, удовлетворенности работой и повседневной жизнью, наличия стрессов. Акушерскогинекологический анамнез включает информацию о менструальной и генеративной функции женщины, перенесенных заболеваний репродуктивной системы. Осмотр желез позволяет установить их размеры, симметричность (в норме у половины женщин левая молочная железа несколько больше правой), состояние сосково-ареолярного комплекса (втяжение, другие деформации соска), симпто­ мы умбиликации (втяжения кожи рубцами или опухолью), симптом площадки (локальное уплощение кожи), выбухание контура железы над узловыми образо­ ваниями, деформации тканей в зонах регионарных лимфоузлов. При пальпации устанавливают плотность желез, наличие диффузных или локальных уплотнений. Резкое повышение плотности желез увеличивает риск развития рака на 60%. При наличии крупных кист выявляют симптом бал­ лотирования. При сдавливании соска и ареолы выявляют выделения из млечных ходов (у трети больных). Они могут быть молозивные, серого цвета, зеленоватые, коричневые или геморрагические. В последнем случае опасность наличия рака составляет от 15 до 20% (цитологическое исследование выделений из соска обязательно!). Ввиду длительности лечения и наблюдения больных мастопатией целесообраз­ на балльная оценка данных физикального обследования (Л.Н. Сидоренко): • 1 балл — слабовыраженный диффузный фиброаденоматоз; • 2 балла — умеренно выраженный диффузный фиброаденоматоз; • 3 балла — выраженный диффузный фиброзный или кистозный фиброадено­ матоз; • 4 балла — резко выраженный диффузный фиброзный или кистозный аденоматоз; • 5 баллов — локализующийся фиброаденоматоз в виде комкообразно уплот­ ненных участков; • 6 баллов — локализованный фиброаденоматоз на фоне диффузного аденоматоза. Комковатые уплотнения или узлы локализуются в квадрантах молочной железы. Необходимо тщательно пальпировать шейно-надключичные, подключичные и подмышечные зоны, оценить состояние регионарных лимфатических узлов, их ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 27 локализацию, количество, размеры, плотность и подвижность. При выраженной мастопатии возможно увеличение подмышечных лимфоузлов (у 25% больных), связанное с реакцией на всасывание содержимого кист или с воспалительными явлениями. Лабораторная диагностика Проводят общий анализ крови, мочи, тесты на вирус иммунодефицита челове­ ка (ВИЧ), вирусные гепатиты, сифилис. Биохимический анализ крови позволяет оценить печеночные пробы, уровень глюкозы, липидный обмен. Оценивают ревматические пробы, при узловой мастопатии возможно незначительное их повышение. Для исключения урогенитальной инфекции проводят исследо­ вание материала из мочеполовых путей с применением бактериологических, молекулярно-биологических и при необходимости других методов. Исследование гормонального профиля, наряду с клиническими симпто­ мами, играет существенную роль в диагностике дисгормональных состояний. Содержание гормонов в крови неодинаковое в разные возрастные периоды жизни, резко меняется в зависимости от фазы менструального цикла, зависит от приема различных лекарственных средств. Обычно исследуют гормоны у женщин в сере­ дине первой или второй фазы менструального цикла (при 28-дневном цикле на 5-8-й и 20-22-й дни). Наиболее важно исследование концентрации в крови или экскреции с мочой гор­ монов половых желез и гипофиза, активно влияющих на репродуктивную систему. Многие исследователи основной причиной мастопатии считают дисбаланс между эстрогенами и прогестероном в ткани молочной железы. Эстрогены, в част­ ности эстрадиол, в повышенных концентрациях вызывают пролиферацию эпите­ лия протоков молочной железы, развитие ацинусов, васкуляризацию и повышают степень гидратации соединительной ткани. Воздействие эстрогенов на клетки осуществляется преимущественно через рецепторы эстрогенов. Прогестерон, воз­ действуя через свои рецепторы, способствует развитию альвеол железистой ткани молочных желез, предотвращает повышенную пролиферацию, тормозит митотическую активность, усиливает процессы дифференцировки на дольки. В лютейновую фазу происходят изменения эпителия и «миотелия» железистой ткани, сопровождающиеся отеком и набуханием стромы долек, что объясняет местные проявления предменструального синдрома. При мастопатии относительную или абсолютную гиперэстрогению наблюдают более чем у двух третей больных, у такой же части больных отмечают гипопрогестеронемию. Одновременно с гормо­ нами яичников при необходимости исследуют гормоны гипофиза (лютеинизирущий и фолликулостимулирующий гормоны). Соматотропный гормон гипофиза обеспечивает рост и развитие организма, осо­ бенно в пубертате. Под его воздействием стимулируется продукция инсулиноподобного фактора роста-1, рецепторы которого представлены и в эпителии молоч­ ной железы. Исследование этого гормона в ряде случаев полезно при мастопатии или гинекомастии. Пролактин (гормон гипофиза), наряду с другими гормонами, обеспечивает маммогенез и лактацию. Гиперпролактинемия сопровождается болезненностью, нагрубанием, отеком молочных желез перед менструацией, галактореей. По нашим данным, при мастопатии гиперпролактинемию наблюдают в 14-18% случаев. В 5-10% случаев гиперпролактинемия обусловлена недостаточностью щитовид­ ной железы. Анализ крови на пролактин, наряду с эстрадиолом, прогестероном, тестостероном, является стандартным назначением при дисгормональных заболе­ ваниях молочных желез. Гормоны щитовидной железы, надпочечников (стероидные) и инсулин обе­ спечивают все процессы, связанные с энергетическим обменом и реализацией 28 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ эффектов других гормонов и биологически активных веществ. При дисгормональных заболеваниях молочных желез нередко (в 25-30% случаев) выявляют забо­ левания щитовидной железы, нарушения метаболизма (в частности, резистент­ ность к инсулину и гиперинсулинемию, сахарный диабет), реже гиперпродукцию стероидов надпочечниками (в том числе и половых гормонов). Тестостерон под влиянием фермента ароматазы тканей трансформируется в эстрогены, что под­ держивает гиперэстрогенемию, особенно у тучных женщин. Лабораторные тесты на соматотропный гормон, гормоны щитовидной железы, гиперинсулинемию по показаниям также следует выполнить до начала лечения. Лабораторные исследования функции пегени (на диспротеинемию, белковоосадочные пробы, активность аминотрансфераз, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, показатели пигментного обмена) необходимы при составлении плана лечения. Желательно исследование показателей гуморального и клеточного иммунитета. Выраженные нарушения иммунитета снижают эффективность терапии. Следует также учитывать возможность аутоиммунных проявлений, особенно при узловой мастопатии и мастопатии с хроническим воспалением млечных протоков и желе­ зистой ткани. Другие лабораторные исследования, с учетом их трудоемкости и стоимости, проводят при выявлении показаний для их выполнения. Инструментальные методы Среди инструментальных методов исследования при мастопатии ведущее место занимают рентгенологические, ультразвуковые и морфологические методы. Рентгеновская маммография позволяет почти всегда распознать те или иные патологические изменения в молочных железах. Вместе с тем на фоне выраженной мастопатии диагностика рака молочной железы затруднена, при этом специфич­ ность исследования снижается до 50%. Опыт специалиста также важен (при недо­ статочной квалификации ценность метода снижается до 30%). Для того чтобы свести к минимуму долю случаев ошибочной диагностики, следует производить маммографию в межменструальный период (лучше с 5-го по 12-й день цикла). У больных моложе 35 лет ценность исследования значительно снижается, при возрастной инволюции молочных желез, напротив, повышается. Исследуют обе железы, применяют компрессию, прицельные снимки, две или более проекций с маркировкой снимков и пальпируемого уплотнения в железе. Расшифровка маммограмм имеет свои особенности и требует достаточного опыта. Точность диагностики рака молочной железы у больных всех возрастов составляет 68%, а у пациенток с инволюцией желез — более 80%. Необходимо обращать внимание на состояние кожи (ее толщину, деформацию), подкожную клетчатку (толщина ее от 3 до 30 мм, равномерная, в ней прослеживаются изо­ бражения сосудов в виде сети с диаметром сосудов 1-2 мм). При злокачествен­ ном опухолевом поражении сосудистый рисунок становится более плотным в соответствующем квадранте. За подкожным жировым слоем следует железистый треугольник, который уже в возрасте 25 лет разделяется на отдельные массивы. В ряде случаев видны млечные ходы. Затем оценивают ретромаммарное простран­ ство, которое в норме и при мастопатии не деформировано. При раке с вовлечени­ ем задних отделов железы оно сужается или полностью исчезает в зоне опухолевой инфильтрации. При диффузной фиброзно-кистозной болезни (мастопатии) с преобладанием железистого компонента (аденоз) можно наблюдать увеличение тени железистого треугольника, его рентгеновской плотности, возможны небольшие множествен­ ные очаги уплотнения (рис. 71-2). При преобладании фиброзного компонента наблюдают увеличение плотности тканей молочной железы с наличием более ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 29 Рис. 71 -2. Маммограмма при диффузной фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием желе­ зистого компонента (аденоз): увеличение размеров и плотности железы, диффузные мелкоячеистые уплотнения. плотных тяжей, включая радиальные, иногда звездчатые, что создает картину, напоминающую злокачественную опухоль. При диффузной фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием кистозного компонента на маммограммах прослеживают множественные округлые однород­ ные затенения различных размеров с четкими ровными контурами (рис. 71-3). Обычно наблюдают смешанную форму болезни с выявлением на маммограм­ мах всех трех компонентов в различных сочетаниях. Рентгенологическая картина узловой мастопатии характеризуется усугубле­ нием симптоматики, наблюдаемой при диффузной форме. В молочной железе выявляют крупные комковатые образования (узлы), которые могут деформиро­ вать контуры железистого треугольника. Фиброзные тяжи в отдельных случаях имитируют спикулы, характерные для рака. Достаточно часто обнаруживают множественные кисты, иногда — одиночные крупные округлые образования (солитарные кисты). Рис. 71-3. Маммограмма при диффузной фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием кистозного компонента: множе­ ственные кисты различных раз­ меров в железистой ткани. 30 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 71-4. Рентгенограмма при плазмоклеточном мастите: диффузное уплотнение молочной железы, множе­ ственные кальцинаты вытянутой формы по ходу млечных протоков среднего и мелкого калибра. Для оценки результатов лечения важно при первичном исследовании измерить площадь (в см2) зон уплотнения, что позволит выявить их динамику при повтор­ ном исследовании. Рентгенологическая картина фиброаденом достаточно характерна: обнаружи­ вают чаще овальные или округлые тени с ровными контурами и просветлением вокруг. Листовидные опухоли в начальной фазе развития имеют вид обычных фиброаденом, но с течением времени становятся гигантскими, нередко приобре­ тают дольчатое строение и кистозные полости внутри опухоли. Нередко при мастопатии выявляют диффузные и сгруппированные микрокальцинаты размером около 1 мм, возникающие в процессе пролиферации эпителия, чаще протоков. Количество наблюдаемых на рентгенограмме сгруппированных микрокальцинатов в 1 см2 указывает на частоту выявления рака: при обнаружении от 3 до 5 микрокальцинатов частота составляет 7%, 5-10 — 20%, больше 10 — более 50%. Плазмоцитарный мастит на фоне мастопатии характеризуется неравномерным уплотнением ткани желез. После перенесенного плазмоцитарного мастита нередко обнаруживают кальцинаты, но размеры их, как правило, больше — от 2 до 5 мм (рис. 71-4), и они могут быть червеобразными. При выделениях из соска определенное диагностическое значение имеет дуктография (введение до снимка в продуцирующий выделения проток 0,5-3,0 мл водорастворимого контраста). В протоках можно обнаружить папилломы с ровными контурами (доброкачественные) или с неровными контурами (подо­ зрительные на внутрипротоковый рак), кистозные полости, сообщающиеся с протоками (цистоэпителиомы), закрытые кисты или опухоли (по косвенному симптому отклонения протоков). Патологические изменения в большинстве слу­ чаев обнаруживают на расстоянии 2-3 см от соска или непосредственно под ним (рис. 71-5). Следует учитывать высокую частоту выявления внутрипротокового рака при кровоточащих молочных железах (от 10 до 20%). ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 31 Рис. 71-5. Дуктограмма с водорастворимым контрастом. В дистальном млечном протоке (под арео­ лой) виден дефект наполнения 5x2 мм с неровными, изъеденными контурами. При наличии кист необходима пневмоцистография для исключения папилломатозных разрастаний в кисте или рака в ее стенке. Под ультразвуковым кон­ тролем или при использовании стереотаксической приставки к маммографу про­ изводят пункцию кисты (кист), эвакуируют содержимое и вводят равноценный объем воздуха. Затем выполняют маммографические снимки, на которых можно оценить толщину стенок кисты и оставшиеся в ней после эвакуации жидкости образования. Разнообразие рентгенологических проявлений мастопатии создает определен­ ные трудности при распознавании рака молочной железы. При раке микрокальцинаты в железистом треугольнике выявляют в 30-60% случаев. Размеры их обычно менее 1 мм в диаметре. Рентгенологические признаки рака описаны в главе 72. Рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) используют при подозрении на рак молочной железы. Рентгенологические методы исследования молочных желез имеют ограничения. У большинства молодых женщин (до 35 лет) при отсутствии признаков жировой инволюции ткань молочных желез достаточно плотна и патологические образо­ вания могут не контрастировать на этом фоне при маммографии. Альтернативой визуализации патологических изменений в этих случаях являются другие методы диагностики, в частности ультразвуковое исследование (УЗИ). Ультразвуковые исследования проводят после осмотра и пальпации молоч­ ных желез с оценкой их конфигурации, плотности и выявленных уплотнений или узловых образований. Исследуют не только молочные железы, но и зоны регионарного лимфооттока от них. Необходимо учитывать возрастную инво­ люцию железистой ткани. Толщина ее при компрессии датчиком в возрасте до 30 лет составляет 9-13 мм, затем незначительно уменьшается на 1-2 мм в возрасте 35-45 лет, а возрасте 45-55 лет составляет 6-8 мм. Ввиду вариабельности разме­ ров и плотности желез необходимо сравнивать симметричные их участки справа и слева, а также соседние измененные и неизмененные зоны. При диффузной мастопатии с преобладанием аденоза при ультразвуковом ска­ нировании наблюдают расширение слоя железистой ткани. В зоне пальпируемых уплотнений выявляют средней и повышенной эхогенности железистые дольки без 32 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ признаков очаговой патологии. Возможно выявление расширенных (>2 мм) млеч­ ных протоков в виде линейных структур. При диффузной мастопатии с преоблада­ нием фиброза выявляют неравномерную тяжистость с высокой эхогенностью без четких границ перехода в железистую и жировую ткань. В зонах поражения (чаще всего это наружные верхние квадранты желез) толщина железистого слоя увеличе­ на. При диффузной мастопатии с преобладанием кистозного компонента на фоне умеренного аденоза, фиброза или реже в изолированном виде выявляют кисты с содержимым, четкими контурами, отсутствием внутренних эхосигналов и усиле­ нием сигнала сзади кисты (простые кисты). Кистозные образования характерны для всех видов мастопатии. С помощью УЗИ диагностируют не только кисты и фиброзные узлы (при узловой мастопатии), но и резкое расширение млечных протоков, папилломы в них, фиброаденомы, аденомы, другие доброкачественные опухоли и заболевания (например, гемангиому, мастит, жировой некроз). УЗИ (с использованием допплеровского картирования) позволяет провести диффе­ ренциальную диагностику узловых и иных образований при мастопатии и раке молочной железы. Определенные диагностические возможности имеет радиотермография молочных желез, при которой семиотика построена на фиксации разности темпе­ ратур между симметричными участками здоровой и пораженной железы, выявле­ нии горячих и холодных участков в ней, более высокой температуре в зоне злока­ чественной опухоли. При фиброзных изменениях (особенно узловых) в молочных железах возникают гиповаскуляризированные участки железистой ткани. Биопсия с морфологическим исследованием показана при всех узловых образованиях в молочных железах для определения характера патологических изменений и дифференциальной диагностики с раком. При диффузных измене­ ниях она желательна для определения пролиферирующих и непролиферирующих форм фиброзно-кистозной мастопатии. При этом отсутствие признаков злокаче­ ственности в полученном материале не дает 100% уверенности, что рака нет. При выделениях из сосков (светлых или кровянистых) жидкость или густое содержимое получают после аккуратной компрессии ареолы и соска и помещают, равномерно распределяя, на предметное стекло. При этом мазок для цитологигеского исследования должен быть тонким и равномерным. В ряде случаев мазки берут повторно. Техника биопсии при мастопатии и доброкачественных процессах молочных желез включает тонкоигольную аспирационную, трепанобиопсию, стереотаксическую и эсцизионную (ножевую). • Тожоиголъная аспирационная биопсия при мастопатии — наиболее распро­ страненный метод. Ее проводят без обезболивания или под местной инфильтрационной анестезией только кожи в виде лимонной корочки на участке диаметром 1 см. Если узел хорошо пальпируется, его фиксируют пальцами на границе с окружающими тканями. Кожа над образованием должна быть хоро­ шо натянута во избежание подкожной гематомы. Иглу со шприцем (емкостью 20 мл) проводят через кожу в патологическое образование. Движениями поршня создают разрежение в шприце для засасывания ткани, окружаю­ щей конец иглы. Частично выводя конец иглы до края узла, проводят еще 2-3 прохода иглой в узле в различных направлениях (после каждого прохода создают в шприце разрежение), что снижает количество «пустых» биопсий. При выведении иглы из железы разрежение в шприце должно отсутствовать. После извлечения иглы изготавливают мазки (желательно несколько стекол) с последующим проведением цитологического исследования. Биоптат нельзя смешивать с анестетиком ввиду возможного разрушения клеток. Следует пом­ нить, что получение неинформативного материала при мастопатии колеблет­ ся, по данным литературы, от нескольких процентов до половины случаев. ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 33 • Трепанобиопсию выполняют под местной анестезией трепанами со специаль­ ными мандренами для получения столбика тканей диаметром 1,5-2,0 мм из узла, что позволяет провести гистологическое и при необходимости гистохи­ мическое исследование. Перед введением трепана следует произвести разрез кожи длиной 1-2 мм остроконечным скальпелем. Предпочтительно прово­ дить такую биопсию специальными автоматическими устройствами. При этом конец трепана подводят к узлу, и биопсия осуществляется мгновенно после нажатия на спусковой механизм. Тонкоигольную аспирационную и трепанобиопсию даже при хорошо пальпи­ руемом объекте в молочной железе желательно проводить под ультразвуковой или рентгеновской навигацией. Эффективная пункция непальпируемых обра­ зований (например, микрокальцинатов) без указанной техники невозможна. • Большие преимущества при пункции мелких и непальпируемых образований в молочных железах имеет стереотпаксигеская технология биопсии. При этом используют специальные маммографические аппараты (систему маммотеста, вакуумную систему для биопсии молочной железы, маммотом и др.) или стереотаксические приставки к маммографам. При этом попадание в выбранную мишень и получение биопсийного материала для гистологического исследо­ вания в большинстве случаев гарантировано. В случае попадания содержимое кисты направляют на цитологическое иссле­ дование. При утолщении стенки кисты или тканевом содержимом в ней (по данным пневмоцистографии или УЗИ) подозрительные участки также под­ вергают биопсии. • Эксцизионная биопсия заключается в иссечении всего подозрительного обра­ зования, что дает возможность всесторонне гистологически (а при необходи­ мости и гистохимически) исследовать патологический очаг. Трепанобиопсия и эксцизионная биопсия не исключают цитологического исследования, оно может быть проведено с использованием мазков с биопсийного материала. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику мастопатии следует проводить с раком молоч­ ной железы, саркомой из листовидной опухоли, доброкачественными опухолями (аденомой, фиброаденомой, листовидной опухолью), жировым некрозом, органи­ зовавшейся гематомой, гематосаркомами (болезнью Ходжкина и неходжкинскими лимфомами), воспалительными заболеваниями. • Дифференциальная диагностика между мастопатией и раком мологной железы имеет свои особенности: при непролиферативных формах мастопа­ тии рак возникает практически с такой же частотой, как и в обычной попу­ ляции женщин. Пролиферативные формы мастопатии, напротив, отличаются частым озлокачествлением, т.е. при любых формах мастопатии в узлах, кистах, зонах микрокальцинатов, в неизмененной части ткани железы может существовать неинвазивный или инвазивный рак. Очаги рака (от нескольких миллиметров до 1 см) обнаруживают при УЗИ, маммографии с биопсией. Более крупные опухоли, как правило, выявляют при первичном осмотре по одному или чаще по ряду симптомов (наличию опухоли, втяжению соска, симптому площадки, кровянистым выделениям из сосков и др.) или при самообследовании. Морфологическое подтверждение диагноза во всех этих случаях обязательно. В ряде случаев вопрос дифференциации реша­ ют с помощью срочного гистологического исследования при секторальной резекции. При этом женщина должна быть предупреждена о возможном рас­ ширении объема операции. • Аденома, фиброаденома, листовидная опухоль хорошо отграничены от окружающих тканей, имеют ровные контуры при УЗИ и маммографии, не 34 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ дают симптомов умбиликации. Узлы рака имеют неровные контуры, при маммографии часто имеют звездчатую форму, нередко содержат микрокальцинаты. Окончательный диагноз ставят при морфологическом исследовании. • Жировой некроз и организовавшаяся гематома возникают после травм молочной железы, имеют одиночный локальный характер. При мастопатии патологические изменения захватывают один (чаще всего верхний наруж­ ный) или несколько квадрантов в обеих железах. Биопсия, хирургическое вмешательство позволяют верифицировать процесс. • Злокагественные лимфомы могут поражать молочные железы в виде узлов или диффузно, сопровождаясь специфическим поражением (как и при раке) регионарных лимфоузлов. Прогрессирующий рост опухоли, лимфоаденопатия помогают заподозрить этот вид опухоли. Окончательный диагноз воз­ можен при морфологическом исследовании биоптата опухоли в молочной железе или пораженного лимфатического узла. Оперативное вмешательство на молочной железе не показано. Больные подлежат химио- или лучевой терапии. • Воспалительные заболевания мологной железы возможны и при масто­ патии. Более того, при резко выраженном расширении млечных протоков, содержащих замазкообразную массу, могут возникнуть инфицирование, острое или хроническое воспаление. После исключения рака противовоспа­ лительная терапия позволяет установить правильный диагноз или оба диа­ гноза. Показания к консультациям других специалистов Ввиду большого комплекса причин, приводящих к развитию дисгормональных заболеваний молочных желез, при показаниях необходимо проконсультировать и обследовать пациентку у других специалистов. Сложные патологические изменения гормонального статуса больных требуют консультации эндокринолога. Сопутствующая урогенитальная патология (особен­ но инфекции без тенденции к купированию) должна быть предметом врачебной заботы гинеколога или уролога. Больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, особенно с нарушениями (даже слабовыраженными) функции печени, целесообразно проконсультировать у гастроэнтеролога. Пусковым моментом дисгормональных заболеваний молочных желез более чем в половине случаев являются перегрузки на работе, дома, социальная неустроен­ ность, тревожно-депрессивные состояния, остеохондроз позвоночника с болевым синдромом и другие факторы. Практически все больные мастопатией нуждаются в психотерапии, которую проводит каждый врач при общении с больным. Однако у 10-20% больных необходимо участие профессионального психотерапевта, невро­ патолога и даже психиатра (особенно для назначения или коррекции медикамен­ тозной терапии психотропными средствами). Примеры формулировок диагноза В зависимости от превалирования тех или иных симптомов мастопатии фор­ мулировка диагноза может быть различной с указанием существенных признаков заболевания. Приведем несколько вариантов с указанием кода по МКБ-10. • «Киста правой молочной железы» (N60.0). • «Диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента» (N60.1). • «Узловая мастопатия» (N63). • «Узловая мастопатия с пролиферацией эпителия» (N60.3). • «Узловая фиброзно-кистозная мастопатия с атипией эпителия» (N60.3). • «Фиброзно-кистозная мастопатия, фиброаденома левой молочной железы» (D24). ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 35 • «Диффузная кистозная мастопатия, выделения из сосков» (N64.5). • «Фиброаденома левой молочной железы» (D24). • «Папилломы млечных протоков левой молочной железы» (D24). • «Правосторонняя гинекомастия» (N62). Таким образом, несмотря на общие причины возникновения тех или иных проявлений дисгормональных заболеваний молочных желез, при сочетании нозо­ логических единиц (отмеченных в МКБ), их также следует выносить в диагноз. Такой подход обусловлен необходимостью использования специальных методов диагностики и лечения (например, дуктографии, удаления фиброаденомы, папил­ ломы протока). ЛЕЧЕНИЕ Целью лечения больных с дисгормональными заболеваниями молочных желез, включая доброкачественные опухоли, является предотвращение нараста­ ния патологических процессов в железах, которые могут привести к массивному фиброзированию и кистозному перерождению их тканей. Наряду с этим лечение должно купировать или снижать степень выраженности клинических симптомов заболевания (боли, галакторея, воспаление, нарушение конфигурации молочных желез, разной степени нервно-психические нарушения). Важной задачей является исключение или снижение влияние патологии молочных желез на гормональный статус, иммунитет, а также снижение риска возникновения рака молочной железы. Нормализация структуры тканей желез (за счет удаления или рассасывания узлов, кист, ликвидации дуктоэктазии) создает условия для полноценного мониторинга и своевременной диагностики злокачественных опухолей. Большая часть больных с дисгормональными заболеваниями молочных желез (85-90%) нуждаются в амбулаторном обследовании и лечении, остальные под­ лежат госпитализации на короткие сроки (3-5 дней) — на время операции (обширных резекций с опасностью воспаления, лимфореи) и ближайшего после­ операционного периода при риске общих или местных осложнений. Большинство больных получают хирургическое лечение в амбулаторных условиях. Неопухолевые и онкологические заболевания молочных желез сопровожда­ ются однонаправленными патологическими изменениями в гормональном ста­ тусе различной степени выраженности. Лечение больных фиброзно-кистозной мастопатией часто сопряжено с необходимостью коррекции измененного гормо­ нального статуса пациентов. Определенное значение имеет блокада мишеней в клетках, предупреждающая воздействие тех или иных гормонов, факторов роста и ферментов, отвечающих за синтез гормонов, ускоряющих рост опухоли. В ряде случаев заболевания молочных желез обусловлены первичным нарушением функции не только гипофиза, половых желез, но и щитовидной, поджелудоч­ ной желез, коры надпочечников, нарушением пищеварения, обмена веществ. Профилактика и лечение дисгормональных заболеваний молочных желез невоз­ можна без решения некоторых социальных проблем, нормализации психической сферы пациента, восстановления или частичного замещения функций органов, задействованных в процессах дезактивации и утилизации гормонов. Во всех слу­ чаях необходим контроль над процессами кровообращения, микроциркуляции и состоянием транспортных систем организма. Успешное лечение сопутствую­ щих заболеваний создает благоприятный фон для устранения патологических состояний молочных желез (в первую очередь это относится к урогенитальной патологии). Лечение больных с дисгормональными заболеваниями молочных желез осу­ ществляют с помощью следующих методов: немедикаментозной, медикаментоз­ ной терапии, хирургического вмешательства и их комбинаций. 36 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение больных дисгормональными заболеваниями молочных желез предполагает использование психотерапии, санаторно-курорт­ ного лечения, диеты, минеральных питьевых вод, физиопроцедур. Больным необходимо разъяснить причины заболевания, важность устране­ ния или по возможности снижения психоэмоциональной нагрузки, соблюдения правил здорового образа жизни. Правильно проведенная психотерапия позво­ ляет настроить больных на достижение наилучших результатов лечения. Такая установка даже без специального лечения в 20-25% случаев дает положительные результаты. Санаторно-курортное лечение осуществляют в санаториях климатическо­ го или бальнеотерапевтического направлений. Ввиду опасности интенсивной инсоляции лечение целесообразно проводить в средней полосе или в регионах с умеренным климатом независимо от времени года. Санаторно-курортный отбор осуществляют с учетом основного и сопутствующих заболеваний, при этом дисгормональные заболевания молочных желез, как правило, являются сопутствую­ щими. Санаторно-курортное лечение больных мастопатией показано при заболе­ ваниях пищеварительной системы, нервной системы, женских половых органов и нарушениях обмена веществ. Именно эти заболевания приводят к дисгормональным состояниям. Факторы питания в значительной степени влияют на метаболизм и гормо­ нальный статус. Например, регулярное потребление жирной пищи приводит к сни­ жению в плазме крови уровня андрогенов и повышению содержания эстрогенов. Согласно рекомендациям Комитета по диете, питанию и борьбе с раком Академии наук США в диете целесообразно снизить употребление жиров, включить фрук­ ты, овощи (особенно богатые каротином), продукты злаков, свести до минимума потребление консервов и копченых продуктов. У больных мастопатией нарушение процессов метаболизма нередко связано с дисфункцией печени. Учитывая большую роль магния в поддержании детоксицирующей активности печени, больным мастопатией показаны минеральные питье­ вые воды с высоким содержанием этого элемента (200-500 мг/дм3), например хлоридно-магниевая минеральная вода. Важным этиологическим фактором в возникновении мастопатии являются психоэмоциональные нарушения. При выявлении таких состояний в рамках санаторно-курортного лечения проводят электросонотерапию (10 сеансов) или гальванический воротник по Щербаку (10 сеансов). При начальных стадиях мастопатии допустимо применение электрофореза йодида калия или новокаи­ на (8-10 процедур) на молочные железы. Противопоказанием являются опухоле­ вые заболевания (рак молочной железы, фиброаденомы, аденомы), пролиферативная форма мастопатии. Используемые при электросонотерапии импульсные токи (проникающие в полость черепа через глазницы) воздействуют на структуры головного мозга (гипоталамус, гипофиз, ретикулярную формацию), усиливая процессы торможения, вследствие чего наступает дремота и даже сон. При этом снижается повышенный тонус сосудов, частично восстанавливается нарушенный углеводный, липидный, минеральный и водный обмен в организме, нередко нормализуется гормональный статус. Гальванический воротник по Щербаку вызывает седативный эффект. Под воздействием гальванизации (лечебного при­ менения постоянного тока) усиливаются крово- и лимфообращение, резорбционная способность тканей не только в месте приложения электродов, но и в окружающих зонах. Эффективность санаторно-курортного лечения достаточно велика (30-50%), однако важно поддерживать благотворный эффект цикловым лечением в повсе­ дневной жизни. ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 37 Из немедикаментозных методов терапии мастопатии в последнее время исполь­ зуют расфокусированный лазер. При контрольном обследовании через год после начала лечения первоначальные симптомы мастопатии купировались в 80% случаев, однако сонографические признаки мастопатии исчезали только у 32% пациенток. При традиционном медикаментозном негормональном лечении (в контрольной группе) эти цифры составили 72 и 30% соответственно. Наиболь­ ший эффект получен при сочетании медикаментозной и лазерной терапии (полное купирование симптомов в 85-90% случаев, нормализация структуры железы по данным УЗИ в 44%). Кроме того, у многих больных, получавших лазерное лече­ ние, отмечено улучшение показателей иммунитета. Немедикаментозное лечение следует проводить в комплексе с систематическим длительным (от 3 до 12 мес и более) медикаментозным, а при показаниях и с хирургическим лечением. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозное лечение включает применение негормональных и гормональ­ ных средств. Применение гормональных средств без устранения причин, вызвав­ ших нарушение гормональной регуляции, нецелесообразно в связи с быстрым прогрессированием заболевания после отмены этих медикаментов. Негормональные средства Препараты, обеспечивающие положительное влияние на психические функции больных. В большинстве случаев пусковым моментом нарушений функции эндокринной системы у больных с заболеваниями молочных желез являются перегрузки на работе и дома, нездоровый образ жизни, эмоциональные срывы, что часто активизирует гипоталамо-гипофизарную систему. Устранение вредоносных факторов в быту и на работе, создание условий для здорового образа жизни способствуют нормализации психических функций и гормонального ста­ туса. В ряде случаев на определенных этапах лечения требуется медикаментозная коррекция препаратами следующих групп: нейролептиками, транквилизаторами, седативными средствами, антидепрессантами, нормотимическими и ноотропными средствами. Нейролептики. Левомепромазин (тизерцин*) 0,025 г в таблетках назначают больным с невротическими расстройствами, при повышенной возбудимости, бес­ соннице. Продолжительность лечения — 2-3 нед. На фоне применения препарата отмечают замедление реакций на внешние раздражители. Нейролептики назнача­ ют преимущественно неработающим пациентам. Транквилизаторы. Медазепам (мезапам*, рудотель*) 0,01 г в таблетках обла­ дает успокаивающим, анксиолитическим действием, как и другие транквилиза­ торы бензодиазепинового ряда. Рассматривается как дневной транквилизатор, так как обладает некоторым активизирующим действием. Миореклаксирующее и общеугнетающее влияние мало выражено. Применяют по таблетке 1-3 раза в сутки в течение 1-2 нед. Препарат бензо­ диазепинового ряда грандаксин* 0,05 г в таблетках не снижает работоспособности, уменьшает напряжение и страх, вегетативные расстройства, апатию. Применяют по таблетке 1 раз в день утром в течение 1-2 нед. Седативные средства. Оказывают регулирующее влияние на функции ЦНС. Настойка валерианы (Tinctura Valerianae; 30 мл) — применяют по 20-30 капель 3 раза в сутки в течение 3-4 нед. Валокордин* (Valocordin; 20 мл) — применяют до еды по 15-30 капель 2-3 раза в сутки. Настойка пустырника (Tinctura Leonuri; 25 мл) — по 30-50 капель до еды 3 раза в сутки 3-4 нед. Бромкамфора 0,25 г в таблетках — действует успокаивающе, улучшает работу сердца. Применяют по таблетке 2-3 раза в сутки после еды 3-4 нед. 38 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Антидепрессанты. Применяют для лечения депрессий. Уменьшают скорость разрушения нейромедиаторов (норадреналина, дофамина и др.). Антидепрессант трехциклической структуры амитриптилин (Amitriptylinum) 0,025 г в таблетках — эффективен при тревожно-депрессивных состояниях. Применяют в относитель­ но малых дозах (1/2-1/4 часть таблетки) 1-2 раза в сутки в течение 1-3 нед. Противопоказан при глаукоме. Антидепрессант четырехциклической структуры мапротилин (Maprotiline, людиомил*) 0,01 г в драже — применяют при депрессиях, сопровождающихся страхом, раздражительностью, по драже 1-2 раза в сутки в течение 2-3 нед. Нормотимические препараты. Лития карбонат (Lithii carbonas) 0,3 г в таблет­ ках — литий является антагонистом натрия, так как влияет на транспорт ионов натрия в нервных и мышечных клетках. Назначают по 1-2 таблетке в день после еды в течение 1-2 нед. Лития оксибутират (Lithii oxybutyras) 0,5 г в таблетках — назначают по 1 таблет­ ке 2-3 раза в день после еды в течение 1-2 нед. Ноотропные препараты. За счет улучшения деятельности мозга способ­ ствуют купированию астенических, депрессивных, ипохондрических состояний. Пирацетам (Pyracetamum) 0,4 г в капсулах — имеет сходство с гамма-аминомасляной кислотой. Применяют по 1-2 капсулы 3 раза в сутки до еды в течение 6-8 нед с последующим постепенным снижением дозы. Приведенные выше в качестве примера лекарственные средства могут быть заменены препаратами из тех же групп. При отсутствии эффекта в течение 2-3 нед больных необходимо направить к психоневрологу. В практике чаще всего исполь­ зуют грандаксин*, который не снижает работоспособности. Следует учитывать, что нейролептики, транквилизаторы и седативные средства (кроме грандаксина*) могут влиять на способность вождения автотранспорта. При нарушениях функции печени, в частности при снижении ее детоксицирующей функции, показано применение гепатопротекторов. Наибоее приемлемым у больных мастопатией является использование препарата эссенциале форте* (Essentiale Forte) в капсулах. Препарат содержит эссенциальные фосфолипиды, витамины (тиамин мононитрат, пиридоксин гидрохлорат, цианокобаламин, никотинамид, токоферол ацетат). Применяют по 2 капсулы с едой 2-3 раза в сутки. Курс лечения — 2-3 мес. Помимо общеоздоравливающего эффекта, препарат способствует устранению гиперэстрогенемии за счет улучшения функции печени и метаболизма. Легение витаминами проводят стандартными препаратами для приема внутрь в целях улучшения функции печени, метаболизма и антиоксидантного эффекта. Рекомендуют прием витаминов A, Bj и Е. Витамин А, каротиноиды и ретиноиды обладают антиканцерогенным действием за счет улучшения дифференцировки клеток и снижения эффективности инсулиноподобного фактора роста (IGF-T), а также снижения экспрессии рецепторов эпидермоидного фактора роста (HER2-new). Для усиления антиоксидантного и антипролиферативного эффекта используют комбинированные препараты витаминов и микроэлемента селена. Комплексный препарат триовит* (Triovif) содержит антиоксидантные витамины С (100 мг), Е (40 мг) и р-каротин (10 мг), а также олигоэлемент селен (50 мкг). При мастоптии, особенно с пролиферацией эпителия, препарат принимают по 1-2 кап­ сулы в день после еды. Курс лечения — 1-2 мес. В последнее время при мастопатии используют негормональный препарат при­ родного происхождения на основе индол-3-карбинола (индинол*'). Он частично подавляет все три механизма патологической пролиферации эпителия: гормон (эстроген)-зависимого; активируемого факторами роста, ускоряемого провоспалительными цитокинами. Индинол*0 принимают внутрь по 300-400 мг в сутки длительно. ДИСГОРМОНАЛЫНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 39 Применение лекарственных средств, угнетающих воспаление и влияющих на иммунные процессы, обусловлено развитием в очагах мастопатии и кистах хрониче­ ского воспаления с исходом в фиброз и даже гиалиноз. Воспаление при мастопатии возникает под воздействием различных эндогенных факторов, в частности простагландинов, тромбоксана, гистамина, некоторых интерлейкинов. Применяют чаще всего нестероидные противовоспалительные средства, ингибирующие циклооксигеназу и таким путем снижающие биосинтез простаноидов (простагландинов и тромбоксана). Производное салициловой кислоты — ацетилсалициловую кислоту (аспирин*) применяют в небольших дозах (0,5-1 г в сутки) при незначительных проявлениях мастопатии или предменструальном синдроме. В лечебные схемы при выраженной мастопатии включают производные фенилуксусной кислоты, в частности диклофенак натрия (ортофен*, вольтарен*) в таблетках по 0,025 г — применяют по таблетке 2 раза в сутки после еды в течение 1-2 нед в составе курса лечения. При выраженных предменструальных обострениях назначают препарат в свечах (0,05-0,1 г) на ночь за 7-10 дней до менструации. Препарат обладает выраженным противоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим дей­ ствием. При выраженном болевом синдроме используют производные нафтилпропионовой кислоты, в частности напроксен в таблетках по 0,25 г. У препаратов этой группы сильно выражен анальгезирующий эффект и в меньшей мере — про­ тивовоспалительный. За счет уменьшения выраженности факторов воспаления, особенно отека, гиперемии, клеточной инфильтрации, достигают клинического эффекта (порядка 30-50%), который выше при комплексном лечении. Гистамин и гистаминоподобные вещества воздействуют на гистаминовые рецеп­ торы в тканях (Hj-рецепторы), увеличивая наряду с другими эффектами прони­ цаемость капилляров, что приводит к развитию отека. Противогистаминные средства (блокаторы Hj-рецепторов) значительно снижают проявления воспали­ тельных и аллергических реакций. Ряд из них (димедрол*, супрастин*, дипразин*) обладают выраженным угнетающим действием на ЦНС. Напротив, клемастин (тавегил*), фенкарол*, лоратадин обладают незначительным седативным дей­ ствием, а диазолин* на ЦНС практически не влияет. Тавегил* (Tavegyl) в таблетках 1 мг принимают по таблетке 2 раза в сутки в течение 1-4 нед. При глаукоме пре­ параты этой группы противопоказаны. Для дополнительного седативного эффекта используют димедрол*, супрастин*, дипразин*. Традиционным негормональным методом лечения мастопатии служит фито­ терапия. В виде жидких лекарственных средств используют отвары, настои и настойки из растений, обладающих седативным (например, корень валерианы, пустырник), противовоспалительным (зверобой, корень пиона), антиаллергиче­ ским, иммунокорригирующим действием (одуванчик монгольский, саргассовая водоросль, череда), противоотечным (толокнянка), стимулирующим (корень женьшеня, лимонник) действием. Почти все фитопрепараты являются антиоксидантами. Комбинированный препарат мастодинон* содержит стеблелист, фиалку аль­ пийскую, грудошник, касатик, лилию тигровую. Препарат снижает секрецию пролактина. Это действие обусловлено наличием в нем прутняка, обладающего дофаминергической активностью. Препарат способствует нормализации уровня гонадотопных гормонов гипофиза, устранению недостаточности желтого тела. Мастодинон* принимают внутрь по 30 капель или по таблетке 2 раза в сутки в течение 3 мес на курс лечения. Препарат циклодинон* содержит только прутняк, его применяют по 40 капель или по таблетке 1 раз в день (утром) в течение 3 мес. Существуют готовые аптечные сборы трав для легения мастопатии, предназна­ ченные для приготовления отваров в домашних условиях. Набор лечебных трав в них зависит от географического расположения страны-производителя и медицин­ ских традиций в этой области. Более удобны в применении брикеты для изготовле- 40 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ ния чайных напитков. Можно рекомендовать фитопрепарат Алтайского краевого центра «Алфит»: «Алфит-1» и «Алфит-2» в виде брикетов по 2 г. «Алфит-1» вклю­ чает пион уклоняющийся, душицу обыкновенную, зизифору клиноподиевидную, спорыш (горец птичий), красный корень (копеечник забытый). Брикет заливают кипятком (0,5-1 стакана), настаивают 5-10 мин и принимают утром за 30 мин до еды. Действия, влияющего на работоспособность, не наблюдают. «Алфит-2», кроме указанных трав, включает пустырник пятилопастный, обладающий седативным эффектом. Принимают вечером за 30 мин до еды. Нашли применение комбинированные препараты со сложным набором компо­ нентов растительного и животного происхождения. Маммолептин* (китайского производства) содержит ингредиенты растений и водорослей (14 названий, вклю­ чая пион, ламинарию, женьшень, одуванчик монгольский) и панты в капсулах по 0,32 г. Этот препарат можно использовать при лечении мастопатии с преоб­ ладанием фиброзного и кистозного компонентов без клеточной пролиферации и у пожилых пациенток (антигериатрическое действие пантов). Принимают по 2 капсулы 3 раза в день через 1 ч после еды в течение 5 дней, затем каждые 5 дней прибавляют по 1 капсуле на прием до 5 капсул (на 16-й день). Курс лечения состав­ ляет 46 дней. При побочных эффектах (аллергических реакциях, диспепсических явлениях) препарат отменяют. Лечение мастопатии микродозами йода до сих пор не утратило своей актуаль­ ности, особенно в регионах со сниженным содержанием йода в пище. Калия йодид (Kalii iodidum) назначают в виде 0,25% раствора по 1 чайной ложке в день, дли­ тельно (3-6 мес). При этом ликвидируется дефицит йода, наблюдается муколитическое действие, способствующее рассасыванию инфильтратов, нормализуется лютеиновая функция яичников, часто нарушенная при мастопатии в связи с нали­ чием ановуляторных циклов, фолликулярных кист яичников или персистирующих фолликулов. В последние годы в практику лечения мастопатии вошла системная энзимотерапия. Протеолитические ферменты обладают противовоспалительным действием, облегчают удаление вязких секретов и экссудатов, способствуют исчез­ новению отеков тканей, снижают количество патогенных иммунных комплексов, адгезивных молекул в капиллярах, что, в свою очередь, способствует восстанов­ лению микроциркуляции. Кроме того, ферменты оказывают иммунонормализующее действие. Ферментный препарат вобэнзим* (включает панкреатин, трипсин, химотрипсин, бромелайн, папаин, рутозид) выпускают в таблетках. Принимают по 3 таблетки 3 раза в сутки за 40 мин до еды, запивая 200 мл воды. Курс лечения — 3 мес. Эффективность такой терапии даже в изолированном виде достаточно вели­ ка: улучшение наблюдают более чем в 65% случаев. Местное негормональное лечение включает новокаиновые блокады, вве­ дение таурина, аппликации раствора диметилсульфоксида. При выраженном болевом синдроме используют ретромаммарные новокаиновые блокады (20-50 мл 0,25% раствора новокаина*) 1-2 раза в неделю N 10. Существует опыт местного лечения мастопатии таурином (тауфоном*) (это аминокислота, продукт превра­ щения цистеина), который обладает местным анальгезирующим эффектом, спо­ собностью стимулировать регенераторные процессы. Таурин (тауфон*) выпускают в виде 4% раствора во флаконах по 5 мл. Интрамаммарно вводят в каждую железу через день по 5 мл 4% раствора N 8-10. В комплексе с хлоридно-магниевой мине­ ральной водой отмечен стойкий положительный эффект почти у 90% больных. В качестве препарата для местной терапии используют диметилсульфоксид (димексид*, Dimexidum). Димексид* (выпускают во флаконах по 100 мл) обладает противовоспалительным действием, способствует рассасыванию очагов фибро­ за. Используют раствор димексида* (1:3 или 1:4) в виде влажно-высыхающих аппликаций на железы ежедневно в течение длительного времени (3-6 нед), ино- ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 41 гда с повторением курсов. В результате местного лечения уменьшается плотность желез, стихают боли, уменьшаются или исчезают очаговые уплотнения. Гормональные методы лечения Реакция тканей молочной железы на те или иные гормональные средства во многом связана с соотношением воздействия на них различных гормонов не толь­ ко половой группы, но и соматотропного гормона, инсулина, гормонов щитовид­ ной железы и надпочечников. Гормональный фон резко меняется в зависимости от возраста, что необходимо учитывать при гормонотерапии. Ввиду сложных гор­ мональных взаимодействий лечение гормональными средствами можно начинать только после всестороннего изучения гормонального статуса с проведением лабо­ раторных исследований, направленных на выявление дисгормональных состоя­ ний. Гормональное лечение без устранения причин, вызвавших мастопатию, после завершения курса терапии может привести к резкому обострению заболевания. Целесообразно начинать лечение с устранения воспалительных заболеваний (осо­ бенно урогенитальных инфекций), нарушений функции печени, восстановления нарушенных микроциркуляции и метаболизма. Гиперэстрогенемию выявляют в 5-7% случаев фиброзно-кистозной болезни. Если она не купируется негормональными средствами и не связана с новообразо­ ваниями яичников и надпочечников (из клеток сетчатой зоны коры), снижение степени эстрогенемии может быть осуществлено путем обратимого подавления продукции гонадотропных гормонов гипофиза аналогами гонадотропин-рилизинггормона гипоталамуса или препаратом даназол. Гонадотропин-рилизинг-гормон (декапептид) продуцируется дугообразными ядрами гипоталамуса. Под его влиянием идет высвобождение фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и ФСГ/ЛГ, т.е. в трех видах клеток передней доли гипофиза. Используют аналоги релизинг-гормона (леупролид*9, бусерелин, гозерелин и гистрелин*'). Для стимуляции гонадотропинов применяют пульсирующее внутривенное введение специальным аппаратом, для подавления — пролонгированные формы. Для лечения доброкачественных заболеваний репродуктивной системы (масто­ патии, эндометриоза, миомы матки и др.) используют курсы терапии дли­ тельностью 3-6 мес. Применяют пролонгированные формы. Гозерелин (золадекс*) — нейропептид, 3,6 мг (в шприце) вводят подкожно в переднюю брюшную стенку каждые 28 дней. К 21-му дню после первой инъекции препарат снижает концентрацию эстрадиола у женщин до кастрационных уровней. Трипторелин (декапептил-депо*) — 4,12 мг подкожно или внутримышечно 1 раз в 28 дней с третьего дня менструации. Классическим препаратом для подавления продукции гонадотропных гормонов гипофиза является даназол — 17ос-этинилтестостерон. Он обладает целым спек­ тром действия, частично связывая рецепторы со стероидными гормонами (кроме внутриклеточных), снижает синтез печенью глобулинов, связывающих половые гормоны, при этом не воздействует на ароматизацию андрогенов. Основными показаниями к применению являются первичные метроррагии, эндометриоз с сопутствующим бесплодием, предменструальный синдром, фиброзно-кистозная мастопатия. Препарат даназола данол* в капсулах по 100 и 200 мг назначают при эндометриозе в суточной дозе 200-800 мг, при метроррагии и предменструальном синдроме — от 100 до 400 мг, при мастопатии — 200-300 мг. Суточную дозу делят на 4 части. Срок лечения — 3-6 мес. Суточная доза менее 400 мг не прекращает овуляцию. Побочные эффекты (вирилизация, склонность к тромбозам и др.) частично нивелируются препаратами витамина Е. Уменьшить действие эстрогенов на ткани-мишени, в том числе и на эпите­ лий молочных желез, можно с помощью антиэстрогенных средств. Принцип 42 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ их действия заключается в связывании с рецепторами эстрогенов, в результате эффект последних уменьшается. Вместе с тем нарушается отрицательная обрат­ ная связь, что может привести к активации гипоталамо-гипофизарной системы с повышением выделения гонадотропных гормонов и гиперфункцией яичников с увеличением их размеров. Учитывая возможные побочные эффекты (отеки, тромбоэмболию, флебит, гиперплазию эндометрия, тератогенное действие и др.), при мастопатии эти препараты назначают больным старше 40 лет, при отсутствии гиперплазии эндометрия, увеличения размеров яичников, повышения уровня ЛГ и ФСГ, нарушений функции печени (так как антиэстрогены метаболизируются в печени и подвергаются кишечно-печеночной рециркуляции). Используют тамоксифен в таблетках по 10 мг. У менструирующих женщин с выраженным пред­ менструальным болевым синдромом назначают по таблетке с 5-го по 24-й день менструального цикла. У больных в менопаузе лечение проводят без перерыва. Срок лечения — 1-6 мес. Мастодиния купируется в 90% случаев. Назначение тамоксифена или других антиэстрогенов (например, торемифена по 20 мг в сутки) оправданно у пациентов с атипической пролиферацией, макрокистами и при раке молочной железы в анамнезе. Небольшой антиэстрогенной активностью обладает льняное семя (содержащее лигнан — предшественник антиэстрогена). Его прини­ мают в виде слизи из льняного семени или лепешки (20-25 г). У больных с мастопатией в 15-20% случаев выявляют гиперпролактинемию. Для снижения гипофизарной секреции пролактина используют бромокриптин (парлодел*). Он уменьшает оборот дофамина в нейронах дугообразного ядра гипоталамуса, повышая его уровень в гипофизе. Кроме того, он прямо воздейству­ ет на дофаминовые рецепторы гипофиза, подавляя высвобождение пролактина. Необходимо перед началом лечения исключить аденому гипофиза. Бромокриптин (Bromocriptiri) в таблетках по 2,5 мг применяют: • при нарушении менструального цикла — по 1/2 таблетки 2-3 раза в сутки до нормализации цикла; • для подавления лактации — в первый день по 1/2 таблетки 2 раза, затем по таблетке 2 раза в день в течение 2 нед; • при мастопатии — по 1/2 таблетки 2-3 раза в сутки, увеличивая дозу до 2-3 таблеток в сутки в течение 1-3 мес. Другим препаратом с аналогичным действием является каберголин (достинекс*) в таблетках по 0,5 мг. При мастопатии на фоне гиперпролактинемии назна­ чают 0,25-0,5 мг (У2-1 таблетка) 1 раз в неделю. В последнее время при лечении мастопатии используют синтетический аналог гормона шишковидного тела (эпифиза). В шишковидной железе из триптофа­ на под влиянием фермента гидроксииндол-О-метилтрансферазы синтезируется мелатонин. Он замедляет биологическое старение, регулирует нейроэндокринные функции, является биологическим регулятором сна, имеет антиоксидантное, иммуномодулирующее (стимулирует реакции клеточного иммунитета) действие и слабый контрацептивный эффект. Мелатонин (Melatonin) в таблетках по 0,001 г применяют по 1-3 мг за 30 мин до сна длительно. Применение гестагенных препаратов у больных с мастопатией оправданно в случае выявления недостаточности лютеиновой фазы у пациенток в возрасте 28-54 лет. Эти препараты используют во вторую фазу цикла в течение 3-6 мес. Натуральный микронизированный прогестерон — утрожестан* (Utrogestan) выпускают в капсулах по 100 мг. Назначают по 1 капсуле утром и вечером. Дидрогестерон (дюфастон*, Duphaston) в таблетках по 10 мг назначают по 5-10 мг в сутки. В постменопаузе для лечения мастопатии назначают медроксипрогестерон ацетат в суточной дозе 10 мг в течение 2-4 нед, затем по 5 мг в течение 2 нед, в последующем по 5 мг в сутки 2 раза в неделю в течение 2-4 нед. Натуральный прогестерон широко используют при местном воздействии в виде геля — проже- ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 43 стожель* (Progestoget) 1% в тубах. Содержит 32 дозы по 2,5 г (25 мг прогестерона). Одну дозу наносят на кожу каждой молочной железы до полного впитывания 2 раза в сутки независимо от цикла в течение 3-6 мес. Мастопатия, согласно рекомендациям ВОЗ (2000), не является противопо­ казанием для применения гормональных контрацептивов. Вместе с тем появ­ ляется дополнительная нагрузка на печень, где они метаболизируются. Это особенно важно учитывать в группе больных в возрасте 18-27 лет. В связи с особенностями организма (умеренной эстрогенной насыщенностью в сочета­ нии с относительным дефицитом прогестерона и высокой чувствительностью рецепторного аппарата органов-мишеней) девушкам-подросткам в качестве контрацептивов больше всего подходят препараты с низким содержанием эстрадиола и высокоактивных прогестагенов. Среди последних выгодно отличается дезогестрел. На его основе созданы контрацептивные препараты с минималь­ ным содержанием этинилэстрадиола — регулон* (30 мкг) и новинет* (20 мкг). У девушек-подростков показаниями для применения современных гормональных контрацептивных препаратов являются ювенильные маточные кровотечения, дисменорея, дисгормональные доброкачественные заболевания молочных желез, формирующийся поликистоз яичников, гиперандрогенные проявления со стороны кожи, ногтей, волос, эндометриоз, функциональные кисты яичников. Оральные контрацептивы при мастопатии, по данным многих авторов, могут дать антипролиферативный эффект за счет воздействия гестагенов и норма­ лизации ритма гормональной стимуляции молочных желез. Положительный эффект лечения в группе женщин 28-47 лет составляет порядка 80%, а в возрасте 48-54 года — менее 50%. Учитывая возможность применения большого количества лечебных средств, актуальным является выявление ведущих компонентов в патогенезе и симптома­ тике мастопатии. В соответствии с этим назначают комплекс тех или иных препа­ ратов у конкретного пациента. Набор лечебных средств на каждый период терапии не должен превы­ шать 2-3 препаратов для приема внутрь, одного средства для наружного применения и одного вида процедур. • Например, у больных с преобладанием аденоза и масталгии можно исполь­ зовать эссенциале форте*, мастодинон*, свечи с диклофенаком на ночь (за 6-7 дней до менструации), местно прожестожель* на срок около 3 мес. • Преобладание фиброзного и кистозного компонента диктует необходимость применения наряду с гепатопротектором и энзимотерапии в качестве проти­ вовоспалительного средства (например, вобэнзимом*) аппликаций молочных желез раствором димексида* и лазеротерапии (5-10 процедур). По истечении назначенного срока (чаще 3 мес) оценивают результаты терапии с возможным повторением лечения указанным комплексом лечебных средств или его заме­ ной. В перерывах интенсивного лечения назначают фитотерапию (напри­ мер, «Алфит»), витаминотерапию (триовит*), препараты йода, аппликации димексида* или прожестожель*. Можно рекомендовать санаторно-курортное лечение. • Ситуация усложняется при выявлении гормональных нарушений. До назна­ чения гормональных средств необходимо попытаться нормализовать функ­ цию ЦНС психотропными средствами, улучшить метаболизм гормонов в организме гепатопротекторами, витаминами, фитотерапией, что может при­ вести к ликвидации или уменьшению гормональных нарушений. Только при отсутствии эффекта лечения негормональными средствами назначают гормо­ нотерапию на 3-6 мес. Курсы лечения мастопатии проводят 2-3 раза в год, чаще весной и осенью, когда наблюдается обострение заболевания. 44 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Эффективность медикаментозного лечения негормональными и гормо­ нальными средствами достаточно высока. При лечении молодых женщин с аденозом эффективность калия йодида составляет 50-60%, мастодинона* — 65-80%, отвара из лечебных трав — 45-55%. У больных мастопатией с преобладанием фиброза эффективность негормонального лечения не превышает 30-40%, при кистозной форме — 45-60%. Включение по показаниям гормональных средств повышает эффективность лечения: гонадотропин-рилизинг-гормона — 53%, даназола — 70-75%, бромокриптина — 40-78%, тамоксифена — 75%, оральных контрацептивов — 70-90%. Диагностика и консервативное лечение гинекомастии сходно с таковыми при диффузной мастопатии. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ДИСГОРМОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ Оперативные вмешательства при дисгормональных заболеваниях молочных желез занимают важное место, поскольку более 50% этих больных нуждаются в хирургическом лечении. Необходимо определить последовательность лечебных мероприятий: оперативное вмешательство, затем консервативная терапия или в обратной последовательности. Целью оперативного вмешательства является удаление доброкачественной опухоли, очагов фиброза и пролиферации, сгруппи­ рованных микрокальцинатов, кист, расширенных протоков. Другая задача опера­ тивного вмешательства — тщательное морфологическое исследование удаленных тканей для исключения неинвазивного и инвазивного рака. Показания Показания для оперативного вмешательства зависят от форм дисгормональных заболеваний молочных желез. • При диффузной мастопатии оперативное вмешательство показано в слу­ чае выявления очагов пролиферации с атипией эпителия, подтвержденных прицельной биопсией, или очагов сгруппированных микрокальцинатов. Эти показания распространяются и на другие формы дисгормональных заболе­ ваний. • При узловой мастопатии — в случаях выявления единичных отграничен­ ных крупных (более 1,5-2 см) фиброзных (с кистами или без них) и узлов меньших размеров у больных с пролиферацией эпителия. Во всех этих случа­ ях проводят срочное гистологическое исследование во время операции. При множественных узлах и мелких кистозных образованиях с отсутствием про­ лиферации оперативное вмешательство может быть проведено через 3-6 мес после обязательной консервативной терапии с оценкой состояния молочных желез. После успешного лечения (у 50-70% больных) отмечают уменьшение количества узлов, их размеров, однако могут выявиться ранее не обнаружен­ ные (ввиду неравномерной плотности тканей) фиброаденомы или кисты. В этих случаях производят удаление (секторальную резекцию) оставших­ ся подозрительных образований, не поддавшихся консервативной терапии (чаще у женщин старше 35-40 лет). В плане дифференциальной диагностики с раком молочной железы только проведение трех исследований (физикального обследования, визуалазации уплотнения с помощью УЗИ или маммографии и тонкоигольной биопсии) гарантирует (в 99-100% случаев) безопасность длительного консервативного лечения. • Солитарные и множественные кисты при мастопатии подлежат пункции с эвакуацией содержимого (с цитологическим исследованием) и проведени­ ем пневмоцистографии (рис. 71-6). При тонкостенных кистах со светлым ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 45 содержимым без пролиферации боль­ ным проводят консервативное лече­ ние (кисты могут рецидивировать в 40-50% случаев, что требует повтор­ ной пункции). В случае выявления разрастаний в кисте, утолщения стен­ ки, пролиферации эпителия, кровяни­ стого или густого замазкообразного содержимого показана секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием. Кисты размером более 2 см часто персистируют после опо­ рожнения и консервативного лечения. Нередко требуются повторные пунк­ ции. Если кисты наполняются после неоднократной пункции, проводят сек­ торальную резекцию со срочной биоп­ сией. Незначительные непостоянные выде­ ления из сосков (от белого до зелено­ ватого цвета) наблюдают у двух третей здоровых женщин и обусловлены апо­ криновой секрецией. Патологические выделения из сосков в большем объеме Рис. 71-6. Пневмоцистограмма. После эвакуации содержимого в кисту обусловлены папилломами, галакто- частичной введен воздух. Стенки кисты без утолщений реей, дуктоэктазиеи, перидуктальным и дополнительных теней. Виден уровень маститом и требуют наряду с обычным жидкости. обследованием дуктографии. При оди­ ночных папилломах в одном протоке показано его удаление, при множественных папилломах, ювенильном папилломатозе протоков и в сочетании одиночных папиллом с уплотнени­ ем в зоне протоков выполняют секторальную резекцию со срочным гистологи­ ческим исследованием. Расширение протоков с развитием хронического перидуктального мастита при обострении (чаще всего в виде периареолярных инфильтратов) требует предоперационного консервативного лечения с включением антибактериальных средств (в 83% отмечают инфицирование грамотрицательными бактериями, в том числе анаэробами) и противовос­ палительных средств. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана секторальная резекция. Дуктэктазию с маститом (нередко плазмоклеточным) связывают с атрофией паренхимы желез и часто наблюдают у много курящих женщин. Галакторею лечат преимущественно консервативно (купирование гиперпролактинемии), в редких случаях возможна перевязка дистальных млечных протоков. Показанием для оперативного лечения являются одиночные или множе­ ственные (в 10%) фиброаденомы. Проводят удаление опухоли с капсулой и дочерними узлами или секторальную резекцию. В последнем случае воз­ можны гистологическая оценка ткани молочной железы и установление морфологической формы мастопатии. До операции проводят пункционную биопсию (озлокачествление наблюдают в 1-1,5% случаев). Листовидная опухоль (составляет 4% всех доброкачественных опухолей молочных желез) часто (более 10%) озлокачествляется при длительном существовании в зависимости от сроков ее роста. При отсутствии озлокачествления (по дан­ ным биопсии) проводят секторальную резекцию, подкожную или простую 46 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ мастэктомию в зависимости от размеров опухоли по отношению к таковым молочной железы. При крупных размерах опухоли (более 7-10 см) с дефор­ мацией сосково-ареолярного комплекса, подозрении на озлокачествление (по клиническим признакам, даже при отсутствии цитологического подтвер­ ждения) рассматривают вопрос о простой мастэктомии без вмешательства на лимфатических коллекторах. • Гинекомастия у мужчин старше 17-20 лет после исключения факторов, при­ водящих к развитию этого заболевания (медикаментозных, наследственных, сопутствующих патологических состояний), при нерезкой гиперплазии желез подлежит консервативному лечению, как и при мастопатии. Консервативное лечение эффективно лишь в 30-50% случаев. Для исключения рака грудной железы проводят пункционную биопсию (этот рак у мужчин в 40% случаев развивается на фоне гинекомастии). При выраженной гинекомастии и неэф­ фективности консервативной терапии показана подкожная мастэктомия со срочным гистологическим исследованием. Методики хирургического лечения дисгормональных заболеваний молочных желез Хирургические вмешательства на молочной железе проводят под местным обезболиванием или наркозом. Преимущества имеет наркоз, поскольку наряду с другими известными позитивными факторами при этом исключается деформация тканей железы раствором анестетика и уменьшается отек в послеоперационном периоде. Операции по поводу дисгормональных заболеваний молочных желез имеют свои особенности. Ввиду доброкачественности заболевания операция должна сопровождаться максимальным сохранением нормальных тканей, с исклю­ чением грубых деформаций органа и патологических рубцов. Обязательным условием являются предоперационная локация патологического образования с помощью пальпации или методов визуализации (УЗИ, маммографии), разметка на коже предполагаемых разрезов и зон перемещения тканей. Разрезы предпочтительнее проводить вдоль линий Лангера, которые на молочной железе проходят концентрически, параллельно краю ареолы. При центральном расположении удаляемого образования разрез проводят по краю ареолы, соответственно пораженному квадранту. После заживления раны видимых рубцов практически не остается. Для удаления измененных млечных протоков при папилломах или дуктоэктазии производят мобилизацию полу­ окружности (или менее) ареолы. После иссечения патологического образования единым блоком, послойного зашивания железистой ткани создают площадку для укладывания ареолы на подготовленное место без деформаций. Железистую ткань и поверхностную фасцию зашивают рассасывающимся шовным материалом, кожу — непрерывным внутридермальным горизонтальным П-образным швом. При операциях по поводу гинекомастии, если гипертрофированная ткань молочной железы превышает размеры ареолы менее чем в 2-3 раза, разрез кожи проводят по нижней полуокружности края ареолы и при необходимости неболь­ шие разрезы в стороны, что позволяет мобилизовать гипертрофированную ткань железы, отделить ее от ареолы и тем самым выполнить подкожную мастэктомию. При больших размерах железы разрез проводят ниже ареолы, параллельно ее краю. Важно, чтобы после операции по поводу гинекомастии оба соска располагались симметрично на передней грудной стенке, на расстоянии 19-21 см от середины яремной вырезки и 9-11 см от передней срединной линии (в зависимости от ком­ плекции больного). При толстом слое подкожной жировой клетчатки края раны мобилизуют с исключением грубого перепада толщины кожно-жирового слоя ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 47 краев раны в области дефекта. Ареолу фиксируют строго по разметке к собствен­ ной фасции. Разрезы для выполнения секторальной резекции по поводу патологических образований, расположенных далеко от ареолы, проводят параллельно ее краю. Исключение составляют ситуации с поражением всей дольки или наличием микрокальцинатов по ходу млечных протоков. При этом используют радиальный разрез, что позволяет удалить всю дольку (нередко несколько долек) с протоками от соска до края железы. В зависимости от размеров и глубины в железистом слое рану зашивают узловыми швами, нередко в два и более слоя, не допуская при этом широкого захвата тканей и сильного затягивания лигатур ввиду опасности возникновения обширных зон ишемии с последующим фиброзом. Обязательно не только сведение краев раны до зашивания кожи, но и наложение швов на поверхностную фасцию узлами внутрь для профилактики растяжения рубцов в ближайшие месяцы после операции. На кожу накладывают косметический шов. Исключение составляет плазмоклеточный мастит, при котором предпочтительнее обычные узловые швы. В редких случаях показана подкожная или простая мастэктомия. Клас­ сическим показанием для таких операций является сопутствующая дольковая кар­ цинома in situ (отличающаяся мультицентрическим ростом). У больных мастопатией показаниями к удалению молочной железы обоими способами являются следующие состояния: полное фиброзно-узловое или кистозное перерождение ткани молочной железы с ее деформацией, не поддающееся консервативному лечению; распро­ страненная атипичная внутрипротоковая или дольковая гиперплазия; диффузный папилломатоз с атипией; обширная листовидная опухоль, занимающая значитель­ ную часть молочной железы. Через разрез кожи и подкожной клетчатки по нижнему краю железы мобилизуют и удаляют всю железистую ткань вместе с фасцией. Кожу и сосково-ареолярный комплекс оставляют. По показаниям операцию завершают первичной пластикой железы субмускулярным силиконовым протезом или аутологичными тканями. Чем крупнее молочная железа, тем больше избыток кожи после подкожной мастэктомии, что резко снижает эстетические результаты операции. В таких случаях предпочтительнее простая мастэктомия. В целях снижения количества осложнений необходимы тщательный гемостаз по ходу операции и адекватное дренирование раны. Его осуществляют при неболь­ ших ранах резиновыми полосками от дна раны, выведенными выше кожи на 1-2 см, или (при больших ранах) дренажной трубкой (диаметром 4-5 мм) с мелко перфорированным концом (устанавливают у дна раны), соединенной с закрытой вакуумной системой (чаще всего в виде гармошки). Дренажи держат 1-2 сут и более в зависимости от количества и качества отделяемого. После иссечения патологического образования обязательным этапом операции служит тщательное интраоперационное обследование полости раны визуально и с помощью пальпации для исключения неполного удаления пораженных тканей, кист, опухолей в крае раны, в частности фиброаденом более мелкого размера, рас­ положенных по соседству с удаленной крупной фиброаденомой. Послеоперационный период особенностей не имеет. Кожа заживает на 6-8-е сут, сшитая железистая ткань — через 2-3 нед (особенно при обширных резек­ циях). На указанный срок показана иммобилизация железы бюстгальтером или поддерживающей повязкой. Осложнения: гематома, нагноение раны, лимфорея — возникают редко. Гематому эвакуируют, осуществляют гемостаз, дренируют рану. При нагноении удаляют детрит, дренируют рану, назначают антибактериальное лечение. При лимфорее производят пункции с эвакуацией жидкости или дренируют до ее купи­ рования. Примерные сроки нетрудоспособности в зависимости от объема опера­ ции и характера послеоперационного течения составляют 5-10 дней. 48 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ ПРОГНОЗ Прогностическое значение мастопатии связано с возможностью развития рака молочной железы. В этом отношении наиболее опасны кровоточащие папилломы протоков и пролиферативная мастопатия. Особенно часто на фоне пролиферативной мастопатии возникает рак молочной железы у лиц с неблагоприятным семейным анамнезом. Другие неблагоприятные осложнения мастопатии при отсутствии лечения: деформация молочных желез за счет растущих кист с замазкообразным содержи­ мым, крупных сливающихся очагов фиброза, втяжение соска, асептическое или связанное с инфекцией, чаще всего подострое и хроническое воспаление железы (локальное или генерализованное по железе). Всем больным мастопатией следует назначать адекватное лечение (эффектив­ ность лечения составляет >70%), что позволяет сохранить структуру молочных желез. Следует обратить внимание на то, что диагностика рака молочной железы даже не на ранней стадии на фоне грубых последствий мастопатии (особенно узло­ вой) представляет большие трудности. СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Айламазян Э.К. Гинекология от пубертата до постменопаузы: Практическое руководство для врачей / Под ред. Э.К. Айламазяна. — 2-е изд., доп. — М: МЕДпресс-информ, 2006. — 496 с. Базисная и клиническая фармакология. Т. 2 / Под ред. Б.Г. Катцунга. — М.: Бином; СПб.: Невский диалект, 1998. — 670 с. Высоцкая И.В., Кушлинский Н.Е., Погодина Е.М. и др. Практическая маммология / Под ред. М.И. Давыдова, В.П. Летягина. — М.: Практическая медицина, 2007. — 272 с. Кижаев Е.В., Муфазалов Ф.Ф., Бахмутский Н.Г. Лазерное и магнитное сопровождение лучевой терапии. — М.: РМАПО, 2003. — 250 с. Летягин В.П., Высоцкая И.В., Легков А.А. и др. Лечение доброкачественных и злокаче­ ственных заболеваний молочной железы. — М.: Рондо, 1997. — 287 с. Огнерубов Н.А., Тагиева Т.Т. Факторы возникновения и лечения мастопатии // Рак молочной железы / Под ред. Н.Е. Кушлинского, СМ. Портного, К.П. Лактионова. — М.: Изд-во РАМН, 2005. - С. 67-92. Порханов В.А, Бахмутский Н.Г., Кижаев Е.В. Листовидная опухоль и саркомы молочной железы. — Краснодар: Периодика Кубани, 2005. — 184 с. Сидоренко Л.Н. Мастопатия: Психосоматические аспекты. — 2-е изд., перераб. и доп. — Л.: Медицина, 1991. - 264 с. Хайленко В.А., Легков А.А., Бурдина Л.М., Кижаев Е.В. и др. Дисплазия молочной железы (фиброзно-кистозная болезнь). — М.: РМАПО, 1999. — 32 с. Bohmert H., Gabka C.J. Plastic and Reconstructive Surgery of the Breast. — Stuttgart; New York: Thieme, 1997. - 376 p. Crube B.J., Giuliano A.E. Benign breast disease // Berek J.S. Novae's Gynecology. — 13th ed. / Ed. Berek J.S. - Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2002. - 1432 p. Green V.L. Breast diseases: benign and malignant // The Linde's Operative Gynecology. — 9th ed. - Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003. - P. 1163-1222. Harris J.R., Lippman M.E., Morrow M., Osborne C.K. Diseases of the Breast. — Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2004. — 1563 p. Silva O.E., Zurrida S., Veronesi U. Breast Cancer. — 3rd ed. — Edinburg; New York; Toronto: Elsevier Saunders, 2005. — 646 p. Speroff L., Fritz M.A. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. — 7th ed. — Baltimore: Williams and Wilkins, 2005. - 1334 p. Глава 72 Рак молочной железы Рак молочной железы — злокачественное новообразование, раз­ вивающееся из клеток эпителия протоков и долек паренхимы молочных желез. В конце прошлого столетия рак молочной желе­ зы стал наиболее частой онкологической патологией у женщин. Центральное звено в лечении этого заболевания — хирургическое вмешательство. Раннее выявление опухоли позволяет избежать калечащих операций, обеспечить выздоровление и высокий уро­ вень качества жизни женщин. Современная медицина обладает такими возможностями. КОД ПО МКБ-10 С50. Злокачественное новообразование молочной железы. ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ Этиология и патогенез Возникновение опухоли обусловлено нарушением взаимодей­ ствия эндокринной и иммунной систем организма, которые влияют на трансформированные под влиянием различных канцерогенов клетки. Рак молочной железы возникает вследствие многолетне­ го накопления генетических повреждений в нормальных клетках органа, индуцируемых гормональными и иммунологическими фак­ торами. За развитие новообразования отвечают два типа молеку­ лярных повреждений — мутации ДНК и индукции клеточной про­ лиферации, в первую очередь на фоне гиперэстрогении. Ведущую роль в этиологии спорадического рака молочной железы отводят воздействию эстрогенов. Количество больных, генетически пред­ расположенных к раку (мутации генов BRCA-1, BRCA-2), составляет приблизительно 9%. Отмечают случаи рака молочной железы у кровных родственников, а также ассоциированный рак яичников и толстой кишки. Вместе с тем конкретная причина развития этой злокачественной опухоли неизвестна, определены лишь факторы риска, которые обнаруживают у 20% женщин: раннее наступление менархе (до 12 лет), позднее наступление менопаузы (после 55 лет), отсутствие беременностей, поздние первые роды (после 30 лет) или их отсутствие, возраст старше 50 лет, мастопатия, наличие рака молочной железы у прямых родственниц, мутации генов BRCA-1, BRCA-2. Гормональный фактор. Развитие ткани молочной железы начинается с появлением менструаций, а заканчивается в период 50 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ менопаузы. В постменопаузальном периоде происходят инволютивные процессы: железистая ткань замещается жировой и фиброзной. Ведущую роль в патогенезе рака играют эстрогены, оказывающие влияние на ткань молочной железы с анте­ натального периода (эстрогены матери проникают через плаценту) и до старости (эстрогены синтезируются в жировой клетчатке в результате процессов аромати­ зации андростендиола). Наиболее активны эстрогены при сохранности менстру­ альной функции. Поскольку раннее начало менструаций и позднее наступление менопаузы увеличивают этот интервал, роль данных факторов в повышении риска развития рака молочной железы становится понятной. Заместительная гормоно­ терапия патологического климакса и остеопороза также увеличивает вероятность возникновения рака молочной железы. В меньшей степени на онкогенез влияют избыток пролактина, дефицит мелатонина, надпочечниковых андрогенов и тиреоидных гормонов. Генетический фактор. Возникновение рака молочной железы обусловливают мутации генов BRCA-1, при наличии которых к 70 годам жизни риск возникнове­ ния рака составляет 70%, и BRCA-2 (риск образования опухоли достигает 80%). В семьях носителей данных генных мутаций часто отмечают случаи заболевания раком молочной железы и яичников у родственников первой и второй степеней родства. Мужчины — носители мутантного гена BRCA-2, также подвержены высо­ кому риску развития злокачественной опухоли грудной железы. По отношению к генетическому фактору выделяют: • спорадигеский рак (68%) — случаи рака молочной железы у обоих родите­ лей в двух поколениях отсутствуют; • семейный рак молочной железы (23%) — заболевание регистрируют у одно­ го или нескольких кровных родственников; • рак с генетигеской предрасположенностью (около 9% случаев) — отмеча­ ют у кровных родственников, возможно также одновременное развитие рака и других органов (яичников, толстой кишки); • SBLA-синдром — сочетание рака молочной железы, головного мозга, опухо­ лей легких, гортани, лейкоза и опухолей коры надпочечников; • рак мологной железы, яигника и эндометрия при мутациях гена межкле­ точных взаимодействий Е-кадгерина — проведение генетического анализа у пациенток с семейным анамнезом рака молочной железы позволяет обнару­ жить мутации этих генов и выполнить мастэктомию с реконструкцией желез как профилактическое лечение (по желанию пациентки). Особенности поражения Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Размер пер­ вичного очага — показатель биологической активности новообразования. С уве­ личением массы нарастает агрессивность опухоли. Чаще опухоль локализована в верхненаружном квадранте железы (60%), верхневнутренний квадрант поражает­ ся в 12% случаев, нижневнутренний — в 6%, нижненаружный — в 10%, централь­ ная зона — в 12% случаев. Тип роста опухоли отражает степень ее злокачественности. Различают две основные формы рака: узловую и диффузную. Последнюю подразделяют на отечно-инфильтративную, панцирную и воспалительную (мастито- и рожеподобную). Диффузные формы рака быстро прогрессируют и с трудом поддаются лечению. Метастазирование рака молочной железы происходит лимфогенным и гемато­ генным путями. Чаще всего отдаленные метастазы обнаруживают в костях, легких и плевре. Лимфогенное метастазирование происходит по трем основным путям: подмышечному (главное направление), парастернальному и подключичному. При блокаде метастазами основных путей распространение опухоли может идти по РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 51 ходу межреберных сосудов к задним межреберным узлам, по кожной и подкожной лимфатическим сетям в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны, надключичные лимфатические узлы, по ходу ветвей надчревных сосудов в печень, яичники, забрюшинные и паховые лимфатические узлы. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Рак молочной железы занимает первое место среди злокачественных новооб­ разований у женщин и является одной из главных причин смертности женского населения во всем мире. К 2020 г. прогнозируют увеличение ежегодной заболевае­ мости до 2 млн человек. Частота возникновения рака молочной железы повышается с возрастом. Как правило, опухоли появляются после 35-40 лет, пик заболеваемости приходится на возраст 60-65 лет. Во всех странах мира за последнее десятилетие возросла забо­ леваемость и смертность женщин от рака молочной железы. Наиболее высокие стандартизованные показатели заболеваемости зарегистрированы в США, где дан­ ное новообразование составляет 32% всех впервые диагностированных случаев рака у женщин. Риск развития инвазивного рака в течение жизни составляет 12,6% (т.е. приблизительно у одной женщины из восьми). Показатели в Западной Европе ниже, из них более высокие зарегистрированы во Франции (86 на 100 000 жен­ щин). Самую низкую заболеваемость раком молочной железы регистрируют в странах Африки (Алжир — 10 случаев на 100 000 женщин) и Азии (Таиланд — 15 случаев на 100 000 женщин). В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразования­ ми рак молочной железы занимает первое место. Ежегодно его выявляют у 50 000 женщин. В 2006 г. распространенность этого новообразования среди паци­ ентов со злокачественными опухолями в России составила 17,8%. Количество больных на 100 000 населения составляет 305,9; общее количество больных в Российской Федерации — 437 774. Абсолютное число заболевших в 2006 г. — 48 821, показатель заболеваемости на 100 000 населения — 65,5. Прирост за 10 лет (1997-2006 гг.) составил 24,6%. Показатели распространенности рака молочной железы в регионах России различны. Наиболее высокие показатели отмечены в мегаполисах — Москве и Санкт-Петербурге, а также в Хабаровском крае, Ростовской, Калининградской, Рязанской и Московской областях. Самые низкие — в Республике Тыва и Дагестане. Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, смертность от рака молочной железы в России не снижается. В 2005 г. она составила 29,5 случаев на 100 000 женского населения, одногодичная летальность — 10,3%. В 2006 г. рак молочной железы I—II стадий диагностировали у 61,8% больных, III стадии — у 25,9%, IV стадии - у 11,5%. Снижение смертности от рака молочной железы в ряде развитых стран свя­ зывают с ранней диагностикой (маммографический скрининг) и применением тамоксифена. ПРОФИЛАКТИКА Первичная профилактика Первичная профилактика во многом связана с экологическими и социальными аспектами. Восстановление и сохранение нормальной окружающей среды ограни­ чивают влияние различных канцерогенов на организм человека. Нормализация семейной жизни, осуществление своевременной детородной функции, грудное вскармливание младенца, уменьшение количества абортов, лечение воспалений придатков и эндометриоза могут значительно снизить риск возникновения рака молочной железы. 52 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Вторичная профилактика Вторичная профилактика злокачественного новообразования молочной желе­ зы в настоящее время более реалистична. Она зависит от правильно скоординиро­ ванных организационных и методических мероприятий. Выявление предраковых заболеваний — очагов тяжелой дисплазии эпителия, быстрорастущих фиброаденом, цистаденопапиллом и других образований. Хирур­ гическое лечение — удаление новообразований (объем операции — секторальная резекция, лампэктомия). Консервативное медикаментозное лечение проводят при мастопатии. Поскольку мастопатию определяют как дисгормональную гиперпла­ зию молочных желез, возникающую, как правило, вследствие гиперэстрогении, то лечение направлено на нормализацию гормонального статуса. Применяют гормональные антиэстрогенные и седативные препараты, лекарства, в том числе растительные, гомеопатические, направленные на улучшение работы яичников, щитовидной железы, центральной нервной системы (см. главу 71). При выражен­ ном предменструальном синдроме, набухании и болезненности молочных желез добавляют мочегонные травяные сборы, местные противовоспалительные мази и средства, а также мази, блокирующие действие эстрогенов. Выявление опухоли на ранних (I, ПА) стадиях, когда лечение даже с помо­ щью одного хирургического метода в 90-95% случаев приводит к стойкому многолетнему излечению. Для этого необходимы широкий скрининг, медицин­ ское просвещение населения, обучение методам самообследования молочных желез. Профилактигеское легение женщин с высоким наследственным риском воз­ никновения рака мологной железы. Женщин, имеющих в анамнезе семейный рак, или носительниц мутантных генов BRCA-1, BRCA-2 следует особенно тщательно обследовать, удалять подозрительные мастопатийные очаги вплоть до выпол­ нения подкожной мастэктомии с реконструкцией, проводить гормонотерапию антиэстрогенными препаратами (тамоксифеном и др.). При носительстве мутантного гена BRCA и сохраненной менструальной функции необходимо подавлять функциональную активность яичников. КЛАССИФИКАЦИЯ В настоящее время применяют TNM-классификацию рака молочной железы, предложенную Международным противораковым союзом. Последняя, шестая, редакция классификации, введенная с января 2003 г., включает, по сравнению с TNM-5, следующие изменения. • Учитывают количество пораженных лимфатических узлов, а не сам факт пора­ жения: до 3 лимфатических узлов — pNla, от 1 до 10 — pN2a, более 10 — pN3a. • Метастазы в подключичные лимфатические узлы расценивают как N3. • Поражение внутригрудных лимфатических узлов варьирует от pNx (определе­ ны только по методике исследования «сторожевого» лимфатического узла) до pN3 (поражение внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов с той же стороны). • Метастазы в надключичные лимфатические узлы определяют не как Mr a как N3. • Различают микрометастазы и отдельные группы бластоматозных клеток. Критерий микрометастаза — размер 0,2-2,0 мм. Клиническая стадия (cTNM). Диагноз должен быть подтвержден цитоло­ гически (мазок-отпечаток) или гистологически (трепанобиопсия, инцизионная биопсия). Размер опухоли устанавливают до выполнения биопсии. Для определе­ ния размера первичной опухоли используют пальпацию, УЗИ, КТ, маммографию. При различии заключений о размере первичной опухоли категорию Т вычисляют как сумму у, диаметров, определяемых клиническим исследованием и маммогра- РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 53 фией. КТ и сцинтимаммография позволяют уточнить поражение парастернальных лимфатических узлов. Анатомическое расположение опухоли в классификации не учитывают (но указывают). Патологоанатомическая стадия (pTNM). Диагноз устанавливают на осно­ вании данных, полученных во время операции (распространенность опухоли), исследования удаленной опухоли (железы), краев резекции и подмышечных лим­ фатических узлов. Если в крае резекции макроскопически определяют опухоле­ вый рост, случай классифицируют как Т. поскольку нельзя установить истинную распространенность первичной опухоли. Случай классифицируют категорией рТх, если опухоль по краю резекции обнаруживают только микроскопически. Для уста­ новления рТ определяют размер инвазивного компонента опухоли. Например, рак с внутрипротоковым ростом на протяжении 4 см и размером инвазивного компо­ нента 0,4 см классифицируют как рТ 1а . При подмышечной лимфаденэктомии удаляют и исследуют не менее 10 лимфа­ тических узлов. Количество метастатически пораженных и общее число исследо­ ванных лимфатических узлов указывают в записи в скобках, например, T 2 N 2 (6/13) М0. При отсутствии клинических признаков поражения подмышечных лимфати­ ческих узлов необходимо удалить и исследовать нижнеподмышечные лимфатиче­ ские узлы (уровень I). Как правило, в таком случае изучают не менее шести из них. Метастатические узлы в жировой клетчатке самой железы, при отсутствии ткани лимфатического узла, считают регионарным метастазом. Классификация TNM Т — первичная опухоль . • Т^-рак in situ. • Tis (DCIS) — протоковый рак in situ. • Tis (LCIS) — дольковый рак in situ. • Tis (Paget) — рак Педжета (рак соска) без признаков опухоли (при наличии опухоли оценку проводят по ее размеру). • Tj — опухоль до 2 см в наибольшем измерении. • Т1ш1с — микроинвазия (до 0,1 см в наибольшем измерении). •> Т 1а — опухоль размером до 0,5 см в наибольшем измерении. <• Т1Ь — опухоль размером до 1 см в наибольшем измерении. • Т — опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении. • Т2 — опухоль размером до 5 см в наибольшем измерении. • Т3 — опухоль размером более 5 см в наибольшем измерении. • Т4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу. • Т 4а — распространение на грудную стенку. • Т4Ь — отек (включая симптом лимонной корочки), или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже данной железы. • Т4с — признаки, перечисленные в Т 4а и Т4Ь. • Т^ - воспалительная форма рака. N — регионарные лимфатические узлы • Nx — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатиче­ ских узлов. • N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. • Nj — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на сторо­ не поражения). • N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы (при отсутствии клиниче­ ски явного поражения подмышечных лимфатических узлов). 54 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ о- N 2 a — метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне пораже­ ния, спаянные между собой или фиксированные. о- N 2 b — клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатиче­ ских узлах при отсутствии клинически выраженного поражения подмышеч­ ных лимфатических узлов. • N3 — метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при клинически выраженном поражении подмышечных лимфатиче­ ских узлов, либо метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения (независимо от состояния подмышечных и внутригрудных лимфа­ тических узлов). • N 3 a — метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне пора­ жения. -s> N 3 b — метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при клинически выраженном поражении подмышечных лимфатических узлов. •«• N 3 c — метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне пора­ жения. • pN x — недостаточно данных (лимфатические узлы не найдены или не удале­ ны). • pN 0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом исследовании, дополнительные методы определе­ ния изолированных опухолевых клеток не проводили. • pN 0 0 ) ~~ н е т признаков поражения метастазами регионарных лимфатиче­ ских узлов при гистологическом и иммуногистохимическом исследовании. • pN0(l+) — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатиче­ ских узлов при гистологическом исследовании, но их определяют иммуногистохимическими методами (кластеры не более 0,2 мм). • pN0(mol~) — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфати­ ческих узлов по данным гистологического и молекулярного исследований (RT-PCR). • pN0(mol+) — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфати­ ческих узлов по данным гистологического исследования, но их определяют молекулярными методами (RT-PCR). • pN l m i c — микрометастазы (более 0,2, но менее 2,0 мм). • pNj — метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и/или микроско­ пическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, обнаруженное с использованием методики исследования «сторожевых» лимфатических узлов (клинически не определяемых). • pN l a — метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах. • pN lb — микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, определенное с использованием методики исследования «сторожевых» лимфатических узлов (клинически не определяемых). о- pN l c — метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и микроско­ пическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, обнаруженное по методике исследования (клинически не определяемых) «сторожевых» лимфатических узлов. • pN 2 — метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при отсут­ ствии поражения подмышечных лимфатических узлов. • pN 2a — метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах (как минимум одно скопление более 2 мм). • pN 2b — клинически определяемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии поражения подмышечных лимфатических узлов. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 55 • pN3 — метастазы в 10 и более подмышечных или подключичных лимфати­ ческих узлах, или клинически определяемое поражение внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов, или поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов с микроскопическим поражением клинически интактных внутригрудных лимфатических узлов, либо поражение надключичных лимфатических узлов. <• pN3a — метастазы в 10 и более подмышечных или подключичных лимфати­ ческих узлах. • pN3b — клинически определяемое поражение внутригрудных и подмышеч­ ных лимфатических узлов или более 3 подмышечных лимфатических узлов с микроскопическим поражением клинически интактных внутригрудных лимфатических узлов. • pN3c — метастазы в надключичные лимфатические узлы на стороне пора­ жения. М — отдаленные метастазы • Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. • М0 — нет признаков отдаленного метастазирования. • Mj — есть отдаленные метастазы. G — степень гистопатологической дифференцировки опухолевой ткани • Gx — степень дифференцировки нельзя установить. • Gx — высокая степень дифференцировки ткани. • G2 — умеренная степень дифференцировки ткани. • G3 — низкая степень дифференцировки ткани. • G4 — недифференцированная опухоль. Гистологические типы опухолей молочной железы • Неинфильтрирующие: • внутрипротоковый рак in situ; • дольковый рак in situ. • Инфильтрирующие: • протоковый рак; • протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента; о- дольковый рак. • Слизистый (медуллярный) рак. • Папиллярный рак. • Тубулярный рак. • Аденокистозный рак. • Секреторный рак. • Апокринный рак. • Рак с метаплазией: • плоскоклеточного типа; • веретеноклеточного типа; • хондроидного и остеоидного типа; • смешанного типа. • Болезнь Педжета (рак соска). • Саркома. • Лимфома (первичная). • Метастазы опухолей других органов. Группировка по стадиям • Стадия 0 (код по МКБ-10 - D05): • Т. N„Mn. is 0 0 • Стадия I: •ТNМ 56 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Комментарии Микроинвазия рака молочной железы (Tlmic). Распространение раковых клеток размером не более ОД см в наибольшем измерении за пределы базальной мембраны в прилегающую ткань. При множественных фокусах микроинвазии классификацию проводят по наибольшему из них. Нельзя использовать суммиро­ вание их размеров. Множественные фокусы должны быть указаны. Мультицентрический рак молочной железы. При множественных синхрон­ ных опухолях одной молочной железы, определяемых макроскопически, исполь­ зуют следующие правила: • для определения категории Т учитывают размер наибольшей из опухолей; • в диагнозе должны быть отражены множественные первичные опухоли, поскольку такие случаи анализируют отдельно. Билатеральный рак молочной железы. Каждую опухоль классифицируют отдельно (как первичные опухоли в отдельных органах). Отечно-инфильтративный рак (воспалительная форма, carcinoma inflammatoria). Характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, гиперемией, обычно без подлежащего пальпируемого опухолевого субстрата. Главный признак — отек железы — определяют преимущественно при осмотре и пальпации. Эхографический признак отека железы — утолщение кожи на более чем 2,1 мм. Маммографически определяют опухолевый узел и типичные измене­ ния мягких тканей. Если данные биопсии кожи свидетельствуют о наличии в ней раковых эмболов, то при отсутствии локализованной опухолевой массы при кли­ нической классификации применяют категорию T4d, а при опухоли, отеке железы и отсутствии раковых эмболов в коже — Т4Ь. Болезнь Педжета (рак соска). При отсутствии клинических признаков опухоли или инвазивного рака при гистологическом исследовании классифи­ цируют как pTjs. В противном случае опухоль классифицируют соответственно ее размеру (клинически) или размеру инвазивного компонента (патоморфологически). Кожные симптомы. Втяжение кожи, соска, другие изменения кожи (за исключением характеристик Т4Ь и T4d) возникают при разных размерах первичной РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 57 опухоли, но не влияют на классификацию. Прорастание опухолью кожи без изъ­ язвления не трактуют как Т4. Грудная стенка. К поражениям грудной стенки относят таковые ребер, межре­ берных и передней зубчатой мышц (но не грудных мышц). ДИАГНОСТИКА Клиническое обследование Жалобы. Чаще жалуются на появление образования плотной консистенции, которое увеличивается в размерах, несмотря на самостоятельное применение про­ тивовоспалительных, гомеопатических, растительных и других методов лечения. Реже болезнь проявляется увеличением и уплотнением лимфатических узлов в подмышечной области или отечностью и покраснением железы. Все вышеперечис­ ленные признаки прогрессируют с различной скоростью в зависимости от темпов роста опухоли. Длительность анамнеза на момент обращения к врачу составляет чаще от 2 мес до 1-2 лет. Осмотр. Обращают внимание на симметричность молочных желез, возможные изменения кожи и сосково-ареолярного комплекса, состояние контура железы. Деформацию железы, втяжение кожи (рис. 72-1) или соска, появление симптома площадки, сочетание увеличения железы с признаками отека называют симпто­ мом лимонной корки (рис. 72-2, см. цв. вклейку); гиперемия кожи, длительная мацерация и изъязвление соска с уплотнением складки ареолы, а также отек руки на стороне поражения служат признаками злокачественного новообразования. Реже это признаки хронического воспалительного процесса в железе — мастита, воспалений кист, посттравматических гематом. Пальпация. Пальпируют железу в положении стоя, с поднятыми и скрещенны­ ми на затылке руками, и лежа. Во избежание ошибок вследствие физиологических предменструальных изменений консистенции железы пальпацию желательно проводить в течение 12 дней после окончания менструации. Вначале выполняют поверхностную пальпацию, затем глубокую. При пальпации определяют конси- Рис. 72-1. Втяжение кожи в верхненаружном ква­ дранте левой молочной железы при раке. . 58 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ стенцию ткани железы, наличие уплотнений, подвижность органа и выявленных уплотнений. Сосок и ареолу слегка сдавливают для обнаружения выделений. Кровянистые выделения характерны для внутрипротоковых папиллом, изредка для травм железы или рака. При пальпации подмышечных и надключичных областей определяют конси­ стенцию, размер и подвижность лимфатических узлов. В норме они мягкоэластичной консистенции, веретенообразной формы, размером до 1,0 см, подвижные. Плотноэластичные лимфатические узлы, иногда болезненные, увеличенные до 1,5-2,0 см в наибольшем измерении, расценивают как гиперплазированные, что может быть следствием различных причин. У женщин старше 45 лет, склонных к полноте, нередко обнаруживают липоматозно измененные лимфатические узлы, мягкие и подвижные, которые могут быть увеличены до 2-3 см и более. Плотные подвижные лимфатические узлы размером более 1,5 см (а также конгломерат узлов) при опухоли в железе предварительно расценивают как метастатические, пациентку направляют на дообследование. Дифференциальную диагностику про­ водят с неспецифическим лимфаденитом. Лабораторные методы Значение имеет определение опухолевых маркеров в сыворотке крови. Наиболее важен в диагностике рака молочной железы маркер СА15-3, который имеет мукогликопротеиновую структуру, молекулярную массу 300-450 кДа и относится к онкофетальным белкам. Онкомаркеры низкоспецифичны, поэтому их не исполь­ зуют для первичной диагностики рака грудной железы. Необходимо учитывать, что повышение их концентрации в сыворотке крови обнаруживают и при таких заболеваниях, как бронхогенная карцинома, рак желудка, печени, поджелудочной железы, яичников, эндометрия и матки, а также при доброкачественных заболе­ ваниях молочных желез и желудочно-кишечного тракта, при циррозе печени и хронической почечной недостаточности, ВИЧ-инфекции, хроническом бронхите и туберкулезе. Маркеры в настоящее время применяют для мониторинга состояния больных: уменьшение концентрации маркера в процессе лечения или после него свидетельствует об эффективности терапии, повышение — о прогрессировании болезни. Инструментальные методы Рентгеновская маммография — самый распространенный и рекомендуемый метод диагностики рака молочной железы. Снимки каждой железы выполняют в двух проекциях — вертикальной и косой. Для уточнения диагноза используют нестандартные укладки, местную компрессию, контрастные методы (пневмоцистографию, дуктографию). Параметры, учитываемые при интерпретации маммограмм: • опухолевые образования, их локализация, размер, плотность, форма, контуры; • плотность и васкуляризация симметричных участков желез; • нарушение архитектоники железы; • микрокальцинаты; • структура и степень развития железистой ткани с учетом возраста и гормо­ нального статуса; • состояние кожи, соска и ретромаммарного пространства; • патологически измененные лимфатические узлы. Особое внимание уделяют округлым образованиям и микрокальцинатам. Округлые образования, локальная перестройка структуры и асимметричная плот­ ность ткани характерны для инвазивного рака. Локальное скопление кальцинатов чаще свидетельствует о карциноме in situ, но возможно и на фоне инвазивного рака (рис. 72-3). При определенной укладке пациентки в подмышечной области видны РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рис. 72-3. Рентгеновская маммограмма. Крупные кальцинаты на фоне инвазивного рака. 59 Рис. 72-4. Рентгеновская маммограмма. Видны узел в молочной железе и мета­ статические лимфатические узлы в под­ мышечной области. увеличенные подмышечные лимфатические узлы повышенной плотности и округ­ лой формы — метастазы (рис. 72-4). Крупные кальцинаты можно выявить при обменных нарушениях в организме, в том числе при патологии паращитовидных желез и щитовидной железы, на фоне длительно существующих фиброаденом у женщин в постменопаузальном возрасте. Ультразвуковое исследование. Для исследования молочной железы исполь­ зуют аппараты с частотой датчика 7,5-10,0 МГц. Ультразвук отражается от гра­ ниц раздела сред с разной плотностью, в результате получают представление о структуре исследуемой ткани, ее очаговом уплотнении (разрежении), определяют характер образования — солидное (плотная опухоль) или жидкостное (киста). Очаговое образование измеряют в трех проекциях. Для уточнения характера пато­ логического образования необходимо изучить края и форму, акустический эффект позади образования, внутреннюю эхоструктуру, эхогенность, влияние компрессии на форму, отношение высоты образования к ширине (рис. 72-5). Следует обратить внимание на взаимоотношение образования с окружающими тканями — кожей, фасцией, большой грудной мышцей. Исследование лимфатических коллекторов показано всем пациенткам с клинически, маммографически или сонографически определяемым патологическим образованием в молочной железе. Цель — обнаружение регионарных метастазов (подмышечных, надключично-шейных и 60 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 72-5. Эхографическая картина рака молочной железы. Обнаружено превышение высоты обра­ зования над шириной, неровность краев, акустическая тень и неоднородная внутренняя структура. парастернальных), дифференцирование злокачественных и доброкачественных новообразований. Метастатически пораженные лимфатические узлы, как прави­ ло, увеличены, имеют округлую форму, однородную гипоэхогенную структуру; их легко дифференцировать с воспалительной гиперплазией. Чувствительность УЗИ составляет 98,4%, специфичность — 60%. Преимущества УЗИ заключены в возможности применения метода у молодых женщин и беременных, в отсутствии вредного влияния на организм и потенциаль­ ной возможности использования для наведения иглы при биопсии непальпируемых или нечетко локализуемых опухолей. УЗИ не используют для скрининга опухолей, так как метод плохо визуализи­ рует микрокальцинаты и перестройку структуры ткани железы, характерные для доклинической стадии рака. Компьютерная и магнитно-резонансная томография. КТ и МРТ - трудо­ емкие и дорогостоящие методы, применяемые для решения сложных диффе­ ренциально-диагностических задач. До консультации онколога выполнение их нецелесообразно. В последние годы методы широко используют в онкомаммологии (в связи с развитием инструментальной диагностической базы). Они позво­ ляют оценить состояние внутригрудных лимфатических узлов, исключить мета­ статическое поражение печени, легких и костей скелета. Информативность КТ, как и маммографии, особенно высока у больных с жировой инволюцией железы (дает на снимках линейно-сетчатый рисунок). На этом фоне малейшие измене­ ния в структуре органа, в том числе опухоли, визуализируют без особого труда. С помощью КТ, как правило, диагностируют инфильтративно-отечные формы рака (по сравнению с УЗИ и маммографией метод позволяет точнее определить структурный рисунок молочной железы, обнаружить опухоль на фоне диффузно РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 61 измененной ткани и утолщение кожи до 10 мм и более). КТ дает возможность выявить опухоли, расположенные в ретромаммарном пространстве и определить степень распространения опухоли на переднюю грудную стенку, что имеет зна­ чение для разработки лечебной тактики и планирования объема оперативного вмешательства. КТ уступает маммографии в обнаружении доклинических форм рака, оценке микрокальцинатов, изучении перестройки структуры окружающей опухоль ткани и гиперваскуляризации молочной железы. МРТ выполняют на магнитно-резонансном томографе с напряженностью магнитного поля 1,0 Т. Исследование проводят до и после внутривенного введе­ ния контрастного препарата. Больную укладывают на живот, молочные железы помещают в специальную маммографическую «катушку», где создают необхо­ димую компрессию железы. Диагноз рака ставят при обнаружении узлового образования, рисунок которого интенсивно и диффузно усиливается в течение первых двух минут после введения контрастного препарата. МРТ целесообразно использовать для диагностики скрытых форм рака молочной железы, дифферен­ циальной диагностики локальных рецидивов и постлучевых Рубцовых изменений, трудно интерпретируемых уплотнений, выявленных при маммографии и УЗИ. Чувствительность МРТ составляет 95%, специфичность — 100%. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) — радионуклидное иссле­ дование высокой точности. После введения радиофармпрепарата в течение нескольких часов анализируют его пространственное и временное распределения. Основное значение метода — выявление скрытой первичной опухоли, метастазов в отдаленные органы, дифференциальная диагностика доброкачественных и зло­ качественных опухолей молочной железы. Радиоизотопное сканирование костей скелета — незаменимый метод одно­ моментного исследования всей костной системы, куда наиболее часто метастазирует рак молочной железы. В основе метода — внутривенное введение радиоизо­ топного препарата Тс", очаговое накопление которого свидетельствует о наличии метастаза, реже остеохондроза, посттравматических изменений. Для уточнения причины поражения и характера метастазов (литический, бластический, с угро­ зой перелома) применяют прицельную рентгенографию. Радионуклидное иссле­ дование используют после морфологической верификации рака. При плановом обследовании ранее пролеченных больных без признаков рецидива болезни его применяют один раз в год. Гистологические и иммуногистологические методы диагностики Гистологический метод позволяет определить морфологические характеристи­ ки опухоли. В настоящее время подробно изучены такие важные прогностические факторы, как размер опухоли, количество пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов, гистологическая форма, степень гистологической злока­ чественности, наличие опухолевых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах. Иммуногистохимический метод позволяет исследовать молекулярные опухолевые маркеры (в последние годы их изучают особенно тщательно). Они имеют прогностическое значение, так как позволяют оценивать эффективность различных химиотерапевтических и гормональных препаратов, а также био­ логически направленной (таргентной) терапии. Исследуя опухолевые маркеры, ученые получают дополнительную информацию о биологическом потенциале новообразований. К данным опухолевым маркерам относят рецепторы эстрогенов и прогестерона, маркер пролиферации Ki-67, онкоген HER2-new (human epidermal growth factor receptor 2). Исследование рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов и прогестерона) при раке молочной железы позволяет оценить гормональную чувствительность опухоли. Новообразование считают рецептор-положительным при обнаружении 62 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ соответствующих рецепторов в количестве 10 фмоль/мг белка и более. Опухоли с высоким содержанием рецепторов стероидных гормонов, как правило, имеют высокую дифференцировку, низкую пролиферативную активность и менее зло­ качественное течение. Опухоли с рецепторами эстрогенов более чувствительны к неоадъювантной химиотерапии, чаще резорбируются, характеризуются выра­ женным лечебным патоморфозом. Ki-67 — ядерный антиген, экспрессируемый в пролиферативной фазе клеточного цикла (фазы Gr S, G2, M), но отсутствующий в фазе G0. Существует корреляция между количеством клеток, экспрессирующих Ki-67, степенью злокачественности опухоли и митотическим индексом. HER2new — протоонкоген, кодирующий рецептор 2 человеческого эпидермального фак­ тора. Его относят к группе рецепторов тирозинкиназы. Гиперэкспрессию этого гена в ткани опухоли обнаруживают примерно у трети больных раком молочной желе­ зы, что ассоциировано с плохим прогнозом. Уточнить степень гиперэкспрессии HER2-new позволяет FISH-тест (Fluorescence In Situ Hybridization). При гиперэкс­ прессии HER2 и местно-распространенном или метастатическом раке молочной железы назначают терапию с использованием моноклональных антител к этому антигену (лекарственное средство трастузумаб). Лечение трастузумабом (герцептином*) проводят как самостоятельно, так и в сочетании с химиопрепаратами. Инвазивные методы диагностики Тонкоигольная аспирационная биопсия — способ получения материала из опухоли или уплотнения для цитологического и иммуноцитохимического анали­ зов. Используют иглу для внутримышечных инъекций. Цитологическое иссле­ дование кисты выполняют при кровянистом содержимом или внутрикистозном образовании (по данным УЗИ). Трепанобиопсию проводят специальной иглой для получения участка ткани, объем и количество которого позволяют сформировать полное гистологическое и иммуногистохимическое заключение о характере патологического процесса (в том числе различить инвазивные опухоли и рак in situ), наличии рецепторов эстрогена и прогестерона в опухоли, степени ее дифференцировки. При непальпируемых опухолях и микрокальцинатах производят вакуумную биопсию маммотомом под контролем УЗИ (рис. 72-6) или стереотаксическую биопсию под рентгенологическим контролем (рис. 72-7). Хирургическая биопсия показана при подозрении на рак молочной железы, если с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии и трепанобиопсии не смогли подтвердить или исключить диагноз злокачественного новообразования. Иссечение маленького участка кожи выполняют при появлении гиперемии вблизи послеоперационного рубца для исключения ракового лимфангита. С развитием диагностических методов необходимость в хирургической биопсии значительно снизилась. Особенности диагностики различных форм рака Различают две основные клинические формы рака молочной железы — узловую и диффузную, а также редко встречаемые формы — рак Педжета и метастатиче­ ский рак с невыявленным первичным очагом (скрытый рак). Узловая форма рака молочной железы Узловую форму встречают более чем в 80% случаев, рак характеризуется наличием одного или нескольких опухолевых узлов на фоне неизмененной окру­ жающей ткани железы. Палъпаторно определяют плотное и бугристое округлое безболезненное образование с нечеткими контурами, нередко ограниченно под­ вижное из-за опухолевой инфильтрации прилежащих тканей железы. При лока­ лизации опухоли вблизи сосково-ареолярного комплекса возможны изменения соска: отклонение его в сторону, фиксация или втяжение. Симптом площадки РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 63 Рис. 72-6. Биопсия узлового образования в Рис. 72-7. Биопсия новообразования молочмолочной железе под контролем УЗИ. ной железы с помощью рентгеновской стереотаксической установки (горизонтальное пози­ ционирование). (фиксация кожи над опухолью больших размеров, близко прилежащей к коже) и симптом умбиликации (втяжение кожи; см. рис. 72-1) возникают за счет вовлече­ ния в процесс и укорочения соединительнотканных тяжей молочной железы — так называемых связок Купера. Симптом лимонной корки — признак лимфатического отека кожи — выявляют на поздних стадиях рака (см. рис. 72-2 на цв. вклейке). При метастазировании в подмышечной области пальпируют плотные, округлой формы, подвижные или ограниченно подвижные лимфатические узлы размером более 1,5-2,0 см. Их следует дифференцировать от гиперплазии лимфоидной ткани, лимфаденита или липоматозно измененных лимфатических узлов. В любом случае при сочетании даже небольшой подвижной опухоли железы с увеличенны­ ми и уплотненными подмышечными лимфатическими узлами следует в первую очередь исключить рак. При рентгеновской маммографии определяют солидное образование с неров­ ными, лучистыми (спикулообразными) краями, часто содержащее микрокальцинаты. Возможны наличие «дорожки» к соску (рис. 72-8) или грудной мышце, инфильтрации кожи, обнаружение увеличенных подмышечных лимфатических узлов повышенной плотности и округлой формы (см. рис. 72-4). Выявление ско­ плений микрокальцинатов по ходу протоков к соску свидетельствует о внутрипротоковом росте опухоли. При УЗИ обнаруживают превышение высоты образования над шириной, неров­ ность краев, акустическую тень, неоднородную внутреннюю структуру. 64 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 72-8. Рентгеновская маммогра­ фия. Видно солидное образование с «дорожкой» к соску и коже. Диффузные формы рака молочной железы Диффузные формы рака характеризуются изменением всей ткани молочной железы вследствие диффузного опухолевого процесса. При этом возможно как наличие, так и отсутствие узла опухоли. Диффузные формы диагностируют в 15-17% случаев. К ним относят отегный, рожистый и маститоподобный рак. Отегная форма характеризуется диффузным утолщением кожи с плотны­ ми краями и гиперемией, обычно без подлежащего пальпируемого опухолевого субстрата. Главный признак — отек железы — выявляют преимущественно при осмотре и пальпации. Эхографический и рентгенологический признак отека желе­ зы — утолщение кожи. Рентгенологигески с помощью маммографии определяют опухолевый узел и типичные изменения мягких тканей (поперечную тяжистость). Если данные биоп­ сии кожи свидетельствуют о наличии в ней раковых эмболов, а локализованная опухолевая масса при этом отсутствует, то для клинической классификации при­ меняют категорию T4d (воспалительный рак, cancer inflammatory), а при опухоли, отеке железы и отсутствии раковых эмболов в коже — Т4Ь. Особенность течения отечных форм — быстрое распространение ракового лимфангита по коже и под­ кожной клетчатке, что выглядит как красные пятна — «языки пламени» (рис. 72-9, см. цв. вклейку). Рожистый рак характеризуется выраженной гиперемией кожи с неровны­ ми, языкообразными краями, внешне напоминающими рожистое воспаление. Гиперемия может распространяться на грудную стенку. Чаще всего заболевание протекает остро, с высокой (до 40 °С) температурой тела. Течение злокачествен­ ное, опухоль быстро метастазирует в лимфатические узлы и отдаленные органы. УЗИ и маммографию для диагностики рожистого рака используют редко (вслед­ ствие небольшой эффективности). Данные УЗИ могут быть интерпретированы как РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 65 характерные и для воспалительного процесса, а маммография затруднена в связи с невозможностью проведения полноценной компрессии железы. При дифферен­ циальной диагностике с воспалительными заболеваниями молочной железы в любом сомнительном случае необходимо выполнять биопсию ткани образования (предпочтительнее трепанобиопсию). Маститоподобный рак проявляется увеличением молочной железы в объеме за счет быстро растущей опухоли без четких контуров. Кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангит) или гиперемирована. В глубине пальпируют инфильтрат без признаков размягчения. Подвижность железы огра­ ниченна. Часто наблюдают повышение температуры тела (не обязательно до высо­ ких цифр). Лейкоцитоз не характерен. При тонкоигольной аспирационной биоп­ сии гнойное отделяемое отсутствует (иногда получают гнойно-геморрагическое содержимое). Для дифференциальной диагностики проводят сцинтимаммографию. УЗИ неинформативно, маммография затруднена из-за технических проблем (невозможности компрессии железы) и высокой плотности ткани. Другие формы рака молочной железы Рак Педжета составляет от 0,5 до 5% всех случаев неоплазии молочной железы. Чаще данную патологию выявляют в постменопаузе, между 50 и 60 года­ ми. Диагноз рака Педжета ставят на основании характерной клинической и мор­ фологической картины. Клинигеские проявления начинаются с изменения соска (рис. 72-10, см. цв. вклейку), в последующем присоединяются изменения ареолы, в запущенных случаях — прилежащей кожи. Вначале изменяется чувствитель­ ность соска и ареолы, затем появляются зуд, жжение, поверхностная мацерация с последующими экзематозными изменениями, экссудацией, периодическим появлением и отхождением корочек, при прогрессировании процесса — изъ­ язвления соска и деструкция сосково-ареолярного комплекса. Больные нередко длительно наблюдаются у дерматологов. При медицинских осмотрах струп ошибочно расценивают как высохший секрет из протоков. Морфологигески: клетки Педжета происходят из клеток протокового рака, мигрирующих вдоль базальных мембран протоков в эпидермис соска. Этим объясняют частое соче­ тание рака Педжета с инвазивной протоковой карциномой, при этом в железе определяют узлы опухоли. Эпидермальные клетки вокруг групп клеток Педжета подвергаются компрессионной атрофии. Дерма также подвергается изменени­ ям — она гиперемирована, инфильтрирована плазмоцитами, в ней формируются новые капилляры, происходит серозная экссудация, что и приводит к возникно­ вению типичной клинической картины. Билатеральное поражение (т.е. обоих сосков) встречают крайне редко. Несмотря на относительно благоприятное течение, особенности рака Педжета (центральная локализация и частая мультицентричность) резко ограничивают воз­ можность применения органосохраняющих операций. Наиболее адекватное вмеша­ тельство — радикальная мастэктомия по Маддену с реконструкцией или без нее. Скрытый рак. Первый клинический признак — увеличение пораженных метастазами подмышечных лимфатических узлов при отсутствии клинически определяемой опухоли в самой железе. Зачастую больных лечат от лимфаденита инфекционной природы, а к онкологу они попадают уже после возникновения отдаленных метастазов. При увеличении подмышечных лимфатических узлов проводят УЗИ, маммо­ графию и тонкоигольную аспирационную биопсию лимфатических узлов под контролем УЗИ. Использование маммографии, КТ, МРТ и сцинтимаммографии позволяет определить локализацию первичной опухоли. При отсутствии данных о первичной опухоли в молочной железе выполняют хирургическую биопсию подмышечных лимфатических узлов для гистологического и гистохимического исследования. 66 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Дифференциальная диагностика Дисгормональные заболевания. Характеризуются повышением плотности ткани желез, дольчатостью или зернистостью без доминантных образований. Симптомы чаще носят циклический характер, усиливаясь перед менструацией. Лечение консервативное, направлено на нормализацию гормонального статуса. Хирургическое лечение не показано, однако допустимо при болезненном узловом образовании. Фиброаденома. Выглядит как плотноэластичная подвижная опухоль с чет­ кими контурами. Возникает преимущественно в молодом возрасте. В менопаузе рост имеющихся и появление новых фиброаденом прекращаются. Лечение только хирургическое, консервативное неэффективно. При характерной клинической картине, данных УЗИ и цитологического исследования, полученного с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии, размере до 1,5 см и отсутствии роста в течение 1 мес и более, т.е. если нет признаков озлокачествления, возможно наблю­ дение без хирургического вмешательства. Киста. Болезненное, как правило, внезапно появившееся образование. Чаще при УЗИ обнаруживают множественные кисты. Для подтверждения диагноза выполняют тонкоигольную аспирацию. Хирургическое лечение применяют редко, только при воспалительных осложнениях. Внутрипротоковая папиллома. Обнаруживают кровянистые или обильные серозные выделения из одного протока. После подтверждения (с помощью дуктографии) локализации папиллом проводят оперативное лечение. Субареолярный абсцесс. Это болезненное образование под краем ареолы с гиперемией кожи над ним. Диагноз подтверждают цитологическим методом. После купирования воспаления хирургическим или консервативным противовос­ палительным лечением показано скрининговое обследование. Показания к консультациям других специалистов Необходимость в консультации других специалистов возникает нечасто. При диагностике редких форм очагового поражения молочной железы (туберкулеза, гельминтозов, нетипичных воспалительных процессов) необходимы консульта­ ция и обследование у соответствующих специалистов — фтизиатра, паразитолога, эпидемиолога, хирурга другой специальности. Онкологические операции относят к сложным и большим по объему хирургическим вмешательствам. Именно поэто­ му онкологические центры и крупные онкологические стационары, как правило, имеют большую хирургическую базу и соответствующие хирургические возмож­ ности. Врачей других специальностей приглашают при выполнении сложных опе­ раций, требующих определенного хирургического пособия. Диагностический алгоритм Характер взаимодействия врачей различных специальностей при обнаружении узлового образования в молочной железе и диагностический алгоритм представ­ лены на рис. 72-11, 72-12. Пример формулировки диагноза Рак левой молочной железы, стадия ПА — T2N0M0. Сопутствующее заболевание: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. СКРИНИНГ Цель скрининга — обнаружение рака молочной железы на ранних стадиях (I, ПА), когда лечение позволяет достичь стойкого выздоровления у 90-95% больных. Задача скрининга — выявление групп пациенток с наибольшей веро­ ятностью развития рака. Отбор больных в данные группы производят методом анкетирования населения или беседы с врачом. Выявление рака молочной железы РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 67 Алгоритм обследования женщин с впервые выявленным образованием в груди *При отсутствии маммолога в поликлинике пациенты должны быть направлены к онкологу Рис. 7 2 - 1 1 . Характер взаимодействия врачей различных специальностей при обнаружении узлового образования в молочной железе. в доклинической стадии позволяет уменьшить летальность на 20-30%, проводить органосохраняющее лечение, снижая инвалидизацию и затраты на лечение. Доля женщин, имеющих факторы риска, учитываемые при различных скрининговых программах, составляет около 30% всех заболевших раком молочной железы. Основной метод ранней диагностики — маммография, выполнение которой в большинстве развитых стран при обследовании женщин обязательно. Снижение смертности от рака молочной железы на 24% в ряде западных стран во многом связано с регулярным маммографическим обследованием. При семейном анамнезе рака молочной железы маммографию рекомендуют проводить ежегодно начиная с 35 лет. Всем остальным женщинам, достигшим этого возраста, выполняют первич­ ную маммографию для определения структуры ткани молочных желез. Регулярно проводить маммографию рекомендуют с 40 лет. В возрасте 40-49 лет маммогра­ фию производят один раз в два года (по показаниям чаще). С 50 лет исследование проводят ежегодно. Верхняя возрастная граница для прекращения маммографи­ ческого скрининга не определена. Женщины старше 75 лет должны принимать решение о скрининговой маммографии индивидуально. При тотальном маммографическом скрининге можно обнаружить 77-95% всех случаев рака, которые были бы диагностированы на протяжении следующего года. Результат маммографического скрининга зависит от уровня заболеваемости в регионе и ожидаемой продолжительности жизни женщин. При изменениях в 68 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 72-12. Алгоритм обследования при наличии узла в молочной железе. железе для верификации диагноза применяют все возможные диагностические методы. Диагностику опухоли рентгеновским методом затрудняет высокая плот­ ность ткани железы, обусловленная преобладанием железистого или фиброзного компонента, что встречается при мастопатии. При обнаружении на маммограммах трудно интерпретируемых изменений ткани необходимо дальнейшее обследо­ вание, в том числе биопсия и хирургическое вмешательство, а также повторные визиты к врачу. Самообследование молочной железы играет важную роль в раннем выявле­ нии новообразований. Самостоятельное ежемесячное или ежеквартальное обсле- РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 69 дование молочных желез рекомендуют всем женщинам, достигшим 20-летнего возраста. В России более чем в 80% случаев опухоли в молочной железе женщины обнаруживают самостоятельно. Цель самообследования — своевременное обраще­ ние к врачу при обнаружении патологических изменений молочных желез. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения Цель лечения — ликвидация определяемых и скрытых очагов опухолевого роста в организме. Показания к госпитализации • Планируемые варианты лечения и диагностики, которые невозможно выпол­ нить в амбулаторных условиях. • Операции и инвазивные методы диагностики под наркозом. • Тяжело переносимые схемы химиотерапии. • Осложненное соматическое состояние больной. Хирургическое лечение Хирургическая операция — основной метод лечения больных раком молочной железы, который в онкомаммологии применяют как самостоятельно, так и в ком­ плексе с другими методами противоопухолевой терапии. Хирургическая тактика По мере развития онкологии, повышения уровня диагностики, совершенство­ вания известных методов лечения (лучевого, химиогормонального) и появления новых (фотодинамической терапии, радиотермоабляции и др.) происходит посто­ янная эволюция взглядов на объем оперативного вмешательства. При узловых формах рака объемы радикальных операций постоянно уменьша­ лись — от калечащей мастэктомии по Холстеду, включающей удаление молочной железы с регионарными лимфатическими узлами и обеими грудными мышцами, до функционально-щадящей операции по Маддену, сохраняющей обе грудные мышцы. Внедрены органосохраняющие операции, объемы которых также посте­ пенно, с осторожностью, сокращались — от радикальной резекции (удаление до У3 железы) до квадрантэктомии, секторальных резекций и даже лампэктомий. Органосохраняющее и функционально-щадящее направление не обошло и регионар­ ную лимфаденэктомию. Открытая парастернальная окончательно уступила место видеоассистированной эндоскопической лимфаденэктомии. Пересмотрен принцип обязательного до недавнего времени удаления всех подключично-подмышечных лимфатических узлов при раке. На ранних стадиях допустимо радиоизотопное исследование и удаление только 1-2 «сторожевых» узлов первого лимфатического барьера подмышечной области, что позволяет практически полностью исключить такое частое осложнение, как отечность и нарушение функций руки. Параллельно развивается и противоположная тенденция — увеличение объема операции. При диффузных, в частности, отечных формах рака молочной железы внедряют операции с удалением огромного массива ткани, включающего молоч­ ную железу вместе с прилежащей по периметру подкожно-жировой (на расстоя­ нии не менее 5,0 см) и подключично-подлопаточно-подмышечной клетчаткой. Удаление такого большого объема тканей продиктовано необходимостью соблю­ дения принципов онкологического радикализма. Выполнение операции стало возможным в связи с развитием реконструктивно-пластической хирургии, в том числе микрохирургии, позволяющей закрыть огромный дефект грудной стенки, возникающий после удаления вышеуказанных тканей. У подавляющего большинства больных раком молочной железы с минималь­ ным размером первичной опухоли (до 1 см) и отсутствием регионарных метаста- 70 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ зов (N0) системного распространения процесса не обнаруживают. Таким пациент­ кам для излечения назначают местное лечение в сочетании с органосохраняющей операцией и послеоперационным облучением (или без него) оставшейся ткани молочной железы. При распространении опухолевого процесса Тх-Тг (размер опухоли >1,5 см) N0> M0 повышена вероятность скрытой системной диссеминации. Адъювантную химиотерапию назначают больным моложе 35 лет при отсутствии в опухоли рецепторов эстрогенов и/или прогестерона, наличии гиперэкспрессии HER2 или высокой (степень III) злокачественности опухоли. Гормонотерапию назначают в случае обнаружения в ткани опухоли рецепторов к эстрогенам и/или прогесте­ рону. Объем операции — квадрантэктомия с удалением «сторожевых» лимфа­ тических узлов или полная подключично-подмышечная лимфаденэктомия. При локализации опухоли во внутренних квадрантах операцию дополняют эндоскопи­ ческой видеоассистированной парастернальной лимфаденэктомией. При поражении регионарных лимфатических узлов (Nj) независимо от раз­ мера первичной опухоли существует высокий риск возникновения скрытых отда­ ленных метастазов. Таким пациенткам (после операции) назначают системное лечение; его варианты разрабатывают с учетом всех прогностических факторов: возраста заболевшей, менструальной функции, существования в ткани опухоли рецепторов к эстрогенам и прогестерону, гиперэкспрессии HER2. Степень пора­ жения и абсолютное количество метастатически пораженных лимфатических узлов — наиболее значимый прогностический фактор для оценки риска рецидива заболевания. Противопоказания к хирургическому лечению Хирургическое,,лечение противопоказано, если имеются: • неблагоприятные формы роста; • рожеподобный рак; • распространенный отек кожи молочной железы и грудной стенки; • отек верхней конечности в результате множественного метастазирования в лимфатические узлы; • обширное изъязвление кожи; • прорастание опухоли в грудную стенку; • сопутствующие заболевания (выраженная сердечно-сосудистая недостаточ­ ность, декомпенсация сахарного диабета, тяжелая почечная или печеночная недостаточность, выраженные нарушения мозгового кровообращения). Радикальная мастэктомия Радикальная мастэктомия — операция выбора в лечении местно-распространенного рака молочной железы (стадии ПВ, ША) и некоторых случаев рака ранней стадии (I, НА), которые не подходят для органосохраняющей операции вслед­ ствие большого размера опухоли, небольшого размера груди, мультифокальности поражения, медицинских противопоказаний к лучевой терапии (коллагенозы, предшествующая лучевая терапия). В некоторых случаях пациентки сознательно отказываются от органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций и настаивают на мастэктомии из-за опасения перед возможным рецидивом. Радикальная мастэктомия по Холстеду. В настоящее время операцию проводят только при прорастании опухоли в большую грудную мышцу. При этом выполняют различные разрезы кожи в зависимости от локализации и размеров опухоли, требований к закрытию раневого дефекта. Кожные лоскуты отсепаровывают кверху до ключицы, медиально — до грудины, книзу — до верхней трети прямой мышцы живота, латерально — до широчайшей мышцы спины. Молочную железу, большую и малую грудные мышцы, а также жировую клетчатку подмышечно-подлопаточной области с лимфатическими узлами удаляют единым блоком. В последние годы хирурги допускают удаление не всей, а только части РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 71 большой грудной мышцы. Показания к операции Холстеда — прорастание опу­ холи в большую грудную мышцу, обширное метастатическое поражение лимфа­ тических узлов подмышечной области или наличие неподвижного конгломерата метастатических узлов. Модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти. Отличается тем, что во время операции сохраняют большую грудную мышцу, но удаляют малую для облегчения доступа к подключичным лимфатическим узлам (рис. 72-13). После отсепаровывания кожи молочную железу отсекают от большой грудной мышцы вместе с ее фасцией. Ассистент отводит крючком большую грудную мышцу, хирург Рис. 72-13. Этапы радикальной мастэктомии по Пейти: а — выделение малой грудной мышцы (в рамке — перевязка латеральных и передних грудных сосудов); б — отсечение малой грудной мышцы от клювовидного отростка лопатки. 72 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ отсекает малую грудную мышцу и удаляет клетчатку с лимфатическими узлами подключичной области. Сохранение большой грудной мышцы снижает инвалидизацию больных, улучшает условия для последующего протезирования или реконструкции молочной железы. Операцию Пейти выполняют при местно-распространенной узловой форме рака молочных желез, фиксации опухоли к малой грудной мышце или при технических трудностях во время удаления конгломерата подмышечных лимфатических узлов. Радикальная функционально-щадящаямастэктомия по Маддену. Опера­ ция предусматривает сохранение как большой, так и малой грудной мышцы. При этом выполняют подключично-подмышечную лимфаденэктомию (в полном объеме) и удаляют межмышечную клетчатку, несмотря на некоторые технические сложности: малая грудная мышца затрудняет доступ в подключичную область и удаление подключичной клетчатки (рис. 72-14, 72-15). Малая грудная мышца прикрывает подключичные сосуды, поэтому ее сохранение предотвращает после­ операционное рубцевание, вызывающее сужение просвета подключичной вены (основная причина постмастэктомических отеков руки). Данную операцию в настоящее время считают оптимальной при узловых формах рака молочной желе­ зы: она носит функционально-щадящий характер и не увеличивает частоту воз­ никновения местных рецидивов по сравнению с операциями Холстеда и Пейти. Простая мастэктомия. Вмешательство выполняют при распространенном раке с распадом и кровотечением (санационная операция). Цель — исключитель­ но улучшение качества жизни. В этом случае железу удаляют без фасции большой грудной мышцы. Подмышечную лимфодиссекцию не проводят, поскольку она повышает риск осложнений. Радикальная расширенная модифицированная мастэктомия. Операция предполагает удаление вместе с железой прилежащей к ней кожи с подкожной клетчаткой на расстоянии 5 см от макроскопических краев железы (границы: сверху — второе межреберье, медиально — противоположный край грудины, латерально — задняя подмышечная линия, снизу — на 5 см ниже субмаммарной склад­ ки). Тканевой дефект закрывают кожно-подкожным лоскутом, формируемым путем продления разреза из углов раны вниз и кнаружи, или перемещенным на сосудистой ножке или без нее нижнеабдоминальным лоскутом. Данную операцию широко применяют с 2001 г. для лечения отечных форм рака молочной железы, Рис. 72-14. Радикальная модифицированная мастэктомия по Маддену (момент операции). Выделение клетчатки подмышечной и подключичной области вместе с фасцией малой грудной мышцы. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 73 Рис. 72-15. Вид послеоперационного рубца после радикальной мастэктомии по Мадцену. больших опухолей с изъязвлением и рожеподобного рака, т.е. при вероятности продолжения роста новообразования после выполнения традиционных мастэкто­ мии по Холстеду, Пейти, Маддену (рис. 72-16, 72-17). Огромный дефект после радикальной расширенной модифицированной мастэк­ томии закрывают кожно-мышечным лоскутом спины, перемещенным на сосу­ дистой ножке, или так называемым TRAM-лоскутом (рис. 72-18). Суть данно­ го метода — перемещение поперечного нижнего кожно-подкожно-мышечного лоскута передней брюшной стенки на прямой мышце живота (TRAM-лоскут — Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap). Для улучшения кровоснабжения и предупреждения возможных краевых некрозов лоскута, перемещенного на одной питающей ножке, рекомендуют наложение дополнительных анастомозов между сосудами лоскута и подмышечными сосудами. Возможно использование и сво­ бодного TRAM-лоскута с формированием микрососудистых анастомозов между эпигастральными артерией и веной и подлопаточными (реже внутренними маммарными) сосудами. Постмастэктомический синдром и лимфорея Постмастэктомический синдром верхней конечности — наиболее часто раз­ вивающееся осложнение после радикального лечения рака молочной железы. Он включает нарушение лимфатического оттока (лимфатический отек конечности) и венозного кровотока (за счет стеноза или окклюзии подмышечной и/или под­ ключичной вен), а также наличие грубых рубцов, обусловливающих развитие приводящей контрактуры плеча и плечевого плексита. В настоящее время при­ близительно у 20 млн больных в мире диагностирована постмастэктомическая лимфедема. Значительно ухудшая качество жизни, это осложнение приводит к инвалидизации 90% пациенток трудоспособного и социально активного возраста. Пациенты поздно обращаются за специализированной помощью, что обусловли­ вает низкую эффективность проводимых мероприятий. Диагностика постмастэктомического отека включает широкий спектр раз­ личных инструментальных исследований: лимфосцинтиграфию и флебографию верхних конечностей, флебоманометрию, лимфоманометрию, УЗИ мягких тканей, сосудов конечности, КТ и МРТ. 74 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 72-17. Вид грудной стенки на 7-е сутки после расширенной радикальной модифицированной мастэктомии с закрытием дефекта трапециевидным лоскутом передней брюшной стенки. Выделяют три степени отека: легкую (разница периметров рук составляет менее 2 см), среднюю (2-6 см) и тяжелую (более 6 см). Кроме того, учитывают стадию отека (поражения): преходящий, мягкий, плотный, деформирующий. Лечение сформировавшегося постмастэктомического отека конечности — труд­ ная задача. Основа консервативных методов — применение лекарственных пре­ паратов, улучшающих лимфатический и венозный отток (микронизированного диосмина — детралекса*), использование компрессионного трикотажа, физио­ процедуры (переменная пневмокомпрессия). Известны два основных направле­ ния хирургического лечения хронических лимфатических отеков: резекционное РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рис. 72-18. Радикальная расширенная мастэктомия с замещением дефекта TRAMлоскутом: а — разрез кожи во время мастэктомии; б—мастэк­ томия завершена, сформиро­ ван кожно-подкожно-мышечный лоскут на сосудистой ножке, готовый к перемещению; в — создание подкожного туннеля. 75 76 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 72-18. Окончание, г — TRAM-лоскут перемещен в об­ ласть дефекта грудной стенки; д — вид послеоперационных ран. легение, т.е. частичное или радикальное удаление избыточных тканей («наиболее простое решение вопроса»), и дренирующие операции, предполагающие создание новых путей оттока лимфы различными способами, — лимфоангиопластика, формирование лимфовенозных анастомозов, трансплантация участков тканей, содержащих лимфатические структуры (в частности, большой сальник). Способ профилактики раннего постмастэктомического отека — ношение эластичного рукава в послеоперационном периоде. В последние годы активно изучают различ­ ные методы интраоперационной профилактики лимфореи и развития постмастэк­ томического синдрома — миопластику наружным лоскутом широчайшей мышцы спины и обработку подмышечной области воздушно-плазменными протоками. Несмотря на постоянное совершенствование консервативных и оперативных методов лечения, ни один из них не может обеспечить устойчивого положитель­ ного результата. Вот почему в клинической практике все большее место занимают органосохраняющие оперативные вмешательства. Органосохраняющие операции Радикальная резекция. Этот термин применяют в отечественной медици­ не для обозначения органосохраняющих операций, при которых удаляют до У3 ткани железы или выполняют квадрантэктомию с оставлением ареолярного комплекса. Ткань молочной железы с опухолью (отступив от ее краев не менее РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 77 чем на 3 см) удаляют в едином блоке с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной и подключичной областей. Объем удаляе­ мой ткани зависит от размера опухоли и формы молочной железы, гистологиче­ ских характеристик опухоли и результатов интраоперационного исследования, подтверждающих отсутствие опухоли по краю резекции. При необходимости удаления большего объема железы формирование эстетически приемлемой груди невозможно без добавления реконструктивно-пластического компонента опера­ ции. При выполнении подобных вмешательств важно соблюдать критерии отбора больных: I или ИА стадия заболевания, размер опухоли не более 3 см в наибольшем измерении, медленный темп роста опухоли и его моноцентричный характер, сред­ ний или большой размер молочной железы. Органосохраняющие операции, как правило, дополняют лучевой терапией. Органосохраняющие операции в меньшем объеме (лампэктомия или туморэктомия) малоприемлемы из-за высокого риска продолженного роста опухоли. Кожесберегающая (подкожная) мастэктомия При этой операции молочную железу удаляют в едином блоке с фасцией боль­ шой грудной мышцы, подкожной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. Методика операции. Кожные разрезы проводят с учетом локализации и раз­ меров опухоли. Рассекают кожу, не проникая в глубь подкожной жировой клет­ чатки. Края кожи подхватывают цапками и отсепаровывают в стороны, оставляя на кожных лоскутах минимальный слой (<0,5-1,0 см). Подкожно отсепаровывают ткань молочной железы в медиальную сторону до середины грудины, кверху — до ключицы, латерально — до края широчайшей мышцы спины, книзу — до субмаммарной складки. Углубляясь перпендикулярно поверхности тела, достигают фасции большой грудной мышцы. После завершения отсепаровки подкожной жировой клетчатки до большой грудной мышцы края раны изолируют марлевыми салфетками. Ткань молочной железы вместе с отсепарованной подкожной жиро­ вой клетчаткой обертывают марлей. Отсекают ткань молочной железы вместе с фасцией передней поверхности большой грудной мышцы, сохраняя саму мышцу. Рассекают глубокую грудную фасцию вдоль наружного края большой грудной мышцы и частично отслаивают от ее задней поверхности. Перевязывают сосуды, входящие в большую грудную мышцу с ее задней поверхности. Широким крючком отводят кверху большую грудную мышцу. Рассекают фасцию вдоль всего медиаль­ ного, а под сосудами и вдоль латерального края малой грудной мышцы. Выделяют клетчатку с лимфатическими узлами, расположенными по ходу сосудисто-нервного пучка. Выделение начинают с того места, где подключичная вена уходит за ключицу у ее медиального конца. В этом месте листок глубокой грудной фасции настолько плотен, что его рассекают скальпелем. Последующее выделение клетчатки с лимфатическими узлами вдоль передней и нижней поверх­ ностями вены осуществляют скальпелем, ножницами или тупо, сдвигая ее книзу. Мелкие сосуды освобождают от клетчатки, пересекают между зажимами вблизи основного ствола и перевязывают. Удаление клетчатки вместе с лимфатическими узлами начинают лишь после того, как четко определено местоположение подключичной вены. Для этого осторожно рассекают скальпелем остатки глубокой грудной фасции и сдвигают рыхлую жировую клетчатку. В освобожденном пространстве показывается стен­ ка вены. Продвигаясь в латеральном направлении, освобождают от клетчатки всю переднюю и нижнюю поверхности подключичной и подмышечной вен, так как преимущественно на них расположены лимфатические сосуды и узлы {plexus lymphaticus axillaris et nodi lymphoidei axillares). Встречающиеся по ходу выделения вены ветви очищают от клетчатки, сдвигая ее разведенными браншами ножниц или анатомическим пинцетом вниз, в сторону молочной железы. На них наклады- 78 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ вают кровоостанавливающие зажимы, пересекают и перевязывают. Сосуды лучше перевязывать кетгутом, так как узелки шелковых нитей, остающиеся в тканях, особенно при развитии гранулем вокруг них, в дальнейшем трудно отличить от проявлений рецидива и метастазов в зоне оперативного вмешательства. Клетчатку вдоль сосудисто-нервного пучка выделяют вплоть до края широ­ чайшей мышцы спины, удаляют клетчатку задней стенки подкрыльцовой впа­ дины (с передней поверхности подлопаточной мышцы). Обнажаемый при этом межреберно-плечевой нерв, натягивающийся между боковой поверхностью груд­ ной клетки и плечом, пересекают дважды — у места выхода из третьего межреберья и при переходе на плечо. Подлопаточный нерв, артерию и вену, а также их ветви, спускающиеся вниз по наружному краю подлопаточной мышцы, и длинный грудной нерв сохраняют. Для облегчения удаления клетчатки этой зоны вместе с задними подмышечными лимфатическими узлами рассекают фасцию по ходу этих сосудов и нервов. Завершают освобождение вены, подключичной, подмышечной и подлопаточной областей от жировой клетчатки и лимфатических узлов. Всю клетчатку, выделенную по ходу вены, обертывают большой марлевой салфеткой и вместе с тканью молочной железы оттягивают в медиальном направ­ лении. У края широчайшей мышцы спины отсекают фасцию передней зубчатой мышцы. Таким образом, ткань молочной железы удаляют единым блоком вместе с фасцией большой грудной мышцы, клетчаткой и лимфатическими узлами под­ ключичной, подмышечной и подлопаточной областей. Проводят тщательный гемостаз, для чего обычно осуществляют электрокоагу­ ляцию. Не следует коагулировать ветви основного ствола подключичной и под­ мышечной вен, так как это может привести к некрозу стенки вены или тромбозу. Рану дважды промывают раствором антисептика, обрабатывают 70% этанолом. В подмышечную впадину через контрапертуру вводят дренаж с боковыми отвер­ стиями, устанавливая его в нижнезадних отделах подкрыльцовой ямки так, чтобы конец не достигал сосудисто-нервного пучка. По окончании операции дренаж подсоединяют к вакуумному отсосу для активной аспирации в течение 4-6 сут. На 2-м этапе выполняют реконструкцию молочной железы с помощью аутотканей или в комбинации с эндопротезом. Методика выполнения пластигеского этапа. Подкожно выделяют широчай­ шую мышцу спины до паравертебральной линии и пересекают сухожильную часть в месте ее прикрепления к плечевой кости. Затем через подкожный туннель перемеща­ ют широчайшую мышцу спины на сосудисто-нервной ножке в ложе удаленной ткани молочной железы и формируют «сумку» для эндопротеза между большой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины путем сшивания этих мышц нерассасывающимися материалами. В подготовленную мышечную «сумку» вводят силиконовый эндопротез, швы завязывают, затем ушивают кожный дефект молочной железы. Реконструктивные операции при раке молочной железы Реконструкция молочной железы может быть проведена как одновременно с радикальной операцией, так и спустя некоторое время после нее. Эстетический недостаток данных операций — послеоперационный рубец по всему периметру вновь восстановленной железы и в донорской зоне, а также необходимость создания сосково-ареолярного комплекса и субмаммарной склад­ ки. Реконструкция железы после кожесберегающей субтотальной или подкож­ ной мастэктомии выглядит более эстетично. При этом сохраняют кожу желе­ зы, сосково-ареолярный комплекс и субмаммарную складку, а возникающий дефект молочной железы восстанавливают перемещенным на сосудистой ножке аутотрансплантатом широчайшей мышцы спины или деэпителизированным абдоминальным подкожно-мышечным лоскутом с эндопротезом или без него. Противопоказания — расположение опухоли вблизи ареолы и соска, а также рако­ вая инфильтрация клетчатки подмышечной области. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 79 Подмышечная лимфодиссекция Лимфодиссекцию выполняют не только с лечебной, но и с диагностической целью для определения показаний к адъювантной химиотерапии и прогнозирова­ ния исхода заболевания. Для исследования следует удалить и изучить гистологи­ ческим методом не менее 10 лимфатических узлов. При выполнении традицион­ ных радикальных мастэктомий обязательным считали удаление подключичных лимфатических узлов — наиболее сложный этап из-за ограниченного доступа и опасности повреждения стенки подключичной вены. Для снижения риска развития осложнений, связанных с лимфаденэктомией, предложена методика обнаружения и удаления для анализа первого от опухоли лимфатического узла — исследование «сторожевого» лимфатического узла. При 99т этом проводят сцинтиграфию с Тс для определения расположения лимфатиче­ ских узлов, а непосредственно перед операцией субареолярно вводят краситель (метилтиониния хлорид). Ориентируясь на данные счетчика и визуально по кра­ сителю, хирург удаляет один, реже 2-3 первых лимфатических узла от опухоли в подмышечной области (I уровень). Отсутствие поражения этого «сторожевого» лимфатического узла — достаточный признак для установления распространен­ ности pN0. Парастернальная лимфаденэктомия Операцию можно выполнить открытым путем после пересечения хрящевых отрезков ребер (для доступа к загрудинным лимфатическим узлам). Более совре­ менный и технологичный вариант операции — видеоторакоскопическая парастер­ нальная лимфодиссекция. Медикаментозное лечение Химиотерапия У большей части больных даже с неметастатическим раком молочной железы (стадии II, III) высок риск наличия субклинических метастазов в различных орга­ нах, в связи с чем в послеоперационном периоде необходима профилактическая адъювантная химиотерапия, а при местно-распространенных (стадия III) и диф­ фузных формах рака — и предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия. Больным с выявленными метастазами в отдаленные органы (стадия IV) прово­ дят легебную химиотерапию. Рак молочной железы — опухоль, чувствительная к большинству современных противоопухолевых препаратов (эффективность составляет 40-70%). В настоящее время препаратами первой линии химиотера­ пии у большинства больных считают антрациклины (доксорубицин, эпирубицин). Включение антрациклинов в схемы полихимиотерапии повышает их противоопу­ холевую активность и вероятность полных ремиссий. Использование антрациклинсодержащих комбинаций, по сравнению с ранее популярной схемой CMF, позволяет уменьшить риск рецидива на 12%, а общую пятилетнюю выживаемость повысить на 2,7%. Наиболее часто используют следующие комбинации противо­ опухолевых препаратов: CAF, FAC, FEC, NFC, CAP (см. ниже). Химиотерапию по схеме CMF в настоящее время целесообразно применять у ослабленных, а также соматически отягощенных больных, при относительно благоприятном прогнозе и возрасте старше 70 лет. В 90-е гг. XX в. в клинической практике появились новые препараты: паклитаксел (таксол*), доцетаксел (таксотер*), винорелбин (навельбин*), капецитабин (капецитабин*), гемцитабин (гемзар*). Высокая противоопухолевая активность препаратов нового класса, отсутствие перекрестной резистентности и кумулятив­ ное™ побочных эффектов обусловили разработку режимов комбинированной химиотерапии с одновременным или последовательным использованием этих препаратов и антрациклинов. Доказана эффективность терапии рака молочной железы с поражением регионарных лимфатических узлов, предполагающей после- 80 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ довательное применение схемы АС (доксорубицин, циклофосфамид) и монотера­ пии паклитакселом. С 1999 г. при гиперэкспрессии молекулярного онкомаркера HER2-new исполь­ зуют трастузумаб (герцептин*). Препарат относят к классу моноклональных анти­ тел. Применение трастузумаба привело к возникновению нового метода биологи­ ческой, или таргентной (от англ. target — «мишень»), терапии опухолей. Неоадъювантная химиотерапия. Ее назначают для уничтожения или пода­ вления предполагаемых микрометастазов, а также уменьшения размеров пер­ вичной опухоли в стадии заболевания ША-В. Считают, что в ряде случаев существует возможность перевода опухоли из нерезектабельной в операбельную форму. Раннее начало системного лечения снижает также вероятность развития резистентности к цитостатикам, которая спонтанно возникает при росте опухо­ ли. Определение степени лекарственного патоморфоза позволяет своевременно решить вопрос о необходимости перехода к более агрессивным методам лечения. Как правило, проводят от 3 до 6 циклов химиотерапии, затем выполняют опе­ ративное лечение. Непосредственный эффект неоадъювантной химиотерапии констатируют по степени резорбции опухоли in vivo w/vtm. степени лекарственного патоморфоза в удаленной опухоли. В случае эффективности в послеоперационном периоде химиотерапию продолжают по той же схеме; если опухоль резистентна, необходима замена химиопрепаратов. Противопоказаниями к химиотерапии служат тяжелые соматические состояния больных, не позволяющие перенести лечение (опасность комы): кахексия, выра­ женная интоксикация, метастазы в печень, сопровождаемые значительным повы­ шением концентрации билирубина в плазме крови, метастазы в головной мозг, сопровождаемые тяжелым состоянием больной. Большинство цитостатиков вводят внутривенно. Иногда проводят регионарную внутриартериальную или эндолимфатическую химиотерапию. Адъювантная химиотерапия. Этот термин обозначает комплекс дополни­ тельных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых мета­ стазов после радикального удаления первичного очага опухоли. Использование адъювантной терапии повышает выживаемость больных и удлиняет безрецидивный период. Важно сохранить чувствительность опухоли к цитостатикам в случае развития в дальнейшем рецидива, иначе увеличение безрецидивного периода будет сопровождаться снижением общей выживаемости. Обычно терапию начинают на 21-28-е сутки после операции, проводят не менее 4-6 курсов с интервалом в 21 день. Больным с высоким риском развития рецидива и метастазов (молодой возраст, наличие низкодифференцированных опухолей, отсутствие рецепторов к эстрогену/прогестерону, гиперэкспрессия онкогена HER2-new) назначают схемы, включающие антрациклины и таксаны. Большинство исследователей отмечают у пожилых больных наилучшую перено­ симость и эффективность схемы CMF. Наиболее распространенные режимы химиотерапии • CMF: • циклофосфамид — 100 мг/м2 внутрь с 1-го по 14-й день; • метотрексат — 40 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день; • фторурацил — 600 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день. • CAF: • циклофосфамид — 600 мг/м2 внутривенно в 1-й день; • доксорубицин — 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день; •$• фторурацил — 600 мг/м2 внутривенно в 1-й день. • АС: • доксорубицин — 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день; • циклофосфамид — 600 мг/м2 внутривенно в 1-й день. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 81 • АСаТ: • доксорубицин — 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день; • циклофосфамид — 600 мг/м2 внутривенно в 1-й день (повторение режима с интервалом 21 день, всего 4 курса); • таксол* — 175 мг/м2 внутривенно в 1-й день (повторение режима с интерва­ лом 21 день, всего 4 курса). Легебная химиотерапия. Ее используют при метастатическом раке молочной железы. При метастазах в кости в первую очередь применяют антрациклины в сочетании с ингибиторами ароматазы и бисфосфонатами. Возможно локальное облучение пораженных костей скелета с циторедуктивной и анальгезирующей целью. При метастатическом поражении висцеральных органов в качестве первой линии лечения используют комбинации антрациклинов с таксанами, второй — комбинации, включающие винорелбин, цисплатин, митомицин, капецитабин, гемцитабин. При специфических плевритах возможно внутриплевральное введение 20-40 мг тиотепы, 500 мг фторурацила, 30-50 мг блеомицина. Бисфосфонаты применяют при метастазах в кости. Золедроновая (зомета*), памидроновая (аредиа*), ибандроновая (бондронат*), клодроновая кислоты (бонефос*) существенно снижают риск развития гиперкальциемии и патологи­ ческих переломов, уменьшают боли в костях и способствуют репарации костной ткани. Гормонотерапия Развитию гормональной терапии рака молочной железы способствовало обна­ ружение рецепторов эстрогена и прогестерона в ткани опухоли, синтез антаго­ нистов эстрогенов, ингибиторов ароматазы, аналогов гонадотропин-рилизинггормона, подавляющего функцию яичников. В основе всех методов гормонального лечения лежит попытка препятствовать воздействию эстрогенов, за счет которых происходит пролиферация новообразования, на опухолевые клетки. Источник эстрогенов у женщины в пременопаузе — яичники и андростендион, продуцируе­ мый корой надпочечников (в результате ароматизации он конвертируется в эстро­ гены). Регуляцию функций яичников осуществляет гонадотропин. Синтез гонадотропина и лютеинизирующего гормона гипофиза контролирует рилизинг-гормон, продуцируемый гипоталамусом. Он стимулирует секрецию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, которые совместно с эстрогеном и про­ гестероном регулируют менструальный цикл у женщин. Эстрадиол и прогестерон контролируют синтез и секрецию указанных гормонов по механизму отрицатель­ ной обратной связи. В менопаузе единственный источник эстрогенов — андрогены, продуцируемые надпочечниками. Под действием ароматазы андрогены превращаются в эстрогены. Снизить содержание эстрогенов в организме женщины в пременопаузе можно методом хирургической или лучевой кастрации, а также путем лекарственного (с помощью агонистов аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона) выключения функции яичников. У женщин в период менопаузы для снижения уровня эстро­ генов используют ингибиторы ароматазы (препятствуют конверсии андрогенов в эстрогены) или антиэстрогены (блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли). Антиэстрогены назначают всем женщинам независимо от возраста. Блокирование функцийяигников. У женщин в репродуктивном возрасте функ­ цию яичников блокируют путем овариэктомии (желательно эндоскопической), с помощью облучения яичников (доза облучения составляет 4 Гр) либо назначения аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона. Выключение функции яичников, вне зависимости от метода, одинаково эффективно и приводит к ремиссии у 30% паци­ енток в пременопаузе. Преимущество использования агонистов гонадотропинрилизинг-гормона в том, что эффект блокирования функции обратим и сохраня­ ется только в период лечения. Аналоги обладают более сильными свойствами, чем 82 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ природный гормон. Подавляя высвобождение лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона уменьшают синтез эстрогенов яичниками, а следовательно, и концентрацию половых гормо­ нов в плазме крови вплоть до полного их отсутствия. Гозерелин (золадекс*) — наи­ более известный препарат этой группы — выпускают в шприц-ампулах по 3,6 мг и вводят подкожно один раз в 28 дней. Побочные эффекты: приливы, ослабление либидо, сухость влагалища, головные боли, лабильность настроения. Антагонисты эстрогенов. Антиэстрогены блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. Тамоксифен — основной гормональный препарат для лечения рака молочной железы у женщин в менопаузе. Как показали исследования, прием тамоксифена ежегодно сокращает риск возникновения рецидива заболевания на 29% у пациенток старше 50 лет, при этом смертность снижается на 20%. В преме­ нопаузе целесообразно назначать тамоксифен после выключения функций яични­ ков. При наличии рецепторов эстрогенов в опухоли эффективность тамоксифена составляет 60%, при отсутствии — только 10%. Тамоксифен обладает слабой эстрогенной активностью (это не чистый анти­ эстроген), поэтому препарат оказывает стимулирующее влияние на эндометрий, а также действует на минеральный и липидный обмены. У некоторых больных отмечают развитие гиперпластических процессов (и даже малигнизации) эндоме­ трия при длительном приеме тамоксифена. К группе антиэстрогенов относят также торемифен (фарестон*), который назна­ чают в дозе 60 мг/сут. Побочные эффекты антиэстрогенов: гиперплазия эндоме­ трия, тромбозы глубоких вен, анорексия, увеличение массы тела и др. Препараты нового класса стероидных антиэстрогенов, например фулвестрант (фазлодекс*), по силе воздействия на эстрогеновые рецепторы значительно пре­ восходят тамоксифен. Они блокируют эстрогеновые рецепторы и вызывают их деградацию, приводя к выключению транскрипции эстрогенчувствительных генов и ликвидации мишеней для оставшегося эстрадиола. Ингибиторы ароматазы. Ароматаза — фермент, содержащий цитохром Р450, отвечает за превращение синтезирующихся в коре надпочечников андрогенов в эстрогены. Ароматаза присутствует в различных органах и тканях: яичниках, печени, жировой ткани, скелетных мышцах и опухолях молочной железы. Ингибирование ароматазы приводит к снижению уровня эстрогенов и замедлению роста новообразования (при чувствительности опухоли к гормо­ нам). Применяют ингибиторы ароматазы преимущественно у женщин в постме­ нопаузе. В пременопаузе снижение синтеза эстрогенов вызывает компенсаторное повышение образования гонадотропинов, усиливающих синтез андростендиона, поэтому уровень эстрогенов вновь увеличивается. В настоящее время ингиби­ торы ароматазы вытесняют антиэстрогены не только в лечебном, но и в адъювантном режиме. Наиболее популярные ингибиторы ароматазы — летрозол, анастрозол и эксеместан. • Летрозол (фемара*) — высокоселективный нестероидный ингибитор аро­ матазы III поколения. Препарат назначают по 2,5 мг в сутки. Проведенные исследования показали, что фемару* можно применять в качестве неоадъювантной терапии. Препарат обладает большей активностью, чем тамоксифен. Доказано, что прием фемары* увеличивает безрецидивную выживаемость, снижает количество отдаленных метастазов, а также риск развития рака вто­ рой молочной железы. • Анастрозол (аримидекс*) — нестероидный конкурентный селективный инги­ битор ароматазы. Не влияет на секрецию кортизона и альдостерона надпо­ чечниками, поэтому необходимость в заместительной терапии глюкокортикоидами отсутствует. Анастрозол принимают внутрь, суточная доза препарата составляет 1 мг. Анастрозол не проникает через гематоэнцефалический барьер, РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 83 чем объясняют отсутствие приливов. Препарат назначают пожилым женщинам (в неоадъювантном режиме) для лечения местно-распространенного рака. • Эксеместан (аромазин*) — последний из синтезированных ингибиторов ароматазы. Аромазин* — неконкурентный ингибитор ароматазы. Отмечают очень незначительные побочные эффекты. Применяют по 25 мг один раз в сутки ежедневно, предпочтительно после приема пищи. Прогестины (мегэстрол, медроксипрогестерон) используют в качестве препа­ ратов третьей линии после тамоксифена и ингибиторов ароматазы. Медроксипрогестерон (провера*, депо-провера*, фарлутал*) назначают по 3001000 мг/сут. В США, как правило, используют мегэстрол (мегейс*), суточная доза препарата составляет 160 мг. Применяют внутрь. Побочные эффекты прогестинов: увеличение массы тела, алопеция, тромбоэмболические осложнения. Выбор режима гормонотерапии. Первым этапом гормонотерапии пациенток в пременопаузе считают выключение функции яичников с помощью аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона (золадекса*) путем облучения или овариэктомии с последующим назначением антиэстрогенов. В качестве второй линии гор­ монотерапии используют ингибиторы ароматазы. Больным в менопаузе (первичная гормонотерапия) назначают антиэстрогены (тамоксифен). В качестве альтернативы, особенно при склонности к тромбоэмболиям, используют торемифен. Препараты второй линии гормонотерапии для этих пациентов — ингибиторы ароматазы. В настоящее время во многих странах Европы разрешено использовать ингибиторы ароматазы, не применяя предвари­ тельно другие средства. Прогестины назначают при отсутствии чувствительности опухоли к антиэстрогенам и ингибиторам ароматазы. Больные, резистентные к первому типу гормонотерапии, иногда чувствительны к последующим гормональным воздействиям. Как показали исследования, при­ менение ингибиторов ароматазы оказывает положительный эффект на пациенток (в менопаузе) с прогрессирующим на фоне терапии антиэстрогенами опухолевым процессом. Назначение анастрозола пациенткам (с гормоночувствительными формами рака молочной железы ранних стадий) после двухлетней терапии тамоксифеном при­ водит к существенному повышению безрецидивной выживаемости по сравнению с больными, принимавшими только тамоксифен (австралийское исследование). Как показали исследования «Тамоксифен-Аримидекс», проведенные в Италии, пере­ вод пациенток на анастрозол после 2-3 лет адъювантной терапии тамоксифеном способствует удлинению безрецидивного периода. Согласно экспертной оценке Американского общества клинической онкологии (2004) длительное применение тамоксифена для лечения гормоночувствительного рака молочной железы не наи­ лучший вариант. Для уменьшения вероятности возникновения рецидива опухоли в схему лечения необходимо включать ингибитор ароматазы. Эффект гормонотерапии маловероятен, если имеется короткий безрецидивный период (до года), молодой возраст пациентки (до 35 лет), быстрое распространение метастазов, поражение печени или головного мозга, низкая дифференцировка опу­ холи, короткий период ремиссии после назначения гормональных препаратов. Лучевая терапия Лучевая терапия — метод антибластического локорегионарного воздействия, позволяющий существенно снизить риск развития рецидива и последующего роста опухоли в процессе лечения с использованием комбинированных и комплексных методов. После удаления опухоли размером 5 см и более, прорастающей фасции большой грудной мышцы, поражающей более четырех лимфа­ тических узлов, риск возникновения местного рецидива при отсутствии лучевого лечения превышает 25%. При лучевой терапии вероятность развития 84 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ постмастэктомического рецидива рака снижается до 5-7%. Облучение назначают до и/или после операции. Предоперационная лучевая терапия. Необходима для повышения абластичности предстоящего хирургического вмешательства за счет девитализации наиболее анаплазированных и клоногенных опухолевых клеток, выделяемых в кровеносное русло во время операции и приводящих к диссеминации злокаче­ ственного процесса. При местно-распространенном процессе (Т3 или Т4, Млю6ая; или Тл 6ая, N2 или N3) предоперационная лучевая терапия способствует уменьшению объема опухоли и метастатического конгломерата. При первично-операбельных опухолях TJ-TJNJ предоперационную лучевую терапию чаще выполняют в режиме крупных фракций (с двух тангенциальных полей на молочную железу и с одного фигурного поля на подключично-подмышечную область). Облучение проводят в течение пяти дней в разовой очаговой дозе 5 Гр до суммарной 25 Гр. Возможно и однократное облучение в дозе 10-13 Гр. Операцию выполняют через 24-48 ч после окончания курса лучевой терапии. При местно-распространенном процессе облучение проводят методом динамического фракционирования дозы. Подводят три фракции по 4 Гр, далее по 2 Гр до суммарной очаговой дозы 44 Гр, что по изоэффекту соответствует 50 Гр классического фракционирования. Регионарные лимфатические узлы облучают в разовой очаговой дозе 2,5 Гр до суммарной 40 Гр (изоэффект соответствует 45 Гр классического фракционирования). Оперативное вмешательство проводят на 14-21-й день после исчезновения (уменьшения) лучевой реакции кожи. Надключичную и парастернальную зоны облучают через 14-20 дней после операции в классическом или динамическом режимах: по 2-2,5 Гр ежедневно на каждую зону до суммарной дозы 44 Гр. В последние годы при первично-операбельных опухолях Tj-T^M,, и радикальной мастэктомии проводят только послеоперационную лучевую терапию. Послеоперационная лучевая терапия. Направлена на девитализацию рассе­ янных в процессе операции раковых клеток и оставшихся злокачественных тканей в области операционного поля и в прилежащих к нему участках. Показаниями к ней служат высокий риск рецидивирования (мультицентричность), III сте­ пень злокачественности опухоли, множественные метастазы в подключичноподмышечной области. Тактика лучевой терапии При выполнении органосохраняющих операций лучевую терапию проводят после вмешательства. Доза облучения оставшейся части молочной железы — 50 Гр, регионарных лимфатических узлов — 40 Гр. Послеоперационный рубец дополнительно облучают в дозе 10-15 Гр. Начинать облучение необходимо не позднее чем через 12 нед после операции. При отечно-инфильтративных формах рака выполняют предоперационную лучевую терапию с использованием режимов классического или динамического фракционирования дозы на молочную железу и все зоны регионарного лимфооттока одновременно. В случае выраженного эффекта неоадъювантной химиотера­ пии, позволившей локализовать опухолевый процесс, и отсутствия конгломерата, т.е. при резектабельной опухоли, допустимо проведение лучевой терапии после операции. В некоторых случаях (при противопоказаниях или отказе больной от операции) лучевую терапию проводят в качестве основного метода лечения. Для полной деструкции опухоли необходимы высокие дозы (до 80-90 Гр), которые невозмож­ но применить из-за предела толерантности окружающих нормальных тканей. При лучевой терапии как самостоятельном методе лечения на молочную железу дают дозы до 60 Гр с последующим подведением радикальной дозы с локального поля непосредственно на зону опухоли (70-80 Гр). Такое лечение не может быть ради­ кальным, но в ряде случаев позволяет достичь хорошего клинического эффекта, особенно у пожилых пациенток. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 85 Противопоказания к лучевой терапии: • беременность; • предшествующее облучение грудной клетки (в том числе при болезни Ходжкина); • тяжелая сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность в стадии суб- или декомпенсации; • тяжелая форма сахарного диабета; • острые формы туберкулеза и ревматизма; • тяжелые заболевания ЦНС (эпилепсия, шизофрения); • диффузный токсический зоб; • анемия (концентрация гемоглобина менее 100 г/л); 12 • лейкопения (количество лейкоцитов менее Зх10 /л) • распад и гнойное воспаление в опухоли, сопровождаемое лихорадкой, угро­ зой кровотечения; • склеродермия и системная красная волчанка (относительные противопоказа­ ния). Осложнения лучевой терапии Существуют общие и местные осложнения лучевой терапии. К общим ослож­ нениям относят слабость, отсутствие аппетита, тошноту, диспепсические рас­ стройства, лейкопению и тромбоцитопению. Местная реакция заключается в изменениях кожи на облучаемых участках (радиодерматит). Все эти расстрой­ ства поддаются коррекции во время лечения и исчезают после окончания курса лучевой терапии. Отдаленные осложнения лучевой терапии — поражение мио­ карда и пневмониты (при попадании лучей в ткани сердца и легких). Негативное влияние ионизирующего излучения снижают за счет использования более современной аппаратуры и тщательного позиционирования (расчета полей облучения). ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА Пациенткам необходимо предоставить полную информацию о заболевании (диагнозе) с указанием необходимости дополнительных методов его уточнения (маммографии, биопсии), если обследования не могут быть выполнены в данном учреждении. При диагностировании рака молочной железы следует: • указать на необходимость выработки плана лечения с участием хирургаонколога, химиотерапевта и радиолога; • разъяснить различные варианты хирургического лечения, включая органосохраняющие операции и реконструкцию молочной железы, а также возмож­ ность назначения первым этапом химиотерапии или лучевого лечения; • информировать о преимуществах и побочных эффектах лечения; • декларировать возможность получения «второго мнения» как о заболевании, так и о методах лечения; • рекомендовать обращение к психологу или в группу поддержки; • пригласить для участия в скрининговой программе родственниц больной. Для профилактики инфекционных осложнений следует максимально огра­ ничить травматические воздействия на конечность, расположенную со стороны операции: не рекомендуют измерять артериальное давление (АД), проводить забор крови для анализов, делать инъекции; необходимо избегать бытового трав­ матизма. ПРОГНОЗ Прогноз в первую очередь зависит от стадии заболевания, т.е. от размера пер­ вичной опухоли, количества пораженных регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов. Имеет значение степень злокачественности, 86 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ количество гормональных рецепторов (эстрогенов и прогестерона) в опухоли, возраст больной, степень экспрессии HER2-new. Показатели общей 5-летней выживаемости больных раком молочной железы зависят от стадии заболевания: I - 8 7 - 9 5 % , II - 7 5 - 9 2 % , II - 3 7 - 6 5 % , IV - 10-15%. В целом по России выжи­ ваемость в течение пяти лет больных при этом злокачественном новообразовании составляет около 55%. СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Борисов В.И., Сарибекян Э.К. Неоадъювантная химиотерапия рака молочной железы // Новое в терапии рака молочной железы / Под ред. Н.И. Переводчиковой. — М.: МедиаМедика, 1998. - С. 43-47. Высоцкая И.В., Максимов К.В. Адъювантная гормонотерапия первичного рака молочной железы // Маммология и онкогинекология. — 2007. — № 1-2. — С. 43-45. Летягин В.П. Первичные опухоли молочной железы: Практическое руководство по лече­ нию. - М.: Миклош, 2004. - 322 с. Орел Н.Ф. Рак молочной железы: Руководство по химиотерапии опухолевых заболева­ ний / Под ред. Н.И. Переводчиковой. — М.: Практическая медицина, 2005. — С. 257-271. Пак Д.Д., Сарибекян Э.К. Рак молочной железы: Клинические рекомендации // Онкология / Под ред. В.М. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 269-314. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Божок А.А. Хирургическое лечение рака молочной железы // Материалы IV Международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». — СПб., 2007. — С. 112-122. АТАС Trialists' Group // Result of the АТАС (Arimidex, Tamoxifen. Alpne or in Combination) trial after completion of 5 years' adjuvant treatment for breast cancer // Lancet. — 2005. — N 23. — P. 5138-5147. Bezwoda W.R., Esser J.D., Dansey R. et al. The value of estrogen and progesterone receptor determinations in advanced breast cancer. Estrogen receptor level but not progesterone receptor level correlates with response to tamoxifen // Cancer. — 1991. — Vol. 68. — P. 867. CuzickJ., Powles Т., Veronesi U. et al. Overview of the main outcomes in breast-cancer preven­ tion trials // Lancet. - 2003. - P. 296. Fisher В., Brown A.M., Dimitrov N.V. et al. Two months of doxorubicin-cyclophosphamide with and without interval reinduction therapy compared with 6 months of cyclophosphamide, metho­ trexate, and fluorouracil in positive-node breast cancer patients with tamoxifen-nonresponsive tumors: results from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-15 // Clin. Oncol. - 1990. - Vol. 8. - P. 1483. Krag D.N., Julian T. Expert perspectives: update on NSABP B32, a randomized phase III trial to compare sentinel node resection to conventional axillary dissection for clinically node-negative breast cancer // Breast Dis. Year Book Q. - 2002. - Vol. 13. - P. 113. Lagios M.D., Westdahl P.R., Margolin RR. et al. Duct carcinoma in situ: Relationship of extent of noninvasive disease to the frequency of occult invasion, multicentricity, lymph node metastases, and short-term treatment failures // Cancer. — 1982. — Vol. 50. — P. 1309. Robertson J.R, Bates K., Pearson D. et al. Comparison of two oestrogen receptor assays in the prediction of the clinical course of patients with advanced breast cancer// Br. J. Cancer. — 1992. — N 65. - P. 727. Smith R.A., Saslow D., Sawyer K.A., Burke W. et al. American Cancer Society guidelines for breast cancer screening: update 2003 // CA Cancer. J. Clin. - 2003. - N 53 (3). - P. 69. Smith T.J., Davidson N.E., Schapira D.V et al. American Society of Clinical Oncology 1998 update of recommended breast cancer surveillance guidelines // J. Clin. Oncol. — 1999. — N 17. - P. 1080. Solin L.J., Kurtz J., Fourquet A. et al. Fifteen-year results of breast-conserving surgery and definitive breast irradiation for the treatment of ductal carcinoma in situ of the breast // J. Clin. Oncol. - 1996. - N 14. - P. 754. Winer E.P., Hudis C, Bursrein H.J. et al. Amarican Society of Clinical Oncology technology assess­ ment on the use of aromatase inhibitors as adjuvant therapy for postmenopausal women with hormone receptor-positive breast cancer: status report 2004 //J. Clin. Oncol. — 2005. — N 23. — P. 619. Глава 73 Рак легкого Рак легкого (синонимы: рак бронха, бронхогенный рак, бронхолегочный рак) — одна из наиболее распространенных опухолей в России. Он обусловливает пятую часть всех смертей от онкологиче­ ских заболеваний, а среди мужчин — почти одну треть. До настоя­ щего времени это злокачественное новообразование диагностируют поздно, в связи с чем радикальное лечение возможно далеко не во всех случаях. КОДЫ ПО МКБ-10 С34. Злокачественное новообразование бронхов и легких. С34.0. Злокачественное новообразование главных бронхов. С34.1. Злокачественное новообразование верхней доли, брон­ хов или легкого. С34.2. Злокачественное новообразование средней доли, брон­ хов или легкого. С34.3. Злокачественное новообразование нижней доли, брон­ хов или легкого. С34.8. Поражение бронхов или легкого, выходящее за пределы вышеуказанных локализаций. С34.9. Злокачественное новообразование бронхов или легкого неуточненной локализации. ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ Этиология и факторы риска Среди этиологических факторов, способствующих возникнове­ нию рака легкого, основное значение придают продолжительному курению табака, загрязнению атмосферного воздуха, вредным про­ фессиональным и наследственным факторам. Согласно опублико­ ванным данным при курении более двух пачек сигарет в сутки риск заболевания раком легкого в 20 раз больше, чем у неку­ рящих. Есть материалы о том, что курение сигарет, по сравнению с курением сигар или трубок, теснее связано с возникновением рака легкого. В табаке сигарет выше содержание канцерогенного мышья­ ка, кроме того, курильщики сигарет обычно сильнее затягиваются и вдыхают в легкие больше дыма. Важную роль отводят многолетнему вдыханию воздуха, загряз­ ненного различными канцерогенными продуктами. Из них наи­ более опасен 3,4-бензпирен. В середине прошлого века загрязнение воздуха в промышленно развитых странах усилилось вследствие 88 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ увеличения выброса продуктов неполного сгорания угля, топливных масел, бен­ зина, различных газов и пыли, образующейся, например, при трении автомобиль­ ных шин о битумное покрытие дорог. Существенное значение имеет попадание в легкие во время производственных процессов асбеста, хрома, никеля и других кан­ церогенных веществ с адсорбентами, например с дисперсной сажей, которая спо­ собствует их фиксации в тканях. Аналогичные условия возникают и при различ­ ных пылевых болезнях, воспалительных изменениях и атрофическом бронхите в связи с нарушением механизма физиологического самоочищения бронхолегочной системы. Есть также многочисленные клинико-рентгенологические и патологоанатомические доказательства роли посттуберкулезных рубцовых изменений в легочной ткани (так называемый рак из рубца). Считают, что в рубцах возможно отложение канцерогенных агентов. Другие детально изучаемые факторы — гене­ тическая обусловленность, иммуносупрессия, особенности гормональной сферы, действие ионизирующей радиации. Естественно, что риск заболевания раком лег­ кого возрастает при сочетании ряда перечисленных факторов. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Рак легкого обычно развивается из эпителия бронхов, гораздо реже — из эпи­ телия альвеол (т.е. чаще это бронхогенный рак). В большинстве случаев раковая опухоль возникает в субсегментарных или сегментарных бронхах, а затем по мере роста захватывает и более крупные бронхи — долевые и главные. Правое легкое поражается несколько чаще левого, верхние доли чаще нижних. В верхних долях рак чаще развивается в передних сегментах, а в нижних — в верхушечных. Раковые опухоли сегментарных, долевых, главных бронхов обычно находятся ближе к корню легкого — их называют центральными, а опухоли в более мелких бронхах — периферигескими. Это деление имеет большое практическое значение, так как клинические проявления и принципы диагностики центрального и пери­ ферического рака различны. Центральную и периферическую формы рака легкого наблюдают в настоящее время приблизительно с одинаковой частотой. При центральном раке рост опухоли преимущественно в сторону просвета брон­ ха называют эндобронхиальным, или экзофитным (рис. 73-1, см. цв. вклейку), а в сторону легкого — перибронхиальным, экзобронхиальным, или эндофитным (рис. 73-2, см. цв. вклейку). Форма роста в обоих случаях может быть узловой, ветвистой или смешанной. Часто наблюдают сочетание различных форм роста раковой опухоли. Периферический рак обычно представляет собой опухолевый узел шаровидной или шароподобной формы (рис. 73-3, см. цв. вклейку). Опухоль не имеет капсулы, часто расположена субплеврально и втягивает висцеральную плевру в виде пупка. Иногда рост периферического рака протекает параллельно с разрушением легоч­ ной ткани и образованием полости. Это полостная форма рака. Известны также случаи инфильтрирующего роста опухоли без четких границ (пневмониеподобная форма рака) и поражения медиастинальных лимфатических узлов без выявляе­ мого первичного очага (медиастиналъная форма рака легкого). Выделяют также опухоль верхушки легкого (рак Панкоста), которая быстро прорастает купол плевры, задние отрезки ребер, позвонки, стволы плечевого нервного сплетения, симпатический ствол. По гистологическому строению различают плоскоклеточный, или эпидермоидный, рак, аденокарциному, мелко- и крупноклеточный рак, карциноид, аденокистозный и мукоэпидермоидный рак. Существуют и различные смешанные формы опухолей. В начальной стадии развития раковая опухоль, естественно, бывает малень­ кой и едва заметна глазу, а в далеко зашедших случаях может занимать почти все легкое, срастаться с множественными метастазами в лимфатических узлах РАК ЛЕГКОГО 89 и прорастать в окружающие органы и ткани. Метастазирование рака легкого происходит лимфогенным и гематогенным путями. Лимфогенные метастазы на первом этапе поражают пульмональные и бронхопульмональные лимфатические узлы, расположенные вдоль сегментарных и долевых бронхов. В дальнейшем поражаются трахеобронхиальные, бифуркационные, паратрахеальные и другие медиастинальные лимфатические узлы. Иногда этот порядок нарушается, появ­ ляются «прыгающие» метастазы. При блокаде регионарных лимфатических узлов возникает ретроградный ток лимфы, в результате которого возможно метаста­ зирование опухоли вне обычных путей лимфооттока. Гематогенные метастазы рака легкого поражают печень, головной мозг, кости (позвоночник, ребра, череп), надпочечники, почки, реже поджелудочную железу, селезенку, противоположное легкое, щитовидную железу, кожу. Такие отдаленные метастазы чаще наблюдают у больных молодого возраста, особенно в случаях мелкоклеточного рака, который метастазирует раньше и интенсивнее других опухолей. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ До 40-х гг. прошлого века рак легкого был редким заболеванием. Со второй половины столетия заболеваемость стала возрастать, особенно в промышленно развитых странах. В США в одних и тех же возрастных группах населения с 1914 г. по 1950 г. смертность мужчин от рака легкого возросла в 28, а женщин — в 7 раз. Рост заболеваемости был истинным, т.е. не связанным с увеличением продолжи­ тельности жизни людей и улучшением диагностики. В настоящее время в мире рак легкого ежегодно диагностируют у 1,2 млн человек. По количеству вновь заболе­ вающих лиц он занимает первое место среди мужчин и четвертое — среди женщин. Следует отметить, что количество умирающих от рака легкого мужчин и женщин мало отличается от такового заболевших. В 2004 г. диагноз злокачественной опухоли был установлен в Российской Федерации у 468 029 человек, из которых рак легкого был у 59 057, т.е. у 12,6% всех онкологических больных. На 100 000 населения в 2004 г. раком легкого заболевал 41 человек (среди мужчин — 74, среди женщин — 13). У городского населения, особенно в крупных городах, рак легкого наблюдают чаще, чем среди жителей сельской местности. Возраст большинства больных превышает 60 лет. Мужчины заболевают в 5-10 раз чаще женщин. Наибольший риск заболевания у много курящих мужчин старше 70 лет. В течение года после верификации диагноза умирают 57,1% больных. С 1995 г. отмечена небольшая тенденция к снижению заболеваемости раком легкого. Предположительно, это связано с некоторым уменьшением продолжи­ тельности жизни мужчин. ПРОФИЛАКТИКА Первичная профилактика рака легкого основана на знании факторов, предрас­ полагающих к его возникновению. В настоящее время профилактика сводится к комплексу образовательных, воспитательных и административно-запретительных мер по борьбе с курением и к мероприятиям по гигиене дыхания. В крупных городах важно добиваться уменьшения выброса дыма в атмосферу системами ото­ пления и промышленными предприятиями. Для этого совершенствуют способы сжигания топлива и создают специальные улавливатели дыма. При составле­ нии планов градостроительства учитывают необходимость создания санитарнозащитных зон около промышленных предприятий. Автомобильные двигатели для уменьшения загрязнения воздуха канцерогенными веществами совершенствуют и хорошо регулируют, а двигатели с большим износом снимают с эксплуатации. Важно улучшать гигиену труда работников газовой, горной, кожевенной, табач­ ной промышленности, а также лиц, занятых производством и обработкой камня, 90 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ асфальта, смол, хроматов, асбеста, никеля. Определенное значение имеет преду­ преждение и лечение заболеваний дыхательной системы, нарушающих механизмы ее самоочищения. КЛАССИФИКАЦИЯ Клинико-анатомические формы • Центральный рак (узловой, ветвистый, смешанный): • эндобронхиальный (экзофитный); • экзобронхиальный (эндофитный); • перибронхиальный (разветвленный). • Периферический рак: • узловой; • пневмониеподобный; • полостной; • верхушечный (Панкоста). • Медиастинальный рак — множественное метастатическое поражение лим­ фатических узлов средостения без установленной локализации первичной опухоли в легком. • Диссеминированный рак (первичный карциноматоз легких). Осложнения • Синдром верхней полой вены. • Сдавление трахеи. • Патологический перелом ребер. • Паракарциноматозная пневмония. • Легочное кровотечение (из аррозированных сосудов). • Гидроторакс(раковый плеврит). • Гидроперикард. Гистологическое строение • Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак. • Мелкоклеточный рак. • Железистый (аденокарцинома) рак. • Крупноклеточный рак. • Карциноид. • Аденокистозный рак. • Мукоэпидермоидный рак. • Смешанные формы. Классификация TNM Клиническая классификация — cTNM; послеоперационная патогистологическая классификация — pTNM. Т - первичная опухоль • Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании обнаружения раковых клеток в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бронхоскопически опухоль не визуа­ лизируется. Т0 — первичная опухоль не определяется. Tis — внутриэпителиальный рак (carcinoma in situ). Tj — микроинвазивный рак или опухоль до 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без поражения последней и бронхоскопических признаков инвазии проксимальнее долевого бронха. Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении, или распространяющаяся на главный бронх не менее чем на 2 см от киля бифуркации трахеи, или про- РАК ЛЕГКОГО 91 растающая висцеральную плевру, или сопровождаемая ателектазом, но не всего легкого. • Т3 — опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, перикард; опухоль, распространяющаяся менее чем на 2 см от киля бифуркации трахеи без его вовлечения; опухоль, сопровождаемая ателектазом всего легкого. • Т4 — опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на средостение, миокард, магистральные сосуды (аорту, легочный ствол, верх­ нюю полую вену), трахею, пищевод, тела позвонков, киль трахеи; опухоль с цитологически подтвержденным злокачественным плевральным выпотом; отдельный (второй) опухолевый узел в той же доле легкого. N — регионарные лимфатические узлы • Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. • N0 — нет метастазов во внутригрудных лимфатических узлах (гистологиче­ ское исследование операционного препарата включает изучение не менее шести лимфатических узлов). • Nj — метастатическое поражение ипсилатеральных пульмональных, бронхопульмональных лимфатических узлов и/или узлов корня легкого, включая их вовлечение путем непосредственного распространения самой опухоли. • N2 — метастатическое поражение ипсилатеральных лимфатических узлов средостения. • N3 — поражение контрлатеральных лимфатических узлов средостения и/или корня легкого, прескаленных и/или надключичных узлов на стороне пораже­ ния или на противоположной стороне. М — отдаленные метастазы • Мх — отдаленные метастазы не могут быть оценены. • М0 — нет отдаленных метастазов. • Мх — есть отдаленные метастазы; одиночные опухолевые узлы в разных долях (ипсилатерально или контрлатерально); G — гистопатологическая градация G обычно определяют послеоперационно. • G .— степень дифференцировки клеток не может быть оценена. • Gj — высокая степень дифференцировки. • G2 — умеренная степень дифференцировки. • G3 — низкодифференцированная опухоль. • G4 — недифференцированная опухоль. Группировка рака легкого по стадиям • Стадия 0: ^T i s N 0 M 0 . Стадия IA: Стадия IB: • T2N0M0Стадия ПА: • Т^М Стадия ИВ: • ТДМ в ; • T3N0M0. Стадия IIIA: • Т^зЦ,; • T2N2M0; •ТДА 92 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ • Стадия ШВ: любая 4 3 О' любая О* • Стадия IV: любая любая 1* ДИАГНОСТИКА В развитии рака легкого различают четыре периода. • Биологический — опухоль не проявляется клиническими симптомами и не выявляется ни рентгенологическим, ни эндоскопическим методом. • Доклинический (бессимптомный) — опухоль может быть выявлена специ­ альными методами исследования. • Клинический — появляются выраженные признаки заболевания. • Период осложнений — в результате прогрессирующего роста опухоли и ее метастазов. Симптомы, клиническое течение, принципы диагностики при центральном и периферическом раке легкого, особенно на ранних стадиях, отличаются. Центральный рак Первые симптомы заболевания при центральном раке — кашель и небольшое кровохарканье. Часто больные (преимущественно это многолетние курильщики) на эти симптомы не обращают должного внимания. По мере увеличения опухоли, особенно в случаях эндобронхиального роста, пораженный бронх сужается, воз­ никает бронхостеноз. Он приводит к гиповентиляции сегмента, доли, а иногда и всего легкого. Нередко в этом периоде опухоль играет роль клапана, не препят­ ствующего вдоху, но затрудняющего выдох. В результате появляется локальная эмфизема, которая, однако, при сужениях сегментарных и долевых бронхов обыч­ но не вызывает субъективных ощущений и не выявляется перкуссией и аускультацией. Лишь при клапанном сужении главного бронха и обструктивной эмфиземе всего легкого больные начинают ощущать одышку. Заподозрить центральный рак легкого в этом периоде помогает лишь рент­ генологическое исследование, выявляющее признаки бронхостеноза в виде гиповентиляции или локальной эмфиземы. Их наличие служит основанием для углубленного рентгенологического исследования. Наиболее информативна КТ, позволяющая отчетливо визуализировать опухоли бронхов. В результате дальнейшего роста опухоли наступает обтурация бронха. На месте бывшей гиповентиляции или эмфиземы легочная ткань становится безвоздушной, развивается ателектаз. Особенно быстро он возникает при раке среднедолевого бронха (синдром средней доли). В зоне ателектаза обычно развивается воспали­ тельный процесс — ателектатическая пневмония. Общее состояние больного ухуд­ шается, повышается температура тела, иногда появляется или усиливается кашель. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение концентрации фибриногена. Эти выраженные и часто остро возникающие симп­ томы сам пациент обычно воспринимает как начало болезни, которую он, как правило, связывает с переохлаждением, простудой или гриппом. Аналогичную ошибку нередко допускают и врачи, даже после рентгенологического исследова­ ния, при котором выявленное патологическое затемнение трактуют как обычную бронхопневмонию. Антибактериальная терапия подавляет инфекцию, уменьшает отек слизистой оболочки бронха и в целом обычно оказывается эффективной. Если же через некоторое время клиническая картина ателектатической пневмо­ нии повторяется, то ее неправильно трактуют как рецидив бронхопневмонии или вспышку туберкулезного процесса. Антибактериальная терапия опять может иметь временный успех. Неправильная оценка причины пневмонии — типич- РАК ЛЕГКОГО 93 ный источник диагностических ошибок, приводящий к запоздалой диа­ гностике центрального рака легкого. Во избежание таких ошибок следует подчеркнуть необходимость и роль квалифицированного рентгенологического и особенно бронхоскопического исследования при затянувшейся или повторяющей­ ся пневмонии. Сохранение участков ателектаза или других патологических теней — показание к компьютерной томографии, цитологическому иссле­ дованию мокроты и бронхоскопии. В случаях преимущественно перибронхиального роста раковой опухоли клинические симптомы появляются позже, чем при эндобронхиальном росте. Заподозрить опухоль на ранней стадии можно только при контрольном рентге­ нологическом исследовании, когда выявляют признаки бронхостеноза, а также утолщение стенки бронха или патологическую тень по его ходу. Для отличия этих изменений от воспалительного поражения необходимы КТ и бронхоскопическая биопсия. Периферический рак Периферический рак легкого может длительно не давать никаких клинических симптомов. Нередко даже большие округлые периферические опухоли, диа­ метром 5-7 см и более, обнаруживают совершенно случайно при флюоро­ графическом или рентгенологическом исследовании. В таких случаях важно сразу же выяснить, производили ли раньше рентгенологическое исследование легких и есть ли предыдущие снимки. Сравнение более старых и свежих рентге­ нограмм позволяет получить представление о темпах роста опухоли (рис. 73-4). Из различных вариантов периферического рака легкого чаще встречают узловой рак. На рентгенограммах он характеризуется относительно равномерной тенью средней интенсивности с ровными или бугристыми контурами. От тени опухоли в сторону плевры и легочной ткани могут отходить «усики». При распаде ракового узла образуется полость с толстыми стенками и неровной, бугристой внутренней поверхностью. Клинические симптомы периферического рака легкого появ­ ляются лишь после того, как опухоль начинает распадаться, сдавливать или прорастать в крупные бронхи, грудную стенку либо дает метастазы. Более раннее распознавание периферического рака легкого возможно только на основании скринингового флюорографического или рентгенологического иссле­ дования. При выявлении подозрительной тени необходимы КТ и цитологический анализ мокроты. Полостная форма рака обычно возникает в случаях распада опухолевого узла. Распадаться могут и маленькие, и очень крупные узлы различного гистологическо­ го строения. В происхождении распада существенное значение имеют сдавление, прорастание или тромбоз кровеносных сосудов, питающих опухоль, а также раз- Рис. 73-4. Динамика роста перифе­ рического рака легкого. Фрагменты компьютерных томограмм, выполнен­ ных на протяжении года у одного и того же больного. 94 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ рушение стенки бронха и создание условий для дренирования через бронхиальное дерево. Вскрытие просвета бронха открывает доступ инфекции в полость опухоли и создает возможность для бактериального лизиса некротизированной опухоле­ вой ткани. Весьма редко полостная форма рака легкого возникает в результате злокачественного роста в стенке уже существовавшей полости — кисты, абсцесса, туберкулезной каверны. Полость в опухоли может иметь различные размер и форму. В одних случаях полость расположена эксцентрично и бывает небольшой, в других имеет вид тонкостенной кисты. Дифференциальная диагностика полост­ ной формы рака легкого с распадающейся туберкулемой, туберкулезной каверной или абсцессом может быть затруднена. Решающее значение имеет цитологическое исследование мокроты, которое у больных с полостной формой рака легкого часто позволяет обнаружить раковые клетки. Редко наблюдаемый пневмониеподобный рак рентгенологически характе­ ризуется не опухолевым узлом, а инфильтратом без четких форм и границ. Такой инфильтрат, постепенно увеличиваясь, может захватить целую долю. При лока­ лизации в области верхушки легкого опухоль быстро прорастает купол плевры, задние отрезки ребер, позвонки, стволы плечевого нервного сплетения, симпа­ тический ствол. Клинически при этом возникает описанный в 1924 г. синдром Панкоста: сильные боли в плече, атрофия мышц руки, синдром Хорнера. Изредка рак легкого может проявляться только метастазированием, а первичную опухоль трудно обнаружить даже при патологоанатомическом исследовании. В клинической картине рака легкого значительное место занимают паранеопластические синдромы, возникающие вследствие общего действия раковой опухоли на организм. Это гипертрофическая остеоартропатия, миопатия, гинеко­ мастия. Гипертрофигеская остеоартропатия (синдром Мари-Бамбергера) — колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев верхних и нижних конечностей («барабанные палочки»), а также утолщение и склероз длинных трубчатых костей за счет субпериостального развития новой костной ткани. Ногти приобретают вид часовых стекол. Изменений суставов на рентгенограммах не обнаруживают. Остеоартропатия может предшествовать появлению других симптомов рака легко­ го. В отличие от остеоартропатии при гнойных заболеваниях и туберкулезе легких, при раке этот синдром возникает рано и характеризуется болями в суставах, чаще голеностопных и лучезапястных, а также в длинных трубчатых костях. После ради­ кальной операции по поводу рака легкого боли в суставах прекращаются очень быстро, остеоартропатия ликвидируется через несколько месяцев, изменения надкостницы исчезают. В случае рецидива опухоли могут вернуться и симптомы остеоартропатии. Патогенез синдрома Мари-Бамбергера при раке легкого неизве­ стен. Есть данные о его связи с повышением концентрации эстрогена в сыворотке крови, что подтверждает возникновение у ряда больных гинекомастии. Миопатигеский синдром включает мышечную слабость, боли в мышцах, паре­ стезии, снижение сухожильных рефлексов. Он также может проявиться раньше других симптомов рака легкого и исчезнуть после радикальной операции. Запущенные формы и осложнения рака легкого По мере прогрессирования заболевания и увеличения объема опухоли разница в проявлениях центральных и периферических форм часто исчезает. Клиническая картина болезни становится более выраженной, лишь ретроспективный анализ рентгенограмм позволяет уточнить начальную форму рака. Поставить правиль­ ный диагноз на этих стадиях болезни гораздо проще, однако время для эффектив­ ного лечения уже упущено. Появляются жалобы на постоянные боли в груди, изменение голоса, затруд­ нение глотания, лихорадку, легочные кровотечения, снижение массы тела, появ- РАК ЛЕГКОГО 95 ление или усиление одышки, общей слабости, утомляемости. При объективном исследовании нередко выявляют бледность кожи и слизистых оболочек, похуда­ ние, притупление или массивную тупость над опухолью или зоной ателектаза, раз­ личные изменения дыхательных шумов, симптомы поражения нервных стволов, синдром сдавления верхней полой вены, сдавление трахеи, разрушение одного или нескольких ребер. В опухоли или в зоне ателектаза часто возникает распад, а вокруг опухоли — паракарциноматозная пневмония. Возможна аррозия крупных кровеносных сосудов. На стороне опухоли в плевральной полости иногда обна­ руживают жидкость, которая при пункции оказывается серозной или геморраги­ ческой. Цитологическое исследование этой жидкости после центрифугирования часто позволяет обнаружить раковые клетки. Жидкость может скапливаться и в полости перикарда. В случае появления отдаленных метастазов отмечают увели­ чение и уплотнение лимфатических узлов в надключичных областях, на шее, в подмышечных ямках, паховых областях, увеличение и бугристость печени, асцит, симптомы поражения нервной системы и др. Изредка метастазы рака легкого в средостение, кости, головной мозг, печень и другие органы клинически проявля­ ются раньше и выражены гораздо резче, чем симптомы основной опухоли. Для правильной диагностики в подобных случаях необходимы знание этих особенно­ стей рака легкого и всестороннее обследование больного. Верификация диагноза и определение стадии Важнейшее значение имеют морфологические данные (гистологические и цито­ логические), подтверждающие предположение о раке и, как правило, позволяю­ щие верифицировать диагноз. При центральном раке легкого в целях верификации диагноза применяют цитологическое исследование мокроты и бронхоскопию с забором материала для морфологического исследования. Мокроту для цитологического исследования лучше собирать утром. Перед откашливанием больной должен 3-4 раза пропо­ лоскать рот теплой водой, чтобы исключить примесь к мокроте частиц пищи. Собирают мокроту на дно чистой посуды и доставляют в лабораторию по возмож­ ности быстро, так как клеточные элементы в мокроте разрушаются. Целесообразно исследовать мокроту 5-6 дней подряд. Результаты исследования положительны чаще при эндобронхиальном, чем при перибронхиальном росте опухоли. Бронхоскопия (видеобронхоскопия) — метод исследования, применяемый обычно амбулаторно под местной анестезией, реже в стационарных условиях. Для документации бронхоскопической картины применяют эндофотографию. В случаях эндобронхиального роста опухоль хорошо видна. При перибронхи­ альном росте обнаруживают сужение просвета и ригидность стенки бронха, гиперемию и отечность слизистой оболочки. Во время бронхоскопии из видимой опухоли или подозрительных участков специальными инструментами «выкусы­ вают» кусочки ткани для приготовления гистологических препаратов, а также берут пунктаты, мазки-отпечатки, соскобы или смывы для цитологического исследования. Для визуального выявления опухолевого роста в стенке бронха и уточнения места биопсии может быть использована и так называемая флюоресцентная бронхоскопия, основанная на выявлении фотосенсибилизатора в опухолевой ткани. В качестве фотосенсибилизаторов пациенту вводят производные гематопорфирина, который обеспечивает быстрое накопление протопорфирина IX в опухоли. Патологически измененные участки бронха устанавливают по разнице окраски в лазерном свете. Представление об анатомически выраженной патологии бронхов позволяет получить и так называемая виртуальная бронхоскопия, основанная на данных КТ-исследования. 96 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 73-5. Трансбронхиальная катетеризация опухоли. Рентгеноконтрастный катетер проведен через канал бронхофиброскопа к патологической тени в легком (фрагмент рентгенограм­ мы в прямой проекции). При периферическом раке легкого для получения материала в целях верифика­ ции диагноза используют трансбронхиальную катетеризацию и трансторакальную игловую биопсию. Трансбронхиальную катетеризацию производят под мест­ ной анестезией или под наркозом с рентгенотелевизионным контролем. Тонкий рентгеноконтрастный катетер проводят через специальный канал бронхоскопа и продвигают к патологической тени (рис. 73-5). Специальными инструментами скарифицируют прилежащую ткань и забирают материал для исследования. При наличии в легком полости распада целесообразно в конце исследования ее про­ мыть и ввести антибиотики. Такое завершение катетеризации дает положитель­ ный терапевтический эффект, поэтому всегда полезно. После катетеризации необ­ ходимо в течение 2-3 дней собирать мокроту для цитологического исследования. Нередко именно в этих порциях мокроты удается обнаружить раковые клетки, которые ранее найти не удавалось. Трансторакальная игловая биопсия целесообразна в случае прилегания или близкого расположения опухоли к грудной стенке. Процедуру можно проводить под рентгенотелевизионным или ультразвуковым контролем. В положении боль­ ного лежа под местной анестезией пунктируют легкое длинной иглой со шприцем и аспирируют материал для цитологического исследования. Значительно более высокой результативности пункции достигают использованием специальных игл или «пистолетов», которые позволяют извлечь ткань для гистологического иссле­ дования. Точность пункции значительно повышается при КТ-контроле, особенно при его сочетании с ультразвуковым контролем. Такая технология позволяет точно рассчитать глубину введения иглы и строго контролировать направление прокола. Полученный материал подвергают гистологическому исследованию. Осложнениями пункции легкого через грудную стенку могут быть травматический пневмоторакс (10-15%) и кровохарканье. Имплантация раковых клеток по ходу пункционного канала с развитием метастазов опухоли возникает крайне редко. В целях ее профилактики предложен специальный набор инструментов для элек­ трокоагуляции стенок пункционного канала. Распространенность опухолевого процесса, а следовательно, и его стадию оце­ нивают по клиническим данным, результатам рентгенологического, ультразву­ кового, эндоскопического, радионуклидного исследований. В некоторых случаях прибегают к инвазивным методам диагностики в целях ревизии и забора материа­ ла для морфологического исследования. РАК ЛЕГКОГО 97 Инвазивные методы исследования (пункцию плевральной полости, пункцию периферического лимфатического узла, прескаленную биопсию, медиастиноскопию, парастернальную медиастинотомию, торакоскопию, лапароскопию) приме­ няют для выявления метастазов рака легкого в плевру, регионарные лимфатиче­ ские узлы, брюшину. Диагностическая пункция плевральной полости показана во всех случаях, когда возникает подозрение на скопление жидкости в полости плевры. Для раково­ го поражения плевры особенно характерен геморрагический выпот. Полученную при пункции жидкость центрифугируют и подвергают цитологическому исследо­ ванию для обнаружения раковых клеток. Пункция периферического лимфатического узла (шейного, подмышеч­ ного, пахового) показана в случае его увеличения и уплотнения, т.е. при подо­ зрении на метастаз рака по данным пальпации. Прескаленная биопсия — уда­ ление и гистологическое исследование лимфатических узлов, расположенных в клетчатке шеи на передней лестничной мышце. Такая биопсия рациональна в случаях, когда над медиальным краем ключицы между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы более или менее ясно пальпируют или обнару­ живают при УЗИ увеличенные плотные лимфатические узлы. Их удаляют из небольшого разреза под местной анестезией. Часто вместо удаления можно про­ извести пункцию лимфатического узла и взять материал для цитологического исследования аспирационным путем. Медиастиноскопия — хирургический метод ревизии передневерхнего сре­ достения. Операцию выполняют из небольшого разреза над яремной вырезкой грудины. Проникают в претрахеальное пространство, вводят в него специальный аппарат с осветительной системой — медиастиноскоп. Весьма удобен видеомедиастиноскоп, позволяющий увидеть операционное поле на экране монитора (рис. 73-6). Производят пальцевую, визуальную и инструментальную ревизию переднего средостения и частично корней легких. По ходу ревизии забирают для гистологического исследования лимфатические узлы — паратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные, а также подозрительные в плане опухолевого пора­ жения ткани. Более широкие возможности для иссле­ дования переднего средостения и корней легких обеспечивают медиастиноплевроскопия и парастернальная медиастинотомия. Для медиастиноплевроскопии со стороны переднего средостения вскрывают и под­ вергают ревизии плевральную полость. При парастернальной медиастинотомии реви­ зию средостения производят после резекции хряща второго ребра и отслойки латерально медиастинальной плевры. Во многих онко­ логических и хирургических клиниках мира парастернальная медиастинотомия и осо­ бенно медиастиноскопия для определения распространенности рака легкого получили широкое применение и стали рутинной про­ цедурой. В нашей стране редко применяют парастернальную медиастинотомию, отри­ цательно относятся к расширенным показа­ ниям для медиастиноскопии и ориентиру­ ются в основном на данные бронхоскопии Рис. 73-6. Видеомедиастиноскоп. 98 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ и КТ. Необходимо учитывать возможность увеличения лимфатических узлов при раке легкого из-за вторичного воспалительного процесса, а не только вследствие метастазирования первичной опухоли. Для исключения отдаленных метастазов рака легкого необходимо всестороннее обследование больного. При этом используют клинические методы, ультразвук, КТ и МРТ (в том числе для исследования головного мозга), а для исследования костей — радионуклидное сканирование. Позитронная эмиссионная томография — еще один метод, используемый для диагностики рака легкого. В основе его лежит оценка клеточного метаболиз­ ма. Внутривенно вводят радиофармакологический препарат FDG (18Р-флюородезоксиглюкозу), чувствительный к усиленному метаболизму глюкозы в раковых клетках и образующий на сканах светлые пятна (рис. 73-7, см. цв. вклейку). Раковые клетки могут быть распознаны в лимфатических узлах диаметром менее 1 см. Информативность метода увеличивается при сочетании с компьютерной томографией и создании совмещенных изображений. Пример формулировки диагноза Плоскоклеточный рак правого верхнедолевого бронха с преимущественно эндобронхиальным ростом, сТ^М,,, стадия НА, ателектаз верхней доли. Это означает наличие клинически определяемой опухоли до 3 см в наибольшем измерении с метастазами в лимфатические узлы корня легкого на стороне пораже­ ния без отдаленных метастазов. СКРИНИНГ Эффективное лечение рака легкого возможно только при его достаточно ран­ ней диагностике, как правило, до появления клинических симптомов. Активное выявление рака легкого в доклиническом периоде — основное организационное и медицинское мероприятие для улучшения результатов лечения, сохранения трудо­ способности, хорошего качества жизни больных, а также сокращения расходов на лечение и социальное обеспечение. Для доклинической диагностики рака легкого необходим скрининг больших групп населения или групп высокого риска. Существуют два основных способа скрининга: цитологическое исследование мокроты и контрольное лучевое иссле­ дование, флюорографическое или рентгенологическое. Цитологическое иссле­ дование мокроты для скрининга не оправдало возлагавшихся на него надежд. Целесообразность лучевых исследований — массовых и в группах повышенного риска — изучали в США, Великобритании, Германии, Чехии, Японии и обсуждали на многих научных форумах и в мировой литературе. Убедительные данные, доказывающие снижение смертности от рака легкого в результате более раннего выявления при массовых контрольных ежегодных лучевых исследованиях, в настоящее время отсутствуют. Однако совершенно очевидно, что только ранняя диагностика расширяет возможности эффектив­ ного лечения рака. Именно поэтому есть основания считать целесообразными ежегодные контрольные исследования в группах повышенного онкологического риска. Это лица старше 50 лет, курильщики, страдающие частыми респира­ торными заболеваниями, лица с патологическими изменениями в легких и бронхах, обнаруженными при рентгенологическом или бронхоскопическом исследовании, а также близкие родственники умерших от рака легкого. Важную группу составляют и лица с экологическими или производственными вредно­ стями. Естественно, что контрольное лучевое исследование позволяет выявлять не только рак, но и ранние формы других заболеваний легких, в первую очередь туберкулез. РАК ЛЕГКОГО 99 Лучшая форма выявления рака легкого в относительно ранней, доклинической стадии — контрольное лучевое исследование при диспансеризации. В нашей стране уникальный опыт выявления рака легкого в условиях диспансеризации аккумулиро­ ван в течение 23 лет в Медицинском центре при Президенте Российской Федерации. Под наблюдением находились от 50 до 90 тыс. человек, 75% из них — лица старше 40 лет. Эффективность диспансеризации и скрининга оказалась весьма высокой: у половины из 889 выявленных больных опухоль была в стадиях I—II, в то время как по России в целом этот показатель не превышал 20%. Соответственно повысилась резектабельность опухоли и улучшились отдаленные результаты лечения. В России отмечено некоторое увеличение доли больных, у которых рак легкого был выявлен активно — при контрольном обследовании. Так, в 1995 г. доля актив­ но выявленных больных была равна 14,3, а в 2003 г. — 20%. По-видимому, имеет значение расширение контрольной флюорографии легких в плане реализации федеральной программы по борьбе с туберкулезом. Для раннего выявления рака легкого получают распространение новые способы исследования. Это спиральная КТ, флюоресцентная бронхоскопия, молекулярнобиологические методы. ЛЕЧЕНИЕ Эффективное лечение рака легкого возможно только при его своевременном распознавании. Основные методы лечения — хирургическое вмешательство, химио-, лучевая, фотодинамическая терапия, а также разные сочетания перечис­ ленных методов (комбинированная терапия). Хирургическое лечение Цель хирургической операции — радикальное удаление опухоли и регионар­ ных лимфатических узлов. К сожалению, у больных раком легкого часто выяв­ ляют различные противопоказания к операции и их признают неоперабельными. Согласно статистическим данным из общего количества заболевших раком легко­ го оперируют не более 15-20%. Противопоказания к операции бывают обусловлены распространенностью и биологическими особенностями опухолевого процесса, а также возрастом и неудо­ влетворительным общим состоянием больных, низкими компенсаторными воз­ можностями дыхания и кровообращения, наличием сопутствующих заболеваний. Операция противопоказана при сильных болях в грудной клетке и позвоночнике (если они обусловлены ростом опухоли или метастазами), в случаях обширного вовлечения в процесс средостения с симптомами сдавления верхней полой вены, при параличе возвратного гортанного нерва, поражении периферических лим­ фатических узлов, геморрагическом плеврите с раковыми клетками в жидкости, множественных метастазах рака в печень, контрлатеральное легкое и другие орга­ ны. Необходимо подчеркнуть, что только по большому размеру опухоли в легком нельзя судить об истинной распространенности процесса. Нередко в случаях больших опухолей прорастания в соседние органы и отдаленных метастазов нет, в то время как при совсем маленькой, иногда даже не выявляемой глазом опухоли может быть обширное метастазирование. К биологическим особенностям опухолевого процесса, которые приходится учитывать при оценке показаний и противопоказаний к операции, относят осо­ бенно высокую степень злокачественности опухоли. В основном она свойственна мелкоклеточному раку легкого, который наблюдают у четверти больных, относи­ тельно часто у лиц молодого и среднего возраста. Мелкоклеточный рак отличается быстрым ростом, ранним и обширным метастазированием, поэтому показания к операции ограничены I и II стадиями процесса. При сомнениях в операбельности хирургическое лечение считают противопоказанной. 100 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Другие частые противопоказания к операции — возраст старше 80-85 лет, дыхательная недостаточность, коронарокардиосклероз с сердечно-сосудистой недостаточностью, ожирение. В оценке противопоказаний всегда присутствует субъективный момент, а также возможности и клинический опыт конкретного медицинского учреждения. Характер оперативных вмешательств Стандартные радикальные операции при раке легкого — лобэктомия и пневмонэктомия с одновременным удалением клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Окончательное решение о выборе объема операции принимают после торакотомии и операционной ревизии. Альтернативные и компромиссные операции — реконструктивные вмешательства. Верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией бронха позволяет сохранить у ряда больных среднюю и нижнюю доли справа, а слева — нижнюю долю легкого. Иногда производят так называемые малые, или сублобарные, резекции легких. Обычно их предпочитают в случаях перифериче­ ского расположения опухоли, при ее небольших размерах, отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, а также у больных пожилого возраста и при низких компенсаторных возможностях. При большой распространенности ракового процесса с прорастанием опухоли в прилежащие ткани и органы возможны комбинированные операции: легкое или его долю удаляют с участками грудной стенки, перикарда, диафрагмы. Такие операции целесообразны в случаях, когда возможно удаление всей опухоли и явно пораженных лимфатических узлов. Заведомо частичное оставление опухоли или пораженных лимфатических узлов, как правило, недопустимо, так как продолжительность жизни больных после подобных паллиативных опе­ раций не увеличивается, а даже сокращается. Исключения возможны только при повторяющихся легочных кровотечениях и тяжело протекающих вторичных нагноительных процессах. Радикальную операцию удается выполнить приблизительно у 85% оперируе­ мых больных. В 15% случаев из-за выявленной после торакотомии распростра­ ненности процесса ограничиваются пробной, или эксплоративной, торакотомией. Послеоперационная летальность среди больных раком легкого, которым была произведена пневмонэктомия, составляет 7-8%, лобэктомия — 2-4%. Основные послеоперационные осложнения, способные привести к смерти, — пневмония в единственном легком, бронхиальный свищ с эмпиемой плевральной полости, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Химиотерапия Химиотерапия рака легкого за последние два десятилетия стала более эффек­ тивной благодаря синтезу новых препаратов из групп алкилирующих средств, антиметаболитов, противоопухолевых антибиотиков, веществ растительного про­ исхождения. Наиболее распространены препараты платины (цисплатин, карбоплатин). Обычный способ их введения — внутривенная инфузия. В последнее время внимание привлечено к молекулярно-направленной тера­ пии немелкоклеточного рака легкого. Она основана на блокаде биологических мишеней — сигнальных путей и рецепторов, обеспечивающих рост рака. Большое значение имеет угнетение роста сети кровеносных сосудов, питающих опухоль. К таким препаратам направленного действия относят производимые в таблетированной форме эрлотиниб (тарцева*) и бевацизумаб (авастин*). Мелкоклеточный рак легкого более чувствителен к химиотерапии, чем немелкоклеточные формы. У больных мелкоклеточным раком современные схемы интенсивной комбинированной химиотерапии 2-4 препаратами с разным меха­ низмом действия позволяют получить положительный эффект и продлить жизнь в 30-50% случаев. При немелкоклеточном раке эти показатели пока ниже. РАК ЛЕГКОГО Ю1 В случаях раковых плевритов после отсасывания жидкости рационально вводить в плевральную полость растворы тиотепы (тиофосфамида*) или тетрациклина. Они способствуют прекращению накопления жидкости в полости плевры и ее облитерации. Лучевая терапия Лучевое лечение рака легкого направлено на разрушение раковых клеток в основной опухоли и пораженных регионарных лимфатических узлах. Применяют лучевую терапию преимущественно у больных, которым операция про­ тивопоказана. В отличие от старой рентгенотерапии современные методики облучения позволяют, не повреждая кожу, интенсивно воздействовать на глубоко расположенную опухоль. Облучают как саму опухоль, так и зону предполагаемого метастазирования. Под влиянием облучения раковые клетки подвергаются дегенерации и некрозу, а опухоль часто уменьшается и в отдельных случаях даже исчезает. Облучение обычно оказывает положительное влияние и на воспалительную реакцию вокруг опухоли. Уменьшение опухоли и зоны воспаления может способствовать улуч­ шению бронхиальной проходимости, ликвидации ателектазов и иногда создает условия для хирургического лечения. Методические основы лучевой терапии, ее варианты и технологический уровень достигли высокого уровня. У неоперабель­ ных или недостаточно радикально оперированных больных, а также у больных с прогрессированием рака после операции лучевую терапию часто сочетают с химиотерапией (химиолучевое лечение). Излечения пациентов с локальным опу­ холевым поражением легкого лучевой терапией достигают только в 10-12%. С начала 80-х гг. разрабатывают также эндобронхиальную лучевую терапию (брахитерапию), а для лечения самых ранних форм рака бронха — и фотодинами­ ческую терапию с использованием лазерного излучения. Среди больных раком легкого, закончивших в 2003 г. в России специальное лечение, только хирургический метод был применен у 43,7%, лучевой — у 10,6%, лекарственный — у 8,1%, сочетание лекарственного и лучевого — у 9,9%. В практике лечения рака легкого основное значение имеют хирургический и комбинированный метод (сочетание хирургической операции с химиотерапией и лучевой терапией в разных вариантах). Полихимиотерапию и лучевую терапию проводят по разным схемам после операции (адъювантная терапия) и до нее (неоадъювантная терапия). После операций у ряда больных, с учетом частого метастазирования в головной мозг, применяют его профилактическое облучение. Многие вопросы комбинированного лечения рака легкого до настоящего времени дискутабельны и неясны. Однако очевидно, что в стадиях НА и III результаты ком­ бинированного лечения лучше, чем одного хирургического. ПРОГНОЗ Отдаленные результаты лечения рака легкого во многом зависят от стадии, в которой лечение было начато, и гистологической формы опухоли. Результаты значительно лучше при операциях в стадиях I—II, чем в III. При немелкоклеточном раке результаты лучше, чем при мелкоклеточном. Лучшие результаты отмечены после лобэктомии по сравнению с пневмонэктомией. Причины доста­ точно понятны. Лобэктомию, как правило, производят при меньшей распро­ страненности ракового процесса, больные переносят ее легче: реже возникает легочно-сердечная недостаточность, которая может стать причиной смерти в отдаленные сроки после пневмонэктомии. Через 5 лет после лобэктомии продол­ жают жить 35-40%, после пневмонэктомии — 25-30% больных. Большинство случаев смерти от рецидивов и метастазов рака приходится на первые 2-3 года после операции. Если больные благополучно переживают этот срок, а при кон- 102 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ трольном исследовании рецидив или метастазы у них не обнаруживают, прогноз обнадеживающий. СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. — М.: Радикс, 1994. — 209 с. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2000. - 600 с. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 624 с. Motta G. Lung cancer. Frontiers and Treatment. — Genoa: Grafica L.P., 1994. — 700 p. Pass H.I. et al. Lung Cancer: Principles and Practice. — Philadelphia: Lippincott-Raven, 1995. - 982 p. Глава 74 Хирургическое лечение туберкулеза легких Туберкулез — хроническая рецидивирующая инфекция, чаще всего поражающая легкие. Основу лечения легочного туберкулеза составляет комплекс социальных и терапевтических мероприятий. Вместе с тем в ряде случаев излечение больного невозможно без участия хирургов. КОДЫ ПО МКБ-10 А15. Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериоло­ гически и гистологически. А15.0. Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры. А15.1. Туберкулез легких, подтвержденный только ростом культуры. А15.2. Туберкулез легких, подтвержденный гистологически. А15.3. Туберкулез легких, подтвержденный неуточненными методами. А15.4. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, под­ твержденный бактериологически и гистологически. А15.5. Туберкулез гортани, трахеи и бронхов, подтвержденный бактериологически и гистологически. А15.6. Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериоло­ гически и гистологически. А15.7. Первичный туберкулез органов дыхания, подтвержден­ ный бактериологически и гистологически. А15.8. Туберкулез других органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически. А15.9. Туберкулез органов дыхания неуточненной локализа­ ции, подтвержденный бактериологически и гистологически. А16. Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактерио­ логически или гистологически. А16.0. Туберкулез легких при отрицательных результатах бак­ териологических и гистологических исследований. А16.1. Туберкулез легких без проведения бактериологического и гистологического исследований. А16.2. Туберкулез легких без упоминания о бактериологиче­ ском или гистологическом подтверждении. А16.3. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении. 104 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ А16.4. Туберкулез гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологи­ ческом или гистологическом подтверждении. А16.5. Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении. А16.7. Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактерио­ логическом или гистологическом подтверждении. А16.8. Туберкулез других органов дыхания без упоминания о бактериологиче­ ском или гистологическом подтверждении. А16.9. Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ Показания к операции у больных туберкулезом легких обычно возникают, если выявлены: • недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза; • необратимые морфологические изменения легких, бронхов, плевры, лимфа­ тических узлов, вызванные туберкулезным процессом; • осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожают жизни, имеют кли­ нические проявления или могут привести к нежелательным последствиям. Наиболее часто хирургическое лечение применяют при туберкулеме и фиброзно-кавернозном туберкулезе, реже — при циррозе легкого, туберкулез­ ной эмпиеме плевры, казеозно-некротическом поражении лимфатических узлов, казеозной пневмонии. Осложнения и последствия туберкулезного процесса, при которых показа­ но хирургическое лечение: • легочное кровотечение; • спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс; • нодулобронхиальный свищ; • рубцовый стеноз главного или долевого бронха; • бронхоэктазы с нагноением; • бронхиолит (камень бронха); • пневмофиброз с кровохарканьем; • панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кро­ вообращения. Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза выполняют в пла­ новом порядке. Однако иногда необходимо устранить непосредственную угрозу жизни больного, в этом случае показания к операции могут быть неотложными и даже экстренными. Показания к неотложным операциям — прогрессирование туберкулезного процесса на фоне интенсивной химиотерапии и повторные легоч­ ные кровотечения. Экстренные оперативные вмешательства необходимы в случаях профузного легочного кровотечения и напряженного пневмоторакса. У впервые выявленных больных в условиях комбинированной химиотерапии показания к плановой резекции легкого и выбор времени для операции определя­ ют индивидуально. Обычно лечение продолжают до тех пор, пока химиотерапия обеспечивает положительную динамику процесса. Ее прекращение служит основа­ нием для обсуждения вопроса о хирургическом вмешательстве. У большинства пациентов с туберкулезным поражением ограниченной протя­ женности после 4-6 мес лечения отсутствует лабораторно определяемое бактериовыделение, но стабильная рентгенологическая картина патологических изменений может быть основанием для малой резекции легкого. Суммарно среди впервые выявленных больных с активным туберкулезом показания к операции в России возникают приблизительно у 12-15%. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ 1Q5 При туберкулеме своевременная резекция легкого предупреждает прогресси­ ровать туберкулезного процесса, сокращает срок лечения, позволяет полностью реабилитировать больного в клиническом, трудовом и социальном плане. В ряде случаев операция предотвращает нередкие ошибки в дифференциальной диагно­ стике туберкулемы и периферического рака легкого. При фиброзно-кавернозным туберкулезе излечение консервативным методом — исключение, а не правило (рис. 74-1-74-3). К сожалению, у этой категории пациентов очень часто выявляют противопоказания к хирургическому лечению, прооперировать удается лишь 15% из них. При цирротигеском туберкулезе и разрушении легкого в результате казеозной пневмонии при выборе лечебной тактики важна оценка не столько показаний, сколько противопоказаний к хирургическому лечению. В слугаях множественной лекарственной устойгивости микобактерий туберку­ леза резекция легкого, если она осуществима, служит альтернативой длительной химиотерапии или дополняет ее при неэффективности. Во время подготовки больного к операции необходимо максимально улучшить его общее состояние, прекратить или уменьшить выделение микобактерий тубер­ кулеза, снизить интоксикацию, ограничить процесс, подавить неспецифическую флору. В дооперационном и послеоперационном периодах проводят комбиниро­ ванную химиотерапию. Необходима также десенсибилизирующая и иммунная терапия, лечение сопутствующих заболеваний. По специальным показаниям про­ водят гемосорбцию, плазмаферез, парентеральное питание. Операцию целесо­ образно проводить в фазе ремиссии, которую определяют по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным. При этом следует учитывать, что слишком длительная подготовка больного к операции часто оказывается вред­ ной. Она может привести к увеличению лекарственной устойчивости микобакте- Рис. 74-1. Рентгенограмма легких в прямой проекции при фиброзно-кавернозном туберкулезе с большими кавернами в левом легком. 106 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 74-2. Рентгеновская томограмма в прямой проекции при фиброзно-кавернозном туберкулезе с большой каверной в верхней доле правого легкого. Рис. 74-3. Компьютерная томограмма при фиброзно-кавернозном туберкулезе с большой каверной в левом легком, рий туберкулеза и к очередной вспышке туберкулезного процесса. Клинический опыт показывает, что при длительном ожидании больные часто отказываются от предложенного оперативного вмешательства. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ Противопоказания к хирургическому лечению туберкулеза легких в большин­ стве случаев обусловлены распространенностью процесса. Частые противопоказа­ ния — плохое общее состояние больных, старость, нарушения функции дыхания, кровообращения, печени и почек. Для оценки этих нарушений необходим мультидисциплинарный подход к пациенту. Следует иметь в виду, что у многих больных после удаления основного очага инфекции и источника интоксикации функциональные показатели улучшаются и даже нормализуются. Наиболее часто это бывает при казеозной пневмонии, легоч­ ном кровотечении, хронической эмпиеме плевры с широким бронхоплевральным свищом. ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ При туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов применяют различные хирургические вмешательства: • резекцию легкого, пневмонэктомию; • торакопластику; • экстраплевральную пломбировку; • операции на каверне (дренирование, кавернотомию, кавернопластику); • видеоторакоскопическую санацию полости плевры; • торакостомию; • плеврэктомию, декортикацию легкого; • удаление внутригрудных лимфатических узлов; ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ 107 • операции на бронхах (окклюзию, резекцию и пластику, реампутацию культи); • разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмото­ ракса. Отдельно следует назвать эндоскопическое удаление грануляций или бронхолита с помощью бронхоскопии и рентгенэндоваскулярную окклюзию бронхиальных артерий при легочном кровотечении. Все операции на грудной стенке, легких, плевре, внутригрудных лимфатических узлах и бронхах производят под наркозом с интубацией трахеи или бронхов и при искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Резекция легких, пневмонэктомия Резекции легких проводят в разном объеме. У больных туберкулезом чаще при­ меняют так называемые малые, или экономные, резекции. Это сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекции. Еще более экономна прецизионная (высо­ коточная) резекция, когда конгломерат очагов, туберкулему или каверну удаляют с очень небольшим слоем легочной ткани. Техническое выполнение большинства малых резекций легких значительно облегчается применением сшивающих аппара­ тов и наложением механического шва скобками из тантала. Прецизионную резекцию выполняют с помощью точечной электрокоагуляции или неодимового лазера. На относительно крупные сосудистые и бронхиальные ветви накладывают лигатуры. Удаление одной доли легкого (лобэктомию) или двух долей (билобэктомию) обычно производят при кавернозном или фиброзно-кавернозном туберкулезе с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию произво­ дят также при казеозной пневмонии, больших туберкулемах с крупными очагами в одной доле, при циррозе доли легкого, рубцовом стенозе долевого бронха. Если оставшейся части легкого недостаточно для заполнения всей плевральной полости, дополнительно накладывают пневмоперитонеум для подъема диафрагмы. Иногда для уменьшения объема соответствующей половины грудной клетки резецируют задние отрезки трех-четырех ребер. Резекции легких, особенно малые, возможны с обеих сторон. При этом различа­ ют последовательные операции с временным интервалом 3-5 нед и одномоментные вмешательства. Малые резекции легких хорошо переносимы больными и высоко­ эффективны. Абсолютное большинство оперированных пациентов излечиваются от туберкулеза. Пневмонэктомия показана преимущественно при распространенном односто­ роннем поражении. При обширном поражении легкого, осложненном эмпиемой плевральной полости, показана плевропневмонэктомия, т.е. удаление легкого с гнойным плевральным мешком. Пневмонэктомия нередко единственно возмож­ ная, абсолютно показанная и эффективная операция (рис. 74-4). Торакопластика Суть операции — резекция ребер на стороне пораженного легкого. В резуль­ тате уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и снижа­ ется эластическое напряжение легочной ткани. Дыхательные экскурсии легкого становятся ограниченными вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц. Затем из оставленной реберной надкостницы формируют неподвижные костные регенераты. В коллабированном легком уменьшается вса­ сывание токсических продуктов, создаются условия для спадения каверны и раз­ вития фиброза. Таким образом, торакопластика наряду с механическим эффектом, вызывает определенные биологические изменения, которые способствуют репара­ ции при туберкулезе. Каверна после торакопластики редко закрывается посредством образования рубца или плотного инкапсулированного казеозного очага. Чаще она превраща- 108 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 74-4. Разрушенное правое легкое. Томограмма и гистотопографический срез. ется в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях каверна только спадается, но остается выстланной изнутри грануляционной тка­ нью с очагами казеозного некроза. Естественно, что сохранение такой каверны может быть причиной обострения и прогрессирования процесса в различ­ ные сроки после операции. Торакопластику производят, как правило, в случае противопоказаний к резек­ ции легкого. Оперируют в фазе стабилизации туберкулезного процесса, при малых и средних размерах каверны, если в легочной ткани и стенке каверны не развился выраженный фиброз. Срочным показанием к торакопластике может быть крово­ течение из каверны. У больных с остаточной плевральной полостью при хрониче­ ской эмпиеме плевры с бронхоплевральным свищом торакопластика в сочетании с мышечной пластикой (торакомиопластика) часто эффективна, а иногда и неза­ менима. Торакопластику хорошо переносят люди молодого и среднего возраста. В воз­ расте старше 55-60 лет показания к ней ограниченны. Чаще применяют одноэтапную торакопластику с резекцией задних отрезков верхних 5-7 ребер (рис. 74-5). Ребра удаляют на одно-два ниже расположения нижнего края каверны (ориен­ тируясь по рентгенограмме в переднезадней проекции). При больших верхнедо­ левых кавернах верхние 2-3 ребра необходимо удалить почти полностью. После операции накладывают давящую повязку на 1,5-2 мес. Осложнением после торакопластики может быть ателектаз легкого на стороне операции. Для его профилактики необходимо контролировать откашливание мокроты и при необходимости санировать бронхиальное дерево с помощью фибробронхоскопии. Операции на каверне Для дренирования в каверну вводят катетер путем прокола грудной стен­ ки. Через катетер налаживают постоянную аспирацию содержимого каверны с помощью специальной отсасывающей системы. Периодически в каверну вводят лекарственные вещества. При использовании тонкого дренажа-катетера (микро­ ирригатора) возможна достаточно длительная санация каверны местным приме­ нением лекарственных препаратов. В благоприятных случаях у больных отмечают выраженное клиническое улучшение. Содержимое каверны постепенно становит­ ся более жидким, прозрачным и приобретает серозный характер, микобактерии Рис. 74-5. Рентгенограмма грудной клетки после левосторонней задневерхней 7-реберной тора­ копластики. туберкулеза из содержимого каверны исчезают. Полость уменьшается в размерах, однако полного заживления обычно не происходит. Именно поэтому дренирова­ ние чаще применяют в качестве вспомогательного метода перед другой операци­ ей — резекцией, торакопластикой или кавернопластикой. Кавернотомия (вскрытие и открытое лечение каверны) показана при больших и гигантских полостях с ригидными стенками, когда другие операции противопока­ заны (обычно из-за большой распространенности процесса или плохого функцио­ нального состояния больного). Перед операцией необходимо точное определение локализации каверны с помощью компьютерной томографии. После операции в течение 4-5 нед проводят открытое местное лечение тампонадой с химиопрепаратами. Полость обрабатывают низкочастотным ультразвуком или лазером. Стенки каверны постепенно очищаются, прекращается бактериовыделение, снижается интоксикация. На втором этапе хирургического лечения полость закрывают путем торакопластики, мышечной пластики или сочетанием этих методов — торакомиопластики. При хорошей санации одиночной каверны и отсутствии микобактерий тубер­ кулеза в ее содержимом возможна одномоментная операция — кавернотомия с кавернопластикой. Для этого каверну вскрывают, ее стенки выскабливают и обра­ батывают антисептиками, ушивают устья дренирующих бронхов и затем полость в легком. Возможно закрытие каверны мышечным лоскутом на ножке (каверномиопластика). Иногда кавернопластика возможна и при двух близко расположен­ ных кавернах. В процессе операции их соединяют между собой в единую полость. Одномоментная кавернопластика — клинически эффективная операция, хорошо переносимая больными. Операции на плевре Видеоторакоскопигеская санация полости плевры — механическое удаление из полости плевры гноя, казеозных масс, наложений фибрина. Ликвидируют скопле- 110 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 74-6. Видеоторакоскопическая картина при туберкулезной эмпиеме плевры с множественными полостями и сращениями. ния патологического содержимого, полость промывают растворами противоту­ беркулезных препаратов и антисептиков. Как правило, такая санация — продолже­ ние диагностической видеоторакоскопии (рис. 74-6). После осмотра плевральной полости оптическим торакоскопом, соединенным с монитором, выбирают место для второго торакопорта. Через него вводят в плевральную полость аспиратор, щипцы и другие инструменты для санации. После окончания манипуляций через торакопорты в полость плевры вводят два дренажа для постоянной аспирации. Плеврэктомия {декортикация легкого) при туберкулезе показана пациентам с хроническим экссудативным плевритом, пиопневмотораксом, хронической эмпиемой плевры (рис. 74-7). Операция заключается в удалении всего плевраль­ ного мешка с гноем, казеозными массами и фибрином (рис. 74-8, см. цв. вклейку). Толщина стенок этого мешка (париетальная плевра и наложения на висцеральной плевре) может превышать 2-3 см. Операцию иногда называют эмпиемэктомией, подчеркивая ее радикальный характер при эмпиеме плевры. У ряда больных с эмпиемой и одновременным поражением легкого удаление мешка эмпиемы соче­ тают с резекцией легкого. В некоторых случаях вместе с гнойным плевральным мешком приходится удалять и все легкое (плевропневмонэктомия). После удаления мешка эмпиемы и фиброзного панциря легкое расправляется и заполняет соответствующую половину грудной полости, его дыхательная функция постепенно улучшается. В отличие от торакопластики плеврэктомия с декортика­ цией легкого — восстановительная операция. Торакостомия — резекция отрезков двух-трех ребер со вскрытием полости эмпиемы. Края кожи подшивают к глубоким слоям раны. В грудной стенке образу­ ется «окно» (рис. 74-9), позволяющее проводить открытое лечение эмпиемы плев- Рис. 74-7. Компьютерная томограмма при хронической туберкулезной эмпиеме плевры с очень толстыми стенками. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ 111 ры путем промывания и тампонады полости, обработки ее низкочастотным ультразвуком, облучения лазером. Ранее торакостомию при туберкулезной эмпиеме широко применяли в качестве первого этапа перед торакопластикой. В настоящее время показания к торакостомии сужены. Операции на бронхах Больным с посттуберкулезным стенозом главного бронха, бронхолитом, бронхонодулярным свищом может быть показана резекция бронха. Иссечение пораженного отрезка бронха и восстановление бронхиальной проходимости позволяют сохранить у ряда больных все легкое или его часть. Удаление лимфатических узлов При хронически текущем первичном тубер­ кулезе казеозно-некротические лимфатические узлы в корне легкого и средостении часто стано­ вятся источником интоксикации и распростра­ нения туберкулезной инфекции. Иногда отме­ чают одновременное туберкулезное поражение бронхов, прорыв казеозных масс в просвет брон­ ха с бронхонодулярным свищом, образование в бронхе камня — бронхолита. Величина пора­ женных узлов, их топография, степень кальци­ нации и возможные осложнения разнообразны (рис. 74-10). Хирургическое удаление казеозно-некротических лимфатических узлов — высокоэффектив­ ная операция. Количество осложнений мини­ мальное, ближайшие и отдаленные результаты хорошие. При необходимости двустороннего вмешательства можно оперировать либо после­ довательно, либо одномоментно. Рис. 74-9. Пациент с торакостомой после окончания санации полости. Рис. 74-10. Казеозно-некротический лимфатический узел в заднем средо­ стении (указан стрелкой) сдавливает контрастированный пищевод (рентге­ нограмма). Экстренные операции Экстренные операции по поводу осложнений туберкулеза легких в клиниче­ ской практике применяют редко. Однако они чрезвычайно важны, поскольку могут быть единственным средством спасения жизни больного. В случаях легогных кровотегений наряду с резекцией легкого, пневмонэктомией или коллапсотерапевтическим вмешательством весьма эффективна рентгенэндоваскулярная окклюзия бронхиальной артерии специальными материалами, которые вводят через катетер. При возникновении напряженного пневмоторакса немедленным мероприятием должно быть аспирационное дренирование плевральной полости. Оно устраняет непосредственную угрозу жизни. Затем, в случаях разрыва каверны или легочных булл, решают вопрос о целесообразности операции на легком. ПРОГНОЗ После малых резекций легких у больных туберкулезом летальность в настоящее время ниже 1%, количество излеченных от туберкулеза достигает 93-95%. После лобэктомии летальность равна 2-3%, после пневмонэктомии — 7-8%. Период 112 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ послеоперационной реабилитации при гладком течении варьирует от 2 - 3 нед (после малых резекций) до 2-3 мес (после пневмонэктомии). Функциональные результа­ ты после малых резекций и лобэктомии, как правило, хорошие. Трудоспособность восстанавливается в течение 2-3 мес. После пневмонэктомии функциональные результаты у лиц молодого и среднего возраста обычно вполне удовлетворитель­ ные. У людей пожилого возраста они хуже (физические нагрузки необходимо ограничить). У больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам инфекционные и другие послеоперационные осложнения, как правило, обусловлены не самим фактом лекарственной устой­ чивости, а многими другими причинами. Основное значение имеют длительное течение болезни, распространенный и осложненный деструктивный процесс, осла­ бление иммунитета, сложность операции, плохая переносимость лекарств. Для улучшения исходов лечения больных туберкулезом легких важно исполь­ зовать возможности хирургии и при соответствующих показаниях оперировать больных своевременно. В связи с этим при недостаточной эффективности консер­ вативного лечения и осложненном течении целесообразна консультация торакаль­ ного хирурга. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Фтизиатрия: Национальное руководство / Под общ. ред. М.И. Перельмана. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 506 с. Глава 75 Легочное кровотечение Легочное кровотечение — откашливание крови, поступающей в нижние дыхательные пути. Оно может проявляться кровохарка­ ньем (прожилки крови в мокроте или отдельные плевки жидкой крови) либо кровотечением, когда кровь откашливается непрерыв­ но в большом количестве. Массивное кровотечение нередко стано­ вится причиной смерти вследствие развития асфиксии. ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ Этиология Ранее (включая XX в.) считали, что легочный геморрагиче­ ский синдром имеет прямое отношение к известному афоризму Гиппократа: «...за отхаркиванием гноя следует отхаркивание крови, за отхаркиванием всего этого следует чахотка, за чахоткой следует смерть...» Между тем причиной легочного кровотечения наряду с тубер­ кулезом могут быть более 100 заболеваний легких, сосудов, органов средостения, системных поражений соединительной ткани, крови и др. В рамках обсуждаемой проблемы основной интерес представляют хирургические болезни трахеобронхиальной системы. Однако в диагностике геморрагического синдрома необходимо иметь в виду и более редкие заболевания, своевременное распознавание которых может существенно повлиять на прогноз патологического состояния. Источники легочного кровотечения Раньше у пульмонологов не было сомнений в ведущей роли легочного артериального русла в патогенезе кровотечения из ниж­ них дыхательных путей. Именно поэтому торакальные хирурги прибегали к перевязке легочной артерии, когда нельзя было выпол­ нить радикальное вмешательство. Первое впечатление было благо­ приятным, но частые рецидивы геморрагии заставили учитывать возможность повреждения других сосудистых структур, например бронхиальных артерий. Достоверные ангиографические данные показали, что в боль­ шинстве наблюдений именно системные артерии легкого обуслов­ ливают возникновение и кровохарканья, и массивного, порой смер­ тельного, кровотечения при острых и хронических бактериальных деструкциях легкого, бронхоэктатической болезни, кистозной дисплазии и др. 114 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Однако при гангрене легкого в результате полного разрушения бронхолегочных структур источником массивного кровотечения, как правило, оказываются ветви легочной артерии и притоки легочных вен. При раке легкого могут кровоточить и сосуды малого круга, и системные артерии. Понятие «системное кровообращение легких» включает прежде всего бронхи­ альные сосуды, а также артерии грудной стенки, средостения, брюшной полости и других органов, несущие к легким артериальную кровь. Эти сосуды отходят от аорты и являются нутритивными для бронхолегочных структур. Они кровоснабжают бронхи, висцеральную плевру, стенки легочных сосудов, интерстициальную ткань, пищевод, бронхопульмональные и медиастинальные лимфатические узлы, нервные структуры, коллагеновую ткань альвеол и др. Бронхиальные артерии отходят от грудной аорты на уровне IV-VI грудных позвонков, однако расположе­ ние их устьев может варьировать. К.И. Суслов (1895) на основании изучения 113 трупов людей описал 18 вари­ антов отхождения бронхиальных артерий. Анализируя полученные данные, автор делает вывод о функциональной значимости бронхиальной сосудистой системы, отмечая, что в уменьшении количества бронхиальных артерий лежит разгад­ ка частоты легочных заболеваний, «ибо легкое, получая меньше артериальной живой крови... менее способно бороться с различными внешними вредностями». Количество и типы отхождения бронхиальных артерий могут быть самыми раз­ нообразными. Описано различное количество бронхиальных артерий. Наиболее часто оно равно трем: две артерии кровоснабжают левое легкое, одна — правое. Помимо аорты и межреберных сосудов, известны дополнительные источники бронхиаль­ ных артерий: подключичная, внутренняя грудная и позвоночная артерии, чревный ствол, нижнегрудной и поддиафрагмальный сегменты аорты. Добавочные артерии для кровоснабжения бронхолегочных структур могут отходить от перикардиальных и диафрагмальных сосудов. Расположение основных стволов бронхиальных артерий на главных бронхах более постоянно. Сосуды правого легкого локализованы в перибронхиальной клет­ чатке передней поверхности правого главного бронха; артерии, идущие к левому легкому, — на верхнезадней поверхности левого бронха. Дальнейший ход бронхи­ альных артерий соответствует делению бронхов до терминальных бронхиол. Диаметр бронхиальных артерий в норме варьирует от 0,3 до 1,2 мм и значитель­ но увеличивается при некоторых врожденных пороках сердца (комплексы Фалло) и воспалительных заболеваниях легких. Степень гиперплазии бронхиальных артерий и периферической гиперваскуляризации зависит от давности и активно­ сти воспалительного процесса. Бронхиальное сосудистое русло тесно взаимосвязано с малым кругом кро­ вообращения на капиллярном и прекапиллярном уровне. Значительной степени развития прекапиллярные связи между легочной и бронхиальной системами кро­ вообращения достигают при нагноительных заболеваниях легких, врожденных пороках сердца, тромбоэмболии легочных артерий. Анастомозы между ветвями бронхиальных и легочных артерий существенно влияют на гемодинамику малого круга, а их повреждение патологическим процес­ сом обусловливает развитие легочного кровотечения. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Легочные кровотечения чаще наблюдают у мужчин (70%) в возрасте от 30 до 60 лет. Частота этого патологического состояния зависит от уровня диагностики разнообразных легочных заболеваний, своевременности и адекватности их лече­ ния: чем больше запущенных форм поражения легких, тем выше опасность раз­ вития кровотечения из нижних дыхательных путей. ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ 115 ПРОФИЛАКТИКА Предотвратить возникновение легочного кровотечения можно путем своевре­ менного и адекватного лечения заболеваний, которые чреваты его возникновени­ ем: гнойных поражений легких, злокачественных новообразований, туберкулеза. КЛАССИФИКАЦИЯ Основой классификации легочных кровотечений является показатель, преиму­ щественно определяющий прогноз. С этой точки зрения целесообразно оценивать объем кровопотери за единицу времени. Но и с учетом временного фактора трак­ товка легочного геморрагического синдрома весьма разнообразна. • Степень I (кровохарканье): • IA — 50 мл/сут; • 1Б - 50-200 мл/сут; • IB - 200-500 мл/сут. • Степень II (массивное кровотечение): • ПА - 30-200 мл/ч; о- ИБ - 200-500 мл/ч. • Степень III (профузное кровотечение): • ША — 100 мл и более одномоментно (сопровождается выраженными нару­ шениями вентиляции легких); • ШБ — острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия незави­ симо от объема кровопотери. ДИАГНОСТИКА Клинические проявления легочного кровотечения, как и диагностическая и лечебная тактика, зависят от его интенсивности. При кровохарканье (степень I) состояние больного, как правило, не страдает. При массивном или профузном кровотечении кровь поступает полным ртом, пациент не успевает ее откашли­ вать, быстро появляются признаки дыхательной недостаточности — вследствие аспирации геморрагической жидкости в бронхи здорового легкого развивается асфиксия. При степени I легочного кровотечения (кровохарканье) возможно рентгено­ логическое обследование (прежде всего КТ), которое позволяет установить причину кровотечения и определить объем поражения легких. После этого необходимо выполнить фибробронхоскопию. При массивном легочном кровотечении (степень II) необходимо использовать наиболее оперативные и максимально информативные методы диагностики с учетом того обстоятельства, что именно в первые часы летальность при геморрагическом синдроме наиболее высока. Именно поэтому первостепенное значение имеет эндоскопическое исследование. Топическая диагностика источника кровотечения (сегмента, доли, лег­ кого) возможна только при неотложной трахеобронхоскопии. Сегментарную локализацию кровоточащего сосуда удается определить при легочном кровотече­ нии I степени, долевую — при II (рис. 75-1), при III степени можно установить только сторону кровотечения. Абсолютных противопоказаний для выполнения трахеобронхоскопии нет. К относительным противопоказаниям можно отнести выраженные формы кифосколиоза, деформирующие процессы челюстно-лицевой области, терминальное состояние. При массивном кровотечении из нижних дыха­ тельных путей необходимо ограничиться осмотром трахеи и главных бронхов и сразу приступать к лечебным манипуляциям. Точно установить источник кровотечения и его локализацию возможно только после проведения бронхиальной артериографии, реже ангиопульмонографии, при которых возможно контрастирование поврежденного сосуда (рис. 75-2-75-4). 116 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 7 5 - 1 . Эндоскопическая картина легочного кровотечения (эндофотограмма): кровью заполнены нижне- и среднедолевой бронхи (ПБ степень). Катетеризацию бронхиальных артерий осуществляют пункцией бедренной арте­ рии и ретроградным проведением катетера по методике Сельдингера в грудной отдел аорты. Поиск устьев бронхиальных артерий проводят на уровне IV-VI груд­ ных позвонков, чаще в промежутке, отграниченном воздушным столбом левого главного бронха. Как правило, обнаружить устья правых бронхиальных артерий, расположенных на правой боковой стенке аорты, нетрудно. Сложнее проводить исследование левых бронхиальных артерий и общего бронхиального ствола, поскольку эти сосуды обычно отходят от передней стенки аорты и фиксация зонда в их устьях затруднена. Целесообразно иметь панель катетеров с различными угла­ ми изгиба и длиной дистального кончика. Это позволяет уменьшить количество неудачных исследований. Перед инъекцией контрастного вещества обязателен новокаиновый тест (10 мл 0,5% раствора прокаина) для предупреждения повреж­ дения спинного мозга и уменьшения болевого синдрома при попадании катетера в межреберную артерию. Ангиографические признаки легочного кровотечения можно разделить на прямые и косвенные. К прямым симптомам относят экстравазацию контрастированной крови на высоте кровотечения (см. рис. 75-2) и тромбоз ветвей бронхиальной артерии в ближайшем постгеморрагическом периоде (см. рис. 75-3). Наиболее информативна среди косвенных симптомов легочного кровотечения периартериальная диффузия контрастного вещества. На ангиограммах она характеризуется потерей контуров сосу­ да, локальным избыточным пропитыванием периваскулярной и перибронхиальной клетчатки контрастным веществом. В отличие от экстравазации периартериальное пропитывание менее интенсивно и не имеет отчетливой границы с окружающими тканями. При ангиографии возможно установление причины кровотечения, т.е. пер­ вичного заболевания. К редким причинам легочных кровотечений относят аортолегочные свищи, обычно сопровождаемые массивными геморрагиями. Бронхоскопия и ангиография — ведущие методы топической диагно­ стики легочного кровотечения, как правило, трансформирующиеся в лечебные гемостатические процедуры. ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ 117 ц Рис. 75-2. Бронхиальная артериограмма при легочном кровотечении НБ степени. Причина кровотечения — хронический абсцесс правого легкого. Контрастирована правая бронхиаль­ ная артерия. В третьем сегменте видна экстравазация контрастированнои крови (указана стрелкой). Рис. 75-3. Бронхиальная артериограмма при легочном кровотечении IB степени. Причина кровотечения — острый абсцесс правого лег­ кого. Контрастирована правая бронхиальная артерия. Определяется тромботическая окклю­ зия сегментарных ветвей нижней доли (указано стрелкой). Рис. 75-4. Ангиограммы пациента с раком верхней доли правого легкого, осложненным кровотече­ нием IB степени: а — селективная ангиопульмонограмма (видна экстравазальная компрессия доле­ вой артерии — указана стрелкой); б — селективная бронхиальная артериограмма (перекалибровка и фрагментация периферических ветвей, «лужицы» контрастного вещества — указаны стрелками). 118 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ ЛЕЧЕНИЕ В 1976 г. во Франции на основании анкетного опроса пульмонологов было сделано заключение о состоянии проблемы. Установили, что массивное легочное кровотечение без лечения в большинстве наблюдений заканчивается смертью. Медикаментозное и парахирургическое лечение не предотвращает летального исхода у 56% больных. Хирургическое вмешательство по поводу продолжающе­ гося кровотечения из нижних дыхательных путей снижает летальность до 19%. Сделан следующий вывод: «Тяжелое кровотечение — это вопрос смерти без лече­ ния; смерти, несмотря на лечение; смерти, которой удалось избежать благодаря лечению...» Кровотечение любого происхождения, а тем более легочное, при котором к общим проявлениям кровопотери присоединяются специфичные ощущения (одышки, удушья, страха смерти), способные напугать больного, травмировать его психику. Именно поэтому, если позволяет время, необходимо успокоить пациен­ та, убедить его не бояться откашливать мокроту для освобождения дыхательных путей. Возможности первой помощи при легочном кровотечении вне стационара ограниченны, поэтому больного необходимо как можно быстрее госпита­ лизировать, придавая ему при транспортировке положение полусидя для лучшего откашливания крови. Медикаментозные методы лечения направлены прежде всего на уменьшение АД (управляемая гипотония) в целях создания условий для тромбирования кро­ воточащего сосуда (особенно бронхиальных артерий). В качестве фармакологиче­ ских средств применяют нитропруссид натрия в дозе 0,25-5 мкгДкгхмин) внутри­ венно, азаметония бромид (пентамин*) — 0,5-1,0 мл 5% раствора внутривенно, изосорбида динитрат (нитросорбид*) в дозе 0,01 г под язык. Если источником кровотечения оказывается легочная артерия, возможно использование 2,4% аминофиллина (эуфиллина*), который разводят в 10 мл 40% декстрозы и медленно вводят в вену. Консервативное лечение легочного кровотечения как самостоятельный метод сегодня потеряло свою актуальность. В настоящее время среди разнообразия лечебных манипуляций ведущую роль заняли парахирургические процедуры. Ухудшение состояния больных и неблагоприятный исход массивного легочного кровотечения обусловлены не столько кровопотерей, сколько дыхательной недо­ статочностью в результате аспирации крови в интактные отделы легких и развития асфиксии. Для профилактики и лечения дыхательной недостаточности исполь­ зуют различные приемы, направленные на дезобструкцию трахеобронхиального дерева и защиту здоровых отделов респираторной системы от поступления крови. При массивных геморрагиях целесообразно применять методы, позволяющие аспирировать кровь непосредственно из бронхов. В этих ситуациях оптимально выполнение экстренной трахеобронхоскопии. При продолжающемся легочном кровотечении трахеобронхоскопия позволяет локализовать (отграничить) зону кровоточащего сосуда эндо­ скопической окклюзией бронха, прекратить поступление крови в дыха­ тельные пути и восстановить их проходимость. При степени I продол­ жающегося кровотечения и вне геморрагического эпизода трахеобронхоскопия позволяет санировать патологический очаг, деблокировать внутрилегочные гной­ ники с опорожнением их в дыхательные пути или изолировать патологический регион для предупреждения аспирационного инфицирования здоровых отделов трахеобронхиального дерева. Для эндоскопической окклюзии бронхов используют мелкопористый поли­ уретан (поролон), который калибруют с учетом возможных уровней окклюзии. Поролоновые окклюдеры формируют в виде цилиндров длиной от 0,5 до 2,5 см с поперечным сечением, превышающим таковое предполагаемого уровня окклю- Рис. 75-5. Трахеобронхоскопия при массивном легочном кровотечении (эндофотограммы): а — в обоих главных бронхах кровь, обтурирующая их просвет; б — окклюдер в устье левого главного бронха. зии в 1,5-2 раза. Селективную окклюзию бронхов при легочном кровотечении степеней I—II на долевом и сегментарном уровнях выполняют под визуальным контролем фибробронхоскопа. При степени ПБ-ША, Б используют ригидный бронхоскоп с тубусом максимально большого диаметра (N9-N12). Визуальный контроль при этом ограничивается трахеей и главными бронхами, но при продол­ жающемся массивном кровотечении на первом этапе этого объема информации достаточно, главное — определить кровоточащее легкое. Затем тубус направляют навстречу поступающей крови в главный бронх, отсоединяют осветительную систему и вслепую через тубус щипцами, преодолевая сопротивление, вводят окклюдер. Ощущение провала и более легкое движение щипцов свидетельствует о внедрении поролона в бронх. К тубусу подсоединяют осветительную систему, проводят коррекцию положения окклюдера и санацию бронхиального дерева противоположной стороны (рис. 75-5). Эндоскопическая окклюзия бронха прекращает поступление крови в дыха­ тельные пути, обеспечивает достаточную вентиляцию здоровых отделов трахеобронхиального дерева (рис. 75-6). Однако эта процедура не является методом окончательного гемостаза. Необходимы эндоваскулярная окклюзия кровоточа­ щего сосуда (чаще бронхиальных артерий) либо выполнение трансторакального хирургического вмешательства. В конце 60-х и первой половине 70-х гг. были разработаны технические аспек­ ты катетеризации бронхиальных артерий и их контрастирования, углубленно изучена ангиосемиотика заболеваний легких. Это позволило по-новому оценить значение нарушений регионарного бронхолегочного кровообращения и обосно­ вать целесообразность применения методов лечебных эндоваскулярных вмеша­ тельств. Впервые их успешно выполнили во Франции J. Remy, С. Voisin и С. Dupuis в 1974 г. В СССР независимо друг от друга эндоваскулярный гемостаз окклю­ зией бронхиальных артерий при легочном кровотечении в 1976 г. выполнили И.Х. Рабкин, М.И. Перельман и А.Л. Матевосов; Ю.Д. Волынский; В.И. Астафьев и Е.Г. Григорьев. Лечебно-диагностическая катетеризация бронхиальных артерий включает несколько последовательных этапов: 120 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 75-6. Схема распространения крови при легочном кровотечении: а — источник кровотечения — верхнедолевой бронх правого легкого; б — после установки поролонового обтуратора в правый главный бронх. • пункцию и катетеризацию бедренной артерии; • продвижение зонда в грудной отдел аорты и поиск устьев бронхиальных артерий; • рентгеноконтрастное исследование; • эндоваскулярный гемостаз. Окклюзию бронхиальных артерий производят нерассасывающимися эмболами. Одно из условий надежности эндоваскулярного гемостаза, особенно у больных с хроническими легочными нагноениями, осложненными массивным кровотече­ нием из нижних дыхательных путей, — выключение всех бронхиальных артерий, принимающих участие в кровоснабжении патологической зоны (рис. 75-7). В про­ тивном случае риск рецидива кровотечения значительно возрастает. Нередко при­ чиной рецидива кровотечения становятся аберрантные бронхиальные и небронхи­ альные артериальные коллекторы. Когда речь идет о системных небронхиальных источниках кровоснабжения легкого, которые могут быть причиной рецидива кровохарканья, имеют в виду прежде всего межреберные сосуды. Межреберные артерии необходимо окклюзировать, если на ангиограммах обнаружены безуслов- ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ 121 Рис. 75-7. Бронхиальные артериограммы: а — при легочном кровотечении степени НБ (экстравазация в IV и V сег­ ментах левого легкого); б — после эмболизации (видны культи бронхиаль­ ных артерий после их окклюзии, крово­ течение остановлено). ные признаки их патологических изменении за счет внутрилегочного процесса либо установлено коллатеральное сообщение с кровоточащей бронхиальной арте­ рией. Чаще такая ситуация возникает у больных хроническим абсцессом легкого, реже — при острой бактериальной деструкции и периферическом раке легкого, осложненном паракарциноматозной пневмонией. В зависимости от интенсивности легочного кровотечения следует придержи­ ваться определенного лечебно-диагностического алгоритма (рис. 75-8). В качестве 122 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 75-8. Алгоритм лечебных мероприятий в зависимости от степени легочного кровотечения. ФБС — фибробронхоскопия; ТБС — ригидная трахеобронхоскопия; ОБ — окклюзия бронха; ЭОБА — эндоваскулярная окклюзия бронхиальной артерии. основных мероприятий в алгоритм включены эндоскопическая окклюзия бронха (трахеобронхоскопия) и эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий. При степени I легочного кровотечения следует применять селективную окклюзию сег­ ментарных и субсегментарных бронхов с помощью фибробронхоскопа. При степе­ ни I в отделение эндоваскулярной хирургии направляют больных подгруппы В, а также пациентов подгрупп А и Б в случае рецидива геморрагии. При степенях IB и ПА легочного кровотечения после успешной эндоваскулярной окклюзии больных можно направлять в отделение пульмонологии или торакальной хирургии. При легочном кровотечении степеней ПБ и III целесообразно транспортировать больного в отделение эндоваскулярной хирургии (минуя прочие подразделения), где синхронно выполняют эндоскопическую окклюзию бронха и внутрисосудистые вмешательства. При профузных кровотечениях реанимацию начинают немедленно, у постели больного. Главная составляющая — интубация трахеи с постоянной аспирацией крови до выполнения ригидной трахеобронхоскопии с окклюзией главного или долевого бронха. Организация работы в специализиро­ ванном учреждении предполагает возможность выполнения пациентам с массив­ ными и профузными кровотечениями реанимационной трахеобронхоскопии на всех этапах оказания помощи. Эндоскопическая окклюзия бронха позволяет в 100% наблюдений добиться прекращения поступления крови в трахеобронхиальное дерево, т.е. осуществить важнейший этап профилактики попадания крови в контрлатеральное легкое и асфиксии. Эндоваскулярные методики эффективны лишь в 88% случаев, у 12% пациентов возможно возникновение ранних рецидивов легочного кровотечения. Больным с острыми бактериальными деструкциями легких, в том числе ган­ греной, необходимо проводить профилактическую эндоскопическую окклюзию бронхов, если предполагается плевроскопия с эндоскопической некросеквестрэктомией, при которой реально возникновение массивного легочного кровотече­ ния. Практическую значимость приведенного положения иллюстрирует одно из наблюдений. Больной К., 47 лет, поступил в областной центр хирургической инфекции через три недели от начала заболевания. Состояние тяжелое, обусловлено эндогенной интоксикацией, гнойнорезорбтивной лихорадкой, дыхательной недостаточностью. Пациент выделяет большое коли­ чество зловонной мокроты с примесью крови. Частота дыхательных движений в покое 28-30 в минуту. Грудная клетка асимметрична, правая половина отстает при дыхании. При перкус- ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ 123 Рис. 75-9. Обзорная рентге­ нограмма больного К. (прямая проекция). Распространенный гидропневмоторакс, легкое кол1 лабировано на /3 объема. сии: над передней поверхностью справа — тимпанит, сзади в нижних отделах — укорочение звука. Аускультативно: ослабление дыхания справа. Тахикардия. В периферической крови гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы влево, анемия. На обзорных рентгенограммах грудной клет­ ки: распространенный гидропневмоторакс, легкое коллабировано на '/ объема (рис. 75-9). Диагноз: распространенная гангрена правого легкого, субтотальная острая парапневмоническая эмпиема плевры, множественные бронхоплевральные свищи. Плевральная полость дренирована, удалены зловонный экссудат, мелкие легочные секвестры. Больному проведены стандартное бронхологическое исследование и медикаментозная терапия. В плане предопе­ рационной подготовки решено провести торакоскопию с санацией плевральной полости под визуальным контролем и, возможно, некросеквестрэктомией. Учитывая обильное гноетече­ ние с примесью крови и вероятность массивного кровотечения при эндоскопической опера­ ции, перед торакоскопией правый главный бронх окклюзирован поролоном. Процедура проведена в операционной, развернутой для экстренной торакотомии. Плевра покрыта гнойно-фибринозными массами. Легочные сосуды и бронхи нижней и средней долей скелетированы. Обнаружены множественные легочные секвестры. При удалении секвестров началось профузное кровотечение из нижней легочной вены. Выполнена торакотомия, эвакуирован выпот объемом 1200 мл. Выполнена пневмонэктомия. Пациент выписан на 115-е сутки после госпитализации. Ретроспективный анализ рассмотренной ситуации показал, что профилакти­ ческая окклюзия бронха обеспечила нормальную вентиляцию левого легкого во время пневмонэктомии и предотвратила развитие асфиксии в результате легочноплеврального кровотечения. В патогенезе легочного кровотечения у больных гангреной, туберкулезом и раком легкого немаловажную (а часто ведущую) роль играют сосуды малого круга кровообращения. В качестве иллюстрации приведено наблюдение кровотечения, осложнившего рак легкого. Больной В., 72 лет, направлен из онкологического диспансера в связи с обильным кро­ вохарканьем, осложнившим рак средней доли. При поступлении выполнена ангиография бронхиальных артерий: типичные признаки гиперваскулярного рака правого легкого, прямых признаков геморрагии нет (рис. 75-10, а). Выполнена эндоваскулярная окклюзия бронхи­ альной артерии (рис. 75-10, б). Немедленный эффект не получен, кровохарканье меньшего объема продолжалось. Контрастирована правая легочная артерия — обнаружена деформация межуточного ствола и среднедолевой артерии, прямых признаков геморрагии не выявлено. Учитывая характер заболевания и недостаточный эффект эндоваскулярной окклюзии бронхи­ альной артерии, среднедолевая ветвь легочной артерии окклюзирована спиралью Гиантурко (рис. 75-10, в, г). В течение двух часов кровохарканье прекратилось. При контрольной фибробронхоскопии кровотечение остановлено. Больной переведен в онкологический диспансер, где ему в плановом порядке выполнена правосторонняя пневмонэктомия. 124 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 75-10. Ангиограммы больного с легочным кровотечением, обусловленным раком легкого: а — бронхиальная артериограмма (видны изменения, характерные для периферического рака легкого, и признаки легочного кровотечения); б — ангиограмма после эндоваскулярной окклюзии бронхиальной артерии (после этого кровохарканье продолжалось, но интенсивность была меньше); в — ангиопульмонограмма того же больного после суперселективной окклюзии артерии средней доли спиралью Гиантурко (1) — легочное кровотечение прекратилось; г — схема проведенной окклюзии легочного сосудистого русла. При неэффективности консервативных мероприятий и парахирургических про­ цедур больному с легочным кровотечением показано оперативное вмешательство. В зависимости от периода кровотечения и его причин операции делят на экс­ тренные, срочные и плановые. Экстренные операции (выполняют в течение 24 ч от начала кровотечения) показаны при массивном и профузном кровотечении, если не применяют или оказались несостоятельными методы парахирургического гемостаза; при продолжающихся легочно-плевральных кровотечениях у больных ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ 125 с бронхиальными свищами и эмпиемой плевры, если невозможен эндоваскулярный гемостаз. Срогные вмешательства (24 ч-8 сут) выполняют по двум причинам: консер­ вативное и парахирургическое лечение не обеспечило стабильный гемостаз; прогрессирование основного заболевания (например, гангрены легкого) определяет тяжесть состояния больного, а комплексная интенсивная терапия и парахирургические процедуры неэффективны. Плановые оперативные вмешательства проводят по принятым в хирургической пульмонологии показаниям. Они направлены на лечение первичного заболева­ ния. СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Астафьев В.И., Григорьев Е.Г. Эндоваскулярная терапия и хирургия заболеваний лег­ ких. — Иркутск: Изд-во Иркутского ун-та, 1983. — 132 с. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. — Изд-во Академии наук Венгрии, 1973. - 379 с. Перельман М.И. Легочное кровотечение // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8. — № 3. — С. 88-90. Gernez-Rieux Ch., RemyJ., Voisin С. et al. L'arteriographie Bronchique Selective / / J . Franc. Med. Chir. Thorac. - 1967. - Vol. 21. - N 4. - P. 463-475. Remy J., Voisin C, Dupuis С et al. Traitement Des Hemoptysies Par Embolisation De La Circulation Systemique // Ann. Radiol. - 1974. - Vol. 17. - P. 5. Нагноительные заболевания легких и плевры В группу нагноительных заболеваний, рассматриваемых в данной главе, входит ряд патологических состояний: острые бактериаль­ ные деструкции легких (абсцесс и гангрена), хронический абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь и эмпиема плевры, с кото­ рыми чаще всего сталкивается хирург в своей врачебной практике. Своевременная диагностика и адекватные лечебные мероприятия — главный залог благоприятного исхода этих тяжелых болезней, летальность при которых до сих пор довольна высока. Несмотря на общность происхождения гнойных заболеваний легких и плевры и их патогенетическую связь, методы диагностики и лечения, исполь­ зуемые при каждом из них, существенно отличаются. ОСТРЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ДЕСТРУКЦИИ ЛЕГКИХ Абсцесс легкого — ограниченная грануляционным валом и зоной перифокальной воспалительной инфильтрации внутрилегочная полость, которая образуется в результате распада некротизированных участков легочной ткани и содержит гной. Гангрена легкого — прогрессирующий некроз легочной ткани, доли, двух долей или наиболее часто всего легкого без демаркации; полости деструкции при гангрене легкого всегда содержат инфици­ рованные девитализированные ткани (секвестры). КОДЫ ПО МКБ-10 J85. Абсцесс легкого и средостения. J85.0. Гангрена и некроз легкого. J85.1. Абсцесс легкого с пневмонией. ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ Абсцесс и гангрену легких как отдельные нозологические формы выделил Р. Лаэннек в 1819 г. Он же сделал первое описание ган­ грены легкого как наиболее тяжелой формы легочной патологии. Ф. Зауэрбрух в 1920 г. предложил объединить эти заболевания под общим названием «легочные нагноения». Первые сведения о пато­ генезе гангрены легкого опубликованы в 1871 г. Л. Траубе. При реализации любого этиологического фактора нагнои­ тельных заболеваний легких сначала развивается острая пневмо­ ния с известными клиническими проявлениями. В большинстве наблюдений в результате своевременной рациональной тера- НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 127 пии острый воспалительный процесс обратим: подавляется инфекция, резорбируется альвеолярный экссудат, рассасывается воспалительный инфильтрат. В противном случае при определенных условиях и неблагоприятных обстоятель­ ствах развивается некроз легочной ткани с последующим формированием поло­ стей деструкции. В дыхательных путях существуют эффективные локальные и системные меха­ низмы, которые поддерживают стерильность терминальных бронхиол и паренхи­ мы легкого. Возбудитель контаминирует дыхательные пути в результате вдыха­ ния аэрозоля мелких частиц, аспирации ротоглоточного секрета (бронхогенный каскад) либо гематогенным путем. Однако аспирация содержимого ротоглотки предупреждается кашлевым и надгортанным рефлексами. Механическая задержка на уровне верхних отделов трахеобронхиального дерева в комбинации с мукоцилиарным транспортом предупреждает контаминацию периферических отделов дыхательных путей. Если инфекционный агент достигает альвеолярного уровня, активируются клеточные и гуморальные механизмы, призванные элиминировать патогенные микроорганизмы. При определенных состояниях механизмы защиты бронхопульмональных структур повреждаются и развивается воспалительный процесс. Предрасполагаю­ щими к этому факторами считают алкоголизм, наркоманию, эпилепсию, черепномозговую травму, передозировку седативных средств, общую анестезию, комы любого происхождения и другие состояния, обусловливающие нарушения созна­ ния. Именно при них дыхательные пути легко контаминируются агрессивной микрофлорой ротоглотки. В этиопатогенезе острых легочных нагноений лидиру­ ющую роль играют неспорообразующие анаэробные микроорганизмы. Известно более 300 видов возбудителей этой группы, способных вызывать деструкцию легких. Из гнойных очагов наиболее часто выделяют Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Peptococcus, т.е. микрофлору, обычно колонизирующую носо­ глоточную область. При остром абсцессе и гангрене легкого неспорообразующие анаэробы всегда встречаются в ассоциации с аэробными госпитальными штам­ мами. Чаще всего это Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus и т.д. В патогенезе бактериальной деструкции легкого боль­ шое значение придают нарушению проходимости бронхиальных разветвлений с формированием ателектазов, а также нарушению кровообращения по брон­ хиальным и легочным сосудам с развитием ишемии бронхолегочных структур. Схема патогенеза острого абсцесса и гангрены легкого представлена на рис. 76-1. Патоморфологические особенности разных типов гангрены легкого показаны на рис. 76-2 (см. цв. вклейку). ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Последние 10-15 лет проблема нагноительных заболеваний легких редко обсуж­ дается в зарубежной литературе, но остается по-прежнему актуальной для России, особенно для восточных и северных регионов. При распространенной деструкции лег­ ких, вызванной ассоциацией высоковирулентных полирезистентных микроорганиз­ мов, до настоящего времени результаты лечения остаются неудовлетворительными, и сохраняется высокая летальность. При остром одиночном абсцессе она составляет 2-4%, при гематогенных (двусторонних) — 10-15%, при гангренозном абсцессе — 10-15%, при распространенной гангрене — 50-70%. С 1988 по 2006 г. в Иркутском областном центре хирургической инфекции наблюдали 857 больных, из них 597 с абсцессом и 260 с гангреной легких. Подавляющее большинство пациентов перед госпитализацией получали без­ успешное лечение длительностью от 4 до 30 дней в терапевтических стационарах с диагнозами «пневмония», «ОРВИ» и др. Среди больных мужчин было боль­ шинство — 525 (67%). Чаще всего страдали лица трудоспособного возраста — 128 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 76-1. Схема патогенеза острого абсцесса и гангрены легкого (бронхогенный каскад). 44,3±7,9 лет. Более чем две трети пациентов были социально неблагополучными: без постоянной работы, злоупотребляющие алкоголем, табакокурением. По этой причине доминировал аспирационный механизм развития деструкции легкого, при котором наиболее часто поражаются задние сегменты. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика нагноительных заболеваний легких заключается в улучшении условий жизни населения, ранней диагностике, своевременно начатом адекватном лечении внебольничной пневмонии и направлении пациентов в специализирован­ ные отделения. КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация острых бактериальных деструкции легких учитывает причину поражения, клинико-морфологическую характеристику и наличие осложнений. • Острые бактериальные деструкции легких по этиологии: • постпневмонические; <$- посттравматические; о- аспирационные; • обтурационные; -о- гематогенные. • Острый абсцесс: • единичный; • множественный (одно- или двусторонний). НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 129 • Гангрена легкого: • по форме поражения: - ограниченная (гангренозный абсцесс); - распространенная; • морфологическая характеристика: - колликвационный некроз («влажная» гангрена); - коагуляционный некроз («сухая» гангрена); - колликвационно-коагуляционный некроз (смешанный тип). Осложнения • Эмпиема плевры: • с бронхоплевральным сообщением; • без бронхоплеврального сообщения. • Легочное кровотечение. • Аспирационное воспаление противоположного легкого. • Тяжелый легочный сепсис. ДИАГНОСТИКА Клиническое обследование и лабораторные методы В целом клинические проявления острого абсцесса и гангрены легкого идентич­ ны, но есть и различия прежде всего в тяжести состояния пациентов, выраженно­ сти эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности. Абсцесс легкого Клинические проявления зависят от стадии и периода болезни. Деструкция легкого не развивается внезапно. Этому всегда предшествует острая, как правило, затянувшаяся пневмония разной этиологии. Абсцедирование легкого заметно ухудшает состояние больного. Усиливаются слабость, недомогание, появляется лихорадка. Позднее присоединяются боли в грудной клетке, усиливающиеся на вдохе, непродуктивный кашель. По мере прогрессирования инфекционного про­ цесса и увеличения объема деструкции температура тела становится гектической, ее подъемы сопровождаются проливными потами. Усиливается непродуктивный кашель, который носит характер мучительного пароксизмального. Нарастают интоксикация, дыхательная недостаточность. Перечисленные клинические при­ знаки характерны для абсцесса легкого, не сообщающегося с трахеобронхиальным деревом. Если на этой стадии болезни не начато квалифицированное лечение, то следующим этапом болезни является спонтанный прорыв гнойника в регионар­ ный (как правило, сегментарный) бронх либо в плевральную полость. У больного на фоне надсадного кашля внезапно, полным ртом откашливается дурно пахну­ щая гнойная мокрота. После этого состояние пациента несколько улучшается: уменьшаются признаки интоксикации, боли в грудной клетке, одышка, снижается температура тела. Если гнойник опорожнился в плевральную полость, развивается пиопневмоторакс (острая эмпиема плевры). При осмотре больного острым абсцессом легкого обнаруживают бледность кожного покрова с сероватым оттенком, цианотичность губ и ногтевых лож. Вследствие болей в грудной клетке дыхание поверхностное. При перкуссии выяв­ ляют укорочение звука, если гнойник расположен в плаще легкого, аускультации — ослабление дыхания, сухие и влажные хрипы. В результате интоксикации, дыхательной недостаточности, болей в грудной клетке у пациента возникает тахикардия, возможна артериальная гипотензия. В анализе крови выявляют выраженный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейко­ цитарной формулы, увеличение СОЭ. Гангрена легкого Еще более манифестные проявления легочной деструкции обнаруживают у больного гангреной легкого. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Наблюдают 130 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 76-3. Внешний вид больных гангреной легкого: а — после пневмонэктомии; б — предопераци­ онная подготовка, установлены дренаж в плевральную полость и назотрахеальный катетер. выраженную слабость, частое поверхностное дыхание, фебрильную или гектическую температуру тела, анорексию. Больной истощен, кожный покров бледный, с синюшно-серым оттенком (рис. 76-3). На ощупь кожа сухая. Положение вынужденное: больной сидит, опираясь на вытянутые руки. Ребра рельефно выступают под мягкими тканями. Грудная стенка на стороне поражения не участвует в дыхании, межреберные промежутки суже­ ны. Главная особенность заболевания — непрерывно, полным ртом откашливают нетерпимо зловонную гнойную мокроту с фибрином, мелкими секвестрами легоч­ ной ткани в суточном объеме от 500 до 1500 мл (!) и более (вследствие множе­ ственных бронхиальных свищей, через которые в дыхательные пути дренируется гнойное содержимое плевральной полости при эмпиеме плевры). При перкуссии выявляют укорочение звука над пораженным легким, при аускультации определяют резкое ослабление дыхания или его отсутствие на сто­ роне патологии. Над вторым легким выслушивают рассеянные сухие и влажные хрипы вследствие аспирации гнойной мокроты из бронхов пораженного легкого. В клиническом анализе крови обнаруживают выраженную анемию, гиперлей­ коцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы до юных форм, токсическую зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ. Инструментальные методы По-прежнему базовыми методами подтверждения клинического диагноза бактериальной деструкции легкого служат полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, позволяющие подтвердить диагноз и опреде­ лить локализацию процесса. При остром абсцессе легкого до сообщения его с бронхиальным деревом выявляют правильную округлую гомогенно затемнен­ ную полость с перифокальной инфильтрацией (рис. 76-4). После опорожнения НАШОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 131 Рис. 76-5. Обзорные рентгенограммы грудной клетки при деблокированном абсцессе (указан стрелкой) верхней доли правого легкого: а — прямая; б — правая боковая проекции. гнойника в дыхательные пути визуализируется полость с уровнем жидкости (рис. 76-5). Рентгенологическая картина гангренозного абсцесса характеризуется полостью в пределах доли легкого с бухтообразным неправильным очертанием внутреннего контура за счет некротических секвестров легочной ткани (рис. 76-6). Для рас­ пространенной гангрены легкого характерны тотальное затемнение половины грудной клетки на стороне поражения с мелкими, неправильных очертаний воз­ душными полостями, гидропневмоторакс (рис. 76-7). Современным стандартом лучевой диагностики заболеваний легких следует считать КТ, которая позволяет детально изучить структуру полостного образова­ ния, его локализацию и провести дифференциальную диагностику нагноительных и других заболеваний, в частности рака и туберкулеза легких (рис. 76-8). В перечень обязательных инструментальных исследований, используемых для диагностики нагноительных заболеваний легких, должна быть включена фибробронхоскопия. Она позволяет оценить выраженность и распространенность эндобронхита, обнаружить инородные тела, бронхиолит или опухоль бронха, а также провести забор материала для микробиологического, цитологического и 132 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 76-6. Обзорные рентгенограммы грудной клетки при ограниченной гангрене легкого: а — пря­ мая; б — правая боковая проекции. Рис. 76-7. Обзорные рентгенограммы грудной клетки при распространенной гангрене правого лег­ кого: а — прямая; б — правая боковая проекции. Рис. 76-8. Мультиспиральная КТ легких при тотальной гангрене правого легкого. Видны деструк­ ция легочной ткани и тромбоз межуточной ветви правой легочной артерии (1). НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 133 гистологического исследований. Возможности эндоскопического исследования в диагностике представлены в следующем клиническом наблюдении. Больной К., 48 лет, направлен в клинику с диагнозом «острый абсцесс нижней доли право­ го легкого, ограниченная эмпиема плевры». Плевральная и внутрилегочные полости дрениро­ ваны, получен зловонный гной. Выполнена фибробронхоскопия. Бронх VIII сегмента правого легкого обтурирован фибрином. Через устья IX, X сегментов просматриваются некротические массы. Аппарат проведен в гнойную полость IX, X сегментов. Видны массивные наложения фибрина, некротические ткани, установленный транскутанно дренаж. Взята биопсия тканей стенки гнойника — выявлен плоскоклеточный ороговевающий рак легкого. Весьма ценным диагностическим методом при остром абсцессе легкого, осо­ бенно осложненном легочным кровотечением, выступает бронхиальная артериография, которая дает возможность оценить выраженность и стадию воспали­ тельного процесса, локализовать источник геморрагии. Исследование проводят в рентгеноперационной. Рентгеноконтрастный катетер по методике Сельдингера через бедренную артерию ретроградно вводят в нисходящий сегмент грудной аорты, устанавливают его в устье бронхиальной артерии, которую контрастируют, и выполняют серию ангиограмм. При остром абсцессе легкого отмечают перифе­ рическую гиперваскуляризацию и насыщенную паренхиматозную фазу контра­ стирования, при гангрене легкого выявляют обширную гиповаскулярную зону в области поражения. Дифференциальная диагностика Дифференцировать острый абсцесс и гангрену легкого приходится прежде всего от деструктивных форм туберкулезного процесса. Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике острого абсцесса и перифериче­ ского рака легкого с распадом (полостная форма опухоли). Нередко нагноение с формированием внутрилегочных полостей развивается у больных центральным раком сегментарного, долевого или главного бронхов. Это происходит в результа­ те инфицирования ателектазированных участков легочной ткани (обструктивный пневмонит), естественная эвакуация содержимого из которых становится невоз­ можной из-за опухолевой обтурации. В дифференциальный ряд должны быть включены также аспергиллез, эхинококкоз легкого и другие болезни с клиникорентгенологическим синдромом острого нагноения. Анамнез, клинические проявления и данные современных методов лучевой диагностики являются основой дифференциальной диагностики заболеваний легких, однако окончательный диагноз устанавливают на основании изучения результатов микробиологического, цитологического и гистологического иссле­ дований. Материал для исследования забирают из трахеобронхиального дерева во время фибробронхоскопии либо при транскутанной пункции патологических образований легкого и плевры под контролем КТ или УЗИ. ОСЛОЖНЕНИЯ Эмпиема плевры. Наиболее типичное осложнение острых бактериальных деструкции легкого. Она развивается в результате прорыва внутрилегочного гной­ ника в плевральную полость. Как правило, полость эмпиемы сообщается через очаг деструкции с трахеобронхиальным деревом (бронхоплевральные свищи), что обусловливает формирование пиопневмоторакса с выраженным коллапсом легко­ го. Эмпиема плевры ухудшает состояние больного вследствие усиления резорбции токсинов, ухудшения газообмена в непораженных зонах спавшегося легкого и смещения средостения в здоровую сторону. При остро возникшей эмпиеме больной ощущает резкую боль в грудной клетке. Усиливается одышка, появляется цианоз. При аускультации на стороне поражения дыхание не прослушивается или сильно ослаблено. Перкуторно выявляют тим­ панит над верхними отделами грудной клетки и укорочение звука в базальных отделах. На обзорных рентгенограммах (в прямой и боковой проекциях) обна- 134 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ руживают гидропневмоторакс с горизонтальным уровнем жидкости и коллапсом легкого. Легочное кровотечение (см. главу 75). Бронхогенное аспирационное воспаление противоположного легкого. Формируется у ослабленных больных с выраженным угнетением кашлевого реф­ лекса. Гнойная мокрота инфицирует бронхи здорового легкого, где образуются воспалительные очаги с последующей деструкцией легочной ткани. Пневмогенный тяжелый сепсис. Чаще развивается у больных с осложненным абсцессом и распространенной гангреной легкого. Системная воспалительная реак­ ция с формированием полиорганной недостаточности становится результатом про­ грессирующей обширной деструкции бронхолегочных структур. При недостаточной санации первичного очага состояние больного быстро ухудшается. Сохраняется гектическая лихорадка, усиливаются тахикардия и одышка, усугубляется гипоксемия, нарастают признаки полиорганной дисфункции. В анализе крови выявляют гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм. ЛЕЧЕНИЕ Лечение острых бактериальных деструкции легкого — безусловная прерога­ тива хирургов. Лучших результатов достигают в условиях специализированных торакальных отделений. Тяжесть состояния пациентов предполагает проведение разнообразной интенсивной терапии, парахирургических процедур и неотложных оперативных вмешательств при возникновении осложнений (рис. 76-9, 76-10). Лечение включает применение инфузионных сред и лекарственных препаратов, способных корригировать нарушения гомеостаза, развивающихся в результате длительной интоксикации, гипоксемии и анорексии. Используют методы эффе­ рентной терапии и гравитационной хирургии при условии, что гнойники адекват­ но дренированы. Медикаментозное лечение Немедленно при поступлении больного с острой бактериальной деструкцией легких в хирургический стационар назначают эмпирическую антибактериальную Рис. 76-9. Алгоритм лечения острого абсцесса легкого. НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 135 Рис. 76-10. Алгоритм лечения гангрены легкого. терапию, основанную на данных о полимикробной этиологии плевропульмональной инфекции. В последующем проводят коррекцию назначений с учетом резуль­ татов микробиологического исследования содержимого гнойников и резистент­ ности микроорганизмов к антибиотикам. В лечении острого абсцесса и гангрены легкого чаще используют комбинированную (два и более препарата) антибактери­ альную терапию. Примерами таких сочетаний могут быть: • цефалоспорин III поколения + аминогликозид (амикацин) + метронидазол; • аминогликозид (амикацин) + клиндамицин; • фторхинолон III—IV поколений + метронидазол. Вместе с тем возможна и монотерапия с использованием цефоперазона, сульбактама или карбопенемов. В остром периоде болезни антибиотики назначают преимущественно внутривенно. В отдельных клиниках получены хорошие резуль­ таты лечения острых абсцессов легкого путем селективной инфузии антибактери­ альных препаратов в бронхиальные артерии. Непременное условие антибактериальной терапии — профилактика системного микоза антитрибковыми средствами, например флуконазолом (микосистом*, дифлюканом*), вориконазолом, амфотерицином В. Немедикаментозное лечение Ведущую роль в патогенезе бактериальной деструкции легкого играет нарушение бронхиальной проходимости. Для восстановления бронхиального дренажа необ­ ходимы разнообразные методы санации трахеобронхиального дерева. Простым и достаточно эффективным приемом опорожнения гнойной полости служит постуральный дренаж. Для его реализации больному придают положение, при котором гнойник оказывается выше дренирующего бронха. Например, при локализации абсцесса во II или VI сегменте легкого больного укладывают на живот с несколько опущенным головным концом кровати, что создает условия для естественного оттока инфицированного содержимого в дыхательные пути с последующим актив­ ным его откашливанием. Дренаж целесообразно сочетать с вибрационным масса­ жем грудной клетки. Этот метод оказывается недостаточно эффективным, если 136 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ густая гнойная мокрота и секвестры легоч­ ной ткани блокируют дренирующий бронх. В этих ситуациях целесообразно применять селективную санацию патологического очага с использованием катетера, который транскутанно либо трансназально вводят в трахею. Для этого под местной анесте­ зией выполняют пункцию перстневидно щитовидной связки, через иглу в трахею по методикам Сельдингера проводят рентгеноконтрастный, специально моделированный катетер, кончик которого под контролем электронно-оптического преобразователя или фибробронхоскопа устанавливают в дренирующий бронх или гнойную полость (рис. 76-11). Через катетер проводят лаваж (12-14 капель в минуту) патологической зоны изотоническими растворами комнат­ ной температуры с добавлением в них анти­ септиков, антибиотиков и пролонгирован­ ных протеолитических ферментов. Парахирургические процедуры У больных с большими и гигантскими субплевральными гнойниками, содержа­ щими детрит, фибрин, секвестры легочной ткани, целесообразно сочетать интрабронхиальную санацию с чрескожным дрени­ рованием инфицированной полости. На основании полипозиционного рентгено­ логического исследования либо под кон­ тролем УЗИ выбирают место и маршрут для дренажа. Под местной анестезией через соответствующее межреберье в гнойник Рис. 76-11. Схема дренирования абсцесса устанавливают троакар, а после удаления легкого: 1 — щитовидный хрящ; 2 — перст­ стилета проводят дренажную трубку. При невидный хрящ; 3 — катетер проведен небольших и труднодоступных полостях в дренирующий бронх назотрахеальным путем (а) и через микроконикотрахеостопункцию и дренирование целесообразно мию (б). выполнять под контролем КТ. Прорыв гнойника в плевральную полость предполагает проведение допол­ нительных парахирургических процедур. Некоторые методы лечения эмпиемы известны со времен Гиппократа. Следуя своему принципу «ubipus ibi incisio», вели­ кий врач прокалывал грудную клетку больного раскаленным железным прутом или ножом и вводил в плевральную полость бронзовые трубки для удаления гноя. Аналогичным образом поступают и в настоящее время, используя современные приборы и инструменты. При тотальной эмпиеме плевры устанавливают два дренажа: один — во второе межреберье по средней ключичной линии, второй — в седьмое межреберье по задней подмышечной линии. Содержимое плевральной полости эвакуируют путем активной аспирации. При эмпиеме плевры с бронхоплевральными сообщениями она оказывается недостаточно эффективной; легкое расправить не удается. Кроме того, развивается синдром обкрадывания из-за обильного уклонения воздуха из дыхательных путей, что усиливает гипоксемию. В этом случае целесообразно провести селективную окклюзию свищенесущего бронха пенополиуретаном (поролоном). Окклюдер проводят через тубус ригид- НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 137 ного бронхоскопа либо фибробронхоскопа и устанавливают под контролем зрения в устье сегментарного или долевого бронха, дренирующего гнойник. Бронхоплевральное сообщение прекращается, наступает реэкспансия легкого вследствие расправления здоровых сегментов. Особенное место в лечении острых нагноительных заболеваний легкого зани­ мают терапия и хирургия легочного кровотечения — осложнения, которое чаще других заканчивается смертью больного. Пациенты с массивным легочным кро­ вотечением погибают в результате заполнения дыхательных путей кровью (объем 3 трахеобронхиального дерева составляет не более 80-120 см ) и асфиксии. Хирургическое лечение Целенаправленное консервативное и парахирургическое лечение у большин­ ства больных острым абсцессом легкого (95%) позволяет избежать неотложной операции. В противном случае необходимо хирургическое лечение. Показанием к хирургическому вмешательству при рассматриваемой патологии служит продолжающееся кровотечение. При гангрене легкого альтернативы неот­ ложной операции нет, поскольку консервативное и парахирургическое лечение заканчивается смертью абсолютного большинства больных. У пациентов с огра­ ниченной гангреной (гангренозный абсцесс) возможно применение щадящей, органосохраняющей операции по типу пневмотомии или торакоплевроабсцессостомии, как это рекомендует В.К. Гостищев (рис. 76-12). Операция заключается в проекционной ограниченной торакотомии через ложе резецированных одногодвух ребер в зоне, наиболее близкой к патологическому процессу. Удаляют гной и секвестры легочной ткани. Края париетальной плевры и кожи сшивают, формируя плевроабсцессостому для последующей длительной открытой санации гнойной полости. Недостатком этой операции считают вероятность развития флегмоны грудной стенки, остеомиелита ребер, аррозивного кровотечения. Кроме того, ограниченную гангрену легкого встречают нечасто в отличие от распространен­ ного процесса, когда хирургическое вмешательство через малый доступ провести невозможно. В связи с этим, несмотря на очень тяжелое состояние больных, приходится выполнять радикальную операцию, как правило, в объеме анатомической пнев- Рис. 76-12. Больной с ограниченной гангреной легкого после плевроабсцессостомии на заключи­ тельном этапе лечения. 138 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ монэктомии. Эти операции сопровождаются тяжелыми осложнениями и высокой летальностью, но другого пути решения проблемы нет. Для предупреждения затекания гнойной мокроты в противоположное легкое (больной находится на операционном столе в положении на здоровом боку) накануне операции прово­ дят эндоскопическую окклюзию главного бронха на стороне поражения. Наряду с этим выполняют раздельную интубацию бронхов. Доступ к легкому выполняют в пятом межреберье от парастернальной до задней подмышечной линии. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверх­ ностной фасции по линии разреза мобилизуют широчайшую мышцу спины по переднему краю. Ее рассекают до a. toracodorsalis, рядом проходят одноименные вена и нерв. Надсекают перемизий передней зубчатой мышцы и ее элементы раз­ водят без рассечения, пересекают нижнюю порцию большой грудной мышцы. По верхнему краю VI ребра рассекают межреберные мышцы без повреждения париетальной плевры. При первичной гангрене доступ к легкому осуществляют интраплеврально. При вторичной, развивающейся на фоне хронического нагноительного процесса, когда сформирована париетальная шварта, целесообразно проведение экстраплеврального пневмолиза. Чаще всего корень легкого при первичной гангрене легкодоступен, его элементы покрыты рыхлыми некротиче­ скими массами и фибрином. Обработку бронха и сосудов проводят, как правило, в обычной последовательности — артерия, вены, бронх. Возможны варианты — верхняя легочная вена, артерия, нижняя легочная вена, бронх. На центральные культи сосудов накладывают две лигатуры, одну из них (дистальную) прошивают. Возможно использование механических ушивателей сосудов («УКСН» и др.). В отличие от операций по поводу рака легкого бронх не скелетизируют, лимфа­ тические узлы не удаляют. Длина культи не должна быть меньше 1 см: в случае несостоятельности швов это позволит оптимизировать повторное вмешательство, варианты которого описаны далее. Для прошивания бронха используют различные конструкции сшивающих аппа­ ратов («УКБ», «УКЛ-40» и их зарубежные аналоги). Дополнительно накладывают непрерывный шов монофильными атравматическими нитями 3-0. При гангрене легкого не всегда удается выполнить плевризацию культи бронха справа из-за выра­ женного воспаления тканей. Слева культя легко погружается в средостение. После удаления разрушенного легкого, секвестров и фибрина проводят тщательную сана­ цию плевральной полости антисептическими растворами (хлоргексидин 0,02% + пероксид водорода 1%). В плевральный синус устанавливают широкопросветную дренажную трубку. Во втором межреберье по средней ключичной линии вводят Т-образный ирригатор (типа дренажа Кера) с множественными перфорациями для послеоперационного орошения плевральной полости (рис. 76-13). Контролируют аэростаз и гемостаз. Накладывают послойные швы на ткани грудной клетки. По возможности сшивают межреберные мышцы в переднем углу раны для лучшей герметизации плевральной полости. Сшивают широчайшую, переднюю зубчатую и большую грудную мышцы. Тщательно восстанавливают поверхностную фасцию груди. Накладывают редкие швы на кожу. На операционном столе выполняют фибробронхоскопию, оценивая культю бронха. Проводят тщательную санацию бронхов оставшегося легкого. Начинают промывание плевральной полости. При гангрене легкого, осложнившей длительно текущие нагноительные про­ цессы, в ряде случаев стандартного доступа для экстраплеврального пневмолиза бывает недостаточно, тогда дополнительно выполняют проекционную торакотомию в седьмом или восьмом межреберьях от передней до задней подмышечной линии. Этот доступ позволяет под визуальным контролем острым путем с этапным гемостазом мобилизовать базальные сегменты легкого и освободить диафрагму без риска ее повреждения. Проекционную торакотомию выполняют после обра­ ботки элементов корня легкого. НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 139 (~?\ I Рис. 76-13. Схема дренирова­ ния плевральной полости после пневмонэктомии по поводу ган­ грены легкого. Удаленное легкое обычно представляет собой неструктурную некротизированную паренхиму и обнаженные сегментарные бронхи, артерии и вены (именно поэтому гангрена легкого часто осложняется профузным легочно-плевральным кровотечением). Послеоперационные осложнения Наиболее частым осложнением послеоперационного периода при анатоми­ ческой резекции легкого оказывается несостоятельность культи бронха (>50%). Основные причины ее возникновения — выраженный воспалительный процесс в стенке бронха (панбронхит), распространенная аэробно-анаэробная эмпиема плевры. Немаловажно и то, что репаративные процессы у больных гангреной легкого угнетены в результате грубых нарушений гомеостаза, вторичного имму­ нодефицита. Несостоятельность культи бронха диагностируют на основании зна­ чительного поступления воздуха по плевральному дренажу во время кашля и фор­ сированного дыхания, нарастания дыхательной недостаточности. Подтверждают этот диагноз фибробронхоскопией. Для лечения возникшего осложнения выполняют реторакотомию, резекцию культи бронха с повторным наложением швов. К сожалению, во многих случаях наступает рецидив несостоятельности. Если удается стабилизировать состояние пациента, подавить острый инфекционный процесс в плевральной полости, то формируется бронхоплевральный свищ с хронической эмпиемой плевры. Очередную операцию, направленную на прекращение бронхоплеврального сообщения, выполняют в плановом порядке после стабилизации состояния боль­ ного, санации хронической эмпиемы плевры. Обычно ее проводят через 2-4 мес после пневмонэктомии. Существует несколько вариантов операций на культе бронха. Предпочтение отдают трансстернальному, трансперикардиальному и трансторакальному (со стороны здорового легкого) доступам. В течение последних 15-20 лет отдельные авторы (Григорьев Е.Г., 1989) раз­ рабатывают пластические внутрипросветные методы закрытия культи главного 140 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ бронха и бронхиального свища у больных, перенесших пневмонэктомию по поводу гангрены легкого, с использованием ротационных лоскутов широчай­ шей мышцы спины или большого сальника с сохраненным осевым кровотоком. Получены удовлетворительные результаты. Первичная миобронхопластика позволяет избежать нагрузки на швы, обуслов­ ленной эластичностью бронхиального каркаса и воздействием воздушного столба, предупредить образование бронхоплевральных лигатурных каналов, поскольку фиксация мышечных лоскутов по периметру культи бронха позволяет надежно отграничить лигатуры от просвета бронха расположенной проксимальнее мыш­ цей. Формирование перибронхиальной муфты обеспечивает также изоляцию лигатур от плевральной полости. Особо следует остановиться на применении бронхопластики на завершающем этапе пневмонэктомии по поводу гангрены легкого (первичная миобронхопла­ стика). Этот вариант бронхопластической операции осуществляют следующим образом. Больному в положении для стандартной боковой торакотомии рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию по ходу V ребра от парастернальной до задней подмышечной линии. Затем разрез продолжают вниз по краю широчайшей мышцы спины (рис. 76-14). После мобилизации мышцу отсекают от трех точек фиксации — остистых отростков, ребер, гребня подвздошной кости. В результате формируют массивный мышечный лоскут с сохраненным осевым кровоснабжением длиной от 25 до 30 см. Мобилизованную мышцу закрывают простыней, смоченной теплым изотоническим раствором натрия хлорида. В пре­ делах парастернальной и задней подмышечной линий резецируют поднадкостнично IV-VI ребра. Вскрывают плевральную полость. В обычной последовательности обрабатывают элементы корня легкого. Главный бронх не скелетируют, а пере­ секают справа по верхнему краю устья верхнедолевого бронха, слева на 1,5-2 см проксимальнее него. После удаления легкого тщательно санируют плевральную полость. Свободный конец трансплантата рассекают на три пряди, как описано выше. Среднюю прядь, моделированную соответственно диаметру культи бронха, внедряют в его просвет и фиксируют по периметру отдельными швами. Две край­ ние перибронхиальные пряди сшивают между собой таким образом, чтобы они образовывали мышечную муфту, окутывающую культю бронха. На завершающем этапе операции фиксируют отдельными монофильными нитями (этикон 3-0) Рис. 76-14. Схема доступа при миобронхопластике. НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 141 мышцу к грудной стенке и операцию заканчивают дренированием плевральной полости. Вторичную миобронхопластику выполняют в сроки от 30 до 120 дней с момента диагностики несостоятельности культи бронха и формирования бронхиального свища. Ко дню выполнения операции у больных купируют проявления острой эмпиемы плевры, дыхательной недостаточности, синдрома обкрадывания. Техника операции заключается в следующем. Выполняют переднебоковую торакотомию с иссечением послеоперационного рубца и резекцией IV-VI ребер в пределах парастернальной и задней подмышечной линий. Вскрывают плевральную полость и проводят ее санацию с удалением плотных продуктов воспаления. Далее разрез продлевают от угла лопатки вниз, в направлении гребня подвздошной кости. В обе стороны от разреза для обнажения широчайшей мышцы спины кожу отсепаровывают на 5-6 см с каждой стороны разреза. У угла лопатки под широчайшую мышцу спины подводят пальцы и мышцу мобилизуют от ребер. Как можно ниже пере­ секают ее мышечные пучки, идущие от остистых отростков, ребер и задней трети гребня подвздошной кости. Затем латеральнее, от нижнего угла лопатки по задней подмышечной линии, пересекают часть мышечных пучков передней зубчатой мышцы и надсекают трапецие- и ромбовидную мышцы. В результате формируют большой и подвижный мышечный лоскут с основанием у угла лопатки и сохра­ ненным осевым кровотоком (рис. 76-15). Затем из дистального конца мышечного трансплантата формируют три пряди (рис. 76-16). Среднюю прядь готовят в соответствии с просветом и длиной свища. На заднюю стенку бронха и среднюю прядь мышечного трансплантата накладывают четыре отдельных шва. После этого, подтягивая одновременно все лигатуры, проводят мышцу в просвет культи бронха. Не завязывая лигатуры, осуществляют контроль через фибробронхоскоп уровня расположения трансплантата в просвете бронха. Необходимо, чтобы мышечный трансплантат находился на уровне карины или выше ее не более чем на 0,2-0,3 см. После этого завязывают лигатуры и наклады­ вают 3-4 отдельных шва на переднюю стенку бронха и трансплантата. Далее две крайние пряди мышц располагают и фиксируют перибронхиально и сшивают их между собой. Таким образом выполняют пластическое закрытие бронхиального свища, сочетающее элементы эндо- и перибронхиальной герметизации. Оментобронхопластика. У больных, перенесших пневмонэктомию по пово­ ду гангрены легкого, когда при доступе пересекались сосуды и нерв широчай­ шей мышцы спины, миобронхопластика затруднена из-за гипотрофии мышцы. У таких пациентов целесообразно выполнять оментобронхопластику (рис. 76-17). Операцию начинают с реторакотомии и санации плевральной полости. Затем выполняют верхнюю срединную лапаротомию и мобилизуют большой сальник путем его отсечения от поперечной ободочной кишки. Кровоснабжение сальника сохраняют через правую (чаще) либо левую желудочно-сальниковую артерию. Проводят трансплантат в грудную полость через созданное «окно» в диафрагме. На заднюю полуокружность бронхиального свища накладывают отдельные швы (эти­ кой 3-0) и после проведения их через сальник завязывают. Верхушку сальникового лоскута внедряют в просвет бронха. После этого накладывают 4-5 швов на перед­ нюю стенку культи бронха и сальника. Проверяют герметичность. Дополнительно в виде муфты подшивают сальник к окружающим тканям (рис. 76-18). В отличие от миобронхопластики при оментобронхопластике можно не разделять сальник на три лоскута, так как его пластичность позволяет легко выполнить оба этапа пластики: внутрипросветный и перибронхиальный. В отдельных случаях у боль­ ных с бронхиальными свищами и большим объемом гемиторакса целесообразно сочетать оментобронхопластику с миоплевроплатикой. Ниже приведено одно из наблюдений. 142 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 76-15. Формирование мышечного лоскута для миобронхопластики: а — схема формирования мышечного лоскута; б — интраоперационное фото, в руках хирурга лоскут из широчайшей мышцы спины. Рис. 76-16. Схема миобронхопластики: а — формирование трех мышечных прядей. а НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 143 5 Рис. 76-16. Окончание, б — проведение средней мышечной пряди в просвет культи бронха; в фиксация крайних мышечных прядей перибронхиально. 144 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 76-17. Схема оментобронхопластики: а — мобилизация и перемещение пряди большого сальника в плевральную полость после пневмонэктомии; б — гер­ метизация культи бронха. Рис. 76-18. Оментобронхопластика (интраоперационные фотографии): а — большой сальник мобилизован и перемещен в плев­ ральную полость; б — культя бронха герме­ тизирована сальником (заключительный этап операции). НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 145 Пациент Б., 46 лет, поступил через 1 мес после пневмонэктомии справа по поводу рас­ пространенной гангрены легкого и через 3 нед после реампутации правого главного бронха в торакальном отделении одной из больниц Иркутской области. При поступлении состояние тяжелое, потеря массы тела 25%, кожный покров землистого цвета, одышка и сердцебиение усиливаются при незначительной физической нагрузке. Паци­ ент подавлен, негативен к окружающим. По дренажу, установленному в плевральной полости, поступают гнойное отделяемое (синегнойная палочка и золотистый стафилококк) и воздух. На обзорной рентгенограмме грудной клетки левое легкое расправлено, без признаков пато­ логии. Правый гемоторакс большого объема. При фибробронхоскопии дефект культи правого главного бронха (длиной до 0,5 см) на весь просвет. При спирометрии выявлены нарушения внешнего дыхания по смешанному типу. Пациенту налажена проточно-промывная система для санации плевральной полости, объем которой достигает 1000 мл. При гастроскопии диагностированы острые (стрессовые) язвы желудка. В течение 1,5 мес проводили противоязвенную терапию и санацию полости плевры, коррекцию расстройств гомеостаза, анксиолитическую терапию. После этого выполнена операция — внутрипросветная оментобронхопластика с миоплевропластикой. Выполнены переднебоковая торакотомия с иссечением кожного рубца, резек­ ция IV, V и VI ребер в пределах парастернальной и заднеподмышечной линий. Разрез продлен по краю широчайшей мышцы спины до гребня подвздошной кости. Широчайшая мышца мобилизована (отсечена от трех точек фиксации — позвоночника, ребер, гребня подвздошной кости) с сохранением осевого кровотока (a, etv. thoracodbdominalis). Длина трансплантата 30, ширина 10 см. Тщательно санирована плевральная полость, содержащая инфицированный фибрин. Выполнена верхняя срединная лапаротомия, мобилизован большой сальник (дли­ ной 40, шириной 10 см) с сохранением осевого кровотока (я. gastroepiploic/! dextra). Рассечены коронарная и серповидная связки печени. Выполнена диафрагмотомия в зоне кардиодиафрагмального ската (длина разреза 3 см). Большой сальник перемещен в плевральную полость. Задняя полуокружность свища и задняя поверхность трансплантата прошиты четырьмя лигатурами (полипропилен № 4). Верхушка большого сальника внедрена в просвет бронхи­ ального свища, передняя поверхность лоскута фиксирована к передней полуокружности еще четырьмя лигатурами. Аэростаз отчетливый. Плевральная полость дренирована, заполнена ротационным лоскутом широчайшей мышцы спины. Наложены послойные швы на мягкие ткани. Время операции — 2 ч. Произведена бронхоскопия на операционном столе: верхушка трансплантата находится на уровне шпоры бифуркации трахеи, обычного цвета. Рана зажила первичным натяжением. На 14-е сутки выполнена контрольная фибробронхоскопия: культя герметично окклюзирована прядью сальника. Выписан на 20-е сутки в удо­ влетворительном состоянии (рис. 76-19). Пациент осмотрен через 2 года, жалоб нет, работает неполный рабочий день по специальности (эколог). ПРОГНОЗ При хорошем непосредственном результате хирургического вмешательства при абсцессе и гангрене легких отдаленный благоприятный эффект наблюдают при соблюдении больным рекомендаций и реабилитационного лечения. ХРОНИЧЕСКИЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ Примерно в 5% наблюдений острый абсцесс легкого не заканчивается выздо­ ровлением, болезнь принимает хронический характер с типичными ремиссиями и обострениями. Определенно судить о сроках трансформации острого абсцесса в хронический трудно, однако принято считать, что не излеченный в течение 2 мес острый абсцесс следует относить к группе хронических легочных нагноений. Причины, способствующие переходу острого абсцесса в хронический, — неадек­ ватное дренирование гнойной полости в легком через бронхи, а также наличие внутриполостных секвестров. Безусловно, играют роль особенности микробно­ го пейзажа и состояние реактивности организма. Наиболее часто хронические абсцессы развиваются в задних сегментах легких. Основной морфологический признак хронического абсцесса легкого — соеди­ нительнотканная капсула, формирование которой происходит к исходу 6-8-й недели от начала болезни. Образовавшаяся пиогенная капсула, утолщаясь за счет 146 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 76-19. Фото больного на 14-е сутки после оментобронхо- и миоплевропластики. разрастающейся соединительной ткани, становится ригидной. Уплотняется также легочная ткань вокруг полости деструкции. Образуется своеобразный порочный круг: усиливающиеся процессы пневмосклероза ведут к нарушению трофики легочной ткани, что усугубляет течение заболевания и способствует непрекращаю­ щемуся воспалительному процессу, который, в свою очередь, является причиной развития и распространения деструктивных изменений. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика хронических абсцессов заключается в своевременном и адек­ ватном лечении острой бактериальной деструкции легких в условиях специали­ зированных стационаров, а также квалифицированном наблюдении и лечении пациентов с сухими остаточными полостями в легких в условиях терапевтического стационара. ДИАГНОСТИКА Клиническое обследование Клиническая симптоматика зависит от фазы клинического течения абсцесса — ремиссии или обострения. Во время ремиссии проявления заболевания минималь­ ны. Пациенты жалуются на кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной вязкой мокроты, иногда на сохраняющуюся слабость, потливость и похудание. НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 147 Обострение может быть спровоцировано вирусной инфекцией (гриппом, острой респираторной вирусной инфекцией), переохлаждением, сильным утомлением, стрессом. У больных поднимается температура тела, усиливается кашель, появ­ ляются одышка, боли в груди, недомогание. Увеличивается количество мокроты, приобретающей неприятный запах. Нередко присоединяется кровохарканье. При длительном течении заболевания и частых обострениях развивается гипопротеинемия, появляются признаки хронической гипоксии и интоксикации (утолщения ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек», ногти в виде часовых стекол). Характерна хроническая гнойная интоксикация. Она проявляется неспецифиче­ скими, свойственными и другим нагноениям легких признаками. Часто встречающиеся при хронических абсцессах нарушения функций почек характеризуются альбуминурией, цилиндрурией. Тяжелые, длительно протекаю­ щие формы хронических абсцессов легких, сопровождающиеся амилоидозом вну­ тренних органов, вызывают более глубокие изменения функций почек. Инструментальные методы При рентгенологическом исследовании отмечают одну или несколько толсто­ стенных внутрилегочных полостей с горизонтальным уровнем жидкости (при обострении), окруженных зоной пневмосклероза. Видимые на КТ бронхи, про­ никающие в патологически измененные участки легкого, деформированы, просвет их неравномерно сужен или расширен. В период обострения становится заметной воспалительная инфильтрация, количество жидкости в полостях увеличивается. При бронхоскопии отмечают гнойный эндобронхит, наиболее выраженный на стороне поражения. ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозное лечение Больные с хроническим абсцессом легкого нуждаются в интенсивном консерва­ тивном лечении, которое является и подготовкой к радикальному оперативному вмешательству. Основные задачи лечения состоят в следующем: • уменьшении гнойной интоксикации и ликвидации обострения воспалитель­ ного процесса в легких; • коррекции белковых, волемических, электролитных нарушений и анемии; • повышении иммунологического статуса организма. Наиболее актуальна комплексная санация трахеобронхиального дерева с адек­ ватной эвакуацией гнойного содержимого из полостей деструкции. Хирургическое лечение Хронический абсцесс является показанием к резекции легкого, которую выпол­ няют после предоперационной подготовки в плановом порядке, как правило, в объеме лобэктомии. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Бронхоэктазии — необратимые морфологические изменения (расширение, деформация) и функциональная неполноценность бронхов, приводящие к хро­ ническому нагноительному заболеванию легких. Весь комплекс легочных и внелегочных изменений при наличии бронхоэктазов называют бронхоэктатической болезнью. ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ Бронхоэктазы бывают врожденными и приобретенными. Врожденные бронхоэктазы встречаются сравнительно редко и развиваются в связи с нарушениями формирования бронхиального дерева. Гистологический признак врожденных брон- 148 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ хоэктазов — беспорядочное расположение в их стенке структурных элементов брон­ ха. Основным этиологическим фактором приобретенных бронхоэктазов является генетически детерминированная неполноценность бронхиального дерева (недораз­ витие элементов бронхиальной стенки — гладкомышечных структур, эластической и хрящевой тканей, недостаточность механизмов защиты и т.д.), которая в сочета­ нии с нарушением бронхиальной проходимости и появлением воспаления приводит к стойкой деформации бронхов. Формированию бронхоэктазии в значительной степени способствуют грипп, острые респираторные заболевания, корь, коклюш, бронхиты, пневмонии, абсцессы легких, туберкулез легких, несвоевременное удале­ ние из трахеобронхиального дерева аспирированных инородных тел и т.д. КЛАССИФИКАЦИЯ Происхождение бронхоэктазов: • первичное (врожденные); • вторичное (приобретенные). Вид расширения бронхов: • цилиндрический; • мешотчатый; • кистоподобный; • смешанный. Распространение: • ограниченные; • распространенные; • односторонние; • двусторонние. Форма клинических проявлений: • без выраженной симптоматики; • легкая; • среднетяжелая; • тяжелая; • тяжелая осложненная. Клиническое течение: • фаза ремиссии; • обострения. ДИАГНОСТИКА Клиническое обследование и лабораторные методы Основные жалобы при бронхоэктазиях — кашель с мокротой, кровохарканье, дискомфорт и боли в грудной клетке на стороне поражения, одышка, лихорадка, потливость, снижение работоспособности, потеря массы тела и общая слабость. Наиболее характерным и ранним симптомом этого заболевания является кашель. Обычно кашель усиливается по утрам или сразу после физической нагрузки и сопровождается выделением большого количества мокроты. Во время ремиссии мокрота приобретает слизистый или слизисто-гнойный характер, легко откашливается, ее количество значительно уменьшается. Характерно, что одномо­ ментно в большом количестве (полным ртом) мокрота отходит при определенном, так называемом дренажном положении тела пациента, которое зависит от лока­ лизации очагов поражения и непременно должно использоваться для улучшения дренажной функции бронхов. Дискомфорт или тупые, усиливающиеся в период обострения процесса боли в грудной клетке связаны в основном с реактивным плевритом. Болевой синдром отмечают почти у каждого второго пациента. Одышка нарастает по мере прогрессирования заболевания. НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 149 При обострении процесса и задержке эвакуации мокроты из бронхиального дерева температура тела может повышаться до 39-40 °С. В фазе ремиссии сохра­ няется лишь вечерний субфебрилитет, но в отдельные дни возможно повышение температуры тела до 38 °С и более. В далеко зашедших стадиях болезни появляются цианоз кожного покрова, губ и ногтевых лож, деформация пальцев кистей и стоп по типу «барабанных палочек» и изменения ногтей (приобретают вид часовых стекол). Возможны асимметрия грудной клетки за счет уменьшения объема пораженной стороны, углубление над­ ключичной ямки, сужение межреберных промежутков. Над зоной обширных и прилегающих к грудной стенке патологически измененных участков легких можно определить притупление перкуторного звука, ослабленное или жесткое дыхание с различным количеством полиморфных (сухих и влажных) хрипов. Звучные раз­ нокалиберные влажные хрипы сохраняются и в период ремиссии. В фазе обострения выявляют анемию, высокий лейкоцитоз периферической крови с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ, гипоальбуминемию, угнете­ ние фибринолитической активности крови, повышение агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов. Бронхоэктазии часто осложняются легочным кровотечением, абсцедированием, развитием на фоне пневмофиброза и эмфиземы легких выраженной легочносердечной недостаточности и «легочного сердца», амилоидоза внутренних орга­ нов. Инструментальные методы В распознавании, определении локализации, распространенности и вида брон­ хоэктазии ведущая роль принадлежит рентгенологическим методам исследования. При рентгеноскопии, рентгенографии и томографии отмечают уменьшение объе­ ма и уплотнение пораженных отделов легкого, ячеистость и сетчатость легочного рисунка, сегментарные и долевые ателектазы, плевральные шварты, гиперплазию и уплотнение лимфатических узлов корня легкого. Кроме того, выявляют повыше­ ние воздушности его непораженных отделов за счет викарной эмфиземы, смеще­ ние тени средостения в сторону поражения. До недавнего времени основным рент­ генологическим методом, подтверждающим наличие и уточняющим локализацию бронхоэктазии, была бронхография с обязательным и полным контрастированием бронхов обоих легких. Сегодня бронхографию проводят редко, поскольку исчер­ пывающую информацию можно получить при КТ легких (рис. 76-20). Рис. 76-20. Компьютерные томограммы при бронхоэктатической болезни: а — мешотчатые бронхоэктазы язычковых сегментов; б — цилиндрические бронхоэктазы базальной пирамиды. 150 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Дифференциальная диагностика Бронхоэктазии следует дифференцировать от туберкулеза легких, хронической пневмонии, хронического бронхита, хронических абсцессов, рака и кист легких. ЛЕЧЕНИЕ Учитывая необратимость процесса, а следовательно, бесперспективность кон­ сервативной терапии, единственным радикальным методом лечения бронхоэктатической болезни следует считать хирургическое вмешательство, объем которого зависит от распространенности бронхоэктазии. ХРОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ Хроническая эмпиема плевры — результат неэффективного лечения острых легочных нагноений, осложнившихся пиопневмотораксом. Вследствие неадекват­ ного дренирования плевры создаются условия для неполного расправления легко­ го и формирования инфицированной остаточной полости. Как правило, не удается добиться реэкспансии легкого при выраженных бронхоплевральных сообщениях, которые образуются в результате бактериальной деструкции легочной паренхимы. На стенках эмпиемной полости (висцеральная и париетальная плевра) образуются массивные наложения фибрина, которые с течением времени (1,5-3 мес) орга­ низуются и трансформируются в волокнистую соединительную ткань — шварты, которые прочно фиксируют коллабированное легкое, препятствуя его расправле­ нию. КЛАССИФИКАЦИЯ Патогенетические формы эмпиемы: • парапневмоническая; • метапневмоническая; • посттравматическая; • метастатическая; • симптоматическая. Вид поражения: • без деструкции легочной ткани; • с деструкцией легочной ткани. Протяженность поражения: • ограниченная; • распространенная; • тотальная. Клиническое течение: • гнойно-резорбтивная лихорадка; • гнойно-резорбтивное истощение. ДИАГНОСТИКА Клиническое обследование и лабораторные методы Диагностировать хроническую эмпиему плевры несложно на основании анам­ неза, клинических проявлений, результатов специальных исследований. Со време­ ни перенесенного эпизода острого нагноения и хронизации процесса (1,5-3 мес) больной жалуется на постоянную слабость, быстро наступающую усталость при незначительной физической нагрузке, кашель с гнойной мокротой, периодически повышающуюся температуру тела. Выраженность этих проявлений зависит от длительности и периода болезни (ремиссии или обострения), распространения процесса. НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 151 При осмотре отмечают нездоровый цвет лица, одышку в покое, тахикардию, выявляют пониженное питание. Грудная клетка на больной стороне отстает при дыхании от здоровой половины, уменьшена в объеме, деформирована (западает подключичная область, сужены межреберные промежутки). При аускультации степень ослабления дыхания зависит от распространенности гнойной полости, перкуторно определяют укорочение звука. В анализе крови обнаруживают ане­ мию, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Инструментальные методы Диагноз подтверждают с помощью полипозиционной рентгенографии груд­ ной клетки. Исчерпывающую информацию, касающуюся точной локализации остаточной полости, ее объема и изменений структур коллабированного легкого, позволяет получить КТ. Дополнительные сведения дает торакоскопия, оцениваю­ щая выраженность воспалительных изменений и особенности бронхоплевральных сообщений. ЛЕЧЕНИЕ Консервативное и парахирургическое лечение хронической эмпиемы плевры, за редким исключением, неэффективно, особенно если в полость открывается бронхиальный свищ. Эти методы используют в комплексе предоперационной под­ готовки. Хирургическое лечение Основные задачи хирургического лечения — устранение причины болезни (например, прекращение бронхоплеврального сообщения) и ликвидация остаточ­ ной полости. В целях освобождения легкого от шварт и создания условий для его расправления используют операцию, которую называют декортикацией легкого. Суть вмешательства заключается в том, что после торакотомии висцеральные шварты несколькими разрезами рассекают до здоровой плевры. После этого тупым и острым путями намеченные фрагменты рубцовой ткани отслаивают от легкого и удаляют, что в итоге обеспечивает его подвижность и возможность пол­ ного расправления. Отрицательным моментом подобного вмешательства высту­ пает сохранение париетальной шварты — реального источника реинфицирования плевральной полости. Более сложный вариант операции при хронической эмпиеме плевры — плеврэктомия — удаление висцеральной и париетальной шварт. Для ее выполнения используют широкий доступ (от парастернальной до лопаточной линии) в про­ екции пятого или шестого межреберья. Мягкие ткани рассекают до париетальной шварты. При выраженном сужении межреберных промежутков резецируют одно ребро. Острым и тупым путями париетальную шварту отслаивают от грудной стенки, диафрагмы и структур средостения. После этого эмпиемный мешок вместе с висцеральной швартой отделяют от легкого и удаляют. Легкое расправляется и заполняет плевральную полость. Больным с бронхоплевральным свищом при­ ходится расширять объем операции, дополняя плеврэктомию резекцией легкого, плевролобэктомией или пневмонэктомией. После санации плевральной полости и установления дренажей накладывают швы на рану грудной стенки. СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Амосов Н.М., Малахова А.В. Хирургическое лечение нагноительных заболеваний лег­ ких. — Киев: Госмедиздат УССР, 1956. — 191 с. Астафьев В.И., Григорьев Е.Г. Эндоваскулярная терапия и хирургия заболеваний лег­ ких. — Иркутск: Изд-во Иркутского ун-та, 1983. — 132 с. Бакулев А.Н., Колесникова Р.С. Хирургическое лечение гнойных заболеваний легких. — М.: Медицина, 1961. - 207 с. 152 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Бир А., Браун Г., Кюммель Г. Оперативная хирургия: В 5 т. — М.: Ленинград, 1930. — Т. 2. - С. 818-822, 830-834. Богуш Л.К., Травин Л.А., Семененков Ю.Л. Операции на главных бронхах через полость перикарда. — М.: Медицина, 1972. — 205 с. Вагнер Е.А., Кабанов А.Н., Козлов К.К., Павлов В.В. Лечение бронхиальных свищей. — Пермь: Изд-во Пермского ун-та, 1993. — 224 с. Гостищев В.К., Харитонов Ю.К. Лечение острых абсцессов легких // Рус. мед. журн. — 2001. - Т. 9. - № 3-4. - С. 103-105. Гостищев В.К., Смоляр В.А., Харитонов Ю.К. и др. Торакоабсцессостомия в комплексном лечении больных гангреной легких // Хирургия. — 2001. — № 1. — С. 54-57. Гостищев В.К. Инфекции в торакальной хирургии: Руководство для врачей. — М., 2004. - 583 с. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Очерки парахирургического лечения острых гнойных процес­ сов легких и плевры. — Иркутск: РИО ГИУВа, 1998. — 283 с. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Хирургия тяжелых висцеральных процессов. — Новосибирск: Наука, 2000. - 313 с. Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С. Гангрена легкого и пиопневмоторакс. — Л.: Медицина, 1983. - 221 с. Колесников И.С., Лыткин М.И. Хирургия легких и плевры. — Л.: Медицина, 1988. — 384 с. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Винер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. — М.: Медицина, 1982. - 400 с. Перельман М.И., Лукомский Г.И. Трансстернальные операции при бронхиальных свищах после пульмонэктомии // Хирургия. — 1966. — № 9. — С. 90-93. Петровский Б.В. Атлас грудной хирургии. — М.: Медицина, 1971. — 440 с. Розенштраух Л.С, Рыбакова Н.И., Винер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. — М.: Медицина, 1987. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия. — СПб.: Специальная литература, 1998. — Т. 1-2. — 995 с. Глава 77 Опухоли и кисты средостения Опухоли и кисты средостения — новообразования различного гистогенеза, объединенные в общую нозологическую группу благо­ даря расположению в одной анатомической области. КОДЫ ПО МКБ-10 D15. Доброкачественное новообразование вилочковой железы и неуточненных органов грудной клетки. С37. Злокачественное новообразование вилочковой железы. С38. Злокачественное новообразование сердца, средостения и плевры. С45.0. Мезотелиома. КРАТКИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ Средостение — часть грудной полости, ограниченная спереди грудиной, частично реберными хрящами и позадигрудинной фасци­ ей, сзади — передней поверхностью грудного отдела позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией, с боков — средостенной плеврой, снизу — диафрагмой, сверху — условной горизонтальной плоскостью, проходящей через верхний край рукоятки грудины. Для удобства определения топографии средостения и локализа­ ции патологических процессов в нем предложены различные вари­ анты разграничения средостения на три, четыре и более отделов. Наибольшее распространение получило предложение Твайнинга (рис. 77-1) разделять средостение двумя вертикальными и двумя горизонтальными плоскостями на девять областей, включающих три отдела (передний, средний, задний) и три этажа (верхний, средний, нижний). На боковой рентгенограмме граница между передним и средним отделами проходит через грудино-ключичный сустав, между средним и задним отделами — по задней стенке тра­ хеи. Верхняя горизонтальная плоскость проходит через V грудной позвонок, нижняя — через VIII грудной позвонок. Хотя эта анатомическая классификация получила большое рас­ пространение, в клинической практике при описании локализации опухолей средостение чаще делят на три отдела: передний (передневерхний, или преваскулярный), средний (висцеральный) и задний (паравертебральный). 154 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 7 7 - 1 . Схема условного деления средостения по Твайнингу. ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ Патоморфологические формы опухолей и кист средостения характеризуются чрезвычайным многообразием, сложностью дифференциации перехода добро­ качественных опухолей в злокачественные (при тимоме и тератоме) и большой вариабельностью степени злокачественности. Опухоли средостения могут проис­ ходить из органов, расположенных между органами тканей, а также смещенных в средостение тканей, являющихся его стенками. Кисты возникают вследствие пато­ логических процессов и пороков развития с формированием полостей. Таким образом, в данную нозологическую группу можно отнести: • первичные новообразования средостения, развившиеся из тканей, присущих медиастинальному пространству или смещенных в него при нарушениях эмбриогенеза; • вторичные новообразования средостения, образуемые из тканей и органов, расположенных вне средостения, но метастазирующих или прорастающих в него; • опухоли органов средостения (пищевода, трахеи, перикарда, грудного лимфа­ тического протока); • опухоли из тканей, ограничивающих средостение (плевры, грудины, диафраг­ мы); • псевдоопухолевые заболевания (туберкулез лимфатических узлов, парази­ тарные кисты, аневризмы и пороки развития сосудов, болезнь Бенье-БекаШауманна, ограниченные воспалительные процессы). Первичные новообразования средостения по гистогенезу представлены следующими группами. • Опухоли, возникающие из типичных для средостения тканей: •о- неврогенные (из клеток ганглиев, оболочек нервов, параганглионарные опухоли); -S- мезенхимальные (из волокнистой соединительной, жировой, мышечной, лимфоретикулярной ткани, сосудов). • Опухоли, развившиеся из тканей, смещенных в средостение при нарушении эмбриогенеза: • из зачатков щитовидной и паращитовидной желез (аденома, рак); • из мультипотентных клеток (тератома, хорионэпителиома, семинома). • Опухоли вилочковой железы (кисты, гиперплазия, тимома, лимфогранулема­ тоз тимуса). У взрослых чаще развиваются нейрогенные опухоли, кисты и тимомы (табл. 77-1). У детей в 2 раза чаще, чем у взрослых, возникают нейрогенные опу­ холи, а тимомы встречаются редко. ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ 155 Таблица 7 7 - 1 . Структура новообразований средостения у взрослых Характер новообразования Распространенность, % Нейрогенные опухоли 21 Кисты 20 Тимомы 19 Лимфомы 13 Герминогенные опухоли 11 Мезенхимальные опухоли 7 Эндокринные опухоли 6 Данные о наиболее частой локализации различных новообразований сре­ достения отражены во многих литературных источниках. Целесообразно исполь­ зовать схему, представленную в табл. 77-2. При этом следует учесть определенную взаимосвязь наиболее частой локализации новообразований в различных обла­ стях средостения с возрастом больного. Таблица 77-2. Наиболее частая локализация новообразований средостения Тип новообразо­ ваний Первичные (часто встречаемые) Переднее средостение Среднее средостение (висцеральный отдел) Заднее средостение (паравертебральная борозда) Тимома Кисты из проксимального кишечного зачатка Шваннома Доброкачественные и злокачественные гер­ миногенные опухоли Плевроперикардиальные кисты Нейрофиброма Лимфома Лимфома Нейробластома Кисты вилочковой железы Медиастинальная гранулема Злокачественная шваннома Аденомы паращитовидных желез - Ганглионеврома Лимфангиома Параганглиома Ганглионейробластома Гемангиома Нейроэнтеральные кисты Кисты из проксимального кишечного зачатка Липома Кисты грудного лимфатиче­ ского протока Параганглиома Фиброма Лимфоидная гамартома Феохромоцитома Фибросаркома Мезотелиальная киста Мезенхимальные опухоли (нейробластома, фибросар­ кома) Феохромоцитома Лимфома - 156 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Окончание табл. 77-2 Вторичные Зоб Зоб Очаги экстрамедуллярного кроветворения Опухоли костей Метастазы рака Опухоли костей - Грыжа Морганьи - Грыжа пищеводного отвер­ стия диафрагмы - Панкреатические псевдо­ кисты - - В переднем средостении у взрослых чаще обнаруживают тимомы, у детей и подростков — лимфомы или герминогенные опухоли. В заднем средостении (паравертебрально) у новорожденных чаще развиваются нейробластомы (злока­ чественные), у детей старшего возраста — доброкачественные ганглионевромы, у взрослых — шванномы. Опухоли и кисты средостения характеризуются специфическими морфологи­ ческими и анатомо-физиологическими особенностями области, высоким риском патологических процессов и их осложнений для жизни пациента (что обуслов­ лено локализацией), трудностями диагностики и морфологической верификации (необходимы для решения вопроса о программе лечения), а также неопределенно­ стью лечебной тактики при ряде заболеваний. Развитие опухоли или кисты в ограниченном пространстве среди ряда важных органов и тканей приводит к сдавлению и смещению элементов средостения, создавая угрозу жизни больных. Опасность существует как при злокачественных, так и при доброкачественных новообразованиях. Особое значение в клиническом течении заболевания имеют следующие процессы: развитие медиастинального синдрома с вовлечением в процесс жизненно важных органов, инфильтрирующий рост злокачественных опухолей с переходом на органы средостения, появление клинических симптомов, обусловленных продукцией биологически активных веществ, нагноение и/или прорыв кисты в дыхательные пути. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В структуре онкологических заболеваний опухоли и кисты средостения, по литературным данным, составляют 3-7%. Около 80% из них приходится на добро­ качественные новообразования, 20% — на злокачественные. Озлокачествление доброкачественных опухолей средостения происходит в 17-41% наблюдений. Тимомы составляют 10-20% всех новообразований средостения. Среди лимфом у детей и взрослых превалируют неходжкинские лимфомы. К редким видам новообразований средостения относят кисты грудного лимфатического протока, аденомы и кисты паращитовидных желез, кисты вилочковой железы, мезенхимальные опухоли. В структуре новообразований средостения в 80-е гг. превалировали кисты и нейрогенные опухоли. За период с 1959 по 1996 г. отмечено увеличение удельного веса заболеваний вилочковой железы. ПРОФИЛАКТИКА При опухолях и кистах средостения профилактику следует рассматривать в аспекте предупреждения осложнений и озлокачествления. Она предусматривает меры по раннему выявлению патологических образований в средостении и их удалению. ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ 157 КЛАССИФИКАЦИЯ Первичные новообразования средостения Наиболее часто используют следующую международную классификацию пер­ вичных новообразований средостения. • Нейрогенные опухоли: • шваннома; • нейрофиброма; • ганглионеврома; • ганглионейробластома; • нейробластома; о- параганглиома (феохромоцитома); о хемодектома. • Кисты: • из проксимального кишечного зачатка (в результате его удвоения возника­ ют бронхогенные и дубликационные кисты); <• мезотелиальные (плевроперикардиальные); • нейроэнтеральные; • неклассифицируемые. • Новообразования вилочковой железы: • тимома; • киста; • карцинома; • тимолипома. • Лимфомы: • лимфогранулематоз; • неходжкинские лимфомы (первичная лимфома из В-клеток, лимфобластная, крупноклеточная диффузная и др.). • Герминогенные опухоли: • доброкачественные (эпидермоидная киста, дермоидная киста, зрелая тератома); • злокачественные (семинома, несеминомная герминогенная опухоль). • Мезенхимальные опухоли: • липома/липосаркома; • фиброма/фибросаркома; <• лейомиома/лейомиосаркома; • миксома; • мезотелиома; • рабдомиома/рабдомиосаркома; • гемангиома/гемангиосаркома; • гемангиоперицитома; <$> лимфангиома (кистозная гигрома); • лимфангиомиома; • лимфангиоперицитома. • Эндокринная патология: •о- эктопия паращитовидной железы; • средостенная локализация щитовидной железы; • карциноид. • Другие: • гигантская гиперплазия лимфатических узлов (болезнь Кастельмана); • гранулема. Вторичные новообразования средостения Вторичные новообразования развиваются из находящихся вне средостения тканей (тканей щитовидной железы, костей и легких), которые мигрируют, про­ растают или метастазируют в него. 158 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ ДИАГНОСТИКА Клиническое обследование В клинической картине опухолей и кист средостения можно выделить два пери­ ода: скрытый (бессимптомный) и выраженных клинических проявлений. В стадии бессимптомного тегения опухоли и кисты средостения диагностиру­ ют при случайном или профилактическом рентгенологическом исследовании у 25-50% пациентов. При кистах средостения симптомы могут отсутствовать более чем в половине случаев. В стадии выраженных клинигеских проявлений можно выделить несколько групп признаков: • начальные клинические признаки; • местные симптомы; • системные проявления патологии, включающие и внемедиастинальные локальные признаки; • ассоциированные клинические синдромы; • специфические симптомы, обусловленные биологически активными продук­ тами опухолей. Частота клинических проявлений опухолей и кист средостения связана с воз­ растом больных, характером патологического процесса. У взрослых клинические признаки отмечают в 40-60%, у детей — в 60-80%, при злокачественных новооб­ разованиях — в 80% случаев. Наиболее часто заболевание манифестирует болями в грудной клетке, затруд­ нением дыхания, кашлем, лихорадкой постоянного субфебрильного или переме­ жающегося фебрильного характера. Местные клинигеские проявления включают болевой синдром, синдром ком­ прессии органов и тканей средостения, признаки воспалительных, деструктив­ ных или геморрагических осложнений. Боль при опухолях и кистах средосте­ ния носит неинтенсивный характер, локализована за грудиной или на стороне поражения, нередко иррадиирует в плечо, шею, межлопаточную область. При расположении образования слева болевой синдром может протекать под маской стенокардии. При опухолях заднего средостения боли возникают в межлопаточ­ ной области. Для опухолей и кист средостения наиболее характерен синдром ком­ прессии органов, проявляющийся в нескольких вариантах: • сдавление верхней полой вены, возникающий вследствие компрессии плечеголовных и верхней полой вен; • сдавление пищевода; • сдавление нервов, спинного мозга; • компрессия и дислокация сердца. Синдром сдавления верхней полой вены наблюдают в 6,6-39% случаев. Основные его проявления: шум и тяжесть в голове, боль в груди и одышка, цианоз верхней части тела (головы, шеи, верхних конечностей, верхней половины туловища), отек верхней половины тела, особенно лица и верхних конечностей, расширение и напряжение вен шеи и верхних конечностей, усиление рисунка подкожных вен грудной стенки, телеангиэктазии на груди и спине, высокое давление в системе верхней полой вены, кровотечения (носовые, пищеводные, легочные, трахеальные), отечность голосовых связок с осиплостью голоса, признаки венозного застоя в головном мозге (головные боли, приливы к голове при наклонах, снижение остроты зрения, слуховые галлюцинации). Выраженность синдрома сдавления верхней полой вены возрастает при длительном пребывании в горизонтальном положении и уменьшается спустя некоторое время после перехода в вертикальное положение. ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ 159 Компрессия дыхательных путей сопровождается кашлем, одышкой, кровохар­ каньем, а затем появлением стридорозного дыхания, развитием дыхательной недостаточности, снижением функции внешнего дыхания. Последнее может быть обусловлено непосредственным сдавлением дыхательных путей, а может быть следствием рецидивирующих воспалительных процессов в бронхах. Сдавление пищевода опухолями и кистами средостения приводит к дисфагии, регургитации, выраженной потере массы тела. Компрессия и дислокация сердца могут сопровождаться симптомами, подобными сдавливающему перикардиту; возможны тахикардия, нарушение ритма. Сдавление легогной артерии проявляется возникновением над ней систолического шума, расширением правого желудочка, эпигастральной пульсацией. Сдавление или прорастание опухолью возвратных гортанных нервов вызывает дисфагию, дисфункцию надгортанника, поперхивание, аспирацию. Компрессия блуждающих нервов образованиями верхнего отдела заднего средостения приводит к появлению приступов кашля, бронхоспазму, а иногда и к стойкому пилороспазму. Сдавление симпатигеского нервного ствола проявляется синдромом Хорнера (птозом, миозом, энофтальмом), нарушениями потоотделения, изменением мест­ ной температуры и дермографизма. Повреждение диафрагмальных нервов чревато релаксацией диафрагмы. Сдавление спинного мозга невриномами гантельной (песочной) формы сопровождается нарушениями его функций. К местным проявлениям новообразований средостения кистозного характера относят прорывы кист в полость плевры и дыхательные пути (бронхи, легкие), внутрикистозные геморрагии и кровотечения в плевральную полость и средостение, пенетрации кист из проксимального кишечного зачатка в органы средостения. Интоксикационные синдромы наблюдают в поздних стадиях злокачественных новообразований, а также при инфекционных осложнениях. При злокачествен­ ных опухолях наиболее часто возникает синдром нарушения общего состоя­ ния (слабость, гиподинамия, повышение температуры тела, похудание и др.). Миастенический синдром проявляется мышечной слабостью (вялый и сонливый вид, полуопущенные веки, затрудненное глотание, снижение работоспособности). Интоксикация продуктами метаболизма опухолей может проявиться артралгиями, припухлостью суставов, отеками мягких тканей конечностей, нарушениями частоты (ЧСС) и ритма сердечных сокращений. При нагноении кист средостения возникают признаки системной воспалительной реакции, возможно развитие тяжелого сепсиса. Ассоциированные клинигеские синдромы в ряде случаев также наблюдают при новообразованиях средостения. У больных с тимомами нередко возникают ауто­ иммунные заболевания и иммунодефицитные состояния (миастения, эритроцитарная и/или лейкоцитарная аплазия, апластическая и гемолитическая анемия, миозиты, прогрессирующий системный склероз, системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие коллагенозы), эндокринные нарушения (пангипопитуитаризм, аддисонова болезнь, гипертиреоз), миокардит. При лимфомах наблюдают анемию, миастению. При нейрофибромах часто возникает болезнь Реклингхаузена, при карциноидах и тимомах — синдром мно­ жественной эндокринной неоплазии двух типов: I — синдром Вермера (доброкаче­ ственная опухоль передней доли гипофиза, гиперплазия паращитовидных желез, опухоли поджелудочной железы), II — медуллярный рак или феохромоцитома в сочетании с гиперплазией паращитовидных желез или ганглионейроматозом, нейромами. Нейроэнтеральные кисты в ряде случаев сочетаются с вертебральными анома­ лиями, а несеминомные герминогенные опухоли — с синдромом Клайнфельтера (атрофия яичек, гинекомастия, увеличение экскреции гонадотропина с мочой, умственная отсталость). 160 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Особое значение для диагностики опухолей средостения имеют специфиче­ ские синдромы, обусловленные биологически активными продуктами опухолей (табл. 77-3). Таблица 77-3. Специфические синдромы, обусловленные биологически активными продуктами опухолей Синдром Опухоли Продукты опухоли Иценко-Кушинга АКТГ Карциноид Сердцебиение, или артериаль­ ная гипертензия Норадреналин Адреналин (редко) Параганглиома Феохромоцитома Хемодектома Ганглионеврома Нейробластома Гипогликемия Инсулиноподобный гормон Мезотелиома Тератома Фибросаркома Нейросаркома Диарея Вазоактивный интестинальный полипептид Ганглионеврома Нейробластома Нейрофиброма Гиперкальциемия Паратиреоидный гормон (паратгормон) Аденома паращитовидной железы Лимфогранулематоз Тиреотоксикоз Тиреоидные гормоны Загрудинный зоб Гинекомастия (S-Хорионический гонадотропин Несеминомные герминогенные опу­ холи Раннее половое созревание Тестостерон Несеминомные герминогенные опу­ холи Злокачественные опухоли средостения имеют короткий бессимптомный период развития, быстро увеличиваются, метастазируют, вызывают компрессию органов средостения, нередко сопровождаются появлением выпота в плевральных поло­ стях, для них характерно повышение температуры тела. Лабораторная диагностика Исследования крови и биологических жидкостей имеют значение для выявле­ ния характера и причины интоксикации при нагноившихся кистах, их прорыве в средостение, при злокачественных новообразованиях. Обнаружение анемии, тромбоцитоза, лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево помогает в интерпретации клинических и инструментальных данных. При диагностике новообразований из смещенной в средостение эндокринной ткани целесообразно определение некоторых показателей обмена веществ и кон­ центрации гормонов (например, при аденоме паращитовидной железы — парат­ гормона, показателей обмена кальция и фосфора). Есть сообщения о положитель­ ном значении определения паратгормона в содержимом кисты средостения при подозрении на развитие ее из тканей паращитовидной железы. Лучевая диагностика Для выявления опухолей и кист средостения, определения их характеристик и уточнения диагноза наибольшее значение имеют методы лучевой диагностики. Флюорография сохраняет свою актуальность при обследовании больных с неопределенными общими симптомами и органоспецифической симптоматикой. ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ 161 Для выявления небольших опухолей с ретростернальным и центральным располо­ жением ее необходимо выполнять в двух проекциях. Рентгеноскопия (многопроекционная), рентгенография (в двух-трех про­ екциях) и линейная томография позволяют в большинстве случаев выявить новообразование в средостении, локализовать его. Иногда удается определить кон­ туры, структуру, распространенность процесса, размеры, пульсацию стенок. По этим характеристикам нередко можно поставить предположительный диагноз. Признаки образования в средостении на прямой проекции — сглаживание дуг, формируемых сердцем и сосудами по контурам средостения, а также дополнительные выпячивания. На боковых рентгенограммах образования выявляют в виде дополнительных теней. Контуры средостения чаще всего изменяются лишь при новообразованиях больших размеров. Рентгеноскопия и рентгенография в определенной степени позволяют уточнить взаимоотношения новообразования с окружающими органами. Чрезвычайно важная информация может быть получена при контрастном исследовании пищевода. Его девиация, деформация или обструкция позволяют судить о взаимоотношении с новообразованием. КТ в настоящее время стала методом выбора в уточняющей диагностике ново­ образований средостения. Она показана при наличии на рентгенограммах при­ знаков объемных образований в средостении, при рентгенонегативных данных и подозрении на новообразование по клиническим признакам. КТ позволяет оце­ нить внутреннюю структуру опухоли, ее отношение к органам средостения. МРТ позволяет уточнить кистозный характер новообразования, распростране­ ние его при локализации в реберно-позвоночной борозде, связи со спинномозго­ вым каналом, прорастании грудной стенки. Лучевым методам диагностики принадлежит важная роль в определении злока­ чественного или доброкачественного характера новообразований (табл. 77-4). Таблица 7 7 - 4 . Основные рентгенологические симптомы доброкачественных и злокачественных новообразований средостения Признаки Доброкачественная опухоль (п=160) Злокачественная опухоль (п=160) Округлая 38 11 Овальная 53 30 Неправильная 9 49 Четкие 89 59 Нечеткие 11 41 Полициклические 4 42 Неровные 19 55 Выпуклые 79 23 Однородная 89 23 Неоднородная 11 16 Обызвествленная 12 1 Форма Контуры Структура 162 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Ультрасонография позволяет выявлять новообразования небольших раз­ меров, дифференцировать солидные опухоли от полостных (кистозных) образо­ ваний и крупных сосудов, оценить состояние лимфатических узлов в отдельных зонах, васкуляризацию образований, их распространение на окружающие ткани. С помощью УЗИ можно осуществить прицельную биопсию. Для УЗИ доступны следующие зоны: • надаортальная — область выше дуги аорты (за исключением ретротрахеального пространства); • правая паратрахеальная — область над правым главным бронхом спереди и сбоку от трахеи, ниже плечеголовного ствола; • аортопульмональное «окно» — область ниже аорты, выше ствола легочной артерии, левой ветви легочной артерии и левого главного бронха; • преваскулярная — область позади грудины, кпереди от восходящей аорты, верхней полой вены и легочного ствола; • область бифуркации над левым предсердием; • перикардиальная — область спереди и с боков сердца; • заднее средостение — область между трахеей и сердцем спереди и грудным отделом позвоночника сзади; • паравертебральная — область справа и слева от позвоночника. Рентгеноконтрастная ангиография показана при необходимости исключе­ ния инвазии или компрессии крупных сосудов, дифференциальной диагностики с аневризмами. Применение вышеуказанных методов лучевой диагностики позволило резко ограничить использование сложных инвазивных специальных рентгенологи­ ческих методов (пневмомедиастинографии, диагностического пневмоторакса, пневмоперитонеума). Однако в ряде случаев, при рентгенонегативных данных о новообразовании в средостении и при миастеническом синдроме, пневмомедиастинография позволяет выявить тимому. Очень редко пневмоперитонеум может быть применен при дифференциальной диагностике между образованием в сердечно-диафрагмальном углу и патологией диафрагмы. Радионуклидное исследование остается приоритетным в диагностике внутригрудного зоба и рака щитовидной железы (используют радиофармакологи­ ческие препараты, меченные 131 1, 123 1; технеций [99тТс] сестамиби, 201ТГ), лимфом (67Ga), апудом (индипедин, ш 1п*), аденом и карцином паращитовидной железы (технеций [99тТс] сестамиби, 201Т1). Особенности лучевой диагностики различных новообразований Использование конкретных лучевых методов в диагностике новообразований средостения зависит от характера предполагаемого процесса. Липома. В 80% случаев локализована в области сердечно-диафрагмальных углов. В виде песочных часов она может располагаться по обе стороны диафрагмы. Участков кальцинации нет. Контуры ровные или слегка бугристые. При локализа­ ции в верхнем этаже форма приближена к шаровидной (рис. 77-2). Жир достовер­ но выявляют при КТ благодаря низким коэффициентам ослабления — от -70 до -130 HU (единиц Хаунсфилда). При МРТ чистый жир имеет одинаково высокую интенсивность сигнала на Т:- и Т2-взвешенных томограммах. Диффузный липоматоз. Злокачественные жировые опухоли (липосаркомы, липофибросаркомы, миксолипомы) дифференцируют при биопсии. Они отлича­ ются инвазивным ростом и на момент выявления часто прорастают в близлежащие сосуды или камеры сердца. Иногда опухоли имеют неравномерную мягкотканную плотность — более +20 HU. Загрудинный и внутригрудной зоб, аденома щитовидной железы (рис. 77-3). Возможно обызвествление капсулы, в ряде случаев в толще образова- ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ 163 Рис. 77-2. Липома средостения. Рентгенограмма органов грудной полости в боковой проекции. Рис. 77-3. Компьютерная томограмма при аденоме нижнего полюса левой доли щитовидной желе­ зы с распространением вниз вдоль позвоночно-реберной щели до аорты с переходом на правую сторону до уровня нижней легочной вены. 164 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 77-4. Эктопированная светлоклеточная аде­ нома паращитовидной железы. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. ния находят глыбообразные или кольцевидные известковые включения. Обычно на компьютерной томограмме структура зоба неоднородная из-за кист и/или обызвествлений, плотность повышена; после внутривенного введения контраста плотность длительно повышена. Аденомы и гиперплазии паращитовидных желез. Эктопированные паращитовидные железы (рис. 77-4) могут располагаться рядом с вилочковой или щитовидной железой, а также в аортопульмональном «окне». В большинстве слу­ чаев их плотность значительно повышается после внутривенного усиления. Тимомы. Чаще расположены в центре переднего средостения асимметрично (рис. 77-5). Форма их овоидная, грушевидная или слегка уплощенная. Контуры ровные, иногда крупноволнистые. Структура чаще однородная. Злокачественные тимомы обычно имеют бугристые контуры. Кисты. Тонкостенные одно- или многокамерные образования, емкость кото­ рых варьирует от нескольких миллилитров до 1-2 л. При КТ и МРТ кисты ото­ бражаются как одиночные образования с отчетливой капсулой, плотность их соот­ ветствует жидкости (рис. 77-6). Рис. 77-5. Тимома средостения. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ 165 > Рис. 77-6. Киста вилочковой железы с распространением под верхнюю полую вену и паравертебрально. Компьютерная томо­ грамма. Дермоиды и тератомы. В 70% случаев они занимают средний этаж перед­ него средостения (рис. 77-7), в остальных случаях — верхний. В нижнем отделе располагаются очень редко, обычно при очень больших размерах. Важный рент­ генологический признак — обнаружение в толще опухоли плотных включений: зубов, челюстей, фаланг, волос и др. Другой существенный признак — краевое обызвествление в виде скорлупы — наблюдают в 15% случаев. Контуры доброка­ чественных тератом ровные и четкие, злокачественных — нечеткие и бугристые. В дермоидных кистах, осложненных прорывом в бронх или пищевод, определяют скопление воздуха и уровень жидкости. При нагноении дермоидных кист обнару­ живают значительную перифокальную инфильтрацию. Целомические кисты перикарда. Обнаруживают в 60% случаев в правом сердечно-диафрагмальном синусе, в 30% — в левом, в 10% — в других отделах переднего средостения. Размеры варьируют от 3 до 20 см и более. Типичные при- Рис. 77-7. Дермоидная киста средостения. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. 166 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ знаки — полукруглая тень, примыкающая к сердцу, куполу диафрагмы и передней грудной стенке. Контуры четкие, редко волнистые. На КТ виден плавный переход медиастинальной плевры с сердечно-сосудистой тени на кисту. Многокамерная киста имеет неправильную форму и полициклические контуры, что не характерно для целомических кист. Истинные дивертикулы перикарда. Они сохраняют связь с полостью сер­ дечной сорочки. В отличие от кист для них характерна грушевидная форма, при­ чем суженная часть соответствует направленной к перикарду шейке. Полостной характер образования достоверно устанавливают при УЗИ, однако исчерпываю­ щую детальную характеристику дают КТ и МРТ. Бронхогенные и энтерогенные кисты. Локализация их вариабельна, но в подавляющем большинстве случаев они образуются в заднем средостении. Форма овоидная или грушевидная, по длиннику кисты расположены вертикально. При бронхогенных кистах наблюдают краевое обызвествление стенок, чего не бывает при энтерогенных. Бронхогенные кисты при КТ визуализируются как прилежащие к бронхам овальные образования с однородной структурой, ровными и четкими контурами, широким основанием (рис. 77-8). При прорыве в бронхиальное дерево в кисте выявляют уровень жидкости. На КТ и МРТ энтерогенные кисты по виду схожи с бронхогенными, но прилежат к пищеводу, вызывая его сдавление и смещение. После внутривенного усиления при КТ плотность содержимого кист не изменяется. Неврогенные опухоли. В 90% случаев опухоли расположены паравертебрально в области реберно-позвоночного угла (рис. 77-9). Форма округлая или овоид­ ная. Нервно-сосудистая ножка может быть одиночной (при опухолях, исходящих из нервного ствола); если опухоль происходит из симпатических ганглиев, воз­ можно наличие двух-трех ножек и более. Фибромы. Круглые компактные образования, растущие медленно и достигающие сравнительно небольших размеров (4-5 см). Часто имеют дольчатое строение с чет­ кими и ровными, благодаря окружающей капсуле, контурами. Эхинококковые кисты. Могут быть круглой, овальной или неправильной, с высту­ пами формы. Контуры, как правило, четкие, но в случае присоединения воспалительно­ го процесса становятся расплывчатыми. Возможно обызвествление капсулы. Кистозные гигромы (лимфангиомы). Чаще расположены в верхнем этаже сре­ достения. Структура гомогенная, стенки тонкие, четкие, ровные. Серома. Это кистозное образование со скоплением лимфы. Киста грудного лимфатического протока локализована между аортой, пищеводом, трахеобронхиальным деревом и позвоночником. Болезнь Кастельмана. При этом заболевании в процесс обычно вовлекаются лимфатические узлы паратрахеальных групп. При внутривенном усилении отме­ чают равномерное, значительное повышение их плотности. Параганглиомы. В большинстве случаев локализованы в стенке аорты в обла­ сти аортопульмонального «окна». При КТ они значительно и длительно повы­ шают свою плотность после внутривенного усиления, что в сочетании с типичной локализацией позволяет поставить правильный диагноз. Менингоцеле. Обычно расположены в реберно-позвоночном углу, имеют чет­ кие и ровные контуры (рис. 77-10). Мезенхимальные опухоли. Половина их злокачественные. Рентгенологи­ чески затемнение характеризуется большими размерами, исходит из средостения и смещается в плевральную полость. Контуры затемнения могут быть четкими, однако это не свидетельствует о доброкачественности его характера. Неходжкинские лимфомы. Их развитие зависит от типа опухоли и они склонны к диссеминации. Медленно растущие опухоли (например, фолликулярная мелкоклеточная лимфома) трудно поддаются лечению. Агрессивные лимфомы (например, апластическая, диффузная крупноклеточная) более чувствительны ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ 167 Рис. 77-8. Киста дополнительного бронха слева: а — рентгенограмма органов грудной полости (прямая проекция); б — компьютерная томограмма. к лечению, 30-60% из них могут быть излечены. Первичная медиастинальная В-клеточная лимфома — подвид диффузной крупноклеточной лимфомы — гисто­ логически характеризуется фиброзом (рис. 77-11). Т-клеточной лимфоме свой­ ственно неблагоприятное течение, она резко активизируется при беременности (рис. 77-12). Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина). В начале заболевания появляется компактная группа увеличенных лимфатических узлов, чаще в верхнем этаже сре­ достения. В костях находят склеротические и литические изменения. Возникают крайне разнообразные изменения в легких: инфильтраты, грубые тяжистые тени, 168 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 77-9. Шваннома сре­ достения. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Рис. 77-10. Менингоцеле. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой про­ екции. Рис. 77-11. В-клеточная лимфома. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Рис. 77-12. Т-клеточная лимфома у беременной. Обширное поражение средостения и легкого. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. полоски и др. После установления гистологического диагноза для определения стадии процесса необходима КТ. • Стадия I — поражение одной группы лимфатических узлов или одного экс­ тралимфатического участка. • Стадия II — поражение двух и более групп лимфатических узлов на одной сто­ роне, возможно локальное поражение единичного экстранодального участка. • Стадия III — поражение лимфатических узлов и экстранодальные изменения с обеих сторон. • Стадия IV — диссеминированное поражение одного и более лимфатических органов в сочетании с поражением лимфатических узлов. Лимфосаркома. Контуры крупноволнистые, полициклические. При сдавлении крупных бронхов возможно появление ателектазов. Эндоскопическая и морфологическая диагностика Бронхоскопия позволяет выявить прорастание либо сдавление трахеи и брон­ хов, уплощение карины. При определенных условиях можно провести биопсию путем прямого забора материала из дыхательных путей или транстрахеобронхиальной пункции. Эзофагоскопия дает возможность определить сдавление, отклонение или про­ растание пищевода, а также провести прямую биопсию. Метод помогает в диагно­ стике дивертикулов пищевода. Трансторакальная пункция новообразования (под контролем УЗИ или КТ) позволяет верифицировать морфологический диагноз. Прескаленная биопсия при обнаружении увеличенных лимфатических узлов в области передней лестничной мышцы позволяет уточнить диагноз. Если указанные методы не позволяют установить гистологический диа­ гноз, используют парастернальную медиастинотомию и торакоскопию. Парастернальную медиастинотомию выполняют под наркозом путем рассечения 170 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ мягких тканей вдоль II или П-Ш ребер. Субперихондрально удаляют хрящ на протяжении приблизительно 6 см. Внутреннюю грудную артерию и вену перевя­ зывают и пересекают либо отодвигают. Плевру сдвигают латерально, после чего открывается средостение. При расположении новообразования под медиастинальной плеврой и отсут­ ствии выраженных спаек в плевральной полости торакоскопия позволяет осу­ ществить гистологическую верификацию диагноза. Видеоторакоскопия при определенных условиях (небольших размерах, отсутствии тесной связи с жизнен­ но важными органами и др.) делает возможным удаление образования. Алгоритм инструментального обследования • Скрининг: -о- флюорография. • Определение характера новообразования: • многоплоскостная рентгеноскопия, двух- или трехплоскостная рентгено­ графия грудной клетки с контрастированием пищевода; <> КТ, МРТ; •«• бронхоскопия. • При неопределенности диагноза: • трансторакальная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ, КТ или МРТ; • торакоскопия, видеоторакоскопия; • торако- или стернотомия с диагностической и лечебной целью. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят как с неопухолевыми заболевания­ ми средостения и грудной клетки, так и между различными опухолями средосте­ ния. При этом следует учитывать: • сложность дооперационной диагностики многих опухолей и кист; • целесообразность их хирургического удаления (за исключением лимфом), а следовательно, необходимость операции в диагностически неясных случаях; • необходимость тонкоигольной аспирационной биопсии, а при ее неэффектив­ ности — торакоскопии и медиастиноскопии при подозрении на лимфому и в случаях тяжелых сопутствующих заболеваний. Иногда дифференциальную диагностику облегчает клиническая картина. Например, дифференцировать тимому от лимфомы трудно, но задача решается при наличии миастенического синдрома (хотя последний иногда наблюдают при саркоидозе и нейробластоме). Лимфогранулематоз, в отличие от других опухолей средостения, сопровожда­ ется симптомокомплексом, включающим периодическое повышение температуры тела до 38 "С, лейкоцитоз, эозинофилию, увеличение СОЭ, кожный зуд. Иногда выявляют группы увеличенных периферических лимфатических узлов. Дифференциальную диагностику с заболеваниями сердца осуществляют на основе соответствующей клинической симптоматики (ангинозных загрудинных болей, нарушения ритма). В установлении диагноза могут помочь данные электро­ кардиографии (ЭКГ), КТ, эхокардиографии (ЭхоКГ). Аневризму крупных сосудов удается отличить от опухолей и кист средостения благодаря характерному систолическому шуму над областью ее расположения и определяемой пульсации. Уточняют диагноз с помощью ангиографии и МРТ с болюсным контрастированием сосудов. В ряде случаев развивающиеся стридорозное дыхание и экспираторная одышка, принимаемые за признаки обструктивного бронхита или бронхиальной астмы, могут быть симптомами опухоли или кисты средостения. Установить истинную причину патологического состояния позволяют лучевые методы диагностики. ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ 171 ЛЕЧЕНИЕ Многообразие опухолей и кист средостения, сложность их диагностики (из-за преимущественно сходной клинической и параклинической симптоматики при раз­ ном гистогенезе образований), а также риск нарушений функций жизненно важных структур средостения требуют выбора оптимальной, максимально целесообразной тактики лечения с учетом особенностей каждой формы новообразования. Хирургическое лечение приоритетно при всех формах опухолей и кист сре­ достения, за исключением лимфом, когда необходим индивидуальный подход в зависимости от особенностей патологического процесса. Показание к хирургиче­ скому лечению в остальных случаях — доброкачественная или злокачественная опухоль или киста средостения независимо от выраженности клинической симп­ томатики, локального или местно-распространенного характера. Хирургический метод применим при неврогенных опухолях, целомических кистах перикарда, бронхогенных и энтерогенных кистах, радиорезистентных опухолях (лейомиосаркоме, фибросаркоме, злокачественной шванноме, хондросаркоме). При сдавлении пищевода удаление кисты позволяет восстановить его проходимость (рис. 77-13). При злокачественных опухолях средостения хирургическое вмешательство можно сочетать с лучевой, химио-, иммунотерапией, симптоматическим лечением. Выбор тактики лечения медиастинальных лимфом зависит от объема образова­ ния и инвазии опухоли в органы и ткани средостения. При локализованных медиа­ стинальных лимфомах возможно первым этапом удалить опухоль хирургическим путем, а затем применить химиолучевую терапию. Это позволяет устранить синдром сдавления органов средостения, повысить точность морфологического диагноза и эффективность химиолучевой терапии, уменьшить интоксикацию. При прорастании лимфомы в окружающие органы и ткани, а также при генерализации процесса целесообразно сразу начинать химиолучевую терапию. При радиочувствительных опухолях (эпителиальных и лимфоидных тимомах, ангиосаркомах, липосаркомах, рабдомиосаркомах) проводят комбинированное лечение (удаление опухоли в сочетании с лучевой терапией). Противопоказания к хирургическому лечению: • выраженный синдром сдавления верхней полой вены (венозное давление выше 200 мм вод.ст.); • генерализация злокачественного процесса, включая раковый плеврит, пери­ кардит, метастазы в отдаленные органы и лимфатические узлы; • прорастание пищевода, трахеи или главных бронхов с невозможностью их резекции; • выраженная недостаточность кровообращения; • печеночная и почечная недостаточность; • тяжелые формы коронарной недостаточности; • выраженная дыхательная недостаточность; • нарушение мозгового кровообращения. Основные виды хирургических операций • Открытые оперативные вмешательства (при неинвазивных новообразовани­ ях, метод выбора при инвазивных опухолях). • Видеоторакоскопические операции (при доброкачественных опухолях и кистах). • Мини-торакоскопия с видеоподдержкой (при кистах и небольших доброкаче­ ственных новообразованиях). • Малые операции (пункции кист и аспирация их содержимого, введение склерозирующих растворов). Оперативный доступ зависит от локализации опухоли или кисты средосте­ ния, органа, из которого исходит патологический процесс, инвазии определенных тканей и органов. При образованиях, расположенных в верхнем переднем средо- 172 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 77-13. Дермоидная киста средостения и забрюшинного пространства со сдавленн­ ей пищевода: а — эзофагограмма; б — ком­ пьютерная томограмма; в — рентгенограмма пищевода и желудка после удаления кисты. ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ 173 стении, методом выбора является срединная (продольная, вертикальная) стернотомия. Она целесообразна при опухолях вилочковой железы, особенно с инвазией в окружающие ткани и органы. При неинвазивных небольших опухолях и кистах средостения в этой зоне стернотомия может быть проведена от яремной вырезки грудины до уровня IV реберных хрящей. Удаление неинвазивных образований, расположенных в нижнем переднем средостении, целесообразно осуществлять через переднюю или переднебоковую торакотомию. Подход к среднему средостению обеспечивает боковая торакотомия, к заднему — боковая и задняя торакотомия. Загрудинный зоб может быть удален из типичного шейного доступа; при загрудинной локализации рака щитовидной железы рациональна срединная стерното­ мия. При внутригрудном зобе и аденоме щитовидной железы целесообразно при­ менять торакотомию. В ряде случаев необходим комбинированный доступ. Объем оперативного вмешательства при опухолях и кистах средостения может быть различным. Возможно радикальное удаление образования, расши­ ренное (с окружающими тканями), комбинированное (с резекцией пораженных органов и структур) и условно-радикальное удаление (удаление видимой части инвазивной опухоли). В ряде случаев ограничиваются декомпрессией средостения (при невозможности радикального удаления новообразования, при высокочув­ ствительных к химиолучевой терапии опухолях) или эксплоративным вмешатель­ ством, наложением межсосудистых анастомозов для уменьшения выраженности синдрома сдавления верхней полой вены. ПРОГНОЗ При злокачественных опухолях средостения трехлетняя выживаемость, по дан­ ным литературы, равна 68-88%. Пятилетняя выживаемость чрезвычайно варьи­ рует и составляет в зависимости от вида опухоли от 12 до 79%. СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Вишневский А.А., Адамян А.А. Хирургия средостения. — М.: Медицина, 1977. — 400 с. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1995. — 351 с. Дедков И.П., Захарычев В.Д. Первичные новообразования средостения. — Киев: Здоров'я, 1982. - 176 с. Неймарк И.И. Опухоли и кисты средостения. — Барнаул: Алтайское книжное изд-во, 1981. - 196 с. Петровский Б.В. Хирургия средостения. — М.: Медгиз, 1960. — 251 с. Побегалов Е.С. Диагностика и хирургическое лечение опухолей и кист средостения: Учебное пособие для врачей и слушателей // Новый хирургический архив. — 2001-2002. — Т. 1. - № 1-6. Розенштраух Л.С. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыха­ ния и средостения: Руководство для врачей: В 2 т. — М.: Медицина, 1991. — Т. 1. — 341 с. Розенштраух Л.С. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыха­ ния и средостения: Руководство для врачей: В 2 т. — М.: Медицина, 1991. — Т. 2. — 382 с. Синдромная диагностика и базисная фармакотерапия заболеваний внутренних органов: В 2 т./ Под ред. Г.Б. Федосеева, Ю.Д. Игнатова. - СПб.: Нордмедиздат, 2004. - Т. 2. - 728 с. Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Под ред. Л.Н. Бисенкова. — СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2004. - 928 с. Davis R.W., Oldham H.N., Sabiston D.C. The mediastinum. // Surgery of the Chest / D.C. Sabiston, F.C. Spencer et al. - Vol. 1. - Philadelphia: Saunders, 1995. - P. 576-612. Schwartz's Principles of Surgery. 8th ed. / Ed. F. Charles Brunicardi et al. // ISBN 0-07141090-2. - RD 31. - P. 88. - 2005. - 1950 p. Surgery: basic science and clinical evidence / Ed. Jeffrey A. Norton, et al. — New York: SpringerVerlag, 2001. - 2170 p. Глава 78 Травма груди Анатомо-физиологическое понятие «грудь» определяет единство анатомических и функциональных взаимоотношений органов, обе­ спечивающих два жизненно важных процесса: кровообращение и дыхание. Важно понимать, что только при травме груди возмож­ ны ситуации, когда относительно небольшое повреждение может достаточно быстро привести к угрожающим для жизни нарушениям дыхания или остановке сердца. Так, травма легкого или грудной стенки при клапанном характере повреждения плевры или легко­ го способна вызвать нарастающий коллапс легкого (напряженный пневмоторакс), а сдавление сердца скапливающейся в околосер­ дечной сумке кровью (тампонада сердца) иногда происходит и без повреждения самого сердца, при кровотечении из пересеченного сосуда перикарда. Меняющиеся условия жизнедеятельности на планете, рост дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, тех­ ногенных катастроф, локальных военных конфликтов, террори­ стических актов с использованием взрывных устройств требуют совершенствования как форм оказания медицинской помощи, так и образовательных программ по проблеме травмы груди. Морфофункциональные нарушения при травме груди Нарушения дыхания и кровообращения (они наиболее очевид­ ны) возникают не только за счет повреждения легких и сердца, но и костного каркаса груди, плевры, пищевода, грудного лимфати­ ческого протока, диафрагмы. Именно поэтому следует четко пред­ ставлять, что может быть повреждено и как конкретные поражения отражаются на функции отдельных органов и организма в целом. ГРУДНАЯ СТЕНКА Термин «грудная стенка» обозначает костно-мышечную основу груди, которая образует переднюю и заднебоковые части грудной клетки. Грудная стенка обладает достаточной прогностью за счет костной основы (грудных позвонков, ребер, грудины), мышечнофасциальных образований и кожного покрова. Мягкие ткани могут существенно изменять свои взаимоотношения с ребрами, что в случае проникающих ранений следует учитывать при первичном осмотре. Другими особенностями грудной стенки являются ее каркасностъ и эластигностъ. Первое качество обеспечивается малоподвижной ТРАВМА ГРУДИ 175 фиксацией ребер к позвонкам и грудине, наличием двух слоев межреберных мышц и достаточно прочной внутригрудной фасции, интимно сращенной с надкостни­ цей грудины и ребер, за исключением задневнутреннего отдела от углов ребер до позвоночного столба, где отсутствуют и внутренние межреберные мышцы. В этом месте под фасцией имеется рыхлое клетчаточное пространство, которое использу­ ют для субплевральных блокад. Эластигностъ грудной стенки характеризуется податливостью ее при внешнем воздействии; это в значительной степени возрастная характеристика. Эластичность существенно выше у молодых людей и уменьшается с возрастом, что подтвержда­ ется наблюдениями поперечных разрывов крупных бронхов и аорты без перелома грудины и ребер, как правило, у детей и молодых людей при локальном интенсив­ ном сдавлении груди. Кровоснабжение грудной стенки осуществляют артериальные ветви, отхо­ дящие непосредственно от подключичной и подмышечной артерий. Начиная с третьего межреберья, межреберные мышцы и ребра снабжаются кровью за счет ветвей, отходящих спереди от внутренней грудной артерии, а сзади — непосред­ ственно от грудной аорты. Эти ветви, анастомозируя между собой, формируют замкнутую дугу межреберной артерии. При ее пересечении образуется сразу два центральных дефекта, а для остановки кровотечения необходимо наложить лигатуры на оба конца пересеченного сосуда. Если же учесть, что ребра, начи­ ная с III, представляют собой губчатую кость, заполненную костным мозгом, то становится понятным, почему при неповрежденных межреберных сосудах средний объем гематомы в зоне перелома каждого ребра составляет около 100 мл. Межреберные сосуды и нервы находятся в бороздке ребра, у его нижнего края, на внутренней поверхности. Сверху расположена межреберная вена, чуть ниже — артерия и еще ниже — нерв. В связи с этим сформулировано простое правило для пункции плевральной полости: «...по верхнему краю нижележащего ребра». На уровне поперечных отростков позвонков задняя ветвь межреберного нерва рас­ положена около них, что используют для пролонгированной региональной паравертебральной блокады. На участке между боковой поверхностью позвоночного столба и углами ребер в клетчатке под фасцией проходят соединительные симпа­ тические стволы. Именно в это пространство вводят растворы местных анастетиков для длительной региональной субплевральной блокады. Лимфоотток от грудной стенки обеспечивают лимфатические сосуды, идущие по ходу артерий, а лимфатическими коллекторами являются окологрудинные, передние и задние межреберные, подкрыльцовые, надгрудинные, латеральные шейные лимфоузлы. Повреждения мягких тканей грудной стенки при открытой травме груди носят характер ранений. Особенностью их является достаточно частое несоответствие расположения раны и поврежденных тканей. Это обусловлено как направлением действия ранящего предмета, так и положением разных частей тела в пространстве в момент ранения (поднятые руки, наклон туловища и др.). Для ножевых ранений характерно частое несоответствие величины кожной раны и разрушения мягких тканей и внутренних органов. Ранящее орудие в мышцах и внутри грудной полости может иметь секторальное движение, суще­ ственно увеличивающее зону поражения. О характере предполагаемых повреж­ дений в случаях применения заостренных шиловидных предметов и при пулевых ранениях по величине кожной раны судить вообще нельзя. Именно эти обстоя­ тельства иногда являются причиной не сразу распознанных ранений диафрагмы и органов брюшной полости. Повреждения мягких тканей груди при взрывной травме отличаются мно­ гообразием, нередки множественные ранения (осколками взрывных устройств) и 176 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ обильная загрязненность ран, что значительно повышает риск развития гнойных осложнений. При закрытой травме груди повреждения мягких тканей включают весь спектр механических повреждений: от ограниченных ушибов до подкожных раз­ рывов и гематом. Особое значение в последнее время придают обширным кро­ воизлияниям в толщу мягких тканей груди и субплевральным гематомам, резко меняющим ликвородинамику в полости плевры. Переломы ребер, грудины и разрывы межреберных мышц на значитель­ ном протяжении приводят к нарушению каркасности грудной клетки. Ребра могут быть сломаны как в месте прямого приложения силы, так и в местах их деформации при достаточно интенсивном сдавливании груди. При этом возможны несколько вариантов: перелом в одном месте, в двух местах и даже на противоположной сто­ роне (рис. 78-1). При локализованных воздействиях чаще повреждаются одно или два ребра. Но, если травмирующая сила имеет достаточную площадь воздействия на грудную клетку, возникают множественные переломы по одной или двум лини­ ям или двусторонние с формированием подвижных фрагментов, иногда состоя­ щих из грудины и отломков ребер справа и слева. Более чем у половины больных повреждаются заднебоковые отделы ребер. При левосторонней локализации они неотчетливо видны на прямых рентгенограммах, так как скрыты тенью сердца, поэтому нередко такие переломы не выявляют. В месте каждого перелома возникает кровоизлияние, даже если межреберные сосуды не повреждены. Объем общей кровопотери составляет 100 мл, умноженное на число переломов независимо от количества поврежденных ребер. При изолированных переломах ребер без разрушения межреберных мышц и внутригрудной фасции не происходит большого смещения отломков. Более зна­ чительные повреждения, захватывающие два ребра и больше с переломами по двум линиям, разрушением межреберных мышц и внутригрудной фасции, ведут к возникновению патологической подвижности фрагмента грудной стенки, огра­ ниченного местами переломов и захватывающего поврежденные по двум линиям ребра. Именно в зоне этого фрагмента при дыхании возникает парадоксальная Рис. 78-1. Варианты переломов ребер в зависимости от места приложения силы при закрытой травме груди. ТРАВМА ГРУДИ 177 Рис. 78-2. Повреждения грудной стенки, плевры и легких: 1 — фрагментарный перелом ребер; 2 — разрыв легкого; 3 — гемоторакс; 4 — пневмоторакс; 5 — коллапс легкого; 6 — неповрежденное легкое; 7 — разрыв крупного бронха. подвижность грудной стенки, что препятствует воздухообмену в легком с пора­ женной стороны. Такие переломы называют флотирующими, или фрагментарными (рис. 78-2). Иногда при переломах ребер отломки их становятся источником вто­ ричных поражений плевры и легкого. Переломы грудины возникают нечасто, однако, учитывая, что это типич­ ная травма автомобилистов от удара грудью о руль, возможен дальнейший рост их числа. Перелом обычно поперечный, локализован между верхней и средней частью тела грудины, при этом нижний отломок смещается кзади и под верхнюю часть кости. Переломы грудных позвонков при травме груди — редкое повреждение. Однако при тяжелых сочетанных травмах, основными причинами которых явля­ ются транспортные аварии и падения с высоты, о возможности таких повреждений следует помнить. Более того, при таких травмах чаще всего происходят поврежде­ ния грудного протока и пищевода. ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ И ЕЕ ОРГАНЫ Грудную полость определяют как пространство, расположенное внутри грудной клетки и ограниченное внутригрудной фасцией. Грудная клетка имеет два отвер­ стия: верхнюю и нижнюю грудные апертуры. Через верхнюю апертуру из грудной полости выступают оба купола плевры и верхушки легких, проходят общие сон­ ные, подключичные артерии, грудной лимфатический проток, возвратные и гор­ танные нервы. Через верхнюю апертуру в грудную полость уходят трахея и пище­ вод, внутренние яремные и подключичные вены, блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатические стволы и их ветви. 178 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Нижняя апертура закрыта диафрагмой, которая является мышечно-сухожильной перегородкой, отделяющей грудную полость от брюшной, и выполняет функ­ ции главной дыхательной мышцы. Мышечные волокна, формирующие плоскую мышцу диафрагмы, начинаясь от костно-крящевых структур нижней апертуры, поднимаются вверх и постепенно переходят в сухожильное растяжение в центре. Топографо-анатомические особенности, которые необходимо учитывать при трав­ мах груди, заключаются в том, что реберная часть диафрагмальной мышцы, буду­ чи сверху покрытой внутригрудной фасцией и плеврой, образует два достаточно глубоких кармана, диафрагмально-реберные синусы справа и слева. Они никогда не выполняются легкими, в связи с чем может произойти повреждение диафрагмы при проникающих ранениях или неправильно выбранном месте для пункции или введения дренажа. Таким образом, форма грудной полости не совпадает с формой грудной клетки, так как сзади в нее вдается грудной отдел позвоночного столба, а снизу — диа­ фрагма в виде купола, выступающего до VII—VIII ребра. Именно эти топографоанатомические особенности лежат в основе некоторых типичных повреждений. Выступающий вперед почти на 1/3 переднезаднего размера грудной полости позво­ ночный столб при эластичной грудной клетке или массивной травме становится твердым основанием, на котором как бы раздавливается бронх или крупный сосуд. С другой стороны, расположенные вне грудной полости, но фиксированные и прилежащие непосредственно к диафрагме печень, дно желудка, селе­ зенка, надпочечники не так уж редко оказываются поврежденными при травмах груди. Грудная полость является вместилищем для легких, сердца, крупных сосу­ дов (полых вен, аорты и ветвей ее дуги), вилочковой железы, грудного отдела пищевода и грудного лимфатического протока. Через нее проходят блуждающие нервы и симпатические стволы. Легкие расположены в двух отграниченных друг от друга «мешках», изнутри покрытых серозной оболочкой, которая пере­ ходит на средостение и диафрагму, а в области корней легких — на поверхность каждого из них, при этом повторяя все углубления, глубокие борозды и щели, разделяющие легкие на доли. Так образуется замкнутое щелевидное простран­ ство — плевральная полость. Часть плеврального мешка, покрывающую лег­ кие, обозначают как висцеральную, остальную часть — париетальную плевру. Последнюю подразделяют на реберную, медиастинальную и диафрагмальную. Различают отделы плевры не только по расположению, но и по функциональной предназначенности. Место перехода реберной плевры в диафрагмальную называют ребернодиафрагмальным синусом. Это наиболее глубокий карман плевральной полости, в котором чаще всего скапливаются кровь, сгустки и экссудат при травме. При переходе реберной плевры в медиастинальную имеются два вертикально рас­ положенных углубления — реберно-медиастинальные синусы, передний и задний отделы. Еще один горизонтально расположенный синус находится при переходе диафрагмальной плевры в медиастинальную. Особенностью его является нали­ чие дубликатуры висцеральной плевры нижней доли, которая носит название легочной связки. Она расположена вертикально от корня легкого до диафрагмы и разделяет медиастинальный синус на передний и задний отделы. Существование этой связки в условиях травмы ухудшает процесс дренирования переднего отдела. Именно здесь иногда и образуются осумкованные скопления крови и фибрина, труднодоступные для пункций, особенно слева. В нормальных условиях в плевральной полости находится несколько милли­ литров серозной жидкости, а постоянство ее по количественным и качественным параметрам поддерживается устойчивой рециркуляцией. Логично предположить, что в нормальных условиях рециркуляция плевральной жидкости является одним ТРАВМА ГРУДИ 179 из важных механизмов, обеспечивающих собственную защиту плевры от инфици­ рования по аналогии с другими полыми образованиями организма. Плевральная жидкость образуется в апикальных отделах париетальной плев­ ры. Эвакуация ее происходит через лимфатические поры (люки), расположенные преимущественно в медиастинальной и диафрагмальной зонах этого анатомиче­ ского образования. Фильтрация обусловлена достаточно высоким гидравлическим давлением в капиллярах париетальной плевры, относящихся к системе большого круга кровообращения. Дренажная функция плевры обеспечивается генерацией субатмосферного давления уже внутри лимфатической системы плевры за счет активности лимфангионов грудного протока, гладких мышц лимфатических сосудов плевры и меняющегося давления тканей внутри грудной клетки в пери­ од респираторного цикла. При травме груди (кровоизлияниях, субплевральных гематомах, ранах, потере герметичности плевральной полости) именно эти меха­ низмы оказываются нарушенными. Обширность поражений плевры при закрытых повреждениях грудной клетки, с переломами ребер, разрывами легких значитель­ но больше. При открытой травме груди она зависит от вида ранения (или оружия) и характера повреждений органов грудной полости. Во всех случаях повреждения плевры проявляются скоплением в ее поло­ сти крови или воздуха или того и другого, что обозначают как гемоторакс, пнев­ моторакс и гемопневмоторакс. Следует отметить, что количество скопившегося воздуха или крови в ранние сроки не всегда соответствует обширности повреж­ дения плевры. Клинический опыт показывает: при обширных субплевральных кровоизлияниях и гематомах кровь в плевре начинает скапливаться на 2-3-и сутки после травмы и достаточно долго экссудат имеет геморрагический характер. Негерметичность плевральной полости при закрытой травме груди обусловлена как характером травмы, так и выраженностью бронхообструктивного синдрома, имевшегося до повреждения груди. Повреждения плевры, таким образом, включают ранения, субплевральные кро­ воизлияния, гематомы как париетального, так и висцерального ее отделов, гемо­ торакс, нарушения герметичности. При проникающих ранениях без повреждения легкого эти изменения захватывают менее обширные участки только париеталь­ ной плевры, они всегда более локализованы, даже тогда, когда приводят к, каза­ лось бы, одинаковым проявлениям (объем гемоторакса, пневмоторакса). Источником накопления крови в плевральной полости могут быть сосу­ ды грудной стенки, легких и средостения. В зависимости от количества излив­ шейся крови различают малый, средний и большой (тотальный) гемоторакс. Кроме того, выделяют ограниченный гемоторакс, при котором кровь скапливается в отдельных, свободных от спаек, карманах плевральной полости, а обозначают такой гемоторакс в соответствии с локализацией скоплений как верхушечный, междолевой, паракостальный, парамедиастинальный. Излившаяся в плевральную полость кровь подвергается различным дальней­ шим превращениям. При медленном накоплении кровь остается жидкой, но при массивном кровотечении сгустки образуются быстро. Считают, что спустя некото­ рое время происходит их лизис, однако у значительного числа пострадавших этого не происходит. Сгустки крови оказываются обсемененными аэробной и ана­ эробной флорой у 2 / 3 пациентов одинаково часто при закрытых травмах и проникающих ранениях. Патологические изменения плевры при свернувшемся гемотораксе характеризуются стремительным нарастанием воспалительных про­ цессов, которые уже к 10-м суткам после травмы приводят к эмпиеме плевры или формированию грубых фибринных наложений на поверхности легкого, препят­ ствующих его расправлению. Большую часть объема грудной полости занимают легкие (75-80%). В топо­ графическом отношении границы легких не соответствуют таковым плевраль- 180 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ ной полости. Это несоответствие более выражено в нижних отделах и в области переднего реберно-медиастинального синуса. Разница в объеме полости и легких позволяет последним менять свой объем во время вдоха. Однако даже при глу­ боком вдохе нижний реберно-диафрагмальный синус заполняется не полностью. Занимая такой объем и располагаясь непосредственно у грудной стенки, именно легкие становятся объектом поражения у 70% травмированных. При проникаю­ щих ранениях частота поражения достигает 80%, при закрытых травмах — 60%. Характер повреждений представлен ранениями, разрывами, сотрясениями, ушибами и гематомами. При каждом из перечисленных повреждений, незави­ симо от вида травмы, возникает хотя бы один из ведущих признаков: пневмото­ ракс, гемоторакс, эмфизема средостения и подкожная эмфизема, кровохарканье. Особенностью последнего является то, что непосредственно после травмы оно возникает примерно у 50% больных, а у 50% может появляться в течение первых двух суток. Так же непостоянна и продолжительность кровохарканья: от однократ­ ного до 6 сут. Это еще раз свидетельствует о большом разнообразии повреждений легкого и протяженности травматических изменений. Скопление воздуха в плевральной полости — обязательный результат любо­ го нарушения целостности плевры. Воздух скапливается в плевральной щели в связи с тем, что на вдохе в грудной полости создается субатмосферное давление (до 20 см вод.ст. ниже атмосферного). В зависимости от того, попадает ли воздух в плевральную полость через открытую рану или повреждена только висцераль­ ная плевра и воздухоносные пути легкого, различают открытый и закрытый пневмоторакс. По мере выравнивания давления внутри плевральной полости с атмосферным процесс накопления воздуха внутри плевры может уменьшиться и даже прекратиться. Вместе с тем, если при поступлении воздуха в плевру в месте дефекта формируется клапан, открывающийся только на вдохе, формируется вначале клапанный пневмоторакс, а затем напряженный (рис. 78-3, 78-4). Последнее состояние возникает в связи со смещением органов средостения на вдохе в сторону грудной полости, где формируется субатмосфер­ ное давление (т.е. в неповрежденную). Продолжающий поступать в этот момент через клапанный дефект воздух создает в поврежденной полости давление выше атмосферного. Динамика открытого пневмоторакса без клапана будет во многом зависеть от величины дефекта грудной стенки. Большую опасность представляет сообщение с атмосферой, равное половине просвета главного бронха и более. В этом случае Рис. 78-3. Механизм возникновения наружного клапанного пневмоторакса: а — вдох; б — выдох. ТРАВМА ГРУДИ 181 Рис. 78-4. Закрытый клапанный напряженный пневмоторакс (причины и последствия): 1 — разрыв бронха; 2 — разрыв легкого; 3 — подкожная эмфизема в результате разрыва пари­ етальной плевры; 4 — эмфизема сре­ достения вследствие разрыва медиастинальной плевры (публикуется по: Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981). быстро наступает выравнивание внутриплеврального и атмосферного давления. Дальнейшего коллабирования легкого не происходит, однако при каждом вдохе средостение смещается в здоровую сторону, а на выдохе — возвращается на место. Создается ситуация, обозначаемая как флотация средостения, которая очень быстро заканчивается шоком. У части больных развиваются эмфизема средостения и подкожная эмфи­ зема. Термин «эмфизема» включает появление воздуха в мягких тканях груди и клетчатке средостения. В литературе описана так называемая спонтанная эмфи­ зема, которая развивается чаще всего на фоне уже имевшего место легочного анамнеза. У части больных в результате травмы легкого в виде сдавления, ушиба, сотрясения происходит разрыв респираторных отделов, который открывается в клетчатку, окружающую элементы корня легкого. По этому пути воздух про­ никает в парабронхиальную и паравазальную клетчатку, затем в субплевральную и по клетчаточным пространствам распространяется вверх, на шею. Иногда этот процесс достигает значительной интенсивности, создавая синдром напряжения, что проявляется снижением АД, учащением пульса, появлением осиплости голоса. Очень часто эмфизема средостения сочетается с подкожной, обусловленной теми же причинами, только с другой локализацией повреждений респираторных отде­ лов: в области реберной поверхности, при сформировавшихся ранее сращениях и спайках. Это состояние может возникнуть и при напряженном или массивном пневмотораксе в связи с проникновением воздуха через дефект париетальной плевры в зоне ранений или повреждений отломками ребер. Дальнейшее существование скоплений воздуха в плевральной полости, клет­ чатке средостения, подкожной клетчатке зависит от характера повреждений воз­ духоносных путей и респираторных отделов легкого. Наиболее упорным газовый синдром бывает при ранениях и разрывах крупных бронхов и полных разрывах пищевода. Дефекты периферических отделов легочной ткани достаточно быстро покрываются фибрином, в области ранения развивается воспалительная реакция с формированием рубца. Этот процесс иногда затягивается у пациентов с хро- 182 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ ническими болезнями легких, сопровождающимися явлениями бронхиальной обструкции. СРЕДОСТЕНИЕ И ЕГО ОРГАНЫ Средостение расположено в центре грудной полости между правой и левой медиастинальной плеврой. Оно ограничено спереди рукояткой и телом грудины, а сзади — грудным отделом позвоночника, простираясь от верхней апертуры до диафрагмы. Условной границей между верхним средостением и другими отделами является горизонтальная плоскость, проходящая на уровне корней легких (при­ ближается к верхнему краю хряща III ребра). Верхнее средостение содержит вилочковую железу, которая у взрослых нередко замещена жировой клетчаткой и соединительной тканью, плечеголовные вены и верхнюю полую вену, дугу аорты и отходящие от нее ветви, грудной отдел трахеи, пищевод, грудной проток, симпатические стволы и блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, нервные сплетения органов и крупных сосудов. Пространство между этими образованиями заполнено рыхлой клетчаткой и неж­ ными фасциями. Переднее средостение представляет собой щелевидное пространство, огра­ ниченное спереди телом грудины, сзади — фиброзной оболочкой передней стенки перикарда, справа и слева — заворотами реберно-медиастинальной плевры. Это пространство заполнено рыхлой клетчаткой и лимфатическими узлами. В перед­ нем средостении справа и слева у края грудины под внутригрудной фасцией про­ ходят внутренние грудные артерии. Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и перикардиальными отделами аорты, полых вен, легочным стволом и легочными артериями. К среднему средостению относятся главные бронхи, легочные артерии и вены, фасциально-клеточные образования и лимфатические узлы корня легкого. Заднее средостение ограничено спереди задней стенкой перикарда и трахеи, сзади — позвоночником. Здесь расположены нисходящий отдел грудной аорты, непарная и полунепарная вены, пищевод, блуждающие нервы и симпатические стволы, грудной проток, клетчатка и лимфатические узлы. Кровоснабжение органов средостения осуществляется артериальными сосуда­ ми, отходящими непосредственно от аорты, от задних межреберных артерий или от внутренних грудных артерий. Отток крови происходит через систему непарной или полунепарной вены, в меньшей степени — через внутренние грудные вены. Существует достаточно стройная система лимфооттока и лимфоколлекторов, отводящих лимфу от пищевода и бронхов (т.е. висцеральная лимфатическая сеть). Особенностью лимфообращения средостения является наличие общих для ряда органов региональных сетей и коллекторов, что может создать условия для пере­ носа инфекции и нарушений лимфооттока в зонах, не подверженных непосред­ ственно первичному поражению. Другой особенностью средостения, важной для формирования патологических процессов, является рыхлая клетчатка, разделяющая многочисленные переплете­ ния различных анатомических структур в ограниченном пространстве. Наличие ее, с одной стороны, способствует легкости смещения органов средостения по отношению друг к другу, а с другой — дает возможность сохранять эту смещаемость на границе разных анатомических областей («шея-грудь», «грудь-живот»). Однако по этой же причине медиастинальная эмфизема и гематомы верхнего и заднего средостения не только с легкостью распространяются на клетчаточные структуры шеи, но и могут уходить в забрюшинное пространство. Перикард расположен в среднем отделе средостения непосредственно на диа­ фрагме. Его размеры у взрослых в высоту составляют 10-15, в ширину — 8-14 и 6-10 см — в переднезаднем измерении. Перикард образован достаточно прочной ТРАВМА ГРУДИ 183 и малорастяжимой фиброзной оболочкой. Изнутри он покрыт многослойной серозной оболочкой, которая переходит на сердце, покрывая его практически полностью и создавая замкнутую щелевидную полость, содержащую несколько миллилитров серозной жидкости. Передняя стенка перикарда прилегает к грудине, выступая чуть влево. Она перекрывается передними реберно-медиастинальными синусами, которые иногда почти соприкасаются друг с другом (у астеников) или отстоят друг от друга до реберно-грудинных сочленений (у гиперстеников). Лишь в нижней части, слева у края грудины, всегда имеется небольшой участок тре­ угольной формы, на который почти никогда не заходит плевра, — так называемый треугольник безопасности. Синусы перикарда являются пространствами (щелями) между ним и стенкой сердца либо между разными его отделами. Наиболее четкое представление следует иметь о передненижнем синусе. Именно в нем чаще и больше всего скапливаются кровь и экссудат, и это наиболее низко расположенная часть перикарда, которую используют при эвакуации крови или экссудата. Синус образуется при переходе грудино-реберной части перикарда в диафрагмальную, высота его достигает 2 см, и он никогда полностью не заполняется сердцем. Доступ к нему обычно осущест­ вляют через точку, расположенную у левого края грудины, в месте прикрепления к ней реберной дуги (рис. 78-5). Отдельно следует отметить богатое кровоснабжение перикарда сосудами, отхо­ дящими от внутренних грудных артерий и аорты. Это обстоятельство создает условия для интенсивного кровотечения в просвет полости перикарда при его ранениях. Другой особенностью перикарда как серозной полости служит многослойность его серозной оболочки, наличие в ее структуре образований (сосуди­ стых клубочков), продуцирующих перикардиальную жидкость, и специальных насасывающих люков, связанных с лимфатической системой, через которую осу­ ществляется резорбция жидкости. Этот процесс может нарушаться при травмах за счет кровоизлияний в клетчатку средостения, инфицирования крови, особенно ее сгустков. Возникают тяжелые осложнения в виде быстрого и значительного по объему накопления экссудата. Формируется симптомокомплекс тампонады (сдавления) сердца. Учитывая, что фиброзная часть стенки перикарда малорастяжима, для возникновения этого синдрома достаточно быстрого накопления 150-250 мл крови или жидкости. Внезапное скопление крови в полости перикарда ведет к повышению диастолического давления в желудочках, внутрипредсердного и венозного давления, к уменьшению ударного объема и сердечного выброса. Падает АД. Развивается тахикардия, при этом во время вдоха пульс может ослабевать или даже исчезать (парадоксальный пульс). Значительно повышается центральное венозное давле­ ние: наблюдают набухание шейных вен. Сердце расположено в перикарде по оси, идущей справа налево и сверху вниз. 2 По отношению к срединной линии оно смещено влево, при этом / 3 его массы расположены левее срединной линии. Самой большой по площади и чаще всего травмируемой является передняя поверхность сердца. Ее образуют правое ушко и передняя стенка правого предсердия, участок правого желудочка с отходящим от него стволом легочной артерии, прикрывающим начальный отдел восходящей аорты, участок левого желудочка и верхушка сердца. Толщина стенок полостей сердца неодинакова: предсердий — 2-3, правого желудочка — 5-8, левого желу­ дочка — 10-11 мм. Отчасти в связи с этим ранения предсердий часто проникают в полость сердца, раны желудочков — значительно реже. Несмотря на хорошую защиту органов средостения, частота и тяжесть их повреждения возрастают за счет увеличения интенсивности повреждающих фак­ торов. В структуре проникающих ранений груди (статистика 25-летней давно­ сти) повреждения органов средостения составляли 31,6%, а вместе с закрытыми 184 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 78-5. Методика пункции пери­ карда. Прикосновение иглы к эпикарду вызывает выраженные изменения ЭКГ. Стрелкой указана типичная точка вве­ дения иглы. повреждениями — 42,3%. После 2000 г. приводят данные о 50-55% повреждений средостения и его органов в структуре проникающих ранений груди. Проникающие ранения средостения, как правило, поражают сердце. Именно ранения сердца составляют основную массу повреждений средостения, частота которых стойко держится на уровне 11-15% всех госпитализированных по пово­ ду проникающих ранений груди, а по материалам судебно-медицинских вскрытий они составляют от 60 до 70%. Закрытые повреждения сердца возникают при тяжелых травмах и почти никогда не бывают изолированными. В практике кли­ нициста чаще всего встречаются сотрясения и ушибы, поскольку более грубые травмы быстро ведут к летальному исходу. При травме сердца почти всегда при­ сутствует кровоизлияние в клетчатку средостения и полость перикарда. Если одно­ временно имеются повреждения легких, то всегда отмечают появление эмфиземы средостения и гемоторакса. ТРАВМА ГРУДИ 185 Среди повреждений крупных сосудов средостения в связи со стремитель­ ным ростом автомобильных аварий отмечают увеличение количества травмати­ ческих разрывов аорты. В структуре госпитализированных пациентов эти случаи нечасты, составляют 0,5%. Фактически этот показатель больше, но при полных разрывах пострадавшие погибают до госпитализации. Травмируются, как прави­ ло, дуга и начальный отдел нисходящей аорты, а сама травма представляет собой продольные или поперечные разрывы, иногда неполные, что и спасает жизнь пострадавших. В зоне повреждения стенки аорты всегда формируется гематома. Сообщение ее с просветом аорты передает пульсовую волну внутрь гематомы, что может быть замечено при УЗИ и аускультации (грубый систолический шум в этой зоне). Повреждения сосудов дуги аорты происходят чаще при проникающих ранениях и сопровождаются массивной кровопотерей с летальным исходом на месте. В кли­ нику попадают лишь пациенты с гематомами верхнего средостения, иногда напря­ женными. Характер повреждения устанавливают в процессе операции, обычно это краевое ранение стенки сосуда. Грудной отдел трахеи и главные бронхи находятся глубоко, и для их повреж­ дения при закрытой травме груди необходимы достаточно большие разрушения костного каркаса грудной клетки. Повреждения локализуются преимущественно в области бифуркации трахеи, в начальном отделе главных бронхов, и выглядят как поперечный разрыв или надрыв. Этот характерный вид повреждения бронхов при автокатастрофах дает основание предположить, что травма происходит более от перерастяжения, нежели от прямого раздавливания бронха. В ряде случаев, по-видимому, разрывы происходят вследствие значительного повышения внутрибронхиального давления при сомкнутых голосовых связках и представляют собой продольные разрывы мембранозной части. Повреждения трахеи и главных бронхов возможны также при проникающих и огнестрельных ранениях. Их локализация и характер могут быть самыми разны­ ми, однако и на них распространяются все особенности, присущие огнестрельной ране. Пищевод, блуждающие нервы и грудной лимфатигеский проток залегают наибо­ лее глубоко в заднем отделе средостения. Повреждения этих органов при травмах груди встречают редко, однако существует точка зрения, что частота их значи­ тельно выше. Некоторые повреждения пищевода, например, не заканчиваются полным разрывом и на фоне общего тяжелого состояния пострадавшего остаются невыявленными. Чаще всего страдает грудной отдел пищевода, повреждения представлены в основном ушибами, гематомами и разрывами. Последние бывают частичными или полными, только мышечной части или мышечной и слизистой оболочек. Учитывая тяжесть состояния больных, травму пищевода нередко выявляют по мере улучшения состояния, когда больного начинают кормить, или при обследова­ нии по поводу упорно текущего медиастинита. Следует иметь в виду, что смещение пищевода в среднем его отделе вправо и субплевральное расположение делает его уязвимым при правосторонних травмах груди. Поэтому при упорно текущих и ранних гнойно-септических осложнениях со стороны правой плевральной полости следует всегда исключать повреждение пищевода. Аналогичная ситуация складывается при повреждении грудного лимфатигеского протока. Глубокое расположение, близость к позвонкам и пищеводу создают условия для повреждения его при тяжелых травмах груди, особенно с переломами тел грудных позвонков. Важно учитывать и то обстоятельство, что в нижней трети грудной проток прилежит к правой переходной складке заднего реберно-медиастинального синуса, поэтому при повреждении грудного протока в нижнегрудном отделе формируется правосторонний хилоторакс. В верхнем отде- 186 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ ле грудной полости проток лежит близко к левой медиастинальной плевре и его повреждение сопровождается левосторонним хилотораксом. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ В основе всех патофизиологических нарушений при травме груди лежат кардиореспираторные расстройства. Именно они, являясь взаимообусловленными, требуют неотложной профилактики и лечения. Фактором, запускающим цепь патологических реакций, является боль. Она, даже при относительно локализо­ ванных повреждениях, существенно ограничивает экскурсию грудной клетки, сразу же нарушая один из естественных механизмов самоочищения бронхов — кашель. Нарушаются два ведущих процесса, обеспечивающих вентиляцию легких: глубокий вдох и свободный выдох. Обширные разрушения и повреждения мягких тканей, костных структур грудной клетки, нарушение ее каркасности, поврежде­ ния воздухоносных путей и ткани легкого, потеря герметичности плевральной полости приводят к резким нарушениям эффективности дыхания. Наиболее значимыми причинами, ухудшающими вентиляцию легких, являют­ ся множественные переломы ребер. Особенно опасно формирование створчатых фрагментов и парадоксальной их подвижности. Неэффективное дыхание таких больных сопровождается, как правило, нарушением дренажной функции бронхов пораженной стороны, угрожающим формированием обтурационного ателектаза. Второе место по угрозе вентиляционных расстройств занимает пневмоторакс, открытый и напряженный. Опасность открытого пневмоторакса заключается не столько в коллапсе легкого, сколько в том, что при дефекте грудной стенки более У2 просвета главного бронха после некоторого уменьшения легкого в объеме (до выравнивания давления внутри и вне бронхиального дерева) на каждом вдохе оно вместе со средостением смещается в сторону неповрежденной стороны. Это состояние, обозначаемое как флотирование средостения, обычно заканчи­ вается шоком. Большое значение имеет и существенное ухудшение вентиляции единственного легкого за счет возникновения парадоксального дыхания. Суть его заключается в том, что на вдохе в здоровое легкое попадает значительная часть воздуха из воздухоносных путей коллабированного легкого и примерно такое же количество воздуха возвращается в травмированное легкое на выдохе. При этом от 30 до 50% дыхательного объема единственного эффективно работающего лег­ кого составляет отработанный воздух, насыщенный не кислородом, а углекислым газом. Вентиляция легкого может быть нарушена при обтурации бронха в результате аспирации крови, мокроты или вследствие повреждения механизмов эвакуации мокроты из крупных бронхов в связи с выраженным болевым синдромом и пода­ влением кашля. Возникающий в результате этого ателектаз всегда сопрово­ ждается тяжелыми расстройствами лимфо- и кровообращения в зоне ателектаза, ведущими к заполнению альвеол отечной жидкостью. Указанные изменения сопровождаются отчетливо выраженной гипоксией и очень часто осложняются пневмонией. Расстройства дыхания не ограничиваются вышеописанными механизмами, осо­ бенно при закрытой травме груди. Обширные кровоизлияния, ушибы, разрывы легочной ткани сопровождаются гемо- и пневмотораксом. Разрывы диафрагмы, сами по себе резко нарушающие механику дыхания, приводят к перемещению органов живота в плевральную полость и коллапсу легкого. Во всех случаях это сопровождается дыхательной гипоксией, ведет к значительному возрастанию легочного сосудистого сопротивления и гипертензии в малом круге кровообраще­ ния. Результатом таких реакций становится уменьшение возврата крови от легких к сердцу. Нарушается диастолическая, а затем и систолическая функция сердца. В результате развиваются смешанная гипоксия и ацидоз. ТРАВМА ГРУДИ 187 Наиболее тяжелые нарушения наблюдают на фоне тяжелых сочетанных травм, сопровождающихся значительной кровопотерей и непосредственной механиче­ ской травмой сердца и легких. Прямая угроза сердечной деятельности возникает при скоплении крови в перикарде и формировании синдрома тампонады серд­ ца. При этом в механизме циркуляторных расстройств на первый план выходят нарушения возврата крови к сердцу из-за ухудшения условий деятельности пред­ сердий, которые легче сдавливаются скопившейся в ограниченном пространстве перикарда кровью. Снижению сократимости сердечной мышцы также способству­ ют вторичные изменения миокарда вследствие анемии и гипоксии. При сочетанной травме груди можно отчетливо проследить синдром взаимного отягощения. Он предполагает более тяжелое течение сочетанных повреждений, нежели можно ожидать при оценке суммарной тяжести повреждений органов каждой из анатоми­ ческих областей. Все эти факторы влияют на изменения общего состояния, частоту осложнений и исходы. Таким образом, нарушения системной и легочной гемодинамики при травме груди протекают по трем типам, в соответствии с которыми выделяют три основ­ ных синдрома: гипертензионный, гиповолемический и кардиальный. • Гипертензионный синдром характеризуется повышением давления в малом круге кровообращения и является следствием травмы грудной стен­ ки и легких. Проявления его усиливаются за счет гипоксической вазоконстрикции и микроэмболии сосудов легких на фоне массивной инфузионнотрансфузионной терапии. • Гиповолемигеский синдром обусловлен острой кровопотерей, депонирова­ нием крови и патологическими потерями жидкости. Это приводит к умень­ шению преднагрузки желудочков сердца, ударного и сердечного выброса и сопровождается тахикардией. • Кардиальный синдром развивается вследствие прямой травмы сердца или травматической миокардиострофии и характеризуется нарушениями сокра­ тимости и насосной функции миокарда. Наиболее выраженные изменения гемодинамики отмечают на 2-3-и сутки после травмы. Именно в это время достигают максимума расстройства вентиляции и газообмена, обусловленные обструкцией трахеобронхиального дерева, наруше­ ниями кровотока в малом круге кровообращения, включая микроциркуляторные. Повышение проницаемости капилляров и повреждение сурфактантной системы легких завершают формирование синдрома кардиореспираторной недостаточно­ сти. Она чаще всего проявляется клинической картиной отека легкого и обознача­ ется в литературе как шоковое, или влажное, легкое, а в последние 15-20 лет — как респираторный дистресс-синдром взрослых. Клиническими признаками респираторного дистресс-синдрома взрослых явля­ ются быстро нарастающая спустя 2-5 сут после травмы дыхательная недостаточ­ ность, эйфория, спутанность, а иногда и потеря сознания, цианоз губ и конечно­ стей, учащение дыхания до 40 в минуту и более, тахикардия, появление признаков перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ. При аускультации легких на фоне ослабленного дыхания выслушивают влажные мелкопузырчатые хрипы. Анализ газового состава крови свидетельствует о снижении напряжения кислорода р а 0 2 в артериальной крови менее 60 мм рт.ст., а при неблагоприятном течении синдро­ ма—о повышении раС02 более 45 мм рт.ст., что указывает на серьезные наруше­ ния альвеолярно-капиллярной диффузии. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Среди травматических поражений травма груди является наиболее частой при­ чиной смерти. Она занимает третье место в структуре причин госпитализации по поводу травм, 6-7% — в структуре первичных обращений в поликлинику. 188 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Характер травмы • Открытая (ранения с повреждением кожных покровов): • колото-резаная; •> рубленая; -о- огнестрельная; • минно-взрывная. • Закрытая (при тупой травме). • С повреждением костного каркаса грудной стенки. • Без повреждения костного каркаса. Характер поражения • Односторонняя (право-, левосторонняя). • Двусторонняя. • Множественная. Отношение к серозным полостям • Проникающая: -S- в полость плевры; • полость перикарда; • брюшную полость. • Сквозная. • Непроникающая (слепая). Повреждение органов • Легкого. • Трахеи и бронхов. • Сердца и крупных сосудов. • Органов заднего средостения (пищевода, грудного протока, непарной вены и др.). • Брюшной полости. • Забрюшинного пространства. • Повреждение органов отсутствует. • Изолированное (повреждение одного органа в пределах груди). • Множественное (повреждение нескольких органов груди). • Сочетанное (повреждение нескольких органов в разных анатомических обла­ стях, например груди и живота, — торакоабдоминальное, абдоминоторакальное, одновременное ранение груди и живота). • Комбинированное (повреждения, возникающие при воздействии разных травмирующих агентов, например термического, механического и др.). Осложнения • Ранние: • пневмоторакс (в том числе напряженный, клапанный); •0> гемоторакс; • тампонада сердца; • респираторный дистресс-синдром взрослых; • хилоторакс. • Поздние: •о- абсцесс легкого; -$• медиастинит; <0> эмпиема плевры; •«• травматическая аневризма сердца и магистральных сосудов. ДИАГНОСТИКА Классический подход к первичному обследованию пострадавшего и подробное изучение всех клинических проявлений продиктованы не только обязательностью ТРАВМА ГРУДИ 189 соблюдения стандарта, но и необходимостью организации и реализации лечебных мероприятий на основе выявления всех составляющих травмы, оценки фактиче­ ских функциональных расстройств, прогнозирования течения травмы с учетом характера повреждений и исходного состояния здоровья (до травмы). Клиническое обследование Жалобы. Начальный этап обследования больного с травмой груди имеет свои особенности. Полноценную характеристику жалоб удается получить лишь при относительно нетяжелых повреждениях, ранней госпитализации и на амбула­ торном приеме. Основной всегда является жалоба на боль в груди, и в этом случае важно уточнить: • может ли больной точно указать локализацию боли; • каковы изменения ее интенсивности при кашле, глубоком вдохе, минималь­ ных физических нагрузках; • на какие проявления болезни, кроме боли, пациент мог бы обратить внима­ ние врача (например, появление болезненного кровоподтека в подреберье спустя 1-2 дня после локального удара в области нижних ребер по задней подмышечной линии, которое свидетельствует о переломе одного из нижних ребер). Подробный расспрос следует проводить и в тех случаях, когда боль носит неопределенный характер, без точной локализации, преимущественно с одной стороны. Необходимо уточнять характеристику болей в начальный период появ­ ления после травмы и оценить их локализацию и динамику во времени. Все это позволит своевременно заподозрить гемо- или пневмоторакс. Спектр жалоб у больных, госпитализируемых экстренно, в состоянии средней тяжести, значительно шире. Возможны боли в груди и животе. Особое внимание следует уделить появлению боли в левом подреберье, усиливающейся при попытке больного лечь на спину, при переломе VII-X ребра слева по задней подмышечной линии. Иногда эта боль усиливается настолько, что пострадавший старается стоять или сидеть. Такие боли возникают при одновременном повреждении селезенки и сигнализируют о необходимости срочных мероприятий. Тянущие боли в эпигастральной области характерны для разрыва диафрагмы с перемещением в плев­ ральную полость органов брюшной полости. Достаточно часто больные обращают внимание на кровохарканье. Его наблю­ дают у 30% госпитализированных, и оно бывает, как правило, кратковременным, в течение первых суток. Поэтому при поздних сроках обращения больного будет правильным спросить его о кровохарканьи, объяснив больному, что это такое. Анамнез. Большое значение в установлении правильного и полного диагно­ за имеет исследование анамнеза, обязательно включающего истории болезни и жизни. В первой части полезны сведения об обстоятельствах травмы, положении тела в момент ранения. Следует уточнить характер ранящего предмета и кон­ струкций, которыми ранили пациента. То же относится к описанию устройств, которыми был придавлен пострадавший или о которые он ударился при падении. Однако получить объективную и точную информацию о них от пациента и окру­ жающих удается далеко не всегда: даже очевидцы об одних и тех же событиях порой сообщают по-разному. Ценными могут быть сведения о последовательности появления болезненных симптомов, стремительном или, наоборот, медленном развертывании клиниче­ ских проявлений. Если больному уже оказывалась медицинская помощь, то в сопроводительных документах должны содержаться подробные сведения о прово­ димых легебных мероприятиях, их эффективности или неэффективности. Нельзя пренебрегать и историей жизни. Перенесенные травмы, хронические заболевания бронхолегочной системы, работа в кониозоопасных условиях, вибра- 190 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ ционная болезнь, гипертония и другие болезни легких, сердца создают фон, на котором с другой интенсивностью и последовательностью будут формироваться кардиореспираторные расстройства. Физикальное обследование. Обязательный этап обследования больного, позволяющий сформировать стратегию и последовательность дальнейших диа­ гностических исследований. Любая деталь может оказаться важной: цвет кожных покровов, активность пострадавшего, вынужденное положение тела или сохране­ ние какой-либо позы, наличие кровоподтеков, припухлостей и патологической подвижности участков грудной клетки. Обязательно следует обратить внимание на состояние кожных покровов лица и шеи. Багровый цвет, синюшность лица, набухшие вены шеи свидетельствуют о затрудненном кровотоке на уровне верхней полой вены. В этом случае необхо­ димы активные действия по установлению причины: возможны тромбоз верхней полой вены, сдавление ее гематомой средостения, тампонада сердца. Одутловатость лица, распространяющаяся на шею, наряду с осиплостью голоса и крепитацией воздуха в подкожной клетчатке требует безотлагательного уточне­ ния: какова последовательность и стремительность появления этих явлений, есть ли признаки напряженных воздушных синдромов (пневмоторакса и эмфиземы средостения). Пальпация. Выполняют ладонями обеих рук, расположенными одна против другой (спереди и сзади, справа и слева), в течение нескольких дыхательных циклов. Это позволяет ощутить уплотнения в зоне гематом, патологическую под­ вижность участков грудной стенки, иногда смещение отломков ребер по отно­ шению друг к другу (крепитация отломков ребер). Никогда не следует прилагать значительных усилий для того, чтобы обязательно обнаружить этот симптом. Пальпация позволяет ощутить перемещающиеся в мягких тканях грудной клет­ ки пузырьки воздуха (крепитация воздуха). В этом случае обязательно следует определить локализацию и границы зоны, где определяется крепитация, так как это определяет дальнейшую тактику обследования больного. Возможны несколь­ ко вариантов: • крепитация воздуха только вокруг раны необязательно свидетельствует о проникающем характере ранения, так как воздух может попасть в подкожную клетчатку при активных движениях руками во время борьбы; • обширная распространяющаяся крепитация воздуха при наложенной на рану повязке свидетельствует о проникающем характере ранения и возможном повреждении легкого; следует уточнить время появления крепитации, изме­ нения распространенности ее после наложения повязки; • крепитация в зоне наибольшей болезненности и при клинической картине перелома ребра чаще всего свидетельствует о повреждении легкого отломком ребра, следовательно, нужно предвидеть возможность пневмоторакса. Перкуссия. Обязательна при первичном осмотре, особенно при подозрении на тампонаду сердца и напряженный пневмоторакс. Однако следует заметить, что перкуссия при травме груди — малоинформативный метод, который, хотя и позво­ ляет заметить границу (уровень) изменения перкуторного звука (укорочение, тим­ панит), оказывается бесполезным методом при подкожной эмфиземе. Физикальное обследование позволяет уточнить частоту и характеристику пуль­ са, асимметрию пульсации артерий на руках, нарушения ритма. Измерение АД вхо­ дит в число традиционных обязательных методов исследования. Кровопотеря более 500 мл уже может отражаться на показателях АД, а 1000 мл и более всегда ведет к его понижению. Показатели АД, как правило, оценивают в комплексе с частотой и характеристикой пульса, а потому обычно определяются одновременно. Исследование пульса позволяет выявить еще одну характеристику, обязатель­ ную для оценки при травме груди, — нарушения ритма сердечных сокращений. ТРАВМА ГРУДИ 191 Необходимо подсчитать пульс в течение не менее одной минуты, а в случае выявления нарушений ритма сравнить с частотой ударов сердца, определяемой выслушиванием. Необходимо заметить, что измерения АД и подсчет пульса долж­ ны выполняться ежедневно, поскольку нарушения ритма как одни из признаков ушиба сердца появляются нередко спустя несколько дней после травмы. Аускультация легких. Позволяет выявить асимметрию дыхательных шумов или их исчезновение как над всем легким, так и над отдельными зонами одного легкого, что происходит при пневмо-, гемотораксе и ателектазе. В остром периоде это позволяет предположить скопление крови или воздуха в одной из плевраль­ ных полостей. Большее значение выслушивание легких приобретает в процессе ежедневной оценки состояния легких и при оценке эффективности лечебных мероприятий. Аускультация сердца при его тампонаде позволяет выявить глухие тоны. При ранении перикарда и легкого с гемопневмотораксом, гемоперикардом иногда слышен характерный хлюпающий звук, а позднее, на этапе выздоровления, — шум трения листков перикарда. Самые большие сложности в интерпретации клинических проявлений возни­ кают при тяжелых сочетанных травмах. Эту ситуацию 35 лет назад Е.А. Вагнер охарактеризовал как парадоксальную: максимальная тяжесть состояния постра­ давшего и минимальная возможность получения информации для установления конкретных повреждений, в том числе и органов грудной клетки. В этих случаях распознавание повреждений органов грудной клетки, наряду с изучением меха­ низмов травмы, основывается на выявлении и анализе ряда признаков. К ним относят быстро нарастающую одышку, прогрессирующий цианоз, тахикардию, подкожную эмфизему груди и шеи, набухание подкожных вен шеи, асимметрию и ограничение дыхательных экскурсий, тимпанит и притупление перкуторного звука на стороне повреждения, отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов, кровохарканье, глухие сердечные тоны. При пальпации могут определять­ ся деформация грудной стенки, резкая болезненность в местах переломов костного каркаса и флотация реберных фрагментов. Следует признать, что при травме груди физикальные методы не всегда позволяют точно определить характер полученных повреждений. При сочетанной травме клинические проявления травмы других анатомических областей часто маскируют характер грудного «слагаемого». Даже самый тщатель­ ный анализ клинических признаков не дает полного представления о внутригрудных повреждениях, поэтому лишь своевременное применение инструментальных методов диагностики обеспечивает возможность конкретизировать характер поражения и правильно определить лечебную тактику. Вместе с тем алгоритм инструментальных методов исследования строится с учетом данных первичного обследования. Инструментальные методы Наиболее информативными, широко применяемыми методами инструменталь­ ной диагностики при травме груди являются рентгенологические, эндоскопиче­ ские и электрофизиологические. Последовательность инструментальных методик разная при отдельных видах поражений. Однако их объединяет одно: каждое исследование должно быть спланированно и организованно. В эти понятия входит, прежде всего, определение цели инструментального обследования, вытекающей из анализа клинической картины, состояния постра­ давшего и предполагаемых повреждений, которые нужно подтвердить или исклю­ чить. Организация исследования включает комплекс действий специалистовхирургов, направленных на то, чтобы цели и задачи исследования были ясны и понятны для специалиста лучевой, эндоскопической, функциональной диагности- 192 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ ки и др. Особенно это касается больных, находящихся в бессознательном состоя­ нии, на ИВЛ. Это может быть личное участие в исследовании лечащего врача или письменное обоснование в истории болезни цели исследования при направлении больного. Лучше, если будет сделано и то и другое. На первом месте по значимости, частоте использования и получения информа­ ции относительно состояния органов и тканей грудной клетки стоят разнообраз­ ные методы визуализации. К ним относят: • традиционное полипозиционное рентгенологическое исследование, вклю­ чающее рентгенографию и рентгеноскопию; • КТ, в том числе с использованием контрастирования полостных и сосудистых структур или методов высокого разрешения; • аортографию, ангиографию бронхиальных артерий (реже — легочных сосу­ дов); • УЗИ полостей (плевральной, перикарда, сердца); • радиоизотопное сканирование; • магнитно-резонансную томографию. Первые четыре методики находят достаточно широкое применение в клиниче­ ской практике. Радиоизотопное сканирование и магнитно-резонансную томогра­ фию используют главным образом в научных исследованиях. Каждый из перечис­ ленных выше методов имеет свои достоинства и пределы возможностей. Наиболее распространенным остается традиционное рентгенологическое исследование грудной клетки в прямой и боковой проекциях. Очередность рентгеноскопии и рентгенографии определяет рентгенолог, однако в начале обследования выполнение рентгенограмм более целесообразно, так как они могут потребоваться для оценки изменений в динамике, при возникновении ослож­ нений, необходимости заключений медико-правового порядка. У больных в состоянии средней степени тяжести при сочетанных травмах выполнение боковых снимков затруднительно, а прямые производят только в положении лежа на спине, как правило, передвижным аппаратом. Качество таких снимков позволяет контро­ лировать динамику, но выявить все повреждения бывает трудно. Решением проблемы стало оснащение больниц компьютерными томографами, позволяющими в 5-10 раз сократить время самого исследования, а использование спирального компьютерного томографа, обладающего функцией реконструкции информации для построения многоплоскостных и объемных изображений, позво­ лило повысить точность диагностики до 95-97%. В остром периоде травмы груди наиболее результативна аортография, пока­ зания к которой возникают всякий раз при подозрениях на разрыв аорты. Ангиопульмонографию применяют редко. Она и сегодня не потеряла своего значения, однако в диагностике повреждений легких спиральная КТ позволяет обходиться без этого исследования. Ангиография бронхиальных артерий мало­ пригодна для диагностики повреждений легких и бронхов в остром периоде в связи с достаточно сложной процедурой самого исследования. Она показана при возникновении повторных легочных кровотечений в поздние сроки после травмы или в отдаленном периоде для выявления источника кровотечения и эмболизации кровоточащего сосуда. Ультразвуковая диагностика при травме груди по значимости стоит на вто­ ром месте после рентгенологического исследования. Существующая сегодня диа­ гностическая аппаратура позволяет выявить все скопления жидкости в полостях, определить наиболее доступные места для эвакуации этой жидкости. Главные достоинства этого исследования: возможность выполнения его непосредственно в палате, отсутствие инвазии, получение информации, необходимой для своевре­ менного выполнения инвазивных манипуляций по сохранению жизни пациента (при тампонаде сердца, напряженном пневмотораксе, большом гемотораксе). ТРАВМА ГРУДИ 193 Стремительное развитие этого направления диагностики, разработка новых методов компьютерной обработки ультразвуковых изображений дают основание ожидать существенного повышения роли УЗИ при травме груди в ближайшем будущем. Для оценки расстройств гемодинамики используют ЭКГ и ЭхоКГ. Показания к их применению возникают при клинических признаках травмы сердца, нарушени­ ях гемодинамики, обусловленных обширной травмой легких. Они необходимы и для оценки эффективности лечебных мероприятий. Бронхоскопию используют при подозрении на разрыв бронха, инородное тело и обструкцию дыхательных путей. Ее выполняют жестким бронхоскопом Фриделя (при аспирации рвотных масс) или фиброволоконными аппаратами для аспирации мокро­ ты, крови, для осмотра трахеи, главных, долевых и устьев сегментарных бронхов. Эзофагоскопию следует выполнять при подозрениях на травму пищевода, непрерывном поступлении воздуха в плевральную полость, даже после пробной обтурации бронха. В последние годы все большее значение в диагностике повреждений вну­ тренних органов груди приобретает торакоскопия (или видеоторакоскопия). Современная эндоскопическая хирургия располагает достаточно совершенными комплексами (эндоскопами, видеоаппаратурой, инструментами), позволяющими в ранние сроки после травмы получить объективную информацию о характере повреждений плевры, содержимом ее полости, об источниках кровотечения и стойкости гемостаза. Не менее важны сведения о характере повреждений легко­ го, приводящих к накоплению воздуха в плевре. Уже сформировалось понятие о неотложной видеоторакоскопии — выполнении вмешательства сразу после госпитализации больного и предварительного общеклинического обследования при установлении факта гемо- и пневмоторакса независимо от их выраженности. Торакоскопию как диагностическую операцию использовали и ранее, однако пере­ мещение этого этапа обследования в первый эшелон диагностических мероприя­ тий преследует и лечебные цели. Торакоскопия при травме груди Торакоскопию выполняют при удовлетворительном или среднетяжелом состоя­ нии больного. При тяжелом состоянии пострадавшего, обусловленном мас­ сивным внутриплевральным кровотечением, более целесообразна срочная торакотомия. Выбор анестезии определяется общим состоянием больного и предполагаемыми повреждениями внутригрудных органов. Лучшие условия для ревизии всех отделов плевральной полости и хирургических манипуляций в них (ушивание ран легко­ го, опорожнение сублевральных гематом, лоскутная париетальная плеврэктомия, обширный плевродез трихлоруксусной кислотой) создает наркоз с возможностью выполнения однолегочной вентиляции. Нельзя исключить и необходимость пере­ хода к торакотомии, потребность в которой возникает в 2,5-6% случаев. Лишь при торакоскопии, носящей исключительно диагностический характер, возможна операция под местной анестезией. Накопленный к сегодняшнему дню опыт позволяет начинать торакоскопию без предварительной инсуффляции воздуха в плевральную полость, он в нее поступает сам после введения троакара. Определенные сложности возникают при введении троакара при отсутствии пневмоторакса в месте его введения (гемоторакс, свер­ нувшийся гемоторакс). В этом случае введению в плевральную полость гильзы троакара предшествует пункция. Формирование раневого канала до плевры про­ изводят с помощью электрохирургических инструментов, а проникновение в плев­ ральную полость осуществляют пальцем. При плановой госпитализации по поводу неэффективности предыдущих мето­ дов лечения в другом лечебном учреждении место возможного введения инстру- 194 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ ментов может быть определено с помощью УЗИ или КТ. В этих случаях следует иметь в виду, что более чем у половины больных придется отказаться от торако­ скопии в пользу торакотомии. Пункция плевры Среди инвазивных методов диагностики выделяют пункцию плевры. В настоя­ щее время она выполняет единственную задачу: определить характер содержимого плевральной полости в ситуациях, которые по сей день обозначают как гидрото­ ракс (скопление жидкости в полости плевры). В остром периоде применительно к травме груди эта манипуляция помогает определить, продолжается ли кровотече­ ние: если в крови, полученной при пункции, образуется сгусток, то кровотечение продолжается (проба Ревилуа-Грегуара). В условиях, где нет других технических возможностей, и сегодня этот метод должен быть использован. Диагностическая пункция плевры при травме груди имеет незначительные отличия, особенно тогда, когда ее выполняют при клинико-рентгенологической картине гемоторакса, без эхолокации места пункции (т.е. когда точное расстояние между листками плевры неизвестно). Место для пункции выбирают с учетом рент­ генологической картины, однако чаще всего это заднебоковые отделы плевры, на уровне восьмого-девятого межреберья. Больной может принять положение сидя, облокотившись руками и грудью на какую-либо опору (спинку стула). Точка для пункции — задняя подмышечная линия на уровне или на одно межреберье ниже уровня тени, установленной рентгенологическим исследованием. Более удобно и безопасно (в отношении возникновения воздушной эмболии) выполнение этой процедуры в положении больного лежа на спине у края перевязочного стола с небольшим валиком, уложенным вдоль тела в области позвоночника. Инструменты, необходимые для пункции плевры: шприц, толстая игла, имею­ щая плоскую заточку под углом 45°, и трубка, соединяющая шприц и иглу в про­ цессе эвакуации содержимого плевры. Учитывая сложность обработки инстру­ ментария, для этой цели может быть использован отрезок стерильной системы с канюлей. Выполняют местную анестезию 0,25-0,5% раствором новокаина*. Кончиком иглы при этом постоянно касаются ребра. На уровне гребня у верхнего края ребра вводят 10 мл раствора новокаина*, после чего дальнейшее продвижение иглы ста­ новится безболезненным. Иглу вводят под углом 45-60° по отношению к ребру в месте прокола грудной стенки в направлении спереди назад. При этом необходи­ мо следить, чтобы скошенный павильон иглы был обращен внутрь плевральной полости, а не к ребру. В момент прокола плевры постоянно под давлением вводят раствор новокаина*. Момент прокола плевры определяют по падению сопротив­ ления шприцу. Для отработки ощущения провала хирург должен всегда использо­ вать шприцы одной емкости (10 мл) и одинаковой толщины иглы. Возврат поршня покажет, достигла ли игла полости плевры. Если получена кровь, можно начинать ее эвакуацию. Содержимое первого шприца, в котором кровь смешивается с раствором ново­ каина*, сливают отдельно. Затем всю извлекаемую кровь собирают в сухой чистый лоток. Появление в этой крови спустя несколько минут сгустка свидетель­ ствует о продолжающемся кровотечении. Если кровь не сворачивается, зна­ чит, кровотечение прекратилось. В первом случае пункцию целесообразно прекра­ тить и в зависимости от оснащенности госпиталя переходить к видеоторакоскопии или торакотомии. Во втором случае наиболее приемлемой сегодня манипуляцией представляется видеоторакоскопия. При отсутствии возможности видеотора­ коскопии следует удалить кровь полностью, ввести в полость плевры 10-20 мл физиологического раствора или новокаина* и набрать его обратно. Чистый рас­ твор свидетельствует о полном удалении крови, что обязательно должно быть подтверждено рентгенологическим исследованием. ТРАВМА ГРУДИ 195 Иногда эксфузия крови прекращается после эвакуации нескольких шприцев. Тогда следует шприц промыть, наполнить чистым раствором, начать вводить вновь и, не вводя весь объем, обратным потягиванием поршня попытаться «раз­ мыть препятствие». При введении жидкости допускается некоторое смещение иглы вглубь, в стороны (5-7 мм). Иногда после этого в растворе появляются крошковидные мелкие хлопья сгустка, тонкие столбики (в соответствии с просветом иглы), которые свидетельствуют о свернувшемся гемотораксе. С помощью УЗИ или рентгенограммы подтверждают предположение, что станет дополнительным аргументом в пользу торакоскопии. Пункция перикарда Эта манипуляция и сегодня является не только диагностической, но и лечебной процедурой, поскольку показания к ней возникают при скоплении в перикарде крови или жидкости при клинической картине развивающейся тампонады серд­ ца. Ее выполняют путем пункции переднего горизонтального синуса через одну из точек (по Марфану, Пирогову-Делорму, Куршманну или Ларрею). Наиболее безопасным подходом представляется пункция через точку Ларрея (рис. 78-6). Для выполнения пункции пери­ карда целесообразно положение больного полусидя, лучше на опе­ рационном столе. Головной конец операционного стола поднимают до 30-45°. Обычно используют местную анестезию. Однако если пункцию выполняют по поводу гемоперикарда в остром периоде, анестезио­ логическая бригада выполняет все манипуляции по подготовке к нар­ козу (катетеризацию вен, дыхание кислородом через маску, введение наркологических анальгетиков). Пункцию осуществляют в точке соединения мечевидного отростка с хрящами левой реберной дуги. Иглу Рис. 78-6. Точки пункции перикарда: 1 — по направляют вверх и назад под углом Марфану; 2 — Пирогову-Делорму; 3 - Ларрею; 45°. Так же как и при плевральной 4 — Куршманну. пункции, в момент продвижения иглы продолжают введение ново­ каина*. Проникновение в полость перикарда определяют по изменению сопро­ тивления шприцу. Потягивание поршня шприца назад подтверждает положение иглы. После эвакуации крови из полости перикарда состояние гемодинамики обычно улучшается. Этот момент следует использовать для введения в наркоз и интубации трахеи. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДИ Общие положения Хирургигеская помощь при травме груди имеет некоторые особенности. Среди всех пострадавших от 70 до 75% имеют легкие повреждения, не требующие госпи­ тализации. Однако амбулаторный характер лечения не позволяет сократить диагностические мероприятия до простого осмотра и физикального обсле­ дования. Напротив, уже при первичном осмотре следует исключить возможность пропуска повреждений, способных вызвать нарушения жизненных функций. Для этого следует получить объективную и максимально точную информацию 196 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ о всех повреждениях, для чего необходимо выполнить комплекс обязательных исследований. Необходимо выполнить прямую и боковую рентгенографию. При появлении каких-либо сомнений относительно поражения плевры и легкого они могут быть разрешены несколькими способами. Прежде всего, следует сравнить полученные снимки с флюорограммами, хранящимися в поликлинике. Иногда можно обнаружить, что изменения на рентгенограмме — следствие предыдущих травм или заболеваний. В других случаях могут появиться основания заподозрить ушиб легкого или гемоторакс, что заставит и при относительном благополучии направить больного в хирургический стационар. Дополнительные исследования: ультразвуковое, рентгеноскопия и рентгенография в положении больного лежа на боку — позволяют определить скопление крови в плевральной полости, его лока­ лизацию и наиболее удобное место для пункции. Где легитъ пострадавшего: в стационаре или поликлинике? Повреждения мягких тканей груди в виде поверхностных ушибов, резаных ран, не нарушающих меха­ ники дыхания, не затрудняющих откашливания мокроты, вполне можно лечить в поликлинике. Первичная хирургическая обработка раны, ненаркотические аналь­ гетики, средства, разжижающие мокроту, позволяют в течение нескольких дней уменьшить боли и отек в области поврежденных тканей. Восстановление здоровья происходит в течение 10-14 дней. Несколько иная тактика показана при переломах одного-двух ребер в одном месте без легочно-плевральных осложнений. Болевая реакция в этих случа­ ях достаточно интенсивная, чтобы ухудшить вентиляцию легких и откашливание мокроты, особенно у курильщиков. Показания к госпитализации определя­ ются возрастом пациентов и сопутствующей хронической патологией бронхолегочной системы. Молодые и до травмы здоровые лица успешно лечат­ ся в поликлинике. Необходимость в более интенсивной терапии с использова­ нием ингаляций аэрозолей лекарственных смесей (муколитики + антисептики + бронхолитики) возникает при хронической патологии легких (бронхоэктазах, хронических обструктивных болезнях легких, пневмокониозах). Этой категории пострадавших необходима анестезия мест переломов, иногда пролонгированные региональные блокады, такие как ретроплевральная или субплевральная. Данный объем лечения возможен только в условиях стационара. При закрытых травмах груди, сопровождающихся множественными переломами ребер, появлением признаков поражений органов грудной полости, показана срочная госпитализация. В последние годы стремительно увеличивается количество больных с тяжелыми травмами груди (множествен­ ными переломами ребер, повреждениями сердца и легких, разрывами трахеи и пищевода), которые нередко сочетаются с травмами других областей. Эти постра­ давшие нуждаются в догоспитальной реанимационной помощи и госпитализации в специализированные центры, оснащенные современным реанимационным и диагностическим оборудованием, специализированными службами для оказания помощи при травмах любых локализаций (груди, живота, скелета, головы, почек и мочеточников). Стратегия оказания медицинской помощи при травмах груди опреде­ ляется прежде всего выраженностью или угрозой формирования тяже­ лых расстройств дыхания и кровообращения. Не случайно в классификации Коллегии травматологов Американского общества хирургов все повреждения грудной клетки подразделяются на травмы, непосредственно угрожающие жизни, и потенциально опасные для жизни. Этот совершенно рациональный принцип реализуется через выявление конкретных повреждений и оказание лечебных мероприятий с учетом вариантов их течения. Особенности патологических син­ дромов, возникающих при закрытой и открытой травме груди, требуют лечебных мероприятий, ориентированных на каждый из этих синдромов и поражений. ТРАВМА ГРУДИ 197 Закрытая травма груди Повреждения грудной стенки. Эта группа включает пострадавших без нару­ шения костного каркаса (52%) и с повреждением костной основы грудной стенки (48%), частота их почти одинакова. Лечение ушибов мягких тканей грудной стен­ ки не имеет каких-либо отличий от подобных травм других локализаций: покой в первые 2-3 дня, ненаркотические анальгетики. Спустя 3 сут могут быть назначены электропроцедуры, которые ускоряют рассасывание кровоизлияний в подкожной клетчатке и мышцах. Иногда при более тяжелых повреждениях образуются меж­ мышечные или подкожные гематомы. Они также могут рассасываться самостоя­ тельно, однако, если их размер превышает 8-10 см и полость отчетливо определя­ ется при УЗИ или по флюктуации гематомы, целесообразно дренировать гематому трубкой с постоянным вакуумным отсосом. Дренировать гематому следует и в тех случаях, когда появляются признаки нагноения, независимо от ее размеров. Повреждения костного каркаса грудной стенки — самый частый вид повреждений при закрытой травме груди. Их встречают почти у 60% пострадав­ ших и у У3 из них, кроме повреждений грудины и ребер, имеется травма органов грудной полости. Количество сломанных ребер в какой-то степени является отра­ жением тяжести самой травмы: по материалам Е.А. Вагнера и соавт., при переломе 1-2 ребер повреждения органов грудной полости встречаются в 12%, 3-5 ребер — уже в 37%, 6-10 ребер — в 88% случаев. В клинической картине переломов ребер и грудины ведущими проявле­ ниями являются боль и нарушения дыхания. Последние могут быть обусловлены патологической подвижностью фрагментов грудной стенки при множественных переломах, а также повреждением легких или органов средостения. При изоли­ рованных переломах ребер без поражения плевры и легких ведущим симптомом является боль в области перелома, которая усиливается при дыхании и кашле. Положение больного чаще вынужденное, больной больше сидит с прижатой к телу рукой с поврежденной стороны. При пальпации можно выявить характерное похрустывание отломков в области перелома. При умеренной и неотчетливой болезненности заметно резкое усиление боли в зоне перелома ребра при очень осторожном сдавлении груди руками в переднезаднем направлении. Аускультация легких иногда позволяет отметить ослабление дыхания с поврежденной стороны. При этом отмечают определенную закономерность: при переломе одного-двух ребер без внутригрудных повреждений дыхание всегда учащенное, поверхностное, сопровождающееся гипервентиляцией легких; при множественных переломах всегда развивается гиповентиляция с появлением синюшности кожных покровов и снижением функциональных резервов внешне­ го дыхания. Множественные переломы имеют более выраженную клиническую картину, которая обусловлена значительным нарушением биомеханики дыхания. Максимум таких нарушений наблюдают при фрагментарных переломах и флотации фрагмен­ та грудной стенки. Именно последнее обстоятельство является причиной острой дыхательной недостаточности. Кроме того, при множественных переломах всегда имеют место цианоз кожных покровов, резкое снижение двигательной активно­ сти больного при видимой патологической подвижности поврежденной стороны грудной клетки (парадоксальная подвижность). Пальпация позволяет уловить крепитацию отломков ребер, подвижность грудной стенки. Рентгенография под­ тверждает множественный характер переломов, наличие или отсутствие легочноплевральных осложнений. Обследование таких больных должно быть дополнено ЭКГ в стандартных отведениях, клиническим исследованием крови и мочи. Физикальное и инструментальное исследования проводят на фоне реанима­ ционного пособия, которое должна начинать на месте травмы бригада скорой помощи в объеме введения анальгетиков, катетеризации центральной вены и 198 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ капельного введения солевых растворов. При гипоксии и одышке свыше 30-36 в минуту показаны интубация трахеи и ИВЛ. Переломы грудины — относительно редко встречающиеся повреждения. Чаще всего это поперечные переломы на уровне верхней и средней ее трети. Однако описаны переломы продольные и Т-образные. Поскольку механизм трав­ мы в основном связан с ударом о руль автомобиля в момент аварии, то и смещение нижнего отломка под верхний также встречается более часто. Как причину пере­ лома в литературе упоминают удар кулаком или ногой в грудь, падение на твердый предмет или даже резкое сгибание тела вперед через упор. Основной жалобой является сильная боль в месте перелома. Она усиливается при попытках наклоняться, при дыхании. Учитывая, что при переломе грудины может быть закрытая травма сердца (сотрясение, ушиб), следует уточнить харак­ тер и локализацию болезненных ощущений. При осмотре иногда заметны деформация грудины и кровоподтек. В этой же области определяют резкую болезненность, возможна крепитация отлом­ ков. Диагноз уточняют после выполнения рентгенографии в двух проекциях. Обязательно следует выполнить ЭКГ. Лечение начинают с блокады места перелома путем введения между отломками в гематому 1% раствора новокаина* в объеме 20-25 мл. Вправление отломков производят закрытым способом, одномоментно, при укладывании пострадавшего на небольшой (около 5 см) валик (под лопатки), путем надавливания на высту­ пающий отломок при оттягивании его плеч вверх и назад. При неудаче показана открытая репозиция с фиксацией отломков двумя перекрещивающимися спицами Киршнера. В последующие дни необходим рентгенологический и контроль ЭКГ, так как возможны нарушения ритма, появление которых через 2-3 дня будет сви­ детельствовать о закрытой травме сердца. Обезболивание и стабилизация реберного каркаса при закрытой травме груди Обезболивание при переломах ребер — самостоятельный компонент лечения, обеспечивающий полноценное дыхание и откашливание мокроты. Для этой цели после травмы при транспортировке используют наркотические и ненаркотиче­ ские анальгетики. Достоинством последних является отсутствие тормозящего двигательную активность эффекта, однако в первые несколько дней их обезболи­ вающий эффект иногда недостаточен. Для обеспечения эффективного подавления боли применяют методики местного и проводникового обезболивания. Анестезия места перелома ребра. После обработки кожи антисептиком в области перелома определяют кратчайший путь к перелому по наибольшей болезненности и с учетом данных рентгенографии. Внутрикожную анестезию проводят 0,5% раствором новокаина*, осуществляют инфильтрацию подкож­ ной клетчатки и мышц по ходу продвижения иглы до упора в ребро. Если точка выбрана правильно, концом иглы ощущают место перелома на ребре и в этот дефект продвигают иглу на 0,5 см. После этого вводят 5,0 мл смеси, состоящей из 1 мл 96% этанола и 4,0 мл 1% раствора новокаина*. Длительность анестезии составляет 1,5-2 ч. Для усиления обезболивающего эффекта при множественных переломах ребер применяют вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневскому, паравертебральную и субплевральную блокады. С внедрением в практику эпидуральной длительной анестезии многие виды проводниковых блокад не применяют. Неудобством эпи­ дуральной анестезии является то, что ее должен выполнять специально обученный врач-анестезиолог. Для введения катетера в эпидуральную клетчатку необходимы специальные иглы. У больного не должно быть анемии и артериальной гипотензии, он должен быть в состоянии принять положение сидя или лежа на боку с приведенными к животу ногами. Этот вид анестезии представляется оптимальным ТРАВМА ГРУДИ 199 в практике специализированных центров и реанимационных отделений при мно­ жественных переломах ребер. В последние годы чаще других используют длительную региональную ретроплевральную анестезию. Введение иглы под местной инфильтрационной анестези­ ей производят на уровне поперечного отростка 2-го или 3-го грудного позвонка на стороне повреждения, игла упирается в поперечный отросток. Затем в вертикаль­ ном направлении иглу продвигают еще на 2-4 см вниз и фиксируют. Далее через ее просвет в мягкие ткани вводят катетер. После извлечения иглы катетер должен располагаться кзади от поперечных отростков позвонков у выхода межреберных нервов. Через катетер вводят 60-80 мл 0,5% раствора новокаина* или тримекаина. Эффект обезболивания сохраняется 6-8 ч. Адекватное обезболивание способ­ ствует улучшению функции внешнего дыхания и нормализации вентиляционноперфузионных отношений в легких. Субплевральная блокада также обеспечивает распространенную межреберную блокаду при одном проколе. Важным отличием этого способа обезболивания является возможность введения анестетика в клетчаточное пространство, где внутригрудная фасция уже не фиксирована к ребрам. Введенный через один прокол анестетик распространяется вверх, вниз и латерально по ходу сосудисто-нервных элементов межреберий, контактируя при этом с соединительными ветвями симпа­ тического ствола. Местом введения иглы служит угол ребра (рис. 78-7), являющегося средним из сломанных, который достаточно легко определяется под кожей. Игла должна быть направлена вперед до гребня ребра, а затем под углом примерно 75° кнутри и впе­ ред на глубину 3-4 мм. После того как получено ощущение провала и новокаин* без сопротивления начал поступать в клетчатку, может быть проведен контроль положения иглы: при снятом шприце через иглу не должен всасываться воздух, а при глубоком дыхании раствор медленно уходит в просвет иглы. После этого через иглу вводят катетер. Иногда для придания катетеру нужного направления (в сто­ рону позвоночника) используют специальную иглу, как для эпидуральной анесте­ зии. Катетер продвигают за пределы иглы на 2 см, затем вводят 20 мл 1% раствора новокаина* (лидокаина). Введение анестетика повторяют через 2-3 ч и реже, ори­ ентируясь на активность больного и интенсивность болевых ощущений. Катетер оставляют в субплевральной клетчатке на 5-8 дней. Рис. 78-7. Схема проведения субплевральной блокады. 200 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Для стабилизации ребер в целях уменьшения патологической подвижности грудной стенки предлагались разные способы (фиксация подвижных фрагментов к специальным конструкциям на груди, применение различных систем для вытя­ жения, остеосинтез ребер с использованием клеевых технологий, металлоостеосинтез и др.). В последние годы предпринимают попытки создания технологий с применением специально адаптированных сшивающих аппаратов для мало­ травматичных способов стабилизации ребер. Вместе с тем в широкой практике подобные конструкции пока не используют. Как возможный выход из положения наиболее широко применяют методику пневматическое стабилизации груди за счет длительной ИВ Л (от 7 до 16 дней). Разрывы диафрагмы при закрытой травме груди у госпитализированных пациентов встречают относительно редко. Они не имеют характерной клини­ ческой картины, сопутствуют, как правило, тяжелым повреждениям костного каркаса груди и нередко расцениваются в первые дни как гемопневмоторакс или гемоторакс. В последние годы более частое применение торакоскопии в остром периоде травмы существенно повысило своевременность установления правиль­ ного диагноза. Обычно страдает левый купол диафрагмы, при этом в плевральную полость смещаются желудок, селезенка, сальник и ободочная кишка. При право­ сторонних разрывах, которые встречаются в 4 раза реже левосторонних, в плев­ ральную полость перемещается печень. Заподозрить разрыв левого купола можно в момент аускультации легких по необычной локализации кишечных шумов. Рентгенологическое исследование, иногда с контрастированием пищевода и желудка (лучше водорастворимыми препаратами), помогает своевременно заметить перемещение органов живота в плевральную полость. При правосторонних разрывах диафрагмы чаще всего во время первичного обследования устанавливают диагноз гемоторакса. И только безуспешные попытки удалить кровь с помощью пункций заставляют искать истинную причину. Уточнить диагноз помогает введение воздуха в брюшную полость (пневмоперитонеум). При разрыве диафрагмы воздух проникает в соот­ ветствующую плевральную полость. КТ — также высокоинформативный метод диагностики разрывов диафрагмы, особенно при перемещении органов живота в грудную полость. Торакоскопия (видеоторакоскопия) показана каждый раз при возникновении сомнений относительно целостности диафрагмы. Ее не стоит откладывать, поскольку переместившиеся в плевральную полость органы могут быть ущемлены. Обоснованные подозрения на разрыв, так же как и установленный диагноз разрыва диафрагмы, являются показанием для торакотомии. Лапаротомия тоже возможна, но показания к ней возникают только при клиниче­ ской картине внутрибрюшного кровотечения и разрывов полых органов живота. Повреждения плевры и легких при закрытой травме груди представлены субплевральными гематомами, разрывами плевры в области переломов ребер, сотрясениями, ушибами, гематомами и разрывами легочной паренхимы. В основе клинической диагностики этих повреждений лежит выявление одного или нескольких достоверных признаков: гемоторакса, пневмоторакса, подкожной эмфиземы, кровохарканья. Более чем у половины больных имеется только один симптом, чаще всего подкожная эмфизема, которая затрудняет использование других методов физикального обследования, поэтому в основе диагностики повреждений легкого лежит рентгенологическое исследование. Именно оно позво­ ляет у каждого третьего исследуемого с закрытой травмой груди выявить пневмоили гемоторакс. В ранний период диагностики наиболее важно обнаружить такие признаки формирования угрожающих для жизни состояний, как поверхностное дыхание, нарастающая одышка, неравномерность дыхательных шумов справа и слева. Физикальные признаки смещения средостения в противоположную травме ТРАВМА ГРУДИ 201 сторону являются явным сигналом формирования напряженного пневмоторакса. Характер оказания помощи зависит от ситуации. На месте аварии и при транспор­ тировке пострадавшего плевральную полость необходимо пунктировать толстой иглой, через которую начинает с шумом поступать воздух. Иглу соединяют с систе­ мой, имеющей на конце резиновый клапан. В условиях хирургического стационара больного следует сразу направить в операционную, где диагностические мероприятия (рентгенографию, ЭКГ, анализы крови, мочи, определение группы крови) проводят параллельно с организацией торакоскопического исследования или торакотомии в зависимости от состояния пациента и результатов обследования. Диагностика повреждений легкого без нарушения целостности висцеральной плевры сложна. У 2 / 3 пострадавших с такими повреждениями имеют место огра­ ниченные по протяженности кровоизлияния, которые проявляются умеренной одышкой, кровохарканьем без расстройств дыхания и нарушений гемодинамики. Они зачастую остаются незамеченными, и только изменения на рентгенограммах при динамическом контроле позволяют установить диагноз. Обширные ушибы наблюдают в 25% случаев повреждений легкого при закры­ той травме груди. В ряде случаев они сопровождаются разрывом легочной ткани, но могут протекать и без нарушения целостности висцеральной плевры. В клини­ ческой практике при таких повреждениях всегда имеют место одышка, появление признаков дыхательной недостаточности (цианоз кожных покровов) и отчетли­ вые гемодинамические нарушения (снижение АД, появление нарушений на ЭКГ). Рентгенологическое исследование, и особенно КТ, позволяют определить характер и распространенность повреждений легкого. Легебная и хирургигеская тактика зависят от величины гемо- и пневмоторакса. При оказании помощи таким больным первоочередными становятся мероприя­ тия по борьбе с гипоксией (дыхательные аналептики, ингаляции увлажненного кислорода, ИВ Л). При выявлении гемо- и пневмоторакса производят пункцию с последующим дренированием полости плевры. В условиях специализированного центра показана видеоторакоскопия, которая позволяет установить характер и распространенность легочно-плевральных изме­ нений. В процессе этого исследования удается выполнить ряд манипуляций по остановке кровотечения и восстановлению герметичности плевры: электрокоагуля­ цию кровоточащих мест, химический плевродез 33% раствором трихлоруксусной кислоты, удаление сгустков и жидкой крови, вскрытие и опорожнение субплев­ ральных гематом, декомпрессию напряженной эмфиземы средостения. Операцию заканчивают обработкой плевральной полости и установкой дренажей в ребернодиафрагмальном синусе и к куполу плевральной полости. В последующие дни необ­ ходимо обеспечить контроль герметичности и расправления легкого. В случае, когда плевральная полость дренирована без торакоскопии, основное внимание следует уделить контролю отхождения крови по дренажу с почасовой регистрацией ее количества. Продолжающееся выделение крови в объеме 250 мл/ч, положительная проба Ревилуа-Грегуара являются показанием к торакотомии. Повреждения органов средостения при закрытой травме груди выявить особенно трудно, поскольку в изолированном виде они, как правило, не встре­ чаются. В связи с этим характерные для травмы отдельных органов признаки нередко наслаиваются на клинические проявления повреждений грудной стенки и легких, иногда более тяжелые. Необходим определенный навык и педантичность как в оценке всех симптомов в комплексе, так и каждого из них. Разрывы бронхов проявляются упорной и массивной эмфиземой средостения, не уменьшающейся после дренирования. Примерно в половине случаев эмфи­ зема средостения сочетается с напряженным пневмотораксом, а безуспешность 202 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ лечебных мероприятий каждый раз должна служить основанием для уточнения состояния крупных бронхов. Рентгенологическое исследование иногда позволяет выявить ателектаз легкого, однако четкой рентгенологической картины разрывов бронхов нет. Более надежным способом диагностики разрывов бронхов является спиральная КТ. Она позволяет установить точное место повреждения, протяжен­ ность и глубину разрывов. Бронхоскопия — информативный способ исследования, однако место повреждения удается увидеть только при полных разрывах, иногда с разобщением концов бронха. При неполных повреждениях могут оставаться сомнения, которые разрешаются повторными исследованиями. Главная задача оказания медицинской помощи до госпитализации пострадав­ шего в специализированное отделение — обеспечение и поддержание проходимо­ сти дыхательных путей, дренирование средостения (шейная медиастинотомия) и плевральной полости при напряженном пневмотораксе. При установленном диагнозе разрыва бронха или при обоснованных подо­ зрениях, когда уточнить диагноз невозможно, а интенсивность поступления воздуха в средостение или в плевру не уменьшается, показана срогная торакотомия. Среди возможных вариантов хирургического пособия обычно рас­ сматривают наложение швов на раневой дефект, клиновидную или циркулярную резекцию бронха с восстановлением проходимости просвета, лоб- или пневмонэктомию. Для органоуносящих вмешательств необходимы дополнительные показа­ ния в виде массивных разрушений легочной ткани, большие разрушения бронха и легочных сосудов. Неполные разрывы бронхов иногда так и остаются нераспознанными. Постепенно на месте пораженных хрящей формируется рубец, просвет бронха сужается, иногда полностью закрывается. Возникает новая ситуация, обуслов­ ленная посттравматической окклюзией или стенозом бронха, которая требует выполнения реконструктивно-восстановительных операций на бронхах в плано­ вом порядке. Повреждения сердца при закрытой травме груди, с которыми чаще всего при­ ходится иметь дело, представлены: • ушибами сердца; • частичными или полными разрывами мышцы сердца; • повреждениями внутренних структур сердца (клапанов, перегородок). Выделяют три формы клинического течения ушиба сердца: инфарктоподобную (10%), стенокардитическую (80%), смешанную (10%). При первой форме имеет место сильная боль за грудиной с иррадиацией в левое плечо и лопатку. Больные жалуются на ощущение слабости, любые движения им даются с трудом. Наблюдают выраженную бледность кожных покровов, одышку в покое, снижение АД, тахикардию и нарушения сердечного ритма в виде эктрасистолии, мерца­ тельной аритмии, пароксизмальной тахикардии. Тоны сердца приглушены или глухие, иногда, спустя несколько дней, появляется нежный систолический шум на верхушке. При появлении экссудата или крови в перикарде может быть выслушан шум трения перикарда. Диагноз устанавливают на основе сопоставления сведений о состоянии здоро­ вья до травмы, обстоятельств травмы, характера повреждений грудной стенки и костного каркаса с клиническими проявлениями. Для уточнения выполняют ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографию грудной клетки. При рентгенологическом исследовании грудной клетки обычно устанавливают характер повреждений костных структур, выявляют признаки повреждения респираторных отделов легких, оценивают изменения конфигурации срединной тени. На электрокардиограммах отмечают подъем сегмента ST выше изолинии, отсутствие зубца R в грудных отведениях, дугообразное снижение ST в стандартных отведениях, изменения комплекса QRS и нарушения ритма. Ультразвуковое исследование сердца позволяет выявить ТРАВМА ГРУДИ 203 объем и локализацию повреждения, оценить состояние перегородок и клапанов. Исследование активности миокардиальных ферментов и сывороточной лактатдегидрогеназы в остром периоде малоинформативно, однако оно может помочь оценить степень восстановления миокарда в процессе лечения. По характеру течения выделяют следующие формы: • легкую (преходящие изменения на ЭКГ без клинических проявлений); • средней тяжести (нарушения ритма без изменений гемодинамики); • тяжелую (острые нарушения гемодинамики, падение АД, нарушения сократи­ тельной способности миокарда с нарушениями сердечного ритма). Клинические проявления ушиба сердца разделяют на четыре периода. • Первый, наиболее тяжелый, соответствует тяжести фактических поврежде­ ний и нервно-рефлекторных реакций на травму. Он продолжается до 3 сут. • Второй длится 3-4 нед, где ведущим фактором является неспецифический миокардит. • Третий — период адаптации и компенсации нарушенных функций — про­ должается от 1 до 4 мес. При легком течении наступает выздоровление, при тяжелом и средней тяжести формируется морфологическая основа будущих функциональных нарушений. • Четвертый — период исходов — определяется клиническими проявлениями посттравматического миокардиосклероза, аневризмы сердца, сердечной недо­ статочности и др. Лечебная тактика определяется периодом течения ушиба сердца. В первом и втором периодах проводят консервативное лечение в палатах интенсивной тера­ пии. Комплекс лечебных мероприятий включает покой, анальгетики, противовос­ палительную терапию, назначение антиаритмических препаратов, дезагрегантов. Параллельно проводят санацию верхних дыхательных путей и оксигенотерапию. Необходимость в хирургических манипуляциях возникает лишь в случаях фор­ мирования гемоперикарда или перикардита с угрозой тампонады сердца. В позд­ них стадиях исходом травмы сердца может быть аневризма или сдавливающий перикардит, который формируется чаще всего как исход гемоперикарда. Именно поэтому своевременная диагностика скоплений крови в перикарде является пока­ занием для эвакуации ее путем пункции или перикардотомии. Разрывы мышц сердца чаще обнаруживают в момент торакотомий, предпри­ нятых по поводу других повреждений. В клинической практике у этих пациентов преобладают симптомы гемоторакса и гемоперикарда. Обнаруженные разрывы сердца подлежат ушиванию, а дальнейшую терапию проводят, как при ушибе сердца. Внутренние разрывы перегородок и клапанов приводят к существенным нару­ шениям внутрисердечной гемодинамики. Развивается тахикардия, появляет­ ся грубый систолический шум над областью сердца без типичной локализа­ ции. Повреждения клапанов характеризуются симптомами их недостаточности. Диагноз основывают на анализе обстоятельств травмы, клинических проявлений, результатов ЭКГ и ЭхоКГ. Лечение таких пострадавших на ранних этапах включает устранение прояв­ лений сердечной недостаточности в зависимости от конкретных травматических повреждений. Оперативное вмешательство и коррекцию нарушенных внутренних структур проводят в условиях кардиохирургических центров. Повреждение грудной аорты довольно редко встречается у пациентов, госпи­ тализированных в клинику по поводу закрытой травмы груди, так как многие пострадавшие погибают раньше. Такие повреждения никогда не бывают изо­ лированными и не имеют специфических симптомов. Среди клинических про­ явлений — тяжелое состояние пострадавших и большой гемоторакс, который не соответствует тяжести повреждений легкого. 204 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Первые сомнения в отношении целостности аорты обычно возникают при анализе рентгенограмм, выполняемых после эвакуации крови из плевральной полости при большом гемотораксе. Наблюдают расплывчатость контуров тени дуги аорты, расширение тени средостения, иногда смещение трахеи вправо. При выслушивании сердца может быть установлена глухость его тонов, а при УЗИ — гематома заднего средостения. В редких случаях при фибробронхоскопии и эзофагоскопии отмечают сдавление бронхов и пищевода. КТ и аортография под­ тверждают диагноз. Во всех случаях показаны экстренная торакотомия и восстановление целост­ ности аорты путем ушивания раны или интерпозиции трансплантата. Операцию следует выполнять в кардиохирургическом центре, так как может возникнуть необходимость в искусственном кровообращении. Повреждения пищевода при закрытой травме груди встречают нечасто, они характеризуются появлением эмфиземы средостения, очень быстро распростра­ няющейся на шею. Иногда подозрение на разрыв пищевода возникает при неэф­ фективности дренирования плевры и средостения и невыявленных источниках накопления воздуха. В этих случаях необходимо выполнить рентгенографию после введения в пищевод контрастного водорастворимого вещества (затекание контраста в средостение или плевральную полость подтвердит диагноз и укажет на уровень повреждения) или фиброэзофагоскопию. Нередко разрывы пищевода выявляют поздно, в связи с воспалительными осложнениями в виде медиастинита или эмпиемы плевры. Избежать этого можно лишь путем тщательного обследования заднего средостения при каждой торакотомии, предпринятой по поводу повреждений других органов груди. При установлении диагноза полного разрыва пищевода показано макси­ мально раннее ушивание его стенки, широкое рассечение заднего реберномедиастинального синуса и выключение пищевода из пассажа пищи назогастральным зондом или с помощью гастростомы. Неполные разрывы пищевода выявляют редко, так же как и менее грубые повреждения. Они обычно остаются невыявленными или выявляют их послед­ ствия при обследовании в связи с появлением затруднений в прохождении пищи в зоне рубцевания неполного разрыва пищевода. Диагноз устанавливают с помощью рентгеноконтрастного исследования и подтверждают эзофагоскопией. Объем вос­ становительного лечения определяется величиной и протяженностью сужения и обычно не требует реконструктивных операций. Грудной лимфатигеский проток при закрытой травме груди поврежда­ ется реже других органов. Его травму обычно выявляют в процессе лечения других повреждений грудной клетки, когда в пунктате или в отделяющемся по дренажам экссудате появляется хилезная жидкость. При отстаивании она обра­ зует два беловато-розовых непрозрачных слоя, густого сверху и жидкого внизу. Содержание белка в этой жидкости составляет 4-9%, жира — 6%. При микроско­ пии в ней определяют жировые капли и лимфоциты. Для подтверждения факта повреждения протока больному per os дают смесь сливочного масла и губной пома­ ды. Через 2 ч жидкость в плевре окрашивается в красно-розовый цвет. Диагноз подтверждают лимфографией, однако этот способ используют лишь в клиниках, специально занимающихся хирургической лимфологией. При поступлении пострадавшему устанавливают плевральный дренаж в седь­ мом межреберье. Лимфу собирают и вводят через зонд в желудок. Ряд авторов придерживается консервативной тактики, рассчитывая на самопроизвольное закрытие раны протока и развитие коллатерального лимфооттока, но такой спо­ соб применим при небольших дефектах протока. При использовании этого спосо­ ба происходят значительная потеря лимфы и истощение больного. В большинстве случаев показано оперативное лечение. ТРАВМА ГРУДИ 205 Хирургическая тактика зависит от времени, прошедшего с момента поврежде­ ния, характера изменений окружающих тканей и величины повреждения. В ран­ ние сроки (1-е сутки) возможно ушивание дефекта или наложение анастомоза. Это следует делать с применением микрохирургической техники. Чаще всего, однако, проток прошивают выше и ниже повреждения вместе с окружающими тканями. Коллатеральные пути обеспечивают лимфоотток. При операциях на лимфатиче­ ских путях медиастинальную плевру не ушивают, что обеспечивает свободный отток при возможном лимфоистечении. Проникающие ранения груди На тактику лечения пострадавших при проникающих ранениях грудной клетки влияют два обстоятельства: 1) повреждения грудных органов имеют более поло­ вины госпитализированных с такими ранениями; 2) в 30% случаев во время опе­ рации выявляют повреждения нескольких (двух и более) внутригрудных органов. Именно поэтому основной целью диагностики при ранениях груди является не только и не столько поиск доказательств проникающего характера травмы, сколь­ ко выявление всех повреждений внутригрудных органов. Эта цель остается доми­ нирующей и в процессе выполнения хирургических вмешательств по ликвидации последствий ранения любого из органов грудной полости. Обследование больного преследует цель обнаружить или исключить ранения легкого, сердца и перикарда, органов заднего средостения и, наконец, торакоабдоминальное ранение. Ранения легкого выявляют на основании типичных симптомов. К ним относят постоянную боль в груди на стороне ранения без четкой локализации, усиливаю­ щуюся на вдохе и при кашле. Кровохарканье бывает редко. Постепенно появляется одышка, дыхание становится поверхностным, учащается пульс. Стремительность нарастания одышки, выраженность тахикардии и степень артериальной гипотензии соответствуют объему внутриплевральной кровопотери и формированию пневмоторакса. Картина открытого пневмоторакса бывает яркой только при больших ранах груди или у истощенных пациентов при локализации раны в местах, где отсут­ ствуют мощные мышечные слои (боковая поверхность грудной клетки). Через рану с шумом всасывается и выходит воздух, она заполнена кровянистой пеной. Пострадавший бледен, беспокоен, одышка с частотой дыхательных движений до 30 в минуту и более, пульс резко учащен. Рану следует немедленно закрыть гер­ метизирующей повязкой. После этого можно продолжить обследование больного с одновременным переводом его в операционную. При проникающих ранениях может образоваться наружный (грудная стенка) или внутренний (легкое) клапан и формироваться клапанный пневмоторакс, способный перейти в напряженный. Рентгенологическое исследование и клинический анализ крови, как правило, завершают обследование. Возможны несколько вариантов проникающего ранения легкого: с закрытым, открытым и напряженным пневмотораксом (гемотораксом). Выбор хирургиче­ ской тактики во многом определяется уровнем кровопотери и видом пневмото­ ракса. При тотальном (большом) гемотораксе показана торакотомия. При малом и среднем гемопневмотораксе в специализированном центре следует выполнить торакоскопию (видеоторакоскопию), в процессе которой показания к торакотомии устанавливают у 2-3% пострадавших (в связи с выявлением повреждений органов средостения или значительных повреждений легкого). В условиях обычного хирургического стационара при невозможности выпол­ нить торакоскопию при малом и среднем гемопневмотораксе следует дрениро­ вать плевральную полость двумя дренажами, один из которых вводят в восьмом межреберье по задней подмышечной линии в направлении спереди назад по ходу межреберья. Второй дренаж устанавливают в третьем межреберье спереди. Для 206 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ придания верхнему дренажу положения в плевральной полости снизу вверх рас­ сечение кожи осуществляют на 3-4 см ниже прокола межреберья, через который будут вводить дренаж. Дренажи сохраняют в плевральной полости, пока легкое не будет расправлено, а количество экссудата, отделяющегося в сутки по нижнему дренажу, не станет менее 100 мл. В ближайшие сутки и часы после дренирования следует учитывать количество крови, оттекающей по дренажам. При выделении крови в объеме 250 мл и более в час следует выполнить торакотомию. При ранениях легкого герметизация плевральной полости устанавливается не сразу. Обычно это происходит в течение 2-3 дней. В случаях, когда этого не про­ исходит, следует оценить величину дефекта на легком по активности продувания. Воздух по дренажам может выходить при обычном дыхании, «с каждым вдохом», что свидетельствует о достаточно большом и устойчивом дефекте. В других случа­ ях сброс воздуха происходит только «при разговоре» или даже только «при кашле». Оценивая этот простой феномен в течение 2-3 дней, можно сделать заключение о тенденции восстановления герметичности легкого. Если такая тенденция не выявлена, в условиях торакального центра показана временная окклюзия бронха раненой стороны специальным обтуратором. Чаще всего этот простой прием дает положительный результат. Обтурацию бронха и активную аспирацию воздуха из плевры продолжают от 2 до 5 дней. При отсутствии эффекта и возникновении повторного коллапса легкого показана торакотомия, которая в условиях торакаль­ ного центра может быть выполнена в виде мини-торакотомии с видеоподдержкой. Рану легкого следует ушить, при значительном разрушении ткани возможна эко­ номная резекция легкого. Ранения сердца и перикарда требуют более активной тактики. Заподозрить ранение сердца можно уже по локализации раны (рис. 78-8). Эту зону очерчива­ ют: сверху II ребро, слева — среднеключичная линия, снизу — левое подреберье и подложечная область, справа — парастернальная линия. Другие локализации ран не исключают возможность ранений сердца (это прежде всего относится к огне­ стрельным ранам), но делают их менее вероятными. Клиническая картина весьма вариабельна. Типичными следует считать яркие клинические признаки в виде бледности кожных покровов, иногда обморочного состояния. При небольшой кожной ране наружного кровотечения чаще всего не Рис. 78-8. Расположение входных отверстий при ранениях сердца. ТРАВМА ГРУДИ 207 бывает. Пульс становится частым, плохо прощупывается и нередко аритмичный. Характерны волнообразные ухудшения его на вдохе — так называемый парадок­ сальный пульс. Перкуссия обычно позволяет предположить гемоторакс, иногда — расширение границ сердечной тупости, при аускультации отмечают глухость тонов сердца и неотчетливость дыхательных шумов. Подобная клиническая картина не позволяет провести полноценное рентгенологическое исследование, выполнить УЗИ и ЭКГ. Больного сразу направляют в операционную. Вместе с тем такая яркая картина бывает не всегда. В памяти каждого хирурга есть примеры, когда пациент с ранением сердца приходил сам в относительно благополучном состоянии. Обычно в таких случаях имеют место небольших раз­ меров рана в проекции сердца, умеренные боли вокруг раны, небольшое учащение пульса, и только рентгенологическое исследование, изменения конфигурации сердечной тени и сглаженность его талии заставляют думать о ранении сердца или перикарда. Хирургическая тактика при отчетливых признаках ранения сердца должна быть максимально активной: широкая торакотомия и ушивание раны сердца. Более сдержанно поступают при неотчетливых проявлениях и хорошем состоянии боль­ ного. Однако и в этом случае тактика должна быть активной, а операцию следует начинать с торакоскопии. Выявление небольшой раны перикарда при отсутствии активного кровотечения из нее позволяет не переходить к открытой торакотомии. В других случаях, при кровотечении из раны перикарда, выявлении сгустков крови в перикарде, показаны торакотомия, ревизия перикарда и осмотр сердца. При обнаружении ранения миокарда, даже не проникающие в полость сердца, должны быть ушиты. Последующее лечение проводят в палате интенсивной терапии. Ранения органов средостения относятся к редким, но тяжелым видам повреждений по ряду обстоятельств. Они никогда не бывают изолированны­ ми, а потому в клинической картине присутствуют признаки ранений легкого и массивной кровопотери. Нередко такие повреждения связаны с огнестрельными ранениями груди, которые значительно чаще осложняются несостоятельностью ушитых ран трахеи, бронхов и легкого, что требует повторных оперативных вме­ шательств. Дооперационная диагностика в момент госпитализации очень трудна. Постоянным признаком ранений трахеи и крупных бронхов служит необычно большое поступление воздуха в плевральную полость, делающее безуспешными попытки расправления легкого при любом режиме аспирации. Подобная картина возникает и при проникающем ранении пищевода. Признаки массивной медиастинальной эмфиземы возможны, однако при больших разрушениях медиастинальной плевры необязательны. Установлению правильного диагноза ранения трахеи, крупных бронхов и пищевода могут помочь бронхоскопия и эзофагоскопия, кото­ рые всегда следует проводить при малейших подозрениях на такие ранения. Ранения крупных сосудов средостения не редкость, они сопровождают­ ся массивным гемотораксом. Чаще всего их обнаруживают во время срочной торакотомии, предпринятой по гемостатическим показаниям. Краевые ранения сопровождаются образованием гематом средостения, выявляют их иногда при торакоскопических исследованиях и реже на рентгенограммах. Заподозрить такую гематому в верхнем средостении удается по изменению рентгенологической тени средостения в течение 1-2 сут. Ранения пищевода на фоне общего тяжелого состояния иногда выявляют спустя несколько дней после травмы, при обследовании в связи с быстропрогрессирующим медиастинитом. Это же относится к пересечению грудного протока: формирование хилоторакса на 2-3-и сутки указывает на это ранение. Хирургическая тактика при выявленных ранениях должна быть активной. Все раны бронхов и трахеи необходимо ушить. Особые сложности возникают при огнестрельных ранениях трахеи. Ушитые раны нередко открываются в связи с 208 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ некрозом их краев. Больных приходится оперировать повторно, при этом для пластики дефекта стенки используют большой сальник или кивательную мышцу. Раны крупных сосудов также следует ушить. Если больного оперируют сразу после ранения, то выполняют достаточно простую операцию при краевых дефектах, которые хорошо выдерживают наложение швов. В случае выявления гематомы средостения спустя несколько дней после травмы пострадавшего следует напра­ вить в торакальный центр, так как может потребоваться реконструктивная опе­ рация. Раны пищевода подлежат обязательному ушиванию с укреплением линии швов лоскутом плевры, прядью сальника или лоскутом диафрагмы, а средостение должно быть дренировано после широкого рассечения медиастинальной плевры. В зависимости от времени, прошедшего после ранения пищевода, и выраженности воспалительных изменений в средостении может возникнуть необходимость дре­ нирования средостения не только через плевральную полость. При повреждении пищевода на уровне I-V грудного позвонка средостение следует дополнительно дренировать чресшейным доступом. Разрезом по внутреннему краю левой кивательной мышцы вскрывают околопищеводную клетчатку. В ней формируют канал вниз и вводят силиконовую трубку с боковыми отверстиями. При ранениях ниж­ негрудного отдела пищевода для дренирования клетчатки на уровне VI-X грудно­ го позвонка выполняют чрезбрюшинную медиастинотомию. Повреждение грудного лимфатического протока при проникающих ране­ ниях никогда не бывает изолированным. Если такую травму случайно выявляют в процессе ревизии заднего средостения, показано прошивание протока вместе с окружающими тканями выше и ниже ранения. В качестве заключения по настоящему разделу следует отметить, что при всякой торакотомии по поводу проникающего ранения груди следует после ликвидации основного повреждения подвергнуть ревизии все участки, среди которых менее всего доступна зона заднего средостения. Проникающие торакоабдоминальные ранения К этому виду повреждений относят случаи одновременного повреждения диа­ фрагмы, а также органов грудной и брюшной полостей. Возможны несколько вариантов таких ранений: торакальный (превалируют внутригрудные повреж­ дения), абдоминальный (преобладают повреждения органов брюшной полости), торакоабдоминалъный (поражены органы груди и живота), без признаков повреж­ дений внутренних органов. Такое разделение позволяет обосновать выбор опера­ тивного доступа. Диагностика грудобрюшного характера ранения представляет опреде­ ленные трудности. Локализация раны в области нижних ребер (ниже VIII ребра), симптомы раздражения брюшины, иррадиация болей в плечо не являются достаточными признаками. Достоверные признаки (наличие свободного газа в брюшной полости, выпадение пряди сальника через рану, истечение содержимо­ го желудка или кишечника через рану) встречают лишь у 1/4 раненых. Именно поэтому в диагностике торакоабдоминальных ранений после рентгенологического исследования основное значение имеет ревизия раневого канала и эндоскопиче­ ские исследования (торакоскопия, лапароскопия). При установленном диагнозе показана срочная операция, а выбор доступа во многом определяют данные торако- и лапароскопии. Вместе с тем при выра­ женных признаках перитонита и кровотечения в брюшную полость опе­ рацию следует начинать срединной лапаротомией. При перемещении петель кишечника, сальника через рану диафрагмы в плевральную полость показаны торакотомия и трансплевральная диафрагмотомия. Трансторакальный доступ предпочтителен при правосторонних ранениях, когда возможны повреждения ТРАВМА ГРУДИ 209 печени и ее сосудов. В этом случае торакотомию выполняют в девятом межреберье, чтобы через разрез диафрагмы можно было выполнить ревизию поддиафрагмального пространства и обработать все повреждения печени. В случаях большого гемоторакса и напряженного пневмоторакса опе­ рацию начинают торакотомией в седьмом межреберье, чтобы при необхо­ димости можно было через разрез диафрагмы провести ревизию органов живота, прилежащих к ране диафрагмы. Если при этом не удалось провести надлежащей ревизии и туалет брюшной полости, то после ушивания операционной раны на груди следует перейти к срединной лапаротомии. Хирургические вмешательства при травме груди Хирургическая тактика при травме груди определяется выраженностью жизнеугрожающих синдромов, а также выявлением повреждений, потенциально опасных для жизни и реально угрожающих формированием тяжелых осложнений. Реализации этих положений достигают за счет активной диагностики с примене­ нием малотравматичных способов обследования и лечения основных патологиче­ ских синдромов. По обоснованным показаниям следует своевременно выполнять торакотомию и восстановительные операции на органах груди. Среди хирургических манипуляций сегодня находят применение: 1) дрениро­ вание плевральной полости; 2) шейная медиастинотомия; 3) торакоскопия, видео­ торакоскопия; 4) широкая торакотомия. Для выполнения этих операций (кроме торакоскопии) бывает достаточно общехирургических наборов инструментов. Вместе с тем в каждом хирургическом отделении, оказывающем неотложную хирургическую помощь, должны быть в достаточном количестве стерилизованные силиконовые трубки разных диаметров. Для дренирования плевральной полости при гемотораксе необходимы трубки диаметром не менее 12-14 мм. Попытки некоторых хирургов использовать стерильные стандартные системы для внутрисосудистого введения жидкостей следует считать ошибкой. Организация оказания медицинской помощи при травме груди требует слажен­ ной работы хирургической и анестезиолого-реанимационной бригад. Особенно это относится к госпитализации пострадавшего в первые часы после травмы, когда клинические синдромы только формируются. Эта бригада должна быть готова к проведению инфузионной терапии, реинфузии крови, переводу больного на ИВЛ и выполнению общего обезболивания в момент операции со вскрытием грудной, а иногда и брюшной полости. ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ Необходимость в этом вмешательстве возникает при малом и среднем гемо­ тораксе, гемопневмотораксе, в условиях, где нет возможности выполнить тора­ коскопию. Манипуляцию начинают с пункции плевральной полости (методику ее проведения см. выше). Местом прокола обычно служит седьмое или восьмое межреберье, при этом ориентируются на данные рентгенологического исследова­ ния и УЗИ. После удачной пункции по игле следует отметить расстояние от кожи до плевральной полости. На дренажной трубке делают отметку накладыванием обычной лигатуры (рис. 78-9). От этой лигатуры следует отмерить расстояние от кожи до плевры, прибавить к нему 1,5-2,0 см и сделать первое боковое отверстие. Трубка должна быть отсечена в 10-15 см от этого отверстия и на всем протяжении к периферии перфорирована боковыми отверстиями, которые не должны быть более У диаме­ тра трубки, иначе она может сложиться внутри плевральной полости. В намеченном месте делают разрез кожи длиной 1-1,5 см. Через него зажимом проделывают подкожный канал до ребра. Канал уходит несколько назад (по ходу иглы), с наклоном не более чем 45° и строго по ребру. Тупым способом с помощью 210 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 78-9. Этапы подготовки дренажной трубки (объяснения см. в тексте). зажима формируют отверстие у верхнего края нижележащего ребра и через него с помощью изогнутого зажима в плевральную полость вводят подготовленную дре­ нажную трубку до лигатуры, наложенной ранее в качестве метки. На кожу накла­ дывают шов, трубку фиксируют нитью этого же шва, при этом необходимо сле­ дить, чтобы не было длинной петли, позволяющей трубке смещаться. Дренажную трубку соединяют с системой для аспирации крови. При скоплении воздуха в плев­ ральной полости следует ввести вто­ рой такой же дренаж (рис. 78-10). В литературе есть указания, что он может быть более тонким. Однако опыт показывает, что тонкие дрена­ жи быстро заполняются фибрином и перестают функционировать. Дренаж для эвакуации воздуха вводят по среднеключичной или по передней подмышечной линии у места пересе­ чения ее с большой грудной мышцей Рис. 78-10. Места введения дренажей при гемо- и во втором-четвертом межреберье. пневмотораксе. Этому дренажу задают направление снизу вверх, техника введения остается прежней. Чтобы дренаж сохранил заданное направление, кожу рассекают ниже прокола в межреберья на 3-4 см. ШЕЙНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ Шейную медиастинотомию используют при напряженной или нарастающей эмфиземе средостения. В практической хирургии выполняют два вида медиастинотомий: ретростерналъную и паратрахеалъную. Показанием для ретростернальной медиастинотомии является прогрессирующая эмфизема средостения с вовлечением подкожных клетчаточных пространств шеи. Паратрахеалъную медиастинотомию производят при первых признаках изменения голоса, появле­ нии эмфиземы в глубоких клетчаточных пространствах шеи. ТРАВМА ГРУДИ 211 При загрудинной медиастинотомии больному подкладывают под спину небольшой валик на уровне плечевых суставов. Учитывая, что показания к этой операции возникают при тяжелых повреждениях груди, иногда в период пребыва­ ния пострадавшего в палате интенсивной терапии ее нередко выполняют прямо на кровати. Обработка кожи захватывает области шеи, переднюю поверхность груди до середины грудины. Анестезию кожи в яремной ямке производят по верхнему краю рукоятки груди­ ны. Затем раствор новокаина* вводят в загрудинное пространство и в загрудинную клетчатку. Разрез кожи длиной 3-3,5 см осуществляют на 1 см выше края яремной вырезки в поперечном направлении. Клетчатку тупо препарируют вверх и вниз и с помощью плотных тупферов и пальца формируют канал в клетчатке по задней поверхности грудины. При этом не следует рассекать и препарировать клетчатку инструментами непосредственно у края рукоятки грудины, так как в этом месте находится крупная вена и ее повреждение вызовет значительное кровотечение. В сформированный канал вводят силиконовую трубку диаметром 10-14 мм, края кожной раны сшивают отдельными швами, одним из которых фиксируют трубку. Дренаж соединяют с подводной системой для аспирации. Паратрахеальную шейную медиастинотомию выполняют с использова­ нием тех же инструментов, однако после анестезии, рассечения кожи и поверх­ ностной фасции в яремной ямке клетчаточное претрахеальное пространство вскрывают продольным рассечением фасциальных листков строго посередине, обнажая переднюю поверхность трахеи (как при нижней трахеостомии). Затем тупо пальцем, ориентируясь на переднюю стенку трахеи, формируют канал глуби­ ной 5-6 см, в который вводят дренажную трубку. Края кожи сшивают, трубку фик­ сируют и соединяют с системой для аспирации или подводного дренирования. ТОРАКОСКОПИЯ В настоящее время эндоскопическая хирургия располагает совершенными комплексами и инструментарием, позволяющими в ранние сроки после травмы получить достоверную информацию прежде всего о состоянии висцеральной и париетальной плевры, содержимом плевральной полости, об источниках кровоте­ чения и стойкости гемостаза, герметичности легкого и характере его повреждений, приводящих к накоплению воздуха в плевре. Торакоскопия целесообразна при удовлетворительном или среднетяжелом состоянии больного (при тяжелом состоянии, обусловленном массивным внутриплевральным кровотечением, показана срочная торакотомия). Выбор анестезии определяется общим состоянием больного и предполагаемыми повреждениями внутригрудных органов. Лучшие условия для ревизии всех отделов плевральной полости и торакоскопических манипуляций в различных ее отделах создает нар­ коз с возможностью выполнения однолегочной вентиляции. Нельзя исключить и возможность перехода к торакотомии, потребность которой даже при малом и среднем гемопневмотораксе возникает в 3% случаев. Весьма редко при торакоско­ пии, которую иногда приходится выполнять по поводу длительно накапливающе­ гося экссудата после перенесенной легкой травмы груди, возможно применение местной анестезии. При поздней госпитализации больных с подобными поражениями плевры (после 10 сут) место возможного введения инструментов следует определить с помощью УЗИ или КТ, имея в виду, что более чем в половине таких случаев от торакоскопии приходится отказываться в пользу торакотомии. Характер внутриплевральных вмешательств имеет свои особенности при про­ никающих ранениях и закрытой травме груди. Операции в ранние сроки создают оптимальные условия для внутриплевральных манипуляций, так как в этот период еще нет «организации» сгустков крови и воспалительных изменений в легком. 212 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Большая часть манипуляций при торакоскопии направлена на остановку кро­ вотечения: коагуляция раны легкого, электрокоагуляция сосудов грудной стенки, ушивание поверхностных дефектов легкого, лоскутная париетальная плеврэктомия или плевродез 33% раствором трихлоруксусной кислоты, удаление крови из полости плевры. Операцию заканчивают ревизией плевральной полости и направленным ее дренированием, т.е. введением дренажа под контролем торакоскопа в максимально нижнем отделе плевральной полости по задней подмышечной линии таким обра­ зом, чтобы его первое боковое отверстие было не далее 0,5-1,0 см от плевры. Так же устанавливают и передневерхний дренаж для эвакуации воздуха либо использова­ ния его для проточного промывания (если в этом возникает необходимость). Главное достоинство подобного вмешательства состоит в том, что торакоско­ пия, позволяя выявить внутригрудные осложнения у 96% больных, аргументиро­ вано определяет необходимость торакотомии. В отделениях, где широко исполь­ зуют эту методику, потребность в торакотомиях сократилась с 23 до 6-8%. Среди лечебных эффектов торакоскопии многие хирурги выделяют такой значимый эффект, как туалет плевральной полости. Поражение париетальной плевры за счет субплевральных гематом, кровоизлияний в область межреберий и тканей грудной стенки, повреждения диафрагмы, эмфизема средостения резко нарушают систему резорбции жидкости из полости плевры. Именно поэтому процесс эвакуации жид­ кости в остром периоде после травмы должен быть осуществлен путем дренирова­ ния плевры, пока количество отделяемого за сутки не будет 100 мл и менее. Торакоскопия — высокотехнологичный метод хирургического лечения. Ее не выполняют повсеместно, но показания и возможности торакоскопии должны быть известны хирургам. И если состояние пострадавшего позволяет, то при показаниях он должен быть направлен в центр, где эту методику широко используют. ШИРОКАЯ Т0РАК0Т0МИЯ За пределами крупных лечебных учреждений и специализированных центров при самых сложных повреждениях, требующих выполнения срочных вмеша­ тельств на органах груди, операцию нередко приходится выполнять хирургу, не имеющему специальной подготовки и опыта в торакальной хирургии. Нельзя забывать, что иногда только операция может спасти раненого, и в этих случаях ее следует начинать одновременно с реанимационными мероприятиями. При повреждениях органов груди показания к торакотомии определяются ведущими клиническими синдромами. Гемостатигеские показания: 1) прогрессирующее внутриплевральное крово­ течение (большой или нарастающий гемоторакс при положительной пробе Рувилуа-Грегуара); 2) внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампонады сердца; 3) кровоизлияния в клетчатку средостения со сдавлением воздухоносных путей, смещением и сдавлением магистральных кровеносных сосудов. Аэростатигеские показания возникают при безуспешном откачивании пневмо­ торакса или беспрерывном его рецидиве, несмотря на дренажи и постоянно действующую эндоплевральную аспирацию. В особо срочном порядке следует оперировать пострадавших с напряженным пневмотораксом, сопровождаю­ щимся смещением средостения, нарастающей эмфиземой последнего и раз­ витием экстраперикардиальной тампонады сердца. Дополнительные показания: 1) повреждение диафрагмы; 2) прогрессивное ухуд­ шение состояния пострадавшего, несмотря на применение комплекса консер­ вативных мер, что нередко обусловлено закрытым повреждением органов брюшной полости. Хирургические вмешательства выполняют или в срочном порядке (срочные торакотомии), или в течение первых суток после травмы (ранние торакотомии). ТРАВМА ГРУДИ 213 Кроме того, выделяют торакотомии, которые выполняют спустя несколько суток после травмы. Показаниями для срогной торакотомии являются: • остановка сердца в момент обследования или при подготовке к операции; • ранение сердца и крупных сосудов; • профузное внутриплевральное кровотечение. Ранние торакотомии необходимы при следующих обстоятельствах: • подозрении на повреждение сердца и аорты; • большом гемотораксе; • продолжающемся внутриплевральном кровотечении с объемом кровопотери 250-300 мл/ч; • безуспешности консервативного лечения напряженного пневмоторакса; • повреждении пищевода. Поздние торакотомии выполняют в случаях: • свернувшегося гемоторакса; • рецидива пневмоторакса; • обнаружения крупных инородных тел в легких и плевре. Срочные торакотомии проводят одновременно с реанимационными мероприя­ тиями и нередко являются их составной частью. Ранние торакотомии осущест­ вляют после предварительных реанимационных мероприятий, включающих вос­ становление проходимости дыхательных путей, адекватную вентиляцию легких, восполнение кровопотери и объема циркулирующий крови. Особенности широкой торакотомии при травме груди. Для выполнения торакотомии в настоящее время приняты следующие доступы: переднебоковой, боковой, заднебоковой, трансстернальный. Выбор доступа обусловлен точным знанием патологии и программой предстоящих внутригрудных манипуляций. К сожалению, именно в остром периоде травмы груди показаниями к операции являются синдромы, а характер повреждений приходится уточнять по ходу вме­ шательства. В этих условиях наиболее приемлемые доступы — боковой и переднебоковой. При проникающих ранениях, при которых грудная стенка практически не страдает, так же как и противоположная сторона, и которые чаще всего стано­ вятся поводом к срочной торакотомии в связи с подозрением на ранение сердца, чаще всего используют переднебоковой доступ в пятом межреберье. По аэро­ статическим показаниям можно предположить повреждения крупных бронхов, трахеи или пищевода, что является основанием для выбора бокового доступа. При повреждениях диафрагмы может быть выбран и передний, и боковой доступ, который должен проходить через седьмое или восьмое межреберье. Не следует оперировать путем расширения раны груди, расположенной вне указан­ ных типичных мест. Выполняя стандартную торакотомию, следует помнить, что разрез кожи должен проходить от парастернальной до задней подмышечной линии точно по ходу пято­ го межреберья. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, большую грудную мышцу. Переднюю зубчатую мышцу после отсечения по ходу разреза ее прикреплений к VI ребру тупо расслаивают кзади по ходу волокон. Край широчайшей мышцы спины отслаивают и оттягивают кнаружи или частично рассекают по длине раны. После обнажения ребер межреберье рассекают по верхнему краю VI ребра. До гру­ дины разрез не доводят примерно на 1 см, чтобы не повредить внутреннюю груд­ ную артерию. Если необходим более широкий доступ, внутренние грудные сосуды можно пересечь и лигировать, а хрящевую часть вышележащего ребра рассечь. Кзади межреберье рассекают до задней подмышечной линии. После вскрытия плевральной полости и по мере разведения ребер рамочным ранорасширителем мышцы межреберья тупо раздвигают большим тупфером или пальцем кзади до 214 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ углов ребер. Образующуюся при этом пластинку париетальной плевры в виде паруса необходимо рассечь, так как под ней в послеоперационном периоде может скапливаться экссудат. Последовательность осмотра и ревизии состояния органов плевральной поло­ сти после удаления крови и сгустков определяется синдромом, послужившим показанием к торакотомии. При гемостатических показаниях все внимание сразу должно быть обращено на рану костальной плевры и прилежащую к ней висце­ ральную плевру. Если висцеральная плевра не повреждена, источником кровоте­ чения могут быть сосуды межреберья, перикарда, сердца, верхнего средостения и корня легкого. Если рана межреберья не кровоточит, дальнейшие манипуляции предусматривают осмотр перикарда, верхнего средостения, купола плевры, задне­ го средостения, диафрагмы. Аэростатические показания, диктующие необходимость торакотомии, преду­ сматривают первоочередное уточнение характера повреждений воздухоносных путей. Отправной точкой при проникающих ранениях должны быть рана на парие­ тальной плевре и поиск раны легкого или медиастинальной плевры. Источниками накопления воздуха в плевральной полости могут быть раны легкого или трахеи, повреждения крупных бронхов, раны и разрывы пищевода. В этих направлениях и осуществляют диагностический поиск. Если при проникающих ранениях есть возможность проследить или предполо­ жить направление и ход раневого канала, то при закрытых травмах отправными пунктами служат субплевральные гематомы и зоны скопления воздуха под плев­ рой. Особое внимание следует уделить верхнему и заднему средостению. Для этого иногда рассекают плевру на всем протяжении реберно-медиастинального синуса, чтобы визуально убедиться в целостности трахеи и главного бронха слева, трахеи, главного бронха и пищевода — справа. На следующем этапе оперативного вмеша­ тельства устраняют повреждения органов. Ранения перикарда и сердца. Количество скопившейся в перикарде крови может зависеть от расположения и величины раны перикарда и не должно быть определяющим для предварительного суждения о ранении сердца. Поэтому сразу же производят широкую перикардиотомию, расширяя рану перикарда до 8-10 см кпереди или кзади (примерно на 1 см) от диафрагмального нерва. В этот момент из полости перикарда поступают сгустки и жидкая кровь. Ладонь левой руки вводят в полость перикарда под сердце, большим пальцем удерживают сердце спереди, при необходимости прикрывая рану сердца на переднебоковой поверхности в момент наложения швов. После наложения швов на рану следует осмотреть заднюю стенку сердца. Для этого его осторожно приподнимают и выводят из полости перикарда, не допуская при этом грубых поворотов по оси и перегибов сосудов. Шов желудочков должен захватывать всю толщу миокарда, не проникая внутрь сердца. Большую трудность для начинающих хирургов представляет ушивание ран предсердий. Здесь швы проводят через все слои, а их затягивание требует мягко­ сти движений, чтобы избежать прорезывания тканей и еще большего увеличения раны. Иногда полезно сначала наложить несколько швов, прикрывая рану паль­ цем, а потом, подтягивая их одновременно, последовательно завязать все узлы. При наложении швов на рану сердца следует избегать захватывания в шов коро­ нарных артерий, для этого существуют специальные приемы (рис. 78-11, 78-12). Полость перикарда после ушивания ран сердца освобождают от крови и сгустков электроотсосом и ушивают редкими (через 2-3 см) швами. В случаях, когда перикардиотомия была выполнена кпереди от диафрагмального нерва, целесообразно сделать «окно» на задней поверхности перикарда. В редких случаях неполных разрывов сердца, когда успевают выполнить торакотомию по поводу гемоперикарда, операция заключается в ушивании разрывов ТРАВМА ГРУДИ 215 Рис. 78-11. Схема наложения швов при ранениях сердца: а — матрацный шов; б — с помощью временных лигатур-держалок; в — узловой шов (по Е. Дерра). на всю их глубину. Никаких манипуляций в ране при этом (иссечение, освежение краев) делать не рекомендуют. Ранение крупных сосудов легкого сопровождается массивным кровотече­ нием в плевральную полость и просвет бронхов, поскольку всегда повреждаются бронхи достаточно большого диаметра. Действия хирурга в этой ситуации заклю­ чаются в максимально быстром (после торакотомии) пересечении легочной связ­ ки (с помощью электроножа) и пережатии корня легкого большим и указательным пальцами левой руки. Если этот прием оказывается эффективным, корень легкого подтягивают и проводят «УКЛ-40» или «УКЛ-60». С его помощью корень сдавли­ вают не максимально, а только до прекращения вентиляции и кровотечения. Далее осуществляют повторное отсасывание крови из бронхов и выполняют ревизию раны корня легкого. В этот момент следует разделить главную междолевую щель до сосудов и бронха, после чего станет видна зона поражения (легочная артерия и ее ветви, легочная вена и ее притоки). В экстренной хирургии и в неспециализиро­ ванном госпитале операцию обычно заканчивают пневмонэктомией. При участии 216 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 78-12. Схема наложения швов при прилегании к краю раны коронарных сосудов: а — обходной П-образный шов; б — узловой шов (по Е. Дерра). торакального хирурга может быть выполнена и органосохраняющая операция типа лобэктомии. Хирургу, не имеющему опыта выделения и обработки элементов корня доли в условиях гематомы, этого делать не следует. При повреждениях крупных сосудов груди возможность эффективно мани­ пулировать в ране после боковой или переднебоковой торакотомии бывает только при разрывах аорты в ее нисходящем отделе. Для этого целесообразно обеспечить более широкий доступ разрезом до лопаточной линии. В момент наложения швов рана аорты может быть пережата дистальнее отхождения общей сонной артерии и ниже места разрыва специальными сосудистыми зажимами. При незначительных продольных повреждениях возможно боковое отжатие поврежденного места и наложение шва. Это, однако, бывает исключительно редко, так как раны на аорте чаще расположены поперечно. Доступ к верхней полой вене при правосторонних торакотомиях несложен. Следует рассечь медиастинальную плевру от корня легкого до купола плевраль­ ной полости, чтобы были видны устья плечеголовных вен. Следует иметь в виду, что препарирование проводят на фоне кровотечения и гематомы, а поэтому при первой возможности следует пораженное место отжать боковым специальным зажимом. На рану накладывают непрерывный шов синтетической нитью на атравматической игле. При повреждениях диафрагмы торакотомию следует выполнять ниже на дватри межреберья (в VII или VIII межреберье). Если оперативные вмешательства выполняют в срочном порядке и состояние органов брюшной полости не вполне ясно, следует пользоваться переднебоковым доступом, чтобы при необходимо­ сти выполнить лапаротомию, не перекладывая больного. В тех случаях, когда с момента травмы прошло более суток и клинические признаки повреждений полых ТРАВМА ГРУДИ 217 органов живота отсутствуют, может быть выбран боковой доступ. После торакотомии проводят осмотр выпавших в грудную полость органов живота, оценку их сохранности и погружение в брюшную полость. Края дефекта диафрагмы берут на держалки, их приподнимают и через дефект проводят ревизию и удаление крови из поддиафрагмального пространства. Необходимость в более полном обследова­ нии брюшной полости возникает тогда, когда выпавшие в плевральную полость петли кишечника или сальник оказываются поврежденными. Для этого иногда рассекают диафрагму на протяжении 10-15 см. Поддиафрагмальное пространство дренируют силиконовой трубкой при повреждениях печени и после ушивания разрывов селезенки; в других случаях в этом необходимости нет. Ушивание диа­ фрагмы выполняют одно- или двухрядным швом. Первый ряд — узловые отдель­ ные швы капроном через 1 см. При закрытых повреждениях диафрагмы, когда края дефекта неровные, может быть наложен второй непрерывный шов викрилом, который носит более косметический характер и служит для предотвращения появ­ ления грубых сращений легкого с диафрагмой по ходу шва. Заключительным этапом широкой торакотомии служит санация, дренирование плевральной полости и ушивание операционной раны. По окончании основных хирургических манипуляций плевральную полость следует промыть и убедиться, что под плеврой не осталось гематом, что легкое герметично. Кровоточащие участ­ ки париетальной плевры могут быть дополнительно коагулированы, так же как и отдельные места повреждения плевры на поверхности легкого. Активно «про­ дувающие» места на легком лучше не ушивать, а, захватив окончатым зажимом, перевязать лигатурой. После операции по поводу травмы обычно наблюдают значительную экссуда­ цию в плевральную полость, поэтому нужно создать условия для беспрепятствен­ ного удаления экссудата по дренажам. Для этого перед их установкой следует пере­ сечь легочную связку. Нижнюю долю захватывают легочным зажимом и отводят ее вверх и кзади. При этом легочная связка натягивается, становятся видны ее ориентиры от нижней легочной вены до диафрагмы. У самой диафрагмы в связке проходят один-два достаточно значимых сосуда, которые следует надежно коагу­ лировать, а лучше перевязать. Связку пересекают ножницами или электроножом. Другая особенность заключается в том, что далеко не всегда удается добить­ ся полной герметичности легочной паренхимы, поэтому необходимо создать условия эффективного функционирования дренажей. Для этого дренаж к куполу плевры целесообразно вводить на одном уровне с нижним, только спереди, по средней ключичной линии. Нужно предусмотреть, чтобы дренаж, пока легкое не восстановит герметичность, не сместился кзади. Для этого на уровне третьего межреберья его фиксируют петлей из рассасывающейся нити, которая удерживает дренаж на месте и не препятствует извлечению, как только возникнут показания (рис. 78-13). Задненижний дренаж устанавливают в восьмом межреберье. Его длина в плевральной полости составляет 15-18 см, дренаж располагают в направлении от задней подмышечной линии к заднему реберно-медиастинальному синусу, по которому он поднимается вверх до нижней легочной вены. Операционную рану ушивают послойно: межреберье, мышцы груди, поверх­ ностная фасция, подкожная клетчатка, кожа. Ребра в зоне операционной раны фиксируют тремя обвивными швами рассасывающимися нитями (использование нерассасывающихся материалов иногда приводит к тяжелым, длительным меж­ реберным невритам). Для остальных тканей грудной клетки шовный материал может быть любым. При этом основную герметизирующую роль играет тщатель­ ное ушивание мышц и их фасций. В раннем послеоперационном периоде следует наладить активную аспирацию через водяной манометр (рис. 78-14), в котором высота погружения открытой 218 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 78-13. Формирование петли из кетгутовой нити, предупреждающей смещение дренажа в заднебоковые отделы плевры при ее негерметичности. Рис. 78-14. Система для аспирации воздуха и экссудата из плевральной полости. трубки в жидкость показывает величину субатмосферного разрежения в дренаж­ ной системе. Начинать активную аспирацию следует через 2-4 ч после операции начиная с небольших разрежений (5, 10, 15 см вод.ст.). Суточный объем экссу­ дата, оттекающего по дренажам, подлежит регистрации, так же как и его состав. Дренажи сохраняют до восстановления герметичности, расправления легкого и восстановления резорбционной функции плевры. Замечено, что при объеме стекающего по дренажам экссудата 100 мл и менее после извлечения дренажей экссудат в плевре не накапливается. Несмотря на это, после удаления дренажей следует контролировать состояние плевры (с помощью рентгеноскопии, УЗИ) и при появлении рентгенологически значимых скоплений необходимо эвакуировать жидкость путем пункции. ТРАВМА ГРУДИ 219 Осложнения, их профилактика и лечение При травме груди существует определенная закономерность возникновения осложнений. В остром периоде наиболее частой причиной гибели больных явля­ ется острая кровопотеря. В раннем послешоковом периоде на первое место выходят легочные осложнения, причинами которых могут быть недостаточ­ ное дренирование плевральной полости, обезболивание и вентиляция легких. Наиболее частым и опасным осложнением этого периода является формирование респираторного дистресс-синдрома взрослых. Это грозное осложнение сопро­ вождается нарушением функций как сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, так и жизненно важных паренхиматозных органов. Исход его характе­ ризуется высокой летальностью (до 50%), а ранняя диагностика и своевременно начатое лечение позволяют получить обнадеживающие результаты только в высо­ коспециализированных центрах. Хирургические методы профилактики респира­ торного дистресс-синдрома при травме груди включают надежное обезболивание, устранение гемопневмоторакса, восстановление костного каркаса грудной клетки и обеспечение адекватной вентиляции легких. Пневмония — типичное осложнение травмы груди, развивающееся в период до 14-15 сут с момента травмы. В основе этого осложнения лежат микроэмболии сосудов малого круга кровообращения, повреждения сурфактантной системы и нарушения дренажной функции бронхов. С -учетом перечисленных факторов должны строиться мероприятия и по профилактике, и по лечению пневмонии. Наиболее управляемой и весьма частой причиной, предшествующей пневмо­ нии, является ателектаз, развивающийся вследствие обструкции дыхательных путей даже на фоне достаточного обезболивания и сохранения кашлевого рефлек­ са. В основе диагностики этого состояния лежит оценка клинических проявлений (одышки, тахикардии, цианоза кожных покровов, лихорадки) и рентгенологиче­ ских изменений, характеризующихся уменьшением в объеме и потерей воздуш­ ности сегментарных, долевых участков или всего легкого. Дополнительные про­ явления: смещение средостения в пораженную сторону, высокое стояние купола диафрагмы, уменьшение межреберных промежутков. Описанная картина служит показанием к выполнению фибробронхоскопии в неотложном порядке. После удаления слизи и сгустков крови в просвет бронха вводят и тут же аспирируют лекарственные смеси, содержащие, как правило, три компонента: муколитики, бронхолитики и антисептики. В последующие дни уси­ ливают антибактериальную терапию, санационные бронхоскопии обычно при­ ходится повторять. В основе лечения пневмонии, развившейся после травмы, лежит антибакте­ риальная терапия с обязательным использованием препаратов, обладающих как антиаэробной, так и антианаэробной активностью. В более позднем периоде, спустя 2-3 нед, развиваются плевральные осложне­ ния в виде острой и хронической эмпиемы плевры. Причиной этого чаще всего является сочетанное влияние не полностью удаленной из полости плевры крови, длительно существующей негерметичности легкого, неадекватного дренирования и подавления механизмов иммунной защиты. К этому же периоду относится и появление гнойных осложнений в перикарде в виде значительного накопления экссудата. Состояние больного ухудшается, появляются чувство тяжести в области сердца, одышка и сердцебиение при малейшей нагрузке. Вновь возникает акроцианоз, набухают вены шеи. Диагностика и эмпиемы плевры, и перикардита строится на оценке всех кли­ нических проявлений, среди которых превалируют функциональные нарушения и лихорадка, а также на данных лабораторных исследований, рентгенологических и ультразвуковых методов. При возникновении гнойно-воспалительных осложне- 220 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ ний в серозных полостях груди необходимо их дренирование, но с обязательным обеспечением герметичности дренажной системы за счет клапанов и подводных замков. При хронических эмпиемах с бронхиальными свищами крупных брон­ хов требуются достаточно сложные, иногда многоэтапные реконструктивновосстановительные операции. Именно поэтому при возникновении плевральных и перикардиальных осложнений больных следует направлять в специализирован­ ные торакальные центры. СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Авилова О.М., Гетьман В.Г., Макаров А.В. Торакоскопия в неотложной грудной хирур­ гии. — Киев: Здоров'я, 1986. — 128 с. Бисенков Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди: Руководство для врачей. — СПб.: Гиппократ, 2000. — 312 с. Вагнер Е.А. Проникающие ранения груди. — М.: Медицина, 1975. — 178 с. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981. — 288 с. Взрывные поражения / Э.А. Нечаев, А.И. Грицанов, И.П. Миннуллин и др. — СПб.: Фолиант, 2002. - 656 с. Военно-полевая хирургия / Под ред. П.Г. Брюсова, Э.А. Нечаева. — М.: ГЭОТАР, 1996. — 414 с. 2000 болезней от А до Я. — 2-е изд. / Под ред. И.Н. Денисова, Э.Г. Улумбекова. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 1344 с. Лайт Р.У. Болезни плевры. — М.: Медицина, 1986. — 376 с. Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного време­ ни: Материалы международной конференции. — СПб., 2006. Сочетанная травма и травматическая болезнь / Под ред. С.А. Селезнева, В.А. Черкасова. — Пермь: ПГМА, 1999. - 332 с. Хирургия: Руководство для врачей и студентов: Пер. с англ. / Под. ред. Ю.М. Лопухина, B.C. Савельева. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 1997. - 1070 с. Шарипов И.А. Травма груди. Проблемы и решения / И.А. Шарипов. — М.: ИД «ГРААЛЬ», 2003. - 328 с. Эндоскопическая торакальная хирургия / A.M. Шулутко, А.А. Овчинников, О.О. Ясногородский, И.Я. Мотус. — М.: Медицина, 2006. — 392 с. Operative thoracic surgery / Eds L.R. Kaiser, Jameson. — 5th ed. — New York: Hodder Arnold, 2006. - 520 p. Глава 79 Заболевания и повреждения диафрагмы Заболевания и повреждения диафрагмы — достаточно часто встре­ чающаяся патология, представленная разнообразными видами и формами поражения. Выделяют функциональные и воспалительные заболевания, кисты и опухоли диафрагмы, врожденные и приобре­ тенные грыжи, полную и частичную релаксацию, повреждения. КОДЫ ПОМКБ-10 К44. Диафрагмальная грыжа. Q40.1. Врожденная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Q79.0. Врожденная диафрагмальная грыжа. Q79.1. Другие пороки развития диафрагмы. Общие сведения о патологии диафрагмы КРАТКИЙ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЭКСКУРС Диафрагма (diaphragma — «перегородка» или «грудобрюшная преграда») отделяет органы грудной клетки от брюшной полости. Она представляет собой непарную широкую плоскую мышцу, обра­ зующую мышечно-сухожильный каскад с двумя боковыми выпук­ лостями, вдающимися в грудную клетку, с уплощением в центре. Выделяют центральную (сухожильную) и краевую (мышечную) части диафрагмы. Мышечную часть, в свою очередь, делят еще на три отдела: грудинный, реберный и поясничный. Практическое значение для хирургии диафрагмы имеют следую­ щие анатомические участки — слабые места, где возможно форми­ рование диафрагмальных грыж, в том числе атипичных локализа­ ций (рис. 79-1): • пространство (парное) между грудинными и реберными мышечными пучками — переднебоковое щелевидное простран­ ство (грудино-реберный треугольник, или щель Ларрея); • пространство (парное) между реберными и поясничными мышечными пучками — заднебоковое щелевидное простран­ ство (пояснично-реберный треугольник, или щель Богдалека); • пищеводное отверстие диафрагмы; • угол Гиса и складка (участвуют в запирательном механизме кардии); • щель симпатического ствола, чревного и межреберных нервов; • аортальное отверстие; • отверстие нижней полой вены. 222 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 79-1. Схема локализации типичных дефектов — «слабых мест» диафрагмы и зон формирования диафрагмальных грыж: 1 — щель Ларрея; 2 — щель Богдалека; 3 — аорта; 4 — пищевод; 5 — нижняя полая вена; 6 — грыжа Ларрея-Морганьи; 7 — френоперикардиальная грыжа; 8 — грыжа пищевод­ ного отверстия диафрагмы; 9 — аплазия правого купола диафрагмы; 10 — пищеводно-аортальный дефект диафрагмы; 11 — грыжа Богдалека; 12 — заднебоковой дефект диафрагмы; 13 — централь­ ный дефект диафрагмы. Различают статическую и динамическую функции диафрагмы. Статическая (опорная) функция заключается в том, что диафрагма служит опорой для при­ лежащих к ней органов грудной и брюшной полостей. Эта функция зависит от мышечного тонуса и в случаях его нарушения (релаксации, сквозных дефектов) брюшные органы смещаются в грудную клетку. Динамическая (двигательная) функция — основной механизм, обеспечивающий легочную вентиляцию (полно­ стью — нижних и на 40-50% — верхних долей легких); кроме того, колебания внутриплеврального давления вследствие движения диафрагмы обеспечивают отток крови от органов брюшной полости и приток крови к сердцу. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ ДИАФРАГМЫ Заболевания: • аплазии; • диафрагматит; • грыжи (нетравматические, посттравматические); • релаксация; • кисты; • опухоли. Травматические повреждения: • открытые; • закрытые. ДИАГНОСТИКА Клиническое обследование При заболеваниях и повреждениях диафрагмы большое значение имеют жало­ бы больных, указывающие на болевой синдром, кардиореспираторные и гастро- ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ 223 интестинальные нарушения. Следует учитывать травмы, заболевания и состояния, сочетающиеся с патологией диафрагмы. Для установления диагноза часто достаточно физикального обследования. При перкуссии можно выявить изменения в уровне стояния диафрагмы и появление над ней притупления или тимпанита, что позволяет заподозрить перемещение органов брюшной полости в грудную. Аускультативно можно выявить ослабление дыхательных шумов и выслушать перистальтику кишечника. Инструментальные методы Основной объективный метод диагностики повреждений и заболеваний диа­ фрагмы — рентгенологическое исследование. В прямой проекции диафрагма представляет собой две выпуклые непрерывные дуги; вершина правой дуги рас­ положена на уровне V ребра спереди, а левой — на одно ребро ниже. Во время спокойного дыхания оба купола на вдохе опускаются на 1-2 см (на одно ребро). При форсировании вдоха и выдоха экскурсия диафрагмы достигает 6 см. Высокое стояние обоих куполов наблюдают при беременности, асците, паралитической кишечной непроходимости, диффузном перитоните. Высокое стояние одного из куполов наблюдают при параличах, релаксации, кистах и опухолях, абсцессах печени и поддиафрагмальных пространств; низкое стояние куполов — у астеников, при висцероптозе, дефектах передней брюшной стенки, эмфиземе легких. Важная информация может быть получена при рентгенографии в боковой про­ екции, когда хорошо видны контуры диафрагмы, образующие задний костальнодиафрагмальный синус. В диагностике грыж диафрагмы в ряде случаев определяющую роль играет контрастное исследование желудочно-кишечного тракта. Оно позволяет точно определить расположение органов по отношению к диафрагме. В последние годы в диагностике заболеваний и повреждений диафрагмы все большее применение находит УЗИ. Его проводят в положении пациента лежа на спине, на боку, сидя, из субкостального, межреберного или эпигастрального доступов. Дифференциальная диагностика При дифференциальной диагностике заболеваний и повреждений диафрагмы необходимо учитывать особенности клинического течения отдельных форм пато­ логии и специфические синдромы. При поражении диафрагмы и смежных с ней органов наблюдают смещение кверху нижних отделов легких. Затемнения на рентгенограммах органов грудной полости иногда трудно отличить от теней внутрилегочных образований. Такие затемнения могут возникать за счет: • образований, исходящих из плевры и диафрагмы; • смещения кверху пораженной диафрагмы и органов брюшной полости; • пролабирования органов брюшной полости через отверстия в диафрагме (диафрагмальные грыжи, абдоминально-торакальные липомы); • выпячивания опухолей, кист, абсцессов, исходящих из органов поддиафрагмального пространства (печени, селезенки, сальника); • наддиафрагмальных образований. Выявление патологической тени, сливающейся с диафрагмой, требует тщатель­ ной дифференциальной диагностики в первую очередь для установления топи­ ческого диагноза. Необходимо учитывать следующие патологические процессы, исходящие из четырех анатомических отделов (Яковец В.В., 2002). • Из плевродиафрагмальной палатки: • осумкованный локальный плеврит; • новообразования плевры; •о- новообразования диафрагмы; 224 > ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ • локальная релаксация диафрагмы; • диафрагмальная грыжа. • Из поддиафрагмальных органов: • новообразования и абсцессы паренхиматозных органов живота; • абдоминально-торакальные липомы. • Из нижнего средостения: • околосердечные жировые скопления; •*• целомические кисты перикарда; <о> опухоли и аневризмы сердца; • аневризмы грудной аорты; •> дивертикулы пищевода; • расширение пищевода при ахалазии. • Из базальных отделов легких: • цирроз или ателектаз нижней доли легкого; • шаровидная пневмония; • киста легкого; <$> абсцесс легкого; • синдром средней доли; о- нижнедолевые опухоли и бронхолегочные кисты; • секвестрация легкого; • инфильтрированная добавочная околосердечная доля легкого. Заболевания диафрагмы АПЛАЗИЯ ДИАФРАГМЫ Аплазия диафрагмы — общее название аномалий развития диафрагмы, при которых отсутствует часть диафрагмы или фрагмент какой-либо части. Крайне редко у новорожденных встречают врожденное отсутствие всей диафрагмы, но это состояние несовместимо с жизнью и поэтому не представляет практического значения. Классификация Выделяют одностороннюю и тотальную аплазию диафрагмы. В свою оче­ редь, односторонняя аплазия может быть полной (тотальной) или частичной. Варианты частичных аплазий: • заднебоковая; • переднебоковая; • центральная; • пищеводно-аортальная; • френоперикардиальная; • одно- или двусторонняя. ДИАФРАГМАТИТ Диафрагматит — воспаление диафрагмы. Этиология и патогенез Диафрагматит возникает как осложнение плеврита, перитонита, абсцесса легко­ го или печени. Воспалительный процесс развивается вторично, в результате про­ никновения возбудителей инфекции в диафрагму гематогенным, лимфогенным или контактным путями. Выделяют острый и хронический диафрагматит. Диагностика На рентгенограммах острый диафрагматит проявляется утолщением, неров­ ностью и смазанностью контура пораженной половины купола. Диафрагма на ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ 225 стороне поражения расположена выше и уплощена, ее подвижность ограниченна. В базальных отделах легкого соответствующей стороны поражения диафрагмы определяют очаги воспалительной инфильтрации, возможны дисковидные ате­ лектазы. Хронический диафрагматит на рентгенологических снимках проявляется плевро-реберно-диафрагмальными спайками, нечеткостью контуров. Выпот в плевральных синусах отсутствует. ГРЫЖИ Диафрагмальная грыжа — перемещение органов брюшной полости или забрюшинного пространства в грудную полость через дефекты или естественные отверстия в диафрагме. Грыжа может быть истинной и ложной. Истинная диа­ фрагмальная грыжа характеризуется наличием грыжевого мешка, который ограничивает перемещение органов брюшной полости. При ложной диафрагмальной грыже существует сквозной дефект диафрагмы и пристеночной брюши­ ны, грыжевой мешок отсутствует. Эпидемиология Диафрагмальные грыжи составляют 2% всех видов грыж, истинные грыжи не превышают 1%. Этиология • Врожденное недоразвитие диафрагмы. • Родовая травма. • Травматическое повреждение диафрагмы. • Различные воспалительные заболевания. • Инволюционные изменения мышечно-связочного аппарата диафрагмы. • Многочисленные состояния, связанные с повышением внутрибрюшного дав­ ления. Патогенез В патогенезе грыжи пищеводного отверстия диафрагмы большое значение имеют структурные нарушения диафрагмально-пищеводной связки, прогресси­ рующие с возрастом, и дефект пищеводного отверстия диафрагмы кпереди от пищевода (возможно, врожденного характера). Классификация Нетравматические грыжи • Грыжи врожденных дефектов диафрагмы. • Грыжи слабых зон диафрагмы: <• реберно-позвоночного отдела диафрагмы — ложные, истинные (грыжа Богдалека); • грудино-реберного отдела диафрагмы — ложные, истинные (грыжа ЛарреяМорганьи). • Грыжи атипичной локализации — ложные, истинные. • Грыжи естественных отверстий диафрагмы. Травматические грыжи: • истинные; • ложные. В плевральную полость чаще смещаются кишечник, желудок, сальник, реже паренхиматозные органы (печень, селезенка, почка и др.). 226 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Клиническая картина Клиническая картина диафрагмальных грыж зависит от следующих факторов: • нарушения функций кровообращения, иннервации органов брюшной полости и забрюшинного пространства, смещающихся через дефект диафрагмы в груд­ ную полость и подвергающихся сдавлению и деформации; • сдавления легкого и смещения средостения; • нарушения функций диафрагмы. Возникающие изменения ткани диафрагмы в области грыжевых ворот приво­ дят к болевому синдрому с иррадиацией, характерной для раздражения диафрагмального нерва. Перемещение желудка или кишечника в грудную полость может сопровождаться диспепсическим синдромом, признаками частичной кишечной непроходимости, а при ущемлении — развитием острой непроходимости кишеч­ ника. Появление других симптомов определяется тем, какие органы перемещают­ ся в грудную полость. Сдавление легкого и смещение средостения часто сопровождаются развитием одышки, цианоза, тахикардии, гипотонии. Диагностика Во время рентгенологического исследования при подозрении на грыжу диа­ фрагмы необходимо определить: • уровень стояния диафрагмы, контур, форму и характер ее движений; • патологическую тень, ее характер, связь с диафрагмой; • постоянство рентгенологической картины в зависимости от изменения поло­ жения тела пациента; • вид грыжи, ее локализацию, размер грыжевых ворот; • какие органы брюшной полости пролабируют в грудную клетку, их взаиморас­ положение, наличие или отсутствие деформаций и сдавлений (втяжений) по их контуру. При диафрагмальной грыже целесообразно обратить внимание на синдром Лиана-Сигье-Вельти — сочетание диафрагмальной грыжи, осложненной рефлюксэзофагитом, с повторными тромбозами вен конечностей и часто с гипохромной анемией. Отдельные виды грыж Грыжи врожденных дефектов диафрагмы могут приводить к выраженным кардиореспираторным нарушениям, обусловленным перемещением в грудную полость органов, занимающих значительный объем. Это проявляется дыхатель­ ной недостаточностью, коллапсом. При меньшем объеме переместившихся в груд­ ную полость органов развиваются одышка, тахикардия. Для врожденных аномалий диафрагмы и желудка характерен синдром Ровиральты, характеризующийся наличием диафрагмальной грыжи, рефлюксэзофагита и гипертрофического пилоростеноза. Лечение хирургическое. Его цель — закрытие дефекта диафрагмы. Френоперикардиальная грыжа представляет собой смещение, чаще всего кишечника или сальника в полость перикарда через сочетанный дефект в пери­ карде и диафрагме. В большинстве случаев генез этой грыжи травматический, но иногда ее развитие обусловлено врожденным дефектом диафрагмы. Диагностика очень сложна, особенно если в полость перикарда выпадает сальник (наложение однородной и малоинтенсивной тени) либо в брюшную полость смещается сердце. Диагноз чаще ставят во время операции. Если в грыжевом мешке находятся орга­ ны желудочно-кишечного тракта, то возможна дооперационная диагностика. При контрастировании кишечника можно видеть его контур на фоне сердца непосред­ ственно за грудиной, который не отделяется от сердечной тени. Развитие френо- ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ 227 Рис. 79-2. Рентгенограмма органов грудной Рис. 79-3. Рентгенограмма органов грудной полости (левая боковая проекция) при диафраг- полости (правая боковая проекция) при диамальной грыже Богдалека: дополнительная тень фрагмальной грыже Ларрея-Морганьи: дополв заднем средостении. нительная тень в переднем средостении. перикардиальнои грыжи опасно из-за возможного сдавления сердца с развитием сердечной недостаточности и риском тампонады сердца. Лечение хирургическое. Цель — закрытие дефекта диафрагмы. Грыжи слабых зон диафрагмы. Типичными представителями этих грыж являются люмбокостальная грыжа Богдалека- (рис. 79-2) и парастернальная грыжа Ларрея-Морганьи (рис. 79-3). Люмбокостальная грыжа, или грыжа Богдалека, характеризуется проникно­ вением органов и тканей брюшной полости через заднее пояснично-реберное щелевидное пространство. Она является следствием незаращения плевроперитонеального канала в заднебоковой области диафрагмы. Парастернальная, или грыжа Ларрея-Морганьи, чаще локализуется справа от грудины. Содержимым ее могут быть поперечная ободочная кишка, реже часть желудка (рис. 79-4), тонкая кишка, часть печени, сальник и др. Она возникает при несращении стернальной и костальной отделов диафрагмы. Грыжа Ларрея-Морганьи обычно не проявляется клинически до зрелого воз­ раста, тогда как грыжа Богдалека может вызвать выраженный респираторный дистресс-синдром при рождении, который требует экстренной операции. Главным рентгенологическим признаком грыжи является наличие в правом кардиодиафрагмальном углу неоднородного или ячеистого образования, примы­ кающего к передней грудной стенке. При контрастировании желудочно-кишечного тракта определяют петли кишечника. Если содержимым является сальник, то тень будет однородной и малоинтенсивной. В сложных случаях показано наложение пневмоперитонеума, при котором воздух проникает в грыжевой мешок и хоро­ шо виден на рентгенограммах. При грыже Богдалека тень грыжи неоднородная: видны скопления газа, пищевых и каловых масс, полулунные складки слизистой оболочки кишки. 228 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 79-4. Рентгенограммы грудной полости при диафрагмальной грыже Ларрея-Морганьи со смещением желудка в правую половину грудной полости: а — прямая проекция (обзорный снимок); б — боковая проекция; в — прямая проекция с контрастированием желудка. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ 229 Лечение — плановое хирургическое вмешательство. Исключением является прогрессирующий кардиореспираторный синдром новорожденных, когда пока­ зана экстренная операция. Ее проводят трансабдоминальным или трансторакаль­ ным доступом. Грыжи атипичной локализации. К ним относят грыжи, возникающие при общем пищеводно-аортальном отверстии, грыжи в щели симпатического нерва, по ходу чревного нерва, в отверстиях для аорты и нижней полой вены. Наблюдают их редко. Клиническая картина обусловлена сдавлением соответствующих образова­ ний. Диагностику осуществляют рентгенологическим методом, включая выполне­ ние ангиографии при необходимости. Лечение хирургическое. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Развитие этих грыж связано с пищеводным отверстием в поясничной части диа­ фрагмы, через которое проходят соответственно пищевод и блуждающие нервы. Пищеводное отверстие находится на уровне X-XI грудного позвонка. В этом месте пучки диафрагмальной мышцы, идущие от поясничных позвонков, соединяются с мышечными волокнами пищевода и образуют круговую мышцу. Кроме того, пищевод фиксирован пищеводно-диафрагмальной мембраной. Патологические изменения тканей в этой области и повышение внутрибрюшного давления приводят к смещению брюшного отдела пищевода и части желудка в грудную полость. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может сочетаться с желчнокаменной болезнью и дивертикулезом толстой кишки (синдром Сейнта). Многие авторы используют классификацию грыж пищеводного отверстия диа­ фрагмы, выделяющую три вида: скользящую, параэзофагеальную грыжи, корот­ кий пищевод. Учитывая, что в ряде случаев сочетаются признаки скользящей и параэзофагеальной грыж, а в механизме развития параэзофагеальной грыжи имеет значение короткий пищевод, целесообразно выделять четыре типа данного пато­ логического процесса. I — аксиальная (скользящая) грыжа, которая характеризуется смещением вверх через пищеводное отверстие диафрагмы абдоминального отдела пищевода и желудка по одной оси (рис. 79-5). Перед впадением в желудок Рис. 79-5. Рентгенограмма желудка при грыже пищеводного отверстия диафрагмы со смещением желудка в грудную полость. 23 230 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 79-6. Рентгенограмма желудка при параэзофагеальной грыже со сме­ щением желудка в грудную полость. пищевод образует изгибы (кардия перемещается кверху, дно желудка оста­ ется на месте). II — параэзофагеальная грыжа. При таком варианте абдоминальная часть пище­ вода и кардия остаются под диафрагмой, а часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пище­ вода (рис. 79-6). III — смешанная грыжа, при которой наблюдают сочетание аксиальной и пара­ эзофагеальной грыж. IV — короткий пищевод. При I и II типах грыж пищеводного отверстия диафрагмы желудок в конечном итоге ротируется на 180° вокруг продольной оси и фиксируется кардией и приврат­ ником. Для скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смешанного типа грыжи характерен сниженный тонус нижнего пищеводного сфинктера. При параэзофагеальной грыже тонус этого сфинктера, как правило, нормальный. В клинической практике учитывают степень пролабирования части желудка в грудную полость. • / степень — над диафрагмой расположен брюшной сегмент пищевода, кар­ дия — на уровне диафрагмы, а желудок приподнят к диафрагме. Чрезмерную подвижность брюшного сегмента пищевода считают начальным проявлением грыжи (смещение по вертикали в норме не превышает 3-4 см). • II степень — кардия расположена над диафрагмой, и в диафрагмальном отвер­ стии видны складки слизистой оболочки желудка. • III степень — в грудной полости расположена значительная часть желудка или весь орган вместе с брюшным отделом пищевода. Принципы диагностики и лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы представлены в главе 82. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ 231 РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ Релаксация диафрагмы — стойкое одностороннее высокое расположение диа­ фрагмы при нормальном ее прикреплении к нижней апертуре грудной клетки, сопровождающееся перемещением органов брюшной полости. В клинической практике можно встретить несколько синонимов: эвентрация диафрагмы, пер­ вичная диафрагма, мегафрения. При ограниченных выпячиваниях участка купо­ ла диафрагмы используют термины «ограниченная релаксация диафрагмы», «частичная эвентрация», «мягкая диафрагма», «дивертикул диафрагмы». Этиология Причиной этого заболевания является неполноценность мышечных элементов диафрагмы. Неполноценность может быть как врожденной (аплазия органа, внутриутробная травма диафрагмального нерва, порок развития — отсутствие мышечной и сухожильной ткани в куполе диафрагмы), так и приобретенной (атрофические и дистрофические изменения мышц, переход воспалительных явле­ ний с серозных покровов органов брюшной полости, воспаление, травма или ново­ образование диафрагмы). Причинами ограниченной релаксации участков купола диафрагмы служат эхинококкоз печени и селезенки, поддиафрагмальный абсцесс, наддиафрагмальный осумкованный плеврит, кисты перикарда, диафрагмальномедиастинальные сращения. Классификация Различают полную и гастигную релаксацию диафрагмы. По клиническому течению выделяют следующие формы: • бессимптомную; • со стертыми клиническими проявлениями; • с выраженными клиническими проявлениями; • осложненную (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.). Клиническая картина Клинические проявления зависят от локализации и степени выраженности релаксации. Левосторонняя релаксация протекает с более выраженными нару­ шениями вследствие кардиореспираторного синдрома. В клинической картине можно выделить патологическую симптоматику со стороны органов пищеварения, дыхания, сердечно-сосудистой системы, общие симптомы. Жалобы обусловлены смещением и ротацией средостения, а также нарушениями функций диафрагмы. Больные жалуются на ощущение тяжести после приема пищи, частые отрыжки, икоту, изжогу, урчание в животе, тошноту, рвоту, метеоризм и запоры, дисфагию, рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. Причинами этих жалоб являются нарушение статической (опорной) функции диафрагмы, перегиб абдо­ минального отдела пищевода, заворот желудка с последующим растяжением и нарушением кровоснабжения вплоть до его гангрены, наличие язв и эрозий. У больных с релаксацией диафрагмы отмечают одышку, тахипноэ, кашель. Возникают тахикардия, нарушения ритма, боли в области сердца. Эта симптомати­ ка связана со смещением и ротацией средостения, выключением из дыхания части диафрагмы. Кроме того, больные отмечают потерю массы тела, слабость. Диагностика При физикальном обследовании выявляют симптом Гувера (более силь­ ное отклонение при вдохе левой реберной дуги кверху и кнаружи). Перкуторно определяют увеличение и смещение кверху пространства Траубе: нижняя граница легких спереди приподнята до II—IV ребра, граница сердечной тупости смещена вправо. При аускультации выявляют приглушенные сердечные тоны, ослабленное дыхание, кишечные шумы, шум плеска над грудной клеткой. 232 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Инструментальные исследования позволяют выявить нарушения внешнего дыхания (особенно ЖЕЛ), замедление внутрижелудочковой проводимости по дан­ ным ЭКГ, экстрасистолию. При рентгенологическом исследовании обнаруживают стойкое повышение уровня соответствующего купола диафрагмы до П-Ш ребра (рис. 79-7, 79-8). В горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы брюшной полости смещаются кверху. Контуры диафрагмы представлены ровной, непрерыв­ ной дугообразной линией. При рентгенологическом исследовании можно обнару- Рис. 79-7. Релаксация правого купола диа­ фрагмы. Рентгенограммы грудной полости в прямой (а) и боковой (б) проекциях. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ 233 жить характерные рентгенологические и клинико-рентгенологические симптомы релаксации диафрагмы: • симптом Альшевского-Винбека — парадоксальное движение диафрагмы (подъем при глубоком вдохе и опускание при выдохе); • симптом Фунштейна — контрастное вещество растекается в желудке, повто­ ряя контуры купола диафрагмы; • феномен Диллона — на рентгенограммах определяется ускоренное смещение релаксированного купола диафрагмы кверху в фазе максимального выдоха; • синдром Кофферата — врожденный или травматический (родовой) одно­ сторонний паралич диафрагмы, который часто сопровождается симптомами выпадения функций шейного сплетения (одышкой, грудным ускоренным дыханием, цианозом, впалым животом, дисфункцией кишечника); • синдром Грзана — односторонний парез или паралич диафрагмы, обусловлен­ ный шейным остеохондрозом и проявляющийся релаксацией диафрагмы; • синдром диафрагмального нерва — парез или паралич диафрагмы, проявляю­ щийся ослаблением кашлевого толчка и высоким стоянием, а также непод­ вижностью купола диафрагмы. Лечение оперативное. Показанием к операции является установление диагноза релаксации, сопровождающейся болевым синдромом, нарушениями дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и функций желудочно-кишечного тракта. При релаксации диафрагмы применяют несколько видов операций: • иссечение участка диафрагмы и сшивание ее краев; • рассечение диафрагмы в месте выпуклости и подшивание одного лоскута под другим (френопликация по Butsch и Leahy, рис. 79-9); • подъем истонченной части диафрагмы на держалках для создания трапецие­ видной дубликатуры с последующим сквозным прошиванием ее у основания Рис. 79-8. Релаксация левого купола диафрагмы. Рентгенограмма грудной полости в прямой про­ екции. 234 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 79-9. Схема френопликации по Butsch и Leahy: а, б — наложение П-образных швов на рас­ сеченный участок диафрагмы; в — создание дубликатуры. и дополнительным подшиванием боковой плоскости дубликатуры к диа­ фрагме; • гофрирование диафрагмы по С.Я. Долецкому (рис. 79-10); • дополнительное использование аллопластических материалов (рис. 79-11). Рис. 79-10. Схема гофрирования диафрагмы по С.Я. Долецкому: а — наложение гофрирующего шва; б - состояние диафрагмы после затягивания шва. Рис. 79-11. Схема пластики диафрагмы с исполь­ зованием аллопластических материалов: подшивание «заплаты» из синтетического материала после иссече­ ния измененного участка. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ 235 ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ Повреждения диафрагмы делят на открытые (огнестрельные, колото-резаные ранения) и закрытые (разрывы, чаще всего сухожильной части диафрагмы с левой стороны, так как справа ее защищает печень). Торакоабдоминальные повреждения сопровождаются травмами внутренних органов и диафрагмы. Органы брюшной полости могут сразу выпадать через дефект диафрагмы в плевральную полость или постепенно смещаться в грудную клетку в течение нескольких месяцев и даже лет. Клиническая картина При открытых повреждениях диафрагмы клиническая картина зависит от харак­ тера и объема поражения органов грудной и/или брюшной полостей. Наблюдают острую дыхательную недостаточность, острую недостаточность кровообращения, гемопневмоторакс, перитонит, кровотечения, переломы ребер, грудины. В клинической картине открытых повреждений диафрагмы могут преобладать признаки поражения органов брюшной полости, грудной полости или обеих полостей. В первом случае превалируют симптомы, обусловленные повреждени­ ем полых и/или паренхиматозных органов с развитием перитонита и шока. Во втором случае ведущим является синдром повреждения легкого (кашель, крово­ харканье, одышка, пневмоторакс, пневмогемоторакс) и сосудов (признаки острой кровопотери, гемоторакса, шока). При небольших закрытых повреждениях диафрагмы без поражения внутренних органов клиническая картина может быть стертой и проявляться лишь небольшим болевым синдромом, обусловленным развитием грыжи. Травматические диафрагмальные грыжи • Острая форма: в анамнезе указание на недавно перенесенную травму или ранение грудной клетки, живота, спины (либо их различное сочетание). Клиническая картина обусловлена симптоматикой травмы, а в случаях мас­ сивного выпадения органов брюшной полости в плевральную — дыхательной недостаточностью. • Ущемленная форма сопровождается ишемией органов, острой кишечной непроходимостью. • Хронигеская форма: повреждение диафрагмы распознается не сразу, а толь­ ко спустя какое-то время (месяцы и даже годы) — появляется боль, кишечная непроходимость и пр. При закрытом разрыве диафрагмы с повреждением органов грудной и брюшной полости клиническая картина яркая, выраженная и связана с характером и объе­ мом повреждения. Основными осложнениями при травматических повреждениях диафрагмы являются кровотечение, непроходимость, кардиореспираторная недо­ статочность, странгуляционная непроходимость. Диагностика Диагностика повреждения диафрагмы затруднена вследствие многообразия симптомов травмы. Из дополнительных признаков при открытых повреждениях можно отметить направление раневого канала. Подозрение на разрыв диафрагмы подтверждается при аускультации и перкуссии грудной клетки, если выявляют притупление перкуторного звука в результате перемещения в правую плевральную полость печени или тимпанит и перистальтические шумы в левой плевральной полости (смещены желудок, петли кишечника). Рентгенологигеское исследование позволяет обнаружить затемнение соот­ ветствующей половины грудной клетки (полное, частичное), уровни жидко­ сти, петли кишечника (рис. 79-12), пневмоторакс, гемоторакс. При подозрении на повреждение левого купола диафрагмы целесообразно рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта (рис. 79-13). 236 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 79-12. Рентгенограммы грудной полости при травматическом разрыве диа­ фрагмы со смещением кишечника в левую половину грудной полости: а — прямая про­ екция; б — боковая проекция. При хроническом формировании грыжи информативны данные ирригоскопии. Диагностическое значение имеют умеренный пневмоперитонеум (в сложных случаях), лапароскопия. Все большее распространение получает УЗИ. • Прямыми признаками повреждения диафрагмы служат визуализация дефекта диафрагмы и выявление органов брюшной полости в плевральной полости. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ 237 Рис. 79-13. Контрастное исследование кишечника (рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции) при травматическом разрыве диафрагмы со смещением кишечни­ ка в левую половину грудной полости. • Косвенные симптомы — высокое стояние купола диафрагмы, наличие сво­ бодной жидкости в брюшной и/или плевральной полостях, контрлатеральное смещение средостения. Вместе с тем в значительной доле случаев УЗИ малоинформативно по ряду объ­ ективных причин. Его успеху препятствуют технические проблемы (наличие под­ кожной эмфиземы, раневой поверхности, окончатые переломы ребер), тяжесть состояния пациента, определенный характер повреждения (небольшие линейные разрывы, когда контур и эхо-структура диафрагмы не изменены), сопутствую­ щие заболевания (диафрагмальная грыжа), высокое стояние купола диафрагмы (обусловленное конституцией, релаксацией, беременностью, асцитом, крупными опухолями или кистами, поддиафрагмальным абсцессом), проводимые лечебные мероприятия (ИВЛ с положительным давлением в плевральной полости препят­ ствует перемещению органов из брюшной полости). Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику формирующихся посттравматических грыж и их осложнений следует проводить с ателектазом, опухолью плевральной поло­ сти, жидкостью в плевральной полости (особенно свернувшимся гемотораксом), кишечной непроходимостью. Лечение Лечение повреждений диафрагмы хирургическое. В случае травматического повреждения диафрагмы и внутренних органов, представляющего угрозу для жизни, показана экстренная операция. Только при формировании хронической грыжи и отсутствии осложнений возможна плановая операция. Доступ при открытом повреждении диафрагмы определяется преобладающей со стороны грудной или брюшной полости симптоматикой. Если операцию начи­ нают с брюшной полости, то плевральную полость предварительно дренируют. Торакальный доступ в первую очередь выполняют при остановке сердца, профузном внутриплевральном кровотечении, быстро нарастающем пневмотораксе, ранениях сердца и крупных сосудов, т.е. при угрожающих жизни повреждениях и патологических состояниях. В течение первых суток после торакоабдоминального ранения торакотомия показана в случаях продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объемом кровопотери 300 мл/ч и более, некупируемого клапанного пневмото­ ракса, открытого пневмоторакса с массивным повреждением легкого, ранения пищевода. Объем операции зависит от степени повреждений внутренних органов. Обязательным компонентом операции является закрытие дефекта диафрагмы. 238 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ ОПУХОЛИ ДИАФРАГМЫ Опухоли диафрагмы относят к относительно редким заболеваниям и одинаково часто отмечают у мужчин и женщин в возрасте 30-50 лет с преимущественным поражением заднего ската левого купола диафрагмы. Выделяют первичные и вторичные опухоли диафрагмы. Первичные опухоли бывают доброкачественными (липома, фиброма) и злокачественными (саркомы). Контуры доброкачественных опухолей ровные, четкие, участки кальцинации отсутствуют. Злокачественные первичные опухоли имеют различные размеры — от незначительных до огромных, масса которых может достигать 2-3 кг. Для уточ­ нения диагноза используют УЗИ, КТ и МРТ. Фибросаркома — наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная опухоль. Рентгенологически фибросаркома проявляется одиночной округлой или овальной тенью с четким, как правило, бугристым контуром, интимно связанной с куполом диафрагмы (рис. 79-14). При дыхании опухоль совершает однонаправ­ ленные движения с диафрагмой. Рис. 79-14. Рентгенограмма орга­ нов грудной полости при фибросаркоме правого купола диафрагмы: а — прямая проекция; б — боковая проекция. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ 239 Вторигные опухоли диафрагмы чаще всего представлены раком, исходящим из кардиального отдела желудка. При рентгенологическом исследовании на фоне газового пузыря желудка определяют измененный контур диафрагмы или уве­ личенное расстояние между сводом желудка и диафрагмой (по типу симптома Ассманна-Фаульхабера), а при пневмоперитонеуме — фиксацию диафрагмы к своду желудка, малую подвижность дистального отдела пищевода, отсутствие полоски газа между диафрагмой и сводом желудка. Возможно вторичное поражение диафрагмы при инвазии в нее мезотелиомы, опухолей легкого, пищевода, забрюшинного пространства, печени и других орга­ нов и тканей. Лечение Лечение только хирургическое. Доступ — торакотомия, соответствующая рас­ положению опухоли. Объем операции — удаление опухоли с зашиванием дефекта диафрагмы. КИСТЫ ДИАФРАГМЫ Стенка кисты диафрагмы образована фиброзной тканью. В мировой литерату­ ре имеются немногочисленные наблюдения кист диафрагмы. Развитие методов диагностики, гистологическая верификация диагноза, выделение в отдельную нозологию воспаления диафрагмы сделало нецелесообразным отнесение к кистам воспалительных поражений диафрагмы и рамолиционных липом (размягчение, разжижение и рассасывание ткани). Классификация Кисты диафрагмы могут быть классифицированы следующим образом. • Первичные. • Непаразитарные: дизэмбриональные (эпидермоидные, дермоидные, тератоидные), бронхогенные, мезотелиальные. «- Паразитарные: эхинококковые, трихинеллезные, цистицеркозные. • Вторичные. • Паразитарные. • Посттравматические. Клиническая картина Первичные непаразитарные кисты, как правило, одиночные, небольших размеров (2-4 см) и расположены преимущественно в заднем скате левой поло­ вины диафрагмы. Чаще всего течение бессимптомное, кисты обнаруживают при рентгенологигеском исследовании случайно. Рентгенологически киста представлена в виде округ­ лой или овальной тени, которая сохраняет связь с диафрагмой при исследовании во всех положениях больного и в различные фазы дыхания; контуры образования четкие, ровные, иногда волнистые; тень малоинтенсивная, иногда присутствуют мелкие известковые включения или полоски кальциноза по контуру. Тень кисты совершает синхронные движения с диафрагмой, причем на глубине вдоха и выдо­ ха изменяет форму. При многокамерной кисте отмечают неправильную форму, полицикличные контуры. Методы диагностики — УЗИ, КТ и МРТ. Паразитарные кисты (чаще эхинококковые) локализованы обычно справа, на переднем скате половины диафрагмы (в толще диафрагмальной мышцы). Они нередко множественные, достигают в диаметре 10 см и более. Форма образования округлая, овальная, но может быть неправильной, с высту­ пами, мало изменяется при дыхании, тень интенсивная, прилежит к диафрагме под острым или прямым углом с большой площадью соприкосновения. Иногда 240 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ тень имеет обызвествленный ободок с гладким и четким контуром. При воспа­ лении кисты контуры становятся нечеткими и расплывчатыми. При вторичном эхинококкозе процесс распространяется со стороны печени или легких (возможен метастатический путь вследствие переноса сколексов током крови или лимфы, как правило, после операций по поводу эхинококкоза органов брюшной полости). Эхинококковая киста интимно связана с соответствующей поверхностью диафраг­ мы или прорастает ее. Методы диагностики те же, что и при других кистах диафрагмы. Лечение Лечение только хирургическое. Оптимальной операцией, к выполнению кото­ рой следует стремиться во всех случаях, является идеальная эхинококкэктомия — удаление, вылущивание из фиброзной капсулы паразита в хитиновой оболочке, не нарушая ее целостности (без вскрытия пузыря). СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Абакумов М.М., Ермолова И.В., Погодина А.И. и др. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы // Хирургия. - 2000. - № 7. - С. 28-33. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981. — 288 с. Василенко В.Х., Гребнев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. — М.: Меди­ цина, 1978. - 223 с. Глушков И.И., Кубачев К.Г. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства: Руководство для врачей. — СПб.: Янус, 2002. — С. 209-225. Колесов А.П., Бисенков Л.Н. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди. — Л.: Медицина, 1986. — 140 с. Маслов В.И., Тахтамыш М.А. Хирургическая тактика при осложненных травматических диафрагмальных грыжах // Хирургия. - 2004. - № 7. - С. 26-31. Оскретков В.И., Ганков В.А., Климов А.Г. и др. Видеоэндоскопическая хирургия пищево­ да. - Барнаул: Азбука, 2004. - 158 с. Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаева И.О. Хирургия диафрагмы. - Л.: Медицина, 1965. - 336 с. Рабкин И.Х., Акпербеков А.А. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений диа­ фрагмы. — М.: Медицина, 1973. — 168 с. Тагер И.Л., Липко А.А. Клинико-рентгенологическая диагностика грыж пищеваритель­ ного отверстия диафрагмы. — Ташкент: Медицина, 1965. — 222 с. Уткин В.В., Апинис Б.К. Грыжи пищеварительного отверстия диафрагмы. — Рига: Зинатне, 1976. - 176 с. Шалимов А.А. Хирургия пищеварительного тракта. - Киев: Здоров'я, 1987. - 567 с. Яковец В.В. Рентгенодиагностика заболеваний органов головы, шеи и груди. - СПб.: Пшпократ, 2002. - 576 с. Schwartz's Principles of Surgery. — 8th ed. / Eds F. Charles Brunicardi et al. — McGraw-Hill Professional, 2005. - 1950 p. Surgery: basic science and clinical evidence / Ed. Jeffrey A. Norton. - New York: SpringerVerlag, 2001. - 2170 p. Глава 80 Повреждения пищевода Повреждения пищевода вследствие своей полиэтиологичности не являются отдельной нозологической формой, вместе с тем они имеют общие закономерности патогенеза, а также сходные принципы диагностики и лечения. Вне зависимости от характера травмирующего фактора, повреждение стенки пищевода очень часто создает угрозу жизни пострадавшего, что объясняют анатомофизиологическими особенностями самого пищевода и средостения в целом. Четкое понимание этих специфических свойств играет ключевую роль в успешном лечении рассматриваемой патологии. Данный раздел руководства написан на основании опыта диагно­ стики и лечения более 2000 больных с механическими и 2500 боль­ ных с химическими повреждениями пищевода, наблюдавшихся в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, где выполнены основные научные исследования по этой проблеме. КОДЫПОМКБ-10 К22.3. Прободение пищевода. Т28.6. Химический ожог пищевода. Т28.1. Термический ожог пищевода. ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ К механическим повреждениям пищевода относят (рис. 80-1, 80-2): • ранения холодным или огнестрельным оружием; • повреждения инородными телами и медицинскими инструмен­ тами (используемыми во время различных врачебных манипу­ ляций); • повреждение струей сжатого газа; • интраоперационные повреждения. Ранения холодным и огнестрельным оружием наблюдают нечасто вследствие анатомического расположения пищевода. Такие ране­ ния, как и случайное повреждение пищевода в ходе хирургической операции, наносят снаружи. Редким видом механической травмы пищевода является гидравлигеский разрыв: он возникает в тех случаях, когда у больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода наступает обтурация просвета органа пищей и они пытаются восстановить его проходимость приемом через рот больших глотков воды. Под 242 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 80-1. Схема повреждения пищевода инородными телами и инструментами: 1 — перфора­ ция противоположных стенок пищевода острым инородным телом; 2 — пролежень стенки рубцово измененного пищевода (фруктовой косточкой); 3 — перфорация пищевода бужом; 4 — перфорация пищевода фиброгастроскопом. Рис. 80-2. Схема повреждения пищевода при повышении давления в просвете: 1 — спонтанный (послервотный); 2 — гидрав­ лический; 3 — разрыв при инсуффляции газа под давлением. давлением столба жидкости и глотательных движений происходит продольный разрыв измененной стенки пищевода в супрастенотическом отделе. Гораздо чаще происходит механическая травма изнутри пищевода: в прошлом веке превалировали перфорации пищевода острыми инородными телами (мясными, птичьими и рыбьими костями, иголками, проволокой) или пролежни стенки пище­ вода твердыми крупными инородными телами (косточками от фруктов, монетами, зубными протезами). Редкая механическая травма пищевода — разрыв его стенки под действием струи сжатого газа, направленной в рот (производственная шутка). В последние десятилетия доминируют инструментальные повреждения ятрогенного характера, возникающие во время бужирования стриктур пищевода, эзофагогастродуоденоскопии, эндотрахеальной интубации, проведении толстого желудочного зонда, кардиодилатации. Исключение составляют больные, травми­ рующие себе пищевод при попытках самостоятельно «бужировать» послеожоговые рубцовые сужения или проталкивать застрявшую пищу различными бытовы­ ми предметами (черенком ложки и т.д.). Химические и термические повреждения пищевода. Наиболее частой при­ чиной таких повреждений служит прием через рот химических веществ (хими­ ческий ожог), гораздо реже — горячей жидкости, масла, расплавленного металла (термический ожог). ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 243 Разнообразные химические прижигающие жидкости (соляная, серная, уксусная кислоты, каустическая сода, аммиак) делят на три основные группы: кислоты, щелочи и сильные окислители. В отличие от первой половины XX в., когда пре­ валировали ожоги щелочами (каустической содой), в последние десятилетия подавляющее большинство наблюдений составляют химические ожоги пищевода растворами кислот. В первую очередь это связано с резким ограничением приме­ нения в быту концентрированных растворов щелочей. Ожоги пищевода чаще возникают у мужчин. Непосредственные причины, при­ водящие к ним, и тяжесть ожогов различны у мужчин и женщин. У подавляющего большинства мужчин прием прижигающей жидкости носит непреднамеренный, случайный характер и обычно связан с алкогольным опьянением. Небрежное хранение ядовитых жидкостей (в частности, в гаражах) приводит к ошибочному их употреблению в качестве спиртного. При этом, как правило, делают большие глотки этой жидкости, что вызывает обширные и тяжелые ожоги средней и ниж­ ней третей пищевода и желудка. У женщин преобладают суицидальные попытки, чаще всего их наблюдают у молодых женщин в весеннее время. Распространенность и глубина ожога пищевода в таких случаях различны. У части больных собственный поступок и знание о харак­ тере жидкости вызывают страх, вслед за поступлением в полость рта химического вещества следует спазм пищевода и прижигающую жидкость выплевывают. В таких случаях наблюдают яркую клиническую картину ожога губ, полости рта, глотки и начальных отделов пищевода. Люди, которые решаются на серьезные суицидальные действия, принимают залпом большое количество прижигающей жидкости, и у них возникают глубокие ожоги не только полости рта, глотки и пищевода, но и желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки. Такие больные, как правило, погибают в тече­ ние 2-3 сут от тяжелой интоксикации и обширных некрозов тканей. Лучевые поражения. Связаны с длительным лучевым лечением онкологи­ ческих заболеваний шеи и органов груди, вследствие чего развиваются рубцовые стриктуры пищевода. Особое место в этиологии разрывов пищевода занимает так называемый спон­ танный разрыв: без видимой причины, на фоне незначительной физической нагрузки, при кашле, чиханье, смехе возникает продольный разрыв нижнегруд­ ного отдела пищевода (чаще слева). Данную патологию называют синдромом Бурхаве. Более 80% спонтанных разрывов регистрируют у мужчин в возрасте 50-60 лет. Большинство авторов считают, что непременным фактором спонтан­ ного разрыва служит резкое повышение внутрипищеводного давления во время рвоты, при которой одновременно происходит резкое напряжение мышц брюшно­ го пресса, сокращение диафрагмы и мышечной оболочки желудка. Если во время рвотных движений глоточно-пищеводный сфинктер остается плотно закрытым, возникает продольный разрыв нижней трети грудного отдела пищевода (на протя­ жении от 2 до 10 см). Разрыв может произойти при произвольных попытках сдер­ жать рвоту либо при нарушенной координации глоточно-пищеводного сфинктера в результате сильного алкогольного опьянения или заболевания центральной нервной системы. Значение также придают предшествовавшим изменениям стен­ ки пищевода, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, при которой имеются недостаточность кардии и выраженный эзофагит (нередко с глубокими язвами). Разрывы пищевода иногда переходят на кардиальный отдел желудка, что дает основание некоторым авторам отождествлять такой механизм послервотного раз­ рыва с механизмом возникновения синдрома Маллори Вейсса, который можно рассматривать как неполный разрыв кардиального отдела желудка, а иногда и пищевода, сопровождающийся пищеводно-желудочным кровотечением. Уровень разрыва. Чаще всего наблюдают повреждения шейного отдела пищевода. Одновременные повреждения пищевода на различных уровнях харак- 244 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ терны для крупных и острых инородных тел (щитки осетра, осколки стекла). Повреждения боковых стенок пищевода (в том числе обеих одновременно) также характерны для крупных инородных тел. При инструментальных манипуляциях чаще всего повреждают заднюю стенку в области глоточно-пищеводного перехода. Спонтанные и послервотные разрывы локализуются на левой стенке нижней трети грудного отдела пищевода. Форма разрыва. Разрыв пищевода имеет округлую форму при перфорации эзофагоскопом, зондом или интубационной трубкой. Величина рваного отверстия в стенке пищевода, как правило, равна диаметру повреждающего инструмента. Повреждения бужом часто имеют щелевидную форму. Линейная форма дефекта стенки пищевода характерна для спонтанных, гидравлических, послервотных разрывов, интраоперационных повреждений, ранений острым инородным телом (рассечение стенки осколком стекла). Глубина разрыва. Непроникающие повреждения возникают намного чаще, чем их диагностируют. Они представлены ссадинами слизистой оболочки, гематомами подслизистого слоя. Сквозные дефекты стенки пищевода, проникающие в около­ пищеводную клетчатку, имеют размеры от нескольких миллиметров до 8-10 см. Разрывы больших размеров сопровождаются повреждением близлежащих органов и анатомических образований: трахеи, крупных сосудов, медиастинальной плевры. ПАТОГЕНЕЗ Течение патологического процесса зависит от вида повреждения, его локализа­ ции и степени повреждения клетчатки, окружающей пищевод. Непроникающие механические повреждения стенки пищевода сопрово­ ждаются локальным эзофагитом, через 6-12 ч присоединяется серозный параэзофагит, который сохраняется в течение нескольких дней. Пюйные осложнения при непроникающих повреждениях возникают редко. Глубокие ссадины слизистой оболочки покрываются фибрином, могут образоваться плоские язвы, которые позднее эпителизируются. Перфорации и разрывы всей стенки пищевода быстро приводят к возник­ новению гнойного процесса в клетчаточных пространствах шеи и средостения, перикарде и плевральной полости. Даже через небольшой дефект стенки органа в околопищеводную клетчатку при каждом непроизвольном глотке устремля­ ется воздух и слюна, в которой присутствует большое количество сапрофитной микробной флоры полости рта, в частности, неклостридиальные анаэробы. В первые 6-8 ч в стенке пищевода еще не развивается выраженное воспаление, но возникают и быстро нарастают отек и эмфизема околопищеводной клетгатки. Особенно обширной и резко выраженной эмфизема бывает в случаях перфорации пищевода фиброволоконными эндоскопическими приборами, поскольку в про­ цессе этого исследования для расправления складок слизистой оболочки пищевода производят инсуффляцию воздуха. В таких случаях эмфизема и отек могут вызы­ вать сдавление просвета пищевода и оттеснять трахею кпереди, а в ряде случаев даже привести к разрыву медиастинальной плевры. Через 6-8 ч в краях дефекта пищевода уже обнаруживают признаки гнойного воспаления. Края имбибированной кровью перфорации покрыты налетом фибри­ на. При гистологическом исследовании наблюдают лейкоцитарную инфильтра­ цию, распространяющуюся на окружающую клетчатку. Ложный ход в клетчатке средостения, образовавшийся в результате продвижения инструмента, заполняет­ ся фибринозным экссудатом, в который при глотании попадают слюна и частички пищи. Если была повреждена и медиастинальная плевра, появляется фибринозногнойный плевральный выпот (развивается пиопневмоторакс). Через 12-24 ч края дефекта пищевода приобретают грязно-серый вид, в окруж­ ности дефекта появляются множественные поверхностные язвы слизистой обо- ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 245 лочки. Гистологически в стенке пищевода и окружающей клетчатке прогрессируют признаки флегмонозного воспаления. При разрывах нижнегрудного отдела пище­ вода, в том числе при спонтанных, к этому времени развивается отчетливая реак­ ция диафрагмальной брюшины в виде фибринозных наложений, во время лапаротомии пальпаторно можно определить инфильтрацию этой зоны. При такой локализации разрыв всегда сопровождается забросом желудочного содержимого в средостение и плевральную полость, что приводит к быстрому нарастанию инток­ сикации; без хирургического лечения все больные погибают. Гнойный медиастинит, развивающийся вследствие перфорации или разры­ ва пищевода, характеризуется крайне тяжелым течением и даже при своев­ ременно выполненном и адекватном хирургическом лечении сопровождает­ ся большим количеством осложнений (вторичной эмпиемой плевры, гнойным перикардитом, аррозией сосудов средостения, пищеводно-плевральными и пищеводно-респираторными свищами, поддиафрагмальными абсцессами). Если больные переживают период генерализации гнойно-септического про­ цесса, то к концу 2-3-й недели после перфорации пищевода происходят огра­ ничительные и репаративные процессы, которые выражаются в осумковании отдельных гнойников, заживлении и эпителизации разрывов стенки пищевода. Репаративная стадия продолжается от 3 нед до 3 мес и зависит не столько от величины образовавшейся гнойной полости и обширности разрушения клетчатки средостения, сколько от размера дефекта стенки пищевода, так как только после прекращения поступления содержимого пищевода в средостение может наступить выздоровление. Неушитые дефекты стенки размером более 1,5 см замещаются рубцовой тканью, что приводит к деформации пищевода и образованию посттрав­ матических дивертикулов. Указанные процессы наблюдают при заживлении поврежденной стенки шей­ ного, верхне- и среднегрудного отделов пищевода. Неушитые дефекты ниж­ негрудного и абдоминального отделов не имеют тенденции к заживле­ нию из-за постоянного заброса агрессивного желудочного содержимого. В таких случаях формируются пищеводно-плевральные свищи, ликвидация кото­ рых требует применения травматичных и сложных вмешательств. Патогенез химических и термических повреждений пищевода имеет свои особенности. Раствор кислоты, попадая на слизистую оболочку пищевода, приводит к коагу­ ляции тканей, их некрозу и образованию плотного коагуляционного струпа, под которым развивается тяжелое воспаление (ожоговый эзофагит). Раствор щелочи, напротив, вызывает омыление тканей и их гибель без образования плотного стру­ па, что способствует более глубокому поражению и более обширной зоне ожого­ вого эзофагита. Сильные окислители (перманганат калия, концентрированный раствор перекиси водорода) по своему действию схожи с кислотами. Очень опасен прием внутрь сухого перманганата калия, несколько крупинок которого, фикси­ руясь в стенке пищевода, способны быстро вызывать сквозной некроз стенки с развитием медиастинита. Прижигающее (коррозивное) действие оказывают мно­ гие другие химические агенты, но их местное действие на стенку пищевода, как правило, выражается в ожоге легкой степени, а на первый план выступают явления общего отравления организма. В зависимости от глубины поражения тканей различают три степени химиче­ ского ожога пищевода. • I — характерно поражение поверхностных слоев эпителия (наблюдают гипе­ ремию слизистой оболочки). В последующем слизистая оболочка покрывается налетом фибрина, дефектов не выявляют. Происходит полное выздоровление. • II — ожог в местах наибольшего контакта прижигающего вещества захватыва­ ет всю глубину слизистой оболочки с ее некрозом, образованием поверхност- 246 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ ных ожоговых язв, которые под действием лечения в последующем эпителизируются. • III — характерно поражение не только слизистой оболочки, но и подлежащих слоев, сопровождаемое отторжением слизистой, образованием глубоких язв с кровотечением. Некроз (расплавление) всех слоев стенки пищевода приводит к возникновению гнойного медиастинита, гнойного перикардита, эмпиемы плевры. Сразу после приема более 50 мл концентрированной прижигающей жидкости (при ожоге II или III степени) общее состояние больного быстро ухудшается. Нарастает тахикардия, возникают одышка, акроцианоз. При отравлениях уксус­ ной кислотой быстро присоединяются анемия и гемолитическая желтуха. Если больного удается вывести из стадии токсемии, в течение последующих 2 нед развиваются тяжелые соматические осложнения (пневмония, плеврит, острая почечно-печеночная недостаточность), лечение которых требует больших усилий. Одновременно начинается отторжение некротизированных слоев пище­ вода с образованием глубоких кровоточащих язв. Иногда у больных при рвотных движениях одномоментно отходит «слепок» слизистой оболочки пищевода и вслед за этим начинается профузное пищеводное кровотечение в виде много­ кратной рвоты свежими сгустками крови. Глубокий некроз стенки в таких случаях чреват разрывом остатков мышечной оболочки и перфорацией пищевода. Этот опасный для жизни больного период длится 2-3 нед, после чего начина­ ется стадия регенерации. Состояние больного стабилизируется. Глубокие дефекты пищеводной стенки замещаются грануляционной тканью и плотными рубцами. Примерно через год развивается рубцовая стриктура пищевода, что часто требует хирургического лечения. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ На протяжении XX в. наблюдали существенный рост количества больных с повреждениями пищевода, хотя официальной статистики такого рода наблюдений не существует. В настоящее время летальность при повреждениях пищевода во всем мире колеблется от 3 до 40% в зависимости от возраста пациентов, локализа­ ции и вида повреждения. ПРОФИЛАКТИКА Ятрогенные повреждения пищевода можно предотвратить путем тщательного соблюдения методики эндоскопических исследований, осторожного манипулиро­ вания под рентгенологическим контролем бужами и дилататорами. Для предупре­ ждения химических ожогов следует наносить обязательную наглядную маркиров­ ку на емкости, содержащие агрессивные среды, и хранить их в недоступных для детей местах. КЛАССИФИКАЦИЯ Причины повреждения • Вследствие повреждающих факторов: • механических; • гидравлических; о- химических; • термических; -»- лучевых. • Спонтанные. Характер повреждения • Уровень повреждения (отдел пищевода): 3- шейный; о- грудной; ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 247 • абдоминальный; •«•распространенный (множественный). • Сторона повреждения (стенка пищевода): •> передняя; <• задняя; -> левая; • правая; • противолежащие стенки. • Разновидность дефекта стенки пищевода: • округлый; • линейный (поперечный, продольный, косой); • циркулярный. • Глубина поражения: • непроникающее; • сквозное (проникающее из просвета пищевода в средостение или наобо­ рот). • Распространенность повреждения: о- изолированное; • сочетанное. Осложнения • Флегмона шеи. • Гнойный медиастинит. • Пищеводно-плевральный свищ. • Эмпиема плевры. • Перитонит. • Тяжелый сепсис. ДИАГНОСТИКА В диагностике повреждений пищевода существенную роль играют данные анам­ неза. При указаниях на прием прижигающей жидкости, застревание инородного тела и попытки его извлечения, различные инструментальные манипуляции, ране­ ние шеи или груди следует предположить вероятное повреждение пищевода. Многообразные клинические симптомы повреждений пищевода можно разде­ лить на местные и общие. • К местным проявлениям относят жалобы на боль по ходу пищевода, усили­ вающуюся при глотании, дисфагию, осиплость голоса, подкожную эмфизему, инфильтрацию и гиперемию мягких тканей шеи, их болезненность при паль­ пации, пневмоторакс, напряжение мышц передней брюшной стенки. • К общим проявлениям относят бледность и цианоз кожных покровов, одышку, холодный пот, тахикардию, озноб, гипертермию. Существуют значительные отличия в алгоритме диагностики и способах лече­ ния механических и химических либо термических поражений пищевода, поэтому ниже они рассмотрены отдельно. Механические повреждения пищевода Диагноз разрыва пищевода основывается на данных анамнеза, клинического осмотра и рентгенологического исследования. Клиническая симптоматика Каждому виду повреждения соответствует определенный комплекс клиниче­ ских признаков, вместе с тем большую их часть наблюдают в поздней стадии, уже при развитии гнойных осложнений. • Повреждения пищевода инородными телами в большинстве наблюдений не имеют четкой клинической симптоматики. При травме шейного отдела пище­ вода симптоматика более выраженна. Самым частым симптомом является 248 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ боль по ходу пищевода с иррадиацией в затылок (при перфорации шейного отдела), межлопаточную (при перфорации верхне- и среднегрудного отде­ лов) или эпигастральную (при перфорации нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода) область. Как правило, боль резко усиливается при гло­ тании и пальпации мягких тканей шеи. Однако подобный болевой синдром характерен для любого инородного тела в просвете пищевода (без поврежде­ ния его стенок или с непроникающим повреждением). • При перфорации шейного отдела пищевода боль может усиливаться при поворотах головы, особенно в сторону, противоположную поврежденной. Перфорация инородным телом грудного отдела пищевода проявляется нео­ пределенными болевыми ощущениями по ходу позвоночника. В пожилом и старческом возрасте застревание инородных тел и перфорация пищевода могут протекать безболезненно. • Инструментальные повреждения пищевода у больных, не находящихся в момент исследования под наркозом, сопровождаются более яркой клинической карти­ ной. Локализация боли и ее иррадиация зависят от уровня разрыва и длины ложного хода. При инструментальных разрывах шейного отдела пищевода с образованием длинного ложного хода в средостении на первый план выступает клиническая картина поражения органов грудной клетки: боль за грудиной и по ходу позвоночника, усиливающаяся при глубоком вдохе, одышка, цианоз. Наибольшую выраженность болевых ощущений (вплоть до шока) наблюдают при значительных инструментальных разрывах, сопровождающихся повреж­ дением медиастинальной плевры и развитием пневмоторакса. У таких больных даже незначительная перемена положения тела вызывает усиление боли. • При инструментальных разрывах пищевода, возникших под общим обе­ зболиванием (при попытках интубации трахеи, введении желудочного или назоеюнального зонда, бужировании и т.д.), болевые ощущения пациент начинает испытывать только спустя несколько часов после выхода из наркоза. Если разрыв пищевода при попытке промывания желудка происходит у лиц, находящихся в состоянии длительной атонической комы (при отравлениях барбитуратами), в диагностике можно рассчитывать только на появление каких-либо объективных признаков такого осложнения. • Одним из признаков инструментального разрыва шейного отдела пищевода служит дисфагия. Однако она не является признаком, характерным только для разрыва, так как ее часто наблюдают в течение нескольких часов после любого инструментального исследования. Дисфагия и осиплость голоса появ­ ляются при распространении отека на область надгортанника, околосвя­ зочные пространства и голосовые связки. При перфорации грудного отдела пищевода дисфагию наблюдают редко. • Подкожная эмфизема при перфорации инородным телом шейного отдела пищевода возникает через 10-12 ч, а при перфорации грудного и абдоминаль­ ного отделов пищевода — практически не наблюдается. При инструменталь­ ных разрывах подкожная эмфизема более выраженна, чем при перфорациях инородными телами. Особенно яркую клиническую картину наблюдают при разрывах пищевода в результате неудачных попыток эзофагогастродуоденоскопии фиброволоконными аппаратами. Вследствие нагнетания большого количества воздуха эмфизема буквально на глазах распространяется на шею, лицо, переднюю поверхность грудной стенки. В отношении инструменталь­ ных повреждений пищевода существует определенная закономерность: чем дистальнее локализуется дефект стенки пищевода, тем позже появля­ ется подкожная эмфизема на шее. • Инфильтрацию мягких тканей шеи и гиперемию кожи относят к поздним симптомам гнойного воспаления (флегмоны). Отмечают резкий, неприятный ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 249 запах изо рта вследствие затекания гноя из полости, расположенной в около­ пищеводной клетчатке, в просвет пищевода. • Одним из признаков разрыва нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода является защитное напряжение мышц брюшной стенки в эпигастральной области. Время возникновения этого симптома зависит от уровня разрыва. При разрывах абдоминального отдела или при наличии ложного хода в поддиафрагмальном пространстве напряжение мышц можно опреде­ лить сразу после разрыва, если он локализуется в нижней трети грудного отдела — через 10-12 ч, когда воспалительный процесс распространится на поддиафрагмальную область. • Своеобразной и яркой клинической картиной сопровождается спонтанный разрыв пищевода. Во время рвотных или глотательных движений, реже при кашле, чиханье, смехе и крайне редко среди полного здоровья, в покое вне­ запно возникает резчайшая боль в левой половине грудной клетки и эпигастральной области с иррадиацией в область позвоночника. Боль усиливается при вдохе и глотании жидкости. Сразу после разрыва пищевода появляются бледность, акроцианоз, цианоз губ, холодный пот, частое поверхностное дыхание, тахикардия, гипотония. Клиническая картина сходна с таковой перфоративной гастродуоденальной язвы и инфаркта миокарда. Именно эти два диагноза чаще всего фигурируют в случаях ошибочного диагноза. Инструментальная диагностика В диагностике механических повреждений пищевода ведущее место занимают обзорная рентгенография и рентгенологическое исследование с контрастировани­ ем пищевода. Среди рентгенологигеских признаков повреждений пищевода следует различать косвенные и прямые. Косвенные признаки наблюдают при полипозиционной рентгеноскопии шеи и грудной клетки, выявленные изменения фиксируют затем на рентгенограммах. Наиболее частый симптом повреждения пищевода — эмфизема околопищевод­ ной клетгатки шеи, межфасциальных пространств шеи и подкожной клетчатки (рис. 80-3, а). Обширная эмфизема клетчаточных пространств средостения с отслойкой медиастинальнои плевры и околосердечной сумки характерна для перфорации пищевода при попытках фиброэзофагогастроскопии, когда в про- Рис. 80-3. Рентгенограммы больных с разрывами пищевода: а — эмфизема мягких тканей шеи; б — эмфизема средостения. 250 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ свет пищевода в большом количестве инсуффлируется воздух (рис. 80-3, б). Пневмоторакс, гидроторакс или гидропневмоторакс также являются косвенными признаками разрыва пищевода. Околопищеводная клетчатка шеи и средостения весьма чувствительно реаги­ рует на любые повреждения пищевода, как проникающие, так и непроникающие. При непроникающих повреждениях ее реакция ограничивается серозным параэзофагитом, который на рентгенограммах в боковой проекции проявляется в виде расширения пространства между пищеводом и предпозвоночной фасцией. При проникающих повреждениях околопищеводное пространство не только расширяется, но и уплотняется. При значительном инфильтрате тень трахеи сме­ щается кпереди и просвет ее деформируется. Инфильтрация верхнего средостения нередко распространяется на околопищеводную клетчатку шеи, что хорошо видно на рентгенограммах в боковой проекции. Повреждение клетчатки нижнего сре­ достения проявляется веретенообразной тенью над диафрагмой и ограничением ее дыхательных движений. При перфорации нижней трети грудного или абдоми­ нального отдела пищевода с ложным ходом в брюшную полость, полость малого сальника или забрюшинную клетчатку в брюшной полости определяется свобод­ ный газ, а в забрюшинной клетчатке — эмфизема. Прямым признаком разрыва пищевода служит затекание контрастного веще­ ства, принятого через рот, за пределы стенок пищевода. При исследовании пище­ вода с контрастным веществом обращают внимание на следующие признаки: • повреждения слизистой оболочки (уровень, локализацию, направление сса­ дин и протяженность повреждений); • затекание контрастного вещества за контуры пищевода (уровень; по какой стенке — левой, правой, задней; величину депо контрастного вещества и его опорожняемость при глотках воды; длину и ширину ложного хода в околопи­ щеводной клетчатке, его отношение к продольной оси пищевода, медиастинальной плевре, диафрагме, забрюшинному пространству). Кроме того, необходимо получить информацию о наличии жидкости в плев­ ральных полостях, полости перикарда и о состоянии легочной ткани. Обычно используют взвесь бария сульфата различной консистенции. Масляные контрастные растворы из-за высокой вязкости не всегда проникают в узкий перфо­ рационный ход в стенке пищевода и не позволяют диагностировать повреждение. Водорастворимые контрастные препараты также уступают по информативности взвеси бария сульфата, так как при глотании быстро продвигаются в желудок, не обладают способностью импрегнации поврежденной слизистой оболочки пищево­ да и быстро всасываются из околопищеводной клетчатки. В то же время взвесь бария сульфата отчетливо контурирует инородные тела, импрегнирует ссадины слизистой оболочки и глубокие карманы подслизистого слоя, создает депо контрастного вещества в клетчатке, прилежащей к месту перфорации инородным телом, и контрастирует на всю длину ложный ход, воз­ никающий вследствие продолжения поступательного движения травмирующего инструмента через дефект стенки пищевода. Характер затекания контрастно­ го вещества, выявленный при рентгенологическом исследовании, имеет решающее значение для определения лечебной тактики. В частности, длина ложного хода определяет показания к консервативному или оперативному методу лечения, уровень и сторона повреждения — вид хирургического доступа. В большинстве случаев по характеру затекания контраста можно судить о меха­ низме разрыва пищевода. • Повреждениям инородным телом свойственно небольшое депо контрастного вещества в околопищеводной клетчатке (рис. 80-4). • Повреждения эзофагоскопом сопровождаются образованием длинного лож­ ного хода (рис. 80-5, а). ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 251 Рис. 80-4. Рентгенограмма пациентки с перфорацией пищевода инородным телом: определяется депо контрастной массы в параэзофагеальной клетчатке. Рис. 80-5. Рентгенограммы пациентов с перфорацией пищевода инструментами: а — фиброгастро­ скопом с образованием ложного хода от входа в пищевод до диафрагмы; б — бужом при попытке бужирования послеожоговои рубцовой стриктуры. 252 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ • При перфорации бужом ложный ход имеет вид узкой полоски, направленной под острым углом к продольной оси пищевода (рис. 80-5, б). • При перфорации рубцово измененного пищевода склерозированная клетчат­ ка сохраняет форму ложного хода, проделанного инструментом. • При больших перфорациях нижнегрудного отдела пищевода контрастное вещество, заполнив нижние отделы заднего средостения и достигнув диафраг­ мы, может подняться выше места перфорации. Быстрое поступление контрастного вещества из просвета пищевода в ложный ход, проделанный инструментом, может привести к неправильному заключению о более низком уровне перфорации, чем на самом деле. Такое заключение, в свою очередь, приводит к выбору ошибочного хирургического доступа: в иностранной литературе опубликовано несколько наблюдений выполнения торакотомии, в то время как разрыв локализовался в шейном отделе пищевода. Поэтому контра­ стирование просвета пищевода следует проводить не только жидкой, но и густой взвесью сульфата бария и в горизонтальном положении пациента, когда прохож­ дение контрастного вещества замедлено. При сомнениях в определении уровня повреждения пищевода необходима эзофагоскопия металлическими приборами Брюннингса или Мезрина, исключив инсуффляцию газа в просвет пищевода. Отсутствие затекания контрастного вещества при однократном исследовани не исклюгает полностью повреждения пищевода, поэтому больные с подозрением на перфорацию пищевода должны быть подвергнуты повторному рентгенологи­ ческому исследованию через 6-12 ч при динамическом наблюдении в условиях хирургического стационара. Несмотря на большую диагностическую ценность, фиброэзофагоскопия при перфорации пищевода (или при подозрении на нее) строго противопоказана. Это связано с тем, что нагнетание воздуха в просвет пищевода неизбежно приведет к распространению воздуха через дефект стенки пищевода по всей клетчатке средо­ стения с быстрой генерализацией гнойного процесса. Если эзофагоскопия необхо­ дима, ее выполняют под наркозом на операционном столе, при этом используют приборы для ригидной эзофагоскопии (Брюннингса или Мезрина), которые не нуждаются в нагнетании воздуха. Эзофагоскопию применяют в случаях хирурги­ ческого лечения для уточнения уровня перфорации, а также для выполнения таких лечебных мероприятий, как санация ложного хода в средостении и проведение под визуальным контролем зонда в желудок для питания. Дифференциальная диагностика • Симптоматику, сходную с перфорацией шейного отдела пищевода, наблюда­ ют при травматигеском эзофагите, возникающем после некоторых эндоско­ пических манипуляций. Однако при травматическом эзофагите не наблюдают подкожную эмфизему и не происходит затекания контрастного вещества за пределы стенок пищевода. • Клиническая картина разрыва грудного отдела пищевода может напоминать острые заболевания сердегно-сосудистой системы, органов дыхания и грудно стенки, возникновение которых сопровождается сильной болью (инфаркт миокарда, расслаивающую аневризму аорты, ТЭЛА, спонтанный пневмото­ ракс, плевропневмонию, плеврит, межреберную невралгию). Клиническая картина закрытой травмы груди с разрывом пищевода схожа с травмой груди с разрывом диафрагмы. • Данные физикального обследования (тахикардия, гипотония, наличие газа и жидкости в плевральной полости), а также дальнейшее течение патоло­ гического процесса (гипертермия, нарастание интоксикации) не позволяют провести дифференциальную диагностику разрыва пищевода с большинством перечисленных выше заболеваний. Вместе с тем детально собранный анамнез (рвота при спонтанном разрыве, эндоскопические и иные манипуляции, пред- ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 253 шествующие возникновению болевого синдрома, а также указание на инород­ ное тело) дает возможность заподозрить травму пищевода. Это подозрение отвергается или подтверждается после рентгенологического исследования. • Разрыв нижней трети грудного или абдоминального отдела пищевода сопровождается симптоматикой, которая схожа с клинической картиной перфорации полого органа брюшной полости, в частности, с прободной гастродуоденальной язвой. Дифференциальную диагностику при разрывах этой локализации проводят с острым панкреатитом и нарушением мезентериального кровообращения. • Одно лишь появление эмфиземы мягких тканей шеи после физической нагруз­ ки, кашля, беспокойного поведения во время эндоскопического исследования не является патогномоничным признаком разрыва пищевода. В таких случаях только рентгеноконтрастное исследование помогает установить правильный диагноз. Отсутствие затекания контрастного вещества за пределы стенок пищевода и признаков тяжелой интоксикации свидетельствуют в пользу спонтанной эмфиземы средостения. • Спонтанная эмфизема средостения (синдром Хаммана) — один из вариантов клинической манифестации разрыва булл при буллезной болезни легких. Обычно она возникает при каком-либо физическом напряжении, вызван­ ном в том числе и проведением инструментальных манипуляций (введением зонда, эндоскопа и т.д.). У большинства пациентов разрыв легочной буллы приводит к возникновению пневмоторакса (так называемого спонтанного пневмоторакса). При облитерации плевральной полости вследствие перене­ сенных ранее воспалительных процессов воздух из разорванной буллы при каждом вдохе распространяется перибронхиально в средостение, отслаивая на значительном протяжении медиастинальную плевру и перикард, попадая в клетчаточные пространства шеи. Повреждение пищевода исключают при исследовании с бария сульфатом, принимаемым перорально. Химические и термические повреждения пищевода При приеме прижигающей или горячей жидкости типичны жалобы на боль при глотании, усиленную саливацию, чувство жажды. Непосредственно после приема прижигающей жидкости иногда наблюдают однократную рвоту содержимым желудка без патологических примесей. На подбородке, в углах губ, на слизистой оболочке полости рта, языка возможны следы ожога в виде гиперемии, а через несколько часов появляются струпья. При распространении отека с полости рта и глотки на гортань возникает осиплость голоса, иногда затрудненное дыхание. • При ожогах I степени общее состояние больного практически не изменяется. В течение последующей недели наблюдают субфебрильную температуру, в ана­ лизах крови — лейкоцитоз. Если больной не получает инфузионную терапию, то вследствие ограничения приема пищи и жидкости у него возникают олигурия, задержка стула. К концу недели все патологические явления исчезают. • При ожогах II и III степени выраженность клинической картины зависит как от количества жидкости, так и от ее химической природы. Наряду с мест­ ными признаками ожога тканей появляются симптомы интоксикации. Сразу после приема прижигающей жидкости возникают резкая боль в полости рта, глотке, за грудиной и в эпигастрии, многократная рвота с примесью свежей крови. Наблюдают резкое двигательное возбуждение, обильное слюноотделе­ ние. Общее состояние больного быстро ухудшается. Возбуждение сменяется адинамией, возникает бледность, выступает холодный пот. Нарастают тахи­ кардия, одышка, акроцианоз. В наиболее тяжелых случаях явления шока и токсикоза нарастают, возникают нарушения гемодинамики и дыхания, боль­ ные погибают в первые двое суток после ожога. 254 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ ЛЕЧЕНИЕ Механические повреждения пищевода Лечебная тактика Непроникающие повреждения подлежат консервативному лечению. Показаниями к госпитализации и консервативной терапии являются глубокие ссадины сли­ зистой оболочки и подслизистого слоя, сопровождающиеся отеком околопище­ водной клетчатки, обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании или эзофагоскопии. При поверхностных ссадинах слизистой оболочки без реакции околопищеводной клетчатки возможно амбулаторное лечение. Больным рекомен­ дуют щадящую диету, употребление теплой пищи, измерение температуры тела и немедленное обращение к врачу при появлении или усилении боли при глотании, появлении дисфагии, озноба, повышения температуры тела. Консервативное лечение непроникающих повреждений пищевода эффективно в подавляющем большинстве случаев. Однако у 1,5-2% больных через 5-6 сут может сформироваться абсцесс в околопищеводной клетчатке, что требует опера­ тивного вмешательства. Больные с механическими непроникающими и химическими поверхностными повреждениями пищевода после выписки из стационара могут приступить к рабо­ те, однако их следует предупредить, что в течение ближайшей недели они должны соблюдать щадящую диету, а при появлении дисфагии или гипертермии — обра­ титься к врачу. Перфорация пищевода инородным телом всегда сопровождается воспалением околопищеводной клетчатки. Это воспаление в первые часы и сутки после перфо­ рации ограничено небольшой зоной, прилежащей к стенке пищевода, и интенсив­ ная антибактериальная терапия, начатая в первые сутки, приводит в большинстве наблюдений к выздоровлению. С учетом характера микробной флоры, попа­ дающей в околопищеводную клетчатку из полости рта и носоглотки, препаратом выбора представляется пролонгированная форма карбопенемов (инванз* 1 г внутримышечно однократно в сутки), назначаемая в первые сутки. Дренирование отграниченного абсцесса, возникающего на фоне антибактериальной терапии, необходимо в 3-5% наблюдений. Пребывание инородного тела в просвете пищевода более суток и перфорация органа вызывают массивное инфицирование околопищеводной клетчатки, часто неклостридиальной анаэробной флорой. Существование в течение суток и более нелеченого гнойного очага в клетчатке шеи или средостения чрезвычайно опасно для жизни больного, несмотря на небольшие размеры повреждения пищеводной стенки. Попытки консервативного лечения такого рода повреждений ошибочны, так как при промедлении с хирургическим вмешательством развивается гной­ ный процесс, в ряде случаев заканчивающийся смертью больного, несмотря на предпринятое в последующем адекватное дренирование гнойного очага. Именно поэтому хирургическому лечению подлежат все пациенты с перфорацией пищевода инородным телом, если оно находилось в просвете пищевода более суток. Инструментальные и спонтанные разрывы пищевода требуют хирургического лечения. В исключительных случаях, когда риск оперативного вмешательства чрезвычайно велик (наличие у больного пневмонии, туберкулеза, гнойного брон­ хита и т.д.), возможна консервативная терапия при условии хорошего оттока гной­ ного отделяемого из средостения в просвет пищевода (разрыв стенки пищевода не более 1,5 см, не повреждена медиастинальная плевра, а ложный ход в клетчатке средостения не превышает 2 см). Перечисленные условия консервативного лече­ ния предусматривают строгий контроль эффективности терапии. Проводят мас­ сивную антибактериальную терапию карбопенемами (меронемом*, тиенамом*, ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 255 инванзом*) в сочетании с препаратами метронидазола. Следует исключить прием жидкости и пищи через рот, назначить инфузионную терапию и парентеральное питание в течение 6-7 сут. Не следует применять вышеизложенную тактику при лечении больных сахар­ ным диабетом. Учитывая особенности течения гнойных процессов при этом заболевании, любое проникающее повреждение пищевода подлежит раннему хирургическому лечению. Хирургическое лечение Хирургическое лечение разрывов и перфораций пищевода относят к высоко­ технологичным сложным вмешательствам. Оно включает эндоскопические мани­ пуляции, хирургический доступ, вмешательства на поврежденном пищеводе и дре­ нирование этой зоны. Цели хирургического лечения: • прекращение поступления инфицированного содержимого через дефект стен­ ки пищевода в средостение; • адекватное дренирование гнойного очага в средостении; • временное выключение пищевода из акта пищеварения; • обеспечение энергетических потребностей организма путем энтерального питания. Реанимационные мероприятия и предоперационная подготовка. К реа­ нимационным мероприятиям относят трахеостомию, необходимость в которой возникает в связи с развивающимся стридорозным дыханием при позднем посту­ плении больных с перфорацией шейного отдела пищевода, и дренирование плев­ ральной полости, которое проводят при одновременном повреждении пищевода и медиастинальной плевры. Эвакуация жидкости и газа из плевральной полости перед операцией предупреждает возникновение напряженного пневмоторакса во время вводного наркоза и инсуффляции кислорода через маску. У больных, поступивших более чем через двое суток после перфорации пищево­ да, наблюдают резкое обезвоживание вследствие интоксикации и невозможности приема жидкости через рот. Волемические нарушения проявляются гипотензией, тахикардией, олиго- или анурией, без их коррекции хирургическое вмешательство рискованно. Больные нуждаются в кратковременной (не более 3 ч), но интенсив­ ной инфузионной терапии, включающей введение растворов электролитов, натрия гидрокарбоната, коллоидных растворов и плазмы. Обезболивание при операциях у больных с травмой пищевода имеет свои особенности и трудности, обусловленные в том числе локализацией повреждений в непосредственной близости от трахеобронхиального дерева и органов средосте­ ния. Раздражение мощных рефлексогенных зон и быстрое нарастание интоксика­ ции создают условия для возникновения шоковых реакций. Значительный отек околопищеводных тканей и обширная эмфизема приводят к расстройству внеш­ него дыхания и гипоксии. Существует опасность сдавления верхних дыхательных путей и асфиксии. Также обезболивание затруднено вследствие невозможности предоперационного опорожнения желудка с помощью зонда, так как попытка его введения увеличивает разрыв и зонд может попасть вместо желудка в ложный ход в клетчатке средостения и даже в плевральную полость. У больных с разрывом пищевода используют эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Насыщение кислородом с помощью маски должно быть сведено к минимуму, особенно при повреждении шейного и верхнегруд­ ного отделов пищевода, так как через дефект пищеводной стенки газ легко проникает в средостение, вызывая эмфизему клетчаточных пространств, а при дефекте медиастинальной плевры увеличивает пневмоторакс. Эндотрахеальная интубация у больных с повреждением пищевода — ответственная и трудная проце­ дура. Ссадины глотки вследствие предшествующих врачебных инструментальных 256 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ манипуляций или самостоятельных попыток больных избавиться от инородного тела, выраженный отек надгортанника и околосвязочного пространства затрудня­ ют ларингоскопию, при этом существует опасность проведения эндотрахеальной трубки в поврежденный пищевод. При предоперационной эзофагоскопии и использовании чресшейного доступа анестезиолог должен внимательно следить за положением эндотрахеальной труб­ ки, не допуская ее случайного смещения. Предоперационная эзофагоскопия служит важным элементом в комплексе хирургических мероприятий при разрыве стенки пищевода, установленном мето­ дами лучевой диагностики. Эту манипуляцию должен выполнять оперирующий хирург, так как она решает несколько тактических задач. • Во-первых, эзофагоскопия позволяет утогнитъ уровень и сторону поврежде­ ния, что имеет решающее значение в определении доступа. • По достижении места разрыва хирург приступает к решению второй задачи — санированию ложного хода. Ход в околопищеводной клетчатке, проделанный инструментом, в течение нескольких часов после разрыва пищевода бывает заполнен инфицированной геморрагической жидкостью, слюной и взвесью бария сульфата, спустя 6-8 ч — гнойным экссудатом. Если не эвакуировать это содержимое, то при выполнении хирургического доступа оно под давле-. нием распространится на окружающие ткани, что приведет к их массивному инфицированию. • Опорожнение ложного хода с помощью электроотсоса не только предупре­ ждает инфицирование, но, уменьшая сдавление стенок пищевода извне, облегчает решение третьей задачи, которая заключается в проведении зонда в желудок под визуальным контролем. При разрывах шейного и верхнегрудного отделов пищевода, когда питание можно осуществлять по назогастральному зонду, его проводят сразу. При разрывах средне- и нижнегрудного, а также абдоминального отделов пищевода проводят толстый желудочный зонд, облегчающий выполнение фундопликации. Для выполнения предоперационной эзофагоскопии необходимо использовать только жесткие системы эзофагоскопов с металлическим тубусом, через кото­ рый можно осмотреть весь пищевод и выполнить все манипуляции. Для санации ложного хода клюв эзофагоскопа подводят к месту перфорации, под визуальным контролем в ложный ход вводят зонд с боковыми отверстиями, а затем электро­ отсосом эвакуируют содержимое. Если ложный ход очень длинный, его следует промыть по зонду, для чего вводят в просвет зонда 40-50 мл антисептического раствора, который затем аспирируют. После санации ложного хода тубус эзофагоскопа продвигают несколько дистальнее места разрыва. Перфорационное отверстие оказывается надежно прикры­ тым металлической стенкой тубуса, что предупреждает попадание желудочного зонда в просвет ложного хода. Некоторые трудности, обычно возникающие при прохождении клюва инструмента мимо нижнего края перфорационного отвер­ стия, преодолевают вращательным движением тубуса. В случаях использования зонда для питания после проведения его в желудок тубус эзофагоскопа извлекают, а зонд переводят обычным способом через нижний носовой ход из орогастрального в назогастральное положение. Назогастральный зонд для питания не устанавливают: • при разрывах средне-, нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода; • у больных с выраженными послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пище­ вода; • при планируемой резекции поврежденного пищевода. В остальных случаях назогастральный зонд из силикона позволяет решить про­ блему послеоперационного кормления больного. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 257 Хирургигеские доступы. В зависимости от характера и локализации поврежде­ ния, времени, прошедшего с момента травмы, и состояния больного используют вне- или чресплевральные доступы к пищеводу. • Чресплевралъный доступ справа используют для ушивания повреждений верх­ ней и средней трети грудного отдела пищевода, а также для его резекции. • Чресплевралъный доступ слева применяют при ушивании повреждений ниж­ ней трети пищевода. Ввиду общеизвестности и широкого применения на практике типичной боковой торакотомии техника ее выполнения в данном руководстве не приведена. • К внеплевральным доступам относят чресшейный, чрезбрюшинный и их ком­ бинацию (цервикоабдоминальный). • При повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода исполь­ зуют ъресшейный доступ. Если вмешательство ограничено областью шеи, используют термин «коллотомия». В случаях распространения оператив­ ного вмешательства в верхнее средостение речь идет о гресшейной медиастинотомии. Наложение швов на дефект стенки грудного отдела пищевода через шейный доступ возможно только на уровне Thj-Th., вследствие узости зоны оперативного действия, невозможности мобилизовать стенку пищевода и наложить швы под визуальным контролем. Дренировать заднее средостение из этого доступа возможно на всем его протяжении, вплоть до диафрагмы, но на практике ограничиваются уровнем бифуркации трахеи (Th 4 -Th s ). Разрез кожи и подкожной мышцы осуществляют продольно вдоль перед­ него края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне повреждения пищевода (при повреждении задней стенки удобнее использовать левосто­ ронний доступ). Затем рассекают фасцию и грудино-ключично-сосцевидную мышцу отодвигают крючком Фарабефа кнаружи (рис. 80-6, а). Пересекают узкую ленту лопаточно-подъязычной мышцы. Для удобного подхода к нижним отделам пищевода на шее пересекают и более широкую грудинощитовидную мышцу. Для доступа к глоточно-пищеводному переходу, к левой и задней стенкам глотки в верхнем углу раны необходимо выделить, перевязать и пересечь лицевую вену. После пересечения мышц открывается боковая поверхность щитовидной железы и сосудисто-нервный пучок, от которого к железе отходят два арте­ риальных сосуда: верхняя и нижняя щитовидные артерии. Под ними паль­ пируется левая стенка пищевода, она особенно заметна при наличии тол­ стого желудочного зонда в просвете пищевода. Магистральные сосуды шеи осторожно отводят тупым крючком Фарабефа латерально, при этом щито- Рис. 80-6. Этапы доступа к шейному отделу пищевода (объяснения см. в тексте). ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ видные артерии натягиваются и хорошо видны (рис. 80-6, б). Необходимо тщательно лигировать и пересечь эти артериальные ветви, обращая особое внимание на то, чтобы культи их с обеих сторон были не короче 2-3 мм. Затем латеральным тупым крючком, более длинным зеркалом скользя по предпозвоночной фасции, необходимо надежно отодвинуть кнаружи на 3-4 см магистральные сосуды шеи, а медиальным, лежащим более поверх­ ностно, коротким зеркалом следует отвести щитовидную железу. При этом на большом протяжении обнажается передняя левая стенка шейного отдела пищевода (рис. 80-6, в). При операциях в поздние сроки после перфорации пищевода из-за воспа­ лительной инфильтрации тканей их дифференциация бывает значительно затруднена. В таких случаях целесообразно использовать следующей прием: достигают пищевод на менее измененном уровне с последующим продви­ жением к месту перфорации строго вдоль стенки органа. Идентификация пищевода облегчается при наличии в его просвете толстого желудочного зонда, который проводят во время предоперационной эзофагоскопии под визуальным контролем, минуя место разрыва, в желудок. Чрезбрюшинный доступ явля­ ется методом выбора при раз­ рывах нижнегрудного и абдо­ минального отделов пищевода, включая спонтанные разрывы. Общая схема доступа представ­ лена на рис. 80-7, а. Для луч­ шей экспозиции области пище­ водного отверстия диафрагмы и наддиафрагмального отдела заднего средостения больному, лежащему на спине, примерно на уровне мечевидного отрост­ ка грудины подкладывают валик высотой 10-12 см. Выполняют верхне-срединную лапаротомию с обходом пупка слева (обзор улучшается при расширении раны ретракторами реберных дуг Сигала М.З.). Мобилизуют левую долю печени путем пере­ сечения ее левой треугольной связки и отводят вниз и впра­ во, подвертывая под большую салфетку и широкое печеночное зеркало. Берут на двух длинных зажимах брюшинную складку по передней поверхности пище­ водного отверстия диафрагмы и длинными острыми ножницами вскрывают брюшину ближе к пищеводу. Тупым путем обходят абдоминальный отдел пищевода, берут его на держалку и натяги­ вают вниз (рис. 80-7, б). Рис. 80-7. Чрезбрюшинный доступ к пищеводу (объяснения см. в тексте). ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 259 Так как в большинстве наблюдений разрывов нижнегрудного отдела пищевода требуется выполнение фундопликации, необходимо рассечь диафрагму строго в вертикальном (сагиттальном) направлении. Ножки диафрагмы при этом не пере­ секают. Важными элементами являются прошивание, перевязка и пересечение нижней диафрагмальной вены, идущей в поперечном направлении кпереди от пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 80-7, в). Затем края пищеводного отвер­ стия диафрагмы берут на длинные зажимы и, натягивая диафрагму, рассекают ее на 8-10 см строго в сагиттальном (вертикальном) направлении. Вмешательства на поврежденном пищеводе. Возможны два варианта хирур­ гического вмешательства: наложение швов на дефект пищеводной стенки и удале­ ние всего измененного пищевода. Методика ушивания разрыва пищевода включает три последовательных этапа: • обнаружение дефекта стенки пищевода и его мобилизацию; • наложение швов; • укрытие швов окружающими тканями. Уже в первые часы после перфорации в зоне повреждения определяют эмфизе­ му, отечность тканей и наложения фибрина. При использовании в целях диагно­ стики взвесь бария сульфата хорошо заметна и имеет вид желтоватых крапчатых пятен, просвечивающих сквозь отечные ткани. При возникновении трудностей в просвет пищевода через зонд можно ввести раствор метиленового синего, который через некоторое время поступает в хирургическую рану. Мобилизация поврежденного пищевода при чресплевральном доступе имеет свои особенности. При вскрытии плевральной полости у больных с разрывом грудно­ го отдела пищевода обычно выделяется геморрагический или гнойный экссудат. Спавшееся легкое хирург отводит рукой вперед и вверх, укутывает его большой влажной салфеткой и фиксирует в таком положении мягким легочным зеркалом. Ассистент, стоящий слева, с помощью этого зеркала обеспечивает необходимый обзор, не допуская как выскальзывания легочной ткани, так и чрезмерного дав­ ления на сердце, расположенное под зеркалом. После отведения легкого широко открывается задний отдел медиастинальной плевры, которая при разрыве пище­ вода выглядит гиперемированнои, отечной, утолщенной и отслоенной от стенки пищевода мелкими пузырьками газа. Непосредственно в области разрыва на плев­ ре всегда имеются наложения фибрина, а под плеврой хорошо видны скопления бария сульфата в виде желтоватой крапчатости. После тщательной изоляции плевральной полости марлевыми тампонами медиастинальную плевру на большом протяжении вскрывают длинными изо­ гнутыми ножницами в продольном направлении; помогает предварительное нагнетание под плевру и вокруг пищевода 40-60 мл 0,25% раствора новокаина*. Передний и задний края рассеченной плевры берут на зажимы Шамли и, потяги­ вая за них, тупфером обнажают стенку пищевода в зоне разрыва на протяжении 4-6 см. Выделение пищевода облегчается при наличии в его просвете толстого желудочного зонда, проведенного под визуальным контролем. Через 12 часов и более после разрыва хирург может наблюдать плотный инфильтрат, включающий пищевод, непарную вену, нисходящую аорту и даже корень легкого. В таких усло­ виях существует реальная опасность повреждения крупного кровеносного сосуда, остановить кровотечение из которого будет крайне сложно из-за воспалительного инфильтрата. Новокаиновая инфильтрация позволяет отделить стенку пищевода от прилежащих сосудов и тканей, что снижает риск их повреждения. При манипуляциях вблизи корня легкого, полых вен, а также непарной вены, пересекающей пищевод спереди, хирургу следует помнить об опасности воздуш­ ной эмболии, возникающей при случайном вскрытии просвета крупного веноз­ ного ствола. Воздух может мгновенно проникнуть в неспадающийся просвет вены и, в силу присасывающего действия сердечных сокращений, поступить в правые 260 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ отделы сердца, а затем в легочные артерии. В зависимости от объема воздуха и скорости его поступления возникает разной степени тяжести воздушная эмболия легочных артерий со всеми вытекающими последствиями. При возникновении технических трудностей в зоне крупных вен анестезиолог, предупрежденный хирургом, изменяет режим легочной вентиляции, повышая внутрилегочное дав­ ление. Мобилизацию стенки пищевода в зоне перфорации следует производить с таким расчетом, чтобы, с одной стороны, наложение швов не привело к натяже­ нию тканей в зоне ушивания, а с другой — не нарушить кровоснабжение пищево­ да. Следует сохранять тонкую соединительнотканную оболочку стенки пищевода (адвентицию), в значительной степени несущую нагрузку на швы. Обычно бывает достаточно мобилизации 6-8 см пищевода. Однако иногда, например, при одно­ временной перфорации противоположных стенок пищевода, необходима более обширная мобилизация его на протяжении. В качестве примера необходимости широкой мобилизации пищевода приведено следующее наблюдение. Больная К., 32 лет, страдающая шизофренией, поступила в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского после того, как намеренно проглотила инородное тело — медную прово­ локу. В анамнезе — 36 операций на шейном отделе пищевода, желудке и кишечнике по поводу проглоченных инородных тел. При рентгенологическом исследовании было установлено, что инородное тело — металли­ ческая проволока толщиной 3 мм, сложенная вдвое и расположенная острыми концами вверх, которая застряла в нижнегрудном отделе пищевода на уровне Th7. Несмотря на психическое заболевание пациентки, врач-эндоскопист решил извлечь ино­ родное тело под местной анестезией. Тубус эзофагоскопа Брюннингса был подведен к месту стояния инородного тела, и оно захвачено форцептом. В этот момент больная, схватив рукой эзофагоскоп, с силой выдернула его из рук эндоскописта вместе с форцептом, перфорировав разогнувшимися при тракции концами проволоки правую и левую стенки грудного отдела пищевода. При контрольном рентгенологическом исследовании инородное тело расположено на том же уровне, однако концы его проникли на несколько сантиметров за пределы правой и левой стенок пищевода. Пневмоторакса нет. Выполнена правосторонняя боковая торакотомия в шестое межреберье. В плевральной полости обширный спаечный процесс. Под медиастинальной плеврой ниже устья непарной вены в заднем средостении пальпируется металлическая проволока, конец которой уходит в ткань правого легкого выше его корня. Медиастинальная плевра рассечена, проволока обнажена и извлечена сначала из ткани легкого, а затем из про­ света пищевода через имеющийся округлый дефект правой стенки диаметром 10 мм. В связи с дефектом стенки пищевод мобилизован на протяжении 12-14 см и ротирован: на левой стенке также обнаружен продольный дефект длиной 8 мм. Обе раны ушиты синтетическим двух­ рядным узловым швом на атравматической игле. Линии швов укрыты листком правой медиастинальной плевры. Проведены санация и дренирование плевральной полости и средостения. Питание в течение 8 сут через назогастральный зонд, фиксированный лавсановой лигатурой к крылу носа. Заживление первичным натяжением. Назогастральный зонд удален, и больная выписана с выздоровлением через 16 дней после операции. При мобилизации пищевода коагуляцию сосудов, идущих к нему, следует осу­ ществлять осторожно, чтобы не вызвать некроз его мышечной оболочки и не повредить рядом расположенные крупные сосуды (на шее — сонные артерии, в средостении — аорту, непарную вену). При использовании чрезбрюшинного доступа после рассечения диафрагмы продолжают мобилизацию пищевода в наддиафрагмальном отделе (рис. 80-8). По задней стенке пищевода, на 2-3 см выше уровня пищеводного отдела диафрагмы, расположена нижняя пищеводная артерия, которую следует перевязать, так как иногда она является источником упорного кровотечения из средостения. Тупым путем пищевод выделяют по задней и передней стенке, где нет сосудов. По левой и правой стенке клетчатку средостения и соединительнотканные тяжи лучше поэтапно разделить длинным диссектором и перевязать между зажимами Шамли. Ряд швов на рану пищевода накладывают всегда в продольном направлении, независимо от протяженности раны, за исключением редких наблюдений пересе­ чения полуокружности пищевода или его циркулярного разрыва (отрыва, полного ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 261 Рис. 80-8. Момент мобилизации нижнегрудного отдела пищевода чрезбрюшинным доступом. пересечения). Такие швы, расположенные поперек мощного продольного слоя мышц, несут гораздо меньшую нагрузку при сокращениях пищевода и поэтому более надежны. Если из краев рваной раны выстоит пропитанная кровью слизистая оболочка, ее следует экономно иссечь длинными изогнутыми ножницами, сохраняя при этом мышечные слои. Обработка краев раны и наложение внутренних швов зна­ чительно облегчаются, если в просвет пищевода предварительно был про­ веден толстый желудочный зонд. Если он не был проведен во время пред­ операционной эзофагоскопии, его проводят под визуальным контролем после того, как хирург обнажил место повреждения пищевода. Проведение зонда вслепую чревато нанесением дополнительной травмы и увеличением раз­ меров перфорации. При огнестрельном ранении пищевода необходимо удалить все нежизнеспособ­ ные ткани и затем решить, имеет ли смысл накладывать швы на рану или посту­ пить другим способом. В таких случаях возможны два варианта. При значительном разрушении шейный отдел пищевода пересекают в зоне ранения, проксимальную культю выводят на шее в виде стомы, дистальную ушивают и погружают в средо­ стение (с подведением к ушитой культе контрольного дренажа для аспирации с промыванием). При повреждении грудного отдела пищевода его удаляют, наложив шейную эзофагостому. В обоих случаях в последующем больному потребуется выполнение сложной реконструктивной операции. Методика наложения швов. Наиболее оправданны двухрядные узловые швы атравматическим шовным материалом. Первый ряд узловых швов (викрилом 2-0) накладывают на все слои пищеводной стенки с формированием узлов внутри просвета. Если хирург стоит справа от больного, начинают с верхнего угла раны. 262 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 80-9. Схема наложения швов на дефект стенки пищевода: а — внутренний ряд; б — наруж­ ный ряд. Сначала правую стенку пищевода прошивают изнутри кнаружи на расстоянии 3 мм от края дефекта, а затем снаружи внутрь на таком же расстоянии прошивают левую стенку (рис. 80-9, а). Каждый шов без чрезмерного затягивания завязывают узлом внутрь просвета, тщательно сопоставляя края слизистой оболочки. Второй ряд швов (нерассасывающейся синтетической нитью 2-0) накладывают, отступив 3-4 мм от линии первого ряда швов и захватывая адвентицию и мышечный слой с таким расчетом, чтобы при осторожном затягивании узлов наружного ряда полно­ стью укрыть линию внутреннего ряда узлов (рис. 80-9, б). Следующий, не менее важный, этап — укрытие линии швов хорошо кровоснабжаемым мышегньш лоскутом или дном желудка. Как показывает опыт, укрытие линии швов пищевода местными тканями более чем втрое снижает вероятность несостоятельности швов (с 50% до 10-15%). Выбор способа укрытия зависит от локализации повреждения пищевода. I. Мышечный лоскут на ножке, выкроенный из медиальной части грудиноключично-сосцевидной мышцы (рис. 80-10, а), используют для укрытия швов, наложенных на шейный и доступный при чресшейном доступе верхнегрудной отделы пищевода (уровень Thx-Th2). Этот способ впервые в мире использо­ вал в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Е.Н. Попов, который опубликовал его в 1955 г., способ назван его именем. Кровоснабжение в таких случаях осуществляется за счет мелких мышечных сосудов надключичной области. Длина выкроенного лоскута должна быть не менее 12-14 см с рас­ четом, чтобы без натяжения прикрыть линию швов. Толщина лоскута обычно составляет не менее 8-10 мм. Для лучшего расправления лоскутов рекомен­ дуют в процессе гемостаза при выделении лоскута не пользоваться лигатура­ ми, а аккуратно проводить электрокоагуляцию. Мышечный лоскут на ножке фиксируют поверхностными узловыми швами по периметру ушитого дефекта (рис. 80-10, б). П. Мышечно-плевральный лоскут, питающийся за счет одной из межреберных артерий, является наиболее надежным способом укрытия линии швов грудно­ го отдела пищевода (Grillo H.L., 1975). Необходимо помнить, что мобилизо- Рис. 80-10. Схема укрытия швов пищевода лоскутом грудино-ключично-сосцевидной мышцы: а — выделение лоскута; б — фиксация его поверх швов. ванный лоскут значительно сокращается, поэтому пересечение межреберных мышц выполняют по парастернальной линии, осторожно отделяя их от краев ребер сверху и снизу вместе с межреберной артерией и париетальной плеврой вплоть до паравертебральной линии. В зависимости от локализации уши­ того дефекта пищевода лоскут накладывают на переднюю стенку пищевода или проводят его между предпозвоночной фасцией и задней стенкой. При достаточной длине лоскута им можно, как муфтой, обернуть пищевод в зоне травмы. Если по каким-либо причинам использовать мышечно-плевральный лоскут невозможно, следует выкроить лоскут из одной париетальной плевры (рис. 80-11), хотя надежность этого метода намного меньше. III. Неплохие защитные свойства имеет серозно-мышечный лоскут, выкроен­ ный из диафрагмы (Yara E.M., 1979). Этапы этого варианта укрытия дефекта пищевода представлены на рис. 80-12. IV. Для укрытия линии швов абдоминального и нижнегрудного отделов пище­ вода наилучшим способом представляется фундопликация (Thai A.P., 1964). Обильное кровоснабжение желудочной стенки и прочный серозный покров гарантируют надежную защиту зоны операции. В клинической практике чаще всего используют типичную фундопликацию по Ниссену, создавая манжету из дна желудка по окружности в 360°. Наложение манжеты облегчается при наличии в пищеводе толстого желудочного зонда. Первым этапом операции является мобилизация дна желудка с пересечением коротких артерий на протяжении 12-15 см (рис. 80-13, а). Затем пищевод натягивают вниз, а дно желудка позади пищевода перемещают вверх, при этом по передней и задней стенкам пищевода натягиваются стволы блуждающих нервов. По возмож­ ности их следует осторожно отделить от мышечного слоя пищевода, взять на держалки и отвести в стороны. Задняя ветвь, как правило, отводится легко. Передняя ветвь может быть оставлена на месте, но при формировании ман­ жетки необходимо следить, чтобы ствол нерва не попал в шов (рис. 80-13, б). Формирование манжеты на 360°, помимо укрытия линии швов, играет и дру­ гую, не менее важную, роль — предотвращение рефлюкса в пищевод агрессив­ ного желудочного содержимого. 264 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 80-11. Схема укрытия швов пище­ вода лоскутом из париетальной плевры: а — выкроен лоскут плевры; б — им укутан участок пищевода в зоне нало­ жения швов. Рис. 80-12. Схема использования лоскута из диафрагмы для замещения дефекта пищевода: а — выделение лоскута и подготовка стенки пищевода; б — фиксация лоскута к краям дефекта; в — окон­ чательный вид зоны операции после ушивания дефекта в диафрагме. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 265 Рис. 80-13. Схема фундопликации по Ниссену: а — мобилизация дна желудка; б — создание ман­ жеты. Ни в коем случае нельзя использовать для укрытия линии швов пищевода лоскут из перикарда. Намеренное вскрытие сердечной сорочки означает вовлечение этой серозной полости в патологический процесс, и в случае несостоятельности швов пищевода наряду с гнойным медиастинитом возникает гнойный перикардит. Летальность в этом случае составляет 70-80%. Резекция пищевода. Мобилизация поврежденного пищевода в поздние сроки после перфорации при воспалительной инфильтрации средостения, особенно у больных с послеожоговыми изменениями клетчатки, представляет значительные трудности даже при торакотомии и тем более при удалении пищевода шейнобрюшинным доступом. Удаление грудного отдела пищевода путем внеплевральной мобилизации его со стороны брюшной полости и шеи в настоящее время является и еще долго будет уделом небольшого количества хирургов, имеющих огромный опыт и работающих в крупнейших специализированных научных центрах. Этот метод мобилизации, являясь полуслепым, требует мастерства хирурга и наличия специальных инструментов, таит в себе определенную степень риска, поэтому мы ограничимся изложением способа мобилизации пищевода открытым методом. Выделение пищевода легче производить, введя под медиастинальную плевру, еще до ее вскрытия, 50-80 мл 0,25% раствора новокаина*. В таком случае плевру легко рассечь длинными изогнутыми ножницами на протяжении от уровня непар­ ной вены, пересекающей пищевод спереди справа, вплоть до диафрагмы. Отделяя пищевод от плевры, удобнее взять последнюю на длинные зажимы типа Шамли и, потягивая за них, работать маленькими тугими марлевыми тупферами. На уровне нижнегрудного отдела пищевод легко может быть обойден со всех сторон и взят на тесемку. В качестве держалки можно использовать и мягкую пластиковую трубку малого диаметра. В среднегрудном отделе к передней и левой стенкам пищевода непосредственно от аорты и левого бронха отходят короткие и мелкие, но с боль­ шим давлением артериальные ветви, которые необходимо осторожно выделить диссектором, взять на зажимы и надежно коагулировать, а лучше перевязать со стороны аорты. Особую осторожность следует соблюдать при мобилизации непарной вены. В процессе мобилизации пищевода важно обращать внимание на ветви блуждаю­ щего нерва, которые на уровне корня легкого подходят непосредственно к стенке пищевода и идут по его поверхности, иногда создавая многочисленные петлистые анастомозы друг с другом. Если есть техническая возможность, следует сохранить оба ствола, беря их на держалки и отводя от стенки пищевода. Острым путем осво­ бождают блуждающие нервы из поверхностных слоев мышечной стенки органа. 266 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Анастомозами между ветвями можно пренебречь. Полностью отделив и сохранив нервные стволы, хирург в полной мере будет вознагражден более легким течением послеоперационного периода. Если сохранить блуждающие нервы не представля­ ется возможным, пресекать их необходимо как можно дистальнее. После полной мобилизации пищевода и блуждающих нервов приступают к пересечению пищевода на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого несколько дистальнее линии пересечения пищевод по правой и левой стенке про­ шивают двумя длинными лигатурами, которые используют в качестве держалок для удобства формирования дистальной культи. • При наличии сшивающих аппаратов на стенку пищевода на 1-1,5 см оральнее держалок в поперечном направлении накладывают два аппарата (например, «УО-40»), поочередно прошивают двумя линиями скобок пищевод, пересека­ ют его между браншами аппаратов и обрабатывают линии пересечения анти­ септиком. После снятия дистального аппарата культя пищевода подготовлена к укрытию, а после снятия проксимального весь пищевод до верхней грудной апертуры оказывается свободно лежащим в средостении. Хотя некоторые хирурги считают, что линию скобок на аборальной культе можно не при­ крывать, рекомендуют погрузить их наложением двух полукисетных швов, особенно если не удалось сохранить блуждающие нервы и в послеоперацион­ ном периоде возможно развитие гастростаза с высоким внутрижелудочным давлением. • При отсутствии сшивающих аппаратов техника пересечения пищевода будет иной. На расстоянии 1,5-2 см оральнее держалок мышечные слои пищевода электроножом пересекают в поперечном направлении. Слизистая оболочка здесь весьма подвижна и края мышечной раны расходятся, белесого цвета слизистая оболочка растягивается. Для того чтобы при полном пересечении пищевода содержимое его грудного отдела и желудка не излилось в плевраль­ ную полость, слизистую оболочку перевязывают проксимальнее и дистальнее линии рассечения. Затем между лигатурами слизистую оболочку пересекают скальпелем, обрабатывают антисептиком и над перевязанной слизистой обо­ лочкой сшивают мышечный слой рядом узловых швов из нерассасывающегося материала. Некоторые хирурги на оральный конец пересеченного пище­ вода надевают приспособленные резиновые изделия (палец перчатки и т.д.) с фиксацией этого колпачка к стенке пищевода. Существенных преимуществ такая изоляция не имеет по сравнению с простым погружением слизистой оболочки наложением швов на мышечные слои. Дистальную культю окончательно формируют путем погружения линии мышеч­ ных швов в два полукисета, для чего можно использовать ранее наложенные швыдержалки. После завершения формирования дистальную культю погружают в брюшную полость, на пищеводное отверстие диафрагмы накладывают один или два П-образных шва, изолирующих культю от плевральной полости. Внутригрудной этап операции заканчивают мобилизацией пищевода в ораль­ ном направлении как можно выше уровня верхней грудной апертуры. Основные трудности здесь могут возникнуть при отделении передней стенки пищевода от мембранозной части трахеи, при этом помогает ориентироваться пальпаторное определение жесткой эндотрахеальной трубки. Далее приступают к санации плевральной полости, ее дренированию, окончатель­ ному расправлению легкого и послойному ушиванию торакотомной раны. Для окончательного удаления пищевода больного поворачивают на спину, подкладывают валик под лопатки, голову откидывают назад, поворачивают вправо, обрабатывают операционное поле от нижней челюсти до ключиц антисептиком и накрывают стерильным бельем. Далее производят коллотомию слева и обна­ жают шейный отдел пищевода. По его задней стенке тупым путем проходят в ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 267 клетчатку средостения. Вследствие чресплевральной мобилизации палец хирурга проваливается в образовавшийся туннель и ощущает мобилизованный пищевод. Как правило, его удается захватить зажимом Люэра и вывихнуть в рану шеи. Если мобилизация снизу была недостаточной, на пищевод следует как можно ниже наложить нити-держалки и, потягивая за них, постепенно освободить его, обра­ щая особое внимание на целостность возвратного нерва и мембранозной части трахеи. Следует иметь в виду, что возвратный нерв, идущий внизу в борозде между трахеей и пищеводом, вверху пересекает спереди нижнюю щитовидную артерию. Его следует оставлять медиально, прилежащим к гортани. Затем накладывают шейную эзофагостому. На 3-4 см латеральнее коллотомического разреза, в левой надключичной области в вертикальном направлении делают разрез кожи и подкожной мышцы шеи длиной 3 см, тупым путем проделы­ вают туннель косо вверх и медиально, по направлению к мобилизованной части пищевода. Мобилизованный пищевод перемещают в образовавшийся туннель, отсекают на 2 см дистальнее уровня кожной раны и фиксируют его края к коже, обязательно захватывая слизистую оболочку. Для окончательной герметизации раны вокруг стомы часто необходимо наложение 2-3 швов, после чего производят послойное ушивание коллотомической раны. Заключительный этап вмешательства заключается в наложении гастростомы. С учетом того что передняя стенка желудка в последующем может понадобиться для формирования анастомоза с искусственным пищеводом (возможно использо­ вание и самого желудка), для наложения гастростомы следует использовать как можно меньший участок желудочной стенки. Наиболее целесообразным представ­ ляется метод Кадера. Методика дренирования зоны повреждения. Надежное дренирование зоны повреждения пищевода является заключительным, а нередко и центральным элементом хирургического лечения. В случаях ушивания разрыва дренирование служит эффективной мерой профилактики распространения гнойного процесса при несостоятельности швов: при этом формируется фактически только наружный пищеводный свищ (пищеводно-шейный, пищеводно-медиастинальный), который затем самостоятельно закрывается. В тех случаях, когда наложение швов на дефект стенки пищевода невозможно, внеплевральный доступ с активным дренировани­ ем средостения (использованием промывания и аспирации) является основным методом хирургического лечения. Обоснование активного метода дренирования и технические приемы по его обеспечению изложены в главе 81, посвященной гнойному медиастиниту. При использовании чресшейного доступа один дренаж, несущий 1-2 боковых отверстия, устанавливают к месту ушитого дефекта стенки пищевода, а второй — на всю длину ложного хода (рис. 80-14, а). В условиях чрезбрюшинного доступа один дренаж подводят к месту ушитого и прикрытого манжетой пищевода, второй, контрольный, — в левое поддиафрагмальное пространство к пищеводному отвер­ стию диафрагмы (рис. 80-14, б). Второй дренаж необходим для предотвращения распространения гноя по брюшной полости в случае несостоятельности швов пищевода. Оба дренажа укладывают поверх печени и выводят через проколы брюшной стенки в правом подреберье. Зону диафрагмотомии и стояния дренажей укутывают прядью большого сальника. Обеспечение энтерального питания. При любом повреждении пищевод дол­ жен быть исключен из пассажа пищи на все время лечения. Этого достигают либо проведением мягкого назогастралъного зонда (при повреждениях шейного и верхне­ грудного отделов пищевода) либо наложением гастростомы или еюностомы. Если дефект нижнегрудного или абдоминального отделов пищевода ушит и адекватно укрыт фундопликационной манжетой, больному можно наложить гастростому, так как пища, введенная в желудок, не будет попадать в зону повреж- 268 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 80-14. Схема дренирования зоны повреждения пищевода при разрывах: а — шейного отдела, верхней и средней трети грудного отдела пищевода; б — нижней и средней трети грудного отдела пищевода. дения. Гастростому для питания накладывают и в случаях резекции грудного отдела пищевода. Если в силу каких-либо обстоятельств не удалось выполнить фундопликацию, препятствующую забросу содержимого желудка в пищевод, гастростому используют для аспирации желудогного сока, а для питания наклады вают еюностому по Майдлю на выклюгенной по Ру петле тонкой кишки. Выбор объема хирургического вмешательства Понимая, что наложение швов на стенку пищевода, предпринятое в ближай­ шие часы после травмы, устраняет большинство серьезных проблем при лечении, многие хирурги стремились к выполнению этой операции, нередко любой ценой. Однако даже в эти сроки из-за анатомо-физиологических особенностей пищевода в 20-30% наблюдают несостоятельность швов, поэтому обязательным компонен­ том любого хирургигеского вмешательства служит надежное дренирование зоны повреждения пищевода. Ушивание разрыва пищевода выполнимо при внеплевральных доступах и целе­ сообразно во всех случаях, за исключением поздних сроков, когда в околопищевод­ ной клетчатке уже сформирован абсцесс. Более трудным и ответственным является решение об использовании чресплеврального доступа. Варианты хирургической тактики при разрыве грудного отдела пищевода представлены на рис. 80-15. Использование одного или даже двух внеплевральных доступов (чресшейного и чрезбрюшинного) больные переносят значительно легче, чем трансплевральный. Кроме того, резекцию пищевода чресплевральным доступом приходится допол­ нять чресшейным (для выведения эзофагостомы или наложения пищеводнокишечного анастомоза при одномоментной эзофагопластике) и лапаротомией (для наложения гастростомы или выполнения основных этапов одномоментной эзофагопластики: мобилизации трансплантата, проведения его на шею и наложе­ ния анастомозов). Объем операции не должен превышать резервных возможно­ стей организма пациента. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 269 Рис. 80-15. Выбор хирургической тактики при травме грудного отдела пищевода (схема). Послеоперационный период Течение послеоперационного периода зависит от локализации и вида поврежде­ ния пищевода. При ушивании дефектов шейного отдела пищевода в ранние сроки после травмы послеоперационный период протекает гладко. При повреждениях грудного отдела пищевода больные нуждаются в ком­ плексном интенсивном лечении, направленном на предупреждение осложнений. Травматический медиастинит протекает исключительно тяжело, и его послеопера­ ционное лечение требует усилий персонала на протяжении длительного времени. Комплексное лечение медиастинита представлено в главе 81. В течение 3-5 сут после операции большое значение придают достаточному обезболиванию, особенно при чресплевральном и чрезбрюшинном доступах. Сразу же после выхода из наркоза больным придают полусидячее положение, осу­ ществляют постоянную санацию трахеобронхиального дерева, а после перевода на самостоятельное дыхание — санацию полости рта. Комплексное интенсивное лечение включает антибактериальную, иммунную, инфузионно-трансфузионную, детоксикационную терапию. Немаловажную роль играет восполнение энергетических потерь. Из антибиотиков наиболее эффек­ тивно применение карбопенемов (тиенама*, инванза*, меронема*) в сочетании с метронидазолом. В иммунной терапии предпочтение следует отдавать не стимули­ рующим препаратам, а заместительным (пентаглобину*, иммуноглобулину). Парентеральное питание, длительность которого зависит от характера повреж­ дения пищевода, осуществляют путем катетеризации подключичной или яремной вен. При консервативном ведении таких незначительных повреждений пищевода, как ссадины слизистой оболочки, точечные перфорации инородными телами без выраженной гнойно-воспалительной реакции, а также при травматическом параэзофагите длительность парентерального питания не превышает 5-6 сут. Больные должны получать растворы глюкозы* с инсулином, сбалансированные электролитные растворы (Рингера*, Дэрроу), гидролизаты белков с суммарной энергетической ценностью порядка 1600-2200 ккал в сутки. Исчезновение рент­ генологических признаков травматического эзофагита и параэзофагита, нормали­ зация лейкоцитарной формулы крови и температуры тела служат основанием для прекращения парентерального питания и возобновления питания через рот. 270 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ У больных с ушитым дефектом стенки пищевода необходимо исключить пита­ ние через рот на срок от 8 до 14 дней, а при возникновении несостоятельности — на более длительное время. Энтеральное питание у больных с разрывами шейного и верхнегрудного отде­ лов пищевода осуществляют через мягкий назогастральный зонд, проведенный, минуя зону разрыва, в желудок во время операции. Получившие широкое распространение за рубежом чрескожные эндоскопиче­ ские гастростомия и еюностомия, применяющиеся чаще всего для обеспечения питания онкологических больных, в случаях разрыва пищевода непригодны, так как предполагают довольно сложные эндоскопические манипуляции в просвете пищевода. Именно поэтому используют более надежную и простую гастростомию по Кадеру. Питание через гастростому применяют у больных с психическими нару­ шениями и в случаях, когда провести назогастральный зонд не удается (вследствие искривления носовых перегородок, рубцовых стриктур пищевода и т.д.), а также в тех случаях, когда поврежденный пищевод необходимо удалить (например, при перфорации пищевода, пораженного злокачественным новообразованием). В качестве гастростомической трубки чаще всего используют катетер Петцера со срезанными отверстиями в основании. Наиболее частым осложнением является подтекание содержимого из желудка вдоль гастростомической трубки. При сохра­ ненной секреции желудка его содержимое очень агрессивно и вызывает тяжелый дерматит вокруг гастростомы. Лечение заключается в защите кожи от действия желудочного сока с помощью специальных паст, частого туалета и контроля правильного положения трубки: она должна постоянно находиться в несколько натянутом состоянии и головка катетера должна быть плотно прижата к слизистой оболочке желудка. Наиболее сложно обеспечить энтеральное питание у больных с разрывами нижнегрудного отдела пищевода. При такой локализации разрыва часть питатель­ ных смесей, введенных в желудок по зонду, будет неизбежно попадать из желуд­ ка в пищевод, способствуя развитию несостоятельности швов, а при неушитом дефекте стенки пищевода — забрасываться в средостение. Попадание агрессив­ ного желудочного содержимого в средостение ведет к обширному пептическому некрозу клетчатки и резкому снижению шансов на выздоровление. Получившее в последнее время широкое распространение в практике интенсивного лечения назоеюнальное зондирование с последующим использованием этого зонда для энтерального кормления также не решает всех проблем. Более надежным методом представляется питание через еюностому. Применяют подвесную еюностомию по Марведелю или более надежную — по Майдлю. При использовании изолированной петли длиной не менее 50 см фактор ретроградного заброса вводимых в тощую кишку питательных смесей полностью исключается. Однако и при таком варианте хирургической тактики не исключен заброс желу­ дочного секрета в зону травмы пищевода. Надежной мерой, полностью предотвра­ щающей заброс пищи у таких больных, является фундопликация по Ниссену. В значительной степени успех хирургического лечения повреждений пищевода определяется адекватной и надежной эвакуацией по установленным дренаж­ ным трубкам патологического содержимого (экссудата) из околопищеводной клетчатки в зоне разрыва пищевода, из плевральной полости и других областей, вовлеченных в травматический процесс. Продолжительность промывания и аспи­ рации по дренажам зависит от сроков заживления дефекта пищевода, масштабов разрушения околопищеводной клетчатки, а следовательно, длины дренирующих каналов. В случаях профилактического дренирования зоны повреждения у боль­ ных с ушитыми дефектами пищевода и при отсутствии признаков несостоятель­ ности швов дренажные трубки начинают подтягивать на 1-2 см каждые 3-4 дня, начиная с 10-х суток после операции. Первыми подтягивают и извлекают трубки, ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 271 дренирующие околопищеводную клетчатку на большем протяжении. Положение дренажей периодически контролируют путем рентгенографии с наполнением тру­ бок водорастворимым контрастным веществом. Пищевод при этом контрастируют как водорастворимыми препаратами, так и жидкой взвесью бария сульфата в зави­ симости от цели исследования. Из осложнений послеоперационного периода самым грозным и тяжелым явля­ ется развитие флегмоны средостения. Эффективной профилактикой медиастинита является адекватное дренирование зоны повреждения пищевода: в таких случаях при возникновении несостоятельности швов гнойный процесс бывает ограничен­ ным. Если дефект пищевода сохраняется длительное время, формируется наруж­ ный пищеводный свищ, который не угрожает жизни больного. Перед выпиской больных из стационара следует проводить контрольное рент­ генологическое исследование, при котором необходимо обращать внимание на функциональные и морфологические последствия травмы пищевода в виде стрик­ тур, встречающихся в 1,2% наблюдений, и посттравматических дивертикулов, которые наблюдают в 3-4,8%. Хирургическое лечение последствий повреждений пищевода проводят в отсро­ ченном и плановом порядке. Объем вмешательств варьирует от бужирования пищевода и наложения гастростомы для питания до сложных реконструктивных операций по созданию искусственного пищевода. Химические и термические повреждения пищевода Неотложная помощь при приеме прижигающей жидкости заключается в уда­ лении ее остатков, попавших в желудок, и их нейтрализации. Этого достигают промыванием желудка большим количеством теплой воды через назогастральный зонд, введение которого облегчается после местной анестезии носоглотки 1% рас­ твором тетракаина и слизистой пищевода 10% раствором новокаина*. Поспешное и грубое введение зонда в желудок само по себе может привести к разрыву пище­ вода. Лечение химических ожогов пищевода комплексное, его проводят в спе­ циализированном отделении. Наряду с инфузионно-трансфузионнои терапией, искусственным питанием и антибактериальной терапией широкое применение получили стероидные гормоны, обеспечивающие противовоспалительный эффект и лучшую регенерацию тканей. Значительно улучшают репаративные процессы сеансы гипербарической оксигенации, местное облучение ожоговой поверхности через эндоскоп гелий-неоновым лазером. При ожогах нижней трети пищевода благоприятное влияние на заживление оказывает нанесение через эндоскоп на ожоговую поверхность медицинского клея, который защищает поврежденные ткани от агрессивного действия желудочного сока. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ В 10-15% наблюдений в течение первого года после ожога пищевода проис­ ходит формирование Рубцовых стриктур. Обусловленное ими нарушение про­ ходимости пищевода клинически выражается в прогрессирующей дисфагии, потере массы тела, истощении и обезвоживании. В зависимости от локализации различают высокие (до уровня бифуркации трахеи) и низкие стриктуры. По про­ тяженности стриктуры могут быть короткими (длиной менее 3 см) и трубгатыми. Кроме того, стриктура может быть одиногной или они могут быть множественны­ ми. Обширные ожоги пищевода кислотой нередко приводят к полной облитерации пищевода на большом протяжении. Выше уровня такой облитерации просвет пищевода резко расширяется, стенки его гиперемированы, становятся рыхлыми и истонченными — формируется так называемый слепой мешок. Чем ниже уровень полной облитерации, тем больше 272 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ слепой мешок. Такие больные подлежат оперативному лечению: резекции рубцово измененного пищевода и созданию искусственного пищевода. Однако резкое истощение, нарушения водно-электролитного баланса и белкового обмена неред­ ко требуют срочного наложения гастростомы по Кадеру для питания. Сохраненный пассаж жидкости служит показанием для бужирования пищевода, однако его эффект при протяженных трубчатых, а также стриктурах, расположен­ ных в зоне верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, часто бывает временным, и этим больным приходится создавать искусственный пищевод. Каждый сеанс бужирования, независимо от методики, приводит к обострению хронического послеожогового эзофагита. Создание искусственного пищевода (эзофагопластика) является сложнейшей операцией, которую выполняют в специализированных центрах. Суть ее заклю­ чается в замене естественного пищевода здоровым участком пищеварительной трубки (толстая кишка, желудок, тонкая кишка). Если у больных, оперированных по поводу рака пищевода, методом выбора является одномоментная эзафагопластика из большой кривизны желудка, то у больных с послеожоговыми Рубцовыми сужениями наиболее целесообразна пластика пищевода из ободочной кишки с изоперистальтическим расположением трансплантата и проведением его в перед­ нем или заднем средостении. В последнем случае одномоментно с эзофагопластикой шейно-чрезбрюшинным доступом удаляют измененный пищевод. Если состояние больного позволяет, эзофагопластику также выполняют одномоментно, мобилизуя участок толстой кишки, перемещая его в средостение и на шею, анастомозируя его как с передней стенкой желудка, так и с неизмененным участком шей­ ного отдела пищевода (или с глоткой). Если же состояние больного не позволяет выполнить эти манипуляции, операцию разбивают на два этапа: сначала выделяют трансплантат, соединяют его с желудком и проводят на шею, а через некоторое время, убедившись в жизнеспособности трансплантата, соединяют его на шее со здоровым участком пищевода. На всех этапах создания искусственного пищевода наложенная ранее гастростома играет важную роль, обеспечивая декомпрессию трансплантата и полноценное энтеральное питание. После завершения эзофагопластики, когда больной начнет полноценно питаться через рот, гастростомическую трубку удаляют и желудочный свищ, как правило, спонтанно закрывается. У всех больных, которым был создан искусственный пищевод, пораженный Рубцовым процессом естественный пищевод должен быть удален. Реальная опас­ ность ракового перерождения послеожоговых стриктур (через 15-20 лет после ожога) и объективные трудности своевременной диагностики этого процесса из-за невозможности рентгенологического и эндоскопического исследования являются убедительными аргументами в пользу резекции рубцового пищевода у лиц моло­ же 60 лет. В зависимости от состояния желудочной секреции резекция пищевода может быть выполнена в двух вариантах: при высокой секреции — без сохранения стволов блуждающих нервов, при нормальной или пониженной — с их сохране­ нием. В последнем случае удаление пищевода не сопровождается возникновением вагусных пневмоний и гастростазом, а послеоперационный период у таких боль­ ных протекает значительно легче. Больные с проникающими повреждениями и глубокими химическими ожогами подлежат диспансерному наблюдению в течение двух лет. Длительность нетрудоспособности определяется состоянием больного и объе­ мом хирургического вмешательства. При гастростоме или еюностоме определяют группу инвалидности. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 273 СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Абакумов М.М., Погодина А.Н., Радченко Ю.А. Разрывы пищевода при реанимационных и анестезиологических пособиях // Вестн. хир. — 1989. — № 11. — С. 98-101. Абакумов М.М., Погодина А.Н., Сапожникова М.А. и др. Хирургическая тактика у боль­ ных с послеожоговыми Рубцовыми сужениями пищевода // Вестн. АМН СССР. — 1991. — № 1. - С. 33-35. Абакумов М.М., Погодина А.Н. Неотложная хирургия пищевода // Хирургия. — 1992. — № 4. - С. 3-7. Болезни пищевода (патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение) / Под ред. В.Т. Ивашкина. - М.: Триада-Х, 2000. - 180 с. Лужников Е.А., Остапенко Ю.Н., Суходолова Г.Н. Неотложные состояния при острых отравлениях (клиника, диагностика, лечение). — М.: Медпрактика-М, 2001. — 220 с. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. B.C. Савель­ ева. - М.: Триада-Х, 2004. - С. 557-582. Symbas N. Injury to the Esophagus, Trachea and Bronchus. Trauma. — 3rd ed. — Stamford, 1996. - P. 375-386. Richardson J.D. Management of esophageal perforation: the value of aggressive surgical treatment // Am. J. Surg. - 2005. - Vol. 190. - N 2. - P. 161-162. White R.K., Morris D.M. Diagnosis and management of esophageal perforation // Am. Surg. — 1992. - Vol. 58. - P. 112-119. Глава 81 Острый медиастинит Медиастинит — воспаление клетчатки средостения, различное по этиологии, локализации и форме. Отсутствие фасциальных барьеров, постоянные движения рыхлой клетчатки, обусловленные сокращениями сердца и пульсацией сосудов, дыхательными движе­ ниями и перистальтикой пищевода, создают идеальные условия для генерализации воспалительного процесса. КОД ПО МКБ-10 J85.3. Абсцесс средостения. ЭТИОЛОГИЯ Повреждение органов и тканей средостения в настоящее время является самой частой причиной возникновения медиасти­ нита: по данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, посттравматический медиастинит составляет 80% случаев. Прежде всего, присутствуют повреждения пищевода: механические, хими­ ческие, термические (около 75%). В остальных наблюдениях при­ чиной медиастинита служат гематомы средостения при закрытой травме груди. Послеоперационный медиастинит возникает при несосто­ ятельности швов пищевода, пищеводно-кишечных анастомозов, а также при случайном ятрогенном повреждении пищевода во время операций на легких, аорте, при выполнении ваготомии и т.п. Медиастинит в таких случаях возникает лишь при отсутствии адекватного дренирования зоны хирургического вмешательства. Передний медиастинит, развивающийся после стернотомии и кардиохирургических вмешательств, составляет примерно 5% общего числа наблюдений. По данным литературы, частота гнойного медиастинита, раз­ вивающегося после трансстернального доступа, колеблется от 1 до 8%, летальность составляет 10- 47%. Фактором, предраспола­ гающим к развитию гнойного медиастинита, является нестабиль­ ность грудины с нагноением поверхностных слоев тканей в области послеоперационной раны. Важную роль играет скопление в перед­ нем средостении серозного раневого отделяемого при неадекватном дренировании. К факторам риска развития медиастинита после кардиохирургических операций относят ожирение, сахарный диабет, продол­ жительную операцию, длительное искусственное кровообращение, ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ 275 Рис. 81-1. Бактериальная флора при различных видах медиастинита (схема). использование для коронарного шунтирования обеих внутренних грудных арте­ рий, поскольку при этом кровоснабжение грудины уменьшается на 90%. Гнойно-воспалительные процессы, связанные с заболеваниями зубов, в определенных условиях могут распространяться на дно полости рта, в подчелюст­ ные пространства и далее по сосудисто-фасциальным образованиям шеи в средо­ стение, как в заднее (70-75%), так и в переднее (25-30%). Межфасциальные про­ странства шеи имеют большое значение в распространении гнойно-воспалительных процессов на средостение. В частности, гнойный процесс под средней фасцией шеи беспрепятственно распространяется на переднее средостение. Гнойный процесс в околопищеводной клетчатке шеи неизбежно распространяется в заднее средосте­ ние. Одонтогенный медиастинит, ведущую роль в развитии которого играют некло­ стридиальные анаэробы, населяющие кариозные полости и десневые карманы, характеризуется тяжелым течением и сопровождается высокой летальностью. Причинами тонзиллогенного медиастинита являются гнойно-воспа­ лительные процессы миндалин и окологлоточного пространства, распространяю­ щиеся по клетчаточным пространствам шеи в верхнее средостение. В редких случаях причиной медиастинита является шейная аденофлегмона, возникающая вследствие инфицирования (в том числе вирусного) лимфатических узлов шеи — развивается аденогенный медиастинит. Микрофлора Возбудителем медиастинита может выступать весь спектр бактериальной флоры. Более того, при разрывах пищевода с каждым непроизвольным глотком из полости рта и носоглотки в средостение поступают свежие порции различных анаэробных сапрофитов, которые в новых условиях становятся патогенными. Проследить какие-либо закономерности в частой смене ассоциаций микроорга­ низмов или выделить при этом монокультуру невозможно. В общем виде характер микрофлоры представлен на рис. 81-1. ИСТОЧНИКИ ИНФИЦИРОВАНИЯ В зависимости от локализации первичного очага инфекции различают первич­ ный (при инфицировании непосредственно клетчатки средостения) и вторичный (при распространении процесса из других анатомических областей) медиастинит. Первичный медиастинит возникает при разрывах грудного отдела пищево­ да, нагноении гематом средостения, инфицировании тканей и аллопластических материалов в зоне кардиохирургической операции (синтетические прокладки, протезы, шунты и т.д.). Уже из названия таких видов медиастинита, как одонтогенный, тонзиллогенный и аденогенный, следует, что первичный гнойный очаг расположен вне средостения и такой медиастинит всегда является вторичным. К вторичному медиастиниту 276 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ относят наблюдения распространения гнойного процесса из области шеи в средо­ стение при повреждениях глотки и шейного отдела пищевода. В зарубежной лите­ ратуре в последние десятилетия в таких случаях фигурирует термин «нисходящий медиастинит». В прошлом наблюдались случаи распространения воспалительного процесса на средостение при абсцессах легкого, остеомиелите грудных позвонков. В настоящее время такие наблюдения являются казуистикой. Нагноение поверхностных слоев послеоперационной раны в области грудины с остеомиелитом грудины и распространением процесса на переднее средостение также следует отнести к вторичному медиастиниту. ЛОКАЛИЗАЦИЯ Существует закономерность в локализации гнойно-воспалительных процессов средостения. • Повреждения пищевода приводят к возникновению заднего медиастинита. • Нагноившиеся гематомы средостения локализуются в верхних отделах перед­ него средостения. • Одонто- и тонзиллогенный вторичный медиастинит расположен в верхних отделах средостения, как переднего, так и заднего. • Передний послеоперационный медиастинит наиболее часто развивается после стернотомии. ФОРМА ВОСПАЛЕНИЯ Воспалительную инфильтрацию клетчатки средостения следует классифици­ ровать как серозный медиастинит. Отек и инфильтрацию клетчатки диагно­ стируют рентгенологически и при компьютерной томографии, а также во время хирургического вмешательства. Такие изменения являются более ранней стадией, чем гнойный процесс, и при интенсивном противовоспалительном лечении могут подвергаться обратному развитию. Гнойный медиастинит чаще протекает в виде флегмоны (80%) с летально­ стью 25-45%, которая при анаэробной флоре достигает 80%. Абсцесс средостения (18% числа всех наблюдений) характеризуется более благоприятным течением. Летальность при этом не превышает 10-18%. ПАТОГЕНЕЗ Клетчатка средостения в течение 6-12 ч после ее инфицирования реагирует обширным отеком, что следует расценивать как серозный медиастинит. Отек, распространяясь на шею, в область подсвязочного пространства, надгортанника и черпаловидных хрящей, приводит к осиплости голоса, нарушениям дыхания и глотания. Возникают трудности не только при введении назогастрального зонда, но и при эндотрахеальной интубации. Отек клетъатки средостения приводит к нарастающей боли в межлопаточной области и за грудиной, частому поверхностному дыханию и гипоксии. Действуя на интерорецепторы дуги аорты и корней легких, отек клетчатки вызывает затрудне­ ние притока крови к правым отделам сердца, повышение центрального венозного давления (ЦВД), снижение ударного объема и пульсового АД, тахикардию. На фоне субфебрильной температуры тела отмечают гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, компенсированный метаболический ацидоз. При кокковой флоре (переднем послеоперационном медиастините) и при пер­ форации пищевода с Рубцовыми изменениями клетчатки средостения вследствие ранее перенесенного послеожогового эзофагита стадия серозного воспаления может длиться несколько суток, но при распространении гнойного процесса со стороны шеи на неизмененную клетчатку заднего средостения уже через 8 ч появ­ ляются морфологические признаки флегмонозного воспаления. ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ 277 Основными звеньями эндогенной интоксикации при медиастините являются: • массированное поступление в кровь и лимфу бактериальных токсинов непо­ средственно из гнойного очага; • воздействие на органы и ткани бактериальных эндотоксинов и биологических активных веществ, вызывающих резкие нарушения микроциркуляции; • грубые нарушения метаболизма, приводящие к функциональной несостоя­ тельности органов естественной детоксикации (печени, почек) и в последую­ щем — к полиорганной недостаточности. Для гнойного медиастинита в фазе генерализации процесса характерны декомпенсированный метаболический ацидоз и подавление всех звеньев иммунитета. Грубые нарушения центральной гемодинамики сопровождаются респираторным дистресс-синдромом и прогрессированием дыхательной недостаточности. Через 3-4 сут гнойный процесс распространяется на плевральные и полость перикарда, интоксикация достигает крайней степени. Наблюдают тахикардию (ЧСС свыше 130 в минуту), часто возникают нарушения ритма. Частота дыхатель­ ных движений — 28-30 в минуту, гипертермия 38,5-39 °С. Сознание сохранено, но больной заторможен, контакт с ним затруднен. Неблагоприятными прогности­ ческими признаками являются лимфопения (<5%) и резкие колебания кислотноосновного состояния. Нарастает содержание креатинина и мочевины на фоне олигурии и гипопротеинемии. Регистрируют признаки тяжелого хирургического сепсиса. Без лечения в течение ближайших суток наступает смерть. Если больные переживают фазу генерализации (в результате дренирования гнойного очага и антибактериальной терапии), то через 7-8 сут на первый план выступают проявления вторичных очагов гнойной инфекции: эмпиемы плевры, гнойного перикардита, абсцессов легкого, поддиафрагмальных абсцес­ сов и септикопиемии. Характерно возникновение пищеводно-трахеальных, пищеводно-бронхиальных, медиастинально-плевральных и медиастинальноплевро-бронхиальных свищей. Гнойное расплавление диафрагмы приводит к воз­ никновению поддиафрагмальных абсцессов и перитонита, желудочных и кишеч­ ных свищей, сообщающихся с плевральной полостью. Постоянная гипертермия, интенсивный распад белков, жиров и углеводов на фоне больших энергетических потерь приводит больных к полиорганной недостаточности и к гибели в позд­ ние сроки. КЛАССИФИКАЦИЯ По этиологии: • посттравматический; • послеоперационный; • одонтогенный; • тонзиллогенный; • аденогенный. По характеру: • первичный (возникновение очага инфекции непосредственно в средостении); • вторичный (первичный гнойный очаг расположен вне средостения). По локализации: • передний (верхний, нижний, тотальный); • задний (верхний, нижний, тотальный). По форме воспаления: • инфильтрат средостения; • гнойный медиастинит (абсцесс, флегмона). По характеру микрофлоры: • грамположительный; • грамотрицательный (анаэробный неклостридиальный); • смешанный. 278 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Одной из существенных причин высокой летальности при медиастините явля­ ется трудность его ранней диагностики, особенно в случаях распространения гнойного процесса из очага, расположенного вне средостения, так как клинические признаки основного (первичного) гнойного очага маскируют проявления медиа­ стинита. Клинические признаки самого медиастинита различны при поражении заднего и переднего средостения. • Более яркая клиническая картина характерна для переднего медиастинита. Наиболее частыми его признаками служат болезненность при перкуссии гру­ дины, пастозность и гиперемия мягких тканей в области яремной вырезки и грудины, гнойное отделяемое из раны после стернотомии. • Для заднего медиастинита характерны болевые ощущения по ходу позво­ ночника, усиливающиеся при выпрямлении головы, склоненной к груди, эмфизема мягких тканей шеи. Все известные клинические признаки переднего и заднего медиастинита про­ являются в столь поздней стадии развития гнойного процесса, что не могут быть основой ранней диагностики. Такие неспецифические признаки тяжелой гнойной интоксикации, как тахикар­ дия, гипертермия, одышка, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появля­ ются, как правило, раньше, чем локальные симптомы; это объясняется анатомиче­ скими особенностями средостения. ДИАГНОСТИКА Инструментальные методы Объективная диагностика медиастинита основана на лучевых методах: обзор­ ном полипозиционном рентгенологическом исследовании, компьютерной томо­ графии, а для переднего медиастинита, кроме того, УЗИ. Наиболее распространенным методом диагностики медиастинита является обзорное полипозиционное рентгенологическое исследование грудной полости, при котором определяют расширение и уплотнение тени средостения (рис. 81-2). Полость с горизонтальным уровнем жидкости характерна для абсцесса средостения (рис. 81-3), выявление множественных мелких газовых просветлений на фоне уплотненной и расширенной тени средостения свидетельствует о флег­ моне средостения (рис. 81-4). Эмфизема средостения особенно обширна при раз­ рывах пищевода в ходе фиброэзофагоскопии с инсуффляцией воздуха в просвет пищевода. В таких случаях инфицированная эмфизема быстро распространяется на мягкие ткани шеи, лица и грудной стенки. При рентгенологическом исследовании больных с разрывами пищевода допол­ нительную информацию о конфигурации, длине ложного хода в средостении, взаимном расположении дефекта стенки пищевода и гнойного очага получают при контрастном исследовании пищевода с взвесью бария сульфата. Возможности УЗИ в диагностике медиастинита резко ограничены экранизаци­ ей средостения костными структурами (грудиной, позвоночником) и часто встре­ чающейся подкожной эмфиземой шеи и грудной стенки. В некоторых случаях информативно УЗИ переднего средостения. Заднее средостение можно визуализи­ ровать при чрезпищеводном УЗИ, однако у больных с повреждениями пищевода оно неоправданно из-за опасности дополнительной травмы. Наиболее информативным методом лучевой диагностики медиастинита явля­ ется КТ. Разработанная методика исследования и семиотика патологического процесса в средостении позволяют определить стадию, локализацию и распростра­ ненность медиастинита, выбрать рациональную тактику лечения, оптимальный ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ 279 Рис. 81-2. Обзорная рентгенограмма грудной клетки при медиастините: расширение тени средо­ стения. Рис. 81-3. Обзорная рентгенограмма грудной клетки при медиастините. На фоне сердечной тени в средостении видна полость с горизонтальным уровнем жидкости — абсцесс средостения (а); в правой плевральной полости — большое количество жидкости (б). 280 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 81-4. Обзорная рентге­ нограмма грудной клетки при флегмоне средостения: множе­ ственные мелкие газовые про­ светления на фоне уплотненной и расширенной тени верхнего средостения. хирургический доступ, вид и объем вмешательства. Признаками медиастинита являются расширение средостения, неоднородность структуры клетчатки средо­ стения за счет участков неправильный формы с нечеткими контурами мягкотканной или жидкостной плотности, с газовыми включениями. КТ позволяет различить стадии инфильтрата (диффузного, отграниченного) и гнойного расплавления — флегмону, абсцесс (рис. 81-5). При КТ наблюдают не только характер изменений в клетчаточных пространствах средостения, но и изменения органов средостения, плевральных полостей, легких, мягких тканей грудной стенки и костного каркаса. Дифференциальная диагностика Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике меди­ астинита и гематом средостения, развивающихся вследствие тяжелой закрытой травмы груди. Важную роль играет динамика компьютерного изображения: гематому средостения выявляют в первые сутки после травмы, а медиастинит как следствие нагноения гематомы развивается спустя неделю и более после нее. В поздние сроки следует ориентироваться, прежде всего, на общеклинические признаки абсцедирования гематомы. Еще большие трудности возникают при интерпретации данных КТ после опера­ ций, сопровождающихся стернотомией. Нормальные послеоперационные измене­ ния клетчатки переднего средостения могут имитировать изменения, характерные для медиастинита. В то же время такие признаки, как неоднородность клетчатки за счет зон округлой формы мягкотканной или жидкостной плотности диаметром более 3 см, в сочетании с выпотом в плевральных полостях или полости перикарда, несомненно, указывают на послеоперационный передний медиастинит. ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ в 281 г Рис. 81-5. Компьютерные томограммы больных гнойным медиастинитом: а — абсцесс заднего сре­ достения; б — флегмона заднего средостения; в — абсцесс переднего средостения; г — флегмона переднего средостения. ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение Серозная форма медиастинита (инфильтрат средостения) может претерпеть обратное развитие под влиянием комплексной антибактериальной и иммунной терапии. Вместе с тем решение о консервативном лечении очень ответственно. Оно должно быть основано на высококвалифицированной интерпретации данных КТ и отсутствии клинико-лабораторных данных, указывающих на гнойный характер воспалительного процесса. В таких случаях назначают курс антибактериальной терапии карбопенемами [обычно эртапенемом (инванзом*) раз в сутки] и имму­ ноглобулинами с динамическим инструментальным и лабораторным контролем через 2-3 сут. Отрицательная динамика результатов обследования или даже сомнения в благоприятном исходе выступают в качестве аргументов в пользу хирургического вмешательства. Хирургическое лечение Лечение гнойного медиастинита, как и любого системного гнойного процесса, который захватывает несколько анатомических зон, должно быть комплексным. В связи с анатомическими особенностями, отличиями в этиологии и клиническом тече­ нии, распространенности и степени эндотоксикоза доступы, вид оперативного вмеша­ тельства и его объем у больных с задним и передним медиастинитом различны. Хирургическое лечение заднего медиастинита Доступы к заднему средостению в настоящее время осуществляют чресшейным или чрезбрюшинным путем. Они подробно изложены в предыдущей главе, посвященной повреждениям пищевода. 282 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ • Чресшейный доступ к верхним отделам средостения выполняют путем перед­ ней продольной коллотомии по краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Использование этого доступа при нисходящем некротическом медиастините (в случае флегмоны клетчаточных пространств шеи) может оказаться затруд­ нительным. В таких случаях мышечные ткани инфильтрированы, пропитаны серозно-гнойным экссудатом, фасции, сосуды, нервные стволы, находящиеся в плотном конгломерате, трудно дифференцировать, поэтому используют многократную гидропрепаровку 0,25% раствором новокаина* и осторожно разделяют ткани. • Чрезбрюшинный доступ к средостению следует осуществлять тупым путем: пальцем или плотным тупфером строго вдоль позвоночного столба и стенки пищевода. • Чресплевралъный доступ характеризуется определенной степенью риска, так как вскрытие гнойного очага в заднем средостении ведет к массивному инфи­ цированию плевральной полости. Отдельные сторонники чресплеврального доступа при медиастините (особенно заднем) объясняют свой выбор тем, что торакотомия, обеспечивая доступ ко всем отделам средостения, позволяет иссечь все некротические ткани. Скорее всего, ведущим аргументом является то, что торакотомия — привычный и более простой доступ. К возможности иссечения всех некротических тканей при медиастините следует отнестись весьма скептически, хотя в некоторых отечественных руководствах по опера­ тивной хирургии даются теоретические рекомендации по медиастинэктомии. Гнойный очаг в плевральной полости, возникающий при дефекте медиастинальной плевры, чаще всего ограниченный и хорошо поддается лечению путем адекватного дренирования. Чресплевральный доступ (как правило, правосторонний) используют в тех случаях, когда присутствуют абсолютные показания к удалению грудного отдела пищевода, множественные разрывы пищевода или разрывы пищевода, пораженного раком, или некроз пищевода при химическом ожоге. • Рестернотомия целесообразна при лечении медиастинита после оперативных вмешательств на переднем средостении (чаще всего после кардиохирургических операций), в случаях, когда необходимо оставить рану открытой из-за поражения остеомиелитом задней пластинки грудины. При наименее травматичных внеплевральных доступах к заднему средостению создаются длинные и узкие каналы, что способствует задержке гнойного отде­ ляемого и образованию обширных гнойных затеков. Предложения по улучшению условий эвакуации при чресшейной медиастинотомии путем придания больным положения Тренделенбурга, полного пересечения грудино-ключично-сосцевидной мышцы не оправдали надежд, поэтому необходимы способы активного дрениро­ вания вскрытых гнойных полостей. Методы дренирования. Способы активного дренирования подразумевают разрежение в дренажной системе, что обеспечивает аспирацию патологического содержимого независимо от направления и длины дренирующего канала. Метод, разработанный в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в начале 70-х гг. прошлого века, включает: • использование внеплевральных доступов; • установку в патологической зоне двухпросветных дренажей с герметизацией тканей в зоне доступа; • промывание по одному из каналов дренажей растворами антисептика и посто­ янную аспирацию по второму, более широкому, каналу. Чтобы обеспечить полную и постоянную эвакуацию слюны и гнойного экс­ судата, в системе аспирации необходимо поддерживать разрежение порядка 20-40 см вод.ст. Постоянное разрежение в зоне поврежденной околопищеводной ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ 283 клетчатки не только обеспечивает полноценную эвакуацию продуктов воспаления, но и способствует быстрому спадению стенок образовавшейся в результате гнойно­ го процесса и хирургического вмешательства полости. Кроме того, наблюдаемые при применении этого метода быстрый регресс отека медиастинальной клетчатки и уменьшение интоксикации, возможно, обусловлены блокированием или резким уменьшением процессов всасывания из гнойного очага вследствие направленного движения межтканевой жидкости в сторону разрежения. Между тем одна только аспирация не может обеспечить надежной работы всей системы активного дренирования, так как дренажная трубка через несколько часов перестает функционировать вследствие закупорки ее густым гнойным отделяе­ мым, слюной, частицами распадающейся клетчатки или вследствие присасывания ее отверстий к стенкам узкой полости в средостении. Для предупреждения такого нежелательного явления необходимо обеспечить постоянное движение жидкости по дренажу, чего достигают капельным введением через микроканал двухпросветного дренажа жидкости со скоростью 2-3 мл/мин (рис. 81-6). Эффект применения различных растворов антисептиков и антибиотиков примерно одинаков, так как эффективность метода связана, прежде всего, с механическим воздействием про­ мывания и аспирации. Для осуществления успешной и надежной активной эвакуации экссудата из гнойного очага длина дренажного хода и его направление (вниз, вверх) не имеют значения. Необходима герметизация мягких тканей в области проведения дрена­ жа, чего достигают послойным ушиванием тканей в зоне хирургического доступа и выведением дренажа в стороне от раны. Метод герметичного дренирования не только не противоречит основному канону гнойной хирургии, высказанному еще Гиппократом, но, наоборот, в более полной мере, чем широкое вскрытие гнойника с пассивным оттоком гноя, позволяет осуществлять полноценную эвакуацию экс­ судата. Техническое обеспечение метода достаточно простое: необходимы силиконовые дренажные трубки, система для капельного введения растворов и система посто­ янного разрежения. Общий вид установки для активного дренирования гнойного очага в средостении представлен на рис. 81-7. Дренажная трубка снабжена двумя каналами, один из которых, диаметром 1-2 мм, служит для вливания раствора, второй, диаметром 6-8 мм, — для аспирации. Основной канал дренажной труб- Рис. 81-6. Принцип действия аспирации с промывани­ ем гнойной полости (схема). 284 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 81-7. Схематическое изображе­ ние установки для активного дренирова­ ния гнойного очага в средостении: 1 — источник разрежения; 2 — резервуар; 3 — тройник; 4 — двухпросветная трубка; 5 — раствор антисептика. ки на участке, располагающемся в медиастинальной клетчатке, должен иметь от 2 до 6 боковых отверстий (в зависимости от величины полости). Диаметр каждого отверстия не должен превышать таковой основного канала, и эти отверстия долж­ ны отстоять друг от друга на 6-8 мм. Они обеспечивают надежную аспирацию в случае закупорки фибрином отверстия на конце дренажа и предупреждают при­ сасывание к этому отверстию окружающих тканей. Для надежного поступления раствора в зону активного дренирования микроканал двухпросветного дренажа должен быть короче основной трубки на 5 мм, для чего его конец срезают ножни­ цами. Микроканал двухпросветной трубки присоединяют с помощью иглы Дюфо к укрепленной на штативе системе промывания, состоящей из флакона с раствором, регулятора скорости вливания, капельницы, соединительных трубок и канюли. Система аспирации может быть различной, но она должна надежно обеспечивать разрежение в течение длительного времени. Особенности дренирования средостения при верхнем медиастините. При обширном разрушении медиастинальной клетчатки, что нередко наблюдают при инструментальных разрывах пищевода, дренажная трубка, установленная на всю длину ложного хода и несущая многочисленные перфорационные отверстия, обеспечивает активное удаление содержимого и спадение стенок полости. Однако при этом инфицированное содержимое, поступающее из просвета пищевода, прежде чем эвакуироваться по основному каналу дренажа, проникает в полость ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ 285 Рис. 81-8. Рентгенограмма больного с гнойной полостью в заднем средосте­ нии, дренированной чресшейным досту­ пом: один контрастировать^ дренаж установлен на всю глубину полости, второй подведен к месту перфорации пищевода. средостения, что приводит к неполной санации и задерживает процесс заживле­ ния. Поэтому при длине полости, превышающей 5 см, в зону повреждения необходимо вводить два дренажа. Один из них, с многочисленными боковыми отверстиями стандартного размера, устанавливают на всю длину полости, а вто­ рой — непосредственно к месту перфорации пищевода. Второй дренаж должен иметь не более двух боковых отверстий (рис. 81-8). Длину дренажной трубки, на которой необходимо сделать боковые отверстия, определяют или предварительным введением ее до дна полости, или (очень осто­ рожно) изогнутым корнцангом. Зная общую глубину хода, включающую хирурги­ ческий доступ и ложный ход, а также уровень разрыва, легко определить, на каком протяжении необходимо перфорировать дренаж. Верхнее боковое отверстие должно находиться на уровне дефекта стенки пищевода. Перед тем как ушить мягкие ткани в области хирургической раны, полость в околопищеводной клетчатке промывают несколько раз раствором антисептика, аспирируя его через поставленный дренаж (или дренажи). Герметизацию чаще всего осуществляют путем сшивания узловыми викриловыми швами концов пере­ сеченной лопаточно-подъязычной мышцы, а также передней группы мышц шеи с медиальным краем кивательной мышцы. Если введены два дренажа, необходимо изолировать их на шее друг от друга мышечной тканью. Операцию заканчивают наложением отдельных швов на подкожную мышцу шеи и кожную рану. Особенности дренирования при нижнем медиастините. При активном дренировании, если применен чрезбрюшинный доступ, всегда необходимо исполь­ зовать две дренажные трубки: одну из них вводят в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы или хирургическую рану диафрагмы, вторую трубку фикси­ руют к месту выхода первой трубки из средостения в брюшную полость. 286 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Верхний конец трубки, предназначенной для дренирования гнойного очага в средостении, следует расположить у верхнего полюса имеющейся полости, непосредственно у края дефекта стенки пищевода. Самое нижнее из боковых отверстий на трубке должно находиться на 2 см выше краев пищеводного отвер­ стия диафрагмы, остальные — на стороне, прилегающей к стенке пищевода. После установления дренажной трубки в средостение вокруг трубки отдельными викриловыми швами ушивают хирургическую рану диафрагмы или пищеводное отверстие диафрагмы. Для ушивания последнего необходимо не более 2-3 швов. Одну из нитей не срезают, а используют в дальнейшем для фиксации второго двухпросветного дренажа. Учитывая наличие гнойного процесса, применять нерассасывающийся шовный материал для наложения швов в этой области не рекомендуют. В то же время швы должны держаться в течение 2-3 нед, пока не образуются плотные сращения вокруг дренажей, поэтому следует использовать для этих целей викрил или ПДС. Вторая двухпросветная трубка, предназначенная для предупреждения распро­ странения гноя из средостения в брюшную полость в случае несостоятельности швов, наложенных на пищеводное отверстие диафрагмы, имеет одно боковое отверстие. Оно должно прилежать к первой трубке, идущей из средостения. Далее трубки разобщают. Одну из них помещают на верхнюю поверхность левой доли печени и выводят путем прокола передней брюшной стенки справа от средней линии, вторую трубку укладывают под левой долей печени и выводят также справа от средней линии на несколько сантиметров ниже первой. Каждую трубку фиксируют к коже лавсаном. К области пищеводного отверстия диафрагмы подводят прядь большого сальника. Исключение пищевода из пассажа пищи и предупреждение заброса содержимого желудка в пищевод. Невозможность питания через рот из-за тризма при некоторых формах одонтогенного медиастинита, а у больных с медиастинитом — вследствие разрыва пищевода диктует необходимость решения еще одной важной задачи — обеспечения полноценного энтерального питания. У пациентов с разрывами грудного и брюшного отделов пищевода, кроме того, чрезвычайно важной задачей, нередко определяющей успех лечения, является предотвращение воздействия агрессивного желудочного содержимого на швы пищевода, а при неушитом дефекте или несостоятельности швов — предотвраще­ ние заброса этого содержимого в средостение и плевральную полость. В зависимости от уровня дефекта пищевода решение этих задач различно. Наиболее простой вариант — установку назогастрального зонда — применяют при одонтогенном и нисходящем медиастините вследствие повреждения глотки или шейного отдела пищевода. Если лечение больных затягивается, целесообразнее рассмотреть возможность наложения гастростомы, но этот вопрос возникает не при первичном хирургическом вмешательстве, а гораздо позже. При разрывах грудного отдела пищевода существует потенциальная опас­ ность возникновения (или наличия независимо от развившегося медиастинита) рефлюкс-эзофагита, что значительно отягощает прогноз. В таких случаях после дренирования средостения необходимо выполнять полную фундопликацию по Ниссену на толстом желудочном зонде, введенном в просвет пищевода. Адекватно наложенная манжета из мобилизованного дна желудка предотвращает заброс желудочного содержимого в просвет пищевода, что позволяет обеспечить боль­ ному полноценное питание через гастростому. Методом выбора следует считать гастростомию по Кадеру. Гастростомия по Витцелю для такой цели — далеко не лучший метод, так как конец гастростомической трубки, направленной вверх, рас­ полагается в непосредственной близости от пищеводно-желудочного перехода, создание длинного канала, предназначенного для постоянного ношения желудоч­ ного свища, после фундопликации проблематично и не нужно. При наложении ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ 287 манжеты на пищевод крайне желательно прикрыть ушитый дефект стенки пище­ вода, чтобы намного повысить надежность швов. В случаях медиастинита у лиц с поражением стенки желудка патологическим процессом или при резецированном желудке для обеспечения питания наклады­ вают еюностому по Майдлю. Хирургическое лечение переднего послеоперационного медиастинита Объем хирургического лечения этих форм медиастинита варьирует от простого дренирования гнойного очага до обширных вмешательств с использованием пла­ стических операций. В любом случае послеоперационного медиастинита хирур­ гическое вмешательство выполняют под общим обезболиванием и начинают со снятия швов кожной раны и удаления всех инородных тел (проволочных швов, костного воска) и некротических тканей. Если внутренняя пластинка рассечен­ ной грудины не изменена и отсутствуют признаки выраженного остеомиелита, секвестров, то вмешательство можно ограничить санацией гнойного очага путем удаления некротизированных тканей и неоднократного промывания раскрытого переднего средостения раствором антисептиков с последующей рыхлой тампо­ надой раны абсорбирующими салфетками. Отрицательными сторонами такого вида вмешательства являются длительная нестабильность грудины с нарушением механики дыхания, необходимость длительной ИВЛ и продолжительное стацио­ нарное лечение с большим количеством осложнений (инфицирование протезов, перикардит, пневмония, поражение реберных хрящей). Длительность лечения при этом виде вмешательства составляет от 3 до 6 мес. При отсутствии остеомиелита грудины предпочтительнее выполнить повтор­ ную стабилизацию грудины стальной проволокой, не затрагивая хрящевой ткани. В средостении необходимо оставить две двухпросветные трубки, несущие перфо­ рационные отверстия на всем протяжении полости и уложенные под реберными краями грудины. Трубки не должны быть жесткими и толстыми: достаточно двух трубок диаметром 6 мм. После стабилизации грудины над металлическими швами непрерывным викриловым швом сшивают грудную фасцию, подкожную клетчатку и накладывают швы на кожу (рис. 81-9). При обнаружении остеомиелита грудины и поражения реберных хрящей про­ водят расширенную операцию: удаляют тело грудины, реберные хрящи и ребра. Образующуюся полость заполняют хорошо кровоснабжаемой собственной тка­ нью больного — большими грудными мышцами, прямой мышцей живота, а также прядью большого сальника. Большую грудную мышцу используют для укрытия верхних 2 / 3 грудины, для этого правую или левую большую грудную мышцу моби­ лизуют одним из двух способов. Если внутренняя грудная артерия не была ранее использована для коронарного шунтирования, мышцу отсекают от места при­ крепления к плечевой кости по переднеподмышечной борозде и, отсепарировав ее от малой грудной мышцы, поворачивают и укладывают в средостение. Если внутренняя грудная артерия уже была использована при первичном оперативном вмешательстве, питание мышечного массива оставляют за счет a. thoracoacromialis (рис. 81-10). Иногда используют обе большие грудные мышцы. При использовании большой грудной мышцы остеосинтез грудины можно не производить, так как мышечные лоскуты надежно стабилизируют грудную клетку и обеспечивают удовлетворительную респираторную функцию. Отделение мышцы от плеча, по данным Н.Е. Scully (1985), не приводит к функциональному дефекту верхней конечности. Прямую мышцу живота используют для укрытия нижних 2 / 3 грудины: рас­ секают мягкие ткани от нижнего края дефекта грудины с переходом на перед­ нюю стенку живота строго по средней линии до лона с обходом пупка справа (рис. 81-11). Не вскрывая брюшную полость, пересекают прямую мышцу в над- 288 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 81-9. Рентгенограммы больного с послеопераци­ онным передним медиастинитом после повторной операции с дренированием ретростернального простран­ ства в прямой (а) и боко­ вой (б) проекциях: полость в переднем средостении. а Рис. 81-10. Использование большой грудной мышцы для лечения переднего медиастинита (схема): а — мобилизация мышцы, питающейся за счет a. thoracoacromialis; б — закрытие дефекта. ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ 289 Рис. 81-11. Использование прямой мышцы живота для лечения переднего медиастинита (схема): а — рассечение брюшной стенки для мобилизации мышцы; б — инверсия прямой мышцы с тампона­ дой полости в переднем средостении; в — ушита рана передней брюшной стенки. лобковой области и, не выделяя ее из собственного влагалища, мобилизуют на всем протяжении, поворачивают на 180° и укладывают изнаночной стороной в переднее средостение. Однако этот вариант пластики возможен лишь в случае, если сохранены внутренние грудные артерии, питающие прямую мышцу. В слу­ чаях, когда внутренние грудные артерии были использованы, L.R. Pernia (1991) предложил технику с наложением микрососудистых анастомозов между ветвями верхних эпигастральных сосудов и сосудами шеи. Перемещение прямой мышцы живота может осложниться в послеоперационном периоде эвентрацией, в связи с чем данную операцию не следует проводить больным старческого возраста. Для профилактики рекомендуют размещать под апоневротическими швами брюшной стенки синтетическую сетку. Для лечения переднего медиастинита было предложено использование и других мышц: широчайшей мышцы спины (рис. 81-12) и даже наружной косой мышцы Рис. 81-12. Использование широчайшей мышцы спины для лечения переднего медиастинита (схема): а — мобилизация мышцы на сосудистой ножке; б — закрытие дефекта. 290 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 81-13. Использование большого сальника для лечения переднего медиастинита: а — мобили­ зация пряди большого сальника; б — закрытие дефекта. живота. В целом использование мышечной ткани для тампонады полости в перед­ нем средостении следует оценивать положительно. Среди осложнений, встречаю­ щихся при этом виде пластики, помимо уже упомянутой эвентрации наблюдают образования гематом (9%) и некроза мышцы (2%). В последнее время широкую популярность приобрело использование пряди большого сальника (рис. 81-13), преимущество которого заключается в его хоро­ шем кровоснабжении: через него проходит значительный объем крови и лимфы, несущих большое количество лимфоцитов и макрофагов. Свободно достигая верхних отделов средостения, он надежно заполняет все плохо дренируемые про­ странства, прикрывает сосудистые протезы, дает хороший косметический эффект. Некоторые хирурги считают, что сальник благодаря способности к ангиогенезу улучшает васкуляризацию подлежащей стенки миокарда. Учитывая, что длитель­ ность лечения медиастинита в этом случае существенно сокращается, а леталь­ ность не превышает 10-12%, становится понятным их стремление к использова­ нию именно этого способа. Лечение в послеоперационном периоде Лечение медиастинита успешно только в тех случаях, если оно с самого начала было максимально интенсивным, поскольку речь идет о лечении хирургического сепсиса. Отдельные компоненты комплексного лечения, которые утрачивают свою актуальность по мере нормализации клинических, лабораторных и инстру­ ментальных показателей, постепенно отменяют. Комплекс интенсивного лечения медиастинита после оперативного вмешательства включает: • местное воздействие на очаг гнойной инфекции; • антибактериальную терапию; • детоксикационную терапию; • иммунную терапию; • восполнение энергетических затрат организма. Местное лечение заключается в постоянном промывании гнойного очага в средостении раствором антисептика с одновременным использованием аспира­ ции с разрежением порядка 20-40 см вод.ст. Непременные условия успешности ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ 291 этого метода — герметизация полости в средостении (для соблюдения разреже­ ния) и постоянный контроль за исправным функционированием всей системы. Преимущество этого метода компенсирует те трудности, которые он создает для медицинского персонала. Как показал многолетний опыт, под действием аспира­ ции из средостения максимально быстро эвакуируются гной и продукты распада тканей, резко замедляется всасывание токсинов из очага гнойного воспаления, полость быстро уменьшается в размерах. Динамическому контролю подлежит не только исправная работа всей аспирационно-промывной системы, но и состояние полостей в средостении (неотграничение полостей, появление дополнительных затеков, соотношение полостей и плевры, диафрагмы, перикарда, появление пищеводных или респираторных свищей). Для контроля используют комплексное рентгеноконтрастное исследование, которое в первые 2-3 нед послеоперационного периода необходимо выполнять каждые 4-5 дней. При введении рентгеноконтрастного препарата через микроирригатор двухпросветной трубки четко определяется конец дренажа и его расположение по отноше­ нию к окружающим органам и тканям. При наполнении контрастным препаратом получают представление об объеме, форме, изменении полости при дыхании больного (рис. 81-14, а). При сравнении результатов двух повторных исследова­ ний определяют изменение размеров и формы полости. Как правило, в результате проводимого общего и местного лечения полость быстро уменьшается в размерах, уплощается, контуры ее становятся более четкими и правильными (рис. 81-14, б). У больных с чрезбрюшинным дренированием средостения при заполнении поло­ сти в средостении можно диагностировать несостоятельность герметизирующих швов, наложенных на диафрагму или края пищеводного отверстия диафрагмы. Рис. 81-14. Рентгенограммы пациентки с медиастинитом: а — контрастирование обширной поло­ сти в заднем средостении (7-е сутки после дренирования); б — полость в средостении значительно уменьшилась, дренажи подтянуты (21-е сутки после дренирования). 292 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ В таких случаях контрастное вещество свободно попадает в поддиафрагмальное пространство и выделяется по второму дренажу. Когда полость в средостении очистится от гноя и настолько уменьшится в раз­ мерах, что превратится в канал по ходу дренажей, следует проводить рентгеноло­ гический контроль за правильными последовательностью и темпом извлечения дренажей. Срок зависит от размеров полости, реактивности организма и других факторов и колеблется от одной недели до 2 мес. Если в зоне ушитой стенки пищевода находится один двухпросветный дренаж, показанием для его постепен­ ного извлечения служит отсутствие признаков несостоятельности швов в течение 10 дней. При неушитой стенке пищевода показанием для извлечения может служить отсутствие затекания контрастного вещества в средостение из просвета пищевода и наоборот. В случаях если ставят два дренажа (неушитый разрыв пищевода с большим раз­ рушением клетчатки средостения), казалось бы, логично начинать подтягивание дренажей только после заживления перфорации. Между тем клиническая практика показала, что дренаж, стоящий в непосредственной близости от перфорационного отверстия и предназначенный для предупреждения попадания инфицированного содержимого пищевода в нижние отделы ложного хода, играет положительную роль лишь до момента спадения стенок гнойной полости. Позже он служит пре­ пятствием для быстрого заживления дефекта в стенке пищевода, что связано с постоянным отсасыванием по дренажу, поэтому после рентгенологической конста­ тации резкого уменьшения объема полости (ложного хода) необходимо подтянуть на 1-2 см дренаж, стоящий у перфорации, и уменьшить величину разрежения до 3,92 кПа (40 см вод.ст.). Дефект стенки пищевода после этих процедур быстро закрывается, и можно приступать к постепенному подтягиванию дренажа, рас­ положенного по всей длине ложного хода. Существуют некоторые особенности методики подтягивания дренажей при чрезбрюшинном дренировании. Как правило, дефект стенки пищевода находится в высшей точке полости средостения. При подтягивании дренажной трубки содер­ жимое, поступающее из просвета пищевода через незаживший дефект стенки, про­ должает эвакуироваться при небольшом разрежении, поэтому, подтянув на 1-2 см дренаж в средостении, следует ожидать заживления стенки пищевода, после чего в течение 6-7 дней извлечь оба дренажа. Перед выпиской больных из стационара следует провести контрольное рентгенологическое исследование. Необходимо оценить функцию пищевода и морфологические последствия травмы в виде стриктур и дивертикулов, встре­ чающиеся после хирургического лечения разрывов пищевода в 2 и 5% случаев соответственно. Определенные сложности возникают при местном лечении открытых ран гру­ дины после кардиохирургических вмешательств, особенно при нестабильности грудины и ребер. Перевязки с санацией гнойного очага необходимо выполнять почти ежедневно, в условиях полноценного обезболивания. Вследствие возмож­ ного развития серьезных осложнений для промывания раны нельзя применять холодные растворы антисептиков, а также 3% раствор перекиси водорода*. Длинные, идущие вдоль грудины отроги гнойных полостей обычно дополнитель­ но дренируют мягкими дренажными трубками. Открытый метод местного лечения имеет множество недостатков, и главный среди них — большие раневые потери, которые трудно восполнить, поэтому в последние годы во многих кардиохирурги­ ческих клиниках отдают предпочтение закрытому методу дренирования стернотомических ран и переднего средостения. Антибактериальная терапия. Гнойный медиастинит — абсолютное показа­ ние для проведения антибактериальной терапии. При развернутой клинической картине медиастинита у неоперированных ранее больных, при позднем поступле- ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ 293 нии антибактериальную терапию целесообразно начинать в процессе подготовки к операции. С учетом характера микрофлоры, быстрого прогрессирования гнойного вос­ паления и нарастания интоксикации на фоне угнетения основных звеньев имму­ нитета методом выбора является деэскалационная терапия карбопенемами (тиенамом*, инванзом*, меронемом*) в сочетании с препаратами метронидазола на протяжении 7-10 сут. Указанная терапия перекрывает весь спектр не только воз­ можных возбудителей и имеющейся госпитальной флоры, но и новых бактерий, постоянно поступающих в очаг, что наблюдают, например, при невозможности ушивания разрыва грудного отдела пищевода. В этих случаях микробиологическое исследование гнойного экссудата не дает необходимых данных для назначения препаратов узкого спектра. В то же время при ушитом разрыве пищевода, одонто- и тонзиллогенной инфек­ ции определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам позволяет в ряде случаев эффективно использовать более дешевые препараты (цефалоспорины IV поколения, фторхинолоны) в комбинации с метронидазолом. Данная комбинация эффективна при кокковой флоре, характерной для послеопе­ рационного переднего медиастинита. Детоксикационная терапия. Стандартной составляющей детоксикационной терапии является внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных раство­ ров, поддерживающих коллоидно-осмотическое давление плазмы, улучшающих микроциркуляцию в тканях и тем самым обеспечивающих стабильность гемоди­ намики. Однако высокая степень эндотоксикоза при медиастините требует приме­ нения активных методов экстракорпоральной детоксикации, таких как гемоплазмосорбция, гемодиафильтрация, лечебный плазмаферез. Эти методы достаточно сложны и дорогостоящи. В то же время быстрое выведение из организма цитокинов, продуктов протеолиза, бактериальных и метаболических эндотоксинов ока­ зывает существенное влияние на течение патологического процесса и применение их вполне оправданно как с медицинской, так и с экономической точки зрения. Эффективность плазмафереза обусловлена удалением из циркулирующей крови токсинов (в том числе связанных с белком), свободного гемоглобина и миоглобина, активированных компонентов свертывающей системы и компонентов компле­ мента, цитокинов, протеаз, лизосомальных ферментов, циркулирующих иммун­ ных комплексов, С-реактивного белка и разрушенных клеток. Для поддержания стабильности гемодинамики при плазмаферезе необходимо замещение объема циркулирующей плазмы коллоидными растворами (обычно используют 5% рас­ твор альбумина, свежезамороженную плазму). Противопоказания к применению плазмафереза — кровотечения, недренированный гнойный очаг и терминальное состояние. Не менее эффективным методом искусственной элиминации токсических про­ дуктов при медиастините является гемофильтрация. Ее осуществляют следующи­ ми способами: • постоянным вено-венозным гемодиализом (используют принцип диффузии веществ через полупроницаемую мембрану); • постоянной вено-венозной гемофильтрацией (транспорт веществ через полу­ проницаемую мембрану осуществляется за счет разницы гидростатического давления); • постоянной вено-венозной гемодиафильтрацией (используют оба принципа). Абсолютные показания к использованию методов экстракорпоральной детоксикации: • гиперкалиемия (более 6,5 ммоль/л); • выраженная гипергидратация; • метаболический ацидоз (рН <7Д); 294 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ • олигоанурия, анурия; • гиперазотемия. При гемофильтрации возможны осложнения: • гипотония и нарушения сердечного ритма, что связано с избыточной гемофильтрацией; • кровоточивость при передозировке гепарина натрия; • анафилактическая реакция на гемофильтры; • озноб (при использовании холодного замещающего раствора). Противопоказаниями к гемофильтрации служат кровотечения и терминальное состояние. Коррекция приобретенного иммунодефицита. При тотальных формах медиастинита наблюдают резкое угнетение всех звеньев иммунитета, поэтому заместительная иммунная терапия является обязательным компонентом интен­ сивного послеоперационного лечения. Наиболее эффективными следует признать препараты класса иммуноглобулинов, пентаглобин*, а также гипериммунные плазмы. Основные задачи иммунокорригирующей терапии медиастинита: • нейтрализация возбудителей инфекции и их токсинов; • модуляция активности макрофагов, гранулоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов; • модуляция синтеза и выведения про- и противовоспалительных цитокинов; • коррекция тяжелой системной воспалительной реакции для предотвращения развития полиорганной недостаточности. Иммунокорригирующий препарат не действует на все звенья иммунной систе­ мы, его эффективность обусловлена целенаправленным действием на конкретное звено гнойно-септического процесса. При развитии медиастинита необходимо в короткие сроки увеличить концентрацию полноценных иммуноглобулинов, уча­ ствующих в нейтрализации бактериальных и тканевых антигенов. Период между внедрением возбудителя и образованием в организме соответствующих анти­ тел занимает в среднем 4 сут, при этом возбудители сохраняют свои патогенные свойства, а организм не в состоянии противостоять микробной агрессии. Кроме того, на фоне эндотоксикоза подавляется способность к продукции антител. Таким образом, применение препаратов, стимулирующих иммунную систему в целом (иммуностимулирующая терапия), у больных гнойным медиастинитом лишено смысла. Единственной эффективной мерой является назначение иммунозаместительной терапии — внутривенного введения иммуноглобулина, пентаглобина* и их аналогов. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании эффективности вво­ димого внутривенно иммуноглобулина в качестве иммунозаместительной терапии тяжелых гнойно-септических осложнений и септического шока было доказано, что иммуноглобулин достоверно снижал летальность по сравнению с плацебо. Более эффективно применение иммуноглобулина, обогащенного IgM (пента­ глобин*). Наилучшие результаты были получены, если иммунозаместительную терапию начинали в первые сутки после операции или от начала клинических про­ явлений медиастинита. Оптимальный режим дозирования — 5 мл/кг массы тела в течение трех дней. Восполнение энергетических затрат. Преобладание катаболических про­ цессов, постоянная потеря белка из дренированных гнойных полостей и невоз­ можность естественного питания через рот (при травматическом и одонтогенном медиастините) ставят перед клиницистом чрезвычайно сложную задачу. При переднем послеоперационном медиастините эта проблема не возникает: больные, как правило, питаются через рот. В остальных случаях энергетические потери восполняют путем парентерального и энтерального питания. Энергетические потребности организма при медиастините составляют 3000-4000 ккал в сутки, обеспечить их парентеральным питанием достаточно сложно. Вследствие раз- ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ 295 рыва пищевода естественное питание бывает невозможным в течение нескольких месяцев. Большая часть больных медиастинитом имеет изначально существенные нарушения пищевого статуса, что значительно снижает эффективность лечебных мероприятий, увеличивает риск развития инфекционных осложнений и сепсиса. Применение искусственного питания решает следующие задачи: • восполнение потери массы тела; • коррекцию сниженного синтеза белка; • коррекцию иммунодефицита; • устранение дисбаланса электролитов и микроэлементов; • устранение дефицита витаминов. Устранение белково-энергетической недостаточности способствует не только адаптации организма к стрессу, но и ускорению репаративных процессов. В зависимости от клинической ситуации используют разлитые виды искус­ ственного питания: • энтеральное зондовое (внутрижелудочное, внутрикишечное); • парентеральное (полное или частичное); • смешанное (парентеральное и энтеральное). Энтеральное и парентеральное питание являются не конкурирующими, а дополняющими друг друга видами питательной поддержки. Степень недостаточ­ ности питания пациента рассчитывают на основании антропологических и лабо­ раторных исследований, используют балльную оценку. При гнойном медиастините желудочно-кишечный тракт остается интактным и функции его сохранены. В этих условиях внутрижелудочное или внутрикишечное энтеральное зондовое питание сбалансированными смесями позволяет в значи­ тельной мере обеспечить энергетические и пластические потребности организма даже в условиях повышенных энергетических затрат. Введение питательных сме­ сей осуществляют в капельном режиме (гравитационным методом или с помощью перфузионных насосов) либо порционно (болюсно). Капельные режимы питания применяют как при внутрижелудочном, так и внутрикишечном зондовом пита­ нии, что обеспечивает хорошее всасывание смеси и отсутствие диспепсических расстройств. Наиболее технологичным является аппаратный метод инфузии питательной смеси с помощью специальных насосов для энтерального питания, позволяющий точнее подбирать скорость введения смеси. При внутрижелудочном зондовом питании независимо от выбранного режима перед введением очередной порции необходимо определить остаточный объем желудочного содержимого, и в том случае, если он составляет более половины ранее введенной порции, очередное кормление следует пропустить. Для энтерального зондового питания у больных с медиастинитом используют различные смеси: стандартные, высококалорийные, полуэлементные, иммунные. При сохранной функции желудочно-кишечного тракта для внутрижелудочного и внутрикишечного энтерального питания используют стандартные смеси, сбалан­ сированные по составу питательных веществ в соответствии с суточными потреб­ ностями организма. Использование готовых жидких форм в заводской упаковке позволяет избежать ряда осложнений, связанных с нарушениями и ошибками персонала при приготовлении готового раствора из сухой смеси, существенно сни­ зить риск бактериального обсеменения, увеличить длительность времени исполь­ зования смеси (до 24 ч), уменьшить трудозатраты и сэкономить время персонала. Готовую к употреблению жидкую смесь в заводской упаковке вводят больному в течение суток без смены флаконов. При длительном энтеральном зондовом питании и развитии дисфункции кишечника следует назначать смеси, содержащие пищевые волокна. Они стимули­ руют пролиферацию слизистой оболочки толстой и тонкой кишки, нормализуют функцию толстой кишки, обеспечивают поддержание нормальной микрофлоры 296 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ кишечника, купируют диарею, снижают уровень аммиака. При длительном тече­ нии медиастинита с тенденцией к развитию тяжелого сепсиса используют иммуномодулирующие гиперметаболические смеси. Из побогных реакций и осложнений энтерального зондового питания наиболее часто развиваются тошнота, рвота, диарея. Основные причины осложнений: • неправильное размещение зонда; • слишком высокая скорость введения питательных растворов или смесей; • одновременное кормление больного через рот и энтеральное зондовое питание; • высокая осмолярность питательных смесей; • развитие кандидамикоза в ответ на интенсивную антибиотикотерапию. В процессе активной питательной поддержки необходимо осуществлять непре­ рывный клинико-лабораторный мониторинг состояния пациентов. При невозможности или недостаточности энтерального способа питания у больных с медиастинитом используют парентеральное питание путем введе­ ния необходимых питательных веществ, макро- и микронутриентов в перифе­ рические или центральные вены. Для парентерального питания используют растворы аминокислот, жировых эмульсий и глюкозы или препараты «все в одном». Гиперосмолярные растворы следует вводить только в центральные вены. Обязательным условием усвоения питательных веществ, вводимых парентераль­ но, является предварительное устранение гемодинамических расстройств, нару­ шений кислотно-основного равновесия, восполнение дефицита глобулярного, объема плазмы и циркулирующей крови, а также коррекция грубых нарушений микроциркуляции и реологических свойств крови. Общий объем искусственного питания определяют, суммируя максимальное количество питательных веществ, которые можно ввести энтерально, и допол­ нение расчетным количеством сред, вводимых парентерально, необходимых для достижения положительного азотистого и электролитного баланса. Энергетическая ценность вводимых питательных веществ должна составлять в катаболической фазе гнойно-воспалительного процесса 25-30 ккал/мл, а в гипер­ метаболической — 35-50 ккал/мл. Суточная потребность больных гнойным меди­ астинитом в питательных веществах и электролитах представлена в табл. 81-1. Таблица 81-1. Суточная потребность в энергетических субстратах и электролитах у больных гной­ ным медиастинитом Метаболит Суточная потребность на 1 кг массы тела Белки 1,5-2 г Жиры 2-3 г Углеводы 3-5 г Натрий 1,5-2 ммоль Калий 1,5-2 ммоль Хлор 1-3 ммоль Фосфор 0,2-0,5 ммоль Магний 0,05-0,1 ммоль Кальций 0,05-0,1 ммоль Вода 40-50 мл ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ 297 Осложнения послеоперационного периода Отсутствие выраженных анатомических и физиологических барьеров на пути распространения гнойного процесса в средостении при запаздывании активного хирургического лечения приводит к быстрому возникновению плеврита, перикар­ дита, пневмонии и сепсиса. Принципы диагностики и лечения этих осложнений общеизвестны. В данном руководстве рассматриваются лишь такие специфиче­ ские осложнения, как формирование пищеводно-респираторных, пищеводноплевральных и пищеводно-торакальных свищей, что присуще медиастинитам, развившимся вследствие повреждений пищевода, а также аррозивное кровотече­ ние, наблюдаемое при любой форме и локализации гнойного медиастинита. Формирование пищеводных свищей относят к поздней стадии гнойного медиастинита. Свищи диагностируют при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании, а также при КТ. Трубчатые свищи при адекватном дренировании в большинстве наблюдений закрываются самостоятельно. Пищеводно-трахеальные свищи подлежат хирургическому лечению, которое заключается в разъединении стенок органов, наложении швов на дефекты пищевода и трахеи с прокладывани­ ем между ними мышечного лоскута на ножке (из грудино-ключично-сосцевидной или межреберной мышц). Кровотечение из средостения требует принятия экстренных мер. Чаще всего источником этих кровотечений служат артерии или аорта, реже — магистральные вены. Вены более мелкого калибра, как правило, в таких случаях бывают тромбированы и кровотечения из них не развивается. Артериальное или аортальное кро­ вотечение (в кардиохирургии иногда наблюдают кровотечение непосредственно из камер сердца) — чрезвычайно тяжелое, нередко смертельное осложнение. В то же время активная хирургическая тактика, которую скорее можно назвать такти­ кой отчаяния, в 20-30% случаев приводит к успеху, даже если при повторяющемся кровотечении производят несколько хирургических вмешательств. Попытки консервативного лечения (подтягивание дренажей, назначение гипо­ тензивных и гемостатических препаратов) могут привести к успеху при кровоте­ чении из мелких сосудов. В остальных случаях аррозий сосудов отказ от попытки хирургического вмешательства приводит к смерти больного в 100% случаев. Контроль эффективности лечения Динамичность гнойно-воспалительного процесса в средостении и быстрота возникновения тяжелых, нередко фатальных осложнений требуют ежесуточной оценки общего состояния больного и контроля эффективности комплексного послеоперационного лечения. Общий протокол послеоперационного мониторинга может быть представлен в следующем виде. • Клинико-биохимические анализы: в течение первой недели заболевания — ежедневно, далее — не реже чем один раз в 3-4 сут при условии благоприят­ ного течения болезни. • Определение клеточных и гуморальных факторов иммунитета — ежене­ дельно. • Взятие сред для микробиологического исследования (отделяемое из гнойных полостей, трахеобронхиального дерева, посев крови) — еженедельно. • Рентгеноконтрастное исследование дренированных полостей в средостении, мониторинг состояния легочной ткани и плевральных полостей — ежене­ дельно. • Спиральная КТ груди и живота — по показаниям. Отсутствие положительной динамики в течении медиастинита и особенно нарастание интоксикации — показания к экстренному поиску причин неэффектив­ ности лечения и их устранению. 298 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Каншин Н.Н., Абакумов М.М., Щербатенко М.К. Профилактика и лечение гнойного медиастинита // Вестн. хир. - 1973. - № 3. - С. 103-108. Каншин Н.Н., Абакумов М.М. Лечение гнойников методом проточно-фракциального промывания с аспирацией // Вестн. хир. — 1974. — № 11. — С. 25-31. Абакумов М.М., Погодина А.Н., Титова Т.И. Комплексное лечение гнойного одонтогенного медиастинита // Вестн. хир. — 1985. — № 3. — С. 13-17. Абакумов М.М., Ишмухаметов А.И., Бармина Т.Г. Рентгеновская компьютерная томогра­ фия в диагностике медиастинита // Хирургия. — 2001. — № 7. — С. 9-12. Хирургические инфекции: Руководство / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. - М.; СПб.: Питер, 2003. - С. 503-557. Абакумов М.М. Гнойный медиастинит // Хирургия. — 2004. — № 5. — С. 82-85. Mitjans M.S., Sanchis J.B., Padro X.B. et al. Descending necrotizing mediastinitis // Int. Surg. — 2000. - Vol. 85. - N 4. - P. 331-335. Robicsek F. Postoperative sterno-mediastinitis // Am. Surg. — 2000. — Vol. 66. — N 2. — P. 184-192. Глава 82 11ЛПЛ lit- Доброкачественные заболевания пищевода В этой главе представлены разнообразные по происхождению болезни пищевода, с которыми может встречаться хирург в своей практической деятельности: послеожоговые рубцовые стрикту­ ры, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, нервно-мышечные заболевания пищевода, дивертикулы, приобретенные свищи, доброкачественные опухоли и кисты. Описаны также заболевания оперированного и искусственного пищевода. Конечно, лечение перечисленных патологических состояний — удел специализиро­ ванных центров, поскольку оно сопряжено с весьма непростыми оперативными вмешательствами и парахирургическими процеду­ рами. Вместе с тем знание основных диагностических и лечебных методов необходимо каждому врачу, в какой бы области хирургии он не специализировался. Послеожоговые рубцовые сужения пищевода ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ Особенности повреждения пищевода в зависимости от вида поражающего агента описаны в главе 80. Во время острого периода ожога могут возникать различные тяжелые осложнения, требую­ щие неотложного оперативного вмешательства: перфорация пище­ вода и желудка с развитием гнойного медиастинита и перитонита, профузное желудочное кровотечение (как правило, из острых язв). Иногда уже в начальном периоде болезни развивается пищеводнореспираторный свищ, что также требует наложения гастростомы для исключения питания через рот. Если не присоединились осложнения, к 3-5-му дню воспалитель­ ные изменения в пищеводе начинают стихать, состояние пациента улучшается, становится возможным глотание. К 10-15-му дню отторгаются некротические участки слизистой, на их месте возни­ кают изъязвления, выполненные грануляциями, к этому времени глотание становится почти свободным. Затем грануляции начинают замещаться плотной фиброзной соединительной тканью, кото­ рая постепенно превращается в рубец — формируется стриктура пищевода, которая часто локализуется в области его физио­ логических сужений: позади перстневидного хряща, на уровне аортального и наддиафрагмального сегментов. Это происходит обычно из-за резкого рефлекторного спазма пищевода в ответ на 300 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ попадание в просвет органа едкого химического вещества. Также нередки множе­ ственные сужения. В настоящее время доказана рациональность раннего бужирования пищевода, которое начинают с 8-10-го дня после ожога и проводят на протяжении 1-1,5 мес. Одновременно назначают курс гиалуронидазы (лидазы*) (обычно 12 дней). Через 1,5-2 мес после окончания первого курса бужирования проводят повторный курс лечения. Раннее бужирование возможно не у всех пациентов: при крайне тяжелом состоянии больного и развитии осложнений оно противопоказано. Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода могут быть выражены в разной степени: полные и неполные, короткие (<3-5 см) и протяженные. Среди послед­ них можно выделить субтотальные и тотальные стриктуры, которые особенно плохо поддаются консервативному лечению. Ход стриктуры часто бывает изви­ тым, супрастенотический отдел пищевода часто расширен, особенно при резких сужениях. При протяженных стриктурах нередко наблюдают так называемый псевдодивертикулез пищевода. Вход в стриктуру иногда бывает эксцентрично рас­ положенным. Эндоскопически в области стриктуры часто определяют зоны изъ­ язвлений, покрытые грануляционной тканью. Необходимо иметь в виду, что ожоговая стриктура пищевода может сочетаться с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, а значит, с недостаточ­ ностью кардии и рефлюкс-эзофагитом. При этом желудочно-пищеводный рефлюкс усугубляет проявления послеожогового эзофагита и способствует быстрому формированию рубцовой стриктуры нижней трети пищевода. Может наблюдаться и второй вариант подобного сочетания, когда обожженный пищевод в резуль­ тате рубцевания укорачивается, кардия «вытягивается» в заднее средостение и таким образом формируется кардиальная грыжа. И при таком варианте рефлюксэзофагит усугубляет проявления рубцовой стриктуры. В подобных случаях часто эффект бужирования бывает только временным, так как желудочно-пищеводный рефлюкс приводит к быстрому повторному рубцеванию. Стриктура пищевода может сочетаться с таковой глотки, выходного отдела желудка (в особо тяжелых случаях желудок может быть поражен полностью), а также с вовлечением в патологический процесс двенадцатиперстной и даже тощей кишки, что зависит от вида, концентрации и количества проглоченного коррозивного вещества. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина рубцовой стриктуры зависит от степени нарушения про­ ходимости пищевода. Основным симптомом служит дисфагия различной степе­ ни — от легкой (только на твердую пищу) до полной (не проходит даже вода). Это зависит от характера стриктуры (полная или неполная) и ее протяженности. Нарастающая дисфагия появляется обычно с 3-4-й недели после ожога. Иногда она может возникать внезапно, под влиянием какого-либо эмоционального стресса или при проглатывании более или менее крупного кусочка пищи (из-за рефлекторного спазма пищевода). Дисфагия обычно сопровождается тошнотой, гиперсаливацией, регургитацией, рвотой. При высоко расположенных сужениях регургитация и рвота появляются сразу после или во время еды, напротив, при сужениях дистального отдела пищевода эти симптомы могут возникать через определенный промежуток времени после приема пищи. Если пациент своевременно не обращается за медицинской помощью, послеожоговая рубцовая стриктура пищевода закономерно приводит к алиментарному истощению. Больные быстро слабеют, подкожная клетчатка уменьшается и исче­ зает, тургор кожи снижается, наступает атрофия мышц. При развитии застойного эзофагита больного беспокоят боли за грудиной или в спине, по ходу пищевода, рвота слизью с примесью крови. При субтотальных и тотальных стриктурах часто ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 301 развивается рубцовое укорочение пищевода, возникает вторичная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии и рефлюксэзофагит. Это усугубляет дисфагию и ухудшает прогноз лечения с помощью бужирования. Длительно существующая ожоговая стриктура опасна раковым пре­ вращением. Частота развития рака в обожженном пищеводе в 100-1000 раз превышает таковую у здоровых лиц в общей популяции. Для этого осложне­ ния характерно быстрое нарастание прежде нерезко выраженной дисфагии через длительные промежутки времени после ожога (иногда десятки лет). ДИАГНОСТИКА Диагноз послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода устанавливают кли­ нически на основании данных анамнеза. Для уточнения степени, локализации и протяженности стриктуры, выявления сопутствующих заболеваний выполняют рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка. Исследование начинают, используя жидкую взвесь бария сульфата, а при резко выраженных стриктурах — водорастворимое контрастное вещество. Основными рентгенологи­ ческими симптомами рубцовой стриктуры пищевода являются (рис. 82-1): • различной протяженности неравномерное сужение его просвета вплоть до полной облитерации; • неровный, зазубренный контур в области стриктуры; • деформация рельефа слизистой; • ригидность стенок пищевода; • супрастенотическое расширение. При рентгенологическом исследовании выявляют также сопутствующие стрик­ туре пищевода ожоговые деформации желудка (если степень стриктуры позволяет заполнить его бариевой взвесью; в противном случае исследование повторяют после нескольких сеансов бужирования). У больных с полными стриктурами и ранее наложенной гастростомой применяют рентгеноконтрастное исследова­ ние желудка, заполняя его бариевой взвесью через свищ. Рентгеноконтрастное исследование наиболее информативно в выявлении таких осложнений химиче­ ского ожога, как пищеводные свищи, рубцовое укорочение пищевода с развитием Рис. 8 2 - 1 . Рентгенограммы при протяженной ожоговой стриктуре верхней и средней третей пище­ вода в прямой (а) и боковой (б) проекциях. 302 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 82-2. Рентгенограмма в пря­ мой проекции при ожоговой стрик­ туре средней и нижней третей с укорочением пищевода и формиро­ ванием грыжи пищеводного отвер­ стия диафрагмы, виден пищеводноплевральный свищ. вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 82-2) и пр. При сопутствующей ожоговой деформации глотки и надгортанника может наблюдаться нарушение функции глотания, при этом часть контрастного вещества попадает в трахею и бронхи, что может симулировать пищеводно-респираторный свищ. В этих случаях обязательна консультация ларинголога. Для выработки рациональной тактики лечения важно определить не только верхнюю, но и нижнюю границу сужения. Для этого у больных с гастростомой выполняют сочетанное рентгено-эндоскопическое исследование: эзофа­ госкоп вводят через гастростому и кардию в пищевод и по биопсийному каналу нагнетают контрастное вещество. Одновременно больному предлагают прогло­ тить контраст, рентгенограммы делают в горизонтальном положении. После рентгенологического исследования выполняют фиброэзофагоскопию. Эндоскопическое исследование позволяет определить состояние супрастенотического отдела пищевода, наличие эзофагита, различных карманов, рубцов, язв, свищей, участков, подозрительных на раковое перерождение. В последнее время применяют также сверхтонкие эндоскопы (диаметром 2-4 мм), позволяющие во многих случаях обследовать весь канал стриктуры и точно определить ее нижнюю границу. Такие эндоскопы вводят в пищевод по биопсийному каналу основного фиброэзофагоскопа. ЛЕЧЕНИЕ Бужирование пищевода В лечении послеожоговых рубцовых стриктур пищевода основное место зани­ мает бужирование, которое приводит к стойкому выздоровлению 70-80% боль­ ных. Различают раннее и позднее бужирование. Ранним называют бужирование, ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 303 которое начинают еще в первой стадии ожога, с 4,8,10-го дня. Смысл его состоит в своевременном растяжении формирующихся нежных рубцов. Такое бужирование проводят ежедневно в течение месяца, постепенно увеличивая размер и время пре­ бывания бужа в пищеводе. Затем в течение 1-2 мес сеансы бужирования проводят дважды в неделю, далее — один раз в неделю. В ряде клиник подобная методика бужирования получила широкое распространение и у детей, и у взрослых, при этом хороших результатов достигают у 90% больных. Если пациент поступает в сроки, превышающие 2 нед после ожога, такое лечение противопоказано из-за высокой опасности перфорации пищевода. Основным методом лечения данной группы больных является позднее бужирование, которое начинают не менее чем через 2 мес с момента ожога пищевода. Существует несколько наиболее распространенных методик бужирования пищевода: «вслепую», «по нити», «за нить» по Гаккеру (анте- и ретроградно через гастростому), под контролем жесткого или гибкого эндоскопа и некоторые другие способы. Самой опасной представляется методика бужирования пищевода «вслепую»: оно (а также самобужирование) чаще всего осложняется перфорацией пищевода и потому в настоящее время применяться не должно. Наиболее прогрессивно бужирование полыми пластмассовыми рентгеноконтрастными бужами по металлической струне-проводнику. Подобные бужи явля­ ются модифицикацией поливинилхлоридных бужей «Savary-Gilliard», имеющих на дистальном конце рентгеноконтрастную маркировку. Основным их отличием является то, что рентгеноконтрастный материал в этих бужах введен в состав пластмассы, из которой они сделаны. Диаметр бужей составляет от 5 до 20 мм (от № 15 до № 40 по шкале Шарьера), длина — 70 см. По всей длине бужа проходит канал для направляющей струны. Струна-проводник представляет собой стальную проволоку диаметром 0,5-0,6 мм и длиной около 1,5 м. На конце его укреплена металлическая пружинка с полукруглой головкой, предупреждающая травму пищевода (рис. 82-3). Рис. 82-3. Бужи и металлические струны-проводники для бужирования пищевода. 304 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Бужирование показано тем больным с ожоговыми стриктурами пищевода, у которых удается провести через зону сужения в желудок металлическую струнупроводник. Бужирование абсолютно противопоказано при рубцовых стриктурах, осложнившихся свищами пищевода (пищеводно-медиастинальные, -плевральные и -респираторные свищи). Оно также противопоказано при стриктурах, сопрово­ ждающихся резко выраженным эзофагитом, при псевдодивертикулезе пищевода (опасность перфорации), подозрении на малигнизацию стриктуры. Бужирование по металлической струне-проводнику проводят в рентгенологиче­ ском кабинете с телевизионным монитором. Премедикации обычно не требуется. Пациент сидит перед рентгеновским экраном. Прежде чем приступить к первому сеансу бужирования, можно дать больному выпить глоток контрастного вещества, чтобы еще раз проконтролировать ход стриктуры. Сначала под рентгенологиче­ ским контролем проводят через стриктуру в желудок струну-проводник, затем по ней смазанный вазелиновым маслом буж (рис. 82-4). Диаметр первого бужа подбирают в соответствии с рентгенограммой. Обычно начинают с бужа № 18-20 по шкале Шарьера. Если он проходит свободно, его удаляют, не вынимая струныпроводника, и тут же проводят буж следующего размера. Стремятся довести курс бужирования до бужа № 40, соответствующего диаметру нормального пищевода. Форсированное бужирование рубцовых стриктур иногда в самом начале лече­ ния может вызывать обострение эзофагита, лечению которого следует придавать серьезное значение. При резко выраженном эзофагите бужирование временно прерывают, прием пищи, за исключением жидкости, прекращают на 2-3 дня. Питание пациента в это время осуществляют парентеральным путем (если нет гастростомы). Назначают прием растительного масла или рыбьего жира по сто­ ловой ложке 4-6 раз в день. С помощью таких простых мероприятий обычно удается ликвидировать или значительно уменьшить явления эзофагита и затем продолжить бужирование. Рис. 82-4. Рентгенограммы в прямой проекции, выполненные в процессе бужирования пищевода: а — струна-проводник проведена через стриктуру в желудок; б — по струне в желудок введен буж. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 305 В процессе лечения, когда пищевод расширен до бужа № 28-30, выполняют повторное полноценное рентгеноконтрастное исследование как с жидкой, так и с густой бариевой взвесью, чтобы точно выяснить состояние желудка (возможность его ожогового поражения). При эксцентрично расположенном входе в стриктуру могут возникнуть труд­ ности при проведении струны-проводника. В таких случаях первые сеансы бужирования осуществляют по той же методике, но под контролем фиброэзофагоскопа. При этом сначала через стриктуру в желудок вводят эндоскоп малого диаметра (0,5-0,6 см), через его биопсийный канал проводят направляющую струну, эндо­ скоп извлекают и по струне проводят бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами (первый способ). При втором способе бужирования, когда эндоскоп провести через сужение не удается, его устанавливают над входом в стриктуру и под визуальным контролем в просвет стриктуры вводят струну-проводник. Если нет уверенности в том, что струна прошла в желудок, делают рентгенологический контроль и только потом проводят бужирование. Таким образом, эндоскопиче­ ское бужирование также проводят в условиях рентгеновского кабинета. Подобная методика бужирования может понадобиться и у больных с повышенным рвотным рефлексом и лабильной психикой, когда возникают затруднения при проведении даже направляющей струны. Эндоскопическое бужирование по струне-проводнику можно проводить и ретроградно (если обычным способом направляющую струну провести через стриктуру по каким-либо причинам не удается) — через гастростому, если таковая уже имеется. Для расширения Рубцовых стриктур пищевода в последнее время используют вибробужирование с помощью специальных аппаратов, которое проводят двумя способами — вибрирующим пластмассовым бужом или эксцентрично вращаю­ щимся вокруг своей оси металлическим цилиндром. Благоприятное влияние на ожоговые стриктуры пищевода оказывает гипер­ баротерапия. Курс гипербарической оксигенации, проводимый одновременно с бужированием, способствует рассасыванию свежих рубцов, более легкому их рас­ тяжению бужами. Эффективность бужирования зависит от многих факторов, большую роль игра­ ет протяженность стриктуры. Так, при коротких стриктурах (протяженностью не более 5 см) стойкого выздоровления удается добиться у 85-90% больных. При таких вариантах ожоговых стриктур, кроме бужирования, хороший эффект оказы­ вает также эндоскопическая баллонная гидростатическая дилатация. Необходимо отметить, что ее можно проводить и при протяженных стриктурах, поэтапно рас­ ширяя один участок стриктуры за другим. Для профилактики рестеноза после окончания курса эндоскопического лечения доброкачественных рубцовых стриктур у некоторых пациентов применяют также временное эндопротезирование пищевода. Хирургическое лечение До 40% больных с протяженными Рубцовыми стриктурами пищевода нужда­ ются в оперативном лечении. Особенно плохо поддаются лечению с помощью бужирования субтотальные и тотальные рубцовые стриктуры. При вторичном укорочении пищевода и присоединении к основному заболеванию рефлюксэзофагита такое лечение становится бесперспективным и его можно проводить только в качестве предоперационной подготовки для улучшения алиментарного статуса больного. Показания к оперативному лечению: • полная ожоговая стриктура пищевода; • невозможность провести буж больше № 28-30; • укорочение пищевода с развитием вторичной кардиальной грыжи пищевод­ ного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита; 306 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ • быстрые рецидивы дисфагии (через 3-6 мес) после повторных курсов бужирования; • сочетание ожоговой стриктуры пищевода, глотки и желудка; • ожоговые стриктуры, осложненные пищеводными свищами; • все перечисленные выше противопоказания к бужированию. Выбор метода эзофагопластики зависит от многих условий: степени, лока­ лизации и протяженности стриктуры; наличия осложнений и сопутствующих ожоговых поражений глотки и желудка; предыдущих операций (гастростомии, гастроэнтеростомии, резекции желудка, попыток эзофагопластики и пр.); возрас­ та и общего состояния больного. Эзофагопластика в силу разных причин может быть одномоментной и многоэтапной. Так, например, у истощенных пациентов оправдано первым этапом наложение гастростомы для полноценного питания в целях эффективной подготовки к эзофагопластике. При ожоговом стенозе выход­ ного отдела желудка в качестве первого этапа может быть использована пилоропластика, гастродуоденостомия или экономная резекция желудка в сочетании с гастростомией. Само создание искусственного пищевода также иногда приходится разбивать на несколько этапов, например, сначала формируют трансплантат с укладыванием его в подкожном туннеле вследствие сомнений в адекватности кро­ воснабжения или из-за недостаточной длины, а затем выполняют ремобилизацию и соединение трансплантата с пищеводом на шее или в плевральной полости. Более предпочтительны, безусловно, одномоментные операции. В зависимости от протяженности и локализации стриктуры, длины выкра­ иваемого трансплантата различают местную, сегментарную, субтотальную и тотальную пластику пищевода. При короткой (<1,5-2 см) стриктуре необходимо попытаться использовать местную пластику. Могут быть использованы различ­ ные варианты операций, например, циркулярная резекция стриктуры с эзофагоэзофагоанастомозом «конец в конец» или продольное рассечение с ушиванием раны пищевода в поперечном направлении (рис. 82-5). При протяженной рубцовой стриктуре показано замещение или шунтиро­ вание обожженного пищевода. В качестве трансплантата в настоящее время используют как желудок, так и различные сегменты тонкой и толстой кишки. В зависимости от локализации и протяженности стриктуры анастомоз пищево­ да с трансплантатом может быть сформирован в грудной полости или на шее. Трансплевральная резекция стриктуры или обходное ее шунтирование сопро­ вождаются более значительным количеством легочно-сердечных осложнений и опасны фатальным исходом в случае несостоятельности анастомоза. Субтотальная и тотальная подкожная или загрудинная пластика требуют формирования длинно­ го трансплантата, что делает актуальной проблему его достаточного кровоснабже­ ния (опасность некроза). Анатомо-физиологические особенности тонкой кишки делают ее во многом подходящей для создания искусственного пищевода. Она имеет достаточный диаметр и большую длину, обладает хорошей перистальтической активностью. Кровоснабжение тонкой кишки обеспечивается системой верхней брыжеечной артерии. У большинства людей первые пять-семь ее кишечных ветвей анастомозируют друг с другом путем сосудистых аркад. Пересечение 2-4-го, а иногда и 5-го сосудов у места их ответвления от верхней брыжеечной артерии с сохранением сосудистых аркад позволяет сформировать изоперистальтический трансплантат из тощей кишки для субтотальной и тотальной эзофагопластики. При этом тощую кишку пересекают в 10-20 см от связки Трейтца, первый кишечный сосуд чаще оставляют непересеченным ввиду особенностей его ветвления. Длину будущего трансплантата измеряют, используя толстую нить или тесьму, при этом уклады­ вают ее вдоль края рассеченной брыжейки, а не кишки, которая в силу понятных причин всегда оказывается длиннее брыжейки. Оральный конец пересеченной ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 307 " В Рис. 82-5. Основные виды местной ззофагопластики при коротких стриктурах: а — продольное (под углом) рассечение зоны сужения с последующим сшиванием в поперечном направлении; б — резекция с наложением анастомоза «конец в конец»; в — наложение анастомоза без резекции пищевода. вблизи связки Трейтца тощей кишки анастомозируют с тонкой кишкой ниже осно­ вания трансплантата по типу «конец в бок». Если не удается сформировать трансплантат достаточной длины, его укладыва­ ют в подкожный туннель, выводя верхний конец на кожу груди в виде энтеростомы. В последующем (через 3-4 мес) возможны ремобилизация трансплантата из подкожного туннеля и наложение анастомоза на шее. В зависимости от протяженности стриктуры возможен вариант формирования анастомоза с пищеводом в плевральной полости, куда кишечный трансплантат 308 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ проводят через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. По методике А.Г. Савиных рубцово измененный сегмент пищевода резецируют в заднем средо­ стении и там же формируют анастомоз. Применяют также проведение кишечного трансплантата и на шею в ложе удаленного пищевода, т.е. в заднем средостении. Тонкокишечная эзофагопластика имеет ряд существенных недостатков. Довольно часто (до 1/3 наблюдений) из-за короткой брыжейки и неблагоприятной ангиоархитектоники не удается сформировать в один этап трансплантат доста­ точной длины ввиду опасности нарушения его кровоснабжения. Вследствие этого нередки случаи, когда пациенты вынуждены переносить по несколько (иногда много) реконструктивных операций, прежде чем они смогут питаться через рот. В силу этих обстоятельств субтотальную и тотальную подкожную пластику пище­ вода тонкой кишкой в настоящее время применяют редко. Показания к тонкоки­ шечной эзофагопластике возникают обычно в следующих ситуациях. • При тотальном ожоге пищевода и желудка, когда тонкую кишку выводят в виде концевой энтеростомы на переднюю стенку груди. Затем, после улучше­ ния состояния пациента, выполняют второй этап эзофагопластики, используя различные приемы ремобилизации трансплантата. • После экстирпации пищевода и желудка (также в один или несколько этапов). • При повторной эзофагопластике, когда предыдущая попытка пластики пище­ вода толстой кишкой окончилась некрозом трансплантата, а желудок исполь­ зовать для формирования искусственного пищевода по тем или иным причи­ нам невозможно. В ряде случаев при стриктурах шейного отдела пищевода применяют пласти­ ку коротким сегментом тонкой кишки на длинной сосудистой ножке. При этом трансплантат выкраивают по тем же принципам, но избыток кишки удаляют, перевязывая и пересекая прямые сосуды непосредственно по ее брыжеечному краю. Наиболее прогрессивным методом сегментарного замещения пищевода является свободная пересадка участка тонкой кишки на микрососудистых ана­ стомозах, которую обычно осуществляют на шее, реже — в грудной полости. При этом артерию и вену трансплантата анастомозируют с подходящими по диаметру близлежащими сосудами. Чаще всего при протяженных послеожоговых стриктурах пищевода в настоящее время используют толстокишечную пластику пищевода. Преимущества тол­ стой кишки, особенно левой ее половины, состоят в магистральном типе кровос­ набжения, что позволяет сформировать трансплантат практически любой необ­ ходимой длины для субтотальной и тотальной пластики пищевода. Трансплантат может быть сформирован в изо- или антиперистальтической позиции в зависи­ мости от выбора основного питающего сосуда, который осуществляют во время операции путем пробного пережатия и визуальной оценки пульсации корот­ ких артерий в области будущего орального конца трансплантата (рис. 82-6). Толстокишечный трансплантат вместе с питающей ножкой проводят за желудком, а затем на шею (чаще всего в загрудинном туннеле), нижний конец искусственно­ го пищевода анастомозируют с желудком или его культей, иногда — с тощей или двенадцатиперстной кишкой, верхний — с шейным отделом пищевода или глоткой (рис. 82-7). Остатки толстой кишки соединяют между собой анастомозом «конец в конец» с проведением их через «окно» в брыжейке тонкой кишки, чтобы избежать натяжения анастомоза (рис. 82-8). Возможны также варианты проведения трансплантата на шею под кожей груди или в заднем средостении в ложе удаленного пищевода, а также внутриплевральная сегментарная эзофагопластика, которую применяют ограниченно из-за повы­ шенного риска тяжелых сердечно-легочных и инфекционных осложнений. Так же как и в случае с тонкой кишкой, при коротких стриктурах пищевода может быть применена толстокишечная сегментарная пластика трансплантатом ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 309 Рис. 82-6. Варианты выкраивания толстокишечного трансплантата из различных участков левой половины ободочной кишки в зависимости от типа ее кровоснабжения: а — использование левой половины ободочной кишки; б — использование левой половины толстой кишки вместе с поперечноободочной кишкой. Рис. 82-7. Варианты проведения толстокишечного трансплантата на шею: а — подкожно антеторакально; б — ретростернально; в — в заднем средостении. • 310 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 82-8. Ножка трансплантата расположена позади желудка, оставшиеся участки толстой кишки проведены через «окно» в корне брыжейки тонкой кишки и соединены анастомозом «конец в конец». на длинной сосудистой ножке или свободная пересадка участка кишки на микро­ сосудистых анастомозах. Наконец, при ожоговых стриктурах пищевода все шире применяют формиро­ вание искусственного пищевода из желудка. Используют как целый желудок, так и выкроенные из него трубчатые трансплантаты. Желудочная эзофагопластика может быть, так же как и кишечная, сегментарной (внутриплевральной) и субтотальной или тотальной. Желудок в качестве материала для эзофагопластики обладает рядом существенных преимуществ. Хорошее устойчивое кровоснабже­ ние позволяет, используя ряд приемов наряду со специальными инструментами и сшивающими аппаратами, сформировать из большой кривизны изо- или антипе­ ристальтический трубчатый трансплантат любой необходимой длины (рис. 82-9). Пассаж пищи после этого вида пластики является более физиологическим, обе­ спечивается участие в акте пищеварения всех отделов кишечника. Формируется только один анастомоз с пищеводом, тем самым устраняется опасность многих осложнений. Желудочную трубку помещают обычно в заднем средостении в ложе удаленного пищевода, но используют также и ретростернальный путь. Всю опе­ рацию чаще всего выполняют из трансдиафрагмального (трансхиатального) и шейного доступов, без торакотомии. Это предупреждает развитие многих легочносердечных осложнений. Вместе с тем в случае тяжелого периэзофагита (склерозирующего медиастинита) для более безопасной мобилизации пищевода под визуальным контролем бывает необходима торакотомия. Вынесение анастомоза с пищеводом на шею при данном виде эзофагопластики делает гораздо менее опас­ ной возможную его несостоятельность. Такие случаи заканчиваются наружным свищом, который обычно хорошо заживает в результате консервативного лечения. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 311 Рис. 82-9. Схема пластики пищевода изоперистальтическим желудочным трансплантатом, выкро­ енным из большой кривизны с кровоснабжением за счет правой желудочно-сальниковой артерии: а — выкраивание желудочной трубки для эзофагопластики; б — анастомоз желудочного трансплан­ тата с пищеводом; в — дренирование средостения и брюшной полости на заключительном этапе операции. Рентгенологический контроль анастомоза с водорастворимым контрастным веще­ ством осуществляют на 5-е сутки после операции. К сожалению, использовать желудок для эзофагопластики удается не всегда из-за предшествовавших операций, таких как гастроэнтеростомия или резекция желудка. Грубо сформированная гастростома на большой кривизне с поврежде­ нием сосудистой аркады также может явиться непреодолимым препятствием к желудочной эзофагопластике. Чтобы избежать подобной ситуации, предлагают формировать гастростому по Витцелю (если она необходима в качестве первого этапа у истощенного больного) на передней стенке тела желудка ближе к малой кривизне после предварительной ее мобилизации по типу селективной прокси­ мальной ваготомии. Мобилизованную таким образом малую кривизну можно легко подтянуть и подшить к передней брюшной стенке (рис. 82-10). Затем при выполнении эзофагопластики вторым этапом не составляет большого труда сфор­ мировать желудочный трансплантат из полностью сохраненной большой кри­ визны. При выкраивании изоперистальтической желудочной трубки гастростома вместе с малой кривизной и кардией отходят в препарат. Результаты эзофагопластики желудочной трубкой с анастомозом на шее при Рубцовых ожоговых стриктурах в большинстве случаев хорошие. Рис. 82-10. Схема гастростомии по А.Ф. Черноусову: а — скелетизация малой кривизны; б — наложение гастростомы. 312 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюксэзофагит и пептические стриктуры пищевода ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) представляют собой смеще­ ние какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через ПОД в заднее средостение. Грыжи ПОД подразделяют на врожденные и приобретен­ ные, скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные. Приобретенные грыжи ПОД встречают в любом возрасте, но чаще у пожи­ лых людей, у женщин несколько чаще, чем у мужчин. Они нередко сочетаются с язвенной болезнью, хроническим холециститом, дивертикулезом толстой кишки, дивертикулами и нейромышечными заболеваниями пищевода, а также с хрони­ ческими легочными заболеваниями. Например, описана так называемая триада Сейнта — сочетание грыжи ПОД, хронического калькулезного холецистита и дивертикулеза кишечника. Пищевод фиксирован в ПОД мышечными и фиброзными образованиями, из которых наибольшее значение имеет пищеводно-диафрагмальная связка (мем­ брана Лаймера-Бертелли). В профилактике смещения брюшных органов в заднее средостение также играют роль левая доля печени и жировая клетчатка под диафрагмой. При падении тонуса мускулатуры наблюдают расширение ПОД. В образовании грыж ПОД имеет значение повышение внутрибрюшного давления, сильные продольные сокращения пищевода, отрицательное давление в грудной клетке. Все эти изменения чаще бывают у гиперстеников, стариков, беременных, а также при ожирении. КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ ПО Б.В. ПЕТРОВСКОМУ И Н.Н. КАНШИНУ (рис. 82-11) Аксиальные (скользящие) • Пищеводные. • Кардиальные. • Кардиофундальные. • Субтотальные желудочные. • Тотальные желудочные. Параэзофагеальные • Фундальные. • Антральные. • Кишечные. • Кишечно-желудочные. • Сальниковые. Среди параэзофагеальных грыж чаще всего встречают фундальные, когда в заднее средостение смещается только дно желудка, а кардия остается на месте, т.е. ниже уровня диафрагмы. По мере увеличения фундальной грыжи и расслабления пищеводно-диафрагмальной мембраны (Лаймера-Бертелли) через расширенное ПОД смещается в средостение также и кардия с более или менее значительной частью желудка. В таких случаях фундальная параэзофагеальная грыжа переходит в кардиофундальную. Встречают также и антральные желудочные грыжи ПОД. Выделение параэзофагеальных грыж в особую группу оправдано тем, что они, в отличие от скользящих (аксиальных), склонны к ущемлению, поэтому их обнару­ жение является прямым показанием к операции. Из скользящих грыж чаще всего обнаруживают кардиальные грыжи ПОД. При этом наблюдают укорочение пищевода, которое подразделяют на две степени: I — кардия расположена не более чем на 4 см выше уровня диафрагмы и II — кар­ дия расположена выше. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 313 Рис. 82-11. Схематическое изображение грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Верхний ряд — аксиальные (скользящие) грыжи: а — кардиальная; б — кардиофундальная; в — субтотальная желудочная; г — тотальная желудочная. Нижний ряд — параэзофагеальные грыжи: а — фундальная; б — антральная; в — кишечная; г — сальниковая. В зависимости от этиологических факторов, скользящие грыжи ПОД можно подразделить на три группы: пульсионные, тракционные и смешанные. Главными факторами в происхождении пульсионных грыж являются конституциональная слабость соединительной ткани, возрастная инволюция, а также состояния, веду­ щие к повышению внутрибрюшного давления (переедание, ожирение, запоры, беременность, асцит и др.). Тракционный механизм становится понятным, если обратиться к экспериментам Г. Бергмана (1932), в которых было установлено, что раздражение блуждающих нервов приводит к продольным сокращениям пищево­ да и подтягиванию кардии к ПОД. В дальнейшем экспериментально и клинически было доказано, что ряд заболеваний (язвенная болезнь, хронический холецистит и др.) посредством ваго-вагальных рефлексов приводят к возникновению патоло­ гических продольных сокращений пищевода. При кардиальной грыже ПОД с уко­ рочением пищевода наиболее вероятен тракционный генез заболевания. При кар­ диальной грыже без укорочения пищевода, по-видимому, имеет место смешанный механизм происхождения, т.е. тракционный и пульсионный. Кардиофундальные грыжи, как правило, являются пульсионными. При кардиальной грыже ПОД кардиальная часть желудка во время глотания пролабирует в заднее средостение, угол Гиса распрямляется, расстраивается клапанный механизм кардии. В результате постепенной декомпенсации цирку­ лярного мышечного слоя жомное действие vestibulum gastroesophageal утрачива­ ет способность предупреждения желудочно-пищеводного рефлюкса, возникает рефлюкс-эзофагит различной степени тяжести, вплоть до развития пептической стриктуры. В патогенезе развития пептических стриктур пищевода придается также зна­ чение эктопии желудочной слизистой в пищевод, которую описал F.N. Taylor в 1927 г. Вместе с тем P.R. Allison в 1948 г. указывал, что рубцевание слоев пище­ водной стенки при тяжелом рефлюкс-эзофагите идет неравномерно, в результате желудочная слизистая вытягивается в пищевод в виде языков, которые могут отделяться, образуя отдельные островки. В 1957 г. N.R. Barret описал патоло­ гические изменения в пищеводе (названные впоследствии синдромом Баррета), 314 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ при которых нижний отдел пищевода был выстлан цилиндрическим эпителием. Кардиальный отдел желудка в норме выстлан цилиндрическим эпителием, лишен­ ным пищеварительных желез (такой же эпителий наблюдают и при синдроме Баррета). Этим эпителием выстланы также 0,5-2 см дистального отдела пищевода, образуя вместе с кардией так называемую буферную зону между истинным пище­ варительным эпителием и чувствительным к желудочному соку плоскоклеточным эпителием пищевода. Об истинной (врожденной) эктопии можно говорить только тогда, когда островки цилиндрического эпителия со всеми качествами, присущими желудочной слизистой, находят высоко над кардией. Гораздо более вероятным представляется следующий механизм. При рефлюкс-эзофагите часто полностью разрушается пло­ скоклеточный эпителий в зоне воспаления, а кардиальные железы, расположенные поверх собственной мышечной пластинки слизистой пищевода, более устойчивы к агрессивному желудочному соку. В таких случаях регенерация слизистой оболочки пищевода может происходить за счет кардиальных желез. Пищевод Баррета тре­ бует особенно тщательного обследования и наблюдения подобных больных, ибо при тяжелой дисплазии специализированного цилиндрического эрителия Баррета велика опасность развития рака в этой области. Различают следующие степени рефлюкс-эзофагита. Легкий эзофагит макро­ скопически характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки, при эзофагите средней степени эти изменения усугубляются, появляются эрозии на слизистой. Тяжелый эзофагит характеризуется грубыми изменениями в виде язв, покрытых фибрином, на фоне резко воспаленной, легко кровоточащей слизистой оболочки, которая в дистальном отделе пищевода может быть полностью разрушена. В целом ряде случаев при высокой пептическои активности желудочного сока тяжелый рефлюкс-эзофагит заканчивается формированием рубцовой пептическои стрик­ туры пищевода. Характерно также развитие пептическои язвы пищевода. Пептические стриктуры разделяют на короткие (<3 см) и протяженные (дли­ ной чаще всего от 3,5 до 6-7 см). Они локализуются, как правило, в нижней трети пищевода. Эта область в наибольшей степени подвергается действию агрессивного желудочного сока. Кроме того, высота распространения гастроэзофагеального рефлюкса может быть небольшой из-за рефлекторного спазма вышележащих отделов пищевода. Воспалительный процесс обычно поражает все слои стенки пищевода, но больше всего патологические изменения выражены в его слизистой оболочке и подслизистом слое. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина заболевания складывается из симптомов эзофагита (боль, изжога, отрыжка, срыгивание) и непроходимости пищевода (дисфагия). • Боль различной интенсивности чаще всего связана с приемом пищи, но может быть и постоянной. Иногда боль беспокоит только ночью в горизон­ тальном положении, усиливается при физической нагрузке. Характерна лока­ лизация боли за грудиной и на уровне мечевидного отростка. Иррадиация боли разнообразна, чаще всего в грудную клетку, область шеи, лопатки. • Вторым по частоте симптомом является изжога. Изжога прямо указывает на недостаточность запирательной функции кардии и является характерным симптомом рефлюкс-эзофагита. Изжога обычно возникает после еды, при наклоне туловища вперед и в горизонтальном положении (из-за затекания агрессивного желудочного содержимого в пищевод), а также при тяжелой физической нагрузке вследствие сильного напряжения брюшного пресса. Часто больные просыпаются ночью от сильной изжоги, облегчают ее прие­ мом соды. Некоторые вынуждены принимать соду многократно в течение дня и ночи, поглощая ее в большом количестве. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 315 • Третьим по частоте симптомом являются отрыжка и срыгивание. Отрыжка может быть пустая, но чаще она бывает кислой, горькой или с пищевой окра­ ской. Срыгивание чаще наблюдают после еды, иногда во время приема пищи. Особенно легко возникает срыгивание в горизонтальном положении и при наклоне туловища вперед. • Дисфагия — частый симптом тяжелого рефлюкс-эзофагита. Обычно наблю­ дают интермиттирующую дисфагию, связанную с обострением заболевания, употреблением раздражающей пищи (в результате рефлекторного спазма пищевода). Иногда в течение нескольких суток наблюдают полную или почти полную непроходимость пищевода, затем дисфагия может неожиданно исче­ зать. Часто подобных больных подвергают повторным рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям, подозревая рак пищевода. Постоянную и постепенно нарастающую дисфагию наблюдают при формирующейся пептической стриктуре пищевода. При этом характерно уменьшение, а затем и исчезновение изжоги, так как сама стриктура является препятствием для желудочно-пищеводного рефлюкса. • Нередким симптомом кардиальных грыж ПОД служит пищеводное кро­ вотечение. В большинстве случаев оно не бывает интенсивным, но ино­ гда может проявляться рвотой «кофейной гущей» или даже алой кровью, а также дегтеобразным стулом. Иногда единственным проявлением заболева­ ния является анемия, чаще всего при кардиофундальных грыжах. В редких случаях возникает профузное кровотечение, что может служить поводом к экстренной операции. У большинства больных с кардиальной грыжей ПОД, особенно осложненной тяжелым рефлюкс-эзофагитом, пищеводное кровоте­ чение возникает из эрозий и изъязвлений в зоне пептического эзофагита. В то же время у части больных во время эзофагоскопии наблюдают выраженное кровотечение в зоне эзофагита, но без изъязвлений слизистой, очевидно, путем диапедеза. Кровотечение возможно и при кардиофундальных грыжах вследствие венозного застоя в грыжевой части желудка, т.е. в этих случаях следует говорить не о пищеводном, а о желудочном кровотечении. • При грыжах ПОД нередко появляется рефлекторная стенокардия (син­ дром Удена-Ремхельда). При внимательном расспросе больного чаще всего удается установить прямую связь между появлением сердечных болей и приемом пищи или обострением рефлюкс-эзофагита. • Нередки сочетания рефлюкс-эзофагита и бронхита с приступами бронхоспазма вследствие заброса желудочного содержимого в трахею и бронхи во время сна. При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от различных вариантов, размеров и формы грыжевого выпячивания, его содержимого, степени смещения и сдавления окружающих органов. В клинической картине параэзофаге­ альных грыж выделяют желудочно-кишечные и сердечно-легочные проявления. Пролабирование в грудную полость желудка, встречающееся чаще всего, может проявляться дисфагией, болями в эпигастральной области и за грудиной, возни­ кающими после приема пищи, отрыжкой. В большинстве случаев при параэзофагеальной желудочной грыже ПОД, в отличие от скользящей, механизм замыкания кардии не нарушен и поэтому желудочно-пищеводного рефлюкса не наблюдается. Необходимо отметить, что параэзофагеальные грыжи в течение многих лет могут себя ничем не проявлять. Они довольно часто бывают случайной находкой при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. В других случаях первыми проявлениями параэзофагеальной грыжи могут явиться острые ослож­ нения — профузное кровотечение или ущемление. Параэзофагеальные грыжи в принципе склонны к ущемлению, в отличие от скользящих грыж ПОД, которые никогда не ущемляются. Кровотечение ввиду венозного застоя в гры- 316 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ жевой части желудка может быть и хроническим, вызывая «непонятную» анемию. В других случаях такие проявления, как боль, могут возникать уже в преклонном возрасте из-за развития в грыжевой части желудка каллезной язвы (так называе­ мой язвы Кэя) или раковой опухоли на фоне хронического гастрита. ДИАГНОСТИКА Инструментальные методы Основным в диагностике параэзофагеальных грыж является рентгенологиче­ ское исследование. Уже при обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки на фоне сердца находят просветление овальной или округлой формы. При наиболее часто встречающейся фундальной параэзофагеальной грыже с помощью рентгеноконтрастного исследования выявляют характерную картину: кардия находится под диафрагмой на своем обычном месте, а дно желудка — в заднем средостении. Другие формы параэзофагеальной грыжи (кишечные) выявляют при дальней­ шем рентгенологическом исследовании по мере заполнения бариевой взвесью тонкой и толстой кишки. При необходимости следует выполнить ирригоскопию. Большой сальник редко является единственным грыжевым содержимым, чаще его находят в грыжевом мешке вместе с желудком или петлей кишки. В диагностике скользящих грыж ПОД, рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода рентгенологическое исследование занимает одно из основ­ ных мест. Обычно кардиальную грыжу ПОД рентгенологически выявляют в гори­ зонтальном или положении Тренделенбурга. При укорочении пищевода II степени и при кардиофундальной грыже целый ряд специфических признаков выявляют и в вертикальном положении. Таким образом, прямым признаком кардиальнои грыжи ПОД служит расположение кардии выше диафрагмы (рис. 82-12). К косвенным рентгенологическим признакам кардиальнои грыжи и недоста­ точности кардии относят расширение нижней ъасти пищевода, тупой угол Тиса с высоким впадением пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря желудка, выявление в области ПОД более трех складок слизистой обологки. Важное значе­ ние имеет также выявление желудочнопищеводного рефлюкса, который рент­ генологически распознают примерно у половины больных с кардиальнои грыжей ПОД при исследовании с жидкой бари­ евой взвесью и приемов, повышающих внутрибрюшное давление. Наиболее часто желудочно-пищеводный рефлюкс выявля­ ют при коротком пищеводе. Характерным рентгенологическим при­ знаком короткого пищевода является фик­ сация кардии над уровнем диафрагмы при условии выпрямленности контуров пище­ вода. Обычно в вертикальном положении в момент и после глотка над диафрагмой определяют стойкое скопление контраст­ ной массы полуовальной, полушаровид­ ной или близкой к прямоугольной формы с тремя-четырьмя широкими складками слизистой оболочки пищевода, которые непосредственно переходят в желудочный Рис. 82-12. Рентгенограмма в прямой про- рельеф. Вместе с тем отмечают необычно екции при кардиальнои грыже пищеводного высокое формирование эпифренальной отверстия диафрагмы. ампулы, нижняя граница которой часто ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 317 плохо дифференцируется. В этих слу­ чаях ампула как бы отделяется от опи­ санного наддиафрагмального скопле­ ния контрастной массы циркулярной бороздой или «кардиальными зарубка­ ми». В некоторых случаях желудочнопищеводный рефлюкс при коротком пищеводе удается зарегистрировать и в вертикальном положении. К косвенным признакам укороче­ ния пищевода относят отсутствие или уменьшение размеров газового пузыря желудка, смещение его вверх и впра­ во, клиновидную деформацию верхне­ медиального отдела газового пузыря, высокие впадение струи контрастной массы в желудок и формирование эпифренальной ампулы. Рис. 82-13. Рентгенограмма в прямой проек­ При кардиофундальных грыжах уже ции при кардиофундапьной грыже пищеводного при обзорном исследовании нередко на отверстия диафрагмы. фоне тени сердца определяют просвет­ ление с уровнем жидкости. Отличием кардиофундальной аксиальной грыжи от фундальной параэзофагеальной являет­ ся расположение кардии над диафрагмой (рис. 82-13). Целью рентгенологического исследования при пептической стриктуре пище­ вода служит определение локализации и протяженности сужения, состояния стенки пищевода в области стриктуры, выявление сопутствующих патологических изменений кардии, желудка и двенадцатиперстной кишки. Пептические стрик­ туры пищевода редко бывают полными. Короткие стриктуры локализуются, как правило, над кардией. Контуры сужения могут быть как ровными, так и полици­ кличными. Складки слизистой пищевода из-за эзофагита обычно грубые, отеч­ ные, нередко имеют зернистый рельеф. Рентгенологически можно выявить спазм пищевода, отсутствие или снижение амплитуды перистальтики, локальное или диффузное утолщение, ригидность стенки пищевода, регургитацию желудочного содержимого в пищевод, неровность его контуров, а также участки сужения, чере­ дующиеся с зонами расширения пищевода. Наибольшую роль играет выявление кардиальной грыжи ПОД и желудочно-пищеводного рефлюкса. Характерными рентгенологическими признаками являются также язвенная «ниша» в области сужения и укорочение пищевода. При этом контур пищевода выпрямлен, а кардия стойко находится над уровнем диафрагмы, угол Гиса развернут, газовый пузырь желудка уменьшен в размерах. При длинных ригидных стриктурах и выраженных язвенных изменениях слизистой оболочки могут возникать большие трудности в дифференциальной диагностике с раком пищевода. Эндоскопическое исследование при грыжах ПОД, рефлюкс-эзофагите и пептической стриктуре пищевода является весьма важным, а иногда и решающим методом диагностики. Во время эзофагоскопии измеряют длину пищевода, выяв­ ляют симптомы недостаточности кардии (зияние кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс), оценивают тяжесть эзофагита. При параэзофагеальной грыже следует попытаться осмотреть грыжевую часть желудка (нередко это бывает технически очень трудно) в целях выявления осложнений (кровотечения) и сопутствующих патологических изменений (язва, рак). Для тяжелого рефлюкс-эзофагита характерны эрозии и язвы в дистальном отделе пищевода на фоне резких воспалительных изменений. Наблюдают отек 318 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 82-14. Рентгенограмма в боковой проекции при кардиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной тяжелым рефлюкс-эзофагитом и круглой язвой. слизистой, фибринозные налеты, повышенную кровоточивость. Иногда обнару­ живают круглые язвы наподобие хронических желудочных, с глубоким кратером и воспалительным валом (рис. 82-14). Такие язвы очень плохо поддаются консерва­ тивному лечению. При сформировавшейся пептической стриктуре обнаруживают резкое рубцовое сужение — до 2-3 мм в диаметре. Во всех сомнительных случаях показана биопсия, так как пептическую стриктуру может симулировать подслизистая опухоль кардии с переходом на пищевод. Эзофагоманометрия является ценным функциональным методом исследо­ вания. Манометрия позволяет достаточно точно диагностировать кардиальную грыжу ПОД благодаря тому, что зону повышенного давления в области физио­ логической кардии, даже смещенной выше уровня диафрагмы, очень четко улав­ ливает датчик. Эзофагоманометрия в состоянии зафиксировать даже минималь­ ный желудочно-пищеводный рефлюкс. При тяжелом эзофагите обнаруживают усиление перистальтики пищевода. Воспалительная инфильтрация и рубцевание постепенно нарушают его сократительную способность, и в этой стадии регистри­ руют ослабленные волны перистальтики, может наблюдаться даже полная адина­ мия пищевода. По мере прогрессирования пептической стриктуры уменьшается желудочно-пищеводный рефлюкс, при этом манометрически определяют восста­ новление сократительной способности пищевода. ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение В тех случаях, когда кардиальную грыжу ПОД обнаруживают случайно при рентгеноконтрастном исследовании и отсутствует клиническая картина рефлюксэзофагита, лечения не требуется. Однако большинству больных с кардиальной грыжей ПОД и рефлюкс-эзофагитом показано консервативное лечение, включаю­ щее определенный режим поведения, диету и лекарственные средства. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 319 Прежде всего, следует избегать условий, способствующих возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса. Противопоказано поднятие тяжестей, работа в наклонном положении туловища, ношение тугих поясов. Необходима борьба с запорами, вызывающими повышение внутрибрюшного давления. При ожирении рекомендуют больным снижать массу тела. Спать следует с приподнятым голов­ ным концом кровати, в полусидячем положении. Важное значение в комплексе консервативного лечения имеет соблюдение щадящей диеты и режима питания. Пищу следует принимать небольшими пор­ циями до 5 раз в день в строго установленное время, основной объем должен быть съеден в первой половине дня, последний прием пищи — не менее чем за 3 ч до сна. Вместе с тем больные с высокой желудочной секрецией плохо переносят длитель­ ные перерывы между приемами пищи. В таких случаях последний прием пищи можно назначать за час до сна. После этого не следует сразу ложиться, полезна небольшая прогулка. Необходимо отметить, что в ряде случаев благоприятный эффект оказывает всего лишь строгое соблюдение режима питания. В период обострения рефлюкс-эзофагита назначают лекарственные препараты, подавляющие желудочную секрецию — блокаторы мускариновых рецепторов (пирензепин), антагонисты Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), блокаторы протонной помпы (омепразол, рабепразол) и др. Атропин назначать не следует, так как он снижает давление в кардии. Эффективны также антациды: алмагель*, фосфалюгель*, маалокс*, гастал* и др. Следует помнить, что улучшение клинической картины под влиянием такого лечения еще не означает ликвидации эзофагита. Как правило, воспалительные изменения в пищеводе проходят значительно позже нормализации клинической картины. Поэтому подобных больных следует еще некоторое время лечить, несмо­ тря на наступившее облегчение. При сформировавшейся пептической стриктуре на фоне консервативного лече­ ния проводят бужирование пищевода, которое чаще всего является предопераци­ онной подготовкой (нормализация глотания, а значит, и алиментарного статуса больного). Оперативное лечение Параэзофагеальные грыжи во всех случаях являются показанием к операции, так как велика опасность тяжелых осложнений (ущемление, кровотечение). Операцию выполняют из абдоминального доступа. Вмешательство заключается в низведении грыжевого содержимого в брюшную полость, иссечении грыжевого мешка и уши­ вании грыжевых ворот, т.е. ножек диафрагмы (крурорафия). Для предупреждения развития рефлюкс-эзофагита выполняют эзофагофундорафию, формируя тем самым острый угол Гиса. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточно­ стью кардии и рефлюкс-эзофагитом целесообразно выполнить более действенную антирефлюксную операцию, каковой является фундопликация. Показаниями к операции при скользящих грыжах ПОД являются тяже­ лый рефлюкс-эзофагит и его осложнения: пептическая стриктура (особенно в сочетании с круглой язвой пищевода), пищеводное кровотечение. Оперативное лечение необходимо также при обоснованном подозрении на рак кардии и ниж­ ней трети пищевода. При сопутствующих заболеваниях, требующих оперативного лечения (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический калькулезный холецистит) показано сочетанное антирефлюксное вмешательство на кардии. Наконец, безуспешность неоднократных курсов консервативного лечения в условиях стационара у больных с выраженной клинической картиной рефлюкс-эзофагита также является показанием к операции. Наиболее целесообразным методом является органосберегающая антирефлюксная операция — фундопликация. Для ее правильного выполнения необхо- 320 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ дима мобилизация малой кривизны, кардии, абдоминального отдела пищевода и дна желудка по типу селективной проксимальной ваготомии (рис. 82-15). Фундопликационную манжетку начинают формировать снизу вверх, симметрично сшивая над малой кривизной переднюю и заднюю стенки желудка. В области дна в швы подхватывают мышечную оболочку пищевода, погружая его таким образом в образующуюся складку между стенками желудка. Верхний край фундопликационной манжетки дополнительно фиксируют к пищеводу двумя швами. Высота манжетки для адекватного предупреждения рефлюкса должна быть не менее 4 см. Излишне высокая манжетка может обусловливать так называемую гиперфункцию антирефлюксного клапана, проявляющуюся дисфагией. Манжетку формируют обязательно на введенном в желудок толстом зонде для профилактики сужения пищеводно-желудочного перехода. Подобным образом создают эффективный антирефлюксный клапан по типу чернильницы-непроливайки, не препятствующий естественному пассажу пищи. Рис. 82-15. Этапы фундопликации в модификации РНЦХ им. Б.В. Петровского: а — мобилизация малой кривизны желудка, кардии, абдоминального отдела пищевода и дна желудка как при селек­ тивной проксимальной ваготомии; б — формирование фундопликационной манжетки. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 321 При укорочении пищевода II степени следует выполнять клапанную гастропликацию, при которой манжетку создают вокруг вытянутой, как трубка, кардии. При короткой рубцовой стриктуре над кардией можно выполнить ее продоль­ ное рассечение с последующим ушиванием раны в поперечном направлении. Швы пищевода в этом случае прикрывают такой же фундопликационной манжеткой. Если же сужение пищевода обусловлено в основном воспалительным отеком тка­ ней в зоне эзофагита, то хороший эффект дает селективная проксимальная ваготомия в сочетании с модифицированной фундопликацией, т.е. в этом случае можно обойтись без резекции области сужения. К сожалению, описанная органосберегающая операция применима не всегда. При протяженных ригидных стриктурах, особенно развившихся как осложнение различных кардиопластических операций, проводят резекцию пищевода. Опыт показывает, что ограниченная резекция пищевода у подобных больных с фор­ мированием пищеводно-желудочного анастомоза в брюшной или плевральной полости не исключает рецидив рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры. Наиболее радикальной операцией при данном заболевании является субтоталь­ ная резекция пищевода шейно-абдоминальным доступом (без торакотомии) с одномоментной задне-медиастинальной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой из большой кривизны желудка. После таких опера­ ций рефлюкс-эзофагит не развивается. Нервно-мышечные заболевания пищевода К нервно-мышечным заболеваниям относят кардиоспазм, ахалазию кардии (пищевода), диффузный эзофагоспазм (синдром Барсони-Тешендорфа) и некото­ рые другие моторные расстройства, в основе которых лежат различные нарушения иннервации пищевода. По частоте нейромышечные заболевания занимают третье место среди всех заболеваний пищевода. Лица мужского и женского пола заболе­ вают примерно с одинаковой частотой, причем в любом возрасте — от детского до старческого. КАРДИОСПАЗМ Кардиоспазм — это стойкое спастическое сужение терминального отдела пище­ вода, которое проявляется дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровожда­ ется органическими изменениями тела пищевода: сначала гипертрофией, а затем атонией мускулатуры и значительным расширением его просвета. Термин «кардиоспазм», введенный в 1882 г. I. Mikulich, наиболее распростра­ нен в русской и немецкой медицинской литературе. В англоязычных странах в основном используют термин «ахалазия», предложенный С. Perry и введенный в практику в 1914 г. A. Hurst, обозначающий отсутствие расслабления кардии. Во французской литературе кардиоспазм нередко описывают как «мегаэзофагус» или «долихоэзофагус». Могут встретиться и другие названия данной болезни, напри­ мер дискинезия или дистония пищевода, кардиостеноз, хиатоспазм, френоспазм. Большое количество названий вносит не только определенную путаницу в терми­ нологии, но и отражает недостаточное знание природы данного заболевания. Основные черты патологии После первого описания кардиоспазма Т. Willis в 1679 г. прошло более 300 лет, но патогенез данной болезни до сих пор окончательно не выяснен. Существует много теорий происхождения кардиоспазма (врожденная, эссенциального спазма, френоспазма, патологических изменений в окружающих органах, рефлекторная, психогенная и некоторые другие). При углубленном изучении патогенеза было выяснено, что кардиоспазм и ахалазия кардии являются двумя различны­ ми заболеваниями, которые наряду с диффузным эзофагоспазмом и другими 322 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ моторными расстройствами относят к группе нервно-мышечных заболеваний пищевода. При кардиоспазме манометрически определяют повышенное давление в кардии, градиент пищеводно-желудочного давления может достигать 20 мм рт.ст. и более (при норме 10±3 мм рт.ст.). Для начальных стадий кардиоспазма характерна усиленная непропульсивная моторика пищевода. Морфологически обнаруживают дегенеративно-дистрофические изменения в преганглионарных нейронах дор­ сальных ядер блуждающих нервов и в меньшей степени — в постганглионарных нейронах ауэрбаховского сплетения пищевода. Считают, что в результате нару­ шения центральной иннервации при кардиоспазме гладкая мускулатура нижнего пищеводного сфинктера приобретает повышенную чувствительность к своему физиологическому регулятору — эндогенному гастрину. Таким образом, при дан­ ном варианте течения заболевания наблюдают истинный спазм кардии. При ахалазии кардии, напротив, поражаются преимущественно постганглионарные нейроны, в результате выпадает рефлекс раскрытия кардии на глотатель­ ное движение. Манометрически обнаруживают нормальный или даже сниженный градиент пищеводно-желудочного давления, моторика пищевода при этом зна­ чительно ослаблена. При ахалазии кардии нет условий для возникновения повы­ шенной чувствительности гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера к гастрину, так как сохранена центральная иннервация. В наиболее распространенной в нашей стране классификации кардиоспазма Б.В. Петровского выделены четыре стадии. • I — начальная: пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии присутству­ ет, но моторика пищевода усилена и дискоординирована. • II — рефлекс раскрытия кардии отсутствует, отмечают расширение пищевода до 4-5 см. • III — характеризуется значительным расширением пищевода (до 6-8 см), отсутствием пропульсивной моторики, задержкой в пищеводе жидкости и пищи. • IV — наблюдают резкое расширение, удлинение и искривление пищевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и пищи. Клиническая картина У большинства больных первые клинические признаки заболевания проявля­ ются в возрасте от 20 до 40 лет. В ряде случаев бывает трудно установить, когда именно началась болезнь. Заболевание может возникать внезапно в связи с какойлибо психической травмой либо развивается постепенно. В последнем случае больные часто обращаются за медицинской помощью уже в запущенной стадии кардиоспазма. Характерными симптомами являются дисфагия, отрыжка, срыгивание. Дисфагия часто интермиттирующая, может усиливаться при волнении, часто носит парадоксальный характер: хорошо проходит твердая пища, но задерживает­ ся жидкость (особенно холодная). Нередко больные отмечают, что, для того чтобы преодолеть непроходимость, им приходится запивать пищу водой или прибегать к другим приемам, например к повторным глотательным движениям, сдавлению грудной клетки, глубокому дыханию, надуванию живота и пр. Пациенты часто предъявляют жалобы на регургитацию, вначале сразу после еды, а при прогрессировании заболевания, особенно в IV стадии, через более или менее значительное время после приема пищи. Регургитацию иногда наблюдают во время сна (симп­ том мокрой подушки), что грозит опасностью аспирации и развитием легочных осложнений. Характерно наличие в рвотных массах непереваренной пищи, иногда с неприятным запахом в результате гнилостного процесса в пищеводе. Многие больные часто жалуются на боль распирающего характера после еды по ходу пищевода, обычно с иррадиацией в спину, между лопатками. Боль натощак ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 323 имеет более острый характер, что зависит от сегментарных спазмов пищевода. При развитии застойного эзофагита отмечают гувство жжения за грудиной, тупые ноющие боли, усиливающиеся во время еды, особенно при приеме раздражающей пищи. Застойный эзофагит может приводить к развитию язв в пищеводе и обра­ зованию рубцов. Отмечают повышенную опасность развития рака пищевода на фоне хронического эзофагита. В далеко зашедших стадиях кардиоспазма можно наблюдать симптомы сдавления резко расширенным пищеводом соседних органов: сердцебиение, одышку, цианоз, чувство удушья после еды. Эти симптомы обычно исчезают после срыгивания проглоченной пищи. Иногда сильный спазм пищевода во время приема пищи может быть расценен как приступ стенокардии. У некото­ рых пациентов боль выступает в качестве основного симптома, а дисфагия бывает выражена слабо. Часто наблюдают слюнотегение, бессонницу, плохой аппетит, астенизацию у больных. Инструментальные методы Основными методами диагностики кардиоспазма являются рентгенологиче­ ское, эндоскопическое и эзофагоманометрическое исследования. Рентгенологическое исследование при кардиоспазме в большинстве случаев позволяет точно поставить диагноз. Характерными рентгенологическими при­ знаками кардиоспазма являются расширение пищевода в той или иной степени с наличием узкого сегмента в терминальном его отделе (рис. 82-16). Стенки пище­ вода, в том числе и в суженной части, сохраняют эластичность. В супрастенотическом отделе пищевода натощак определяют значительное количество жидкости. Газовый пузырь желудка натощак обычно отсутствует, но может формироваться в процессе исследования. Контуры пищевода в дистальном отделе, как прави- Рис. 82-16. Рентгеноконтрастное иссле­ дование пищевода и желудка (прямая про­ екция) при II стадии кардиоспазма. 324 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ ло, ровные, форма сужения воронкоо­ бразная. Контрастная взвесь поступает в желудок тонкой струйкой (симптом редиски или мышиного хвоста). При заполнении пищевода бариевой взвесью в определенный момент под действием силы гидростатического давления кардия раскрывается и контрастное веще­ ство «проваливается» в желудок широ­ кой струей вне акта глотания (проба Хурста). Нередко в начальных стадиях кар­ диоспазма определяют сегментарные непропульсивные сокращения пище­ вода. В IV стадии пищевод имеет вид атоничного мешка с полным отсут­ ствием перистальтики, характерно его удлинение и искривление в дистальных отделах, при этом часто пищевод при­ нимает S-образную форму (рис. 82-17). Контрастная масса может задерживать­ ся в пищеводе до 40-50 мин и более. Иногда резко расширенный пищевод может занимать большую часть грудной полости. Рис. 82-17. Рентгеноконтрастное исследование При эзофагоскопии в начальных пищевода и желудка (боковая проекция) при стадиях заболевания какие-либо харакIV стадии кардиоспазма. Отмечают S-образную т е р н ы е изменения в пищеводе отсутствудеформацию пищевода. ют К а р д и я о б ы ч н о б ы в а е т в с о м к н у т о м состоянии, эндоскоп может проходить через нее свободно или же с некоторым сопротивлением. В далеко зашедших ста­ диях болезни через эндоскоп видна большая зияющая полость пищевода, в кото­ рой можно наблюдать жидкость, слизь, остатки пищи. Слизистая пищевода обычно воспалена, утолщена, выявляют эрозии, язвы, лейкоплакии. Изменения нарастают в дистальном направлении. При S-образно искривленном пищеводе иногда бывает трудно достигнуть кардии, но через нее в желудок эндоскоп проходит всегда. Если эндоскоп не проходит через кардию, следует предположить органический стеноз (пептическую стриктуру, рак). Эзофагоскопия играет решающую роль при дифференциальной диагностике кардиоспазма и стенозирующего рака кардии, иногда сопровождающегося быстрым расширением пищевода. Важное значение в диагностике и определении тактики лечения имеет эзофагоманометрия, которую проводят как при первичной оценке больного, так и в процессе лечения кардиодилатацией для контроля ее эффективности. Лечение Кардиодилатация и в настоящее время является основным методом лечения кардиоспазма. При IV стадии кардиоспазма ее рекомендуют больным с противопо­ казанием к хирургическому вмешательству или в качестве подготовки к операции. Нередко возникают трудности с установлением дилататора в кардии, даже при использовании специальных проводников. Повторная кардиодилатация вызыва­ ют парез кардии, уменьшая тем самым градиент пищеводно-желудочного давле­ ния, что обеспечивает восстановление пассивного (за счет силы тяжести) пассажа пищи. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 325 Наибольшее распространение получили пневматигеские кардиодилататоры. Прибор состоит из резинового или пластмассового зонда с укрепленным на его конце многослойным баллоном. Внутренний и наружный слои баллона обычно резиновые, средний слой выполнен из плотной синтетической ткани, обеспечи­ вающей гантелеобразную форму дилататора и раздувание его только до опреде­ ленного диаметра. При ступенчатой кардиодилатации обычно используют дилататоры двух размеров — диаметром 25 и 35 мм. К зонду присоединяют резиновую грушу с манометром для нагнетания воздуха. Пневмокардиодилатацию проводят в рентгеновском кабинете, натощак, какойлибо премедикации обычно не требуется. Психически неуравновешенным паци­ ентам иногда вводят седативные препараты, но после первого успешного сеанса дальнейшие процедуры больные обычно переносят спокойно. У больных с III—IV стадией кардиоспазма необходимо накануне промыть пищевод теплой водой через толстый зонд, чтобы удалить остатки пищи. Пациент находится в положении сидя перед рентгеновским экраном. Под контролем телевизионного монитора дилататор вводят в пищевод и уста­ навливают «талию» баллона на уровне кардии (рис. 82-18). Начинают лечение дилататором № 1 (диаметром 25 мм) с давлением в нем от 180 до 240 мм рт.ст., при этом ориенти­ руются на ощущения пациента (возникнове­ ние боли служит сигналом к прекращению процедуры). Дилатации обычно проводят через день, постепенно повышая давление до 320 мм рт.ст. и увеличивая размер баллона. Критериями эффективности лечения явля­ ются исчезновение дисфагии и снижение гра­ диента пищеводно-желудочного давления до нормальных цифр (по данным контрольной эзофагоманометрии). Обычно курс лечения состоит из 4-6 дилатации, но у больных с градиентом пищеводно-желудочного давле­ Рис. 82-18. Обзорная рентгенограмма ния выше 20 мм рт.ст. нередко выполняют до грудной клетки и брюшной полости (пря­ 10-12 процедур. Не следует снижать градиент мая проекция) во время кардиодилата­ давления ниже 7-8 мм рт.ст., так как при этом ции. Пневматический кардиодилататор в раздутом состоянии. «Талия» дилататора может развиться недостаточность клапанной находится на уровне кардии. функции кардии и, как следствие, рефлюксэзофагит. У большинства больных уже в процессе лечения значительно уменьшается дисфагия, сокращается диаметр пищевода, восстанавливается газовый пузырь желудка (по данным рентгенологического исследования), а после окончания курса лечения пациенты обычно могут свободно принимать любую пищу. У многих пациентов через определенный промежуток времени (обычно от года до нескольких лет) приходится проводить повторный курс пневмокардиодилатации. Однократный курс пневматической кардиодилатации приводит к стойкому выздоровлению приблизительно 60% больных. После повторного курса пневмодилатации при рецидиве заболевания количество хороших и удовлетворительных отдаленных результатов несколько снижается (до 50%), а после третьего курса уменьшается до 22-25%. Подводя итог, можно сказать, что повторными курсами дилатации уда­ ется добиться хороших и удовлетворительных результатов примерно у 85% боль­ ных. Больным кардиоспазмом с рецидивом дисфагии после трех и более курсов кардиодилатации предлагают оперативное лечение. 326 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Форсированная пневмокардиодилатация может осложниться надрывами сли­ зистой оболочки пищевода и кардии. В таких случаях на баллоне дилататора обна­ руживают следы крови. Дилатация может провоцировать обострение эзофагита, что проявляется болями по ходу пищевода и под ложечкой, температурной реак­ цией, повышением уровня лейкоцитов крови. Эти осложнения диктуют необходи­ мость временного прекращения такого лечения, создания функционального покоя пищеводу. Назначают прием алмагеля*, растительного масла, щадящую диету. При необходимости выполняют контрольную эзофагоскопию. Самым тяжелым осложнением кардиодилатации является перфорация пищево­ да, частота которой составляет 0,5-1%. Это осложнение служит показанием к экс­ тренной операции, которая заключается в ушивании раны пищевода и укреплении линии швов стенкой желудка по типу неполной фундопликации. Показания к плановой операции при кардиоспазме следует подразделять на абсолютные и относительные. Абсолютные показания: • невозможность проведения пневматического дилататора через кардию; • неуверенность в правильном диагнозе при обоснованном подозрении на рак кардиально-пищеводной локализации; • неадекватное восстановление проходимости кардии после законченного (10-12 сеансов) курса пневматической кардиодилатации (непосредственный неудовлетворительный результат). Относительными следует признать следующие показания: • сочетание кардиоспазма с гастродуоденальными язвами, дивертикулами, лейомиомами и другими заболеваниями пищевода и желудка, если есть пока­ зания к их хирургическому лечению; • невозможность снижения тонуса кардии двумя курсами пневматической дилатации (так называемый феномен резиновой кардии); • неэффективность трех курсов пневмокардиодилатации, каждый из которых снижает тонус кардии до оптимальных показателей, но рецидив дисфагии возникает быстро (6-12 мес); • при кардиоспазме IV стадии, в тех случаях, когда лечение дилатацией неэф­ фективно и зачастую вообще не удается провести дилататор через кардию (настоятельно рекомендуют оперативное лечение); • рецидив дисфагии после предшествующих паллиативных операций на кар­ дии, что чаще всего связано с развитием рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода. Предложено более 60 способов оперативного лечения кардиоспазма, что говорит о сложности данной проблемы. При планировании оперативного вме­ шательства по поводу кардиоспазма необходимо всегда учитывать такой важный момент, как отсутствие при этом заболевании пропульсивной моторики пищевода и резкое снижение его способности к самоочищению. Поэтому многие операции, ранее применявшиеся очень широко, сейчас не выполняют из-за высокой часто­ ты рецидива дисфагии в результате развития таких тяжелых осложнений, как рефлюкс-эзофагит и пептическая стриктура пищевода. В настоящее время опти­ мальной следует считать органосохраняющую кардиопластическую опера­ цию, в основе которой лежит эзофагокардиомиотомия по Готштейну-Геллеру. Операция состоит из трех основных этапов (рис. 82-19). • Первый — мобилизация малой кривизны, кардии, абдоминального отдела пищевода и дна желудка по типу селективной проксимальной ваготомии. • Второй — продольная эзофагокардиомиотомия по передней стенке пищевода с разведением в стороны краев рассеченных мышц до свободного пролабирования слизистой оболочки. При этом оптимальная длина разреза составляет 9 см: из них 7 см на пищеводе и 2 см на кардии. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 327 Рис. 82-19. Схема эзофагокардиомиотомии с неполной фундопликацией в модификации РНЦХ им. Б.В. Петровского: а — продольная эзофагокардиомиотомия; б-в — передняя стенка дна желудка вшита в разрез мышечной оболочки; г — неполная фундопликация: задняя стенка обернута вокруг кардии и сшита с передней двумя швами. • Третий — неполная фундопликация, при которой переднюю стенку дна желудка вшивают в разрез мышечной оболочки, а заднюю обертывают вокруг кардии и сшивают с передней двумя швами таким образом, что верхние края фундопликационной манжетки расходятся в виде конуса. Подобная операция обеспечивает свободный пассаж пищи в желудок и эффективно предупрежда­ ет гастроэзофагеальный рефлюкс. К сожалению, такую органосохраняющую операцию можно выполнить далеко не всегда. Она практически неэффективна при IV стадии заболевания, особенно у больных, уже перенесших неудачные кардиопластические операции, ослож­ нившиеся развитием рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода. В таких случаях показана резекция пищевода. Опыт показывает, что парци­ альные резекции пищевода с внутрибрюшным или внутриплевральным эзофагогастроанастомозом очень часто осложняются рецидивом дисфагии. Если нет пропульсивной моторики пищевода, антирефлюксный клапанный анастомоз сам по себе служит препятствием для пассажа пищи. Формирование же обычного одно- или двухрядного анастомоза закономерно приводит к развитию тяжело­ го рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры. В результате непроходимость пищевода может еще более усугубляться. Именно поэтому методом выбора при показаниях является субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее (см. рис. 82-9). Операцию выполняют из абдоминально-цервикального доступа (без торакотомии), как это было описано выше. Показанием к подобному вмешательству является также и обоснованное подозрение на раковое перерож­ дение на фоне длительно текущего кардиоспазма. Субтотальное удаление пора­ женного пищевода решает многие проблемы и является наиболее радикальной операцией в запущенных стадиях заболевания. Рефлюкс-эзофагит после таких операций не развивается. АХАЛАЗИЯ КАРДИИ Диагностика Ахалазия кардии клинически проявляется почти также, как и кардиоспазм: характерны дисфагия, регургитация, распирающие боли в груди с иррадиацией в спину после еды в запущенных стадиях болезни. Но это заболевание чаще разви­ вается постепенно, труднее выяснить время начала симптомов. Вначале больные отмечают легкое и малозаметное затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу, в то время как полужидкая пища и жидкость проходят свободно. Через 328 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ довольно длительный промежуток времени (многие месяцы и даже годы) дисфагия постепенно нарастает, начинает плохо проходить полужидкая пища, а затем и жидкость. Так же как и при кардиоспазме, больные пытаются запивать пищу, принимают во время еды вычурные позы, сдавливают себе грудь, но облегчение наступает только после приступа пищеводной рвоты. Постепенно развивается похудание, слабость, нарушается трудоспособность. При рентгенологическом исследовании обнаруживают расширенный в раз­ ной степени и атоничный, неперистальтирующий пищевод. После глотательного движения появляются сокращения пищевода в верхних его отделах, но в дистальном направлении сокращения стенки быстро затухают. Открытия кардии на глотательное движение не происходит. Накапливающаяся в пищеводе контрастная масса в определенный момент проходит в желудок вне зависимости от глотатель­ ного движения или какой-либо перистальтической волны. При эзофагоманометрическом исследовании выявляют градиент пищеводно-желудочного давления в пределах нормальных показателей или даже ниже. При глотании не отмечают снижения давления в области пищеводножелудочного перехода и он не расслабляется. При эндоскопическом исследовании характерных для ахалазии признаков не выявляют. Язвенный застойный эзофагит наблюдают при длительном тече­ нии заболевания, изменения на слизистой нарастают, как правило, в дистальном направлении. Эндоскоп свободно проходит через кардию в желудок. Необходимо отметить, что клинические и рентгенологические различия между кардиоспазмом и ахалазией кардии менее показательны, чем гра­ диент пищеводно-желудочного давления. В терминальной (IV) стадии забо­ левания наибольшей дифференциально-диагностической ценностью обладают манометрические данные, но при этом следует учитывать, что при S-образном пищеводе (мегадолихоэзофагусе) попытки провести манометрический зонд через кардию в желудок могут не увенчаться успехом. Лечение Лечение ахалазии кардии во многом похоже на таковое при кардиоспазме. Однако существуют и некоторые существенные различия. Так, пневматическую кардиодилатацию следует проводить более осторожно, с меньшим давлением, чтобы не вызвать недостаточности кардии. Именно поэтому при появлении изжо­ ги курс дилатации необходимо немедленно прекратить и сделать контрольное эзофагоманометрическое исследование. Тем не менее пневматическая кардиодилатация значительно облегчает дисфагию у подавляющего большинства подобных больных. Показания к оперативному лечению и его принципы — такие же, как и при кардиоспазме. ДИФФУЗНЫЙ Э30ФАГ0СПАЗМ Диффузный эзофагоспазм, или синдром Барсони-Тешендорфа, чаще не выделя­ ют в особую форму, а характерную клиническую картину относят к проявлениям кардиоспазма или ахалазии кардии. Целесообразно различать первичный и вто­ ричный эзофагоспазм. При первичном эзофагоспазме не отмечают расширения пищевода, отсутствуют грубые нарушения рефлекса раскрытия кардии на глота­ тельное движение. Характерными рентгенологигескими признаками являются четкообразный, а в других случаях штопорообразный пищевод (рис. 82-20). Эзофагоманометригески по всему длиннику пищевода моторика характеризу­ ется наличием сегментарных непропульсивных сократительных волн, возникающих одновременно на разных уровнях вне зависимости от глотательного движения. Под вторичным следует понимать эзофагоспазм, развившийся на фоне кар­ диоспазма. Как правило, подобное сочетание бывает при начальных стадиях кар- ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 329 диоспазма, когда моторика пищевода усилена. Именно такое сочетание представляет наиболь­ шие трудности для дифференциальной диагно­ стики. Наиболее частым симптомом как при первич­ ном, так и при вторичном эзофагоспазме явля­ ется дисфагия. На втором месте по частоте стоит загрудинная боль. Причем при первичном эзофа­ госпазме боль обычно возникает внезапно, ино­ гда даже во время сна, а при вторичном — чаще после приема пищи. Характерны также регургитация, похудание и слабость, общая астенизация. Рентгенологически при первичном эзофа­ госпазме не отмечают задержки в пищеводе контрастного вещества и сужения кардии. При вторичном эзофагоспазме отмечают как расши­ рение просвета пищевода, так и нарушение его опорожнения от контрастного вещества, отсут­ ствие газового пузыря желудка. При эзофагоманометрическом исследовании у больных с первичным эзофагоспазмом выявля­ ют градиент пищеводно-желудочного давления в пределах нормы или близкий к ней. При вторич­ ном эзофагоспазме градиент давления повышен и отмечают нарушение рефлекса раскрытия кардии на глотательное движение: отсутствие или непол­ ное раскрытие, парадоксальную реакцию. При эндоскопическом исследовании, как пра­ вило, не выявляют характерных для эзофаго­ спазма признаков. Лечение В отличие от кардиоспазма и ахалазии кардии пневматическая кардиодилатация при эзофаго­ спазме не дает хорошего и длительного эффекта. Так, при первичном эзофагоспазме хороший и Рис. 82-20. Рентгеноконтрастное удовлетворительный непосредственный резуль­ исследование при первичном эзофа­ тат удается получить после 5-6 сеансов дилата- госпазме (синдром Барсони-Тешенции не более чем у 50% больных. При вторич­ дорфа). ном эзофагоспазме эти показатели несколько выше — до 70%. Установив правильный диагноз, пневматическую кардиодилатацию у больных с первичным эзофагоспазмом проводить не следует. У подобных пациентов целесообразно ограничиться комплексным консервативным лечением, которое включает спазмолитические препараты, нейролептики и транквилизато­ ры, препараты нитрогруппы, иглорефлексотерапию. Назначают щадящую диету, седативные препараты, комплекс витаминов ( B r B2, B6, PP), физиопроцедуры. Одновременно проводят лечение эзофагита, других сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта, центральной нервной системы. Напротив, у больных с вторичным эзофагоспазмом необходимо провести курс пневматической кардиодилатации (но не более 5-6 процедур) на фоне указанного комплекса консервативных мероприятий. В результате такого лечения диффузно­ го эзофагоспазма частота хороших и удовлетворительных результатов достигает 80-90%. 330 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Дивертикулы пищевода В 1769 г. английский анатом Ludlow впервые описал дивертикул шейного отдела пищевода, как случайную находку при аутопсии. Найденный «мешок» он назвал «praeter natural pocket». Впервые систематизацию дивертикулов пищевода сделал патологоанатом Rokitanski в 1840 г. Он же подразделил их на пульсионные и тракционные. В 1877-1878 гг. Zenker и Zimssen на основании сводной статистики из 34 случаев предложили патогенетическое деление дивертикулов на пульсионные, тракционные и смешанные. Особо пристальное внимание они уделили глоточнопищеводным (пограничным) дивертикулам, которые с того времени называют ценкеровскими. ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ По происхождению выделяют врожденные и приобретенные дивертикулы пищевода. Первые встречаются исключительно редко. Характерным для них явля­ ется расположение на правой стенке пищевода (на противобрыжеечной стороне кишечной трубки). Приобретенные дивертикулы по локализации подразделяют на глоточно-пищеводные (пограничные, или ценкеровские), бифуркационные, эпифренальные и множественные. С патологоанатомической точки зрения различают дивертикулы, стенка которых представлена всеми слоями пищевода, и диверти­ кулы, состоящие только из слизистой оболочки и подслизистого слоя. Наиболее часто встречают бифуркационные дивертикулы, несколько реже — ценкеровские. По механизму возникновения выделяют пульсионные, тракционные и смешанные дивертикулы. Первые развиваются в наиболее слабых местах стенки пищевода в результате повышения внутрипросветного давления. Тракционные дивертикулы возникают в результате вовлечения стенки пищевода в какой-либо воспалитель­ ный или рубцовый процесс. В ряде случаев бывает так, что тракционный диверти­ кул затем развивается по пульсионному механизму (повышение внутрипищеводного давления приводит к прогрессированию выпячивания). Среди множественных дивертикулов выделяют функциональные (релаксаци­ онные) и спаечные. Первые описал в 1926 г. Barsony. Они регистрируются как ограниченные выбухания пищевода при сокращении его стенки и исчезают при расслаблении. Функциональные дивертикулы могут быть множественными и не иметь постоянных размеров. Спаечные дивертикулы имеют тракционное проис­ хождение вследствие различных воспалительных процессов в средостении. Их, как и функциональные, обычно выявляют во время перистальтической деятель­ ности пищевода. Глоточно-пищеводные дивертикулы наблюдают у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин, они исходят из задней стенки глотки на уровне перстневидного хряща трахеи, где между констрикторами имеется область, не прикрытая мыш­ цами (треугольник Ланье-Гаккермана), и являются по механизму возникновения пульсионными. Реже наблюдают в этой области чисто пищеводные дивертикулы. Они исходят из треугольника Лаймера, который сверху ограничен перстневидноглоточной мышцей, а снизу и по бокам — пучками продольных мышц пищевода (рис. 82-21). Повышение давления в полости глотки и области «рта» пищевода наряду с дискоординацией мышечных сокращений может привести к формированию дивертикула. При небольших размерах мешок дивертикула расположен позади глотки и пищевода, большие дивертикулы локализуются слева от средней линии. Ценкеровские дивертикулы могут достигать значительных размеров (рис. 82-22). Описаны и тракционные дивертикулы этой области, развивающиеся после опера­ ций на органах шеи. Бифуркационные дивертикулы расположены преимущественно на передней или передне-правой стенке пищевода и по механизму возникновения являются, ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА как правило, тракционными. Воспалительные процессы в лимфатических узлах и других образованиях средостения приводят к разви­ тию спаечного процесса, рубцеванию и вытя­ гиванию стенки пищевода. Это подтверждают операционные находки, при которых всегда выявляют плотные сращения дивертикула с лимфоузлами, трахеей, бронхами. В дальней­ шем к тракционному может присоединяться также и пульсионныи механизм. По своим размерам бифуркационные дивертикулы не достигают ценкеровских. Эпифренальные дивертикулы впервые описал Deguis в 1804 г. Они по механизму возникновения являются пульсионными и часто бывают значительных размеров, обыч­ но расположены на передней или переднеправой стенке пищевода в нижней его трети (рис. 82-23). Считают, что основную роль в возникновении этих дивертикулов играет врожденная слабость стенки пищевода в этой области. Здесь пищевод отклоняется вправо от средней линии, а затем влево, поэтому пище­ вой комок, постоянно воздействуя на пра­ вую стенку пищевода больше, чем на левую, может привести к формированию диверти­ кула. Пульсионныи механизм возникновения 331 S3 > Рис. 8 2 - 2 1 . Строение задней стенки глоточно-пищеводного перехода. Схема ценкеровского дивертикула. Рис. 82-22. Рентгеноконтрастное исследование больного с ценкеровским дивертикулом в прямой (а) и боковой (б) проекциях. 332 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 82-23. Рентгеноконтрастное исследование (в прямой проек­ ции) больного с двумя большими эпифренальными дивертикулами. эпифренальных дивертикулов подтверждается тем, что они нередко сочетаются с кардиоспазмом и грыжами ПОД. ДИАГНОСТИКА Клиническая картина Ценкеровский дивертикул в начальной стадии может ничем себя не про­ являть, в других случаях больных беспокоит чувство неловкости, царапания в горле во время еды. Иногда подобных пациентов начинают лечить с ошибочным диагнозом заболевания зева или гортани. По мере прогрессирования дивертикула вследствие попадания в него пищи и сдавления пищевода появляются характер­ ные симптомы: дисфагия, срыгивание (часто во время сна, что может приводить к аспирации), дурной запах изо рта. При больших дивертикулах в области левой половины шеи выявляют эластическое выпячивание, при надавливании на кото­ рое определяют характерное урчание. Иногда наблюдают также симптомы сдавле­ ния большим дивертикулом соседних структур (набухание шейных вен, одышку, сердцебиение, осиплость голоса и др.). При развитии дивертикулита и перидивертикулита возникают боли в шее, затылке, за грудиной. Изъязвление дивертикула может приводить к кровотечению или перфорации с развитием флегмоны шеи, редко наблюдают полипоз и раковое перерождение. Бифуркационные дивертикулы небольших размеров обычно протекают бессимптомно, и их выявляют при рентгеноконтрастном исследовании как слу­ чайную находку. При более или менее крупных дивертикулах с длинной и узкой шейкой, препятствующей их опорожнению, характерны загрудинная боль, иногда симулирующая стенокардию, боль в спине, гиперсаливация, отрыжка, реже дис­ фагия. Боль может быть связана как с дивертикулитом и перидивертикулитом, ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 333 так и с развитием сегментарного эзофагита в области шейки дивертикула. Этим же бывает обусловлена и дисфагия, возникающая вследствие сегментарного спаз­ ма пищевода. Иногда выявляют симптомы сдавления соседних органов в виде сердцебиения и одышки. Бифуркационные дивертикулы нередко сочетаются с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом с характерными для этого заболевания симптомами (изжогой, отрыжкой, срыгиванием, болями в эпигастрии). При развитии дивертикулита, изъязвления и перфорации дивертикула могут возникнуть тяжелые осложнения (медиастинит, пищеводно-респираторные свищи). Перфорация дивертикула может произойти в верхнюю полую вену или аорту, что обычно вызывает смертельное кровотечение в просвет пищевода. Эпифренальные дивертикулы при небольших размерах и широкой шейке могут протекать бессимптомно. При больших дивертикулах, особенно ослож­ ненных дивертикулитом, клиническая картина становится яркой: характерны загрудинные боли, отрыжка, срыгивание, могут наблюдаться дисфагия, пище­ водное кровотечение. В ряде случаев боль напоминает таковую при стенокардии. При перфорации дивертикула часто развиваются пищеводно-респираторные и пищеводно-медиастинальные свищи. Подобные осложнения могут наблюдаться и при попадании инородных тел в дивертикул. Примерно в 20% случаев такие дивертикулы сочетаются с кардиоспазмом и рефлюкс-эзофагитом, что необходи­ мо учитывать при составлении плана лечения. На фоне хронического дивертику­ лита также может развиваться рак пищевода. Инструментальные методы В диагностике дивертикулов пищевода решающую роль играет полипозици­ онное рентгеноконтрастное исследование, позволяющее точно выявить лока­ лизацию, размеры, форму дивертикула, его осложнения и сопутствующие заболе­ вания. Если бариевая взвесь задерживается в полости дивертикула больше 2 мин, то, скорее всего, имеет место дивертикулит. Необходимо тщательно обследовать стенки дивертикула для исключения полипа или рака. Следует также помнить о возможности формирования свищей и более тщательно обследовать больного при подозрении на такое осложнение. Точная локализация дивертикула необходима для выбора рационального хирургического доступа. Нужно тщательно изучить состояние кардии, так как подобные дивертикулы часто сочетаются с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и кардиоспазмом. Обязательно эзофагоскопическое исследование, с помощью которого наи­ более точно выявляют изменения слизистой оболочки пищевода и самого дивер­ тикула, определяют локализацию, размеры шейки, различные осложнения (крово­ течение, свищ, полип, рак). Лечение Лечение дивертикулов пищевода может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение показано при небольших, легко опорожняющихся дивертикулах без явлений дивертикулита, скудной клинической картине, а также при противопоказаниях к операции (тяжелых сопутствующих, особенно сердечнолегочных заболеваниях). Суть консервативного лечения состоит в уменьшении возможности развития дивертикулита или ликвидации его в тех случаях, когда операция противопоказана. Больному назначают щадящую диету: пища должна быть хорошо механически обработана и не вызывать раздражения слизистой пищевода, не быть излишне горячей или холодной. Следует избегать острой пищи и спиртных напитков. Полезно принимать перед едой растительное масло, а после еды выпивать несколь­ ко глотков воды для механического очищения дивертикула. При сочетании дивер- 334 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 82-24. Схема дивертикулэктомии ценкеровского дивертикула. тикула с грыжей ПОД соответствующее лечение также приносит несомненную пользу. В тех случаях, когда дивертикул сочетается с кардиальной грыжей ПОД, назначают лечение, направленное на борьбу с рефлюкс-эзофагитом. Оперативное лечение показано при больших дивертикулах (>2 см) с задерж­ кой в них контрастной массы, с признаками дивертикулита и других осложнений, при выраженной клинической картине. Наиболее радикальным способом опера­ ции является дивертикулэктомия. При глоточно-пищеводном дивертикуле операцию осуществляют шейным доступом: разрез проводят параллельно и кпереди от левой кивательной мышцы. Выделяют дивертикул из окружающих тканей, иссекают его, образовавшуюся рану ушивают в поперечном направлении послойно двумя рядами узловых швов, при этом в пищевод вводят толстый зонд для профилактики стеноза. Для удаления дивертикула применяют сшивающие аппараты, с помощью которых прошива­ ют шейку в поперечном направлении, а затем укрывают скрепки вторым рядом узловых швов (рис. 82-24). Также признают полезным продольное надсечение нижнего констриктора глотки по задней стенке книзу от шейки дивертикула для профилактики его рецидива. Операцию заканчивают аспирационным дрениро­ ванием шейной раны и введением зонда в желудок для декомпрессии, так как у подобных больных после пробуждения от наркоза может возникать многократная рефлекторная рвота. Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы удаляют через правосторонний передне-боковой трансторакальный доступ в V-VI межреберье. При этом опреде­ лению локализации дивертикула помогает инсуффляция воздуха в пищевод через зонд. Продольно рассекают медиастинальную плевру над пищеводом, выделяют дивертикул из окружающих тканей, иссекают и рану пищевода ушивают послой­ но в продольном направлении двумя рядами узловых швов. Пищевод выделяют лишь настолько, чтобы можно было свободно иссечь дивертикул. Циркулярное выделение пищевода в большинстве случаев излишне. Если мышечная оболочка пищевода слабая, линию швов укрепляют соседними тканями, например лоскутом медиастинальной плевры или диафрагмальным лоскутом на ножке. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости и введением назогастрального зонда для декомпрессии. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 335 Инвагинация дивертикула по Жирару применима лишь при небольших диверти­ кулах во время сочетанных операций. При инвагинации дивертикула целесообраз­ но сделать пластическое укрытие области его шейки одним из доступных способов (лоскутом плевры, мышцы и пр.). Отдаленные результаты операций при дивертикулах пищевода, как правило, хорошие. Следует иметь в виду лишь возможность рецидива дивертикула после операции Жирара, если не применяли дополнительное укрытие местными тканя­ ми области инвагинации. Приобретенные свищи пищевода Приобретенные свищи пищевода относятся к тяжелым заболеваниям, которые нередко приводят к летальному исходу. Причины свищей пищевода часто неиз­ вестны широкому кругу врачей, а это приводит к поздней диагностике, неправиль­ ной тактике и несвоевременной специализированной лечебной помощи. ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ Приобретенные свищи как осложнение различных повреждений и заболева­ ний пищевода могут располагаться в любом его отделе. Различают наружные и внутренние свищи с органами дыхания, средостением, плевральной и брюшной полостью. В шейном отделе пищевода наружные свищи сообщаются непосред­ ственно с окружающей средой, в грудном — обычно через плевральную полость (пищеводно-плевро-торакальный свищ). Из группы пищеводно-респираторных свищей выделяют трахеальные, бронхиальные и легочные свищи. По этиологии выделяют свищи опухолевые, травматические, а также свищи, возникающие в результате специфического и неспецифического воспаления. Свищи опухолевого происхождения наблюдают чаще всего. Как правило, они возникают в результате прорастания раковой опухоли пищевода в трахею и бронхи с последующим распадом. Иногда, наоборот, опухоли легкого, трахеи, средостения могут прорастать в пищевод с образованием свища. В других случаях вследствие распада и прободения опухоли пищевода развивается медиастинит, а трахея и бронхи уже вторично вовлекаются в воспалительный процесс. Травматические свищи чаще всего образуются вследствие попадания инород­ ных тел в пищевод и трахею, при этом несвоевременное их удаление может при­ водить к пролежню и некрозу стенок, в результате образуется фистула. В других случаях инородное тело из-за своей формы и консистенции при проглатывании способно непосредственно вызвать сквозное повреждение стенки пищевода или же перфорация развивается при эндоскопическом удалении такого инородного тела (кости, металлической иглы, гвоздя, куска бритвенного лезвия и т.п.). Механические (открытые и закрытые) повреждения также могут приводить к развитию наружных и внутренних свищей пищевода. Выделяют колото-резаные, огнестрельные ранения, а также тупую травму шеи, груди и живота (разрывы пищевода). Чаще всего такое травмирование происходит изнутри, со стороны просвета пищевода, при различных лечебных и диагностических манипуляциях (зондировании и протезировании пищевода, бужировании, кардиодилатации, эндоскопических исследованиях и операциях). Так, при длительном нахождении зонда в желудке могут возникать различной глубины пролежни в местах прилежа­ ния пищевода к трахее и гортани. Этому способствуют недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит, приводящие к неспецифическому воспалению стенки пищево­ да. Перфорация пищевода при бужировании особенно легко возникает в раннем периоде после химического ожога, а также при сложных Рубцовых стриктурах (с супрастенотическим расширением, эксцентрическим входом, псевдодивертикулезом и пр.). При кардиоспазме чаще всего приводит к перфорации пищевода использование механических дилататоров типа Штарка. При их использовании 336 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ может происходить как разрыв стенки пищевода в результате ее форсированного растяжения, так и прямое повреждение клювом инструмента при его введении. Повреждения пищевода при эндоскопических манипуляциях чаще наблюдают в проксимальном его отделе по задней стенке, особенно при форсированном про­ движении прибора не по оси пищевода. К подобным травмам могут приводить различные деформации позвоночника и экзостозы. При эндоскопии под наркозом следует опасаться повреждения пищевода на уровне раздувной манжетки интратрахеальной трубки, так как в этом месте пищевод механически прижимается к позвоночнику. Наконец, эндоскопические перфорации пищевода могут проис­ ходить при удалении из него или из желудка различных инородных тел, а также внутрипросветных или внутристеночных образований пищевода, при эндоско­ пической остановке кровотечения из варикозных вен и пр. В любом случае даже незначительное повреждение в пределах слизистой оболочки на фоне рефлюксэзофагита может привести к изъязвлению и перфорации стенки пищевода с обра­ зованием внутреннего свища. В результате химического ожога концентрированной кислотой и особенно щелочью может возникать расплавление стенки пищевода на ограниченном участке с такими же осложнениями. Однако чаще после химического ожога пище­ водные свищи развиваются в результате некротически-язвенного эзофагита, т.е. неспецифического воспаления стенки пищевода. Возникновение свищей в результате облучения злокачественных опухо­ лей пищевода зависит от характера, локализации, стадии процесса, отношения опухоли к окружающим органам и тканям, применяемого метода лучевой терапии. Развитию таких свищей способствует и так называемая лучевая пневмония, часто­ та которой достигает 70% и более, что зависит в основном от дозы облучения. Свищи воспалительного происхождения возникают как осложнение дли­ тельного пребывания в пищеводе инородных тел, а также вследствие язвенного дивертикулита. Различные воспалительные процессы в средостении и легких также могут приводить к образованию свищей. Реже встречаются свищи в результате специфического воспаления (туберкулеза, актиномикоза, сифилиса). Послеоперационные свищи пищевода имеют, как правило, смешанное про­ исхождение. Наряду с прямой механической травмой стенки органа причиной их может быть некроз в результате нарушения кровоснабжения (например, из-за перевязки бронхиальных артерий во время расширенной пневмонэктомии по поводу рака легкого) или развития гнойных осложнений. Если при раке легкого пищевод бывает чаще отклонен в здоровую сторону, то при хронических воспа­ лительных процессах, наоборот, — в больную. Объем пораженного легкого при этом постепенно уменьшается, стенка пищевода срастается с медиастинальнои плеврой, образуются тракционные пищеводные дивертикулы. При манипуляциях в области корня легкого это может привести к травме стенки пищевода, которую иногда трудно своевременно заметить. При грубых и травматичных манипуляциях в области корня легкого в стенке пищевода может развиваться гематома, которая при нагноении прорывается в плевральную полость, что и ведет к образованию пищеводно-плеврального свища. Во время операций на легких к подобным ослож­ нениям чаще всего приводит глубокое прошивание большого массива тканей при остановке кровотечения. Причиной этого осложнения может явиться и излишнее применение диатермокоагуляции для достижения гемостаза. Послеоперационные свищи пищевода также развиваются вследствие пролежня от длительного нахождения трахеостомической или интубационной трубки для ИВЛ. Типична травма передней стенки шейного отдела пищевода при экстренной трахеостомии, когда концом скальпеля при слишком глубоком неконтролируемом введении ранят насквозь мембранозную часть трахеи и пищевод. Такое же повреж­ дение возможно и при интубации трахеи во время вводного наркоза, особенно ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 337 когда для введения интратрахеальной трубки используют различные ригидные проводники. Пищеводные свищи также могут возникать после операций на самом пищеводе в результате различных технических дефектов или несостоятельности швов. В любом случае свищи пищевода, как правило, отличаются тяжелым клини­ ческим течением и могут приводить к летальному исходу в результате присоеди­ няющихся гнойно-септических осложнений (медиастинита, эмпиемы плевры, пневмонии, тяжелого сепсиса и др.). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления во многом зависят от этиологии, локализации, шири­ ны и вида свища. Часто на первый план выходят симптомы основного заболева­ ния, маскирующие признаки образования свища (рак или тяжелый химический ожог пищевода). При наружных свищах в области шеи характерно выделение на кожу слюны и проглоченной жидкости. Такие свищи чаще образуются после операций на шейном отделе пищевода в результате недостаточности швов, что проявляется сначала признаками нагноения раны. После очищения раны формируется свищ, который может быть точечным и функционировать периодически. Характерно наличие грануляций вокруг свищевого отверстия. Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи проявляются мучительным кашлем во время еды, при этом могут откашливаться кусочки пищи. Постоянное раздражение дыхательных путей пищевыми массами приводит к раз­ витию хронического трахеобронхита, пневмонии, абсцесса легкого с характерной симптоматикой (болями в груди, лихорадкой, интоксикацией и пр.). Если при­ чиной пищеводно-респираторного свища является злокачественная опухоль, то больные, как правило, жалуются на выраженную дисфагию, боли в груди. При обширных опухолях и узких свищах клиническая картина может быть завуалиро­ вана и только при тщательном расспросе удается поставить правильный диагноз. При пищеводно-плевральных свищах наблюдают клиническую картину эмпие­ мы плевры. Менее богата симптоматика пищеводно-медиастинальных свищей, которые могут выявляться лишь при рентгеноконтрастном исследовании пищево­ да. При пищеводно-легочном свище на первый план выходит клиническая картина абсцесса легкого, но могут также развиться и бронхоэктазы. Именно поэтому при выявлении легочного абсцесса всегда следует выполнять рентгеноконтрастное исследование пищевода. ДИАГНОСТИКА Диагноз наружного свища пищевода подтверждают, предлагая больному выпить несколько глотков воды, подкрашенной метиленовым синим. Выделение окрашенной жидкости из наружного отверстия свища (или по дренажу) делает необходимым рентгеноконтрастное исследование. У ряда больных с пищеводнореспираторными свищами проглоченный раствор метиленового синего может выделяться наружу с кашлем. Полипозиционное рентгенологическое исследо­ вание проводят с водорастворимым контрастом, который легче проникает через узкие свищевые отверстия и не импрегнирует ткани, как бариевая взвесь. В задачу рентгенологического исследования входит определение локализации, ширины и хода свища, а также выявление вызвавшей его причины (рис. 82-25, 82-26). При наружных свищах целесообразно дополнить это исследование фистулографией, позволяющей туго заполнить канал свища контрастным веществом. Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи иногда плохо выявляются при рентгеноконтрастном исследовании пищевода. В таких случаях помогает сочетанное эндоскопическое исследование. Для точного определения, с 338 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 82-25. Рентгеноконтрастное исследование (косая проекция) боль­ ного с пищеводно-медиастинальным свищом на фоне распада опухоли среднегрудного отдела пищевода. Рис. 82-26. Рентгеноконтрастное исследование (прямая проекция) больного с пищеводно-бронхоплевральным свищом после левосторонней лобэктомии. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 339 каким отделом трахеобронхиального дерева соединен свищевым ходом пищевод, в него по катетеру вводят окрашенную жидкость (раствор метиленового синего) и выполняют трахеобронхоскопию. Можно также ввести в канал свища водораство­ римое контрастное вещество и сделать рентгеновские снимки в двух проекциях, что позволит получить четкое изображение свища на рентгенограммах. ЛЕЧЕНИЕ При пищеводных свищах опухолевого происхождения радикальная операция, как правило, невозможна из-за запущенности процесса. В таких случаях ограничиваются гастростомией для исключения питания через рот и сим­ птоматическим лечением или применяют эндопротезирование пищевода. У больных с послеоперационными свищами с той же целью под контролем эндоскопа через пищевод в желудок или кишку проводят тонкий зонд для питания, применяют интенсивную антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукре­ пляющую терапию. С интервалом 4-5 дней выполняют контрольные рентгенологи­ ческие исследования с водорастворимым контрастом. Обычно такое лечение приво­ дит к быстрому (в течение 1-2 нед) заживлению послеоперационного свища. При необходимости более длительного лечения, например, при пищеводнореспираторных свищах воспалительного генеза, накладывают гастростому. Гастростомию целесообразно сочетать с фундопликацией, так как у подобных больных вследствие эзофагита и раздражения блуждающих нервов возникают продольное сокращение пищевода и недостаточность кардии. При этом желудоч­ ное содержимое в большом количестве может затекать в пищевод и поддерживать существование свища. В результате последующего настойчивого консервативного лечения часто удается достичь заживления свища. Если паллиативная операция и интенсивное консервативное лечение не приво­ дят к самостоятельному закрытию свища, следует определять показания к ради­ кальной операции, которая возможна только после улучшения общего состояния больного. В зависимости от локализации свища применяют различные доступы: шейный, право- или левосторонний трансторакальный или же трансабдоминальный (через пищеводное отверстие диафрагмы). В последнем случае укладка больного, доступ и ход операции во многом идентичны абдоминально-цервикальной экстирпации пищевода. При этом после сагиттальной диафрагмотомии свищ аккуратно выде­ ляют из окружающих тканей, иссекают, ушивают оба его отверстия. Обязательно укрепляют линию швов, прокладывая между ушитыми органами лоскут мышцы, плевры, перикарда, диафрагмы, сальника на питающей ножке (рис. 82-27), иначе Рис. 82-27. Схема закрытия пищеводно-плевро-торакального свища через трансхиатальный доступ: а — предварительное дренирование и санация плевральной полости; б — ушивание свищевого отверстия в пищеводе; в — укрепление линии швов прядью большого сальника. 340 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ велика опасность рецидива свища. Область операции адекватно дренируют, вводят зонд в желудок для декомпрессии. При выраженных органических изменениях в легком в результате длительного существования пищеводно-респираторных свищей может понадобиться сочетанная операция: сегментэктомия, лобэктомия и даже пневмонэктомия. Такие операции, как правило, очень трудны и сопряжены с возникновением большого количества осложнений. Отдаленные результаты радикальных операций закрытия пищеводных свищей, как правило, хорошие. Доброкачественные опухоли и кисты пищевода ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ Доброкачественные опухоли пищевода встречают сравнительно редко. По характеру роста их принято разделять на внутрипросветные (полипообразные) и внутристеночные. По происхождению и гистологическому строению разли­ чают эпителиальные (аденоматозные полипы, папилломы, кисты) и неэпите­ лиальные (лейомиомы, рабдомиомы, липомы, фибромы, гемангиомы, невромы, миксомы, хондромы, гамартомы и др.) опухоли. Мезенхимальные опухоли встречают несколько чаще, они составляют 2,7% всех опухолей пищевода, причем 50-70% случаев составляют лейомиомы. Внутрипросветные доброкачественные опухоли обычно локализуются в началь­ ном и терминальном отделах пищевода, внутристеночные опухоли обычно раз­ виваются в его средней и нижней третях. Чаще всего среди доброкачественных опухолей пищевода встречают лейомиому. Она может развиваться в любом отделе пищеварительного тракта, но примерно в 12% всех наблюдений эти опухоли лока­ лизуются в пищеводе. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Доброкачественные опухоли пищевода примерно в половине наблюдений про­ текают бессимптомно. Их могут случайно обнаружить при рентгеноконтрастном или эндоскопическом исследовании, предпринятом по другому поводу. В то же время полипы, расположенные в области «рта» пищевода и над кардией, сравни­ тельно рано могут вызывать интермиттирующую дисфагию. Иногда наблюдают регургитацию опухоли на ножке, расположенной в шейном отделе пищевода, при этом опухоль может быть видна во рту больного, в результате чего возможно даже развитие асфиксии. Изъязвление внутрипросветной опухоли может осложняться пищеводным кровотечением. Реже наблюдают изъязвление интрамуральных опу­ холей. Любые опухоли пищевода могут малигнизироваться. Интрамуральные опухоли (лейомиома) иногда достигают гигантских размеров, циркулярно охватывая практически весь пищевод. В таких случаях наблюдают постоянную дисфагию, боли различной интенсивности за грудиной, в спине или эпигастрии. Довольно часто боли и диспепсические явления бывают вызваны сопутствующи­ ми заболеваниями (кардиальной грыжей ПОД и рефлюкс-эзофагитом, гастродуоденитом и др.), что и служит поводом к обследованию. Большие интрамуральные опухоли средней трети пищевода могут вызывать симптомы сдавления соседних органов (сердцебиение, аритмию, одышку, кашель, цианоз и др.). Таким образом, клинические проявления, присущие доброкачественным опухолям пищевода, можно подразделить на две группы: симптомы, зависящие от поражения пищево­ да, и симптомы, связанные с вовлечением в процесс средостения. Среди первой группы симптомов наиболее важным и часто встречающимся является дисфагия. Чаще она развивается при внутрипросветных опухолях, особенно больших размеров и на длинной ножке, когда неожиданно может воз- ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 341 никнуть полная непроходимость пищевода. Как правило, при доброкачественных опухолях дисфагия интермиттирующая, с медленным прогрессированием. Однако для больших интрамуральных опухолей, циркулярно охватывающих пищевод, характерна постоянная дисфагия. Боль различной интенсивности встречается нередко, появляется во время еды и локализуется обычно за грудиной, в спине и эпигастрии. Возможно, проис­ хождение боли связано с рефлекторным спазмом пищевода, а также с наличием сегментарного эзофагита в области опухоли. Боль после приема пищи, которую иногда наблюдают у подобных больных, зависит, скорее всего, от сопутствующих заболеваний, таких, например, как кардиальная грыжа ПОД. Диспепсические явления в виде отрыжки, изжоги, тошноты, срыгивания, слюнотечения чаще встречаются у больных с локализацией опухоли в нижней трети пищевода и зависят, как правило, от сопутствующей недостаточности кардии с развитием рефлюкс-эзофагита. Пищеводное кровотечение и анемия обусловлены постоянной травматизацией внутрипросветных опухолей в связи с их высокой подвижностью. Кровотечение наблюдают и при интрамуральных опухолях вследствие травматизации растянутой и анемизированной слизистой оболочки над опухолью, а также при локализации опухоли вблизи кардии, вследствие рефлюкс-эзофагита. Симптомы, присущие медиастинальным опухолям (одышка, кашель, цианоз, сердцебиение, аритмия), являются следствием сдавления органов средостения. Эти симптомы чаще возникают при больших интрамуральных опухолях, расположенных в бифуркационном сегменте пищевода, где они могут сдавливать левые главный бронх и блуждающий нерв. ДИАГНОСТИКА Инструментальные методы Основными методами диагностики добро­ качественных опухолей пищевода являются рентгенологическое и эндоскопическое иссле­ дования. При рентгеноконтрастном иссле­ довании выявляют обычно четко очерченный дефект наполнения овальной формы на одной из стенок пищевода (рис. 82-28) при сохране­ нии их эластичности и рельефа слизистой обо­ лочки в том или ином отделе. Задержки бария, как правило, не происходит, хотя пищевод над опухолью может быть несколько расширен. Для лейомиомы характерен острый угол между верхним контуром опухоли и стенкой пищево­ да (симптом козырька). Кольцевидные и под­ ковообразные опухоли могут давать картину циркулярного сужения пищевода, но и в этом случае складки слизистой оболочки хорошо прослеживаются. Основным рентгенологическим признаком полипа пищевода является дефект наполне­ ния округлой формы с четкими контурами. При этом контрастная масса как бы обтекает внутрипросветное образование, в отличие от рака никогда не наблюдают «обрыва» складок Рис. 82-28. Рентгеноконтрастное исследование (боковая проекция) паци­ ента с лейомиомой пищевода. 342 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ слизистой оболочки. При полипах на ножке дефект наполнения меняет свое поло­ жение в процессе исследования. При изъязвлении полипа на широком основании рентгенологическая картина может быть сходной с таковой при экзофитном раке пищевода. При дифференциальной диагностике доброкачественных опухолей и кист пищевода важно учитывать некоторые функциональные признаки, которые лучше всего выявляются при рентгенокинематографии. Киста, содержащая жидкость, обычно изменяет свою форму в зависимости от фазы дыхания. При глубоком вдохе она вытягивается, а при выдохе укорачивается и принимает округлую или шаровидную форму. Во время глотания киста, так же, как и лейомиома, смещается кверху вместе со стенкой пищевода. КТ грудной клетки и верхних отделов брюшной полости обычно бывает пока­ зана при больших интрамуральных опухолях, в том числе и в тех случаях, когда существует подозрение на поражение средостения (саркома, агрессивный фиброматоз и пр.). Эзофагоскопия необходима для уточнения доброкачественного характера выявленного образования. Она позволяет точно определить локализацию опухоли и состояние слизистой оболочки над ней. Внутрипросветные папилломы при эндо­ скопическом осмотре часто имеют вид цветной капусты, но цвет их, как правило, такой же, как и окружающей слизистой оболочки. При полипах нередко определяют округлой или вытянутой формы образование, иногда бугристое, обычно покрытое неизмененной слизистой оболочкой. Эндоскопия позволяет тщательно осмотреть ножку или основание полипа и убедиться в отсутствии ригидности стенок пищевода в этом месте. При всех внутрипросветных образованиях необходима биопсия. При интрамуральных доброкачественных опухолях пищевода, как правило, отмечают отчетливое выпячивание сглаженной слизистой оболочки, которая имеет обычную окраску или несколько бледноватая, а иногда, при локальном эзофагите, в этой области могут отмечаться умеренная отечность и гиперемия слизи­ стой. Как правило, удается, даже при циркулярных опухолях, пройти эндоскопом ниже и осмотреть весь пищевод до кардии. При интрамуральных доброкачественных опухолях с сохраненной над ними слизистой оболочкой биопсия противопоказана, так как она может приводить к изъязвлению, препятствующему выполнению внеслизистого вылущивания опухо­ ли со стороны мышечной оболочки пищевода. Чреспищеводное УЗИ является весьма ценным в диагностике подобных опу­ холей, так как оно позволяет точно дифференцировать интрамуральную опухоль и кисту пищевода, их размеры и связь с соседними органами. ЛЕЧЕНИЕ При небольших интрамуральных опухолях, не проявляющих себя клиниче­ ски, особенно у больных преклонного возраста и с тяжелыми сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями, операция не показана. В других случаях следует всегда стремиться удалить опухоль из-за опасности возникновения осложнений (изъязвления, малигнизации). В последние годы развивается эндо­ скопическая техника удаления не только внутрипросветных, но и небольших интрамуральных доброкачественных опухолей пищевода. Диагноз полипа пищевода (любых размеров) служит показанием к его удале­ нию из-за опасности возможных осложнений в виде кровотечения и малигниза­ ции. Кроме того, полипы на ножке в области «рта» пищевода при их регургитации могут вызвать асфиксию. Такие полипы с успехом удаляют эндоскопически. Полипы на широком основании подлежат оперативному лечению — иссечению через стенку пищевода с последующим ее послойным ушиванием и, если необходимо, укреплением линии швов соседними тканями. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 343 Интрамуральные опухоли и кисты пищевода также служат показанием к опе­ рации из-за возможных осложнений, таких как сдавление окружающих органов, кровотечение и малигнизация. Кисты пищевода, кроме того, могут осложняться нагноением и перфорацией с образованием внутренних свищей. Основным прин­ ципом оперативного лечения доброкачественных опухолей и кист пищевода явля­ ется органосохраняющий, т.е. вылущивание без вскрытия слизистой оболочки, с рассечением только мышц. Подобный вариант операции наиболее безопасен. При больших и гигантских опухолях, циркулярно охватывающих пищевод и сращен­ ных со слизистой оболочкой, показана резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой. Хирургический доступ зависит от локализации опухоли. При опухоли шейного отдела пищевода применяют разрез параллельно и кпереди от кивательной мышцы, справа или слева в зависимости от того, какая стенка органа поражена. При опухолях грудного отдела пищевода оптимальна передне-боковая торакотомия справа в IV-VI межреберье. При расположении опухоли или кисты в абдоминальном или наддиафрагмальном сегментах пищевода, особенно в сочетании с недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом, бесспорные преимущества имеет широкий верхнесре­ динный абдоминальный доступ, при этом часто может оказаться необходимой сагиттальная диафрагмотомия. Операцию в таком случае заканчивают фундопликацией с целью, во-первых, прикрыть место энуклеации опухоли стенкой желудка и, во-вторых, для профилактики рефлюкс-эзофагита. В случае, когда не удается удалить опухоль без травмы слизистой оболочки, ее дефект следует аккуратно ушить тонкими монофильными синтетическими рас­ сасывающимися нитями на атравматической игле. Затем ушивают мышечную оболочку, которую желательно укрепить соседними тканями (лоскутом плевры, перикарда или диафрагмы на ножке и т.п.). Внутрипросветные доброкачественные опухоли, которые нельзя удалить эндоскопически (полипы на широком основании), также служат показанием к операции. Мышечную оболочку пищевода над опухолью продольно рассекают, опухоль удаляют и рану стенки пищевода ушивают по описанным выше прави­ лам. Отдаленные результаты операций при доброкачественных опухолях и кистах пищевода хорошие. Заболевания оперированного и искусственного пищевода Развитие заболеваний искусственного пищевода может быть обусловлено рядом причин: • порочными, недостаточно физиологически обоснованными операциями; • использованием одного из общепринятых вариантов эзофагопластики, но не показанного у данного больного; • техническими погрешностями при выполнении эзофагопластики или послед­ ствиями послеоперационных осложнений. Сочетание указанных причин с различными анатомо-физиологическими пред­ посылками (характером поражения пищевода, выпадением запирательной функ­ ции кардии, функции глоточно-пищеводного сфинктера) приводит к развитию заболеваний искусственного и оперированного пищевода, частота которых, по различным данным, колеблется в широких пределах — от 10 до 40%. Это обуслов­ лено как различными подходами к выбору показаний к тому или иному способу эзофагопластики, методике и технике ее выполнения, так и различиями в оценке полученных результатов. 344 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ • Нарушения проходимости искусственного пищевода: • стриктура анастомоза пищевода или глотки с трансплантатом; • сдавления, перегибы, избыточные петли трансплантата, нарушения эвакуа­ ции из желудка. • Рефлюкс-эзофагит и застойный эзофагит. • Дивертикулы. • Пептические язвы. • Свищи. • Слепой мешок собственного пищевода. • Последствия выключения желудка из акта пищеварения (агастральная асте­ ния). • Папилломатоз и рак искусственного пищевода. Нередко эти заболевания могут сочетаться. Непроходимость искусственного пищевода может быть обусловлена патологическим процессом в области анасто­ моза с собственным пищеводом или на его протяжении. ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ Стриктура пищеводного анастомоза — наиболее частое органическое забо­ левание искусственного пищевода. Практически каждый пищеводно-желудочный или пищеводно-кишечный анастомоз в той или иной степени подвергается суже­ нию. Рубцовый процесс развивается обычно на фоне воспаления и прогрессирует при вторичном заживлении анастомоза. Большое значение имеют различные технические ошибки при формировании анастомоза пищевода или глотки с трансплантатом, недостаточная длина последнего и натяжение сосудистой ножки. В результате может развиться частичный некроз верхнего конца трансплантата с образованием наружного свища. Играют роль и септические осложнения, напри­ мер нагноение раны на шее. В некоторых случаях причиной послеоперационной дисфагии является неточный диагноз: при множественных стриктурах анастомоз с пищеводом иногда накладывают ниже места сужения (например, если имеется еще одна короткая стриктура на уровне «рта» пищевода). Именно поэтому обсле­ дование подобных пациентов обязательно должно включать эзофагоскопию. Эндоскопия имеет большое значение также и в выявлении причины развития дис­ фагии в отдаленном периоде, эндобиопсия позволяет выявить опухолевый рост в зоне анастомоза. Это особенно важно у больных, оперированных по поводу рака пищевода. Б.Е. Петерсон и соавт. (1967) выделяют три степени рубцовых сужений пище­ водных анастомозов. • I степень сужения проявляется непостоянной дисфагией, особенно при при­ 1 1 еме твердой пищи. Рентгенологически ширина анастомоза равна /3~ /4 нор­ мального просвета пищевода, супрастенотическое расширение отсутствует. Эндоскопически диаметр анастомоза равен 0,5- 0,7 см. • II степень стеноза характеризуется постоянной дисфагией. С трудом про­ ходит даже хорошо прожеванная пища, бывают эпизоды срыгивания после еды. Отмечают чувство стеснения за грудиной, похудание, признаки обезво­ живания. Рентгенологически ширина анастомоза равна У4-У6 нормального просвета пищевода, присутствует умеренное супрастенотическое расширение. Эндоскопически диаметр соустья равен 0,3-0,5 см. • III степень стеноза проявляется постоянной дисфагией, плохо проходит жидкая пища. Часто происходит срыгивание, наблюдают постоянное чувство стеснения за грудиной. Отмечают выраженную потерю массы тела, слабость, заторможенность, чувство голода и жажды. Рентгенологически ширина 1 анастомоза составляет менее /6 просвета нормального пищевода, отмечают ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 345 выраженное супрастенотическое расширение. Возможна задержка бариевой взвеси над анастомозом в течение нескольких часов. Эндоскопически просвет соустья составляет менее 0,3 см. У больных с I и у части пациентов со II степенью сужения анастомоза обычно эффективно бужирование, при III нередко приходится выполнять реконструктив­ ную операцию. Нарушения проходимости искусственного пищевода на протяжении чаще всего возникают в результате его сдавления, патологического перегиба и образования избыточных петель, а также нарушения эвакуации из желудка. Клинически такие состояния проявляются дисфагией, срыгиванием, икотой, боля­ ми и чувством жжения за грудиной и в эпигастральной области. При рентгеноконтрастном исследовании искусственный пищевод в таких слу­ чаях часто представляется расширенным, скрученным, с длительной задержкой в нем контрастной взвеси. Иногда отмечают горизонтальные уровни жидкости в трансплантате. Слепой мешок и застойный эзофагит клинически проявляются чувством тяжести и болью за грудиной после приема пищи, срыгиванием и рвотой. Слепой мешок может стать причиной аспирации, которая возникает обычно во время сна. Рентгенологически натощак в слепом мешке отмечают жидкость и слизь, посту­ пление и длительную задержку в нем контрастной массы. При большом скоплении жидкости и слизи в слепом мешке может возникать временная непроходимость анастомоза трансплантата с пищеводом. При эндоскопическом исследовании у подобных больных выявляют картину застойного эзофагита в слепом мешке собственного пищевода ниже анастомоза с трансплантатом, а нередко — остатки принятой накануне пищи. Наружные свищи искусственного пищевода чаще всего развиваются в месте соединения трансплантата с пищеводом (глоткой) на шее как следствие несо­ стоятельности швов. Клинически свищи проявляются выделением слюны, пищи, содержимого искусственного пищевода, а при выраженном рефлюксе — и желудка. Кожа вокруг свищевого отверстия обычно мацерирована, воспалена, особенно при забросе в искусственный пищевод желудочного содержимого. Диагностика наружных свищей не представляет трудностей. Основной рентге­ нологический признак свища — выхождение контрастного вещества за пределы контуров пищевода. Для выяснения хода свища, его протяженности и источника выполняют фистулографию. Пептические язвы искусственного пищевода являются тяжелым осложне­ нием эзофагопластики. Причина их — заброс в кишечный трансплантат агрессив­ ного желудочного содержимого. Однако язвы могут развиваться и в искусственном пищеводе, сформированном из желудка, в этом случае они обусловлены трофиче­ скими нарушениями. Клинически данное заболевание проявляется болью за грудиной или в эпигастрии, усиливающейся после еды. Часто боль иррадиирует в спину. Нередко пептические язвы осложняются кровотечением, в результате развивается анемия. Большие и глубокие язвы пенетрируют в соседние органы и ткани, в результате чего могут развиваться даже наружные свищи искусственного пищевода. Рентгенологическая диагностика пептических язв достаточно сложна. Это обусловлено разнообразными деформациями трансплантата и желудка в области анастомоза с наличием карманов, замедленной эвакуацией контрастной взвеси. В результате диагноз пептической язвы рентгенологически более чем у половины больных приходится ставить по косвенным признакам. Эндоскопическая диагностика также может быть затруднена при сочетании пептической язвы с избыточными петлями трансплантата или стенозом верхнего анастомоза. В случае удачной эзофагогастроскопии диагноз, как правило, устанав- 346 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ ливают точно. При этом всегда желательно исследовать желудочную секрецию, чтобы правильно выбрать метод оперативного лечения. Синдром выключенного желудка развивается после тонкокишечной эзофагопластики по Ру-Герцену-Юдину, когда не накладывают анастомоз транспланта­ та с желудком. Причиной может быть также субтотальное или тотальное ожоговое поражение желудка, при котором на первом этапе производят резекцию желудка, а на втором сформированный кишечный трансплантат анастомозируют с отводящей петлей тощей кишки. Клинически синдром выключенного желудка проявляется слабостью, похуда­ нием, расстройствами стула, общей астенизацией, а также учащенным сердцебие­ нием и потливостью после еды, что напоминает демпинг-синдром. Если подобные варианты эзофагопластики проводили в детском возрасте, возможно значительное отставание пациента в физическом и психическом развитии. Рентгенологическая и эндоскопическая картина при синдроме выключенного желудка неспецифична. Папилломатоз и рак искусственного пищевода, созданного из кожи, наблю­ дали в основном в прежние годы. Новообразования возникают обычно в отдален­ ные сроки после операции и локализуются в местах соединения кожной трубки с собственным пищеводом, кишкой или желудком. Этому способствует постоянное раздражение кожной трубки воспалительного генеза, вызывающее рубцевание. Клинически данная патология проявляется дисфагией, может пальпироваться опухоль, иногда достигающая значительных размеров, прорастающая в соседние органы и кожу. Опухоль в ряде случаев распадается, при этом образуется наруж­ ный свищ. Иногда свищ в области анастомоза является единственным проявлени­ ем злокачественного процесса. Диагноз папилломатоза и рака искусственного пищевода устанавливают рент­ генологически, выявляя дефект наполнения разнообразной формы, сужение, ригидность и нечеткость контуров того или иного отдела искусственного пищево­ да. Края образующегося при прохождении контрастного вещества канала обычно неправильной, фестончатой формы. Диагноз подтверждают эндоскопически. Эндобиопсия позволяет точно установить гистологический тип новообразования. ЛЕЧЕНИЕ Лечение заболеваний оперированного и искусственного пищевода может быть консервативным и оперативным в зависимости от природы расстройств и тяжести клинических проявлений заболевания. Рефлюкс-эзофагит и застойный эзофагит лечат по общим правилам, изло­ женным в разделе, посвященном рефлюкс-эзофагиту. При агастральной астении полезны внутривенные инфузии глюкозы* с инсу­ лином и витамином С* (аскорбиновой кислотой), плазмы, а при необходимости и крови (эритроцитарной массы), назначают комплекс витаминов группы В, обще­ укрепляющие и тонизирующие средства. При отсутствии значительного эффекта показана реконструктивная операция — включение желудка в акт пищеварения. При рубцовой стриктуре анастомоза пищевода или глотки с трансплан­ татом лечение следует начинать с консервативных мероприятий — бужирования и эндоскопической баллонной гидродилатации. Если по каким-либо причинам такое лечение не удается (полное заращение анастомоза, невозможность про­ вести через стриктуру направляющую струну или дилататор, быстрый рецидив стриктуры), возникают показания к реконструктивной операции. При короткой стриктуре анастомоза «бок в бок» на шее обнажают переднюю стенку анастомоза, в его проекции (ориентируются на введенный в глотку или пищевод толстый зонд) делают разрез на трансплантате, стриктуру циркулярно иссекают, края слизистых оболочек пищевода (глотки) и трансплантата сшивают между собой узловыми ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 347 атравматическими швами. В других случаях, например, при стриктуре пищеводнотощекишечного анастомоза по типу «конец в конец», предпочтительнее выпол­ нить его резекцию с формированием нового анастомоза такого же типа. При стриктуре внутриплеврального пищеводного анастомоза задача усложня­ ется. По понятным причинам реконструктивная операция в этой ситуации пред­ ставляет значительные трудности, поэтому таким пациентам обычно проводят настойчивое консервативное лечение, вследствие чего они вынуждены переносить множественные курсы бужирования или дилатации. После эзофагопластики правой половиной толстой кишки с участком под­ вздошной из-за недостаточности кровообращения иногда сегмент подвздошной кишки, соединенный с пищеводом или глоткой, замещается соединительной тка­ нью и полностью облитерируется. В таких случаях альтернативы оперативному вмешательству нет. Обнажают пищевод на шее и верхний отрезок трансплантата, который по возможности мобилизуют. Облитерированный участок подвздош­ ной кишки резецируют и формируют новый пищеводно-кишечный анастомоз по одной из наиболее подходящих методик. При значительных перегибах и сдавлениях трансплантата пища (кон­ трастная масса) может задерживаться в нем до нескольких суток. Это происходит, например, после загрудинной толстокишечной пластики, если при формировании загрудинного туннеля ранят медиастинальную плевру. Вследствие присасывающе­ го действия в плевральную полость попадает часть трансплантата и постепенно формируется «колено», вызывающее непроходимость. В таких случаях транс­ плантат мобилизуют из плевральной полости (предпочтительнее абдоминальным доступом) и его избыточную петлю резецируют, тщательно оберегая от травмы основную сосудистую аркаду. Пептические язвы развиваются и в тонко-, и в толстокишечном трансплантате в области анастомоза с желудком, если имеет место желудочная гиперсекреция. Пептическая язва является абсолютным показанием к операции, так как она опас­ на тяжелыми осложнениями, в основном профузным кровотечением. Если язва невелика и не вызывает стенозирования анастомоза, наиболее простой и прием­ лемой операцией является стволовая ваготомия с пилоропластикой. В других слу­ чаях приходится «снимать» анастомоз, ушивать дефект в желудке и накладывать, например, колоеюноанастомоз с петлей тощей кишки, сформированной по Ру. Свищи (обычно наружные свищи анастомоза пищевода с трансплантатом на шее) при отсутствии тенденции к самостоятельному закрытию в результате кон­ сервативного лечения (перевязки, промывания, прижигания грануляций и пр.) являются показанием к реконструктивной операции. Их оперируют по общим правилам: выделяют свищевой ход до самого устья, иссекают и дефект в стенке анастомоза ушивают двумя рядами узловых швов. При необходимости (стриктура анастомоза) проводят соответствующую реконструкцию. Следует иметь в виду, что существование свища часто поддерживается тем, что ниже (дистальнее) существу­ ет какое-либо препятствие пассажу пищи (сдавление или перегиб трансплантата). При наличии слепого мешка собственного пищевода с выраженными кли­ ническими проявлениями лечение только оперативное. Если анастомоз пищевода с трансплантатом наложен на шее по типу «бок в бок», лучше пересечь собствен­ ный пищевод ниже анастомоза и наглухо ушить его аборальный конец. Условием является хотя бы минимальная проходимость собственного пищевода в области стриктуры, иначе выключенный недренируемый слепой мешок может представ­ лять собой значительную опасность в плане развития дальнейших осложнений, например, нагноения с последующим прорывом гнойника в средостение, образо­ ванием свища и пр. В таких ситуациях предпочтительнее перевести загрудинную или подкожную пластику во внутриплевральную. Для этого «снимают» анастомоз, ушивают дефект в пищеводе и резецируют избыток трансплантата. 348 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Повторную пластику пищевода выполняют в тех случаях, когда все возмож­ ности использования первично сформированного трансплантата уже исчерпаны или он удален ввиду некроза, а также озлокачествления. Сюда же относят сегмен­ тарную пластику участком кишки на длинной сосудистой ножке или свободную ее пересадку на микрососудистых анастомозах. Выбор метода повторной эзофагопластики следует осуществлять строго индивидуально, учитывая характер и объем предшествовавших операций и их осложнений, а также уровень и протяженность стриктуры пищевода, наличие сочетанных рубцовых поражений глотки и желуд­ ка. Чаще всего после предшествовавших неудачных попыток эзофагопластики желудком или тонкой кишкой удается сформировать новый трансплантат из левой половины толстой кишки ввиду ее больших пластических возможностей и благо­ приятных особенностей ангиоархитектоники. Даже после некроза и удаления трансплантата из правой половины толстой кишки в ряде случаев удается сфор­ мировать новый трансплантат для субтотальной и тотальной эзофагопластики из левой половины толстой кишки. В любом случае следует иметь в виду, что двух одинаковых больных с пато­ логией искусственного и оперированного пищевода не существует. Для каждого пациента необходимо планировать его собственную операцию, причем этот план нередко приходится менять непосредственно во время вмешательства. Тщательное предоперационное обследование, соответствующая подготовка больного, а главное — опыт хирурга играют в таких случаях решаю­ щую роль в достижении успеха. Профилактика заболеваний оперированного и искусственного пищево­ да состоит в правильном определении показаний к операции и выборе ее адекватной методики. Следует избегать неоправдавших или уже изживших себя методов, таких как, например, подкожная пластика тонкой кишкой с кожными надставками, наложение анастомозов на шее по типу «бок в бок» с преднамерен­ ным оставлением слепого мешка собственного пищевода и пр. И, наконец, важную роль играет правильная и скрупулезная оперативная техника, в первую очередь, при мобилизации желудка или кишки, выкраивании трансплантата и формирова­ нии анастомозов. СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ См. после главы 83 настоящего руководства. Глава 83 Рак пищевода Среди злокачественных новообразований пищевода различают эпителиальные опухоли, лимфомы и саркомы, редко — метастати­ ческие опухоли. В подавляющем большинстве случаев наблюдают опухоль эпителиального происхождения — рак. КОД ПО МКБ-10 С15. Злокачественное новообразование пищевода. ЭТИОЛОГИЯ Причины возникновения рака пищевода так же малоизвестны, как и причины рака вообще. Можно говорить лишь о некоторых факторах, способствующих развитию этого заболевания. Старение организма имеет большее значение для возникновения рака пищевода, чем для новообразований других локализаций. Ряд хронигеских заболеваний предрасполагает к развитию рака пищевода: ожоговые и пептические рубцовые стриктуры, кардио­ спазм, грыжи пищеводного отверстия, дивертикулы, лейкоплакии, сидеропенический синдром (синдром Пламмера-Винсона). Имеют значение некоторые вредные привыгки, оказывающие раздражающее воздействие на слизистую оболочку пищевода (упо­ требление слишком горячей или твердой пищи, табакокурение, злоупотребление алкоголем и т.п.). ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ Чаще всего наблюдают плоскоклеточный рак (95-97%), реже — железистые формы (3-5%), изредка — коллоидный рак. Выделяют плоскоклеточный рак с ороговением или без него, отмечают также смешанные формы. Железистый рак (аденокарцинома) в нижней трети пищевода предполагает распространение опухоли желудка на пищевод. Реже встречают аденокарциному собственно пищевода, происходящую из кардиальных желез, расположенных в слизистой оболочке нижней трети органа, а также из специализированного эпителия в пищеводе (пищевод Баррета). В таких случаях аденокар­ цинома нижней трети пищевода развивается на фоне выраженного рефлюкс-эзофагита, в условиях, когда разрушенная слизистая обо­ лочка регенерирует за счет цилиндрического эпителия кардиальных желез. Из других злокачественных опухолей пищевода иногда обнару­ живают карциносаркому и лейомиосаркому. 350 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рак чаще всего развивается в среднегрудном отделе пищевода (около 60% наблюдений), реже — в нижнегрудном (30%), верхнегрудном и шейном отделах (10%). Выделяют солитарный рак пищевода — в виде единичного опухолевого очага, и мультифокальный рак, представленный несколькими первичными оча­ гами опухолевого роста. Эти очаги мультифокального роста следует отличать от таковых интрамурального метастазирования. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В структуре онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта рак пищевода занимает 7-е место и его доля составляет 5-7%. Злокачественные опухо­ ли пищевода составляют 1,5-2% всех новообразований человеческого организма. Смертность от рака пищевода среди всех злокачественных заболеваний дости­ гает 5-6%. За последние два десятилетия не отмечено тенденции к снижению данного заболевания. Территориальное распределение заболеваемости неравномерно как во всем мире, так и в нашей стране. В среднем по России заболеваемость составляет 7-10 на 100 000, а в районах, прилежащих к Северному Ледовитому океану, она дости­ гает 100 и более на 100 000 населения. В возрасте до 30 лет рак пищевода развивается крайне редко. Среди заболевших преобладают люди пожилого возраста — старше 60 лет (до 80%); мужчины забо­ левают в 2-3 раза чаще женщин. В районах с максимальной распространенностью отмечают более злокачественное течение заболевания. ПРОФИЛАКТИКА Необходимо исключить прием очень горячей пищи, ограничить употребление крепких алкогольных напитков, своевременно лечить рефлюкс-эзофагит. ПАТОГЕНЕЗ Язвенный (блюдцеобразный) рак — наиболее злокачественная форма рака пище­ вода. В слизистой оболочке пищевода вначале образуется небольшой узелок, который довольно быстро изъязвляется. Формируется раковая язва с плотными выступающими подрытыми краями. Язва обычно имеет овальную форму, рас­ пространяется вдоль пищевода. Опухоль затем прорастает всю стенку пищевода, распространяясь на окружающие ткани и органы. Язвенный рак довольно рано дает метастазы. Узловой (грибовидный, бородавгато-папилломатозный) рак макроскопически часто имеет вид цветной капусты. Разрастаясь, он обтурирует просвет пищевода, вызывая дисфагию. При распаде эта опухоль иногда напоминает язвенный рак. Часто невозможно удалить узловой рак по причине прорастания его в соседние органы. Инфильтрирующий (скиррозный) рак развивается в подслизистом слое, циркулярно охватывая пищевод. Разрастаясь, опухоль обтурирует просвет пищевода вплоть до полной его непроходимости. Опухоль может изъязвляться, при этом вокруг нее развивается воспалительный процесс. Рак пищевода в 40-50% наблюдений дает метастазы. Для рака шейного и верх­ негрудного отдела пищевода регионарными являются лимфатические узлы шеи, средостения, над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижнегрудного отде­ ла пищевода в 60% случаев метастазирует в лимфатические узлы верхнего этажа брюшной полости и в печень. Рак среднегрудного отдела может метастазировать в любом направлении, в том числе непосредственно в грудной лимфатический про­ ток. Характерны также внутристеночные метастазы по широко развитой сети лимфатических сосудов подслизистого слоя, поэтому целесообразно резецировать пищевод, отступив не менее 5-6 см (лучше 8-10 см) от види­ мого края опухоли. РАК ПИЩЕВОДА 351 КЛАССИФИКАЦИЯ Т — первичная опухоль Tis — преинвазивная карцинома. Т0 — нет проявлений первичной опухоли. Т1 — опухоль вовлекает менее 5 см длины пищевода, не вызывая сужения его просвета. Циркулярного поражения стенок пищевода нет. Внепищеводного рас­ пространения опухоли не отмечают. Т2 — опухоль более 5 см по длине пищевода. Опухоль любого размера, вызы­ вающая сужение просвета пищевода. Опухоль, распространяющаяся на все стенки пищевода. Внепищеводного распространения опухоли не отмечают. Т3 — опухоль распространяется на соседние структуры. Примечание. Сужение пищевода определяют при рентгенологическом иссле­ довании, эндоскопически либо клинически. Внепищеводное распространение рака определяют при клиническом, рентгенологическом или эндоскопическом исследо­ вании. Отмечают: а) вовлечение возвратного, диафрагмального или симпатического нерва; б) образование пищеводно-респираторных и других внутренних свищей; в) переход на трахею или бронхи; г) обструкцию непарной, полунепарной или верхней полой вен; д) выпот в плевральной полости. N — регионарные лимфатические узлы N0 — регионарные лимфатические узлы не определяются. Nx — подвижные лимфатические узлы на стороне поражения: • N l a — увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов; • N 1 6 — метастазы в лимфатических узлах на стороне поражения. N2 — подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне либо с двух сторон: • N 2a — не содержат метастазов; • N 2 6 — содержат метастазы. N3 — фиксированные лимфатические узлы. Примечание. При расположении опухоли в грудном отделе пищевода, если нет возможности определить наличие увеличенных лимфатических узлов, должен ста­ виться индекс Nx и, в зависимости от добавочной гистологической информации, знак «-» или «+» (находки во время операции или медиастиноскопии). М — отдаленные метастазы М0 — нет проявлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы или другие органы. М1 — присутствуют отдаленные метастазы: • М1а — метастазы в отдаленные лимфатические узлы; • М16 — другие отдаленные метастазы. Особо выделяют поверхностный рак пищевода (Superficial Esophageal Cancer — SEC) — опухоль, распространяющуюся только в пределах слизистого и подслизистого слоев и соответствующую критериям Tfc и Tj действующей классификации TNM. Данная систематизация дает возможность детальной оценки в каждом конкрет­ ном случае, поэтому на современном этапе правильный диагноз рака пищевода должен быть сформирован на основе классификации TNM. Макроскопически различают три основные формы рака пищевода: • язвенный (блюдцеобразный); • узловой (грибовидный, бородавчато-папилломатозный); • инфильтрирующий (скиррозный). 352 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ ДИАГНОСТИКА Клиническая картина В клинической картине рака пищевода выделяют местные и общие проявления. К сожалению, как и при многих других локализациях рака, на ранней стадии опу­ холь чаще всего бессимптомна. Первым проявлением рака пищевода чаще всего бывает дисфагия, но необхо­ димо иметь в виду, что в большинстве случаев это уже поздний симптом, свиде­ тельствующий о значительном поражении органа. Только у некоторых больных дисфагия бывает действительно ранним симптомом, когда опухоль небольших размеров, не суживая просвета пищевода, вызывает рефлекторный эзофагоспазм за счет локального эзофагита. В ряде случаев при подробном расспросе удается выяснить, что у больного в прошлом уже были эпизоды дисфагии. Однако часто пациенты сначала не прида­ ют этому значения, считая, что они всего лишь подавились более или менее круп­ ным куском пищи. Обычно это связывают с торопливой едой и вскоре забывают. Лишь повторение эпизодов дисфагии заставляет больного фиксировать внимание на этом факте и обратиться к врачу. Характерно постепенное нарастание дисфагии, иногда в течение многих месяцев и даже 1,5-2 лет. В некоторых случаях проходимость пищевода может временно улучшаться в связи с распадом опухоли. Дисфагия проявляется раньше у больных с локализацией опухоли в шейном отделе пищевода, при раке нижней трети пище­ вода этот симптом возникает поздно. У пожилых людей дисфагия может длитель­ ное время иметь эпизодический характер. Это связано с медленным ростом опухо­ ли, расположенной на одной из стенок пищевода. Только когда опухоль прорастает 2 / 3 - 3 / 4 окружности пищевода, дисфагия становится постоянной. При раке нижней трети пищевода и при раке кардии с переходом на пищевод дисфагия нередко проявляется поздно, уже при значительном распространении опухоли. Нередко больные указывают на область задержки пищи значительно выше уровня расположения опухоли, например в области шейного отдела пищевода. Реже наблюдают другие локальные симптомы: боли за грудиной и в спине, чув­ ство дискомфорта или инородного тела в горле, за грудиной, регургитацию, гипер­ саливацию, тошноту, отрыжку, осиплость голоса. Вследствие прорастания или метастазирования в область верхнего гортанного нерва может развиться расстрой­ ство функции глотания, хотя проходимость пищевода еще вполне достаточна. Боль при раке пищевода возникает обычно при проглатывании пищи и достигает различной интенсивности — от очень слабой, граничащей с неприятны­ ми ощущениями, до выраженной. Вне приемов пищи боль может не наблюдаться вовсе. При кардиальном раке с переходом на пищевод боль может возникать после еды и напоминать таковую при язвенной болезни. Гораздо реже боль бывает постоянной, не зависящей от приема пищи. Она локализуется обычно за грудиной и иррадиирует в спину, область лопатки, плечо. Обычно интенсивный болевой синдром наблюдают при далеко зашедших стадиях рака, когда опухоль пищевода прорастает в соседние органы. Гиперсаливация развивается при стенозах пищевода или имеет другое проис­ хождение, вероятно, зависит от нарушения симпатической и парасимпатической иннервации из-за патологических импульсов со стороны очага поражения. Срыгивание и пищеводная рвота развиваются при выраженном стенозировании просвета пищевода и зависят от скопления пищи над опухолью. При медленном росте новообразования пищевод над сужением может значительно рас­ ширяться, иногда достигая таких же размеров, как при кардиоспазме III стадии. Тошноту и отрыжку встречают довольно часто. Отрыжка долгое время может быть единственным симптомом и зависит от раковой инфильтрации стенок РАК ПИЩЕВОДА 353 физиологической кардии, вследствие чего становится невозможным полноценное сокращение. Развивающаяся недостаточность кардии проявляется отрыжкой, а у некоторых больных и изжогой. Осиплость голоса, как правило, возникает при поражении раковой опухолью или ее метастазами возвратного нерва и указывает на запущенность заболевания. Общие проявления (похудание, слабость, быстрая утомляемость и т.п.) быва­ ют связаны как с раковой интоксикацией, так и с белково-энергетической недоста­ точностью из-за нарушения проходимости пищевода. Такие признаки указывают обычно на запущенность процесса. Инструментальные исследования Основную роль в диагностике рака пищевода играют рентгенологическое и эндоскопическое исследования. При начальных стадиях рака рентгенологически находят дефект наполнения различной формы на одной из стенок пищевода (рис. 83-1). В отличие от добро­ качественных опухолей, в области дефекта наполнения определяется ригидность пищеводной стенки. Если опухоль локализуется только на одной из стенок пище­ вода, то просвет его в этой области может быть даже несколько расширен. Сужение просвета пищевода наступает при циркулярном поражении органа. При больших опухолях характерным является обрыв складок слизистой обо­ лочки в области патологического процесса, неровность и полицикличность конту­ ров пищевода. Экзофитные опухоли на рентгенограммах могут иметь бугристый вид (рис. 83-2). Блюдцеобразная карцинома проявляется дефектом наполнения в Рис. 83-1. Рентгеноконтрастное исследование при раке средней трети пищевода в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Определяют дефект наполнения на правой стенке пище­ вода. 354 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 83-2. Рентгеноконтрастное исследо- Рис. 83-3. Рентгеноконтрастное исследование вание (боковая проекция) при протяженном (прямая проекция) при кардиоэзофагеальном . раке средней трети пищевода. Опухоль имеет раке. Опухоль распространяется на тело желудка, бугристый вид. переходит на абдоминальный и нижнегрудной отделы пищевода. виде овала, вытянутого по длиннику пищевода, нередко с изъязвлением в центре в виде депо бария. В условиях значительного сужения исследование лучше выпол­ нять с жидкой бариевой взвесью или с водорастворимым контрастным веществом. При этом канал опухоли нередко выглядит эксцентрическим, извитым, ригидным с изъеденными контурами (рис. 83-3). Выше пищевод представляется расширен­ ным в различной степени, в зависимости от выраженности стеноза и длительности заболевания. В случае необходимости выполняют томограммы в различных про­ екциях, что позволяет выявить увеличенные лимфатические узлы средостения. При кардиоэзофагеальном раке нередко наиболее информативные данные полу­ чают при исследовании больного в горизонтальном положении (рис. 83-4). Для уточнения прорастания опухолью соседних структур раньше довольно широко применяли рентгеновское исследование в условиях пневмомедиастинума. В настоящее время с этой целью используют менее инвазивные, но более инфор­ мативные методы исследования, такие, например, как КТ. Эзофагоскопия показана во всех случаях подозрения на рак пищевода. В ее задачи входит не только выявление локализации и размеров опухоли, но и уста­ новление гистологической структуры новообразования. С этой целью обязательно выполняют эндобиопсию, мазки, щеточную биопсию с последующим гистологиче­ ским и цитологическим исследованием. Макроскопически начальные формы рака пищевода могут выглядеть как плот­ ный белесоватый бугорок или, при подслизистом росте, как ригидный участок, который определяют при надавливании концом эндоскопа на стенку пищевода. При дальнейшем прогрессировании экзофитной опухоли появляются беловатые или розовые массы, нередко имеющие вид цветной капусты. Биопсия в таких слу- РАК ПИЩЕВОДА 355 Рис. 83-4. Рентгеноконтрастное исследование при кардиоэзофагеальном раке в вертикальном (а) и горизонтальном (б) положениях больного. чаях всегда эффективна и позволяет подтвердить диагноз. При язвенных и скиррозных формах рака пищевода, если имеется выраженное локальное воспаление слизистой оболочки, особенно при резком сужении, не всегда удается увидеть саму опухоль и прицельно выполнить эндобиопсию, поэтому иногда (при отрицатель­ ном результате) биопсию необходимо повторить. У больных раком среднего и особенно верхнего грудного отделов пищевода показано выполнение трахеобронхоскопии для выявления инвазии трахеи и бронхов, так как это может кардинальным образом повлиять на выбор лечебной тактики. Трансэзофагеальная ультрасонография наряду с КТ является наиболее точ­ ным методом определения глубины инвазии опухоли. Исследование также ценно для выявления регионарных метастазов. ЛЕЧЕНИЕ Общие принципы Несмотря на то что к настоящему времени лучевая и химиотерапия достигли значительного прогресса, единственным радикальным способом лечения рака пищевода остается хирургическое вмешательство. Даже на ранней стадии рак пищевода может быть излечен только хирургическим путем, поэтому основным направлением работы по улучшению отдаленных результатов лечения является активное выявление раннего рака пищевода и, соответственно, раннее радикальное хирургическое вмешательство. Вместе с тем современный уровень развития хирургии позволяет значительно расширить показания к оперативным вмешательствам и при позднем раке пищевода, сделать вмешательства более радикальными за счет расширения границ резекции, а также использования рас­ ширенной лимфаденэктомии (лимфодиссекции). В настоящее время применяют три основных подхода к лечению рака пищевода: однокомпонентное (только хирургическое или только лучевое), комбинированное и паллиативные эндоскопические процедуры, цель которых — восстановление просвета пищевода в зоне опухоли. 356 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ Лучевую терапию проводят как при операбельном, так и при неоперабель­ ном раке пищевода, в качестве дополнения к хирургической операции или само­ стоятельно. В первом случае курс лучевой терапии проводят до и после операции. Целями дооперационной лучевой терапии являются уменьшение размеров опухо­ ли и ее девитализация, подавление регионарных метастазов. В ряде наблюдений такая тактика позволяет перевести, казалось бы, нерезектабельную опухоль в резектабельную. После операции лучевую терапию проводят в целях воздействия на возможные пути и зоны метастазирования. Кроме того, при раке шейного отдела пищевода хирургическая операция дает, как правило, плохие результаты, поэтому лугевая терапия в настоящее время является методом выбора. Наибольшее распространение сейчас получила комбинация радио- и химио­ терапии. Помимо наружного облучения в дозе 40-60 Гр с разделением примерно на 20-30 фракций применяют и внутрипросветное облучение с помощью специ­ альных зондов в дозе 8-10 Гр. При последней методике возможны специфические осложнения — образование язв и Рубцовых стриктур пищевода в месте облучения. Изолированную лучевую терапию проводят в настоящее время в основном у нео­ перабельных больных и при раке шейного отдела пищевода. У остальных паци­ ентов целесообразно комбинировать радио- и химиотерапию с хирургическим лечением, особенно при запущенных стадиях рака пищевода. Терапию проводят как до, так и после операции; другие схемы включают оба способа адъювантной терапии, улучшающие отдаленные послеоперационные результаты. Для химиотерапии наряду с хорошо известными препаратами — антимета­ болитами, токсическими антибиотиками, иммуномодуляторами (фторурацилом, доксорубицином, митомицином, блеомицином, лейковорином* и др.) — применя­ ют препараты платины (цисплатин). Сведения об эффективности такого лечения противоречивы: результаты варьируют от хороших, сравнимых с эффектом эзофагэктомии (5-летняя выживаемость без операции около 20%), до плохих. При неоперабельном раке пищевода лучевая и химиотерапия являются един­ ственной надеждой продлить жизнь больного, однако раковые опухоли отвечают на такое лечение по-разному, а качество жизни больных может сильно ухудшаться. В результате отека тканей, возникающего после облучения, дисфагия усиливается и может стать полной, поэтому перед проведением курса лучевой терапии таким пациентам накладывают гастростому. У подобных пациентов отрицательное воз­ действие лучевой и химиотерапии на иммунную систему и кроветворение бывает выражено в наибольшей степени. Хирургическое лечение Показания к операции устанавливают с учетом данных обследования, принимая во внимание локализацию и распространенность опухоли, наличие метастазов и осложнений (например, пищеводно-трахеального свища), а также общее состоя­ ние пациента. Даже при резектабельности опухоли (это определяют, в основном, только во время вмешательства) пациент может оказаться неоперабельным из-за тяжелых сопутствующих заболеваний и преклонного возраста. Рак шейного и верхнегрудного (выше дуги аорты) отделов пищевода протекает особенно злокачественно: опухоль часто прорастает в жизненно важные органы (обычно в трахею) и рано дает метастазы. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения подобных больных заставили большинство хирургов отказаться от резекции пищевода в пользу лучевой терапии. При выявлении опухоли такой локализации в ранней стадии можно и нужно делать радикальную операцию, но, к сожалению, ранняя диагностика такого рака очень редка. В хирургическом лечении рака пищевода применяют два основных типа ради­ кальных вмешательств: двух- и одномоментные. К первым относится широко распространенная в недавнем прошлом экстирпация пищевода по Добромыслову- РАК ПИЩЕВОДА 357 Тереку. Пищевод резецируют через правосторонний трансторакальный доступ. Аморальный конец пищевода ушивают наглухо, оральный конец выводят на шею в виде концевой эзофагостомы. Для питания накладывают гастростому. Таким образом, операцию осуществляют из трех доступов. По прошествии 3-4 мес после улучшения общего состояния больного и при отсутствии признаков метастазирования выполняют второй, восстановительный этап. Обычно искусственный пище­ вод формируют из сегмента толстой кишки, располагая его в загрудинном туннеле. Основным недостатком подобной операции, наряду с довольно высокой летально­ стью, является низкое качество жизни больных. Обычно восстановительный этап 1 операции удается выполнить не более чем у / 3 пациентов, остальные вынуждены доживать до смерти с пищеводным и желудочным свищами. Наибольшее распространение в настоящее время при раке пищевода получили одномоментные радикальные операции. Выделяют следующие их виды. • Мини-инвазивные эндоскопические методики: • эндоскопическая электрорезекция опухоли — выполняют при полиповидном раке с помощью полипэктомической петли; • эндоскопическая мукозэктомия — выполняют при уплощенной опухоли, представляет собой электрорезекцию участка пораженной слизистой обо­ лочки через эндоскоп с помощью полипэктомической петли по принципу «приподнимание и резекция» или «присасывание и резекция»; •$• эндоскопическая лазерная деструкция — коагуляция лучом лазера поражен­ ного участка слизистой оболочки через эндоскоп; недостатком методики является невозможность последующего гистологического исследования; <• фотодинамическая терапия — разрушение опухоли свободными радикала­ ми, высвобождающимися при облучении ее видимым светом через эндо­ скоп после внутривенного введения фотосенсибилизатора; • инъекционные методы — основаны на введении непосредственно в опухоль и окружающие ткани цитотоксических и иммуномодулирующих препаратов с помощью эндоскопической иглы. • Операции резекции и экстирпации пищевода в различном объеме с одномо­ ментной эзофагопластикой. Мини-инвазивные эндоскопические методики лечения раннего рака пищевода только недавно начали разрабатывать за рубежом. Эти операции представляются недостаточно обоснованными и противоречащими принципам онкологическо­ го радикализма, поэтому не рассматриваются подробно в данном руководстве. Показания к подобным вмешательствам могут быть очень редкими, например, случайное выявление раннего рака пищевода у неоперабельного по другим при­ чинам больного. Существуют различные точки зрения на выбор оптимальной методики ради­ кальных хирургических операций при раке пищевода. Многие хирурги применяют резекцию пищевода с лимфаденэктомией из двух доступов по Льюису (лапаротомию и правостороннюю торакотомию). При этой операции резецируют кардию и часть малой кривизны желудка, нижне- и среднегрудной отделы пищевода и формируют эзофагогастроанастомоз в правой плевральной полости. Правомочной считается также резекция пищевода в согетании с лимфаденэктомией с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом герез левосторонний торакофренолапаротомный доступ по Гэрлоку. Применяют также операцию из трех доступов для субтотального и тотального удаления пищевода и проведения желудогного трансплантата на шею внутриплевральным путем по Накаяме или ретростернально по Акияме (лапаро­ томию, правостороннюю торакотомию и разрез на шее). В настоящее время также производят расширенную лимфаденэктомию. Каждой из этих операций присущи свои преимущества и недостатки: операции трансторакальной резекции пищевода с внутриплевральным анастомозом сопровождаются, помимо повышенной часто- 358 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ ты сердечно-легочных осложнений, высокой опасностью смертельного исхода при несостоятельности швов пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного соустья. В настоящее время наиболее приемлемой методикой радикального вме­ шательства при раке пищевода представляется субтотальная его резекция через абдоминально-цервикальный (трансхиатальный) доступ с одномо­ ментной задне-медиастинальной эзофагопластикой изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка. Использование специальных инструментов, сшивающих аппаратов, приспособлений и хирургических приемов позволяет в большинстве случаев выполнить радикальное вмешательство, которое сравнительно легко переносят больные, дает небольшое количество послеопе­ рационных осложнений и низкую летальность (около 4%). При этом 5-летняя выживаемость достигает 26-30%, что является хорошим показателем, принимая во внимание тот факт, что в нашей стране больных раком пищевода опериру­ ют, как правило, в запущенной стадии заболевания. Необходимо отметить, что подобная операция показана при локализации опухоли ниже уровня бифуркации трахеи. Если опухоль расположена на уровне бифуркации трахеи или выше, операц следует делать из трех доступов: передне-боковую торакотомию справа, лапар томию и разрез на шее. Резекция или экстирпация пищевода с одномоментной желудочной пластикой антиперистальтическим стеблем из большой кривизны по Гаврилиу представля­ ется при раке пищевода неоправданной, противоречащей принципам онкологи­ ческого радикализма. При подобной операции не удаляют зоны регионарного метастазирования — кардию и малую кривизну желудка. Этих недостатков лишена пластика изоперистальтическим желудочным стеблем, так как она подразумевает полное удаление указанных зон желудка. В последние годы для мобилизации пищевода и выполнения лимфодиссекции используют видеотехнику. Определенное распространение получают миниинвазивные торакоскопические методики резекции пищевода в сочетании с лимфаденэктомией. Опыт применения подобных новых технологий пока невелик, получены обнадеживающие непосредственные результаты, но необходимо их дальнейшее изучение. Таким образом, радикальная операция при раке пищевода с хирургических и онкологических позиций должна отвечать следующим требованиям. • Одномоментное вмешательство, включающее как радикальный, так и рекон­ структивный этапы. • Выполнение субтотального или тотального удаления пищевода с пересечени­ ем его на шее (принимая во внимание магистральный тип строения лимфа­ тической системы органа, инфильтративный рост опухоли, интрамуральное метастазирование). • Сочетание с расширенной лимфаденэктомией, т.е. удалением лимфатических коллекторов не только средостения, но и живота, а в ряде случаев и шеи. • Использование для замещения удаленного пищевода изоперистальтического стебля из большой кривизны желудка, что наиболее оптимально. В целях онкологического радикализма следует удалять кардию и малую кривизну как зоны регионарного метастазирования. • Проведение трансплантата на шею загрудинно или задне-медиастинально. Преимущество первого способа — профилактика сдавления трансплантата в случае рецидива рака в средостении; основной недостаток — значительно большая длина этого пути по сравнению с задне-медиастинальным. Отдельного рассмотрения заслуживает расширенная лимфаденэктомия при раке пищевода, выполняемая в сочетании с его резекцией. Лимфаденэктомия, или лимфодиссекция, представляет собой лечебную манипуляцию, состоящую РАК ПИЩЕВОДА 359 Рис. 83-5. Этапы эндопротезирования пищевода (схема): а — проведение направляющей струны в желудок; б — бужирование и дилатация зоны опухолевого сужения; в — в зоне стеноза установлен специальный стент. Рис. 83-6. Контрастные рентгенограммы пациента с неоперабельной опухолью пищевода (боковая проекция): а — исходная; б — после эндопротезирования протяженной опухолевой стриктуры. 360 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ в удалении регионарных для пораженного органа лимфатических коллекторов. Цель лимфаденэктомии — удаление всех фактических макро- и микроскопических очагов. Ее реализуют путем ликвидации всех фокусов вероятного опухолевого поражения лимфатической системы, т.е. не только явно пораженных лимфоузлов, но и тех, которые могли бы быть поражены в настоящий момент. Таким образом, лимфаденэктомия имеет не только лечебный, но и превентивный характер. В соответствии с анатомическим расположением основных лимфатических кол­ лекторов пищевода выделяют цервикальную, медиастинальную и абдоминальную лимфаденэктомию. Различают также принципиальную (систематическую или последовательную) и расширенную (радикальную или адекватную) лимфаденэк­ томию. • Под принципиальной лимфаденэктомией понимают удаление заранее опреде­ ленных групп лимфоузлов вне зависимости от наличия или отсутствия их видимых изменений. • Под расширенной лимфаденэктомией понимают удаление лимфатических коллекторов всех трех регионов метастазирования рака пищевода: шейного, медиастинального и абдоминального. Лимфаденэктомия закономерно удлиняет время операции, но при тщательном соблюдении ее методики и техники, деликатном обращении с тканями и органами под обязательным визуальным контролем эта процедура не увеличивает количе­ ство интра- и послеоперационных осложнений. В то же время многочисленными исследованиями доказано, что расширенная лимфаденэктомия значительно улучшает прогноз при раке пищевода. При нерезектабельной опухоли пищевода оправдано выполнение паллиатив­ ных шунтирующих операций, таких, например, как загрудинная субтотальная эзофагопластика толстой кишкой. Обеспечивая значительно более высокое каче­ ство жизни по сравнению с простой гастростомией, такие операции дают возмож­ ность проведения адъювантного лечения (лучевой или химиотерапии). При нерезектабельных опухолях у дряхлых пациентов методом выбора могут стать паллиативные эндоскопические вмешательства, такие как дилатация злокачественного стеноза, лазерная реканализация и электродеструкция опухо­ ли, а также эндопротезирование пищевода. Условием для проведения подобных процедур является отсутствие осложнений в виде распада опухоли, кровотече­ ния, образования пищеводного свища. Противопоказанием к эндоскопическим методам восстановления проходимости пищевода может служить общее тяжелое состояние пациента, не позволяющее выполнить эндоскопическое исследование и вмешательство, а также ожидаемая короткая продолжительность жизни боль­ ного. Чаще всего при неоперабельном раке, вызывающем дисфагию, выполняют эндопротезирование пищевода: под эндоскопическим контролем выполняют бужирование опухоли пищевода, а затем в сформированный канал устанавливают пластмассовую трубку или металлическую конструкцию и оставляют ее в пищево­ де на длительное время (рис. 83-5, 83-6). Если такое паллиативное вмешательство по каким-либо причинам невозможно, последним способом облегчения состояния больного является наложение гастростомы для питания. СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ К ГЛАВАМ 82 И 83 Березов Ю.Е., Григорьев М.С. Хирургия пищевода — М.: Медицина, 1965. — 364 с. Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А. Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода. — М.: Медицина, 1971. - 260 с. Давыдов М.И., Стелиди И.С. Рак пищевода. — М.: Практическая медицина, 2007. — 392 с. Зубарев П.Н., Трофимов В.М. Хирургические болезни пищевода и кардии. — СПб.: Фолиант, 2005. - 208 с. РАК ПИЩЕВОДА 361 Колесов В.И. Способ создания антеторакального искусственного пищевода с наложением сосудистых анастомозов // Хирургия. — 1966. — № 1. — С. 107-113. Коломийченко М.И. Реконструктивная хирургия пищевода. — Киев: Здоров'я, 1967. — 410 с. Петров Б.А., Сытник А.П. Искусственный пищевод из тонкой и толстой кишки. — М.: Медицина, 1972. - 184 с. Петровский Б.В. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии. — М.: Изд-во АМН СССР, 1950. - 172 с. Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. Хирургия диафрагмы. — Л.: Медицина, 1966. - 366 с. Полянцев А.А. Хирургическое лечение больных раком пищевода и кардии. — М.: Медгиз, 1954. - 244 с. Попов В.И., Филин В.И. Восстановительная хирургия пищевода. — Л.: Медицина, 1965. - 312 с. Рогачева B.C. Рак пищевода и его хирургическое лечение. — М.: Медицина, 1968. — 328 с. Русанов А.А. Рак пищевода. — Л.: Медицина, 1974. — 248 с. Савиных А.Г. Из истории развития хирургии рака кардии в СССР // Вестн. хир. — 1961. - Т. 87. - № 10. - С. 82-86. Черноусое А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С. Рефлюс-эзофагит. — М.: Медицина, 1998. — 180 с. Черноусое А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. — М.: Медицина, 2000. - 352 с. Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Селин СМ. Расширенная абдоминальная лимфаденэктомия в хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода. — М.: Олимп, 2000. — 164 с. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода. — М.: Медицина, 1975. - 368 с. Юдин С.С. Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода. — М.: Медгиз, 1954. - 272 с. Chernousov A.F. a.e. Chirurgie des Osophagus. Operationsatlas. — Darmstadt: SteinkopffVerlag, 2002. - 385 p. Seidenberg В., Rosenak S.S., Herwitt E.S., Som M.L. Immediate reconstruction of the cervical esophagus by a revasculized isolated jejunal segment // Ann. Surg. — 1959. — Vol. 149. — N 2. — P. 162-171. РАЗДЕЛ VIII КАРДИОХИРУРГИЯ Глава 84. Принципы диагностики кардиальной патологии Глава 85. Особенности проведения кардиохирургических вмешательств Глава 86. Врожденные пороки сердца Глава 87. Приобретенные пороки сердца Глава 88. Хирургическое лечение аритмий сердца Глава 89. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца Глава 90. Новообразования сердца Глава 91. Заболевания перикарда Глава 92. Гнойно-септическая кардиохирургия Глава 93. Трансплантация сердца Глава 84 Принципы диагностики кардиальной патологии Важнейшими этапами диагностики патологии сердца служат выяснение жалоб, сбор анамнеза болезни и жизни, физикальное обследование (осмотр больного, пальпация, перкуссия и аускультация), не утратившее своей актуальности и в настоящее время, а также необходимые для верификации диагноза и определения функционального состояния органов кровообращения инструмен­ тальные исследования. Анамнез Клиническое обследование кардиологического больного начина­ ют с расспроса о жалобах, анализа истории развития данного забо­ левания, сбора информации об основных этапах жизни пациента, перенесенных заболеваниях, вредных привычках, бытовых услови­ ях и наследственных заболеваниях. Правильно собранный анамнез дает врачу поистине бесценный материал для последующих диагно­ стических суждений. Необходимо учитывать целый комплекс фак­ торов: биологических (пол, возраст), социальных (уровень образо­ вания, профессия, характер питания, регион проживания), наличие или отсутствие привычных интоксикаций (курение, употребление алкоголя), уровень двигательной активности, психоэмоциональный фон, личностные и психологические особенности, а также данные об изменениях массы тела в течение жизни. Расспрос (interrogatio) основывается на воспоминаниях больного, в связи с чем этот раздел и называется «Анамнез» (anamnesis), что в переводе с греческого языка означает «воспоминание». Анамнез делится на анамнез жизни (anamnesis vitae) и анамнез болезни (anamnesis morbi). Анамнез заболевания предполагает выяснение длительности заболевания, времени и характера проявления пер­ вых его признаков, последовательности их возникновения, све­ дений о том, как протекало заболевание, какое лечение прини­ мал больной и каковы его результаты. Анамнез жизни содержит сведения о рождении и развитии пациента. У больных женского пола необходимо выяснить возраст наступления менструаций, их ритм, интенсивность, продолжительность, наличие беременностей и родов, перенесенных абортов и самопроизвольных выкидышей. Представляет интерес трудовая деятельность больного, наличие профессиональных вредностей. Одной из частых жалоб у кардиологических больных выступает боль в области сердца. Ошибки интерпретации болевых ощущений 364 КАРДИОХИРУРГИЯ в грудной клетке, особенно на первых этапах обследования, довольно типич­ ны. Одинаково часто они происходят как из-за недооценки, так и вследствие переоценки болевых ощущений. Для правильной оценки происхождения болей в грудной клетке необходимо выяснить условия появления болей, их локализацию, иррадиацию, характер, интенсивность, продолжительность, сопутствующие ощу­ щения и, наконец, условия купирования. При всем многообразии причин, вызывающих болевые ощущения в грудной клетке, их можно сгруппировать в шесть групп: • обусловленные заболеваниями сердца (коронарогенные и некоронарогенные); • вызванные патологией крупных сосудов (аорта, легочная артерия); • обусловленные патологией бронхолегочного аппарата и плевры; • связанные с патологией позвоночника, передней грудной стенки и мышц пле­ чевого пояса; • обусловленные патологией органов средостения; • связанные с патологией органов брюшной полости и диафрагмы. В первую очередь важно установить, опасна для жизни боль или нет. К опасным относят все разновидности ангинозных (коронарогенных) болей, боль при ТЭЛА, разрыве или расслоении аорты, спонтанном пневмотораксе. Собирая анамнез, оценивая характер болевых ощущений в области сердца, необходимо иметь в виду возможный мультифакторный их генез. Другой довольно частой жалобой больных с сердечно-сосудистой патологией выступает одышка, которая может носить как инспираторный (затруднен вдох), так и экспираторный (затруднен выдох) характер. Важно уточнить, возникает одышка в покое или связана с физическим усилием, отмечаются ли приступы уду­ шья в ночное время, принимают ли пациенты при этом вынужденное положение в постели (приподнятый головной конец, сидя с опущенными ногами, что соот­ ветствует понятию «ортопноэ»). Нередко пациенты жалуются на учащенное сердцебиение и перебои в работе сердца. Необходимо уточнить, что провоцирует сердечную аритмию и тахикардию (ЧСС более 80 в минуту). Это может быть крепкий чай, кофе, термические (баня, сауна), двигательные или психоэмоциональные нагрузки. Частой жалобой при сердечно-сосудистой патологии бывает нестабильность АД с превышением нормальных значений (> 140/90 мм рт.ст.). Важно выяснить, не связана ли артериальная гипертензия с эффектом белого халата (повышением АД во время визита к врачу), получает ли больной гипотензивные препараты, адекватно ли следует врачебным рекомендациям. Следует уточнить длительность существования артериальной гипертензии и уровни повышения АД в анамнезе, результаты проводимого ранее лечения антигипертензивными средствами, нали­ чие в анамнезе гипертонических кризов. У женщин необходимо выяснить гинеко­ логический анамнез, связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией. Нередки жалобы на отеки ног различной выраженности, чувство тяжести в правом подреберье, что в сочетании с одышкой и сердцебиением указывает на высокую вероятность сердечной декомпенсации. Для больных с инфекционным эндокардитом характерны жалобы на ознобы, слабость, потливость, повышение температуры тела. У больных с сердечно-сосудистой патологией важно выяснить семейный анам­ нез артериальной гипертензии, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта. Выявление косвенных анамнести­ ческих данных (повышенной подверженности частым простудным заболеваниям, склонности к фурункулезу, пиодермии и другим нагноительным заболеваниям, хронической очаговой инфекции с торпидным течением, плохого заживления ран ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ 365 и т.д.) свидетельствует об иммунологической недостаточности и диктует необхо­ димость углубленного анализа иммунологического статуса. Особое значение имеет тщательно собранный анамнез в распознавании врож­ денных пороков сердца (ВПС) и оценки клинического состояния у детей. При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующее. • Почему родители подозревают у ребенка заболевание сердца? • Когда впервые заметили изменения в состоянии и развитии ребенка, какова динамика развития изменений с момента их появления? • В каком возрасте впервые был заподозрен ВПС врачом? Важна информация о перенесенных заболеваниях. Для больных ВПС с увели­ ченным кровотоком по малому кругу кровообращения типичны повторные бронхолегочные инфекции. В ряде случаев за бронхолегочную инфекцию принимают левожелудочковую недостаточность, поэтому необходимо расспросить о темпе­ ратурной реакции, провести дополнительные исследования — рентгенографию, общий анализ крови. Сбор анамнеза завершают расспросом о течении беремен­ ности и родов матери, перенесенных в этот период заболеваниях (респираторных, вирусных, краснухе, очаговой инфекции). Требуется выяснить наличие ВПС у близких родственников, проводилась ли ультразвуковая пренатальная диагности­ ка ВПС у плода. Многие пациенты с ВПС длительное время не испытывают недомоганий, неко­ торые вообще не предъявляют жалоб всю жизнь. Это относится к лицам, имею­ щим небольших размеров дефекты перегородок и открытый артериальный про­ ток, незначительные стенозы клапанов легочного ствола и аорты. Напротив, при пороках развития с выраженным цианозом, большими объемами шунтов, резких стенозах устьев аорты и легочной артерии, коарктации аорты жалобы могут поя­ виться в раннем детском возрасте, периоде новорожденности. Одышка и утомляе­ мость при физической нагрузке считаются одними из ранних жалоб при пороках с артериовенозными шунтами и цианозом. Чтобы оценить утомляемость, у старших детей достаточно выяснить, как они переносят ходьбу, подъем по лестнице, езду на велосипеде и т.д. Что касается грудных детей, то необходимо обратить внимание на их поведение при кормлении. Страдающий ВПС ребенок часто отдыхает, у него появляются одышка, обильное потоотделение, при контрольном взвешивании объем высасываемого молока небольшой. Довольно часто родители предъявляют жалобы на отставание в физическом и моторном развитии детей. Они не являются специфическими для кардиальной патологии, но их наблюдают у 70% пациентов с ВПС и артериовенозным сбросом, при выраженной артериальной гипоксемии. О болях в сердце ребенок может сказать с 3-4-летнего возраста. Они сопрово­ ждают естественное течение аортального стеноза, коарктации аорты, критическо­ го легочного стеноза, ВПС с высокой легочной гипертензией. При аномальном отхождении левой коронарной артерии от легочного ствола болевой синдром сопровождается беспокойством, бледностью, кратковременным обмороком. Нередкими жалобами бывают головные, боли в икроножных мышцах, склонность к обморокам. Они свойственны больным с аортальным стенозом, а также с поро­ ками, протекающими со стойким цианозом. Их происхождение связано с гипокси­ ей мозга, недостаточным поступлением кислорода к костно-мышечной системе. Синюшная окраска кожных покровов и слизистых оболочек — довольно рас­ пространенный и, как правило, впервые выявляемый родителями симптом. При расспросе необходимо уточнить время и обстоятельства возникновения синюшности — возраст, постоянное существование или появление при беспокойстве, нагрузке, тенденция к нарастанию с возрастом. Особого внимания заслуживают жалобы на одышечно-цианотические присту­ пы у младенцев и детей раннего возраста. Гипоксические приступы типичны для ВПС синего типа с обструкцией выходного отдела правого желудочка. В основе 366 КАРДИОХИРУРГИЯ их развития лежит спазм выходного отдела правого желудочка, приводящий к гипоксии мозга и снижению артериальной оксигенации. Приступы могут возни­ кать без видимой причины либо после физического напряжения. Клинически про­ являются усилением одышки и цианоза, могут сопровождаться потерей сознания, нарушениями мозгового кровообращения, судорогами, развитием гипоксического статуса. Гипоксические приступы — грозное осложнение ВПС, их появление явля­ ется показанием к хирургическому лечению. Дифференцировать гипоксические приступы нужно от эпилепсии и синкопальных состояний. Физикальное обследование ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ Осмотр (inspectio), как правило, начинают уже при расспросе больного. При общем осмотре отмечают пол, рост и соответствие его возрасту, конституцию, выражение лица, окраску кожи, ее влажность, наличие сыпи, состояние видимых слизистых оболочек. Так, для инфекционного эндокардита характерны некрозы конъюнктивы (эволютивные пятна Лукина-Либмана), везикулезная энантема нёба, везикулезная экзантема, элементы мелкоочаговой атрофии и/или гипертро­ фии кожи, спонтанные подногтевые геморрагии, напоминающие занозы, гемор­ рагии с белым точечным некротическим центром, чаще в области переходной складки нижнего века, узелки Ослера на коже ладоней и/или стоп. Оценивают характер и частоту дыхательных движений, форму грудной клетки. Необходимо также определить состояние сознания и положение больного (активное, пассив­ ное, вынужденное), наличие и распространенность отеков (пастозности, анасарки), выраженность цианоза или акроцианоза, бледности кожных покровов. Ранняя седина, извитость височных артерий, наличие ксантом и ксантелазм свидетельствуют об атеросклерозе. Для тяжелой легочно-сердечной недостаточ­ ности, связанной с первичной или вторичной легочной гипертензией, характерен «чугунный» цианоз лица. Алкогольному поражению сердца (кардиомиопатии) нередко сопутствует характерный сосудистый рисунок на носу, щеках в сочетании с пастозностью век. Лунообразное лицо свойственно синдрому Иценко-Кушинга. При осмотре шеи у больных с недостаточностью аортального клапана довольно хорошо видна «пляска каротид», в то время как набухание шейных вен является признаком выраженной правожелудочковой сердечной недостаточности или син­ дрома сдавления верхней полой вены при опухолях средостения. Осмотру у кардиологического больного в обязательном порядке подлежат руки. Следует помнить о ревматоидной кисти, изменении концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек с наличием цианоза — характерного признака ВПС. Нередко достаточно хорошо доступны визуализации прекардиальные пульса­ ции (левожелудочковый и правожелудочковый толчки), хотя чаще их определяют при пальпации. Вначале осматривают область верхушки сердца, затем проводят пальпацию. У здоровых лиц левожелудочковый (верхушечный) толчок в вер­ тикальном и горизонтальном положениях определяется в пятом межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. При повороте на левый бок он смещается до передней подмышечной линии. Примерно в половине случаев верхушечный толчок не выявляют, так как прикрыт ребром. При правостороннем расположении сердца (декстрокардии) верхушечный толчок определяют кнутри от правой срединно-ключичной линии в пятом межреберье. Для сравнитель­ ной оценки выделяют пять степеней выраженности левожелудочкового толчка (Поляков В.П. и др., 1994). • Толчок 0 степени — не виден и не пальпируется. • Толчок I степени — не виден, но пальпируется локализованная, прикрываемая подушечкой указательного пальца слабая пульсация в одном межреберье. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ 367 • Толчок II степени — виден на глаз и пальпируется, локализован, как правило, в пятом межреберье, прикрывается подушечкой указательного пальца, не смещен, средней силы. • Толчок III степени — виден на глаз и пальпируется, разлитой (прикрывается подушечками П-Ш пальцев), смещен влево, локализован в одном межребе­ рье, усилен. • Толчок IV степени — виден на глаз и пальпируется, разлитой, смещен влево и вниз, определяется в двух или трех межреберьях, сильный (приподнимаю­ щийся). При гипертрофии левого желудочка без его дилатации (стеноз устья аорты, артериальная гипертензия большого круга кровообращения) определяют толчок П-Ш степени. Если гипертрофия левого желудочка сочетается с его дилатацией (недостаточность аортального клапана, необструктивная кардиомиопатия), левожелудочковый толчок чаще соответствует IV степени. При гипертрофии и дилатации правого желудочка слева от грудины в четвертом и пятом межреберьях может выявляться так называемый сердечный (правожелудочковый) толчок, представляющий собой синхронное с верхушечным толчком, но более разлитое ритмичное выпячивание межреберий. В норме сердечный толчок отсутствует. Как верхушечный, так и сердечный толчок лучше видны при боковом осмотре. Правожелудочковый толчок исследуют в положении пациента на спине. Вначале осматривают грудную клетку в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева от грудины, у левой реберной дуги. Если пульсация видна, пальпаторно оценива­ ют параметры толчка (локализацию, силу, площадь, эпицентр). При отсутствии видимой пульсации проводят пальпацию, для чего первые фаланги указатель­ ного, среднего, безымянного пальцев помещают в третьем, четвертом и пятом межреберье слева от грудины между грудинной и окологрудинной линиями. Устанавливают наличие пульсации и оценивают характер толчка. У здоровых взрослых людей правожелудочковый толчок определяют в четвертом межреберье между грудинной и окологрудинной линиями в зоне абсолютной сердечной тупо­ сти, он малой интенсивности. У детей и юношей толчок можно определить также в третьем и четвертом межреберье. Правожелудочковые толчки подразделяют на четыре степени. • Толчок 0 степени — не виден и не пальпируется. • Толчок I степени — не виден, но пальпируется слабая пульсация в четвертом межреберье. • Толчок II степени — виден на глаз и пальпируется, разлитую пульсацию сред­ ней силы определяют в третьем и четвертом межреберье. • Толчок III степени — виден на глаз и пальпируется; сильную разлитую пуль­ сацию определяют в третьем, четвертом и пятом межреберье и под левой реберной дугой у мечевидного отростка. Правожелудочковый толчок у лиц среднего и пожилого возраста свидетельству­ ет о гипертрофии правого желудочка, что характерно для митрального стеноза, дефекта перегородки, первичной легочной гипертензии, стеноза устья легочной артерии. При осмотре прекардиальной области у больных с ВПС можно выявить асим­ метричное выпячивание ребер. Такая деформация передней грудной стенки (gibbus cardiacus — «сердечный горб») вызвана давлением на нее значительно увеличен­ ного сердца в период роста ребер и грудины. В яремной ямке (над рукояткой грудины между внутренними краями грудиноключично-сосцевидных мышц) иногда визуально определяют синхронные с систолой пульсаторные выпячивания дуги аорты — загрудинную пульсацию. При аневризматическом расширении восходящей части аорты пульсацию выявляют 368 КАРДИОХИРУРГИЯ во втором межреберье у правого края грудины. Возможны пульсаторные выпячи­ вания и в эпигастральной области — эпигастральная пульсация. Она обусловлена пульсацией брюшного отдела аорты, гипертрофированного и дилатированного правого желудочка или гепатомегалией. Пульсация брюшного отдела аорты локализуется в нижней части эпигастраль­ ной области слева от средней линии живота и лучше заметна в горизонтальном положении больного. Ритмичное набухание шейных вен в период систолы, син­ хронное с верхушечным толчком, характерно для недостаточности трехстворчато­ го клапана. Синхронная с верхушечным толчком выраженная пульсация сонных артерий («пляска каротид») характерна для недостаточности аортального клапа­ на. Иногда при этом наблюдают ритмичное покачивание головы вверх-вниз в такт с пульсацией сонных артерий (симптом Мюссе). При коарктации аорты нередко наблюдают расширенные пульсирующие межреберные артерии, обеспечивающие коллатеральный кровоток. При пальпации прекардиальной области определяют феномен локальной вибрации грудной стенки, напоминающий дрожание тела мурлыкающей кошки — «кошачье мурлыканье». Оно бывает пресистолическим на верхушке сердца при выраженном митральном стенозе, систолическим на верхушке сердца и в проек­ ции аорты при стенозе ее устья, локализуется в зоне правожелудочкового толчка при некоторых вариантах перегородочного дефекта. Этот феномен представляет собой пальпаторный эквивалент низкочастотной составляющей сердечного шума, возникающий при прохождении крови через суженное отверстие. При обследовании детей следует учитывать некоторые возрастные особен­ ности. Осмотр ребенка желательно начинать с оценки физического развития. Большинство детей с ВПС рождаются с нормальными массой тела и ростом, но уже на первом году жизни у них отчетливо проявляется большее отставание массы тела, чем роста. Причинами гипотрофии являются сердечная недостаточность, большой артериовенозный сброс, приводящий к гиповолемии большого круга кровообращения, артериальная гипоксемия, частые бронхолегочные инфекции и другие интеркуррентные заболевания. Важно обратить внимание на пропор­ циональность телосложения. Так, для больных с коарктацией аорты характерен подчеркнуто развитый плечевой пояс, причем атлетизм заметен с первых месяцев жизни. При осмотре кожного покрова оценивают цвет, выраженность подкожной венозной сети, наличие отеков. Цианоз кожных покровов и слизистых оболочек — один из характерных признаков ВПС. Он появляется при величине парциального давления кислорода (р0 2 ) ниже 60 мм рт.ст. (норма — 60-80 мм рт.ст.) и насы­ щения гемоглобина кислородом (S0 2 ) менее 85% (норма — 95-100%). Основные причины цианоза при ВПС: • внутрисердечный веноартериальный сброс и поступление венозной крови в аорту; <• сниженный легочный кровоток и уменьшенный возврат артериальной крови к сердцу; • разобщение большого и малого круга кровообращения (все варианты транс­ позиции магистральных сосудов). Следует помнить и о внекардиальном происхождении цианоза, его причинами могут быть диафрагмальная грыжа, врожденная патология легких, атрезия хоан, первичная легочная гипертензия. Для дифференциальной диагностики проис­ хождения цианоза рекомендуют использовать гипероксический тест с ингаляцией 100% кислорода. При наличии право-левого шунта р 0 2 возрастет не более чем на 10-15 мм рт.ст., так как величина концентрации кислорода в легких практически не влияет на таковую примеси венозной крови в артериальном русле. При легочных заболеваниях парциальное давление кислорода в альвеолах сопровождается про- ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ 369 порциональным повышением его в крови до 150-200 мм рт.ст. Гипероксический тест следует проводить у всех больных с центральным цианозом. Цианоз при ВПС может быть постоянным или транзиторным, локальным или диффузным и иметь различные степень выраженности и оттенок. Появление циа­ ноза с первых месяцев жизни типично для ВПС синего типа со стенозом выходного отдела правого желудочка, транспозиции магистральных сосудов. Позднее воз­ никновение цианоза наблюдают при пороках с артериовенозным сбросом по мере развития легочной гипертензии, прогрессирования структурно-морфологических изменений в сосудах малого круга и реверсии шунта. Незначительный цианоз можно заметить на ногтевых ложах, кончике языка, мочках ушей, он становится более отчетливым после беспокойства, физической нагрузки. Сомнительный, неотчетливый цианоз подтверждается определением насыще­ ния крови кислородом — чрескожнои пульсоксиметриеи. Считается, что оттенок цианоза может в какой-то мере характеризовать сердечную аномалию: голубой цианоз типичен для тетрады Фалло, малиновый — аномалии Эбштейна, фиолето­ вый — транспозиции магистральных артерий, мраморный, пятнистый — сердеч­ ной недостаточности. При некоторых ВПС цианоз локализуется только на нижних конечностях и отсутствует на верхних. Этот феномен имеет место при предуктальной коарктации аорты, перерыве дуги аорты, когда нисходящая аорта кровоснабжается через открытый артериальный проток из легочной артерии. Стойкий, интенсивный, длительный цианоз способствует развитию вторичной полицитемии. Она носит компенсаторный характер и направлена на увеличение кислородной емкости крови. Количество эритроцитов достигает 5-7х1012/л, кон­ центрация гемоглобина — 150-200 г/л. Клинически это проявляется утолщением концевых фаланг пальцев рук и ног, приобретающих форму барабанных палочек. Подкожная венозная сеть на передней грудной клетке позволяет предположить ВПС с затруднением оттока из полых вен, слипчивый перикардит. Особенностью отеков у детей первых лет жизни при сердечной недостаточности является локализация их на лице, крестце, мошонке. При пальпации области сердца у детей можно выявить дрожание в прекардиальной области. Локализация дрожания, как правило, соответствует эпицентру шума и поэтому имеет значение в постановке топического диагноза. Так, при дефекте межжелудочковой перегородки (ДМЖП) систолическое дрожание опре­ деляют в четвертом межреберье, при стенозе легочной артерии — во втором, при митральной недостаточности — на верхушке, при аортальном стенозе — во втором межреберье справа и в яремной ямке. Систоло-диастолическое дрожание во вто­ ром межреберье слева от грудины характерно для открытого артериального про­ тока. Дрожание может отсутствовать при незначительных сообщениях, ослабевать и даже исчезнуть по мере развития и прогрессирования легочной гипертензии. Пальпацию пульса следует проводить с учетом его идентичности на обеих руках, с оценкой наполнения, напряжения, формы пульсовой волны, наличия или отсут­ ствия аритмии, частоты пульса, свойств артериальной стенки. При обследовании кардиологического больного необходимо проводить пальпацию сонных, бедрен­ ных и других артерий, определение пульсации аорты за рукояткой грудины, брюш­ ного отдела аорты. В норме на обеих руках пульсовые волны одинаковы по напол­ нению и появляются одновременно (синхронный пульс). Снижение наполнения пульса на одной из лучевых артерий может быть при аномалии развития или более глубоком расположении артерии, кроме того, неодинаковый пульс наблюдают при нарушении проходимости проксимальных магистральных сосудов, в частности, вследствие неспецифического аортоартериита (болезни Такаясу), облитерирующего эндартериита, тромбоэмболии или выраженного атеросклероза. Снижение наполнения пульса на левой лучевой артерии возможно при митральном стенозе 370 КАРДИОХИРУРГИЯ вследствие сдавления левой подключичной артерии ушком расширенного левого предсердия (симптом Попова). В норме пульс ритмичный. Аритмичный пульс отмечают при экстрасистолии, мерцании и трепетании предсердий, нарушениях функции проводимости. Частота пульса в норме колеблется от 60 до 80 в минуту. Учащение пульса характеризуется как тахикардия, урежение — как брадикардия. Учащение пульса более 140 в минуту связано с развитием пароксизмальной тахи­ кардии, мерцания и трепетания предсердий. Более частые по сравнению с пульсом сердечные сокращения указывают на дефицит пульса, что может иметь место при мерцательной аритмии и частой экстрасистолии. Урежение менее 40 в минуту характерно для слабости синусового узла, полной атриовентрикулярной блокады или идиовентрикулярного ритма. Различают твердый и мягкий пульс. При острой сердечно-сосудистой недостаточности пульс очень частый, малого наполнения и напряжения, едва прощупывается и называется нитевидным, что связано с ощуще­ нием как бы протягивания нити между пальцами. У детей исследование периферических артерий предоставляет важные данные для топического диагноза. Пальпацию пульса, так же как и у взрослых, проводят на обеих лучевых (или плечевых) и бедренных артериях. Ослабление пульса или его отсутствие на бедренной артерии и сохранение его на лучевых, плечевых и сон­ ных артериях позволяет диагностировать коарктацию аорты, перерыв дуги аорты. Асимметрия пульса на плечевых артериях предполагает аномалию отхождения одной из подключичных артерий. Измерение АД также необходимо проводить на верхних и нижних конечностях. Артериальная гипертензия на верхних конеч­ ностях и более низкие показатели давления на нижних подтверждают коарктацию аорты. Следует заметить, что у детей первых месяцев жизни АД на руках и ногах равное. Для измерения АД у большинства детей достаточно набора манжеток шириной 3, 5, 7,12 и 18 см. Для измерения давления на ноге стетоскоп располага­ ют под коленной ямкой. У детей раннего возраста АД определяют аускультативно и пальпаторно. Последний способ удобен для применения у беспокойных детей. Частота пульса у детей до 5-летнего возраста колеблется между 110-120 в минуту и лишь к 12 годам соответствует таковой у взрослых. Правильный пульс с частотой 80 в минуту у младенцев и 60 в минуту у школьников должен вызвать подозрение на полную поперечную блокаду. Установление характера пульса у детей, как и у взрослых пациентов, — важный этап в диагностике врожденного порока сердца. Высокий, быстрый пульс характерен для увеличенного выброса в аорту, его наблюдают при открытом артериальном протоке, недостаточности аортального клапана, дефекте аортолегочной перегородки. Слабый, малый пульс может быть обусловлен тяжелой сердечной недостаточностью, тампонадой серд­ ца, дилатационной кардиомиопатией. Кроме того, его наблюдают при синдроме гипоплазии левых отделов сердца, резко выраженном аортальном стенозе. ПЕРКУССИЯ Во время кардиологического обследования необходимо определить границы сердца и ширину сосудистого пучка. Линии, по которым определяют размеры сердца, выбраны таким образом, что расширение каждой из перкуторных границ отражает увеличение определенных камер сердца: правой границы — правого желудочка; верхней — левого предсердия; левой — левого желудочка. Равномерное расширение границ сердечной тупости вправо указывает на гипертрофию и дилатацию правого желудочка, а вверх — дилатацию левого предсердия. При гипертрофии и дилатации левого желудочка расширяется левая граница сердца. Одновременное расширение левой и правой границ сердца чаще всего свиде­ тельствует о дилатации обоих желудочков или скоплении жидкости в полости перикарда. Увеличение перкуторных границ сосудистого пучка наблюдают при расширении аорты, которая составляет основную его часть. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ 371 АУСКУЛЬТАЦИЯ Аускультация сердца позволяет оценить свойства звуков, возникающих в про­ цессе сердечной деятельности, определить их характер и причины появления. Обычно используют следующие стандартные точки аускультации, нумерация которых соответствует последовательности их выслушивания: • первая — верхушка сердца, т.е. область верхушечного толчка или, если он не определяется, левая граница сердца на уровне пятого межреберья (точка выслушивания митрального клапана); • вторая — второе межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана); • третья — второе межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапана легочной артерии); • четвертая — основание мечевидного отростка (точка выслушивания трех­ створчатого клапана). Вторую и третью точки принято объединять понятием «основание сердца». Следует иметь в виду, что указанные точки аускультации не совпадают с проек­ цией соответствующих сердечных клапанов, а выбраны с учетом распространения звуковых явлений по току крови в сердце. Это связано с тем, что точки, соответ­ ствующие истинной проекции клапанов на переднюю грудную стенку, располо­ жены близко друг к другу, что затрудняет их использование для аускультативной диагностики. Однако отдельные из этих точек все же применяют иногда для выяв­ ления патологических аускультативных феноменов: <• пятая точка — место прикрепления IV ребра к левому краю грудины (допол­ нительная точка выслушивания митрального клапана, соответствующая его анатомической проекции); • точка Боткина-Эрба — третье межреберье у левого края грудины (допол­ нительная точка выслушивания аортального клапана, соответствующая его анатомической проекции). В норме над сердцем во всех точках аускультации выслушивается мелодия, состоящая из двух быстро следующих один за другим коротких отрывистых зву­ ков, так называемых основных тонов, затем следует более продолжительная пауза (диастола), вновь два тона, опять пауза и т.д. По своим акустическим свойствам I тон более продолжительный, чем II, и ниже по тональности. Появление I тона совпадает во времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Интервал между I и II тонами соответствует систоле и в норме в 2 раза короче диа­ столы. Принято считать, что образование сердечных тонов происходит вследствие одновременных колебаний кардиогемической системы, включающей миокард, клапаны, кровь в полостях сердца, а также начальные отрезки аорты и легочного ствола. В происхождении I тона основную роль играют два компонента: • клапанный — колебания створок митрального и трехстворчатого клапанов, вызванные их напряжением при закрытии в самом начале систолы желудоч­ ков (фаза напряжения); • мышечный — напряжение миокарда желудочков в начале периода изгнания из них крови. Происхождение II тона связано с колебаниями створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии, обусловленными напряжением данных клапанов при их закрытии в конце систолы желудочков. Кроме того, в происхождении как I, так и II тона определенное значение имеет так называемый сосудистый компонент — колебания стенок начальной части аорты и легочной артерии. Аускультация над верхушкой сердца позволяет определить по равномерности диастолических пауз правильность ритма. Удлинение отдельных диастолических пауз характерно для экстрасистолии, особенно желудочковой, и некоторых разно- > 372 КАРДИОХИРУРГИЯ видностей блокад при нарушении функции проводимости. Беспорядочное чередо­ вание диастолических пауз разной продолжительности типично для мерцательной аритмии. В норме над верхушкой сердца I тон громче, чем II. Это обусловлено тем, что в образовании I тона основное значение имеют звуковые явления, вызванные митральным клапаном и миокардом левого желудочка, для которых место наи­ лучшего выслушивания расположено в области верхушки сердца. Тон II в данной аускультативной точке выступает проводным с основания сердца, поэтому и выслушивается над верхушкой сердца как относительно более тихий звук. При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия уменьшается диастолическое наполнение левого желудочка и увеличивается амплитуда движения створок митрального клапана. В результате этого у больных с данным пороком сердца громкость I тона над верхушкой резко усиливается и изменяет свой тембр, приоб­ ретая характер хлопающего тона. У больных с полной поперечной блокадой при аускультации над верхушкой сердца временами выслушивают внезапное значи­ тельное усиление I тона («пушечный тон» Стражеско) на фоне резко выраженной брадикардии. Этот феномен объясняют совпадением сокращений предсердий и желудочков. Основными причинами ослабления I тона над верхушкой являются: недостаточ­ ность митрального клапана (деформация створок клапана, уменьшение амплиту­ ды их движения, отсутствие периода замкнутых клапанов); поражение сердечной мышцы с ослаблением сократительной способности левого желудочка; повышение диастолического наполнения левого желудочка; замедление сокращения левого желудочка при резко выраженной его гипертрофии. Наряду с основными тонами, над верхушкой сердца могут выслушиваться допол­ нительные, или экстратоны. Они чаще всего возникают в период диастолической паузы и реже во время систолы (вслед за I тоном). К диастолическим экстратонам относятся III и IV, а также тон открытия митрального клапана и перикард-тон. Появление дополнительных (III и IV) тонов связано с поражением миокарда, при котором пониженная резистентность стенок желудочков приводит к аномальной вибрации во время их быстрого наполнения кровью в начале диастолы (III тон) и в период систолы предсердий (IV тон). Эти экстратоны обычно тихие, корот­ кие, низкие по тональности, непостоянные и могут определяться только в пятой аускультативной точке. У больных с поражением сердечной мышцы III и IV тоны часто сочетаются с ослаблением I тона над верхушкой и тахикардией, что создает своеобразную трехчленную мелодию, напоминающую топот скачущей галопом лошади («ритм галопа»). При митральном стенозе выслушивают тон открытия митрального клапана («митральный щелчок»). Этот экстратон возникает сразу же после II тона, лучше выслушивается на левом боку, а также на выдохе и воспринимается как короткий, отрывистый звук, по громкости приближающийся ко II тону, а по тембру напо­ минающий щелчок. Обычно «митральный щелчок» сочетается с хлопающим I тоном, что создает характерную трехчленную мелодию, которую сравнивают с криком перепела («ритм перепела»). Возникновение «митрального щелчка» объ­ ясняют напряжением сросшихся по комиссурам створок митрального клапана при их выпячивании в полость левого желудочка во время открытия клапана в начале диастолы. Основной причиной возникновения систолического экстратона над верхушкой сердца является пролабирование (выворачивание) створок митрального клапана в полость левого предсердия в период систолы (пролапс митрального клапана). Этот экстратон иногда называют систолическим щелчком, или кликом. Он представляет собой относительно громкий, резкий и короткий звук, иногда сравниваемый со звуком щелкающего кнута. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ КАРДИАЛЬНОИ ПАТОЛОГИИ 373 При аускультации над основанием сердца последовательно выслушивают вто­ рую и третью аускультативные точки. Методика оценки тонов такая же, как при аускультации над верхушкой. В точках выслушивания клапанов аорты и легочной артерии в норме II тон громче, чем I. При отдельной патологии II тон над аор­ той или легочной артерией может быть ослаблен, акцентуирован и расщеплен. Ослабление I тона над аортой и легочной артерией отмечают при стенозе их устья или недостаточности соответствующего клапана. Акцент И тона над аортой встречают при повышении АД либо при атеросклеротическом поражении стенки аорты. Акцент II тона над легочной артерией в норме отмечают у здоровых лиц молодого возраста. В более старших возрастных группах, особенно при расщеплении II тона, это свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения. В четвертой аускультативной точке в норме I тон громче, чем II. Это объясняется участием трехстворчатого клапана в образовании I тона и проводным характером II тона в данной точке. Ослабление I тона над основанием мечевидного отростка выявляют при недостаточности трехстворчатого клапана. При аускультации сердца в паузах между тонами при различных патологических состояниях выслушиваются сердечные шумы, которые представляют собой более протяжные и сложные звуковые феномены. По своим акустическим свойствам сердечные шумы могут быть тихими или громкими, короткими или продолжи­ тельными, убывающими или нарастающими, а по тембру — дующими, пилящими, скребущими, рокочущими, свистящими и др. Сердечные шумы, выявляемые в интервале между I и II тоном, называют систолическими, а шумы, выслушиваемые после II тона, — диастолическими. Систолические и диастолические шумы воз­ никают в результате нарушения ламинарного тока крови в соответствующей фазе сердечного цикла. Причины появления завихрений в кровотоке и превращения его из ламинарного в турбулентный могут быть самыми разнообразными. Группу шумов, возникающих при врожденных или приобретенных пороках сердца, а также при поражении миокарда, называют органическими. Шумы, вызванные другими причинами и не сочетающиеся с изменениями тонов, расширением камер сердца и признаками сердечной недостаточности, получили название функ­ циональных. Диастолические шумы, как правило, имеют органическую природу, а систолические шумы могут быть как органическими, так и функциональными. Существуют также экстракардиальные шумы, связанные с патологией перикарда и плевры: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум. Шум над сердцем при аускультации анализируют по следующим позициям: • фазе сердечного цикла (шум систолический, диастолический, систолодиастолический); • продолжительности шума (короткий или длительный) и какую часть фазы сердечного цикла он занимает (протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический либо пандиастолический, ранний, поздний систолический либо пансистолический); • интенсивности шума (тихий или громкий) и ее изменению в фазе сердечного цикла (убывающий, нарастающий, убывающе-нарастающий, нарастающеубывающий или монотонный); <> тембру шума (дующий, скребущий, пилящий и др.); • точке максимальной громкости и направлению его проведения (левая под­ мышечная область, сонные и подключичные артерии, межлопаточное про­ странство); • изменчивости шума (зависимость от положения тела, фаз дыхания и физиче­ ской нагрузки). Для органического систолического шума характерны громкость, продолжи­ тельность и грубый тембр. Нередко его выслушивают над всей поверхностью сердца, но максимальную громкость и продолжительность его звучания всегда 374 КАРДИОХИРУРГИЯ определяют в точке аускультации того клапана, где этот шум возник. Характерной особенностью таких шумов является их относительная стабильность, поскольку они хорошо выслушиваются при разных положениях больного, на вдохе и выдохе, всегда усиливаются после физической нагрузки. Систолический шум над верхушкой сердца выслушивают при недостаточности митрального клапана. Он носит убывающий характер и обычно сочетается с осла­ блением или даже полным исчезновением I тона. Нередко одновременно выявля­ ют также III тон. Шум усиливается в положении больного лежа на левом боку, при задержке дыхания на выдохе, после физической нагрузки. Характерной областью иррадиации систолического шума митральной недостаточности является левая подмышечная область. Возникновение такого систолического шума связано со структурными изменениями самого клапана вследствие рубцовой деформации, разрыва створок, отрыва хорд или дилатацией полости левого желудочка с расши­ рением фиброзного кольца клапана (относительная недостаточность митрального клапана). Шум клапанного происхождения более громкий, грубый и продолжи­ тельный, чем мышечный, и имеет большую зону распространения. Систолический шум во второй аускультативной точке определяют при стенозе устья аорты. Нередко он настолько громкий и грубый, что хорошо слышен над всей областью сердца, а иногда даже определяется пальпаторно в виде систо­ лического дрожания на рукоятке грудины или справа от нее. Шум проводится на сонные и подключичные артерии, иногда в межлопаточное пространство на уровне I—III грудного позвонка. В отличие от систолического шума митральной недостаточности, в направлении левой подмышечной области интенсивность его ослабевает. Систолический шум в третьей аускультативной точке может быть связан со стенозом легочной артерии. Систолический шум над легочной артерией возникает у больных с дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП), однако он не очень громкий, непродолжительный, мягкого тембра, чаще локальный. При открытом артериальном протоке в третьей аускультативной точке выслушивают систолодиастолический шум, систолический компонент которого обычно бывает грубым и громким, распространяется на всю область сердца, сосуды шеи, в левую подмы­ шечную область и межлопаточное пространство. Систолический шум в четвертой аускультативной точке характерен для недоста­ точности трехстворчатого клапана. Шум носит убывающий характер, иррадиирует в обе стороны от грудины и вверх вдоль ее левого края, причем, в отличие от дру­ гих сердечных шумов, усиливается на вдохе (симптом Риверо-Корвало). Наиболее громкий и грубый систолический шум над прекардиальной зоной типичен для ДМЖП. Эпицентр шума — над грудиной или у ее левого края на уров­ не третьего-четвертого межреберья, иррадиирует в левую подмышечную область, межлопаточное пространство. Довольно грубый систолический шум над прекар­ диальной областью характерен для коарктации аорты. Эпицентр его звучания находится в межлопаточном пространстве слева от II—V грудного позвонка, зона иррадиации — сосуды шеи. Диастолический шум над верхушкой сердца характерен для митрального сте­ ноза. В начальных стадиях порока шум выслушивают только в начале диастолы, сразу после «митрального щелчка» (убывающий протодиастолический шум) или только в конце диастолы перед хлопающим I тоном (нарастающий пресистолический шум). При выраженном митральном стенозе шум обретает характер пандиастолического с низким, рокочущим тембром и нередко сопровождается фено­ меном «кошачьего мурлыканья» при пальпации. Этот шум чаще локальный, без широкой иррадиации, лучше выслушивается на левом боку и после физической нагрузки. Негромкий диастолический (пресистолический) шум над верхушкой сердца иногда выслушивают у больных с выраженной недостаточностью аорталь­ ного клапана. Его происхождение связано с функциональным митральным стено- ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ 375 зом (шум Флинта) вследствие обратного тока крови из аорты в левый желудочек, приподнимающего переднюю створку митрального клапана. Диастолический шум во второй аускультативной точке характерен для недоста­ точности аортального клапана. Шум обычно носит мягкий, дующий, убывающий характер, лучше выслушивается в положении стоя или сидя с наклоном туловища вперед, а также в положении на правом боку. Шум распространяется на сосуды шеи. При аортальной недостаточности над аортой И тон резко ослаблен или отсут­ ствует. Диастолический шум в третьей аускультативной точке выявляют редко. Причинами его могут быть недостаточность клапана легочной артерии и выра­ женная легочная гипертензия. В этом случае негромкий, дующий диастоличе­ ский шум во втором межреберье у левого края грудины связан с относительной недостаточностью клапана легочной артерии (шум Грэма Стилла). Его природу объясняют расширением инфундибулярной части правого желудочка и устья легочной артерии с растяжением ее клапанного кольца. У больных с откры­ тым артериальным протоком диастолический (протодиастолический) компонент систоло-диастолического шума лучше слышен в положении лежа и ослабевает при натуживании больного на высоте глубокого вдоха (проба Вальсальвы). Диастолический шум в четвертой аускультативной точке выявляют редко, он свидетельствует о стенозе трехстворчатого клапана. Чаще он локальный, над осно­ ванием мечевидного отростка, усиливается на правом боку и при глубоком вдохе. Помимо диастолического шума при данном пороке можно определить хлопающий I тон и «трикуспидальный щелчок», т.е. «ритм перепела». Методика аускультации у детей не отличается от таковой у взрослых, хотя тре­ бует определенных навыков. При выслушивании необходимо оценить громкость и расщепление, появление дополнительных тонов (III и IV) и так называемых кликов (щелчков). Усиление I тона на верхушке характерно для пороков с увеличенным кровото­ ком через митральный (открытый артериальный проток, ДМЖП) или трехствор­ чатый (ДМПП, частичный или тотальный аномальный дренаж легочных вен) клапан. Увеличенный кровоток через атриовентрикулярные клапаны нормального размера создает гемодинамическии стеноз, с чем и связано усиление митрального и трехстворчатого компонентов I тона. Ослабление I тона может быть обусловлено недостаточностью митрального клапана, снижением насосной функции сердца, накоплением жидкости в полости перикарда, поражением миокарда. На верхушке выслушивают в мезосистоле щелчок при пролапсе митрального клапана, часто наблюдаемый при ДМПП. Усиление аортального компонента II тона наблюдают при артериальной гипертензии, высоком сердечном выбросе, тетраде Фалло. Усиление пульмонального компонента II тона типично для пороков с увеличенным легочным кровотоком через легочный клапан — ДМЖП, ДМПП, для открытых атриовентрикулярного канала, артериального протока. Раздвоение II тона с резким акцентом легочного компонента — характерный признак синдрома Эйзенменгера. Ослабление легоч­ ного компонента II тона возникает при стенозе клапана легочной артерии, тетраде Фалло, аномалии Эбштейна вследствие нарушения экскурсии створок. При уме­ ренных сужениях легочного и аортального клапана выслушивают клики, допол­ нительные тоны в ранней систоле. Сердечный шум — один из важных симптомов порока сердца, хотя его отсут­ ствие полностью не исключает сердечную аномалию. Для характеристики шума используют шестистепенную шкалу A. Freeman, S. Levin (1933): • I — нежный непостоянный; • И — нежный постоянный; • III — умеренный; 376 КАРДИОХИРУРГИЯ • IV — грубый, громкий, сопровождается дрожанием; • V — очень грубый, громкий, выслушивают стетоскопом в прекардиальной области; • VI — настолько грубый и громкий, что выслушивают на расстоянии от поверх­ ности грудной клетки. По времени возникновения и нарастания шума различают шум изгнания, он начинается после I тона и нарастает к середине или концу систолы и заканчивает­ ся перед И тоном. Шум связан с ускорением кровотока через суженные отверстия полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Шум, начинающийся I тоном, занимающий всю систолу, несколько ослабевая ко II тону, называется пансистолическим. Он характерен для ДМЖП и обусловлен шунтированием крови через него. Те же характеристики имеет шум недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов. Для установления топического диагноза важно знать и учитывать эпи­ центр шума. Систолический шум ДМЖП наибольшее звучание имеет в третьемчетвертом межреберье слева, при недостаточности митрального клапана на верхушке, трехстворчатого — у мечевидного отростка. Ценную диагностическую информацию дает иррадиация шумов: шум стеноза аорты проводится на сонные артерии, легочной артерии — влево, вверх, митральной недостаточности — в под­ мышечную область. Диастолический шум аортальной недостаточности выслушивают в начале диа­ столы, во втором-третьем межреберье слева от грудины, мягкого тембра («лью­ щийся»). Его аортальное происхождение подтверждается высоким, быстрым пульсом, высоким пульсовым давлением. Шум недостаточности клапана легочной артерии имеет такую же локализацию, более грубый тембр и чаще всего возникает при дилатации фиброзного кольца вследствие развивающейся легочной гипертензии, сочетается с усиленным II тоном. Шум недостаточности клапанов легоч­ ной артерии появляется после хирургических вмешательств на выходном отделе правого желудочка и легочном клапане. Диастолические шумы на верхушке сердца, у мечевидного отростка возникают в результате органического или относительного стеноза митрального и трехствор­ чатого клапана соответственно. Относительный митральный (или трикуспидальный) стеноз обусловлен увеличенным кровотоком через атриовентрикулярные клапаны при пороках с артериовенозными сбросами (открытый артериальный проток, ДМЖП, ДМПП). Важной представляется аускультация межлопаточного пространства, так как позволяет выявить шум коллатерального кровотока при коарктации аорты, боль­ ших аортолегочных коллатералей при сложных цианотических пороках с атрезией легочной артерии. Шумы, выступая важными диагностическими симптомами порока сердца, могут изменять громкость, тембр, продолжительность, характеризуя особенности гемо­ динамики, стадию естественного течения порока. Так, малые ДМЖП, открытый артериальный проток могут спонтанно закрываться, что приводит к исчезновению шума. С ростом давления в легочной артерии при пороках с артериовенозными сбросами шум становится коротким либо исчезает вообще, поскольку уменьшает­ ся шунт; обычно это сочетается с усилением пульмонального компонента II тона. При прогрессировании стеноза полулунных клапанов до критических, снижении сократительной функции сердца шум ослабевает параллельно ухудшению общего состояния больных. Органические шумы следует отличать от функциональных шумов сердца, которые встречают у 30% детей без патологии сердечно-сосудистой системы. Они могут быть вызваны физиологическими причинами, несоответствием роста камер сердца и отходящих от них сосудов, дополнительными хордами и трабекулами, увеличением скорости кровотока, нарушением реологических свойств крови. Их тембр и продолжительность меняются при перемене положения тела. Следует ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ 377 заметить, что при наличии шума для исключения ВПС пациенту необходимо про­ вести ЭКГ и ЭхоКГ. Особенности функциональных шумов: локальный характер и отсутствие ирра­ диации, чаще по звучанию это тихие, короткие, дующие шумы, характерна измен­ чивость шума по тембру, громкости и продолжительности. Для функциональных систолических шумов нехарактерны изменения I и II тона, дополнительные тоны. При недостаточности аортального клапана и открытом артериальном протоке аускультация над плечевой и бедренной артериями позволяет выявить два тона — систолический и диастолический (двойной тон Траубе). В ряде случаев на бедрен­ ной артерии, если предварительно сдавить ее до определенной степени пальцем выше точки аускультации, можно выявить систоло-диастолический шум (двойной шум Дюрозье). Принципы функциональной диагностики кардиальной патологии Поскольку современная медицина ориентируется на менее агрессивные подхо­ ды к диагностике заболеваний, функциональные методы исследования сердечно­ сосудистой системы, совершенствующиеся и развивающиеся быстрыми темпами, играют важную роль в кардиологии. Основными преимуществами их выступают высокая информативность, неинвазивность, безопасность, возможность много­ кратного применения, доступность, относительная дешевизна. В функциональной диагностике принят целостный системный подход к оценке кардиальной патологии. Развернутый диагноз включает характеристику анато­ мических деформаций в сердце и сосудах, морфологических изменений сердеч­ ных структур, гемодинамических нарушений, выраженность и напряженность компенсации (степень гипертрофии отделов сердца по ЭКГ, ЭхоКГ), оценку компенсаторного ремоделирования, функционального состояния сердца, резерва адаптации организма к физическим нагрузкам. Независимо от этиологии и патоге­ неза, кардиальная патология активирует ряд компенсаторных процессов, направ­ ленных на усиление сердечной деятельности, поддержание АД и обеспечение перфузии жизненно важных органов, приводящих к ремоделированию сердечно­ сосудистой системы. В комплексном обследовании больного большое значение имеют структурно-геометрические показатели, которые наряду с другими кли­ ническими и функциональными признаками позволяют поставить правильный диагноз и определить тактику лечения. Основные методы функциональной диа­ гностики в распознавании болезней сердца включают ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, трансторакальную и чреспищеводную ЭхоКГ, функциональные пробы, стресс-ЭхоКГ, УЗИ сосудов. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ЭКГ — метод регистрации электрической активности сердца, основанный на записи колебаний разности потенциалов с поверхности тела. Неоспоримая значи­ мость ЭКГ подтверждается тем, что это единственный диагностический метод, за изобретение которого была присуждена Нобелевская премия (Einthoven W., 1924). Изменения ЭКГ проявляются увеличением продолжительности и амплитуды зуб­ цов, отклонением электрической оси, нарушением процесса реполяризации. Основные электрокардиографические синдромы — гипертрофия и дилатация отделов сердца, признаки их перегрузки. ЭКГ не является высокоточным методом диагностики гипертрофии желудочков и реагирует лишь в достаточно манифестных случаях, поэтому результаты ЭКГ должны контролироваться с помощью ЭхоКГ. Критерии гипертрофии (увеличения) левого желудочка: R V 56 >25 мм, R V Si + S Vj2 >35 мм у взрослых или >45 мм у детей (признак СоколоваЛайона); смещение электрической оси сердца влево; R I >15 мм, R aVL >11 мм; 378 КАРДИОХИРУРГИЯ R I + R III >25 мм, увеличение времени внутреннего отклонения в V >0,05 с. Изменение конечной части желудочкового комплекса может быть обусловлено систолической (депрессия ST; - + Г в V 5 6 ,1, aVL) или диастолической перегрузкой. Систолическая перегрузка обусловлена препятствием изгнанию крови из желу­ дочков (стенозами, коарктацией аорты, артериальной гипертензией, снижением сократимости), диастолическая перегрузка — переполнением желудочков в период диастолы (аортальной регургитацией, открытым аортальным протоком). Критерии гипертрофии (увеличения) правого желудочка: отклонение оси серд­ ца вправо, KV1/SV1 >1 мм, SV6/RV6 >1, SV >10 мм. Существует несколько типов гипертрофии правого желудочка: rSR, R, QR, qR, S и др. Блокада правой ножки пучка Гиса может (не всегда) указывать на увеличение правого желудочка (тип rSR, R) или на его гипертрофию (тип qR, QR). Изменение конечной части желудоч­ кового комплекса в Vj 2 может указывать на систолическую или диастолическую перегрузку. Комбинированная гипертрофия желудочков характеризуется признаками гипертрофии обоих желудочков, выявление которых нередко бывает затруднено. При этом возможны варианты: • увеличение амплитуды R в V5 6, отклонение электрической оси влево, увеличе­ ние времени внутреннего отклонения в V5 6 >0,05 с; • увеличение амплитуды R >7 мм в V12; rSr в V12; R/S <1 в V56; S >6 мм в V56; P-pulmonale. Критерии увеличения (гипертрофии) левого предсердия. В ЭКГ предпочти­ тельнее термин «увеличение левого предсердия», так как на эхокардиограмме отмечают дилатацию левого предсердия, а не собственно гипертрофию миокарда. Признаки увеличения левого предсердия: Р>0,12 с в II; наличие глубокой (-) фазы в Vj (>1 мм, >0,04 с), Р двухфазный; левограмма Р (PI >РИ >РШ), где РШ может быть (+-). Критерии увеличения (гипертрофии) правого предсердия: высокий заострен­ ный Р (>2,5 мм) в II, III, aVF; (±) P в V 12 с амплитудой >1,5 мм. Трудно переоценить значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда (ИМ), хронической ИБС, нарушений ритма, а также неспецифических заболеваний миокарда. Метод позволяет выявить признаки ишемии миокарда, ишемического повреждения и некроза сердечной мышцы. Основными ЭКГ-признаками ишемии являются изменения полярности, ампли­ туды и формы зубца Г, положение сегмента ST, которые зависят от локализации ишемизированного участка по отношению к полюсам регистрируемого отведения. Субэндокардиальная ишемия характеризуется высоким коронарным зубцом Г. Субэпикардиальная ишемия проявляется отрицательным зубцом Т. При ишемическом поражении миокарда возникает смещение сегмента ST. При субэндокардиальном повреждении наблюдают депрессию ST, при субэпикардиальном повреждении — его элевацию. Некроз (омертвение) характеризуется нарушением процесса деполяризации желудочков, зависит от локализации и глубины пора­ жения. ЭКГ-признаками некроза являются патологический зубец Q, снижение или исчезновение зубца R, деформация комплекса QRS. Трансмуральный некроз характеризуется появлением комплекса QS. При остром инфаркте миокарда ЭКГ подтверждает диагноз, позволяет устано­ вить очаг поражения, глубину распространения, локализацию и стадию процесса, осложнения, нарушения ритма, перикардит, аневризму, признаки рецидивирую­ щего и повторного ИМ, выявляет безболевые формы. При хронической ИБС в сердечной мышце выявляют участки ишемии, ишеми­ зированного повреждения, Рубцовых изменений миокарда, различное сочетание которых приводит к разнообразным изменениям ЭКГ, которые могут быть отно­ сительно стабильными или колебаться в зависимости от состояния коронарного кровообращения. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ КАРДИАЛЬНОИ ПАТОЛОГИИ 379 ЭКГ является первым методом в диагностике нарушений ритма и проводимо­ сти. Для количественной оценки нарушений ритма используют длительную запись и суточное мониторирование ЭКГ. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (Holter N.J., 1961) — метод непре­ рывной регистрации ЭКГ с компьютерным анализом и интерпретацией данных. Показания к холтеровскому мониторированию: жалобы, связанные с нарушением ритма, оценка риска появления жизнеугрожающих аритмий, эффективности анти­ аритмического лечения, работы электрокардиостимулятора (ЭКС), вариабель­ ности синусового ритма, суточной динамики QT, коронарной недостаточности, диагностика ИБС. Суточное мониторирование АД используют у больных артери­ альной гипертензией для диагностики и подбора медикаментозного лечения. Все больше внимания уделяют ЭКГ высокого разрешения, в основе которой лежит выявление поздних потенциалов желудочков. Они отражают наличие в миокарде неоднородных зон, где жизнеспособная ткань разделена участками фиброза, некроза, ишемии, что ведет к замедлению проведения и фрагментации электрического импульса, появлению морфологического субстрата для развития желудочковых нарушений ритма по механизму re-entry. Поздние потенциалы желудочков являются прогностическим фактором риска внезапной смерти, желу­ дочковых аритмий, в частности, у больных, перенесших ИМ. Анализ вариабельности сердечного ритма используют для исследования вегета­ тивной регуляции кровообращения и оценки вегетативного баланса у различных больных в процессе лечения, а также для оценки уровня стресса, определения адаптационных возможностей организма. Анализ продолжительности QT приме­ няют для выявления факторов риска внезапной смерти. Электрокардиографическое картирование — метод картирования потенциалов сердца с поверхности тела (например, разработанный Р.З. Амировым, основан на анализе ЭКГ в 90 грудных отведениях), предназначен для получения дополнитель­ ной информации. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ «Золотым стандартом» в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой систе­ мы служит ЭхоКГ и другие современные ультразвуковые методы. ЭхоКГ — метод, основанный на регистрации отраженных от структур сердца ультразвуковых волн, излучаемых пьезоэлектрическими датчиками. В современных приборах использу­ ют датчики с фазированной решеткой, матричные датчики, цифровую обработку сигналов. С появлением цифровых ультразвуковых диагностических систем с цветным и тканевым допплером, с трансторакальными датчиками, имеющими большой диа­ пазон частот (от 1 до 12 МГц), мультиплановыми чреспищеводными датчиками, программами стресс-ЭхоКГ, трехмерной визуализации и тканевой допплерографии метод стал одним из наиболее информативных неинвазивных способов диа­ гностики заболеваний сердца и сосудов. Методики эхокардиографии Одномерная ЭхоКГ (М-режим) отображает движение различных структур сердца, которые пересекает ультразвуковой луч, не меняющий своего направления (рис. 84-1). Двухмерная ЭхоКГ (В-режим) представляет собой секторальное сканирова­ ние, при котором получают плоскостное изображение сердца при быстром изме­ нении направления ультразвукового луча в пределах определенного сектора. При двухмерной визуализации используют три основные ортогональные проекции: сечение по длинной и короткой оси, четырех- и пятикамерное сечение, а также субкостальную и супрастернальную позицию (рис. 84-2). На практике используют 380 КАРДИОХИРУРГИЯ Рис. 8 4 - 1 . Нормальная ЭхоКГ в М-режиме (парастернальная позиция по длинной оси). RV — правый желудочек; IVS — межжелудочковая перегородка; LV — левый желудочек; PW — задняя стенка левого желудочка. Рис. 84-2. ЭхоКГ в двухмерном режиме (апикальная четырехкамерная позиция). RV — правый желу­ дочек; TV — трехстворчатый клапан; RA — правое предсердие; LV — левый желудочек; MV — митраль­ ный клапан; LA — левое предсердие. Отмечается дилатация левого желудочка. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ 381 много различных сечений в зависимости от качества ультразвукового окна, поло­ жения сердца, цели исследования, индивидуальных особенностей пациента. Допплеровский режим используют для характеристики внутрисердечных и внутрисосудистых потоков крови. Допплеровский эффект, используемый в кардиологии, состоит в том, что при отражении ультразвукового сигнала от дви­ жущихся объектов (эритроцитов, створок клапанов, стенок сердца), происходит сдвиг частоты ультразвукового сигнала. Допплеровский поток представляет собой развертку скорости по времени. При этом необходимо соблюдать параллельное кровотоку направление луча. Кровоток, направленный к датчику, регистрируется выше базовой линии, от датчика — ниже. На практике используют следующие режимы допплеровской визуализации. Импульсно-волновой режим (PW) основан на импульсной подаче ультразву­ ка, при этом один и тот же пьезоэлемент датчика посылает и принимает сигналы. Достоинство метода — возможность изучения скоростей кровотока в ограничен­ ной области, определяемой контрольным объемом, а недостаток — невозмож­ ность исследования высоких скоростей кровотока (рис. 84-3). Постоянно-волновое допплеровское исследование (CW) заключается в том, что один пьезоэлемент посылает сигналы, а другой принимает их. При этом отраженный ультразвуковой сигнал принимается независимо от того, когда он был послан. Кровоток исследуется вдоль всего ультразвукового луча. Главное достоин­ ство постоянно-волнового исследования заключается в способности измерения высоких скоростей кровотока, а недостаток — в невозможности измерения скоро­ сти в заданной точке (рис. 84-4). Цветное допплеровское картирование (ЦДК) кровотока предполагает нало­ жение закодированных разными цветами скоростей кровотока на двухмерное изо­ бражение. В режиме ЦДК каждая точка сектора кодируется определенным цветом в зависимости от направления и средней скорости движения эритроцитов в этой точке. Потоки, направленные к датчику, кодируются красным цветом, от датчика — синим. Турбулентные потоки отображаются добавлением к красному и синему цве­ там другого, обычно зеленого оттенка (рис. 84-5, см. цв. вклейку). Достоинством Рис. 84-3. ЭхоКГ в допплеровском импульсно-волновом (PW) режиме. Трансмитральный кровоток в норме: пики Е, А (обозначены крестиками). 382 КАРДИОХИРУРГИЯ Рис. 84-4. ЭхоКГ в допплеровском постоянно-волновом (CW) режиме. Регистрируется ускоренный систолический поток в нисходящей аорте у пациента с коарктацией аорты: V — 4,26 м/с; градиент давления — 72,49 мм рт.ст. метода является возможность определить ориентацию потоков, а также дать им количественную характеристику, поэтому его используют для оценки клапанной недостаточности, внутрисердечных шунтов и других патологических потоков. Цель ультразвукового исследования — выявить анатомические, гемодинамические и функциональные нарушения. Для этого используют визуализацию и коли­ чественную оценку изменений клапанного аппарата, определение размеров камер сердца, толщины и массы миокарда. Это позволяет осуществить диагностику острого инфаркта миокарда и хронических форм ИБС, выявить заболевания пери­ карда и внутрисердечные образования, дать количественную оценку глобальной и региональной систолической и диастолической функции желудочков, допплеровскую характеристику кровотока, определить давление в легочной артерии и т.д. Принципы ультразвуковой диагностики кардиальной патологии. Протокол ЭхоКГ включает следующие пункты. • Анатомические характеристики всех сердечных компонентов (предсердий, желудочков, крупных сосудов), описание их взаимоотношений. Обнаружение аномалий атриовентрикулярных и полулунных клапанов, перегородок. • Оценку морфологического состояния створок (фиброз, склероз, кальциноз, миксоматозная дегенерация, вегетации, разрывы хорд, надрывы створок с их пролабированием, перфорации створок). • Морфометрию сердца и сосудов. • Оценку ремоделирования сердца. • Исследование глобальной и региональной функции желудочков. • Обнаружение и характеристику гемодинамических нарушений (стеноза и недостаточности клапанов, наличие шунтов). Количественная оценка в эхокардиографии В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии метод количественной двухмерной ЭхоКГ включает измерение размеров, площа­ ди, объема левого желудочка и массы миокарда. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ КАРДИАЛЬНОИ ПАТОЛОГИИ 383 Морфометрия сердца заключается в измерении размеров камер, атриовентрикулярных и полулунных клапанов, магистральных сосудов. Морфометрия включа­ ет стандартные измерения с применением пакета программ. Линейные размеры сердца: толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в систолу и диастолу, продольный размер левого желудочка, конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР), продольный и поперечный размеры из апикальной позиции, диаметр выходного отдела, диаметр атриовентрикулярных отверстий, магистральных артерий. Определение расчетных объемных и функциональных показателей левого желудочка. Рассчитывают следующие параметры левого желудочка: конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), ударный объем (УО), индекс КДО, фракцию выброса, фракцию укорочения, индекс сферич­ ности, относительную толщину стенки, массу миокарда левого желудочка, индекс массы миокарда. Вычисление объемов (КДО, КСО, УО) производится автоматически по формуле кубов. Ударный объем (УО, SV) — норма 70-100 мл: УО = КДО - КСО. Минутный объем (МО, СО) — норма 5-7 л/мин: МО = V уд х ЧСС. Сердечный индекс (СИ, СГ) — норма 2,0-4,1 л/и2: СИ = МО/ПП, где ПП — площадь поверхности тела. Ударный индекс (УИ, ST) (л/м 2 ): УИ = УО/ПП. Фракция укорочения (ФУ, FS) — норма 28-41%: ФУ = (КДР - КСР)/КДР х 100%. Фракция выброса (ФВ, FE) - норма 50-75%: ФВ = (КДО - КСО)/КДО х 100% или ФВ = УО/КДО х 100%. Скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Vcf) — норма 1,0-1,9 с -1 : Vcf= (КДР - КСР)/(КДР х dt), где dt — время сокращения задней стенки левого желудочка от начала систоличе­ ского подъема до вершины. Массу миокарда (ММ) рассчитывают по формуле R.V. Devereux и соавт. (1986): ММ = 0,8(1,04)[(IVSd + LVIDd+ LVPWd)3 - LVIDd3] + 0,6 (г). Индекс массы миокарда (ИММ): ИММ = ММ/ПП (г/м2). Относительную толщину стенки (ОТС) левого желудочка рассчитывают по фор­ муле P. Verdecchia и соавт. (1994): ОТС = [(МЖП + ЗСЛЖУКДР] х 100%. 384 КАРДИОХИРУРГИЯ Индекс сферичности (ИСФ) левого желудочка вычисляют по отношению диа­ метра короткой оси к длинной, измеренными в апикальной 4-камерной позиции: ИСФ = КДР/ПР, где ПР — продольный размер левого желудочка. Способы оценки глобальной систолической функции левого желудочка. ЭхоКГ служит основным методом диагностики сердечной недостаточности. В настоящее время на основе выявленных нарушений функции левого желудочка выделяют систолическую, диастолическую и смешанную сердечную недостаточ­ ность. Оценку глобальной систолической функции левого желудочка чаще всего проводят в двухмерном режиме по методу Симпсона, реже — в М-режиме по мето­ ду Teichholz. В одномерном режиме объемы исследуют преимущественно у детей с ВПС при отсутствии значимых изменений эллипсоидной формы левого желудоч­ ка. У остальных пациентов используют модифицированный алгоритм Симпсона, в основе которого лежит реконструкция левого желудочка из 20 дисков-срезов на разных уровнях, полученных во взаимно перпендикулярных двух- и четырехкамерной позициях (рис. 84-6). При этом объемы левого желудочка на 25% ниже таковых, измеренных методом ангиографии. Региональная систолическая функция левого желудочка. ЭхоКГ позво­ ляет оценить региональную систолическую функцию левого желудочка, для чего используют качественный анализ движения стенки. По рекомендации ASE (American Society of Echocardiography) левый желудочек условно делят на 16 сег­ ментов (рис. 84-7). Для характеристики движения стенки используют описание нормального, гипо-, дис-, гипер-, акинетичного движения с количественной оцен­ кой по баллам. Оценка функции правого желудочка. В отличие от левого желудочка, имею­ щего эллипсоидную форму, неправильная геометрическая конфигурация правого желудочка затрудняет количественную оценку функции и объемов. Размер правого желудочка оценивают по величине КДР из парастернальной позиции по длинной оси и из апикальной 4-камерной позиции, там же измеряют толщину миокарда. О дилатации правого желудочка можно судить по увеличению отношения площади правого желудочка к площади левого (в норме — до 0,6). Рис. 84-6. Оценка функции левого желудочка по ЭхоКГ методом Симпсона (апикальная четырехкамерная позиция). Проведено оконтуривание эндокарда левого желудочка с автоматизированным вычислением объема и фракции выброса. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ Локальная сократимость по сегментам: 1. Базальный переднеперегородочный 2. Базальный передний 3. Базальный переднебоковой 4. Базальный заднебоковой 5. Базальный задний 6. Базальный заднеперегородочный 7. Средний переднеперегородочный 8. Средний передний 385 9. Средний переднебоковой 10. Средний заднебоковой 11. Средний задний 12. Средний заднеперегородочный 13. Передневерхушечный 14. Верхушечный боковой 15. Верхушечный задний 16. Перегородочно-верхушечный Рис. 84-7. ЭхоКГ. Сегментарное строение левого желудочка (по рекомендации ASE). Для характеристики функции правого желудочка обычно используют визуаль­ ную оценку движения миокарда в различных отделах. Возможен расчет объемов и ФВ методом «площадь-длина» в двух взаимно перпендикулярных плоскостях: 4-камерной апикальной и позиции выносящего тракта правого желудочка из суб­ костального доступа. Наиболее простым представляется метод Kaul и соавт., при котором учитывают амплитуду движения трехстворчатого кольца. Для этих целей может быть использован планиметрический метод Simpson (метод дисков), но он не учитывает все отделы правого желудочка. Величина ФВ правого желудочка в норме составляет 53-55%, но не менее 48,8±1,48%. Кроме того, визуально можно характеризовать сегментарную сократимость. Оценка диастолической функции желудочков. Изменения условий напол­ нения сердца у кардиологических больных коррелируют со сдвигами основных диастолических гемодинамических критериев — давлением заполнения левого желудочка, конечным диастолическим давлением в левом желудочке, податливо­ стью и жесткостью стенок сердца. Изменение этих параметров прямо влияет на величину систолического напряжения стенки сердца, ударный выброс, ФВ левого желудочка. Диастолическую функцию желудочков сердца оценивают по данным импульс­ ной допплер-ЭхоКГ: по соотношению пиков раннего и позднего наполнения трансмитрального или транстрикуспидального кровотока. Трансмитральный кро­ воток состоит из трех фаз (см. рис. 84-3): • быстрого, или раннего, наполнения — Е; • медленного наполнения — диастазиса; •у- позднего диастолического наполнения, или систолы предсердий, — А. Измеряют время изоволюмического расслабления левого желудочка (IVRT), замедления пика быстрого наполнения (DTE). 386 КАРДИОХИРУРГИЯ Диастолическая функция левого желудочка в норме характеризуется следующи­ ми параметрами: • IVRT = 65±20 мс; • Е = 70-100 см/с; • А = 45-70 см/с; . Е/А = 1,0-1,5 (до 2); • DTE = 160-220 мс. Выделяют три основных типа нарушения диастолической функции: <? преобладание кровотока во время предсердной систолы: IVRT >70; Е <0,7; А >0,7; Е/А <1,0; DTE > 240; • рестриктивный: IVRT <60; Е >1,2; А <0,45; Е/А >2,2; DTE <150; о- псевдонормальный. Оценка гемодинамических нарушений по результатам допплеровского исследования • Градиент давления, который чаще всего используют для оценки степени тяже­ сти клапанных стенозов, вычисляют при использовании метода СТУ-допплера с помощью упрощенного уравнения Бернулли: АР = 4V2, где АР — градиент давления по разные стороны обструкции, мм рт.ст.; V — макси­ мальная скорость кровотока дистальнее обструкции, м/с. • Расчет площади клапанных отверстий производят по специальным формулам. Например, площадь митрального отверстия вычисляют по периоду полуспада градиента давления — Т (Hatle): MVA = 220/Т1/2 (см2), где Т — период полуспада градиента давления; MVA — площадь митрального отверстия. • Оценка клапанной регургитации основывается на данных цветного доппле­ ровского исследования. Необходимо определить в режиме ЦДК уровень распространения струи обратного тока крови, ее характер, диаметр основа­ ния, площадь (см2) и процентное значение, период полуспада градиента по CW-допплеру, проксимальную зону регургитации и др. Удобным и инфор­ мативным в оценке клапанной регургитации является метод PISA (Proximal Isovelocity Surface Area). Например, для оценки митральной регургитации получают изображение струи в режиме ЦДК, измеряют радиус проксимальной струи от створок митрального клапана до области aliasing-спектра (рис. 84-8, см. цв. вклейку). Затем по специальным формулам рассчитывают объем проксимальной струи, эффективную площадь отверстия, ударный объем и фракцию регургитации. В оценке тяжести клапанной регургитации необходимы также дополнитель­ ные морфометрические измерения. Так, например, для выяснения тяжести митральной регургитации используют данные измерения фиброзного кольца, точки коаптации створок, площади надстворочного пространства, угла накло­ на передней створки, центрального угла между передней и задней хордами, расстояния между сосочковыми мышцами. • Расчет минутного и ударного объема кровотока (сердечного выброса) допплеровским методом производят по известным формулам. • Оценку величины внутрисердечного шунта используют при пороках сердца с гиперволемией малого круга кровообращения (септальными дефектами, открытым артериальным протоком), рассчитывают как отношение объемно­ го легочного кровотока к системному. Не применяют при сочетании шунта с обструктивными поражениями клапанов. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ 387 • Определение систолического давления в легочной артерии. Принципы неинвазивной количественной оценки степени легочной гипертензии основаны на вычислении систолического и диастолического давления в правом желудочке (при отсутствии стеноза легочной артерии) или непосредственно в легочной артерии. Для этого производят регистрацию допплеровских (CW) потоков с вычислением градиентов давления. Ниже приведены наиболее востребован­ ные способы вычисления давления в легочной артерии. • Наиболее распространенный метод — по систолическому градиенту давления между правыми предсердием и желудочком, вычисляемому по потоку трикуспидальной регургитации, к которому прибавляют давление в правом предсердии: Рпж = ДРтр + Рпп (мм рт.ст.). • По межжелудочковому градиенту (АР) при ДМЖП вычисляют систолическое давление в правом желудочке (при размерах дефекта более 5 мм). От систоличе­ ского давления в левом желудочке, равного давлению, измеренному на руке (при отсутствии стеноза аорты), отнимают величину межжелудочкового градиента давления: Рпж = Рлж - АР (мм рт.ст.). • Среднее давление в легочной артерии определяют по методу A. Kitabatake (1983). По спектру легочного кровотока вычисляют отношение времени акселерации (ускорения) и изгнания (флотации): Lg(cp. РЛА) = -2,8(АТ/ЕТ)+2,4, где AT — время акселерации; ЕТ — время флотации. • Диастолическое давление в легочной артерии рассчитывают по потоку легочной регургитации. К величине диастолического градиента между правым желудоч­ ком и легочной артерией в конце диастолы прибавляют величину давления в правом предсердии (5 мм рт.ст.). Чреспищеводная эхокардиография Создателем метода является Leon Frazin, который разработал конструкцию первого чреспищеводного датчика и выполнил первые исследования в М-режиме. В 1987 г. Peter Hanrat предложил датчик для двухмерной визуализации. Развитие компьютерных технологий и создание многопроекционных датчиков привело к тому, что чреспищеводная ЭхоКГ стала незаменимым вспомогательным методом в диагностике различных заболеваний сердца. За последние годы она преврати­ лась в важную диагностическую методику. Технологические усовершенствования способствовали получению более качественного изображения и расширению диа­ гностических возможностей данного метода. Мультиплановые чреспищеводные датчики с частотой от 5 до 7,5 МГц позволя­ ют получать сечения сердца в диапазоне от 0° до 180° в продольной, поперечной и промежуточных плоскостях (рис. 84-9). Чреспищеводную ЭхоКГ проводят нато­ щак, в условиях премедикации седативными препаратами, под местной анестезией ротоглотки лидокаина. Показания к чреспищеводной ЭхоКГ следующие. • Необходимость дополнительной оценки тяжести клапанной недостаточно­ сти и клапанного стеноза; поиск внутрисердечного источника артериальных эмболии; подозрение на инфекционный эндокардит; оценка клапанных про­ тезов сердца для выявления дисфункции (стенозирования, недостаточности, несостоятельности швов). С помощью этой методики возможны уточняющая диагностика врожденных пороков сердца, аневризмы аорты, внутрисердечных образований (опухолей, тромбов); неотложное обследование пациентов, 388 КАРДИОХИРУРГИЯ Рис. 84-9. Чреспищеводная ЭхоКГ (четырехкамерный срез). Хорошо видны митральный и трех­ створчатый клапаны. Отмечают дилатацию левых отделов сердца. LA — левое предсердие; LV — левый желудочек. находящихся в критическом состоянии. Она эффективна при плохом ультра­ звуковом «окне» из-за ожирения, эмфиземы легких, деформаций грудной стенки. • Интраоперационные исследования: динамический контроль сократительной способности миокарда, размеров камер сердца и косвенная оценка давления наполнения левого желудочка; оценка результатов вмешательств на клапанах сердца и коррекции врожденных дефектов, состояния и степени восстановле­ ния сократимости ишемизированного или поврежденного миокарда во время процедуры и после операции коронарного шунтирования. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ В КАРДИОЛОГИИ Под функциональными пробами понимают использование методов воздействия на сердечно-сосудистую систему различными факторами, влияющими на функ­ ционирование кардиореспираторной системы. В результате проявляется скрытая в обычных условиях патология. Наиболее распространены пробы с физической нагрузкой, электрической стимуляцией предсердий, использование ортостаза, психоэмоциональных воздействий, гипервентиляции и фармакологических аген­ тов. Функциональные пробы используют для диагностики скрытой коронарной недостаточности, артериальной гипертензии, нарушений ритма и проводимости сердца. Функциональные пробы проводят под контролем ЭКГ или ЭхоКГ. Наибольшую практическую значимость имеют пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ. Функциональные пробы с дозированной физической нагрузкой под контролем электрокардиографии В условиях физической нагрузки в норме возрастает потребление кислорода сердечной мышцей, увеличиваются ЧСС, сердечный выброс. По мере нараста­ ния функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы снижается максимальное потребление кислорода и максимальная ЧСС. Пробу с физической нагрузкой используют для диагностики ИБС, определения толерантности к физи­ ческой нагрузке. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ 389 Показания для проведения пробы с физической нагрузкой: диагностика скры­ той коронарной недостаточности, определение эффективности лечебных меро­ приятий у больных ИБС, определение толерантности к физической нагрузке. Противопоказания для ее проведения делят на абсолютные и относитель­ ные. • Абсолютные противопоказания: недостаточность кровообращения стадии ПБ, дыхательная недостаточность, острый инфаркт миокарда (<4 нед от начала заболевания), предынфарктное состояние, нестабильное течение ИБС, преди постинсультное состояние, острые венозные тромбозы, варикозное расши­ рение вен, острые инфекционные заболевания, миокардиты (первые 3 мес), недавно перенесенная легочная эмболия, расслаивающая аневризма аорты, полная атриовентрикулярная блокада, патология опорно-двигательного аппарата (невозможность езды на велосипеде). • Относительные противопоказания: повышение АД более 220/130 мм рт.ст., частые гипертонические кризы, малое пульсовое давление (<20 мм рт.ст. при диастолическом давлении >100 мм рт.ст.), блокада ветвей пучка Гиса, атрио­ вентрикулярная блокада I—II степени, мерцательная аритмия, тахикардия (ЧСС >100 в минуту), экстрасистолы (частые, групповые, ранние), синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, аневризма сердца и сосудов, болезни обмена веществ (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз, выраженное ожире­ ние), пороки сердца (особенно аортальные), психозы, неврозы, кардиомегалия, легочная гипертензия, миопия высокой степени, заболевания опорнодвигательного аппарата, прогрессирующие заболевания печени или почек. Методика выполнения теста с физической нагрузкой для диагностики ишемической болезни сердца (по рекомендации ВОЗ) Пробу выполняют с субмаксимальной нагрузкой (75-85% максимальной) до достижения субмаксимальной ЧСС. Ее проводят на велоэргометре с непре­ рывно возрастающей мощностью. Скорость вращения педалей — 60 об./мин. Начинают пробу с нагрузки небольшой интенсивности: для женщин и больных с сердечно-сосудистой патологией — со 150 кгм/мин (25 Вт) с последующим воз­ растанием на 150-300 кгм/мин (25-50 Вт) до достижения субмаксимальной ЧСС. Продолжительность нагрузки — 3 мин. Пробу с использованием тредмила проводят по нескольким протоколам, кото­ рые предусматривают различный темп наращивания нагрузки. Скорость ходьбы на тредмиле регулируют в широких пределах, нагрузку пробы можно увеличивать, создавая постепенно повышающийся градуированный уклон. Критерии прекращения диагностической пробы с дозированной физической нагрузкой: ишемическое смещение сегмента ST на 1 мм или более и/или приступ стенокардии (положительная проба); достижение субмаксимальной ЧСС при отсутствии стенокардии и смещения сегмента ST (отрицательная проба). Стресс-эхокардиография У здоровых лиц нормальная реакция левого желудочка на стресс-тестовую нагрузку вызывает гиперкинетическое движение всех стенок левого желудоч­ ка, увеличение систолического утолщения стенок, фракции выброса, уменьше­ ние размеров левого желудочка (в проекции короткой оси левого желудочка). Гиперкинетическое движение стенок и достаточное систолическое утолщение миокарда выступают основными признаками непораженного миокарда. У больных ИБС при функциональных нагрузочных пробах миокард, снабжае­ мый кровью критически из стенозированной коронарной артерии, в результате воздействия стресса начинает испытывать кислородное голодание и его функция заметно изменяется. Появляются признаки ишемии миокарда в виде гипокинезии, акинезии, дискинезии, которые могут сохраняться несколько минут после прекра- 390 КАРДИОХИРУРГИЯ щения нагрузки. Таким образом, патологическая реакция на стресс-тест заключа­ ется в появлении региональных и глобальных гемодинамических нарушений. К региональным патологическим реакциям относят нарушения локального дви­ жения стенок левого желудочка в виде асинхронии, гипокинеза, акинеза, дискинеза, аневризматического выбухания стенки левого желудочка, а также уменьшение систолического утолщения стенок левого желудочка. Глобальные нарушения про­ являются снижением фракции выброса, повышением конечного диастолического давления в левом желудочке и легочной артерии, увеличением размеров правого желудочка, отсутствием адекватной гипердинамической и гиперкинетической реакции сердца на стресс-тест. Стресс-ЭхоКГ используют для выявления ишемии, оценки жизнеспособности миокарда и выбора метода лечения. Определение жизнеспособной и нежизнеспо­ собной миокардиальной ткани у пациентов с коронарной болезнью сердца и левожелудочковой дисфункцией приобретает все большее значение для клинической практики. Это особенно важно тогда, когда ставится вопрос о мероприятиях по миокардиальной реваскуляризации, а также когда необходимо оценить их эффек­ тивность. Длительно существующая ишемия вызывает снижение региональной и общей сократительной функции миокарда, падение фракции выброса и дилатацию полости левого желудочка. Основные виды стресс-ЭхоКГ: тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест, изометрические нагрузки), фармакологическими агентами, элек­ тростимуляцией сердца, гипервентиляцией, холодовая, психофизиологические пробы. Показания к стресс-ЭхоКГ. Диагностика ИБС у пациентов с негативной или ложноположительной нагрузочной ЭКГ, нетипичными загрудинными болями, при отсутствии характерных изменений на ЭКГ. Другими пациентами для диагности­ ческой стресс-ЭхоКГ выступают женщины с блокадой ножек пучка Гиса, синдро­ мом Вольфа-Паркинсона-Уайта, больные, принимающие препараты дигиталиса, перенесшие ранее инфаркт миокарда, другие лица с выраженными неспецифи­ ческими изменениями сегмента ST и зубца Г на ЭКГ покоя, больные, которые не могут выполнить физическую нагрузку (вследствие полиартрита, ампутированной конечности и т.п.). Стресс-ЭхоКГ показана также для выявления жизнеспособного миокарда после перенесенного инфаркта миокарда, определения степени необходимости реваску­ ляризации миокарда, оценки риска сердечно-сосудистых осложнений у кардиоло­ гических больных, определения эффективности операции. Противопоказания к стресс-ЭхоКГ. • Абсолютные противопоказания: инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, недостаточность кровообращения стадии ПБ-Ш, расслаивающая аневризма аорты, хроническая аневризма сердца с тромбом, указание на тромбоэмболии в анамнезе; выраженный аортальный стеноз, врожденные и приобретенные пороки сердца в фазе декомпенсации кровообращения; гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия с градиентом покоя более 20 мм рт.ст., острый венозный тромбоз, инфекционные заболевания, острый перикардит, миокардит или эндокардит; лихорадочное состояние, острое нарушение моз­ гового кровообращения, выраженная дыхательная недостаточность. • Относительные противопоказания: возраст старше 74 лет, аневризмы сердца и магистральных сосудов, выраженная артериальная гипертензия (АД выше 180/100 мм рт.ст.), синусовая тахикардия, умеренный аортальный стеноз, значительное увеличение размеров сердца, некомпенсированный сахарный диабет, тиреотоксикоз, микседема, ожирение, перенесенное нарушение моз­ гового кровообращения, внутрижелудочковая блокада, атриовентрикулярная блокада I степени, перенесенный ранее венозный тромбоз, варикозная ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ 391 болезнь, патология сосудов нижних конечностей, почечная и/или печеночная недостаточность, анемия, психоневрологические расстройства. • Электрокардиографигеские противопоказания: желудочковые экстрасистолы (ранние, частые, политопные, парные); суправентрикулярная и желудочковая тахикардия; пароксизмальная форма мерцания и трепетания предсердий; остро возникший синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта; атриовентрикулярная блокада И-Ш степени; депрессия сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа более чем на 1 мм; инверсия положительных зубцов Т, углу­ бление отрицательных зубцов Г более чем на 2 мм. Трехмерная эхокардиография Метод трехмерной ЭхоКГ (3DE) применяют больше десятилетия. Первые попытки ее проведения были предприняты в конце 70-х гг. (Matsumoto M.). Вместе с тем ЭхоКГ в реальном времени (RT3DE) стали применять лишь в последние годы в связи с появлением аппаратуры нового поколения. Метод основан на матричной технологии датчика, которая позволяет быстро, в реальном времени, выполнить объемную реконструкцию изображения. Трехмерная ЭхоКГ позволяет визуализировать сердце и его динамичные струк­ туры в объемном изображении в реальном времени, обеспечивает получение большей диагностической информации для оценки врожденных пороков сердца и клапанных нарушений (рис. 84-10, 84-11), а также желудочковой функции в срав­ нении со стандартной двухмерной ЭхоКГ. С анатомической точки зрения сердце представляет собой сложную дина­ мичную трехмерную структуру. Реконструктивное изображение органа является виртуальным. Методика его получения заключается в накоплении множества последовательных двухмерных изображений, их обработке и соединении в набо­ ры томографических срезов, позволяющие создать трехмерное изображение. Трехмерная визуализация позволяет получать и воссоздавать объемные уль­ тразвуковые данные в реальном времени. Свободное вращение трехмерного изо­ бражения в сочетании с функцией увеличения и элементами управления улучшает пространственное восприятие анатомических структур и работы сердца. Режим среза позволяет выбирать различные плоскости сечения и проводить измерения в Рис. 84-10. Трехмерная ЭхоКГ. Определен дефект межжелудочковой перегородки (VSD) под пере­ городочной створкой трехстворчатого клапана (TV). 392 КАРДИОХИРУРГИЯ Рис. 84-11. Трехмерная ЭхоКГ больной с септическим эндокардитом. Видны массивные вегетации на трикуспидальном клапане. RV — правый желудочек; RA — правое предсердие; Veg — вегетации. этих плоскостях. Метод отображения объема используют с применением различ­ ных плоскостей сечения. Многоплоскостная визуализация отображает две или три одновременно воспроизводимые вращаемые плоскости сканирования. Свободное вращение плоскостей сканирования и увеличение дают возможность исследования анатомических структур под разными углами. Новые возможности открывает многоплоскостная визуализация для измерения объемов левого желудочка и его функции (рис. 84-12). По мнению исследователей, вычисленные с помощью мультипланового трехмерного метода объемы левого желудочка достаточно точны, потому что основаны на геометрической рекон­ струкции в трехплоскостных срезах. Рис. 84-12. ЭхоКГ. Трехмерная реконструкция объема (V) левого желудочка с использованием мультиплановой визуализации в трех проекциях. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ 393 Ограничения и проблемы трехмерной ЭхоКГ. В настоящее время потенци­ ал использования трехмерной ЭхоКГ ограничен возможностями оборудования. Трехмерная ЭхоКГ в реальном времени строится на основе двухмерной ЭхоКГ, свойства трехмерного изображения зависят от качества двухмерного изображе­ ния. Важен опыт оператора в выполнении трехмерной реконструкции. Неудобство представляют большой размер датчика и его частота (3,5 МГц). Тканевая допплеровская визуализация Методы тканевой допплерографии (Tissue Doppler Imaging — TDI) дополняют стандартные ультразвуковые методы количественной характеристикой процес­ са деформации и движения сердца, в основе которых лежит скорость движения миокарда. Они позволяют измерить тканевую скорость всех отделов миокарда, а также скорость и амплитуду движения фиброзных колец. При этом исследуют про­ дольную функцию миокарда левого желудочка. Режимы TDI: цветной 2Е)-режим (рис. 84-13, см. цв. вклейку), М-режим цветового TDI, PW-режим, Tissue tracking, Strain, Strain rate, TSI. Изучают скоростные показатели движения миокарда методом импульсного допплера — lW-режим TDI. При этом исследуют пиковую систолическую ско­ рость и пики диастолического наполнения в различных сегментах миокарда, ско­ рость движения атриовентрикулярных колец (рис. 84-14, см. цв. вклейку). Tissue tracking (TT) — тканевый след. Это метод количественной оценки ампли­ туды продольного смещения сердечных структур, в том числе фиброзного кольца митрального клапана. Tissue synchronization imaging (TSI) — метод оценки желудочковой асинхронии. В режиме реального времени с помощью цветовой кодировки идентифицируют интервал от начала комплекса QRS до максимального систолического движения тканей сердца и проводят быстрое измерение этого интервала и сегментарных систолических скоростей движения. Нормальное значение интервала от начала комплекса QRS до максимального систолического движения тканей сердца состав­ ляет 20-150 мс, кодируется зеленым цветом, удлинение до 150-300 мс — желтым, до 300-500 мс — красным. Следующим методом TDI является оценка деформации миокарда. Strain (e%) — деформация объекта по отношению к его начальной форме. Strain rate (e'l/s) — скорость, с которой происходит деформация. Strain rate (скорость деформации миокарда) — пространственная производная тканевой скорости, основанная на измерении скорости миокардиальной контрак­ ции и релаксации. Упрощенно можно представить эти процессы как скорость укорочения в систолу (отрицательное значение е'), скорость удлинения в диастолу (положительное значение е'). Методы TDI, по данным ряда авторов, отличаются высокой чувствительно­ стью, но имеют ряд ограничений и требуют особой тщательности исследования. Они находятся в стадии изучения, накопления фактических данных, определения нормальных значений показателей и их отклонений, оценки клинической значи­ мости полученных данных, но, судя по накопленным сегодня сведениям, являются перспективными. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОНТРАСТНЫХ СРЕД Эхоконтрастные исследования основаны на применении контрастных веществ с микропузырьками (диаметр <10 мкм), которые рассеивают ультразвук в разных направлениях. Это способствует возрастанию обратного акустического рассеяния, что улучшает изображение тканей. Основные показания к применению эхоконтрастных средств: необходимость детального рассмотрения границ эндокарда левого желудочка, определение направления септального шунта, усиление спек- 394 КАРДИОХИРУРГИЯ тральной и цветовой допплерографии. Теоретически при введении контрастного вещества в коронарные артерии или в корень аорты возможно определение пер­ фузии миокарда. Контрастная ЭхоКГ пока не имеет широкого применения из-за дороговизны контрастных веществ. ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДИСТОГО РУСЛА Ультразвуковые методы исследования сосудов получили широкое распростра­ нение и вытеснили другие неинвазивные методы. Используют дуплексный и триплексный способы исследования артериальных и венозных сосудов различных регионов. Возможности методов заключаются в визуализации сосудов с оценкой состояния сосудистой стенки, наружного и внутреннего диаметров, характеристи­ ке кровотока методом импульсно-волнового и цветного допплера. В сосудистой системе отмечают две группы патологических процессов: • вызывающие развитие органических изменений сосудистого русла и имеющие визуальные признаки (атеросклероз, аневризмы, артериовенозные шунты); • сопровождающиеся развитием органических и функциональных нарушений, но не имеющие определенных визуальных критериев (церебрального, пери­ ферического ангиоспазма). Показания к УЗИ сосудов: диагностика и мониторинг патологических процес­ сов в сосудистой системе (органических и функциональных), состояния кровотока в режиме реального времени, оценка компенсаторных процессов. Транскраниальное УЗИ используют в виде дуплексного и слепого допплеровского изучения сосудов мозга. Применяют с функциональными пробами: гипер­ вентиляцией, гиперкапнией, компрессией сосудов. Внутрисосудистые УЗИ требуют специальной аппаратуры с высокочастотными датчиками (20-30 МГц), их используют для коронарных и сосудов малого круга кровообращения. Энергетический допплер — модификация режима цветового допплеровского исследования — отличается тем, что позволяет отражать двухмерную картину рас­ положения и формы сосудов, выделяя их одним цветом. Регистрирует кровоток. В заключение следует отметить, что в этом разделе представлены лишь основ­ ные принципы функциональной диагностики и способы количественной оценки ЭхоКГ, поскольку подробно и полно они будут представлены при освещении различной патологии сердечно-сосудистой системы в соответствующих главах руководства. ПОКАЗАТЕЛИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ В НОРМЕ Левый желудочек КДР - 3,7-5,6 см. КСР - 2,5-3,6 см (<4 см). КДО — 58-154 мл (по Teichholz в М-режиме). КСО - 25-54 мл. УО - 44-100 мл. МО -3,5-7,5 л/мин. СИ - 2,0-4,1 л/м2. Толщина ЗСЛЖ, МЖП - 0,6-1,1 см (<1,2). Правый желудочек Переднезадний размер — до 3 см. Толщина миокарда — менее 0,5 см. Фиброзное кольцо трехстворчатого клапана — 2,7-3,4 см. Левое предсердие — 1,9-4,0 см. Объем левого предсердия по методу дисков: 41-65 мл, 21-32 мл/м2 — для муж­ чин; 32-52 мл, 21-32 мл/м2 - для женщин. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ 395 Аорта Фиброзное кольцо — 1,8-2,6 см. Восходящий отдел — 2,0-3,7 см (<4,0 см). Открытие клапана — 1,5-2,6 см. Площадь отверстия — больше 2 см2. Диаметр дуги аорты — 2,0-3,6 см. Диаметр нисходящей аорты — 2,1-3,4 см. Легочная артерия Фиброзное кольцо — 1,8-2,5 см (<2,8 см). Диаметр ствола — до 3 см. Митральный клапан Фиброзное кольцо — 2,3-3,0 см. Площадь отверстия — 3-6 см2. Стандартные измерения у взрослых в апикальной 4-камерной позиции в норме Диаметр левого желудочка — не более 5,4 см. Длинная ось в диастолу — 6,3-10,3 см. Длинная ось в систолу — 4,6-8,4 см. Размеры левого предсердия — не более 4,0x4,8 см, верхне-нижний размер — 3,4-6,1 см. Размеры правого предсердия — не более 3,8x4,6 см. Диаметр правого желудочка — не более 3,6 см. Диаметр нижней полой вены — не более 2,3-2,5 см. Диаметр печеночных вен — не более 0,7 см. КДО по методу Симпсона: мужчины — 62-170 мл; женщины — 55-100 мл. Индекс КДО - 36-82 мл/м2 (<83 мл/м2). Индекс КДР левого желудочка — менее 2,8 см/м2. Переднезадний размер левого предсердия — менее 2 см/м2, максимальный объем левого предсердия — 36 мл/м2. Значения массы миокарда в норме Масса миокарда: мужчины — 135-183 г; женщины — 99-141 г. Индекс массы: мужчины — 71-94 г/м2; женщины —62-89 т/и1. Таблица 8 4 - 1 . Максимальные скоростные показатели в нормальном сердце, м/с Зона исследования Дети Взрослые Митральный поток 1,0(0,8-1,3) 0,9(0,6-1,3) Трикуспидальный поток 0,6 (0,5-0,8) 0,5 (0,3-0,7) Легочная артерия 0,9(0,7-1,1) 0,75 (0,6-0,9) Аорта 1,5(1,2-1,8) 1,35(1,0-1,7) Левый желудочек 1,0(0,7-1,2) 0,9(0,7-1,1) Примечание. В скобках указаны пределы колебаний. Радионуклидная диагностика в кардиологии Радионуклидная диагностика в кардиологии в настоящее время получила столь значительное развитие, что выделилась в отдельную специальность — ядерную кардиологию. Значение ее в последние годы значительно возросло благодаря раз­ витию аппаратных средств визуализации, программного обеспечения и появле­ нию эффективных радиоактивных индикаторов. Параллельно с технологическими 396 КАРДИОХИРУРГИЯ новациями росла оценка роли, которую может играть в клинической кардиологии информация, получаемая радионуклидными методами. В настоящее время они используются для оценки перфузии миокарда, его сократительной способности, метаболизма, а также для диагностики инфаркта миокарда, визуализации очагов воспаления и адренорецепторов. В стадии разработки находятся методы визуали­ зации атеросклеротических поражений и тромбоза коронарных артерий. Основным прибором радионуклидной диагностики в кардиологии являет­ ся гамма-камера, позволяющая получать изображения исследуемого органа. Принцип реализации такого изображения основан на регистрации гамма-квантов (фотонов), испускаемых молекулами радиоиндикаторов (радиофармацевтических препаратов), захваченных структурами исследуемого органа. В качестве радио­ активной метки для радиоиндикаторов используют ряд радионуклидов, но чаще 99т всего технеций-99ш ( Тс). Перспективной, но пока малодоступной из-за высокой стоимости является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), комплекс обо­ рудования для которой включает специальную гамма-камеру, циклотрон для нара­ ботки ультракороткоживущих радионуклидов и радиохимическую лабораторию для производства радиофармацевтических препаратов. ИЗУЧЕНИЕ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА Радионуклидное исследование перфузии миокарда (РИПМ) — наиболее часто применяемая методика в ядерной кардиологии. Ранее для ее проведения широко использовали таллий-201 (201Т1) в виде хлорида таллия. После внутривенной инъ­ екции около 88% 201Т1 уходит из кровотока при первой волне циркуляции, около 4% введенной дозы фиксируется в миокарде, так как ион таллия — моновалентный катион, сходный по размеру с гидратированным ионом калия. Его распределение в пределах миокарда пропорционально перфузии. Таллий — превосходный радио­ активный индикатор для РИПМ, его используют в клинической практике в тече­ ние уже более чем двух десятилетий. Но, тем не менее, ему присущи существенные недостатки: • относительно протяженный (73 ч) физический период полураспада, что ведет к высокой лучевой нагрузке на пациента, сравнимой с облучением при коро­ нарной ангиографии; • ухудшение качества изображения при введении сравнительно низких доз, особенно у пациентов, страдающих ожирением; • высокая стоимость 201Т1. Этих недостатков не имеют индикаторы, меченные 99шТс, что способствует их широкому распространению. В настоящее время доступны два меченных техне­ цием перфузионных индикатора: 99mTc-MIBI (метоксиизобутилизонитрил, рос­ сийский аналог — технетрил 99тТс) и тетрофосмин (миовью*). РИПМ может быть выполнено как в покое, так и после введения радиофармацевтического препарата при том или ином воздействии на коронарный кровоток, провоцирующем несо­ ответствие миокардиального кровотока потребностям миокарда. Изображение миокарда обычно получают в режиме томографии или, точнее, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, хотя плоскостные (пленарные) изобра­ жения иногда используют, если пациент неспособен лежать неподвижно или недо­ статочно так долго, сколько необходимо для томографического исследования. В последние годы все чаще используют РИПМ с ЭКГ-синхронизацией, что позволя­ ет получить серии изображений миокарда от диастолы до систолы. Таким образом, одно исследование дает информацию и о перфузии
