Артериальная гипертония: тактика ведения, диспансерное

Артериальная гипертония:
тактика ведения, диспансерное
наблюдение пациентов
Максимова Ж.В., к.м.н.
Доцент кафедры терапии ФПК и ПП УГМУ
Эпидемиология АГ
• Распространённость АГ в РФ - 40%
• Осведомлённость больных АГ о наличии
заболевания – 78%
• Принимают антигипертензивные препараты 60%
больных АГ
• Эффективно лечится 21% пациентов АГ
Скрининг на артериальную гипертонию
• Рекомендуется всем лицам, начиная с 18летнего возраста, обратившимся в
медицинские учреждения по любому
поводу
Правильное измерение
артериального давления
Оптимальный интервал для скрининга на АГ
• Лицам с АД менее 120/80 – контроль через
2 года
• При САД 120–139 или ДАД 80–89
(предгипертония) – контроль через 1 год;
коррекция факторов риска
При впервые выявленной АГ –
САД ≥ 140 и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.
• Диагноз: Артериальная гипертония (впервые выявленная) с
указанием степени повышения АД
- АГ 1 степени: САД 140-159 и/или ДАД 90-99 мм рт.ст.
- АГ 2 степени: САД 160-179 и/или ДАД 100-109 мм рт.ст.
- АГ 3 степени: САД 180 мм рт.ст. и более и/или ДАД 110 мм
рт.ст. и более.
• При наличии факторов риска АГ – указываются
дополнительно.
Например: Ожирение 1 ст. Табачная зависимость.
Артериальная гипертония 3 степени
САД ≥ 180 или ДАД ≥ 110
• Диагноз артериальной гипертонии можно
считать подтверждённым уже на первом визите;
необходимо сразу назначить медикаментозное
лечение
• Диагноз: Гипертоническая болезнь (с указанием
стадии). Артериальная гипертония 3 ст., риск 3
(высокий).
Артериальная гипертония
(1 посещение)
• Оценка образа жизни пациента, выявление
факторов риска сердечно-сосудистых
заболеваний, а также сопутствующих
заболеваний, которые могут повлиять на
выбор лечения и прогноз
• Физикальное обследование (объём зависит
от конкретной клинической ситуации)
Артериальная гипертония (1 посещение)
Назначения
• Коррекция факторов риска (выдать пациенту
информационные брошюры)
• Домашний мониторинг АД (ДМАД)
• Обследование для диагностики поражения
органов-мишеней (гипертрофии левого желудочка,
нефропатии, ретинопатии) и оценки сердечнососудистого риска
Домашний мониторинг АД
• Измерять АД 2 раза в день, утром и вечером,
по крайней мере 4 дня, в идеале – 7 дней
• Каждый раз - 2 последовательных измерения
АД не менее через 1 минуту, в положении
сидя
• Для подтверждения диагноза – не учитывать
цифры АД, полученные в 1 день, посчитать
средний показатель всех остальных
измерений
Обследование для оценки поражения органов
мишеней и сердечно-сосудистого риска
• Анализ мочи общий или тесты на протеинурию и
гематурию
• Биохимический анализ крови: глюкоза, общий
холестерин и холестерин ЛПВП, электролиты,
креатинин, скорость клубочковой фильтрации
• Исследование глазного дна (ретинопатия)
• Электрокардиография
Повторное посещение
(через 7-10 дней)
На повторное посещение пациент приносит:
-заполненный дневник домашнего измерения
АД
-результаты дополнительного обследования
(если оно проводилось в стороннем
учреждении)
Тактика врача по результатам
первичного измерения АД
САД
ДАД
Менее 120 Менее 80
120 - 139
80 - 89
140 - 159
90 - 99
Интерпретация
Нормальное
Тактика
Контроль АД один раз в два
года
ЗОЖ; ежегодный контроль АД,
Предгипертония выявить ФР
АГ 1 степени
ЗОЖ; назначить ДМАД;
выявить ФР, ПОМ, АЗ
160 - 179
100 - 109
АГ 2 степени
ЗОЖ; назначить ДМАД;
выявить ФР, ПОМ, АЗ
180 и более
110 и
более
АГ 3 степени
ЗОЖ; назначить медикаменты;
выявить ФР, ПОМ, АЗ
Второе посещение
• Оценить среднее АД по результатам ДМАД
• Оценить коррекцию факторов риска
• Оценить признаки ПОМ и наличие ассоциированных
заболеваний по результатам лабораторного и
инструментального обследований
• Произвести измерение АД на ведущей руке (минимум
два раза)
Второе посещение
• При среднем АД по результатам ДМАД
менее 135/85 мм рт. ст. диагноз:
Амбулаторная (ситуационная) артериальная
гипертония
• Назначения:
- Коррекция факторов риска (при наличии)
- Порекомендовать повторное измерение АД
через 6 месяцев
Второе посещение
• При среднем АД по результатам ДМАД
135/85 мм рт. ст. и более диагноз:
Гипертоническая болезнь с указанием
стадии (I, II, III). Указать степень АГ на
основании среднего АД (1, 2, 3). Указать
ПОМ и/или ассоциированные заболевания
(при наличии). Указать риск.
Определение стадии гипертонической
болезни
Стадия
Признаки
I
Нет поражения органов-мишеней, нет ассоциированных
заболеваний
II
Есть поражение органов-мишеней (например,
гипертрофия левого желудочка), нет ассоциированных
заболеваний
III
Есть ассоциированные заболевания (например, ИБС,
почечная недостаточность или диабет)
Оценка гипертрофии левого
желудочка
• Индекс Соколова-Лайона:
S в V1 + R в V5 или V6 > 35 мм
• R в aVL > 11 мм
• Критерии Корнелла:
S в V3 + R в aVL ≥ 28 мм у мужчин и ≥ 20 мм у
женщин
26
мм
14 мм
Критерий Корнелла R в aVL + S в V3 = 41 мм
Индекс Соколова-Лайона S в V1 + R в V6 = 53 мм
27 мм
27
мм
Критерии оценки общего
сердечно-сосудистого риска
Другие факторы риска
 Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщины)
 Курение
 Семейный анамнез ранних ССЗ (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)
 Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2)
 Абдоминальное ожирение (окружность талии ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин)
 Дислипидемия:
• общий холестерин ≥ 5,0 ммоль/л
• холестерин липопротеидов низкой плотности > 3,0 ммоль/л
• холестерин липопротеидов высокой плотности < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у
женщин
• триглицериды > 1,7 ммоль/л
 Нарушенная гликемия натощак: глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л
 Нарушение толерантности к глюкозе: глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема
глюкозы 7,8–11,0 ммоль/л
Бессимптомное поражение органов-мишеней
Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ: индекс Соколова-Лайона >
35 мм)
Признаки атеросклероза магистральных артерий:
• систолический шум над аортой, сонными, бедренными
артериями
Признаки поражения почек (гипертонической нефропатии):
• повышение сывороточного креатинина: 115–133 мкмоль/л для
мужчин и 107–124 мкмоль/л для женщин
• снижение скорости клубочковой фильтрации: 30–60 мл/мин (ХБП
3 ст.)
• протеинурия (качественный анализ)
Уже имеющиеся сердечно-сосудистые или почечные заболевания
 Цереброваскулярная болезнь:
• инсульт
• транзиторная ишемическая атака
 Заболевания сердца:
• перенесенный инфаркт миокарда
• стенокардия
• баллонная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование в анамнезе
• хроническая сердечная недостаточность
 Заболевания почек:
• почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л для мужчин и >124
мкмоль/л для женщин; СКФ <30 мл/мин (ХБП ≥4 ст.)
 Заболевания периферических артерий:
• аневризма брюшной аорты
• симптомное поражение периферических артерий (перемежающая хромота)
 Гипертоническая ретинопатия:
• кровоизлияния или экссудаты
• отек соска зрительного нерва
Сахарный диабет
Глюкоза плазмы натощак ≥7 ммоль/л при двух измерениях подряд и/или
Глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приёма 75 г глюкозы >11 ммоль/л
Стратификация риска у больных с АГ
(Российские рекомендации по АГ, 2013)
Примеры диагнозов
• ГБ II стадии. АГ 2 степени. Дислипидемия.
Гипертрофия левого желудочка. Риск 3
(высокий).
• ГБ I стадии. Достигнутая степень АГ 1 (или
«Достигнутый целевой уровень АД»). Риск 2
(средний).
Второе посещение
Назначения
• При среднем АД по результатам ДМАД ≥ 150/95 мм рт. ст., наличии
ПОМ или высоком 10-летнем риске сердечно-сосудистых осложнений
назначить медикаментозное гипотензивное лечение
• При наличии ассоциированных заболеваний – назначить
соответствующее лечение
• Назначить повторный осмотр через 1 месяц (при достижении целевого
АД – через 3-6 месяцев)
• Порекомендовать самоконтроль АД с частотой один раз в неделю (по
потребности). Озвучить целевой уровень АД
Целевые уровни АД
• Для всех - менее 140/90 мм рт. ст.
• У пациентов с сахарным диабетом рекомендуется снижение ДАД
<85 мм рт. ст.
• Больным АГ пожилого и старческого возраста (старше 80 лет) с
уровнем АД ≥160 мм рт.ст. считается достаточным снижение АД
до 140-150 мм рт.ст.
• У пациентов старческого возраста с ослабленным состоянием
здоровья целевые значения АД следует выбирать в зависимости
от индивидуальной переносимости.
Важно!
•Использовать этапную схему снижения АД с учетом
индивидуальной переносимости
•Избегать эпизодов гипотонии, с которыми связано
увеличение риска развития ИМ и инсульта
•Учитывать нижнюю границу снижения: САД до 110-115
мм рт.ст. и ДАД до 70-75 мм рт.ст.
Ступенчатое лечение впервые выявленной
артериальной гипертонии
Лица моложе 55
Лица 55 лет и старше
А
Б
Шаг 1
А+Б
Шаг 2
А+Б+Д
Шаг 3
При резистентной АГ добавить
 другой диуретик (спиронолактон 25 мг, если
К≤4,5) или увеличить дозу ТД, если К>4,5
или
 альфа–адреноблокатор
или
 бета–адреноблокатор
Сокращения:
А – ингибитор АПФ; Б – блокатор кальциевых каналов; Д – тиазидный или тиазидоподобный
диуретик
Шаг 4
National Institute for Health and
Clinical Excellence
guidelines, 2011
Регулярность профилактических
посещений
• АГ 1 степени без ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП – не
менее 1 раза в год при контроле АД на
уровне целевых значений
• АГ 1-3 степени с ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП – не
менее 2 раз в год
•
•
•
•
Рекомендуемые вмешательства и методы
исследования во время профилактических
посещений
Опрос: боли в грудной клетке, одышка при
физической нагрузке, эпизоды кратковременной
слабости в конечностях, онемения половины лица
или конечностей, объем диуреза.
Уточнение факта и характера приема
гипотензивных препаратов.
Уточнение факта приема гиполипидемических,
антиагрегантных и гипогликемических препаратов
при наличии показаний к их применению.
Опрос и краткое консультирование по поводу
курения, питания, физической активности.
• Измерение АД, ЧСС при каждом
посещении
• Анализ данных домашнего
мониторинга АД
• Расчет индекса массы тела, измерение
окружности талии при каждом
посещении
• Глюкоза плазмы крови натощак не реже 1 раза в год (допускается
экспресс-метод)
• Общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод)
• Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE
• Холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин
липопротеинов высокой плотности, триглицериды в сыворотке при
взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже
1 раза в 2 года
• Калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение,
далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
• Креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное
наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
• Гемоглобин и/или гематокрит при взятии под диспансерное
наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
• Анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное
наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
• ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса
Соколова-Лайона (SV1+RV5-6) и
Корнельского показателя (Ravl+SV3) не реже
1 раза в год
• ЭхоКГ, УЗИ сонных артерий – по показаниям
• УЗИ почек и почечных артерий – по
показаниям
• Консультация окулиста – по показаниям
• Корректировка терапии (при
необходимости)