Нарушение сердечного ритма и
реклама
НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ МОСКОВСКИХ ВУЗОВ» РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ НАРУШЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Москва 2011 г. 1 Введение. Нарушения сердечного ритма нередко требуют неотложной помощи, так как становятся причиной тяжелых нарушений кровообращения, а иногда сами по себе представляют угрозу для жизни больного. Различают следующие основные нарушения ритма и проводимости: синусовые нарушения ритма, суправентрикулярная пароксизмальная (наджелудочковая) суправентрикулярная трепетание предсердий; желудочковая тахикардия, экстрасистолия, экстрасистолия, мерцание и пароксизмальная желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция желудочков; нарушения проводимости - синоаурикулярная блокада, атриовентрикулярная блокада I, II и III степени, блокады ножек пучка Гиса. Антиаритмическая терапия показана только при плохой субъективной переносимости нарушений ритма и при гемодинамически значимых (осложненных развитием обморока, коллапса, сердечной недостаточности) и прогностически значимых аритмиях. Неотложную терапию аритмий проводят при пароксизмальной суправентрикулярной и желудочковой тахикардии, пароксизмальной форме атриовентрикулярной Морганьи - мерцательной проводимости Адамса - Стокса). В с аритмии развитием и при нарушениях обмороков (синдром научно-образовательном материале представлены современные лечебно-диагностические алгоритмы неотложной помощи при нарушениях сердечного ритма и проводимости у детей. Научно-образовательный материал содержит: 1. лекция-презентация – 100 слайдов 2. тестовые задания – 100 тестов. 3. образовательный материал – 50 страниц. Научно-образовательный материал содержит 9 таблиц и 12 иллюстраций. При разработке научно-образовательного материала использовано 31 литературный источник. 2 Ключевые слова: аритмия, дефибрилляция, синхронизированная кардиоверсия, неотложная помощь. Объект разработки: современные алгоритмы диагностики и лечения нарушений сердечного ритма и проводимости у детей. Целью работы является разработка интерактивных научно- образовательных материалов для курса обучения врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы по проблемам диагностики и неотложной помощи детям при нарушениях ритма сердца и проводимости. Область применения: интерактивное обучение и повышение квалификации врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы по вопросам диагностики и неотложной помощи детям при нарушениях ритма сердца и проводимости. Методология проведения работы: сбор и анализ научного материала по проблеме диагностики и неотложной помощи детям при нарушениях ритма сердца и проводимости, обработка полученных данных, разработка блоковмодулей научно-образовательного материала для врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы, обладающего информативности и наглядности, создание достаточной дидактических степенью материалов, разработка материалов оценки уровня усвоения знаний путем проведения интерактивного тестирования. Степень внедрения: образовательные непрерывного материалы разработанные предполагают профессионального интерактивные использование обучения врачей в первичного научносистеме звена здравоохранения г. Москвы. Рекомендации по внедрению: рекомендуется использовать разработанные научно-образовательные материалы в системе самостоятельного непрерывного модульного профессионального образования. Это позволит в дальнейшем использовать современные интерактивные образовательные технологии для расширения объема знаний, постоянного поддержания его на 3 высоком уровне и проведения объективной оценки врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы в области диагностики и неотложной помощи детям при нарушениях ритма сердца со значительной экономией времени и трудозатрат. Прохождение интерактивного курса позволит добиться наивысшей эффективности обучения клинической диагностике и лечения ургентных состояний, возможности адаптировать обучение под конкретные задачи, эффективно закрепить полученные знания, преобразуя их в навыки. Особое место в разработанных материалах уделялось вопросам клинической и электрокардиографической диагностики сердечных аритмий и нарушений проводимости, диагностических закреплению алгоритмов при навыков нарушениях применения сердечного лечебноритма и проводимости. Врачи первичного звена здравоохранения после обучения должны: 1. знать клинические и электрокардиографические признаки нарушений сердечного ритма и проводимости у детей, лечебно-диагностические алгоритмы нарушений сердечного ритма и проводимости. 2. иметь представление об электроимпульсной терапии, электрокардиостимуляции. 4 РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ НАРУШЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Руководитель НОК – Блохин Б.М. МОСКВА - 2011 Нарушение сердечного ритма и проводимости • Статистика сердечных заболеваний и смертности показывает, что нарушения ритма сердца как причина смерти составляют около 10 - 15% от всех болезней сердца. Нарушение сердечного ритма и проводимости Одним из основных факторов, повышающих риск возникновения аритмий, является возраст. Среди лиц старше 40-50 лет основная причина - ИБС и артериальная гипертензия. Ишемическая болезнь сердца • В 2002 г в США насчитывалось 13 млн пациентов с ИБС¹ • ИБС была причиной внезапной сердечной смерти (ВСС) у 50% мужчин и 63% женщин как первый симптом¹ • ИБС считается причиной 80% случаев ВСС в западных странах3 Этиология ВСС2,3 5% Другое* 15% Кардиомиопатиии 1 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002. 2 Adapted from Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001. 3 Myerberg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. P. 895. 80% ИБС * ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes Внезапная сердечная смерть • проведенные под руководством ВОЗ широкие эпидемические исследования продемонстрировали значительную частоту внезапной смерти среди взрослого населения. 0,1-0,2 % • Согласно морфологическим данным, при внезапной смерти в сердце часто отсутствуют несовместимые с жизнью изменения, • во многих случаях внезапной остановки кровообращения при своевременном применении реанимационных мероприятий возможно возвращение к жизни. Синдром Внезапной Смерти • Риск – 400,000 - 500,000/год в США – Только 2% - 15% достигают стационара – Половина больных погибает до разряда • Высокая частота возврата • Термином "внезапная сердечная смерть" (ВСС) обозначают случаи смерти лиц, находившихся в стабильном состоянии, наступившей в пределах 1 часа от начала острых проявлений заболевания, при отсутствии признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Как правило, непосредственной причиной ВСС служат опасные аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков Нарушение сердечного ритма и проводимости на • В более молодом возрасте главным образом приходится сталкиваться с некоронарогенгенными заболеваниями сердца – вегетативной дистонией, пороками сердца, кардиомиопатиями, миокардиодистрофиями. Нарушение сердечного ритма и проводимости Для них, с одной стороны, характерны "малые" клинические проявления, а с другой - требуется не менее пристальное внимание клинициста в связи с возможными жизнеопасными осложнениями и прогнозом, учитывая молодой возраст пациентов Причины Внезапной Аритмической Смерти Перв ФЖ Torsades 8% de Pointes 13% ЖТ 62% Брадикардия 17% Adapted from Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159. Гипертрофическая кардиомиопатия • Внезапная сердечная смерть – самая частая причина смертности у пациентов с ГКМП • Распространенность ГКМП - 0.2 % в популяции и 10 % пациентов с ГКМП имеют высокий риск ВСС • Недавнее исследование показало, что более 50% группы риска имеют вероятность внезапной смерти за 10 лет • ГКМП - самая частая причина ВС спортсменов в возрасте до 35 лет Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:ch 24. Maron BJ. New Engl J Med. 2000;342:365-373. Заболевания, ассоциирующиеся с высоким риском Смерти от ФЖ • • • • • • Ишемическая болезнь сердца Идиопатическая ДКМП Гипертрофическая КМП Синдром удлинённого интервала QT Аритмогенная дисплазия ПЖ Редко: синдром WPW Внезапная Смерть Группа высокого риска • • • • • • • Выжившие после остановки сердца ИМ, низкая ФВ и желудочковая эктопия Рецидивирующие необъяснимые синкопе ДКМП с синкопе или ЖТ ГКМП с синкопе или ЖТ Аритмогенная дисплазия ПЖ Синдром удлинённого интервала QT ВСС в “Нормальном Сердце” • ВСС при нормальном сердце - редкое состояние • Большая часть этих пациентов имеет органическую патологию • Одно исследование аутопсии 270 жертв ВСС показало – в 95 % есть доказательства органических нарушения – Среди 5 % пациентов с "нормальным сердцем" • 50 % имел предшествующие симптомы(синкопе, сердцебиения или боль в груди) • 57 % имели идентифицируемые факторы риска ВСС (семейный анамнез семейства, синдром WPW или доказательство использования препарата, связанного со внезапной смертью) Circulation 2000; 102:649 ВСС в “Нормальном Сердце” Нозологии, которые нужно рассматривать как возможные причины ФЖ у пациентов без доказательства органической болезни сердца: • Синдром Brugada синдром (блокада ПНПГ, ST в отведениях V1-3) (0.12-0.16 %) • СУИQT и torsade de pointes ( Эритромицин, антигистаминные, противогрибковые препараты) • Синдром Wolff-Parkinson-White (WPW) (2.3 -3.6 %) • Commotio cordis - внезапная смерть у молодых спортсменов, когда есть свидетельство удара в прекордиальную область спортивным снарядом типа бейсбольной биты, хоккейной шайбы или кулаком Нарушение сердечного ритма и проводимости Периодами наибольшего риска развития аритмии у детей являются: • • • • период новорожденности; возраст 4-5 лет; 7-8 лет; 12-13 лет. Сердечный ритм • Естественный водитель ритма, называемый синусовым узлом или узлом Кис-Фляка, располагается в верхней части правого предсердия. • Это анатомическое образование, которое контролирует и регулирует сердечный ритм в соответствие с активностью организма, временем суток и многими другими факторами, влияющими на человека. American Heart Association 2010 года Resuscitation 2010 года Цели Ознакомление с главными элементами быстрой диагностики нарушений ритма в неотложной педиатрии Ознакомление с алгоритмами диагностики лечения бради - тахиаритмии Помнить, что анамнез и данные осмотра могут помочь в решении проблемы Нормальная частота пульса у детей: Возраст Во время бодрствования Во сне До 3 мес. 85 – 205 80 – 160 3 мес. – 2 года 100 – 190 75 – 160 2 года – 10 лет 60 – 140 60 – 90 Старше 10 лет 60 – 100 50 – 90 Короткий анализ ЭКГ при нарушениях ритма При наличии пульса: ЧСС большая или маленькая? Ритм регулярный или нерегулярный? Имеется зубец Р? Следует ли зубец Р за комплексом QRS? Комплекс QRS имеет наджелудочковое (узкий) или желудочковое происхождение (широкий)? ЧСС 30 0 R-R 15 0 10 0 75 60 R 50 T P Q S Продолжительность QRS 0,20 сек 0,04 сек ЭКГ QRS узкий ILCOR 2005 до 0.08 сек ILCOR 2010 до 0.09 сек QRS широкий ILCOR 2005 более 0.08 сек ILCOR 2010 более 0.09 сек Аритмия у детей A-B C= Пульс ПРИСУТСТВУЕТ Монитор Аритмия Анализ ЭКГ Оценка кровообращения (признаки шока) БРАДИКАРДИЯ ИЛИ ТАХИКАРДИЯ? Признаки шока (= нарушение гемодинамики)? Алгоритмы брадикардии ABC монитор Брадикардия с тяжелым кардиореспираторным нарушением? Нарушение сознания, гипоперфузия, гипотензия, респираторный дистресс НЕТ ДА Поддержка ABC Если ЧСС < 60/мин Транспортировка СЛР Варианты брадиаритмий: Синусовая брадикардия Остановка синусового узла с замещающим эктопическим ритмом: - предсердным - узловым - идиовентрикулярным Атриовентрикулярная блокада: Атриовентрикулярная блокада 1 степени Атриовентиркулярная блокада 2 степени: 1 типа ( Мобитц I/ с периодами СамойловаВенкебаха) 2 типа (Мобитц II) Атриовентрикулярная блокада 3 степени (полная) Атривентрикулярная блокада I степень характеризуется удлинением интервала pQ больше возрастной нормы: • более 0,15 сек у детей до 2 лет; • 0,16 сек у детей в возрасте 3 – 10 лет; • 0,18 – у детей 11 – 15 лет. Атривентрикулярная блокада 2 степени 1 типа: • Прогрессирующее удлинение интервала pQ; • Выпадение одного QRS комплекса после • максимального интервала pQ; • Продолжительность RR интервала в паузе меньше суммы двух предшествующих PP интервалов; Атривентрикулярная блокада 2 степени 2 типа: • Постоянное удлинение интервала pQ выше возрастной; • Отсутствие прогрессивного увеличения pQ перед паузой; • Продолжительность RR интервала в паузе равна сумме двух предшествующих PP интервалов; Атривентрикулярная блокада 3 степени: • Самостоятельность возникновения зубцов P и QRS; • Частота предсердных сокращений выше, чем желудочковых. Причины и симптомы атриовентрикулярных блокад Тип Причины Симптомы блокады • Первичные заболевания проводящей системы 1 степень • Ваготония Обычно • Миокардит протекает • Гиперкалиемия • Инфаркт миокарда • Острая ревматическая лихорадка • Прием медикаментов (блокаторов Са2+ каналов, β-блокаторов, дигоксина и т.д.) • Здоровые дети бессимптомн о Причины и симптомы атриовентрикулярных блокад • Прием медикаментов 2 степень • Ваготония Мобитц 1 • Инфаркт миокарда • Здоровые дети • Органическое поражение проводящей системы 2 степень • Ваготония (редко) Мобитц 2 • Острая ишемия миокарда Иногда головокружение • Ощущение перебоев • Пресинкопе • Синкопе Причины и симптомы атриовентрикулярных блокад • Органическое поражение проводящей системы или повреждение проводящей системы в результате 3 степень хирургических вмешательств • Слабость • Острый инфаркт миокарда • Пресинкопе • Врожденная атриовентрикулярная блокада • Синкопе • Миокардит • Ваготония • Токсические эффекты медикаментов Брадикардия с пульсом и сниженной перфузией Идентификация и лечение причины, вызвавшей болезнь • Открыть и поддерживать проходимость дыхательных путей, при необходимости проводите вентиляцию • Кислородотерапия • Мониторирование: ЭКГ, АД, SpO2 • В/в и в/к доступ • ЭКГ 12 отведений, если это возможно Продолжаются ли нарушения со стороны кровообращения и дыхания? Нет * Да • • • • * СЛР, если ЧСС < 60/мин. со сниженной перфузией, несмотря на проведенную оксигенацию и вентиляцию Оценка A B C Кислородотерапия Наблюдение При необходимости вызвать консультантов Гипотензия Острое нарушение сознания Признаки шока Нет Продолжается ли брадикардия? Да • • • • Адреналин Атропин для увеличения тонуса блуждающего нерва или при A-B блокаде Возможно использование трансторакального водителя ритма Продолжать лечить причину При остановке сердца и дыхания, применять соответствующий алгоритм Брадикардия (<60 /мин) + гемодинамические нарушения СЛР Кислород 100% Интубация Сосудистый доступ Адреналин в/в или в/костно (эндотрахеально) каждые 3-5 мин. * • устранить возможные причины (гипоксия, гипотермия, ЧМТ), отравление • рассмотреть вопрос о постоянной инфузии с использованием допамина, добутамина и адреналина Атропин ампула 1мл 0,5-1 мг/мл • Показано только при брадикардии с увеличением вагусного тонуса или первичной А-В блокада • Доза в/в или в/костно (эндотрахеально) 0.02 мг/кг • Минимальная доза: 0.1 мг • Максимальная доза: 0.5 мг ребенок 1 мг подросток Повторять 1 раз после 5 мин. Общая максимальная доза: 1 мг ребенок 2 мг подросток Адекватная перфузия Гипоперфузия = шок тахикардия QRS узкий Синусовая тахикардия Наджелудочковая тахикардия QRS широкий желудочковая тахикардия Быстрый пульс - QRS узкий Синусовая тахикардия Быстрый пульс – QRS узкий QRS менее 0.09 сек Наджелудочковая тахикардия Быстрый пульс QRS узкий: ЭКГ Возможна синусовая тахикардия Возможна наджелудочная тахикардия • P присутствует и нормальный • RR вариабилен, • < 1 года ЧСС <220 уд в мин • > 1 года ЧСС <180 уд в мин • P отсутсвует и ненормальный • RR фиксированный и/или быстрое изменение ЧСС • < 1 года ЧСС >220 уд в мин • > 1 года ЧСС >180 уд в мин Быстрый пульс - QRS широкий QRS более 0.09 сек Желудочковая тахикардия Алгоритм лечения тахикардии с адекватной перфузией* Синусовая тахикардия Устранить причину Наджелудочковая тахикардия Желудочная тахикардия Вагусные приемы Аденозин * Консультация детского кардиолога Амиодарон и прокаинамид Кардиоверсия Вагусные приемы • Лед на лицо (Diving reflex) • Прием Вальсальва (если ребенок способен к сотруничетву) Алгоритм лечения тахикардии при неадекватной перфузии Наджелудочковая тахикардия Желудочковая тахикардия Кардиоверсия Вагусные приемы (только если они не задерживают другие мероприятия) Венозные доступ: НЕТ кардиоверсия ДА аденозин Амиодарон При отсутствии эффекта от 2й кардиоверсии или при повтороном появлении желудочковой тахикардии Алгоритм тахикардия При оценке состояния: • Поддержка ABC • Консультация кардиолога • Диагностировать и лечить возможные причины: • гипоксия, гиповолемия, гипертермия, боль • гипо/гиперкалиемия, метаболические нарушения • Пневмоторакс, тампонада, отравление, тромбоэмболия Аденозин • Механизм действия: блокада АВ узла • Полураспад: 10 –15 сек, продолжительность действия < 2 мин. • Побочные эффекты: тошнота, покраснение кожи, головная боль, гипотезия, бронхоспазм, возбуждение Дозировка 1 доза: 0.1 мг/кг (макс 6 мг) При отсутствии эффекта 0,2 мг/мг (макс 12 мг) в 2 приема (после 1-2 мин.) Сосудистый доступ: вены предплечья или центральная Аденозин ампула 2мл 3мг/мл Введение: в/в, в/костно Быстрый болюс: аденозин® + физиологического раствора 10-15мл Амиодарон Ампула 3мл 150 мг Ингибирует адренергическую систему: Проводимость миокарда, вазодилятация Инервал QT и рефрактерный период Показания: наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия со стабильной гемодинамикой Дозировка в/в, в/костно: 5 мг/кг (медленно в теч 30-60 мин. под контролем пульса) • Побочные действия: гипотензия, брадикардия, тромбофлебит • не совмещать с другими противоаритмическими средствами (прокаинамид) Прокаинамид Дозировка: в/в, в/к 15 мг/кг в течение 30 – 60 минут Мониторировать ЭКГ и давление Синхронизированная электрическая кардиоверсия дозировка: Первая доза 0.5 - 1 дж/кг При отсутствии эффекта увеличивать до 2 дж/кг При адекватной перфузии: седация больного При неадекватной перфузии: седация показана только если это не задерживает кардиоверсию Во время лечения аритмии необходимо: • Оценка по системе A-B и стабилизация больного • Анализ ритма и оценка перфузии • Использование четкого алгоритма • Консультация специалиста Оценка центрального пульса Грудной ребенок: плечевая артерия Ребенок старше года: сонная артерия Дефибрилляция Воздействие прямого тока без синхронизации с комплексом QRS называется дефибрилляцией. Дефибрилляция проводится при фибрилляции желудочков, когда нет необходимости (и нет возможности) в синхронизации воздействия постоянного тока. Кардиоверсия Кардиоверсия - воздействие постоянного тока, синхронизированное с комплексом QRS. При различных тахиаритмиях (кроме фибрилляции желудочков) воздействие постоянного тока должно быть синхронизировано с комплексом QRS, т.к. в случае воздействия тока перед пиком зубца Т может возникнуть фибрилляция желудочков. Какой дефибриллятор? Использование Автоматического наружного дефибриллятора (АНД) является основным компонентом проведения базисной СЛР медицинским и немедицинским персоналом Ручной дефибриллятор используется медицинским персоналом с опытом проведения продленной сердечно-легочной реанимации при: •дефибрилляции, •кардиоверсии •нарушении работы водителя ритма Дефибрилляция дефибриллятор Пластины: • до 1 года или 10кг: педиатрические • старше 1 года или 10кг: взрослые Дефибрилляция Размер пластин дефибриллятора Чем больше площадь пластин дефибриллятора, тем меньше трансторакальное сопротивление. Пластины должны быть максимального размера, который обеспечивает их плотное прилегание к грудной клетке. Для младенцев < 1 года: 4 -5 см. Для детей > 1 года: 8-10 см. Контактное вещество Так как кожа повышает сопротивление между пластинами и сердцем, необходимо применять высокопроводящее вещество (специальный крем или паста, салфетки, смоченные солевым раствором). Контактное вещество одного электрода не должно соприкасаться с другим электродом, иначе произойдет замыкание. В этом случае через сердце пройдет неадекватный ток. Дефибрилляция 1. Нанести на пластины специальный гель 2. Переключить аппарат на асинхронный метод 3. Подобрать соответствующий разряд (4 Дж/кг) 4. Подзарядка 5. Приложить 1-ую пластину под ключицей справа и 2-ую пластину с левой стороны по передней подмышечной линией. Попросить окружающих не касаться пациента и отойти от стола. Дефибрилляция 6. Произвести разряд 7. Контролировать ритм 8. Контролировать пульс Дефибрилляция Положение электродов дефибриллятора Дефибрилляция Безопасность при дефибрилляции. Дефибрилляция потенциально опасна для проводящего ее и окружающих, которые могут случайно оказаться в зоне действия тока. Поэтому выполняющий дефибрилляцию (оператор) всегда должен громко предупредить о готовящемся разряде. Оператор не должен ничего касаться, кроме рукояток электродов. Оператор должен убедиться, что никто из присутствующих не касается больного и оборудования, включая интубационную трубку, мешок для вентиляции и систему для инфузии. Только после этого можно наносить разряд. РАННЯЯ ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ Ранняя дефибрилляция с использованием автоматического наружного дефибриллятора (АНД) и влияние на выживаемость Выживаемость (%) 50 N = 1,667 40 30 20 10 0 5 10 15 20 Время начала дефибрилляции (мин.) De Larsen MP y cols. Predicting survival from out-of-hospital cardiac arrest: a graphic model. Ann Emerg Med 1993; 22:1652 Остановка дыхания и сердца Оценка по системе ABC = ОСТУСТВИЕ СОЗНАНИЯ + ОТСУТСТВИЕ ДЫХАНИЯ + ОТСУТСВИЕ ПУЛЬСА и витальных функций ОСТАНОВКА ДЫХАНИЯ И СЕРДЦА ДЕФИБРИЛЛЯТОР ДЕФИБРИЛЛИРУЕМЫЕ РИТМЫ ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ + СЛР НЕДЕФИБРИЛЛИРУЕМЫЕ РИТМЫ АСИСТОЛИЯ Электрическая активность без пульса Дефибрилляция 150-200 Дж Пластины для взрослых 50 / 150 Дж Пластины педиатрические ILCOR 2005 ILCOR 2010 Дефибрилляция Дефибрилляция При дефибрилляции детей в возрасте от 1 года до 8 лет необходимо использовать систему ослабления разряда, если таковая имеется. При дефибрилляции детей в возрасте от 1 года до 8 лет с помощью АНД необходимо использовать систему ослабления разряда, если таковая имеется. При отсутствии АНД с системой ослабления разряда, следует использовать обычный АНД. При отсутствии АНД с системой ослабления разряда, следует использовать обычный АНД. В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать «за» или «против» использования АНД для грудных детей в возрасте до 1 года. Для реанимации грудных детей (до 1 года): 1. рекомендуется использовать ручной дефибриллятор. 2. При его отсутствии желательно использовать АНД с системой ослабления разряда. 3. При отсутствии всех устройств можно использовать АНД без системы ослабления разряда. Первоначальный разряд — 2 Дж/кг Первоначальный разряд — 2 - 4 Дж/кг Техника применения АНД Включение с помощью соответствующей кнопки (маркирована зеленым цветом или символом «питание»). Наложение электродов. Анализ ритма производится автоматически самим пробором, в этот момент к пострадавшему никто не должен прикасаться (включая спасателей). При наличии фибрилляции желудочков появляется звуковой или световой сигнал, свидетельствующий о необходимости проведения дефибрилляции. Для выполнения дефибрилляции необходимо исключить контакт пациента с окружающими людьми, затем нажать соответствующую кнопку (маркирована красным цветом или символом «молния»). Ритм не дефибриллируемый асистолия ЧСС: отсутствие желудочковой активности иногда присутствует предсердная активность. Значение: отсутствие электрической активности сердца. Важно проверить: работу оборудования, вольтаж, электородов Ритмы недефибриллируемые электрическая активность без пульса (ЭАБП) Определение: наличие электрической активности без пальпируемого пульса Причины: Гипоксия, гиповолемия, гипотермия, гипо-гиперкалиемия, отравления, пневмоторакс, тампонада сердца, тромбоэмболия, ацидоз Прогноз: если не лечить причину выживаемость < 1% Главный препарат при остановке сердца 1 mg/1 ml Адреналин ампула 1мл (1мг/мл) Рекомендуемая дозировка: в/в, в/костно (1 выбор): 0,1 мл/кг раствора (1:10000) (1 ампула 1 мл+9 мл физиологического раствора) Эндотрахеально (2 выбор): 0,1 мл/кг нерастворенной ампулы (1:1000) Повторять каждые 3-5 мин Максимальная доза: 1 мг в/в, в/костно ( 2 мг эндотрахеально) Дефибриллируемый ритм Фибрилляция желудочков ЧСС: не определяется (комплексы QRS не дифференцируются) Ритм: быстрый и хаотичный Причины: гипоксия, гиповолемия, гипотермия, гипо-гиперкалиемия, Значение: терминальный ритм Лучший прогноз чем при асистолии, если произведена ранняя дефибрилляция Дефибриллируемые ритмы Мономорфная желудочковая тахикардия Ритм: регулярный Причины: врожденный порок сердца, гипоксия, гиповолемия, гипотермия, гипо-гиперкалиемия, отравление антидепрессантами, Значение: редкие у детей Дефибриллируемые ритмы Полиморфная желудочковая тахикардия Пируэтная (Torsades de pointes) Ритм: комплексы QRS непрерывно меняются по форме, направлению, амплитуде и длительности Причины: удлинение интервала QT Частота встречаемости фибрилляции желудочков (ФЖ) и желудочковой тахикардии без пульса (ЖТ без пульса) 50 41 40 30 20 13 8 10 0 > 35 лет > 35 лет 35 - 18 лет 35 - 18 лет < 18 лет < 18 лет ФЖ/ЖТ Отсутствие пульса ILCOR 2005 дефибрилляция 4 Дж/кг СЛР x 2 мин ЭАБП СЛР СЛР в теч 2 мин ФЖ/ЖТ дефибрилляция 4 дж/кг СЛР x 2мин Асистолия Ритм? Адреналин ФЖ/ЖТ адреналин + дефибрилляция 4 дж/кг ФЖ/ЖТ СЛР x 2 мин. амиодарон + дефибрилляция 4 дж/кг СЛР в теч 2 мин Отсутствие пульса ILCOR 2010 Лечение фибрилляции желудочков с помощью монофазного и двухфазного дефибриллятора Монофазный Двухфазный Отсутствие пульса ILCOR 2010 Другие лекарства Атропин: не рекомендуется при остановке сердца только при брадикардии с повышением вагусного тонуса Бикарбонат: только при длительной остановке сердца тяжелом ацидозе гиперкалиемие отравлении антидеприссантами Лидокаин: не является препаратом 1го выбора при лечении фж/жт Глюкоза: только при гипогликемии после восстановления кровообращения (предупреждать гипо-гипергликемию) Сульфат магния: только при гипомагнизиемии или пируэтной желудочковой тахикардии Вазопрезин: нет достаточных данных для его применения С-кровообращение Оценка гемодинамического статуса ЧД и ЧСС Системная перфузия: перфузия кожи Периферический и центральный пульс уровень сознания, диурез АД ЧСС Риск Ребенок < 1 года: > 180/мин Ребенок > 1 года: > 160/ мин ЧСС < 80/мин или ЧСС < 60/мин или ЧД Ацидоз, обусловленный гипоперфузией вызывает тахипноэ РИСК ЧД > 60 /мин Перфузия кожи Гипоперфузия кожи – ранний признак шокового состояния Оценка: температура конечностей цвет кожных покровов (бледность, цианоз, мраморность) время наполнения капилляров периферический и центральный пульс Время наполнения капилляров = время реперфузии кожных покровов после надавливания в теч 5 секунд (норма: < 2 секунд при комнатной температуре) Уровень сознания Гипоперфузия мозга = нарушение сознания Ш кала AVP U Alert = бодрствующий и активный Vocal = отвечает на словесные стимулы Painful = отвечает на болевые стимулы Unresponsive = не отвечает АД Гипотензия поздний признак шокового состояния и появляется после того, как компенсаторные механизмы истощены Контроль и мониторирование являются важными элементом эффективности лечения Параметры АД (минимальный АД 3 перцентиль ) возраст АД (мм/рт ст. 0-1 месяц 60 1 месяц -1 год 70 >1 год 70 + (2 x возраст в годах) Диастолическое давление = приблизительно 2/3 от систолического давления Манжетка должна закрыть 2/3 ширины предплечья Функция почек Нормальный диурез : 1-2 мл/кг/час • Диурез < 1 мл/кг/час, в отсутствии почечной патологии = гипоперфузии • Важно контролировать диурез эффективности лечения шока для оценки Лечение кардиогенного шока приоритет : сосудистый доступ Периферическая вена после 2 – 3 попыток внутрикостный доступ* * альтернатива: центральный сосудистый доступ (например бедренный) если врач имеет опыт СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ШОКОВОГО СОСТОЯНИЯ Кардиогенный шок: после первого болюса можно использовать инотропные средства. При кардиогенном шоке объем первого болюса должен быть не более 5-10 мл/кг, вводимого не менее, чем за 20 минут. Гиповолемический шок: требует до 40-60 мл/кг, в течении 1го часа, при кровотечении необходимо срочно запросить препараты крови. Септический шок: иногда требуется введение до 150-200 мл/кг в течение 1го часа Обструктивный шок: диагностировать причину и лечить его, пневмоторакс, тампонада сердца Анафилактический шок: инфузионная терапия + адреналин + антигистаминные препараты (анти-H1 и анти-H2) + стероидные препараты Фармакотерапия нарушений ритма в неотложной педиатрии Препарат Аденозин Показания и противопоказания Показания • Препарат выбора при наджелудочковой тахикардии • Эффетивен при наджелудочковой тахикардии, возникающей по механизму реентри на уровне атриовентрикулярного узла • Может быть полезен в дифдиагностике между наджелудочковой тахикардией и трепетанием предсердий • Не эффективен при трепетании и фибрилляции предсердий и тахикардиях обусловленных не механизмом циркуляции возбуждения на уровне атриовентрикулярного узла Доза и способ применения Доза • • • Мониторируя ЭКГ в/в быстро вводят 100 мкг/кг (первая доза не более 6 мг) Через 15-30 сек возможно восстановление синусового ритма При неэффективности вводят повторон в дозе 200 мкг/кг, но максимум 12 мг. Эта доза предпочтительнее, когда аденозин вводится в периферические вены. Способ применения • Так как у аденозин очень короткий период полураспада (менее 10 секунд), вводится как можно быстрее Механизм действия • Препарат быстро метаболизирутеся • Кратковременная атриовентрикулярная эндотелиоцитами и эритроцитами блокада (приблизительно 10 сек) • Для ускорения поступления препарата к точке приложения в сердце, следом быстро вводят Предупреждения 10-15 мл физиологического раствора. • Кратковременная (10 – 15 сек) брадикардия, • Аденозин может вводиться внутрикостно. атриовентрикулярная блокада 3 степени или асистолия не является противопоказанием для повторного введения аденозина Амиодарон Доза Показания • Эффективен при различных предсердных и • При нестабильной гемодинамике как при желудочковых тахиаритмиях наджелудочковой, так и при желудочковой • Применяется при гемодинамически тахикардии начальная доза амиодарона 5 стабильной наджелудочковой тахикардии мг/кг (максимум 300 мг) вводится в течении рефрактерной к приемам, стимулирующим 20 – 60 мин. Так как при введении амиодарона возможно снижение блуждающий нерв и аденозину. • Безопасен и эффективен при контрактильности миокарда и развитие гемодинамически нестабильной артериальной гипотонии, рекомендуется желудочковой тахикардии более медленное введение препарата при тахиаритмии, нежели чем при реанимационных мероприятиях после Механизм действия • Ингибирует альфа- и бета-адренергические остановки сердца. рецепторы, вызывает вазодилатацию, • Повторная доза 5 мг/кг может вводиться до замедляет атриовентрикулярную максимальной суточной дозы 15 мг/кг ( не проводимость приевышая максимальную дозу для • Удлиняет интервал QT, QRS взрослых 2,2 г/сут) Предупреждения Способ применения • Удлиняя интервал QT, увеличивает риск • Быстрое введение амиодарона приводит к развития полиморфной желудочковой вазодилатации и артериальной гипотонии. тахикардии (torsades de pointes) Также может развиться • Редкими, но существенными осложнениями атриовентрикулярная блокада или амиодарона являются брадикардия, полиморфная желудочковая тахикардия. гипотензия и полиморфная желудочковая • Рекомендуется мониторирование АД во тахикардия. время введения амиодарона. При • Эти предостережения имеют особую неинвазивном измерении АД требуются актуальность при наличии печеночной частые замеры недостаточности • Не рекомендуется совместное c амиодароном применение других агентов, пролонгирующих интервал QT (например прокаинамидом) Прокаинамид Доза Показания Эффективен при предсердных и• Насыщающая доза 15 мг/кг вводится в желудочковых аритмиях, вкючая течении 30-60 мин с мониторированием ЭКГ наджелудочковую и желудочковую и АД. тахикардии. • Может прекратить наджелудочковую Способ применения аритмию резистентную к другим • Инфузия должна осуществляться медленно антиаритмикам во избежании блокад, артериальной • Может быть использован для купирования гипотонии и удлинения интервала QT, гемодинамически стабильной который увеличивает риск желудочковой наджелудочковой тахикардии тахикардии или torsades de pointes рефрактерной к вагусным воздействиям и • При неинвазивном измерении АД требуются аденозину частые замеры • Эффективен для лечения трепетания и • Применение прокаинамида, как и фибрилляции предсердий амиодарона, увеличивает риск • Может применяться для лечения полиморфной желудочковой тахикардии. желудочковой тахикардии • Механизм действия • Пролонгирует эффективный рефрактерный период предсердий и желудочков, нарушает проводимость • Замедляя внутрижелудочковую проводимость, пролонгирует интервал QT, QRS и PR Прокаинамид Доза Предупреждения • Насыщающая доза 15 мг/кг вводится в течении 30-60 мин с мониторированием ЭКГ Возможно парадоксальное укорочение эффективного рефрактерного периода и АД. атриовентрикулярного узла и ускорение проведения через узел. Это может быть Способ применения механизмом, объясняющим увеличение • Инфузия должна осуществляться медленно во избежании блокад, артериальной частоты сердечных сокращений при использовании прокаинамида для лечения гипотонии и удлинения интервала QT, эктопической предсердной тахикардии. который увеличивает риск желудочковой тахикардии или torsades de pointes • Может вызвать артериальную гипотонию благодаря вазодилатирующему эффекту • При неинвазивном измерении АД требуются • Метаболиты прокаинамида могут частые замеры аккумулировать в организме и вызывать • Применение прокаинамида, как и почечную дисфункцию амиодарона, увеличивает риск полиморфной желудочковой тахикардии. • Лидокаин Показания • Доза/способ применения Алтернативное средство для Насыщающая доза 1 мг/кг лидокаина купирования гемодинамически Далее проводится инфузия со скорстью 20 -50 стабильной желудочковой тахикардии мкг/кг/мин Если возникает задержка более чем на 15 мин Не используется для при наджелудочковых между первым болюсным введением и аритмия с узким комплексом QRS началом продолжительной инфузии лидокаина, рекомендовано повторное Механизм действия • Блокатор натриевых каналов, снижает болюсное введение в дозе 0,5 – 1,0 мг/кг для восстановления терапевтической автоматизм и подавляет желудочковые концентрации лидокаина. аритмии с широким комплексом QRS Предупреждения • Передозировка лидокаином может наблюдаться у пациентов с низким сердечным выбросом, при почечной или печеночной недостаточности. Сульфат Показания Доза Магния Используют при лечении 25 – 50 мг/кг в/в, внутрикостно тахикардии torsades de pointes и (максимально 2 г), вводится за 10- желудочковой тахикардии на 20 мин (быстрее при остановке фоне гипомагнеемии. сердца в результате тахикардии torsades de pointes Тестирование по теме «Нарушение сердечного ритма и проводимости на догоспитальном этапе» ВОПРОС N 1. Какие неспецифические симптомы могут наблюдаться при нарушениях ритма? 1.Коллапс 2.Нарушение сознания 3.Шок с гипотензией и периферической гипоперфузией 4.Респираторный дистресс/дыхательная недостаточность, отек легких 5.Все выше перечисленные симптомы Верный ответ 5 Неспецифические симптомы при тахиаритмиях: У пациента может наблюдаться слабость, сердцебиение, головокружение, предобморочное и обморочное состояние. У мальньких детей тахиаритмия может быть длительно нераспознана, особенно в домашних условиях, пока не появятся симптомы застойной сердечной недостаточности. Симптомы, свидетельствующие о нестабильном состоянии тахиаритмиях: • респираторный дистресс/дыхательная недостаточность, отек легких • шок с гипотензией и периферической гипоперфузией • нарушение сознания • внезапный коллапс с частым пульсом Неспецифические симптомы при брадиаритмиях: • Шок с гипотензией • Нарушение перфузии органов и тканей • Нарушение сознания при • Коллапс ВОПРОС N 2. Встречается ли брадикардия у здоровых людей? 1. Да 2. Нет Верный ответ 1 Синусовая брадикардия встречается у здоровых людей, особенно в молодом возрасте; во время сна, у спортсменов, так называемая спортивная брадикардия. ВОПРОС N 3. Назовите возможные причины патологической синусовой брадикардии 1. Гипоксия 2. Побочные эффекты лекарств 3. Отравления 4. Электролитные нарушения 5. Гипогликемия 6. Внутричерепная гипертензия 7. Все выше перечисленные причины Верный ответ 7 Причинами патологической синусовой брадикардии являются гипоксия, отравления, электролитные нарушения, инфекции, сонное апноэ, эффекты лекарств, гипогликемия, гипотиреоидизм, внутричерепная гипертензия. ВОПРОС N 4. Причиной брадикардии может быть: 1.гипокалиемия 2.гиперкалиемия 3.гипокальциемия 4.гипомагниемия 5.все выше перечисленные причины Верный ответ 2. Нормальный уровень калия в сыворотке крови 3,4 – 4,7 ммоль/л; Гипокалиемия сопровождается тахикардией, при гиперкалиемии возникает брадикардия. Повышение уровня сывороточного калия выше 6 ммоль/л может быть причиной асистолии. ВОПРОС N 5.Какие изменения на ЭКГ могут регистрироваться при брадикардии? 1.Синусовый ритм 2.Эктопический ритм 3.Синоатриальная блокада 4.Атриовентрикулярная блокада 5.Все перечисленные выше Верный ответ 5 При брадикардии на ЭКГ может регистрироваться редкий синусовый ритм – синусовая брадикардия. При синусовом ритме и замедлении атриовентрикулярной проводимости (удлинении интервала pQ выше возрастной нормы) – может регистрироваться атриовентрикулярная блокада 1 степени. Может регистироваться атриовентрикулярные блокады 2 и 3 степени (интервал pQ удлиняется постепенно, а после выпадения QRS комплекса укорачивается, вплоть до нормального значения при варианте Мобитц 1; и может быть нормальным или удлиненным при варианте Мобитц 2). При 3 степени атриовентрикулярной блокады интервал pQ не оценивается. Эктопические ритмы – предсердный, узловой, желудочковый, если это не ускоренные эктопические ритмы, всегда реже нормального по возрасту синусового ритма. Синоатриальная блокада также может сопровождаться брадикардией. ВОПРОС N6. Какой элемент на ЭКГ отражает скорость атриовентрикулярной проводимости? 1. зубец Р 2. зубец QRS 3. зубец Т 4. интервал pQ 5. интервал QT Верный ответ: 4 Время проведение импульса от синусового узла по предсердиям и атриовентрикулярному узлу к желудочкам отражается интервалом pQ. В норме интервал pQ не более 0,15 сек у детей до 2 лет; 0,16 сек у детей в возрасте 3 – 10 лет; 0,18 сек – у детей 11 – 15 лет; у взрослых не более 0.2 сек. ВОПРОС N7. Как измеряется интервал pQ? 1. от конца зубца Р, до начала зубца Q 2. от начала зубца Р, до начала зубца Q 3. от конца зубца Р, до конца зубца Q 4. от начала зубца Р, до начала зубца R 5. 2 и 4 - верные ответы Верный ответ: 5 Измеряется интервал pQ или pR, при отсутствии забца Q, во 2 стандартном отведении от начала забца Р, до начала зубца Q или R. ВОПРОС N 8 При какой продолжительности интервала pQ у детей первых 2 лет жизни можно говорить об атриовентрикулярной блокаде? 1. pQ более 0,15 сек 2. pQ более 0,16 сек 3. pQ более 0,18 сек 4. pQ более 0,2 сек 5. pQ менее 0,1 сек Верный ответ: 1 В норме интервал pQ не более 0,15 сек у детей до 2 лет; 0,16 сек у детей в возрасте 3 – 10 лет; до 0,18 сек – у детей 11 – 15 лет; у взрослых не более 0.2 сек. При превышении продолжительности интервала pQ выше указанного свидетельствует об атриовентрикулярной блокада. ВОПРОС N 9. При какой продолжительности интервала pQ у детей в возрасте 3 – 10 лет жизни можно говорить об атриовентрикулярной блокаде? 1. pQ более 0,15 сек 2. pQ более 0,16 сек 3. pQ более 0,18 сек 4. pQ более 0,2 сек 5. pQ менее 0,1 сек Верный ответ: 2 В норме интервал pQ не более 0,15 сек у детей до 2 лет; 0,16 сек у детей в возрасте 3 – 10 лет; до 0,18 сек – у детей 11 – 15 лет; у взрослых не более 0.2 сек. При превышении продолжительности интервала pQ выше указанного свидетельствует об атриовентрикулярной блокада. ВОПРОС N 10. При какой продолжительности интервала pQ у детей в возрасте 11 – 15 лет жизни можно говорить об атриовентрикулярной блокаде? 1. pQ более 0,15 сек 2. pQ более 0,16 сек 3. pQ более 0,18 сек 4. pQ более 0,2 сек 5. pQ менее 0,1 сек Верный ответ: 3 В норме интервал pQ не более 0,15 сек у детей до 2 лет; 0,16 сек у детей в возрасте 3 – 10 лет; до 0,18 сек – у детей 11 – 15 лет; у взрослых не более 0.2 сек. При превышении продолжительности интервала pQ выше указанного свидетельствует об атриовентрикулярной блокада. ВОПРОС N 11. При какой продолжительности интервала pQ у детей первого года жизни можно говорить об укорочении интервала pQ? 1. pQ менее 0,15 сек 2. pQ менее 0,12 сек 3. pQ менее 0,11 сек 4. pQ менее 0,1 сек 5. pQ менее 0,08 сек Верный ответ: 5 В норме интервал pQ не менее 0,08 сек у детей до 1 года; 0,1 сек у детей в возрасте 1– 3 лет; 0,11 сек – у детей 3 – 6 лет; с 7 лет и старше не менее 0,12 сек. Более короткий интервал pQ говорит об ускорении атриовентрикулярной проводимости, что может быть связано с наличием дополнительных путей проведения, при наличии которых повышается риск развития наджелудочковых тахиаритмий. ВОПРОС N 12. При какой продолжительности интервала pQ у детей в возрасте от 1 до 3 лет жизни можно говорить об укорочении интервала pQ? 1. pQ менее 0,15 сек 2. pQ менее 0,12 сек 3. pQ менее 0,11 сек 4. pQ менее 0,1 сек 5. pQ менее 0,08 сек Верный ответ: 4 В норме интервал pQ не менее 0,08 сек у детей до 1 года; 0,1 сек у детей в возрасте 1– 3 лет; 0,11 сек – у детей 3 – 6 лет; с 7 лет и старше не менее 0,12 сек. Более короткий интервал pQ говорит об ускорении атриовентрикулярной проводимости, что может быть связано с наличием дополнительных путей проведения, при наличии которых повышается риск развития наджелудочковых тахиаритмий. ВОПРОС N13. При какой продолжительности интервала pQ у детей в возрасте от 3 до 6 лет жизни можно говорить об укорочении интервала pQ? 1. pQ менее 0,15 сек 2. pQ менее 0,12 сек 3. pQ менее 0,11 сек 4. pQ менее 0,1 сек 5. pQ менее 0,08 сек Верный ответ: 3 В норме интервал pQ не менее 0,08 сек у детей до 1 года; 0,1 сек у детей в возрасте 1– 3 лет; 0,11 сек – у детей 3 – 6 лет; с 7 лет и старше не менее 0,12 сек. Более короткий интервал pQ говорит об ускорении атриовентрикулярной проводимости, что может быть связано с наличием дополнительных путей проведения, при наличии которых повышается риск развития наджелудочковых тахиаритмий. ВОПРОС N 14. При какой продолжительности интервала pQ у детей в возрасте от 7 до 14 лет жизни можно говорить об укорочении интервала pQ? 1. pQ менее 0,15 сек 2. pQ менее 0,12 сек 3. pQ менее 0,11 сек 4. pQ менее 0,1 сек 5. pQ менее 0,08 сек Верный ответ: 2 В норме интервал pQ не менее 0,08 сек у детей до 1 года; 0,1 сек у детей в возрасте 1– 3 лет; 0,11 сек – у детей 3 – 6 лет; с 7 лет и старше не менее 0,12 сек. Более короткий интервал pQ говорит об ускорении атриовентрикулярной проводимости, что может быть связано с наличием дополнительных путей проведения, при наличии которых повышается риск развития наджелудочковых тахиаритмий. ВОПРОС N 15. Как измеряется интервал QT? 1. от начала зубца Q до начала зубца T 2. от начала зубца Q до вершины зубца T 3. от начала зубца Q до конца зубца T Верный ответ: 3 Продолжительность интервала QT измеряется от начала зубца Q до конца зубца Т во 2 стандартном отведении. ВОПРОС N 16 Удлиненным интервалом QT у детей первого года жизни считается, если корригированное его значение превышает: 1. 0.3 сек 2. 0.35 сек 3. 0.4 сек 4. 0,45 сек 5. 0,47 сек Верный ответ: 5 Удлиненным интервал считают, если корригированный QT (QTc) у детей первого года жизни превышает 0.47 сек ВОПРОС N 17 Удлиненным интервалом QT у детей в возрасте от 1 года до 8 лет жизни считается, если корригированное его значение превышает: 1. 0.3 сек 2. 0.35 сек 3. 0.4 сек 4. 0,45 сек 5. 0,47 сек Верный ответ: 4 Удлиненным интервал считают, если корригированный QT (QTc) у детей в возрасте от 1 года до 8 лет жизни превышает 0.45 сек ВОПРОС N 18 Удлиненным интервалом QT у юношей считается, если корригированное его значение превышает: 1. 0.3 сек 2. 0.35 сек 3. 0.4 сек 4. 0,45 сек 5. 0,47 сек Верный ответ: 4 Удлиненным интервал считают, если корригированный QT (QTc) у юношей превышает 0.45 сек ВОПРОС N 19 Удлиненным интервалом QT у девушек считается, если корригированное его значение превышает: 1. 0.3 сек 2. 0.35 сек 3. 0.4 сек 4. 0,45 сек 5. 0,47 сек Верный ответ: 5 Удлиненным интервал считают, если корригированный QT (QTc) у девушек превышает 0.47 сек ВОПРОС N 20 Что может быть причиной удлинения интервала QT? 1. врожденный синдром удлиненного интервала QT 2. приобретенный синдром удлиненного интервала QT 3. Все ответы верны Верный ответ: 3 Причины удлинения интервала QT разнообразны: генетические дефекты, являющиеся причинами каналопатий. Причинами приобретенного синдрома удлиненного интервала QT являются электролитные нарушения (гипомагнеемия, гипокалиемия, гипокальциемия); повышение внутричерепного давления, ишемия миокарда, воспалительные заболевания миокарда, прием антиаритмиков IА, IC и III классов, трициклических антидепрессантов, блокаторов кальциевых каналов, фенотиазинов, макролидных и фторхинолоновых антибиотиков, некоторых антигистаминных препаратов. ВОПРОС N 21 Назовите причины приобретенного удлиненного интервала QT? 1. электролитные нарушения 2. внутричерепная гипертензия 3. передозировки некоторых лекарств 4. миокардит 5. Все ответы верны Верный ответ: 5 Причины удлинения интервала QT разнообразны. Причинами приобретенного синдрома удлиненного интервала QT являются электролитные нарушения (гипомагнеемия, гипокалиемия, гипокальциемия); повышение внутричерепного давления, ишемия миокарда, воспалительные заболевания миокарда, прием антиаритмиков IА, IC и III классов, трициклических антидепрессантов, блокаторов кальциевых каналов, фенотиазинов, макролидных и фторхинолоновых антибиотиков, некоторых антигистаминных препаратов. ВОПРОС N 22. Назовите факторы предрасполагающий к пируэтной тахикардии: 1. Синдром удлиненного интервала QT 2. Гипомагнеемия 3. Передозировка антиаритмиков (IА класса: квинидин, прокаинамид, дизоп4рамид; IС класса: энкаинид, флекаинид; III класса: соталал, амиодарон) 4. Передозировка других лекарственных средств: трициклических антидепрессантов, блокаторов кальциевых каналов, фенотиазинов, макролидных и фторхинолоновых антибиотиков, некоторых антигистаминных препаратов) 5. Все ответы верны. Верный ответ: 5 Причины удлинения интервала QT разнообразны: генетические дефекты, являющиеся причинами каналопатий. Причинами приобретенного синдрома удлиненного интервала QT являются электролитные нарушения (гипомагнеемия, гипокалиемия, гипокальциемия); повышение внутричерепного давления, ишемия миокарда, воспалительные заболевания миокарда, прием антиаритмиков IА, IC и III классов, трициклических антидепрессантов, блокаторов кальциевых каналов, фенотиазинов, макролидных и фторхинолоновых антибиотиков, некоторых антигистаминных препаратов. Кроме того, у радя пациентов может развиваться пируэтная тахикардия причину которой не всегда удается установить. ВОПРОС N 23. Развитие какой тахиаритмии наиболее ожидаемо при удлиненном интервале QT? 1. Наджелудочковой тахикардии 2. Пируэтной желудочковой тахикардии Верный ответ: 2 При удлиненном интервале QT врожденного или приобретенного характера высок риск развития такой разновидности полиморфной желудочковой тахикардии, как пируэтная желудочковая тахикардия (Torsades de pointes) Желудочковая тахикардия может быть мономорфной, когда на ЭКГ все комплексы QRS одинаковые по форме и полиморфной, когда комплексы QRS отличаются друг от друга по своей форме. Тахикардия Torsades de pointes (пируэтная тахикардия) – это отдельная форма полиморфной желудочковой тахикардии. При ней комплексы QRS непрерывно меняются по форме, направлению, амплитуде и длительности: как бы пляшут вокруг изолинии. Частота сердечного ритма лежит в пределах 150 – 250 в мин. Развивается при значительном удлинении интервала QT как врожденного характера, так и приобретенного. Длительность интервала QT оценивается при синусовом ритме и не может быть определена во время тахикардии. На короткой ленте может быть зарегистрировано удлинение интервала QT, а не эпизоды пируэтной тахикардии поскольку они непродолжительны. ВОПРОС N24. При какой продолжительности корригированного интервала QT можно говорить о синдроме укорочения интервала QT? 1. если QTc менее 0,35 сек 2. если QTc менее 0,37 сек 3. все ответы верны Верный ответ: 3 Выделяют 2 степени укорочения интервала QT. При 1 степени QTc менее 0,35 сек, при 2 степени – менее 0,33 сек. ВОПРОС N 25. Для суправентрикулярной пароксизмальной тахикардией у детей первого года жизни характерно внезапное учащение сердечного ритма более: 1. 250 уд./мин 2. 220 уд./мин 3. 150 уд./мин 4. 100 уд./мин 5. все ответы верны Верный ответ: 2 ЭКГ признаки синусовой тахикардии: ЧСС Зубец Р pQ (pR) интервал RR интервал Комплекс QRS Сохранена вариабельность ритма • менее 220 мин у детей до 1 года • менее 180 мин у детей старше 1 года Регистрируется Нормальной постоянной продолжительности Продолжительность варьирует Узкий, менее 0,09 сек Суправентрикулярная тахикардия Ритм значительно превышающий по частоте норму с источником возникновения в наджелудочковых структурах. Наиболее частый механизм возникновения – re-entry с вовлечением дополнительных путей проведения (атриовентрикулярных, внутриузловых). Также суправентрикулярная тахикардия возникает при появлении активных эктопических очагов в предсердиях. Суправентрикулярная тахикардия - это наиболее частый вид тахиаритмии у младенцев. ЭКГ признаки суправентрикулярной тахикардии: ЧСС Вариабельность ритма отсутствует. • более 220 мин у детей до 1 года • более 180 мин у детей старше 1 года Зубец Р pQ (pR) интервал Отсутствует или инвертирован • Невозможно определить при отсутствии зубца Р; • укорочен при эктопической предсердной тахикардии Одинаковой продолжительности Узкий (более чем в 90% случаев), менее 0,09 сек RR интервал Комплекс QRS ВОПРОС N 26. Для суправентрикулярной пароксизмальной тахикардией у детей старше 1 года жизни характерно внезапное учащение сердечного ритма более: 1. 250 уд./мин 2. 220 уд./мин 3. 180 уд./мин 4. 150 уд./мин 5. все ответы верны Верный ответ: 3 ЭКГ признаки синусовой тахикардии: ЧСС Зубец Р pQ (pR) интервал RR интервал Комплекс QRS Сохранена вариабельность ритма • менее 220 мин у детей до 1 года • менее 180 мин у детей старше 1 года Регистрируется Нормальной постоянной продолжительности Продолжительность варьирует Узкий, менее 0,09 сек Суправентрикулярная тахикардия Ритм значительно превышающий по частоте норму с источником возникновения в наджелудочковых структурах. Наиболее частый механизм возникновения – re-entry с вовлечением дополнительных путей проведения (атриовентрикулярных, внутриузловых). Также суправентрикулярная тахикардия возникает при появлении активных эктопических очагов в предсердиях. Суправентрикулярная тахикардия - это наиболее частый вид тахиаритмии у младенцев. ЭКГ признаки суправентрикулярной тахикардии: Вариабельность ритма отсутствует. • более 220 мин у детей до 1 года • более 180 мин у детей старше 1 года Отсутствует или инвертирован • Невозможно определить при отсутствии зубца Р; • укорочен при эктопической предсердной тахикардии Одинаковой продолжительности Узкий (более чем в 90% случаев), менее 0,09 сек ЧСС Зубец Р pQ (pR) интервал RR интервал Комплекс QRS ВОПРОС N 27. Какова частота сердечных сокращений при желудочковой пароксизмальной тахикардией у детей? 1. частота близкая к возрастной норме 2. колеблется в пределах от близкой к возрастной норме до 200 ударов в мин 3. выше 200 ударов в мин 4. все ответы верны Верный ответ: 4 При желудочковой тахикардии с пульсом частота желудочковых сокращений варьирует от частоты близкой к норме до 200 и выше. При частом желудочковом ритме снижается ударный объем и сердечный выброс, исчезает пульс, то есть имеет место быть желудочковая тахикардия без пульса. ВОПРОС N 28. Какова продолжительность пароксизма неустойчивой тахикардии? 1. менее 30 секунд 2. менее 1 минуты 3. менее 30 мин 4. менее 6 часов 5. менее 1 суток Верный ответ: 1 Пароксизмом неустойчивой тахикардии считается пароксизм желудочковой или наджелудочковой тахикардии по продолжительности не превышающий 30 секунд. ВОПРОС N 29. Какова продолжительность пароксизма устойчивой тахикардии? 1. не менее 30 секунд 2. не менее 1 минуты 3. не менее 30 мин 4. не менее 6 часов 5. не менее 1 суток Верный ответ: 1 Пароксизмом устойчивой тахикардии считается пароксизм желудочковой или наджелудочковой тахикардии по продолжительности превышающий 30 секунд. ВОПРОС N 30. Каково минимальное количество зарегистрированных подряд эктопических желудочковых или наджелудочковых комплексов, позволяющее считать данный эпизод эпизодом пароксизмальной тахикардии? 1. 200 2. 100 3. 30 4. 10 5. 3 Верный ответ: 5 Три подряд и более эктопических комплекса с высокой частотой принято считать пароксизмом тахикардии. ВОПРОС N 31 Тахикардия с узким комплексом QRS – это как правило : 1. наджелудочковая тахикардия 2. желудочковая тахикардия Верный ответ: 1. При наджелудочковой тахикардии, как правило, комплекс QRS узкий, не превышает 0,09 сек. Широкий комплекс QRS при наджелудочковой тахикардии наблюдается при аберрантном внутрижелудочковом проведении (исходно существовавшем или частотозависимом). Кроме того, широкий QRS комплекс наблюдается при атриовентрикулярной антидромной тахикардии, когда импульс от предсердий к желудочкам проводится по дополнительному пути, а возвращается к предсердиям через атриовентрикулярный узел. В части случаев, когда эктопический очаг возбуждения располагается в клетках пучка Гиса до разделения его на ножки, комплекс QRS при желудочковой тахикардии может быть узким. ВОПРОС N 32 Тахикардия с широким комплексом QRS – это как правило : 1. наджелудочковая тахикардия 2. желудочковая тахикардия Верный ответ: 2. При желудочковой тахикардии, как правило, комплекс QRS широкий, превышает 0,09 сек. Также широкий комплекс QRS может быть при наджелудочковой тахикардии внутрижелудочковом проведении и наблюдается (исходно при аберрантном существовавшем или частотозависимом). Кроме того, широкий QRS комплекс наблюдается при атриовентрикулярной антидромной тахикардии, когда импульс от предсердий к желудочкам проводится по дополнительному пути, а возвращается к предсердиям через атриовентрикулярный узел. В части случаев, когда эктопический очаг возбуждения располагается в клетках пучка Гиса до разделения его на ножки, комплекс QRS при желудочковой тахикардии может быть узким. ВОПРОС N 33. Каково значение продолжительности комплекса QRS, позволяющее провести грань между широким и узким комплексом QRS при пароксизме тахикардии? 1. 0.08 сек 2. 0.09 сек 3. 0.1 сек 4. 0.11 сек 5. 0.12 сек Верный ответ: 2 Согласно рекомендациям ILCOR 2010 при тахикардии критерием узкого комплекса QRS является его продолжительность не более 0.09 сек., критерием широкого комплекса QRS – его продолжительность, превышающая 0.09 сек. Предшествующие рекомендации ILCOR 2005 пограничной величиной между узким и широким комплексом QRS рекомендовали считать величину 0.08 сек. ВОПРОС № 34. Какую тахикардию необходимо предполагать у младенцев, детей и подростков в первую очередь при тахикардии с широким комплексом QRS? 1. наджелудочковую тахикардию с аберрантным проведением 2. желудочковую тахикардию Верный ответ: 1 Суправентрикулярная тахикардия - это наиболее частый вид тахиаритмии у детей. При тахикардии с широким комплексом у младенцев, детей и подростков в первую очередь необходимо предполагать наджелудочковую тахикардию с аберрантным проведением, нежели желудочковую тахикардию. Однако не следует забывать, что для желудочковой тахикардии характерны широкие комплексы QRS. ВОПРОС N 35. При каких тахиаритмиях на ЭКГ регистрируется широкий комплекс QRS? 1. Желудочковая мономорфная тахикардия 2. Желудочковая полиморфная тахикардия 3. Пируэтная желудочковая тахикардия 4. Наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением 5. Все ответы верны Верный ответ: 5 ВОПРОС N 36. Назовите наиболее частый механизм возникновения наджелудочковой пароксизмальной тахикардии? 1. механизм re-entry с вовлечением дополнительных путей проведения (атриовентрикулярных, внутриузловых). 2. при появлении активных эктопических очагов в предсердиях. Верный ответ: 1 Наиболее частый механизм возникновения наджелудочковой пароксизмальной тахикардии – механизм re-entry с вовлечением дополнительных путей проведения суправентрикулярная (атриовентрикулярных, внутриузловых). тахикардия при возникает Также появлении активных эктопических очагов в предсердиях. ВОПРОС N 37. Транспортировка ребенка с приступом пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии производится: 1. в горизонтальном положении на спине 2. полулежа 3. на животе 4. вертикально 5. горизонтально на спине с приподнятым ножным концом Верный ответ: 2 Ребенка с некупированным приступом суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии перевозят в положении полулежа. ВОПРОС N 38. Экстренное лечение синусовой тахикардии на догоспитальном этапе: 1. обязательно 2. не проводится Верный ответ: 2 Антиаритмическая терапия показана только при плохой субъективной переносимости нарушений ритма и при гемодинамически значимых (осложненных развитием обморока, коллапса, сердечной недостаточности) и прогностически значимых аритмиях; эти ситуации являются также показанием к госпитализации. Нельзя забывать, что терапия антиаритмическими препаратами далеко не всегда оказывается безопасной. Вероятность развития аритмогенного эффекта (т. е. развития аритмии вследствие применения лекарственного средства) составляет в среднем 10% для каждого из антиаритмиков; особенно часто он развивается при желудочковых аритмиях и при органическом поражении миокарда с нарушением функции левого желудочка. Вероятно поэтому в Германии с 1993 г. запрещено применение антиаритмических препаратов для лечения нарушений сердечного ритма, не угрожающих жизни. Экстренное лечение синусовой тахикардии на догоспитальном этапе с помощью антиаритмических средств, таких как верапамил, пропранолол (обзидан), прокаинамид (новокаинамид), амиодарон (кордарон), морацизин (этмозин), не проводится. Возможно применение внутрь валокордина из расчета 1 капля/год жизни или 5 мг диазепама (седуксен), обеспечение эмоционального и физического покоя, целесообразно назначение таких фитопрепаратов, как новопассит или настойка пустырника, внутрь по 1 капле/год жизни 2-3 раза в день. ВОПРОС N 39. Массаж области каротидного синуса с целью купирования приступа пароксизмальной тахикардии у детей: 1. Применяют 2. не применяют Верный ответ: 2 Из рефлекторных воздействий («вагусных» приемов) в детском возрасте возможно использование «маневра Вальсальвы» – попытки сделать сильный выдох, когда рот и нос зажаты, голосовые связки сомкнуты и «рефлекса ныряльщика» - холодовое воздействие на кожу лица, например прикладывание пакета со льдом на лицо на 10-15 секунд. Массаж каротидного синуса, давление на глазные яблоки (рефлекс Ашнера) не рекомендуется использовать. Массаж области каротидного синуса сопровождается такими явлениями стимуляции n. vagus, как урежение дыхания, сердцебиений и снижение АД. Тахипноэ, артериальная гипертензия и тахикардия развиваются при стимуляции симпатической нервной ВОПРОС N 40. Для контроля мерцательной тахиаритмии, возникшей у больного с синдромом слабости синусового узла, на догоспитальном этапе целесообразно использовать: 1. дигоксин 2. верапамил 3. пропранолол 4. прокаинамид (новокаинамид) 5. Все выше перечисленное Верный ответ: 1 Для контроля мерцательной тахиаритмии у больного с синдромом слабости синусового узла на догоспитальном этапе наиболее целесообразно использовать дигоксин, положительный эффект которого связан с блокированием проведения части импульсов через атриовентрикулярный узел и улучшением гемодинамики. Применение β-адреноблокаторов (пропранолол), блокаторов кальциевых каналов (верапамил), амиодарона при синдроме слабости синусового узла опасно, поскольку отмечается неадекватное урежение ЧСС по отношении к их вводимым дозам, а также выраженная брадикардия в межприступный период. Дигоксин имеет меньше неблагоприятных побочных эффектов в отношении влияния на автоматизм сердца. Однако при выраженных нарушениях гемодинамики купирование приступа мерцательной аритмии у пациентов с синдромом слабости синусового узла проводится так же, как при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. Применяют блокаторы кальциевых каналов, в частности 0,25% раствор верапамила (изоптин), в дозе 0,1 мг/кг в/в медленно в течение 5-10 мин в 5-10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. ВОПРОС N 41. Частота сердечных сокращений наиболее высока при: 1. суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии 2. желудочковой пароксизмальной тахикардии 3. нарушениях ритма при синдроме слабости синусового узла Верный ответ: 1 ЧСС в 1 мин более высокая при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии: более 220 мин у детей до 1 года, более 180 мин у детей старше 1 года ВОПРОС N 42. Для купирования суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии у больных с синдромом Вольфа–Паркинсона– Уайта не рекомендуется применять: 1. верапамил (изоптин) 2. фенилэфрин (мезатон) 3. пропранолол (обзидан) 4. дигоксин 5. все перечисленное Верный ответ: 5 При купировании суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии у больных с синдромом WPW, который обусловлен врожденной аномалией проводящей системы сердца с наличием дополнительных проводящих путей, не рекомендуется применять пропранолол (обзидан), так как при использовании βадреноблокаторов или блокаторов кальциевых каналов, тормозящих проведение электрического импульса, возможно развитие ОСН. ВОПРОС N 43. При выявлении ЭКГ феномена Вольфа–Паркинсона– Уайта необходимо: 1. экстренное лечение 2. учитывать его наличие при купировании других сердечных проблем 3. считать вариантом нормы Верный ответ: 2 При выявлении ЭКГ феномена WРW необходимо учитывать его наличие при купировании других сердечных проблем, поскольку как таковой он в изменении состояния детей не играет особой роли, однако с ним могут быть ассоциированы приступы суправентрикулярной тахикардии. ВОПРОС N 44. Отсутствие дыхательной синусовой аритмии у ребенка это: 1. показатель “здоровья” 2. показание для обследования 3. показание для экстренной терапии Верный ответ: 2 Отсутствие дыхательной синусовой аритмии у детей является показанием для обследования, так как ригидный синусовый ритм может сопровождать органическое поражение сердца, например миокардит. ВОПРОС N 45. Мерцательная аритмия у ребенка с тяжелым общим состоянием указывает на: 1. органическое поражение сердца 2. реакцию сердечно-сосудистой системы Верный ответ: 1 Мерцательная аритмия у ребенка с тяжелым общим состоянием, в отличие от суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, которая может быть обусловлена экстракардиальными причинами, отражая, в частности, диэнцефальную патологию, указывает на органическое поражение сердца. ВОПРОС N 46. Укажите ожидаемый эффект от введения лидокаина для купированиясуправентрикулярной пароксизмальной тахикардии: 1. летальный исход 2. купирование нарушений гемодинамики 3. улучшение мозгового кровообращения Верный ответ: 1 При введении лидокаина для купирования суправентрикулярной тахикардии высока вероятность остановки сердца в связи с неэффективностью препарата и возможностью увеличения частоты сокращений желудочков за счет облегчения проведения избыточных импульсов в атриовентрикулярном узле, особенно при трепетании–мерцании предсердий. ВОПРОС N 47. Определите целесообразность применения ваготонических приемов и введения аденозина для купирования предсердной тахикардии, если на ЭКГ выявляются зубцы Р различных видов и нерегулярый интервал РР: 1. использование высокоэффективно 2. не применяют Верный ответ: 2 Если при высокой частоте сердцебиений на ЭКГ выявляются зубцы Р разных видов, а интервал РР нерегулярный, то это свидетельствует о полифокальной предсердной тахикардии. Купирование тахикардии с помощью аденозина или ваготонических приемов, таких как вызов рвоты, натуживание, массаж области каротидного синуса, давление на глазные яблоки, неэффективно, так как они оказывают влияние на атриовентрикулярный узел и дополнительные проводящие пути, но не на активность гетеротропных очагов возбуждения. Электроимпульсная терапия также не применяется. Лечебные мероприятия должны быть направлены на купирование ацидоза и гиперкапнии. Возможно применение 0,25% раствора верапамила 0,1 мг/кг в/в медленно, в течение нескольких минут, в 5-10 мл 5% раствора глюкозы. ВОПРОС N 48. Отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии желудочковой тахикардии с наличием пульса требует дополнительно: 1. проведения синхронизированной электроимпульсной терапии 2. проведения несинхронизированной электроимпульсной терапии Верный ответ: 1 Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии желудочковой тахикардии с наличием пульса требует проведения синхронизированной электроимпульсной терапии с силой разряда 0.5-1.0 Дж/кг, на фоне в/в, в/м введения диазепама (седуксен) в дозе 0,3-0,5 мг/кг и достаточной анестезии наркотическими анальгетиками – 1-2% раствор промедола 0,1-0,2 мг/кг у детей старше 6 мес или 1% раствор морфина или омнопона 0,15 мг/кг у детей старше 2 лет. ВОПРОС N 49. Укажите, что нехарактерно для желудочковой экстрасистолии у детей: 1. загрудинная боль 2. изменение интервала ST и зубца T 3. расширенные, деформированные желудочковые комплексы 4. отсутствие компенсаторной паузы 5. отсутствие зубца Р перед комплексом QRS экстрасистолы Верный ответ: 4 При желудочковых экстрасистолах у детей возможна боль в грудной клетке, на ЭКГ регистрируются расширенные деформированные экстрасистолические желудочковые комплексы, дискордантный зубец Т экстрасистолического комплекса, постэкстрасистолическая компенсаторная пауза, нивелирование зубца Р комплексом QRS. ВОПРОС N 50. Укажите, что используют при обнаружении не угрожаемых для жизни доброкачественных желудочковых экстрасистол на ЭКГ у детей: 1. прокаинамид (новокаинамид) 2. сердечные гликозиды 3. лидокаин 4. магния сульфат 5. ничего из вышеперечисленного Верный ответ: 5 Антиаритмическая терапия при обнаружении не угрожаемых жизни доброкачественных желудочковых экстрасистол на ЭКГ у детей проводится в случае жалоб ребенка на перебои в сердце, дискомфорт, а также в случае синкопе. Рекомендовано применение этмозина (таблетки по 0,025 г) или аймалина (таблетки по 0,05 г) внутрь по 2-3 мг/кг/сут в 3-4 приема, вначале в условиях стационара, а далее амбулаторно. Этмозин и аймалин (гилуритмал, тахмалин) уменьшают проницаемость клеточных мембран для натрия, калия и частично для кальция, что сопровождается торможением спонтанной деполяризации клеток, автоматизма эктопических очагов, проводимости, а также возврата и циркуляции возбуждения в сердце. Эти препараты относятся к антиаритмикам IА класса. Определенный результат дает назначение амиодарона (кордарон), оказывающего блокирующий эффект в отношении α- и β-рецепторов в сердце и мембраностабилизирующее действие с торможением реполяризации. В результате увеличивается рефрактерный период в проводящих путях и тормозится активность гетеротопных очагов возбуждения. Но кордарон обладает большим числом побочных эффектов и в детском возрасте в настоящее время применяется реже. Препарат назначают внутрь (таблетки по 0,2 г) из расчета 5-10 мг/кг/сут индивидуально. При отсутствии изменения общего состояния бессимптомные желудочковые экстрасистолы обычно не угрожают жизни и не требуют назначения противоаритмической терапии. ВОПРОС N 51. Укажите ожидаемый эффект от введения блокаторов кальциевых каналов для купирования желудочковой тахикардии: 1. купирование нарушений гемодинамики 2. улучшение мозгового кровообращения 3. летальный исход Верный ответ: 3 При введении блокаторов кальциевых каналов, таких как верапамил или нифедипин, у детей с желудочковой тахикардией высока вероятность развития неуправляемой артериальной гипотензии со смертельным исходом. Именно для этого вида нарушения ритма сердца характерны тяжелые гемодинамические изменения, выражающиеся падением АД. Основное действие блокаторов кальциевых каналов направлено на снижение автоматизма синусового и атриовентрикулярного узлов после временного периода их рефлекторной активации вследствие снижения АД за счет воздействия этих препаратов на гладкую мускулатуру артериол (особенно при применении нифедипина). Блокаторы кальциевых каналов не имеют эффекта в отношении снижения автоматизма миокарда желудочков. Таким образом, их применение у пациентов с желудочковой тахикардией сопровождается развитием только отрицательных эффектов. ВОПРОС N 52. Если у ребенка с потерей сознания отмечается брадикардия 40 уд./мин, на ЭКГ интервал РР постоянен, а РR меняется, то это: 1. синусовая брадикардия 2. атриовентрикулярная блокада 3. синоаурикулярная блокада 4. синдром “спортивного сердца” Верный ответ: 2 Если у ребенка с потерей сознания отмечается брадикардия (40 уд./мин), на ЭКГ интервал РР постоянен, а РR меняется, то это отражает атриовентрикулярную блокаду, обусловившую развитие клиники синдрома Морганьи–Адамса–Стокса (МАС). ВОПРОС N 53. Экстренное лечение при выявлении на ЭКГ внутрижелудочковых блокад у детей: 1. обязательно на догоспитальном этапе 2. не проводится Верный ответ: 2 Экстренное лечение при выявлении на ЭКГ внутрижелудочковых блокад на догоспитальном этапе не проводится. ВОПРОС N 54. При брадиаритмии и асистолической форме синдрома Морганьи–Адамса–Стокса используют все, кроме: 1. наружного массажа сердца 2. атропина 3. адреналина 4. лидокаина 5. электрокардиостимуляции Верный ответ: 4 При брадикардии с нарушением периферического кровообращения до введения лекарственных средств проводят сердечно-легочную реанимацию. На фоне СЛР вводится в/в 0,1% раствор атропина 20 мкг/кг), или орципреналин (алупент, астмопент) 0,5-1 мл, или 0,5% раствор изопреналина (изадрин, изопротеренол) микроструйно 0,1-1 мкг/кг/мин, в старшем возрасте – от 2 до 10 мкг/мин; проводится при недостаточной чреспищеводная, эффективности наружная медикаментозной чрескожная или терапии интравенозная электрокардиостимуляция сердца под контролем ЭКГ; 0,1% раствор адреналина 10 мкг/кг, используется во время СЛР. ВОПРОС N 55. Отсутствие учащения ритма после введения атропина у ребенка с брадикардией может указывать на: 1. синдром вегетативной дисфункции 2. функциональную блокаду сердца 3. синдром слабости синусового узла Верный ответ: 3 При вегетативной (вагусной) дисфункции синусового узла ритм в ответ на изменение положения тела (переход из горизонтального положения в вертикальное), введение атропина приводит к учащению рита. При слабости синусового узла органического происхождения (дистрофические, ишемические изменения миокарда в области синусового узла) не происходит увеличения частоты сердечных сокращений в клино-ортостатической пробе и при проведении атропиновой пробы. ВОПРОС N 56. Транспортировка ребенка с брадиаритмией проводится: 1. в горизонтальном положении на спине 2. полулежа 3. на животе 4. вертикально 5. горизонтально на спине с приподнятым ножным концом Верный ответ: 1 Транспортировка ребенка с брадиаритмией производится в горизонтальном положении на спине. ВОПРОС N 57. Синусовую брадикардию могут вызвать все перечисленные факторы, кроме: 1. повышения внутричерепного давления 2. микседемы 3. дигоксина 4. нифедипина 5. выраженной гипербилирубинемии Верный ответ: 4 Прием нифедипина у детей с сохранной симпатической и парасимпатической нервной регуляцией вначале будет сопровождаться развитием рефлекторной тахикардии в связи со снижением АД и стимуляцией синусового узла. При высоких дозах блокаторов кальциевых каналов развивается брадикардия. Наоборот, повышение внутричерепного давления, гипотиреоз, токсическое влияние непрямого билирубина, а также прием сердечных гликозидов в силу изменения общего обмена, повышения тонуса n. vagus и непосредственного влияния на клетки синусового узла, со снижением его автоматизма, сопровождаются брадикардией. ВОПРОС N 58. В неотложной терапии брадиаритмий применяют все методы, кроме: 1. экстренной кардиоверсии 2. временной электрокардиостимуляции 3. в/в введения атропина 4. инфузии изопреналина (изадрин) 5. наружного массажа сердца Верный ответ: 1 В неотложной терапии брадиаритмий применяют все перечисленные методы (введение атропина, изадрина, проведение наружного массажа сердца), кроме экстренной кардиоверсии, так как данное состояние связано не с возникновением новых гетеротопных водителей ритма, а с нарушением функции и сменой ведущей роли при нарушениях проведения импульса естественных водителей в предсердиях и желудочках. ВОПРОС N 59. На острую гипоксию плода указывает частота сердечных сокращений: 1. более 180 уд./мин 2. более 160 уд./мин 3. более 140 уд./мин 4. менее 120 уд./мин 5. менее 100 уд./мин Верный ответ: 5 На развитие острой гипоксии плода указывает ЧСС<100 уд./мин. ВОПРОС № 60 Уровень частоты сердечных сокращений у детей школьного возраста, ниже которого диагностируется брадикардия: 1. 100 уд./мин 2. 95 уд./мин 3. 80 уд./мин 4. 60 уд./мин Верный ответ: 4 У детей школьного возраста от 6 лет и старше ЧСС<60 уд./мин указывает на брадикардию. ВОПРОС N 61. Уровень частоты сердечных сокращений у детей от 1 года до 5 лет, ниже которого диагностируется брадикардия: 1. 100 уд./мин 2. 95 уд./мин 3. 80 уд./мин 4. 60 уд./мин Верный ответ: 3 У детей от 1 года жизни до 5 лет ЧСС<80 уд./мин указывает на брадикардию ВОПРОС N 62. Уровень частоты сердечных сокращений у детей первого года жизни, ниже которого диагностируется брадикардия: 1. 100 уд./мин 2. 90 уд./мин 3. 80 уд./мин 4. 60 уд./мин Верный ответ: 1 У детей первого года жизни ЧСС <100 уд./мин указывает на брадикардию. ВОПРОС N 63. При каком состоянии в случае положительного результата терапии, проведенной врачом “скорой помощи” на дому, не требуется госпитализации ребенка: 1. ваговазальный обморок 2. анафилактическая реакция 3. коллапс неуточненного генеза 4. пароксизмы желудочковой тахикардии 5. во всех случаях Верный ответ: 1 При эффективности терапии, проведенной врачом “скорой помощи” на дому, не требуется госпитализации детей с ваговазальным обмороком, так как это состояние обусловлено нарушениями регуляции сосудистого тонуса, а не органическими причинами, рассматриваемыми в рамках нозологических диагнозов, и не ведет к прогностически неблагоприятным последствиям при условии его купирования. ВОПРОС N 64. Обморочные состояния, возникающие при, связанных с поворотами головы, указывают на: 1. вегетативно-сосудистую дистонию 2. острое нарушение мозгового кровообращения 3. повышенную активность каротидного синуса 4. пониженную активность каротидного синуса 5. вестибулярные нарушения Верный ответ: 3 Обморочные состояния при физических упражнениях с поворотами головы указывают на повышенную рефлекторную активность каротидного синуса, что приводит к временным нарушениям перфузии головного мозга. ВОПРОС N 65. Для тахисистолической формы мерцательной аритмии у детей не характерно: 1. дефицит пульса 2. ускоренная, аритмичная деятельность сердца 3. правожелудочковая недостаточность 4. левожелудочковая недостаточность 5. наличие зубца Р Верный ответ: 5 Обьяснение ответа к тесту А41. Клиническая картина тахисистолической формы мерцательной аритмии включает признаки право- и левожелудочковой недостаточности, дефицит пульса, аритмию. На ЭКГ определяются неодинаковые интервалы R-R, отсутствие зубцов Р, фибрилляция предсердий. ВОПРОС N 66 Назовите препарат выбора для купирования пароксизма наджелудочковой тахикардии: 1. атропин 2. лидокаин 3. аденозин 4. анаприлин 5. дигоксин Верный ответ: 3 Препарат выбора при наджелудочковой тахикардии, возникающей по механизму ре-ентри на уровне атриовентрикулярного узла ВОПРОС N 67 Укажите верные утверждения в отношении аденозина: 1. Препарат выбора при наджелудочковой тахикардии 2. Эффетивен при наджелудочковой тахикардии, возникающей по механизму ре-ентри на уровне атриовентрикулярного узла 3. Может быть полезен в дифдиагностике между наджелудочковой тахикардией и трепетанием предсердий 4. Не эффективен при трепетании и фибрилляции предсердий и тахикардиях обусловленных не механизмом циркуляции возбуждения на уровне атриовентрикулярного узла 5. Все утверждения верны Верный ответ: 5 ВОПРОС N 68 Укажите правильный способ введения аденозина с целью купирования приступа наджелудочковой тахикардии: 1. подкожно 2. внутримышечно 3. внутривенно капельно 4. внутривенно болюсно быстро 5. все ответы верны Верный ответ: 4 Так как у аденозина очень короткий период полураспада (менее 10 секунд), вводится как можно быстрее. Препарат быстро метаболизирутеся эндотелиоцитами и эритроцитами. Для ускорения поступления препарата к точке приложения в сердце, следом быстро вводят 10-15 мл физиологического раствора. Аденозин может вводиться внутрикостно. ВОПРОС N 69. Укажите дозу аденозина, используемую при первом введении для купирования приступа наджелудочковой тахикардии: 1. 10 мкг/кг 2. 25 мкг/кг 3. 50 мкг/кг 4. 100 мкг/кг 5. 200 мкг/кг Верный ответ: 4 Мониторируя ЭКГ в/в быстро вводят 100 мкг/кг (первая доза не более 6 мг). Так как у аденозин очень короткий период полураспада (менее 10 секунд), вводится как можно быстрее. Препарат быстро метаболизирутеся эндотелиоцитами и эритроцитами. Для ускорения поступления препарата к точке приложения в сердце, следом быстро вводят 10-15 мл физиологического раствора. Аденозин может вводиться внутрикостно. ВОПРОС N 70. Укажите максимально допустимую дозу аденозина, используемую при первом наджелудочковой тахикардии: введении для купирования приступа 1. не более 3 мг 2. не более 4 мг 3. не более 6 мг 4. не более 10 мг 5. не боле 12 мг Верный ответ: 3 Мониторируя ЭКГ в/в быстро вводят 100 мкг/кг (первая доза не более 6 мг). Так как у аденозин очень короткий период полураспада (менее 10 секунд), вводится как можно быстрее. Препарат быстро метаболизирутеся эндотелиоцитами и эритроцитами. Для ускорения поступления препарата к точке приложения в сердце, следом быстро вводят 10-15 мл физиологического раствора. Аденозин может вводиться внутрикостно. ВОПРОС N 71 Укажите дозу аденозина, используемую при повторном введении для купирования приступа наджелудочковой тахикардии: 1. 10 мкг/кг 2. 25 мкг/кг 3. 50 мкг/кг 4. 100 мкг/кг 5. 200 мкг/кг Верный ответ: 5 Мониторируя ЭКГ в/в быстро вводят 100 мкг/кг (первая доза не более 6 мг). Так как у аденозин очень короткий период полураспада (менее 10 секунд), вводится как можно быстрее. Препарат быстро метаболизирутеся эндотелиоцитами и эритроцитами. Для ускорения поступления препарата к точке приложения в сердце, следом быстро вводят 10-15 мл физиологического раствора. Аденозин может вводиться внутрикостно. ВОПРОС N 72. Укажите максимально допустимую дозу аденозина, используемую при повторном введении для купирования приступа наджелудочковой тахикардии: 1. не более 3 мг 2. не более 4 мг 3. не более 6 мг 4. не более 10 мг 5. не боле 12 мг Верный ответ: 5 Мониторируя ЭКГ в/в быстро вводят 100 мкг/кг (первая доза не более 6 мг). Так как у аденозин очень короткий период полураспада (менее 10 секунд), вводится как можно быстрее. Препарат быстро метаболизирутеся эндотелиоцитами и эритроцитами. Для ускорения поступления препарата к точке приложения в сердце, следом быстро вводят 10-15 мл физиологического раствора. Аденозин может вводиться внутрикостно. ВОПРОС N 73 Какие изменения на ЭКГ могут наблюдаться после внутривенного быстрого болюсного введения аденозина? 1. Кратковременная (10 – 15 сек) брадикардия, 2. Кратковременная (10 – 15 сек) атриовентрикулярная блокада 3 степени 3. Кратковременная (10 – 15 сек) асистолия 4. все ответы верны Верный ответ: 4 Кратковременная (10 – 15 сек) брадикардия, атриовентрикулярная блокада 3 степени или асистолия, возникающие после болюсного внутривенного введения аденозина не является противопоказанием для повторного введения аденозина. ВОПРОС N 74. Назовите препарат выбора для купирования желудочковых аритмий: 1. Прокаинамид 2. Аденозин 3. Лидкаин 4. Амиодарон 5. Изоптин Верный ответ: 4 По данным многочисленных исследований амиодарон (кордарон) является наиболее эффективным препаратомдля купирования желудочковых тахиаритмий, по-сравнению с лидокаином и прокаинамидом. Аденозин при желудочковой тахикардии не эффективен. Изоптин противопоказан. ВОПРОС N 75 Укажите верные утверждения в отношении амиодарона: 1. Препарат выбора для купирования желудочковых тахиаритмий 2. Эффективен при различных предсердных и желудочковых тахиаритмиях 3. Применяется при гемодинамически стабильной наджелудочковой тахикардии рефрактерной к приемам, стимулирующим блуждающий нерв и аденозину. 4. Безопасен и эффективен при гемодинамически нестабильной желудочковой тахикардии; 5. Все ответы верны Верный ответ: 4 Эффективен при различных предсердных и желудочковых тахиаритмиях. Препарат выбора для купирования желудочковых тахиаритмий. Применяется при гемодинамически стабильной наджелудочковой тахикардии рефрактерной к приемам, стимулирующим блуждающий нерв и аденозину. Безопасен и эффективен при гемодинамически нестабильной желудочковой тахикардии. ВОПРОС N 76. Укажите верные утверждения в отношении амиодарона: 1. Ингибирует альфа-адренергические рецепторы и вызывает вазодилатацию 2. Ингибирует бета-адренергические рецепторы и замедляет атриовентрикулярную проводимость 3. Удлиняет продолжительность QRS 4. Удлиняя интервал QT, увеличивает риск развития полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes) 5. Все ответы верны Верный ответ: 5 Амиодарон рецепторы, (кордарон) вызывает ингибирует вазодилатацию, альфазамедляет и бета-адренергические атриовентрикулярную проводимость, удлиняет интервал QT, QRS. Удлиняя интервал QT, увеличивает риск развития полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes). Редкими, но существенными осложнениями амиодарона являются брадикардия, гипотензия и полиморфная желудочковая тахикардия. Эти предостережения имеют особую актуальность при наличии печеночной недостаточности. ВОПРОС N 77. Какова начальная доза амиодарона? 1. 1 мг/кг 2. 2 мг/кг 3. 3 мг/кг 4. 5 мг/кг 5. 10мг\кг Верный ответ: 4 Как при наджелудочковой, так и при желудочковой тахикардии начальная доза амиодарона 5 мг/кг (максимум 300 мг) ВОПРОС N 78. Какова повторная доза амиодарона? 1. 3 мг/кг 2. 5 мг/кг 3. 10 мг/кг 4. 15 мг/кг 5. 20 мг\кг Верный ответ: 4 Повторная доза 5 мг/кг может вводиться до максимальной суточной дозы 15 мг/кг (не превышая максимальную дозу для взрослых 2,2 г/сут) ВОПРОС N 79. Назовите способы введения амиодарона: 1. внутривенно болюсно быстро 2. внутривенно болюсно медленно или капельно 3. внутримышечно 4. подкожно 5. все ответы верны Верный ответ: 2 Так как при введении амиодарона возможно снижение контрактильности миокарда и развитие артериальной гипотонии, рекомендуется более медленное введение препарата при тахиаритмии, нежели чем при реанимационных мероприятиях после остановки сердца. ВОПРОС N 80. Какие осложнения могут наблюдаться при быстром введении амиодарона? 1. артериальная гипотония 2. атриовентрикулярная блокада 3. полиморфная желудочковая тахикардия 4. все ответы верны Верный ответ: 4 Редкими, но существенными осложнениями амиодарона являются брадикардия, гипотензия и полиморфная желудочковая тахикардия. Быстрое введение амиодарона приводит к вазодилатации и артериальной гипотонии. Также может развиться атриовентрикулярная блокада или полиморфная желудочковая тахикардия. Рекомендуется мониторирование АД во время введения амиодарона. При неинвазивном измерении АД требуются частые замеры. Не рекомендуется совместное c амиодароном применение других агентов, пролонгирующих интервал QT (например прокаинамидом) ВОПРОС N 81 При каких тахиаритмиях используется прокаинамид: 1. наджелудочковая тахикардия 2. желудочковая тахикардия 3. трепетание предсердий 4. фибрилляция предсердий 5. все ответы верны Верный ответ: 5 Прокаинамид эффективен при предсердных и желудочковых аритмиях, вкючая наджелудочковую и желудочковую тахикардии. Может прекратить наджелудочковую аритмию резистентную к другим антиаритмикам. Может быть использован для купирования гемодинамически стабильной наджелудочковой тахикардии рефрактерной к вагусным воздействиям и аденозину. Эффективен для лечения трепетания и фибрилляции предсердий ВОПРОС N 82. Назовите насыщающую применяемую при антиаритмической терапии: дозу прокаинамида, 1. 1 мг/кг 2. 10 мг/кг 3. 15 мг/кг 4. 20 мг/кг 5. 25 мг/кг Верный ответ: 3 Насыщающая доза 15 мг/кг вводится в течении 30-60 мин с мониторированием ЭКГ и АД. ВОПРОС N 83 Укажите верные утверждения в отношении прокаинамида: 1. угнетает проведение импульсов по предсердиям, атриовентрикулярному узлу и желудочкам 2. пролонгирует интервал PQ(PR), QRS и QT. 3. подавляет автоматизм синусного узла 4. подавляет автоматизм эктопических водителей ритма 5. все ответы верны Верный ответ: 5 Прокаинамид тормозит входящий быстрый ток ионов натрия, снижает скорость деполяризации в фазу 0. Угнетает проведение импульсов по предсердиям, атриовентрикулярному узлу и желудочкам, пролонгирует интервал PQ(PR), QRS и QT, удлиняет эффективный рефрактерный период предсердий. Подавляет автоматизм синусного узла и эктопических водителей ритма, увеличивает порог фибрилляций миокарда желудочков. ВОПРОС N 84. Назовите насыщающую дозу лидокаина, применяемую при антиаритмической терапии: 1. 1 мг/кг 2. 10 мг/кг 3. 15 мг/кг 4. 20 мг/кг 5. 25 мг/кг Верный ответ: 1 Насыщающая доза 1 мг/кг лидокаина вводится внутривенно болюсно медленно. ВОПРОС N 85. Назовите поддерживающую дозу лидокаина, применяемую при антиаритмической терапии: 1. 10-15 мкг/кг/мин 2. 20-50 мкг/кг/мин 3. 50-100 мкг/кг/мин 4. 100-150 мкг/кг/мин 5. 150-200 мкг/кг/мин Верный ответ: 2 Насыщающая доза 1 мг/кг лидокаина вводится внутривенно болюсно медленно. Далее проводится инфузия со скорстью 20 -50 мкг/кг/мин. Если возникает задержка более чем на 15 мин между первым болюсным введением и началом продолжительной инфузии лидокаина, рекомендовано повторное болюсное введение в дозе 0,5 – 1,0 мг/кг для восстановления терапевтической концентрации лидокаина. ВОПРОС N 86. При какой из названных аритмий показано введение сульфата магния? 1. Фибрилляция и трепетание предсердий 2. Наджелудочковая тахикардия 3. Мономорфная желудочковая тахикардия 4. Полиморфная желудочковая тахикардия torsades de pointes (пируэтная) 5. Все ответы верны Верный ответ: 4 Сульфат магния используют при лечении тахикардии torsades de pointes и желудочковой тахикардии на фоне гипомагнеемии. 25 – 50 мг/кг в/в, внутрикостно (максимально 2 г), вводится за 10-20 мин (быстрее при остановке сердца в результате тахикардии torsades de pointes ВОПРОС N 87 Для купирования желудочковой тахикардии могут применяться все перечисленные препараты, кроме: 1. Амиодарон 2. Прокаинамид 3. Лидокаин 4. Изоптин Верный ответ: 4 Амиодарон является наиболее эффективным препаратом при желудочковых тахиаритмиях, прокаинамид и лидокаин также являются достаточно эффективными препаратами. Изоптин не рекомендуется, так как снижает сократительную способность миокарда и может усугубить уже имеющиеся нарушения гемодинамики ВОПРОС N 88. Для купирования наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведении могут применяться все перечисленные препараты, кроме: 1. Аденозин 2. Амиодарон 3. Прокаинамид 4. Лидокаин Верный ответ: 4 Лидокаин - альтернативное средство для купирования гемодинамически стабильной желудочковой тахикардии. Не используется при наджелудочковых аритмиях с узким комплексом QRS. ВОПРОС N 89 Показанием для проведения синхронизированной кардиоверсии является всё, кроме: 1. наджелудочковая тахикардия 2. желудочковая тахикардия с пульсом 3. трепетание предсердий 4. эктопическая предсердная тахикардия Верный ответ: 4 Неотложная кардиоверсия показана при тахиаритмиях (наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия с пульсом, трепетание предсердий) с нестабильной гемодинамикой (артериальной гипотензией, слабой периферической перфузией, сердечной недостаточностью); Кардиоверсия неэффективна при эктопической предсердной тахикардии, при которой пейсмейкерная активность эктопического очага превышает пейсмейкерную активность синусового узла. Кардиоверсия не прекращает пейсмейкерную активность эктопического очага. ВОПРОС N 90 Какова доза энергии первого разряда при синхронизированной кардиоверсии? 1. 0.5 – 1.0 Дж/кг 2. 1.5 – 2.0 Дж/кг 3. 2.5 – 3.0 Дж/кг 4. 3.5 – 4.0 Дж/кг 5. 4.5 – 5.0 Дж/кг Верный ответ: 1 При синхронизированной кардиоверсии используются меньшие дозы энергии разряда. При наджелудочковой тахикардии или желудочковой тахикардии с пульсом, которые явились причиной гемодинамической нестабильности и сохраняются несмотря на проведенные первичные неотложные мероприятия начальная доза равна 0,5 – 1,0 Дж/кг. Доза может повышаться с каждым следующим разрядом на 0,5 – 1,0 Дж/кг до 2,0 Дж/кг. Все последующие разряды должны быть 2,0 Дж/кг. Если при этом синусовый ритм не восстанавливается, вероятно необходимо пересмотреть диагноз наджелудочковой тахикардии в пользу синусовой тахикардии. ВОПРОС N 91. На сколько повышается доза энергии разряда при повторном проведении синхронизированной кардиоверсии в случае отсутствия эффекта от первой дозы? 1. На 0.5 – 1.0 Дж/кг 2. На 1.5 – 2.0 Дж/кг 3. На 2.5 – 3.0 Дж/кг 4. На 3.5 – 4.0 Дж/кг 5. На 4.5 – 5.0 Дж/кг Верный ответ: 1 Начальная доза энергии разряда при синхронизированной кардиоверсии равна 0,5 – 1,0 Дж/кг. Доза может повышаться с каждым следующим разрядом на 0,5 – 1,0 Дж/кг до 2,0 Дж/кг. Все последующие разряды должны быть 2,0 Дж/кг. Если при этом синусовый ритм не восстанавливается, вероятно необходимо пересмотреть диагноз наджелудочковой тахикардии в пользу синусовой тахикардии. ВОПРОС N 92. Какова максимальная доза энергии разряда при синхронизированной кардиоверсии? 1. 1.5 Дж/кг 2. 2.0 Дж/кг 3. 2.5 Дж/кг 4. 3.0 Дж/кг 5. 4.0 Дж/кг Верный ответ: 2 Начальная доза энергии разряда при синхронизированной кардиоверсии равна 0,5 – 1,0 Дж/кг. Доза может повышаться с каждым следующим разрядом на 0,5 – 1,0 Дж/кг до 2,0 Дж/кг. Все последующие разряды должны быть 2,0 Дж/кг. ВОПРОС N 93. В какую «точку» сердечного цикла наносится разряд при синхронизированной кардиоверсии? 1. через 20-30 мс после вершины зубца Р 2. через 20-30 мс после вершины зубца R 3. через 20-30 мс после вершины зубца Т 4. через 20-30 мс после вершины зубца U 5. в момент регистрации интервала TP Верный ответ: 2 Если при лечении фибрилляции желудочков электрический разряд наносят в любой фазе сердечного цикла, то при устранении тахикардии приходится считаться с возможностью попадания разряда в уязвимую фазу сердечного цикла. Это и создает угрозу возникновения фибрилляции желудочков. Чтобы избежать столь тяжелого осложнения, B.Lown (1962) предложил осуществлять электроимпульсную терапию разрядами, попадающими в заранее выбранную точку сердечного цикла, в частности через 20-30 мс после вершины зубца R, т.е. в удалении от фазы уязвимости. синхронизированной кардиоверсии. Такое воздействие получило название ВОПРОС N 94. Показанием для дефибрилляция являются все перечисленные случаи, кроме: 1. мелковолновая фибрилляция желудочков 2. крупноволновая фибрилляция желудочков 3. асистолия 4. желудочковая тахикардия без пульса Верный ответ: 3 Дефибрилляция - воздействие прямого тока без синхронизации с комплексом QRS называется дефибрилляцией. Дефибрилляция проводится при фибрилляции желудочков, когда нет необходимости (и нет возможности) в синхронизации воздействия постоянного тока. При лечении фибрилляции желудочков электрический разряд наносят в любой фазе сердечного цикла. ВОПРОС N 95. Какова доза энергии первого разряда при дефибрилляции? 1. 0.5 – 1.0 Дж/кг 2. 1.0 – 2.0 Дж/кг 3. 2.0 - 4.0 Дж/кг 4. 5.0 – 7.0 -Дж/кг 5. 9.0 Дж/кг Верный ответ: 3 ILCOR 2010: Оптимальный уровень энергии разрядного импульса при дефибрилляции детей эффективного и неизвестен. максимального Данные относительно безопасного наименьшего значений энергии дефибрилляционного разряда немногочисленны. Первый дефибрилляционный разряд может подаваться с энергией 2—4 Дж/кг, однако для облегчения запоминания можно остановиться на значении 2 Дж/кг. Последующие разряды должны подаваться с энергией 4 Дж/кг и выше, но не более 10 Дж/кг или не выше максимального значения энергии для взрослых. ВОПРОС N 96 Какова доза энергии последующих разрядов при дефибрилляции? 1. 0.5 Дж/кг 2. 1.0 Дж/кг 3. 2.0 Дж/кг 4. 3.0 Дж/кг 5. 4.0 Дж/кг и выше, но не более 10 Верный ответ: 5 ILCOR 2010: Оптимальный уровень энергии разрядного импульса при дефибрилляции детей эффективного и неизвестен. максимального Данные относительно безопасного наименьшего значений энергии дефибрилляционного разряда немногочисленны. Первый дефибрилляционный разряд может подаваться с энергией 2—4 Дж/кг, однако для облегчения запоминания можно остановиться на значении 2 Дж/кг. Последующие разряды должны подаваться с энергией 4 Дж/кг и выше, но не более 10 Дж/кг или не выше максимального значения энергии для взрослых. ВОПРОС N 97. Сколько раз всего можно нанести разряд при дефибрилляции? 1. 1 раз 2. 3 раза 3. 5 раз 4. не более 10 5. не ограничено Верный ответ: 5 Пока имеются показания, дефибрилляция проводится. Не существует ограничений. ВОПРОС N 98 Противопоказана ли наружная дефибрилляция при наличии у пациента имплантированного кардиовертера-дефибриллятора или электрокардиостимулятора? 1. Противопоказано 2. Не противопоказано Верный ответ: 2 Дефибрилляция при наличии имплантированного кардиовертер- дефибриллятора: ILCOR 2010 (новая версия). При дефибрилляции пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами электроды обычно накладываются в передне-заднее или передне-боковое положение. Наложение электродов не должно имплантированными электрокардиостимуляторами. задерживать дефибрилляцию пациентов кардиовертер-дефибрилляторами Нежелательно непосредственно на имплантированное устройство. накладывать с и электроды 2005 (предыдущая версия). Если имплантированное устройство расположено в области наложения электродов, необходимо сместить электрод не менее чем на 2,5 см (1 дюйм) в сторону от устройства. Основания. Формулировка этой рекомендации смягчена по сравнению с формулировкой рекомендации 2005 г. Существует вероятность повреждения электрокардиостимулятора или имплантированного кардиовертер- дефибриллятора после дефибрилляции, если электроды находятся слишком близко от устройства. Одно исследование с кардиоверсией показало, что наложение электродов на расстоянии 8 и более сантиметров от устройства не влияет на способность устройства стимулировать, воспринимать и захватывать сердечные сокращения. Импульсы ЭКС с однополярным навязыванием ритма могут создавать помехи для программного обеспечения АНД и препятствовать обнаружению фибрилляции желудочков (и, как следствие, подаче разряда). Основной смысл рекомендаций заключается в том, что выбор места наложения электродов при наличии имплантированных медицинских устройств не должен задерживать начало дефибрилляции ВОПРОС N 99 Какова доза сульфата магния применяемая для купирования пируэтной тахикардии (torsades de pointes)? 1. 10-20 мг/кг 2. 25-50 мг/кг 3. 50-75 мг/кг 4. 75-100 мг/кг 5. 100-150 мг/кг Верный ответ: 2 Сульфат магния используют при лечении тахикардии torsades de pointes и желудочковой тахикардии на фоне гипомагнеемии. 25 – 50 мг/кг в/в, внутрикостно (максимально 2 г), вводится за 10-20 мин (быстрее при остановке сердца в результате тахикардии torsades de pointes ВОПРОС N 100. Укажите возможные способы введения сульфата магния при купировании пируэтной тахикардии (torsades de pointes)? 1. внутримышечно 2. внутривенно, внутрикостно 3. эндотрахеально 4. подкожно 5. все ответы верны Верный ответ: 2 Сульфат магния используют при лечении тахикардии torsades de pointes и желудочковой тахикардии на фоне гипомагнеемии. 25 – 50 мг/кг в/в, внутрикостно (максимально 2 г), вводится за 10-20 мин (быстрее при остановке сердца в результате тахикардии torsades de pointes Образовательный материал по теме: «Нарушение сердечного ритма и проводимости на догоспитальном этапе» Нарушения сердечного ритма (Дизритмии) Классификация • Брадиаритмия • Тахиаритмия • Асистолия Нормальная частота пульса у детей: Таблица №1 Возраст До 3 мес. 3 мес. – 2 года 2 года – 10 лет Старше 10 лет Во время бодрствования 85 – 205 100 – 190 60 – 140 60 – 100 Во сне 80 – 160 75 – 160 60 – 90 50 – 90 Брадикардия При брадикардии частота сердечного ритма меньше нормальных возрастных значений. Часто предшествует остановке сердца. Ассоциируется с гипоксемией, гипотензией и ацидозом. Неспецифические симптомы при брадиаритмиях: • Шок с гипотензией • Нарушение перфузии органов и тканей • Нарушение сознания • Коллапс Тканевая гипоксия, из-за гипоксемии – ведущая причина симптоматической брадикардии у детей. Брадикардия менее 60 в минуту с нарушением периферического кровообращения – показание для наружного массажа сердца. Варианты брадиаритмий: • Синусовая брадикардия • Остановка синусового узла с замещающим эктопическим ритмом: o - предсердным o - узловым o - идиовентрикулярным • Атриовентрикулярная блокада: o Атриовентрикулярная блокада 1 степени o Атриовентиркулярная блокада 2 степени: o 1 типа ( Мобитц I/ с периодами Самойлова-Венкебаха) 2 типа (Мобитц II) Атриовентрикулярная блокада 3 степени (полная) Синусовая брадикардия встречается у здоровых людей, особенно в молодом возрасте; во время сна, у спортсменов. Причинами патологической синусовой брадикардии являются гипоксия, отравления, электролитные нарушения, инфекции, сонное апноэ, эффекты лекарств, гипогликемия, гипотиреоидизм, внутричерепная гипертензия. Рис.1. Синусовая брадикардия Остановка синусового узла. Кратковременная остановка синусового узла проявляется внезапным более чем в 2 раза удлинением PP интервала. Критерии определения минимальной длительности паузы, которую можно было бы квалифицировать как прекращение активности синусового узла, не установлены. Характерно, что длительность такой паузы не является в точности кратной величине нормального интервала Р—Р. остановке синусового узла пауза ритма При кратковременной заканчивается синусовым возбуждением. Рис.2. Остановка синусового узла с паузой ритма. Исходный ритм 75 в мин., RR 800 мс, с паузой ритма 2800 мс. В случае, когда подчиненные водители ритма оказываются способными к ускользанию (то есть берут на себя роль водителя ритма), пауза может закончиться появлением очага автоматической активности либо в предсердии, либо в АВ-соединении, либо в желудочках. Рис.3. Остановка синусового узла с замещающим наджелудочковым ритмом (5 и 6 комплексы) Рис.4. Остановка синусового узла с замещающим наджелудочковым ритмом При замещающих ритмах из предсердий, атриовентрикулярного узла комплекс QRS не изменен, узкий. Замещающий желудочковый ритм – медленный, 30 - 40 в мин. с широким комплексом QRS. Рис.5. Остановка синусового узла с замещающим желудочковым ритмом Атривентрикулярная блокада • I степень характеризуется удлинением интервала pQ больше возрастной нормы: o более 0,15 сек у детей до 2 лет; o 0,16 сек у детей в возрасте 3 – 10 лет; o 0,18 – у детей 11 – 15 лет. Рис.6. Атриовентрикулярная блокада 1 степени. • 2 степени 1 типа: o Прогрессирующее удлинение интервала pQ; o Выпадение одного QRS комплекса после максимального интервала pQ; o Продолжительность RR интервала в паузе меньше суммы двух предшествующих PP интервалов; Рис.7. Атриовентрикулярная блокада 2 степени 1 типа. • 2 степени 2 типа: o Постоянное удлинение интервала pQ выше возрастной; o Отсутствие прогрессивного увеличения pQ перед паузой; o Продолжительность RR интервала в паузе равна сумме двух предшествующих PP интервалов; • 3 степени: o Самостоятельность возникновения зубцов P и QRS; o Частота предсердных сокращений выше, чем желудочковых. Рис.8. Атриовентрикулярная блокада 3степени. Причины и симптомы атриовентрикулярных блокад Таблица №2 Тип блокады Причины Первичные заболевания проводящей системы • Ваготония • Миокардит • Гиперкалиемия • Инфаркт миокарда Симптомы • 1 степень Обычно протекает бессимптомно Острая ревматическая лихорадка • Прием медикаментов (блокаторов Са2+ каналов, β-блокаторов, дигоксина и т.д.) • Здоровые дети • 2 степень Мобитц 1 2 степень Мобитц 2 3 степень Прием медикаментов • Ваготония • Инфаркт миокарда • Здоровые дети • Органическое поражение проводящей системы • Ваготония (редко) • Острая ишемия миокарда • Органическое поражение проводящей системы или повреждение проводящей системы в результате хирургических вмешательств • Острый инфаркт миокарда • Врожденная атриовентрикулярная блокада • Миокардит • Ваготония • Токсические эффекты медикаментов • Иногда головокружение Ощущение перебоев • Пресинкопе • Синкопе • Слабость • Пресинкопе • Синкопе • Неотложные мероприятия при брадиаритмиях 1. Симптоматическая брадикардия. Брадикардия у ребенка с нестабильной гемодинамикой и/или респираторным дистрессом или ОДН является в большинстве случаев вторичной. Гипоксия – наиболее частая причина симптоматической брадикардии в детском возрасте. Если у ребенка брадикардия сочетается с нарушением сознания и другими симптомами нарушения периферического кровообращения, то требуется проведение оксигенотерапии и вспомогательной вентиляции. 2. Начальные мероприятия: • Откройте и поддерживайте проходимость дыхательных путей • Начните оксигенотерапию с высокой концентрацией О2 • По показаниям проводите вспомогательную вентиляцию (мешком с маской) • При брадикардии менее 60 с признаками периферической гипоперфузии начинайте наружный массаж сердца • Подключите монитор для регистрации ЭКГ, пульсоксиметрии • Обеспечьте сосудистый доступ (установите ангиокатетер в вену или иглу внутрикостно) • Определите в крови уровень калия, ионизированного кальция, магния, глюкозы, газовый состав и КЩР 3. Повторная оценка состояния: • Если брадикардия с признаками периферической гипоперфузии сохраняется 4. Продолжайте СЛР • Восстановление нормального сердечного ритма и периферического кровообращения 5А. Продолжайте выполнение начальных мероприятий, мониторинг, обследование, консультации со специалистами. Диагностика и устранение возможных сопутствующих причин: • Гиповолемии • Гипоксии и нарушений вентиляции • Гипер-/гипокалиемии • Ацидоза • Гипогликемии • Гипотермии • Тампонады сердца • Напряженного пневмоторакса • Тромбоэмболии (легочной, коронарной) • Травм (гиповолемия, внутричерепная гипертензия) • Отравлений (фосфорорганическими соединениями и карбаматами, блокирующими холинэстеразу); блокаторами кальциевых каналов; бетаблокаторами, сердечными гликозидами, клонидином и другими центральными альфа2-адреномиметиками, опиоидами, сукцинилхолином. 5. Повторная оценка состояния • Если брадикардия с признаками периферической гипоперфузии сохраняется: 6. Проведите медикаментозную терапию: o Введите адреналин (повторять каждые 3 – 5 мин) в/в или в/костно в дозе 10 мкг/кг (0,1 мл/кг разведения 1: 10 000); эндотрахеально 100 мкг/кг (0,1 мл/кг разведения 1:1000) при сохраняющейся брадикардии возможно проведение постоянной инфузии адреналина в дозе 0.1 – 0.3 мкг/кг в мин или допамина в дозе 2 – 20 мкг/кг мин. Доза титруется по эффекту. o Показаниями для первоочередного введения атропина являются: Атриовентрикулярная блокада Ваготония Отравление холинергетиками (фосфороганическими соединениями) o в/в или в/костно 1 доза равнв 20 мкг/кг, разовая минимальная 100 мкг, максимальная для детей 500 мкг и для подростков 1000 мкг. Повторно может быть введен через 5 мин, до максимальной дозы у детей 1000 мкг и до 2000 мкг у подростков) o эндотрахеально доза атропина равна 40 – 60 мкг/кг. o Адреналин вводится при отсутствии эффекта от атропина o Электрокардиостимуляция показана при атриовентрикулярных блокадах 2-3 степени при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. Стойкая атриовентрикулярная блокада часто развивается после хирургической коррекции врожденных пороков сердца. Для первичной стабилизации больного могут быть использованы наружные типы стимуляторов (для чрезкожной, чрезпищеводной кардиостимуляции), перед проведением временной внутренней стимуляцией или имплантацией постоянного водителя сердечного ритма. 1 Брадикардия с наличием пульса, но с проявлениями сердечно-легочной недостаточности • • • СЛР при необходимости Оксигенотерапия Мониторинг 2 ЭКГ, АД, SpO2 Брадикардия все еще остается причиной сердечно-легочной недостаточности Продолжить СЛР, если вопреки оксигенации и вентиляции сохраняется чсс менее 60 в мин с признакими периферической гипоперфузии 3 Нет Да Поддерживать проходимость дыхательных путей • Оксигенотерапия • Наблюдение • Консультации специалистов • Симптоматическая брадикардия сохраняется? 4 Эпинефрин • в/в, в/костно 10 мкг/кг (0,1 мл/кг 1:10 000) • Эндотрахеально 100мкг/кг (0,1 мл/кг 1:1000) Повторять каждые 3-5 мин • При атриовентрикулярной блокаде и ваготонии: Атропин 20 мкг/кг в/в, при необходимости повторно (минимальная доза 100 мкг, 5 мкг) максимальная 1000 • 5А • Нет Кардиостимуляция Асистолия: • СЛР 6 7 Тахикардия - ритм, превышающий возрастную норму. Если частота сердечного ритма выше ожидаемой и не соответствует определенному клиническому состоянию или уровню физической активности, то говорят об относительной тахикардии. Тахикардия может быть проявлением нормальной реакции на стресс или лихорадку. Слишком частый ритм может привести к развитию шока и асистолии. До определенного момента увеличение частоты сердечных сокращений ведет к увеличению сердечного выброса. Слишком частый пульс ведет к сокращению диастолы, уменьшению времени диастолического наполнения желудочков и уменьшению ударного объема. Кроме того, коронарная перфузия осуществляется также во время диастолы и сокращение диастолы ухудшает коронарный кровоток. При чатом ритме возрастает потребность миокарда в кислороде. Поэтому при слишком частом сердечном ритме с неадекватным сердечным выбросом и недостаточной коронарной перфузией может легко развиться кардиогенный шок. Неспецифические симптомы при тахиаритмиях: У пациента может наблюдаться слабость, сердцебиение, головокружение, предобморочное и обморочное состояние. У мальньких детей тахиаритмия может быть длительно нераспознана, особенно в домашних условиях, пока не появятся симптомы застойной сердечной недостаточности. Симптомы, свидетельствующие о нестабильном состоянии при тахиаритмиях: • респираторный дистресс/дыхательная недостаточность, отек легких • шок с гипотензией и периферической гипоперфузией • нарушение сознания • внезапный коллапс с частым пульсом Классификация тахиаритмий по ширине QRS комплекса Таблица №3 • • • Узкий комплекс Синусовая тахикардия Суправентрикулярная тахикардия Трепетание предсердий Широкий комплекс • Желудочковая тахикардия • Наджелудочковая тахикардия с аберрантным внутрижелудочковым проведением Синусовая тахикардия При синусовой тахикардии увеличивается сердечный выброс и доставка кислорода тканям. При синусовой тахикардии ритм не монотонный. Вариабельность ритма сохранена и зависит от физической активности и других факторов, влияющих на потребность организма в кислороде ( например при температуре). Синусовую тахикардию скорее можно отнести неспецифическим симптомам, нежели к истинной аритмии. Рис.9. Синусовая тахикардия Наиболее частыми причинами синусовой тахикардии являются: • Тканевая гипоксия • Гиповолемия • Анемия • Лихорадка • Стресс • Страх, тревога • Травма, боль • Отравления и побочные действия лекарств • Редко при тампонаде, напряженном пневмотораксе и тромбоэмболии к ЭКГ признаки синусовой тахикардии: Таблица №4 ЧСС Зубец Р pQ (pR) интервал RR интервал Комплекс QRS Сохранена вариабельность ритма • менее 220 мин у детей до 1 года • менее 180 мин у детей старше 1 года Регистрируется Нормальной постоянной продолжительности Продолжительность варьирует Узкий Суправентрикулярная тахикардия Ритм значительно превышающий по частоте норму с источником возникновения в наджелудочковых структурах. Наиболее частый механизм возникновения – re-entry с вовлечением дополнительных путей проведения (атриовентрикулярных, внутриузловых). Также суправентрикулярная тахикардия возникает при появлении активных эктопических очагов в предсердиях. Суправентрикулярная тахикардия - это наиболее частый вид тахиаритмии у младенцев. Рис.10. Наджелудочковая тахикардия Симптомы: • Тахипноэ • Респираторный дистресс • Свистящее и кряхтящее дыхание (при появлении застойной сердечной недостаточности) • Тахикардия с ЧСС, превышающей диапазон чсс, характерный для синусовой тахикардии • Возможна артериальная гипотензия • Удлинение времени капиллярного наполнения • Слабого наполнения периферический пульс • Холодные кожные покровы конечностей • Влажные с мраморным, цианотичным или серым оттенком кожные покровы • Набухание шейных вен • Нарушение сознания – угнетение или возбуждение ЭКГ признаки суправентрикулярной тахикардии: Таблица №5 ЧСС Зубец Р pQ (pR) интервал RR интервал Комплекс QRS Вариабельность ритма отсутствует. • более 220 мин у детей до 1 года • более 180 мин у детей старше 1 года Отсутствует или инвертирован • Невозможно определить при отсутствии зубца Р; • укорочен при эктопической предсердной тахикардии Одинаковой продолжительности Узкий (более чем в 90% случаев), менее 0,09 сек Суправентрикулярная тахикардия с широким комплексом QRS (более 0,09 сек) возникает при аберрантном проведении электрических импульсов изза развития частотно-зависимой блокады ножек пучка Гиса, либо блокады дополнительных путей проведения. Кроме того, широкий QRS комплекс наблюдается при атриовентрикулярной антидромной тахикардии, когда импульс от предсердий к желудочкам проводится по дополнительному пути, а возвращается к предсердиям через атриовентрикулярный узел. Точная дифференциальная диагностика между суправентрикулярной тахикардией с аберрантным проведением и желудочковой тахикардией требует записи, по крайней мере, ЭКГ в 12 отведениях и может быть дополнена пищеводной ЭКГ. Как суправентрикулярная тахикардия, так желудочковая тахикардия могут быть причиной гемодинамической нестабильности, поэтому шоковое состояние у пациента не может служить дифференциально- диагностическим критерием между суправентиркулярной тахикардией с аберрантным проведением и желудочковой тахикардией. При тахикардии с широким комплексом у младенцев, детей и подростков в первую очередь необходимо предполагать наджелудочковую тахикардию с аберрантным проведением, нежели желудочковую тахикардию. Однако не следует забывать, что для желудочковой тахикардии характерны широкие комплексы QRS. Трепетание предсердий Не типичная для детского возраста тахиаритмия с узким комплексом QRS. Возникает из-за циркуляции возбуждения в предсердиях. На ЭКГ регистрируются регулярные пилообразные зубцы P с частотой 250 – 480 в мин. с отсутствующей между ними изолинией. Атриовентрикулярная проводимость вариабельна (1:1, 2:1, 3:1 и т.д.) и от этого зависит ЧСС. Желудочковый ритм регулярный, но может быть и нерегулярным. Желудочковая тахикардия Не типичная для детского возраста тахиаритмия с широким комплексом QRS. При желудочковой тахикардии с пульсом частота желудочковых сокращений варьирует от частоты близкой к норме до 200 и выше. При частом желудочковом ритме снижается ударный объем и сердечный выброс, исчезает пульс, то есть имеет место быть желудочковая тахикардия без пульса. Ухудшение коронарной перфузии и повышение потребности миокарда в кислороде приводит к фибрилляции желудочков. ЭКГ признаки желудочковой тахикардии: Таблица № 6 ЧСС Комплекс QRS Зубец Р Регулярный ритм с ЧСС 120 в мин и выше Широкий, более 0,09 сек • Отсутствует • Иногда отмечается атриовентрикулярная • диссоциация • При не частом ритме возможна ретроградная деполяризация предсердий с желудочково-предсердной ассоциацией 1:1 • Дискордантный комплексу QRS, как правило Зубец Т Дифференциальная диагностика между желудочковой тахикардией и наджелудочковой с аберрантным проведением затруднена. К счастью аберрантное проведение при наджелудочковой тахикардии у детей встречается менее, чем в 10% случаев. Желудочковая тахикардия: • Мономорфная • Полиморфная (включая Torsades de pointes) Рис.11. Желудочковая тахикардия (мономорфная) Рис.12. Желудочковая тахикардия (Torsades de pointes) Желудочковая тахикардия без пульса может быть мономорфной, когда на ЭКГ все комплексы QRS одинаковые по форме и полиморфной, когда комплексы QRS отличаются друг от друга по своей форме. Тахикардия Torsades de pointes (пируэтная тахикардия) – это отдельная форма полиморфной желудочковой тахикардии. При ней комплексы QRS непрерывно меняются по форме, направлению, амплитуде и длительности: как бы пляшут вокруг изолинии. Частота сердечного ритма лежит в пределах 150 – 250 в мин. Развивается при значительном удлинении интервала QT как врожденного характера, так и приобретенного. Длительность интервала QT оценивается при синусовом ритме и не может быть определена во время тахикардии. На короткой ленте может быть зарегистрировано удлинение интервала QT, а не эпизоды пируэтной тахикардии поскольку они непродолжительны. • Факторы предрасполагающий к пируэтной тахикардии • Синдром удлиненного интервала QT (часто врожденного характера) • Гипомагнеемия • Передозировка антиаритмиков (IА класса: квинидин, прокаинамид, дизопирамид; IС класса: энкаинид, флекаинид; III класса: соталал, амиодарон) • Передозировка других лекарственных средств: трициклических антидепрессантов, блокатор кальциевых каналов, фенотиазинов) Желудочковая тахикардия, включая пируэтную, может трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Внезапная смерть, которая случается у пациентов с удлиненным интервалом QT, обусловлена пируэтной тахикардией или первичной фибрилляцией желудочков. Полиморфная желудочковая тахикардия не связанная с синдромом удлиненного интервала QT лечится как желудочковая тахикардия. Неотложные мероприятия при тахиаритмиях При тахикардии регистрируемой по монитору тактика неотложной терапии зависит от ответов на следующие вопросы: 1. Определяется ли пульс (или имеются признаки кровообращения)? • Пульс кровообращения отсутствует или отсутствуют другие симптомы o Начать СЛР, готовиться к ранней дефибрилляции • Пульс определяется o Следовать алгоритму терапии тахикардии 2. Адекватна ли периферическая перфузия тканей? • Периферическая перфузия неадекватна o Следовать алгоритму терапии тахикардии с пульсом и неадекватной периферической перфузией • Периферическая перфузия адекватна: o Следовать алгоритму терапии тахикардии с пульсом и неадекватной периферической перфузией 3. Узкий или широкий комплекс QRS? • Узкий комплекс QRS o Дифференцировать синусовую и наджелудочковую тахикардию • Широкий комплекс QRS o Дифференцировать наджелудочковую и желудочковую тахикардию Приоритетность лечебно-диагностических мероприятий при жизнеугрожаемой аритмии и гемодинамической нестабильности: • Откройте и поддерживайте проходимость дыхательных путей • Начните оксигенотерапию с высокой концентрацией О2 • При необходимости начинайте вспомогательную вентиляцию • Оцените адекватность периферической перфузии тканей • При необходимости начинайте наружный массаж сердца • Подключите монитор для регистрации ЭКГ, пульсоксиметрии • Обеспечьте сосудистый доступ (установите ангиокатетер в вену или иглу внутрикостно) • Определите в крови уровень калия, ионизированного кальция, магния, глюкозы, газовый состав и КЩР • Оцените неврологический статус • Лечение гипотермии (согревание) • Принять решение о необходимости введения соответствующих типу аритмии антиаритмических препаратов. Одновременно с начальными мероприятиями необходимо проводить диагностику и устранение возможных сопутствующих причин. Специфические неотложные мероприятия: • Приемы повышающие тонус nervus vagus (при тахикардии с узким комплексом QRS и стабильной гемодинамикой или пока идет подготовка для синхронизированной кардиоверсии. • Синхронизированная кардиоверсия • Медикаментозная терапия • Консультации специалистов Приемы стимулирующие блуждающий нерв В норме при стимуляции блуждающего нерва пульс урежается. При наджелудочковой тахикардии стимуляция блуждающего нерва может прервать приступ тахикардии, благодаря замедлению атриовентрикулярной проводимости. Если правильный ритм не восстановился и гемодинамика остается стабильной, прием повторяют. При отсутствии эффекта используют другие приемы медикаментозную стимулирующие стимуляции терапию. При блуждающего нестабильной нерва или гемодинамике проводят приемы блуждающий нерв используют только пока готовятся к проведению фармакологической или электрической кардиоверсии. • Положите пакет с ледяной водой на лицо и глаза, так чтоб не вызвать обструкции дыхательных путей • Ребенка более старшего возраста попросите дуть через пережатую соломинку При проведении приемов стимулирующих блуждающий нерв необходимо мониторирование ЭКГ. Не рекомендуется использовать такие приемы как надавливание на глаза и массаж области каротидного синуса Кардиоверсия Электрическая кардиоверсия болезненная и пугающая процедура для детей. Когда ситуация позволяет необходимо наладить сосудистый доступ и седатировать пациента перед кардиоверсией. При нестабильной гемодинамике кардиоверсия проводится немедленно, не затрачивая время на выполнение сосудистого доступа и введение седативных препаратов. Синхронизированная кардиоверсия Современными дефибрилляторами несинхронизированной и Несинхронизированная возможно синхронизированной дефибрилляция используется выполнение кардиоверсии. для лечения дефибриллируемых ритмов в время реанимации после остановки сердца. Синхронизированная кардиоверсия позволяет выполнить разряд через несколько миллисекунд после зубца R. Это позволяет избежать выполнение разряда в момент реполяризации (во время регистрации зубца T). При нанесении разряда во время реполяризации желудочков, возможно развитие фибрилляции желудочков. Показания для синхронизированной кардиоверсии: • Неотложная кардиоверсия при тахиаритмиях (наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия с пульсом, трепетание предсердий) с нестабильной гемодинамикой (артериальной гипотензией, слабой периферической перфузией, сердечной недостаточностью); • Плановая кардиоверсия при постоянной форме наджелудочковой тахикардии, трепетании предсердий, желудочковой тахикардии; Доза энергии разрядов При синхронизированной кардиоверсии используются меньшие дозы энергии разряда. При наджелудочковой тахикардии или желудочковой тахикардии с пульсом, которые явились причиной гемодинамической нестабильности и сохраняются несмотря на проведенные первичные неотложные мероприятия начальная доза равна 0,5 – 1,0 Дж/кг. Доза может повышаться с каждым следующим разрядом на 0,5 – 1,0 Дж/кг до 2,0 Дж/кг. Все последующие разряды должны быть 2,0 Дж/кг. Если при этом синусовый ритм не восстанавливается, вероятно необходимо пересмотреть диагноз наджелудочковой тахикардии в пользу синусовой тахикардии. Кардиоверсия неэффективна при эктопической предсердной тахикардии, при которой пейсмейкерная активность эктопического очага превышает пейсмейкерную активность синусового узла. Кардиоверсия не прекращает пейсмейкерную активность эктопического очага. • Кардиоверсия. Кардиоверсия - воздействие постоянного тока, синхронизированное с комплексом QRS. При различных тахиаритмиях (кроме фибрилляции желудочков) воздействие постоянного тока должно быть синхронизировано с комплексом QRS, т.к. в случае воздействия тока перед пиком зубца Т может возникнуть фибрилляция желудочков. • Дефибрилляция. Воздействие прямого тока без синхронизации с комплексом QRS называется дефибрилляцией. Дефибрилляция проводится при фибрилляции желудочков, когда нет необходимости (и нет возможности) в синхронизации воздействия постоянного тока. Электрическая кардиоверсия впервые была описана Лауном (Lown) в 1963 г. Термин «кардиоверсия постоянным током» обозначает нанесение электрического разряда с синхронизацией с собственной активностью сердца (комплексом QRS) и позволяет избежать электрического разряда во время уязвимого периода желудочков, когда возникает риск непреднамеренной индукции ФЖ. Обычно для синхронизации используется зубец R на поверхностной ЭКГ, поскольку он легко определяется алгоритмом дефибриллятора. Наружная электрическая кардиоверсия проводится с помощью кожных электродов, расположенных на передней грудной клетке. Кардиоверсия проводится натощак, в состоянии адекватной общей анестезии (или седации) для предотвращения болевых ощущений при воздействии электрического разряда. Успешность кардиоверсии зависит от плотности потока, проходящего через дефибриллируемый отдел сердца. Плотность потока зависит от формы электрического импульса, выбранного уровня мощности и трансторакального импеданса. Чем выше импеданс, тем меньше проходящий ток. Трансторакальный импеданс зависит в основном от конституции, контакта электродов с кожей и размером и позицией кожных электродов. Для положительного результата кардиоверсии необходимо, чтобы критическая масса миокарда предсердий оказалась в электрическом поле. Такой принцип является обоснованием применения переднезадней позиции электродов для кардиоверсии в отличие от передневерхушечной позиции. Некоторые рандомизированные исследования указывают на значительно лучшие результаты при переднезаднем расположении электродов. Поскольку не было продемонстрировано недостатков переднезадней позиции электродов, эта позиция считается предпочтительной в клинической практике. Так как до проведения электрической кардиоверсии нельзя определить оптимальную для пациента конфигурацию, то в случае неудачной первой попытки показана попытка альтернативной конфигурации. Большинство аппаратов для наружной кардиоверсии выдают монофазный ток с максимальной энергией 360 Дж. Положительный результат электрической кардиоверсии при персистирующей ФП составляет около 80% и зависит от таких показателей, как длительность пароксизма, возраста пациента, увеличения заболевания, наличия кардиомегалии и ожирения. ЛП, тяжести основного Наиболее современные наружные дефибрилляторы выдают двухфазную форму импульса. Максимальная подача энергии ограничивается 200 Дж. Рандомизированные исследования показали, что двухфазные дефибрилляторы обладают большей эффективностью, позволяют уменьшить число попыток дефибрилляции, и уменьшить энергию воздействия, и также уменьшить ожоги кожи по сравнению с монофазными дефибрилляторами. Эффективность трансторакальной кардиоверсии составляет >90%. Начало кардиоверсии с более высокой мощности может способствовать уменьшению количества попыток дефибрилляции (и, таким образом, суммарной энергии). После одной или двух неудачных попыток кардиоверсии с максимальной энергией и с использованием обеих позиций электродов на фоне введения антиаритмических препаратов, могут предприниматься дальнейшие попытки двойного шока (разряд одновременно двух дефибрилляторов) или внутренней кардиоверсии. Внутренняя кардиоверсия ФП выполняется с использованием постоянного тока высокой мощности (200-300 Дж) между катетером, расположенным в ПП, и пластиной, расположенной на задней поверхности грудной клетки. В рандомизированных исследованиях внутренняя кардиоверсия оказалась более эффективной по сравнению с монофазной наружной дефибрилляцией в группе контроля. Внутренняя кардиоверсия может применяться у пациентов с ожирением и хроническими обструктивными заболеваниями легких, электрофизиологическое особенно если этим исследование по пациентам другим планируется причинам. Другой метод внутренней кардиоверсии использует низкую мощность разряда (‹20 Дж) с нанесением между электродом-катетером (катод) с большой площадью поверхности в ПП и другим катетером (анод), расположенным в коронарном синусе или левой ЛА. Чреспищеводная кардиоверсия также рассматривается как альтернативный вариант наружной кардиоверсии. В последнем случае разряд средней мощности (20-50 Дж) подается между электродом в пищеводе и пластиной в прекордиальной области. Считается, что метод безопасен и эффективен и может быть совмещен с проведением чреспищеводной ЭхоКГ, выполняемой для исключения тромбов непосредственно перед кардиоверсией. После кардиоверсии может наблюдаться транзиторная элевация сегмента ST на ЭКГ, а также повышение уровня креатинкиназы в сыворотке крови, в то время как уровень тропонинов T и I не повышается. Повреждение миокарда вследствие электрической кардиоверсии не исследовалось на микроскопичесом уровне. Кардиоверсия противопоказана пациентам с передозировкой препаратов наперстянки, так как воздействием постоянного тока могут быть индуцированы жизнеугрожающие желудочковые аритмии. Однако в терапевтических концентрациях дигоксин не вызывает жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма при проведении кардиоверсии. Низкий уровень калия крови может способствовать появлению злокачественной желудочковой аритмии во время кардиоверсии, поэтому до ее проведения уровень калия крови должен быть на нужном уровне. Перед плановой кардиоверсией необходима соответствующая антикоагулянтная подготовка. • Методика проведения кардиоверсии-дефибрилляции В случае проведения плановой кардиоверсии пациент должен не есть в течение 6-8 часов, для избежания возможной аспирации. Ввиду болезненности процедуры и наличия страха у пациента, применяют общую анестезию или внутривенную анальгезию и седацию. При исходном угнетении дыхания используют ненаркотические анальгетики. При проведении кардиоверсии-дефибрилляции необходимо иметь под рукой следующий набор: o Инструментарий для поддержания проходимости дыхательных путей. o Электрокардиограф. o Аппарат искусственной вентиляции легких. o Лекарственные препараты и растворы, необходимые для процедуры. o Кислород. Последовательность действий при проведении электрической дефибрилляции: o Больной должен находиться в положении, позволяющем при необходимости проводить интубацию трахеи и закрытый массаж сердца. o Обязателен надежный доступ к вене больного. o Включить электропитание, выключить переключатель синхронизации дефибриллятора. o Смазать пластины гелем, установить по шкале требуемый заряд и зарядить электроды. o Удобнее работать с двумя ручными электродами. Установить электроды на передней поверхности грудной клетки: Один электрод устанавливают над зоной сердечной тупости (у женщин – кнаружи от верхушки сердца, за пределами молочной железы), второй – под правой ключицей, а если электрод спинной, то под левой лопаткой. Электроды могут располагаться в переднезаднем положении (вдоль левого края грудины в области 3-го и 4-го межрёберного промежутков и в левой подлопаточной области). Электроды могут располагаться в переднебоковом положении (в промежутке между ключицей и 2-м межреберьем вдоль правого края грудины и над 5-м и 6-м межрёберным промежутком, в области верхушки сердца). o Для максимального снижения электрического сопротивления при электроимпульсной терапии кожу под электродами обезжиривают спиртом или эфиром. При этом используют марлевые прокладки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида или специальные пасты. o Электроды прижимают к грудной стенке плотно и с силой. o Произвести кардиоверсию-дефибрилляцию. Разряд наносят в момент полного выдоха больного. Если позволяет вид аритмии и тип дефибриллятора то разряд подаётся после синхронизации с комплексом QRS на мониторе. Непосредственно перед нанесением разряда следует убедиться, что сохраняется тахиаритмия, по поводу которой проводится электроимпульсная терапия! • Правила техники безопасности при работе с дефибриллятором o Исключить возможность прикосновения окружающих к больному во время нанесения разряда. o Следить, чтобы изолирующая часть электродов и руки были сухими. • Осложнения кардиоверсии-дефибрилляции o Постконверсионные аритмии, и прежде всего – фибрилляция желудочков. Фибрилляция желудочков обычно развивается в случаях нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла. Вероятность этого невысока (около 0.4%), однако, если позволяет состояние больного, вид аритмии и технические возможности, следует использовать синхронизацию разряда с зубцом R на ЭКГ. При возникновении фибрилляции желудочков немедленно наносят повторный разряд энергией 200Дж. Другие желудочковые постконверсионные экстрасистолы) аритмии обычно (например, кратковременны предсердные и не и требуют специального лечения. o Тромбоэмболии легочной артерии и большого круга кровообращения. Тромбоэмболии чаще развиваются у больных с тромбоэндокардитом и при длительно существующем мерцании предсердий в отсутствии адекватной подготовки антиакоагулянтами. o Нарушения дыхания. Нарушения дыхания являются следствием неадекватной премедикации и анльгезии. Для предупреждения развития нарушений дыхания следует проводить полноценную оксигенотерапию. Нередко с развивающимся угнетением дыхания удается справиться с помощью словесных команд. Нельзя пытаться стимулировать дыхание дыхательными аналептиками. При серьезных нарушениях дыхания показана интубация. o Ожоги кожи. Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей, использования повторных разрядов с большой энергией. o Артериальная гипотензия. Артериальная гипотензия после проведения дефибрилляции развивается редко. Обычно кардиоверсии- гипотензия невыражена и сохраняется недолго. o Отек легких. Отек легких изредка возникает через 1-3 часа после восстановления синусового ритма, особенно у больных с длительно существовавшим мерцанием предсердий. o Изменения реполяризации на ЭКГ. Изменения реполяризации на ЭКГ после проведения кардиоверсиидефибрилляции разнонаправлены, неспецифичны и могут сохраняться несколько часов. o Изменения в биохимическом анализе крови. Повышения активности ферментов (АСТ, ЛДГ, КФК) связаны в основном с влиянием кардиоверсии-дефибрилляции на скелетные мышцы. Активность МВ КФК увеличивается лишь при многократных разрядах высокой энергии. Фармакотерапия нарушений ритма Таблица №7 Препарат Аденозин Показания и противопоказания Показания • Препарат выбора при наджелудочковой тахикардии • Эффетивен при наджелудочковой тахикардии, возникающей Доза и способ применения Доза • Мониторируя ЭКГ в/в быстро вводят 100 мкг/кг (первая доза не более 6 мг) • Через 15-30 сек возможно восстановление синусового по механизму ре-ентри на уровне атриовентрикулярного узла • Может быть полезен в дифдиагностике между наджелудочковой тахикардией и трепетанием предсердий • Не эффективен при трепетании и фибрилляции предсердий и тахикардиях обусловленных не механизмом циркуляции возбуждения на уровне атриовентрикулярного узла Механизм действия • Кратковременная атриовентрикулярная блокада (приблизительно 10 сек) Амиодарон Предупреждения • Кратковременная (10 – 15 сек) брадикардия, атриовентрикулярная блокада 3 степени или асистолия не является противопоказанием для повторного введения аденозина Показания • Эффективен при различных предсердных и желудочковых тахиаритмиях • Применяется при гемодинамически стабильной наджелудочковой тахикардии рефрактерной к приемам, стимулирующим блуждающий нерв и аденозину. • Безопасен и эффективен при гемодинамически ритма • При неэффективности вводят повторон в дозе 200 мкг/кг, но максимум 12 мг. Эта доза предпочтительнее, когда аденозин вводится в периферические вены. Способ применения • Так как у аденозин очень короткий период полураспада (менее 10 секунд), вводится как можно быстрее • Препарат быстро метаболизирутеся эндотелиоцитами и эритроцитами • Для ускорения поступления препарата к точке приложения в сердце, следом быстро вводят 10-15 мл физиологического раствора. • Аденозин может вводиться внутрикостно. Доза • При нестабильной гемодинамике как при наджелудочковой, так и при желудочковой тахикардии начальная доза амиодарона 5 мг/кг (максимум 300 мг) вводится в течении 20 – 60 мин. Так как при введении амиодарона возможно снижение контрактильности миокарда и развитие артериальной гипотонии, рекомендуется более нестабильной желудочковой медленное введение тахикардии препарата при тахиаритмии, нежели чем при реанимационных Механизм действия • Ингибирует альфа- и бета- мероприятиях после адренергические рецепторы, остановки сердца. вызывает вазодилатацию, • Повторная доза 5 мг/кг замедляет может вводиться до атриовентрикулярную максимальной суточной дозы проводимость 15 мг/кг ( не приевышая • Удлиняет интервал QT, максимальную дозу для взрослых 2,2 г/сут) QRS Предупреждения • Удлиняя интервал QT, увеличивает риск развития полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes) • Редкими, но существенными осложнениями амиодарона являются брадикардия, гипотензия и полиморфная желудочковая тахикардия. • Эти предостережения имеют особую актуальность при наличии печеночной недостаточности Прокаинамид Показания • Эффективен при предсердных и желудочковых аритмиях, вкючая наджелудочковую и желудочковую тахикардии. • Может прекратить наджелудочковую аритмию резистентную к другим антиаритмикам • Может быть использован для купирования Способ применения • Быстрое введение амиодарона приводит к вазодилатации и артериальной гипотонии. Также может развиться атриовентрикулярная блокада или полиморфная желудочковая тахикардия. • Рекомендуется мониторирование АД во время введения амиодарона. При неинвазивном измерении АД требуются частые замеры • Не рекомендуется совместное c амиодароном применение других агентов, пролонгирующих интервал QT (например прокаинамидом) Доза • Насыщающая доза 15 мг/кг вводится в течении 30-60 мин с мониторированием ЭКГ и АД. Способ применения • Инфузия должна осуществляться медленно во избежании блокад, артериальной гипотонии и удлинения интервала QT, гемодинамически стабильной наджелудочковой тахикардии рефрактерной к вагусным воздействиям и аденозину • Эффективен для лечения трепетания и фибрилляции предсердий • Может применяться для лечения желудочковой тахикардии Механизм действия • Пролонгирует эффективный рефрактерный период предсердий и желудочков, нарушает проводимость • Замедляя внутрижелудочковую проводимость, пролонгирует интервал QT, QRS и PR Предупреждения • Возможно парадоксальное укорочение эффективного рефрактерного периода атриовентрикулярного узла и ускорение проведения через узел. Это может быть механизмом, объясняющим увеличение частоты сердечных сокращений при использовании прокаинамида для лечения эктопической предсердной тахикардии. • Может вызвать артериальную гипотонию благодаря вазодилатирующему эффекту • Метаболиты прокаинамида могут аккумулировать в организме и вызывать который увеличивает риск желудочковой тахикардии или torsades de pointes • При неинвазивном измерении АД требуются частые замеры • Применение прокаинамида, как и амиодарона, увеличивает риск полиморфной желудочковой тахикардии. почечную дисфункцию Лидокаин Сульфат Магния Показания • Алтернативное средство для купирования гемодинамически стабильной желудочковой тахикардии Доза/способ применения Насыщающая доза 1 мг/кг лидокаина Далее проводится инфузия со скорстью 20 -50 мкг/кг/мин Если возникает задержка более чем на 15 мин между Не используется для при первым болюсным введением наджелудочковых аритмия с и началом продолжительной узким комплексом QRS инфузии лидокаина, рекомендовано повторное болюсное введение в дозе 0,5 Механизм действия – 1,0 мг/кг для • Блокатор натриевых каналов, снижает автоматизм восстановления терапевтической и подавляет желудочковые концентрации лидокаина. аритмии с широким комплексом QRS Предупреждения • Передозировка лидокаином может наблюдаться у пациентов с низким сердечным выбросом, при почечной или печеночной недостаточности. Показания Используют при лечении тахикардии torsades de pointes и желудочковой тахикардии на фоне гипомагнеемии. Доза 25 – 50 мг/кг в/в, внутрикостно (максимально 2 г), вводится за 10-20 мин (быстрее при остановке сердца в результате тахикардии torsades de pointes Другие препараты, такие как дигоксин, бета-блокаторы, используются для лечения наджелудочковой тахикардии после согласования с консультантами. Верапамил - блокатор кальциевых каналов, не рекомендуется к применению рутинно у младенцев для лечения наджелудочковой тахикардии. Описаны случаи рефрактерной артериальной гипотензии и остановки сердца после применения верапамила. При использовании у детей старше 1 года дозируется из расчета 0,1 мг/кг. Специфические неотложные мероприятия при тахиаритмиях с пульсом Таблица №8 Мероприятие Воздействие на блуждающий нерв Синхронизированная кардиоверсия Медикаментозная Терапия Тахиаритмия с узким QRS Наджелудочковая тахикардия Наджелудочковая тахикардия Трепетание предсердий • Аденозин • Амиодарон • Прокаинамид • Верапамил у детей > 1 г Тахиаритмия с широким QRS Наджелудочковая тахикардия Желудочковая тахикардия Желудочковая тахикардия: • Амиодарон • Прокаинамид • Лидокаин Torsades de pointes • Сульфат магния Наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением: • Аденозин • Амиодарон • Прокаинамид Тахикардия с пульсом и адекватной периферической перфузией • Оцените и поддерживайте витальные функции • Проводите оксигенотерапию • Подключите кардиомонитор/дефибриллятор Оцените ритм по 12 стандартным отведениям ЭКГ или кардиомонитору Вероятна синусовая тахикардия • Соответствующий анамнез • Зубец Р нормальный • Интервал R-R вариабелен при постоянном P-R интервале • ЧСС у детей до года: обычно <220 уд/мин • ЧСС у детей старше года: обычно <180 уд/мин Узкий QRS (≤ 0,09 с) Симптомы сохраняются Оцените ширину QRS Вероятна наджелудочковая тахикардия • Внезапное начало • Зубец Р отсутствует/или изменен • ЧСС не изменяется при усилении активности (интервал R-R постоянен) • ЧСС у детей до года: обычно ≥220 уд/мин • ЧСС у детей старше года: обычно ≥180 уд/мин Примените вагусные приемы (без промедления) Ищите и лечите причину • Сосудистый доступ • в/в Аденозин 0,1 мг/кг (макс. первая доза 6 мг) болюсно. Можно удвоить первоначальную дозу или дать (макс. – 12 мг) Широкие QRS (> 0,09 с) Возможна желудочная тахикардия • Консультация кардиолога. Установление причин тахикардии и соответствующее лечение Фармакологическая кардиоверсия: • Амиодарон 5 мг/кг в/в 20-60 мин Или • Прокаинамид 15 мг/кг в/в 30-60 мин Не назначайте их вместе рутинно Возможно применение аденозина, если еще не применялся • Синхронизированная электрическая кардиоверсия: • Седатируйте пациента • 0,5-1 дж\кг если неэффективно, повысьте до 2 дж\кг. • Оцените ЭКГ по 12 отведениям Тахикардия с пульсом и плохой периферической перфузией • Оцените и поддерживайте витальные функции • Проводите оксигенотерапию • Подключите кардиомонитор/дефибриллятор Оцените ритм по 12 стандартным отведениям ЭКГ или кардиомонитору Вероятна синусовая тахикардия • Соответствующий анамнез • Зубец Р нормальный • Интервал R-R вариабелен при постоянном P-R интервале • ЧСС у детей до года: обычно <220 уд/мин • ЧСС у детей старше года: обычно <180 уд/мин Узкий QRS (≤ 0,09 с) Симптомы сохраняются Оцените ширину QRS Широкие QRS (> 0,09 с) Вероятна наджелудочковая тахикардия • Внезапное начало • Зубец Р отсутствует/или изменен • ЧСС не изменяется при усилении активности (интервал R-R постоянен) • ЧСС у детей до года: обычно ≥220 уд/мин • ЧСС у детей старше года: обычно ≥180 уд/мин Возможна желудочная тахикардия • Синхронизированная кардиоверсия: 0,5-1 дж\кг: если неэффективно, повысьте до 2 дж\кг. Седатируйте, если возможно, но не медлите с кардиоверсией • Можно ввести аденозин, если это не задержит кардиоверсию Примените вагусные приемы (без промедления) Ищите и лечите причину • Если имеется в/в доступ: Аденозин 0,1 мг/кг (макс. Начальная доза 6 мг) болюсно. Можно удвоить первоначальную дозу или дать (макс. – 12 мг) Или • Синхронизированная кардиоверсия: 0,5-1 дж/кг; если неэффективно, повысьте до 2 дж/кг. Седатируйте, если возможно, но не медлите с кардиоверсией Рекомендуется посоветоваться со специалистом • Амиодарон 5 мг/кг в/в 20-60 мин Или • Прокаинамид 15 мг/кг в/в 30-60 мин Не назначайте их вместе рутинно Возможные причины тахиаритмий Таблица №9 − Гиповолемия − Гипоксия или проблемы с ветиляцией − Ацидоз − Гипо- или гиперкалиемия − Гипогликемия − Гипотермия − Токсины/побочное действие лекарств − Тампонада сердца − Напряженный пневмоторакс − Тромбоз (коронарных или легочных артерий) − Травма Распространенность, особенности клинического течения аритмий у детей Аритмии - нарушения ритма сердца. Могут осложнять течение таких серьезных заболеваний, как инфаркт миокарда, кардиосклероз, острый миокардит, клапанные ревматические пороки сердца. Различают следующие основные нарушения ритма и проводимости: синусовые нарушения ритма, суправентрикулярная (наджелудочковая) экстрасистолия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий; желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция желудочков; нарушения проводимости - синоаурикулярная блокада, атриовентрикулярная блокада I, II и III степени, блокады ножек пучка Гиса. Антиаритмическая терапия показана только при плохой субъективной переносимости нарушений ритма и при гемодинамически значимых (осложненных развитием обморока, коллапса, сердечной недостаточности) и прогностически значимых аритмиях; эти ситуации являются также показанием к госпитализации. Нельзя забывать, что терапия антиаритмическими препаратами далеко не всегда оказывается безопасной. Вероятность развития аритмогенного эффекта (т. е. развития аритмии вследствие применения лекарственного средства) составляет в среднем 10% для каждого из антиаритмиков; особенно часто он развивается при желудочковых аритмиях и при органическом поражении миокарда с нарушением функции левого желудочка. Вероятно поэтому в Германии с 1993 г. запрещено применение антиаритмических препаратов для лечения нарушений сердечного ритма, не угрожающих жизни. Применение антиаритмических средств является преимущественно прерогативой врача; среднему медицинскому персоналу может быть поручен контроль за эффективностью терапии в промежутках между врачебными осмотрами. В то же время нарушения ритма нередко требуют неотложной помощи, так как становятся причиной тяжелых нарушений кровообращения, а иногда сами по себе представляют угрозу для жизни больного. Следствием аритмии с нарушением гемодинамики могут стать приступ стенокардии, острая сердечная недостаточность, обморок, коллапс или шок, нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия. Поэтому в случае невозможности оказания врачебной помощи, в экстренных ситуациях антиаритмическую терапию приходится проводить фельдшеру. Синусовые тахикардия, брадикардия и аритмия, постоянная форма мерцания и трепетания экстрасистолия (за предсердий без признаков исключением желудочковой при декомпенсации, остром инфаркте миокарда), атриовентрикулярная блокада I и II степени у лиц без инфаркта миокарда в анамнезе, блокады ножек пучка Гиса в большинстве случаев вообще не требуют медикаментозного лечения. Неотложную терапию аритмий проводят при пароксизмальной суправентрикулярной и желудочковой тахикардии, пароксизмальной форме мерцательной аритмии и при нарушениях атриовентрикулярной проводимости с развитием обмороков (синдром Морганьи - Адамса - Стокса). Cуправентрикулярные тахикардии (СВТ) являются наиболее частыми и клинически значимыми нарушениями ритма сердца (НРС) у детей раннего возраста. Примерно у 50% детей СВТ диагностируется в периоде новорожденности. Резюмируя разноречивые данные о структуре СВТ у детей раннего возраста, можно заключить, что если синдром WPW является наиболее частой причиной пароксизмальных атриовентрикулярных re-entry тахикардий, то предсердные тахикардии являются наиболее частыми хроническими и непрерывно-рецидивирующими нарушениями сердечного ритма у детей до 3летнего возраста. Частота суправентрикулярных тахикардий (СВТ) у детей без пороков сердца составляет от 1 на 250 до 1 на 1000. Примерно у 50% детей СВТ диагностируется в периоде новорожденности. У 9-14% новорожденных c НРС регистрируются эпизоды трепетания предсердий. Желудочковые тахикардии у детей встречаются значительно реже - в соотношении 1:70 по отношению к СВТ. Пациенты раннего возраста составляют особую группу, у которых аритмии имеют особенности как в этиологии, так и в клинических проявлениях и лечебных подходах. В анамнезе пациентов первых лет жизни, страдающих аритмиями, с высокой частотой встречаются асфиксия, недоношенность, патология беременности матери, патологическое течение родов. Особенностью клинического течения аритмий у данной категории пациентов является быстрое развитие явлений недостаточности кровообращения. Лечение тахиаритмий у детей первых лет жизни является чрезвычайно трудной задачей, что обусловлено частым развитием проаритмогенных эффектов антиаритмической терапии Нарушения ритма сердца - одни из наиболее опасных и частых осложнений большинства сердечно-сосудистых заболеваний. Нет необходимости доказывать актуальность проблемы нарушений ритма, в том числе и у пациентов с синдромом WPW. Вместе с тем, хотелось бы подчеркнуть, что нарушение сердечного ритма и проводимости это не только электрофизиологический (ЭФ) синдром, но и соответствующее каждому виду аритмии изменение гемодинамики. Развитие насосной несостоятельности формируется у таких пациентов как взаимодействие процессов распространения электрического возбуждения в миокарде и особенностей его механического ответа. Согласно исследованиям J.C.Salerno и совт., признаки аритмогенной кардиомиопатии (АКМП) и недостаточность кровообращения в конечном итоге регистрировались у 50-80% детей рецидивирующей предсердной с хронической тахикардией. или непрерывно- Общепризнанным фактом является высокая рефрактерность предсердных аритмий к проводимой медикаментозной терапии, которая является отличительным признаком данных нарушений ритма сердца. Дополнительной проблемой медикаментозной терапии у детей таблетированных раннего возраста антиаритмиков, а является так же сложность быстрое дозирования возникновение толерантности к препаратам и проаритмические эффекты при их применении. Поэтому актуальным является поиск альтернативных медикаментозной терапии методов лечения тахиаритмий у данной возрастной группы пациентов. Электроимпульсная терапия (ЭИТ) с использованием постоянного тока является самым распространенным и эффективным методом восстановления синусового ритма при тахиаритмиях у взрослых. Эффективность ЭИТ достигает 90-95% и зависит от таких факторов, как длительность существования аритмии, электрофизиологических механизмов ее развития, степени поражения миокарда предсердий, фоновой патологии и целого ряда других причин. Возможность устранения тахиаритмий c помощью ЭИТ основывается на принципе одновременной деполяризации «критического» числа кардиомиоцитов и последующего выхода их из состояния рефрактерности с восстановлением синусового ритма. Если при лечении фибрилляции желудочков электрический разряд наносят в любой фазе сердечного цикла, то при устранении тахикардии приходится считаться с возможностью попадания разряда в уязвимую фазу сердечного цикла. Это и создает угрозу возникновения фибрилляции желудочков. Чтобы избежать столь тяжелого осложнения, B.Lown (1962) предложил осуществлять ЭИТ разрядами, попадающими в заранее выбранную точку сердечного цикла, в частности через 20-30 мс после вершины зубца R, т.е. в удалении от фазы уязвимости. Такое воздействие получило название синхронизированной кардиоверсии. В настоящее время широкое распространение получила бифазная кардиоверсия. Бифазный разряд оказывает меньшее повреждающее действие из-за того, что его пиковый ток меньше, позволяет добиться равномерной деполяризации и предотвратить появление контуров повторного входа. Показаниями для синхронизированной кардиоверсии являются фибрилляция и трепетание предсердий, атриовентрикулярная (АВ) re-entry тахикардия на фоне синдрома WPW, АВ узловая тахикардия, предсердная re-entry тахикардия, желудочковая re-entry тахикардия. Как правило, кардиоверсия бывает неэффективной при эктопических предсердных и эктопических АВ узловых тахикардиях. В последние годы в иностранной литературе появилось множество публикаций об успешном использовании кардиоверсии для купирования суправентрикулярных тахиаритмий, в том числе у детей до 1 года и новорожденных. Рекомендации ILCOR 2010 по проведению электроимпульсной терапии Дефибрилляция детей. 2010 (изменение предыдущих рекомендаций) Оптимальный уровень энергии разрядного импульса при дефибрилляции детей неизвестен. Данные относительно наименьшего эффективного и максимального безопасного значений энергии дефибрилляционного разряда немногочисленны. Первый дефибрилляционный разряд может подаваться с энергией 2—4 Дж/кг, однако для облегчения запоминания можно остановиться на значении 2 Дж/кг. Последующие разряды должны подаваться с энергией 4 Дж/кг и выше, но не более 10 Дж/кг или не выше максимального значения энергии для взрослых. 2005 (предыдущая версия). Начальный уровень энергии при дефибрилляции детей и грудных детей с использованием монофазного или бифазного ручного дефибриллятора составляет 2 Дж/кг. Второй и последующие разряды подаются с энергией 4 Дж/кг. Основания. В настоящее время недостаточно данных для внесения существенных изменений в действующие рекомендованные уровни энергии при дефибрилляции детей. Монофазный разрядный импульс с начальным уровнем энергии 2 Дж/кг является эффективным в 18—50% случаев фибрилляции желудочков. Для сравнения с эффективностью импульсов с более высоким уровнем энергии недостаточно данных. Известны клинические случаи успешной дефибрилляции с энергией 9 Дж/кг без побочных эффектов. Требуется больше данных. Фиксированная и нарастающая энергия разрядных импульсов 2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). Оптимальный уровень энергии первого и последующих бифазных разрядных импульсов не определен. По этой причине невозможно дать четкие рекомендации по выбору уровня энергии последующих бифазных дефибрилляционных разрядных импульсов. Исходя из имеющихся данных, если фибрилляцию желудочков не удается прекратить с помощью первого бифазного импульса, энергия последующих импульсов должна быть не меньше энергии первого импульса или даже выше, если это возможно. Дефибрилляция при наличии имплантированного кардиовертердефибриллятора 2010 (новая имплантированными версия). При дефибрилляции электрокардиостимуляторами пациентов электроды с обычно накладываются в передне-заднее или передне-боковое положение. Наложение электродов не должно задерживать имплантированными дефибрилляцию пациентов кардиовертер-дефибрилляторами электрокардиостимуляторами. Нежелательно накладывать с и электроды непосредственно на имплантированное устройство. 2005 (предыдущая версия). Если имплантированное устройство расположено в области наложения электродов, необходимо сместить электрод не менее чем на 2,5 см (1 дюйм) в сторону от устройства. Основания. Формулировка этой рекомендации смягчена по сравнению с формулировкой рекомендации 2005 г. Существует вероятность повреждения электрокардиостимулятора или имплантированного кардиовертер- дефибриллятора после дефибрилляции, если электроды находятся слишком близко от устройства. Одно исследование с кардиоверсией показало, что наложение электродов на расстоянии 8 и более сантиметров от устройства не влияет на способность устройства стимулировать, воспринимать и захватывать сердечные сокращения. Импульсы ЭКС с однополярным навязыванием ритма могут создавать помехи для программного обеспечения АНД и препятствовать обнаружению фибрилляции желудочков (и, как следствие, подаче разряда). Основной смысл рекомендаций заключается в том, что выбор места наложения электродов при наличии имплантированных медицинских устройств не должен задерживать начало дефибрилляции. Список литературы: 1. Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение. /Под ред. В.Дж.Мандела. - М.:Медицина, 1996.- Т.3.- 463с. 2. Бокерия Е.Л. Эктопическая предсердная тахикардия у детей: клиника, диагностика и лечение // Анналы аритмологии.- 2006.- №3.- С. 16-19. 3. Болезни сердца. Руководство для врачей. Под редакцией Р.Г. Оганова. Москва, 2006. 4. Зильбер А.П. «Этюды критической медицины». Москва, «МЕД пресс – информ», 2006, 560 С. 5. Зотов Д.Д., Гротова А.В. Современные методы функциональной диагностики в кардиологии. Под редакцией Ю.Р. Ковалева. Фолиант, СанктПетербург, 2002. 6. Иванов Г.Г. Показатели ЭКГ высокого разрешения в оценке повреждения миокарда и отдаленного прогноза у больных пароксизмальной мерцательной аритмией при проведении кардиоверсии // Функциональная диагностика, 2007.- № 1.- С. 39-43. 7. Костюченко А.Л. Угрожающие жизни состояния в практике врача первого контакта. СПб. Специальная литература.1998 –248 с. 8. Кушаковский М.С. Аритмии сердца // СПб.: Фолиант, 2004.- 669 с. 9. Молочный В.П. Интенсивная терапия и реанимация детей. – Хабаровск: Изд-во, ДВГМУ. – 2003 – 204с. 10. Мюллер З. Неотложная помощь. Справочник практического врача. Москва 2005, «МЕД пресс – информ», 2005, 454С. 11.Обзор рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 года. 32С. 12. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Профилактика сердечнососудистых заболеваний - реальный путь улучшения демографической ситуации в России. Кардиология. – 2007. - №1 – С. 4-7. 13.Рагимов А.А., Щербакова Г.Н. Руководство по инфузионно- трансфузионной терапии. – МИА. Москва – 2003 – 182с. 14. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Под редакцией Чазова Е.И и Беленкова Ю.Н. Литтерра, Москва, 2005. 15.Роджерс М., Хелфаера М.. Руководство по педиатрии. (Неотложная помощь и интенсивная терапия). СПб. Издательство «Питер», 1999. – 1120 с. 16. Руководство по кардиологии. Под редакцией Г.И.Сторожакова, А.А. Горбаченкова, Ю.М. Позднякова. В 4-х томах. Москва, 2002-2003. 17. Руководство по скорой медицинской помощи. «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2006, 782 С. 18. Руксин В.В. Неотложная кардиология. Невский диалект, СанктПетербург, 2001. 19.Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. – М.: Медицина, 1994 – 368 с. 20. Свинцова Л.И., Ковалев И.А., Мурзина О.Ю., Усенков С.Ю., Попов С.В. Синхронизированная кардиоверсия – альтернативный метод лечения суправентрикулярных аритмий у детей раннего возраста. // Вестник аритмологии. – 2008. - №52. – С. 41-44. 21. Стивен М. Селбст, Кейт Кронен. Секреты неотложной педиатрии. Москва «МЕД пресс – информ», 2006, 479С. 22.Сумин С.А. Неотложные состояния. – Москва, «Фармацевтический мир», 2000. – 464 с. 23. Сыркин А.Л. Неотложная кардиология. Москва, 2004. 24. Тейлор Д.Д. Основы кардиологии. МЕДпресс-информ, 2004. 25. Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография. Бином, Москва,1997. 26.Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния у детей. Экстренная врачебная помощь. СПб.: Специальная литература,1999. – 216 с. 27. Шевченко Н.М. Рациональная кардиология. Справочное руководство. 3-е издание. Оверлей, Москва, 2001. 28. Biarent D., Bingham R., Richmond S. et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2005. Pediatric life support // Resuscitation.67SS1.- 2005.- P. 97-133. 29. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2003; 24; 1601-10. 30.Josef A. Carcillo, Kato Han, John Lin, Richard Orr. Goal-directed management of pediatric shock in the emergency department. – Clinical Pediatric Emergency Medicine. - 2007. – Jul. - P.165 – 175. 31.PALS Provider Manual. American Heart Association, 2006.
