Заказ-заявление на услуги связи к договору публичной оферты

№
ЗАКАЗ-заявление на УСЛУГИ СВЯЗИ
к Договору об оказании услуг связи
Дата заказа
/
/
(заполняйте разборчиво, печатными буквами)
А. АБОНЕНТ:
Фамилия
Имя
Отчество
номер
Паспорт: серия
дата выдачи
/
/
кем
выдан
Адрес
регистрации
Контактный
телефон
Электронная почта
моб.
Адрес предоставления услуг
Б. ДАННЫЕ ОБ УСЛУГАХ:
Услуга «Доступ в Интернет»
нет
да
Лицевой счет
Выбранный тарифный план
Выделение фиксированного IP-адреса
да
Оператор предоставляет оборудование
Wi-Fi-роутер
Услуга «Кабельное ТВ»
нет
WEB-камера
нет
Лицевой счет
нет
да
медиа-плеер
Выбранный тарифный план
При предоставлении услуг КТВ Оператор связи в части предоставления услуг действует на основании агентского договора с ЗАО «Компания ТрансТелеКом».
Услуга «SIP-телефон»
да
Лицевой счет
нет
Выделенный телефонный номер
Пакет ДВО
да
нет
Услуги внутризоновой связи
Оператор предоставляет оборудование
SIP-терминал
Логин/пароль к оборудованию получен
да
Пакет Услуг
Интернет+ТВ
да
нет
VoIP-шлюз
нет
нет
Услуги мг/мн
да
нет
Выбор Оператора
ЗАО «Компания «ТрансТелеКом»
Подпись абонента_____________________
Интернет+Телефон
Лицевой счет
Выбранный тарифный план
При заказе пакета услуг «Интернет+ТВ» и «Интернет+Телефон», услуги предоставляются совместно. При недостатке средств на Лицевом счете Абонента
Оператор связи вправе приостановить доступ к услугам до оплаты Абонентом полной стоимости заказанных Услуг.
Подключен по Акции
_______________________________________________________________________
Подпись ___________________
Абонент ознакомлен с Условиями выбранной Акции и понимает содержание Условий Акции, с которыми он согласен и которые обязуется выполнять.
Согласно условиям Акции в случае расторжения Абонентом Договора и/или настоящего Заказа-Заявления на Услуги связи до истечения срока, указанного в
условиях Акции с момента предоставления Абоненту доступа к Услугам связи, Оператор связи в соответствии с Законом РФ «О защите прав потребителей» от
07.02.1992 г №2300-1 вправе потребовать от Абонента оплаты фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по Договору.
Заказ принял (подпись):
Фамилия:
Срок действия договора: неопределенный, либо по __________________
От Оператора:
Зам. генерального директора
ЗАО "Волгратранстелеком" —
Руководитель блока «Доступ» Емельянов О.Н.
на основании доверенности № 24 от 04.04.2013 г.
Абонент:
Подпись _____________________________
Ф.И.О. _______________________________
Должность:
Абонент на использование сведений о нем
для информационно-справочного обслуживания согласен
не согласен
Условия Договора Абонентом прочитаны,
с изложенным согласен, с условиями
тарифного плана ознакомлен