2 257 857(13) C1

ÐÎÑÑÈÉÑÊÀß ÔÅÄÅÐÀÖÈß
(19)
RU
(51)
ÌÏÊ 7
(11)
2 257 857
(13)
C1
A 61 B 17/00
ÔÅÄÅÐÀËÜÍÀß ÑËÓÆÁÀ
ÏÎ ÈÍÒÅËËÅÊÒÓÀËÜÍÎÉ ÑÎÁÑÒÂÅÍÍÎÑÒÈ,
ÏÀÒÅÍÒÀÌ È ÒÎÂÀÐÍÛÌ ÇÍÀÊÀÌ
(12)
ÎÏÈÑÀÍÈÅ ÈÇÎÁÐÅÒÅÍÈß Ê ÏÀÒÅÍÒÓ
(21), (22) Çà âêà: 2004103654/14, 10.02.2004
(72) Àâòîð(û):
Äîëèäçå Ä.Ä. (RU),
Ìóìëàäçå Ð.Á. (RU)
(24) Äàòà íà÷àëà äåéñòâè ïàòåíòà: 10.02.2004
(45) Îïóáëèêîâàíî: 10.08.2005 Áþë. ¹ 22
2 2 5 7 8 5 7
R U
(57) Ðåôåðàò:
Èçîáðåòåíèå îòíîñèòñ ê îáëàñòè ìåäèöèíû, à
èìåííî ê õèðóðãèè, è ìîæåò èñïîëüçîâàòüñ äë õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíè çàáîëåâàíèé ùèòîâèäíîé
æåëåçû. Ââîä ò ïðåäâàðèòåëüíî çà 2-3 ÷àñà äî
îïåðàöèè
áîëüíîìó
ëèìôîòðîïíî
â
ïðåòðàõåàëüíóþ êëåò÷àòêó àíòèáàêòåðèàëüíûé
ïðåïàðàò. Ôîðìèðóþò äîñòóï ê ùèòîâèäíîé æåëåçå
âîðîòíèêîâûì øåéíûì ðàçðåçîì. Âûïîëí þò
ðàçðåç áåç îòñåïàðîâûâàíè êîæíî-æèðîâûõ
ëîñêóòîâ òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû óãëû ðàíû áûëè
ðàñïîëîæåíû íà óðîâíå ìåäèàëüíûõ êðàåâ
ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíûõ ìûøö. Ðàçäåë þò
íà ðàçíûõ óðîâí õ: ïðàâóþ è ëåâóþ ãðóäèíîïîäú çû÷íûå ìûøöû - áëèæå ó âåðõíåãî êðà ðàíû, à ïðàâûå è ëåâûå ãðóäèíî-ùèòîâèäíûå - ó
íèæíåãî êðà ðàíû. Òùàòåëüíî âûäåë þò,
ïåðåâ çûâàþò è ïåðåñåêàþò
äî
íà÷àëà
ìàíèïóë öèé íà ùèòîâèäíîé æåëåçå âåðõíèå, à
ïîñëå ýòîãî íèæíèå ùèòîâèäíûå âåíû, àðòåðèè è
ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû ñ ñîõðàíåíèåì âåòî÷åê,
ïèòàþùèõ ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû. Îñâîáîæäàþò
ïðè ýòîì ñíà÷àëà âåðõíèé, à çàòåì íèæíèé ïîëþñ
ùèòîâèäíîé æåëåçû, ïðè ìîáèëèçàöèè êîòîðîãî
âèçóàëèçèðóþò, à ïðè íåîáõîäèìîñòè âûäåë þò
íèæíèå ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû. Âûäåë þò
÷àñòè÷íî
âîçâðàòíûé
ãîðòàííûé
íåðâ
íà
ïðîò æåíèè 1-1,5 ñì â çîíå åãî ñîïðèêîñíîâåíè ñ
çàäíåáîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ ùèòîâèäíîé æåëåçû è
ïåðåõîäà â ãîðòàíü. Ïðè ýòîì âèçóàëèçèðóþò, à ïðè
íåîáõîäèìîñòè
âûäåë þò,
âåðõíèå
ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû. Ïðîèçâîä ò ïîñëå
óäàëåíè ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííîé òêàíè
ùèòîâèäíîé æåëåçû ñîåäèíåíèå ïåðåñå÷åííûõ
ãðóäèíî-ùèòîâèäíûõ è ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûõ ìûøö
ïðîäîëüíûìè
øâàìè.
Ñøèâàþò
ãðóäèíîùèòîâèäíûå è ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûå ìûøöû ìåæäó
ñîáîé â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè, ôîðìèðó ïîêðûâàþùèé
òðàõåþ
ìûøå÷íî-ôàñöèàëüíûé
êàðêàñ. Ñïîñîá ïîçâîë åò èçáåæàòü ðåöèäèâîâ
ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, à òàêæå ïðåäóïðåäèòü
âîçíèêíîâåíèå ñïåöèôè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, òàêèõ
êàê ïàðåçû è ïàðàëè÷è ãîðòàíè, òðàíçèòîðíûé èëè
ïîñòî ííûé
ãèïîïàðàòèðåîç,
èíòðàè
ïîñòîïåðàöèîííûå êðîâîòå÷åíè . 2 ç.ï.ô-ëû.
Ñòðàíèöà: 1
RU
C 1
C 1
(54) ÑÏÎÑÎÁ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÙÈÒÎÂÈÄÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ
2 2 5 7 8 5 7
Àäðåñ äë ïåðåïèñêè:
123995, Ìîñêâà, Ä-242, ÃÑÏ-5, óë.
Áàððèêàäíà , 2/1, ÐÌÀÏÎ ÌÇ ÐÔ, çàâ. îòäåëîì
ïàòåíòíî-ëèöåíçèîííîé ðàáîòû Ë.Ò. Ãð çåâîé
R U
(56) Ñïèñîê äîêóìåíòîâ, öèòèðîâàííûõ â îò÷åòå î
ïîèñêå: ÏÀ×ÅÑ À.È. Îïóõîëè ãîëîâû è øåè. - Ì.:
Ìåäèöèíà, 2000, ñ.479. RU 2088282 C1,
27.08.1997. SU 1456103 A1, 07.02.1989.
MISHRA A. et al. Total thyroidectomy for
differentiated thyroid cancer: primary
compared with completion thyroidectomy. Eur.
J. Surg. 2002, ¹168 (5), p.283-287.
(73) Ïàòåíòîîáëàäàòåëü(ëè):
Ðîññèéñêà ìåäèöèíñêà àêàäåìè ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíè Ìèíèñòåðñòâà
çäðàâîîõðàíåíè Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
(ÐÌÀÏÎ ÌÇ ÐÔ) (RU)
RUSSIAN FEDERATION
(19)
RU
(51) Int.
Cl. 7
(11)
2 257 857
(13)
C1
A 61 B 17/00
FEDERAL SERVICE
FOR INTELLECTUAL PROPERTY,
PATENTS AND TRADEMARKS
(12)
ABSTRACT OF INVENTION
(21), (22) Application: 2004103654/14, 10.02.2004
(24) Effective date for property rights: 10.02.2004
(45) Date of publication: 10.08.2005 Bull. 22
(73) Proprietor(s):
Rossijskaja meditsinskaja akademija
poslediplomnogo obrazovanija Ministerstva
zdravookhranenija Rossijskoj Federatsii
(RMAPO MZ RF) (RU)
C 1
2 2 5 7 8 5 7
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should visualize and isolate, if necessary, the
lower parathyroid glands. One should isolate
partially reflexive laryngeal nerve at the length
of 1-1.5 cm, in area of its juncture with
posterior-lateral thyroid surface and transition
to a larynx. Moreover, one should visualize and,
if necessary, isolate the upper parathyroid
glands. After removing pathologically altered
thyroid tissue one should perform the connection
of
crossed
sterno-thyroid
and
sterno-hyoid
muscles with longitudinal sutures. In crosssectional direction by forming a trachea-covering
muscular-fascial carcass. The method enables to
avoid relapse of pathological process and, also,
prevent the onset of specific complications such
as laryngeal paresis and paralysis, transitory or
constant
hypoparathyreasis,
intraand
postoperational hemorrhages.
EFFECT: higher efficiency of therapy.
2 cl, 1 ex
Ñòðàíèöà: 2
EN
C 1
(57) Abstract:
FIELD: medicine, surgery.
SUBSTANCE: about 2-3 h before operation one
should
lymphotropically
inject
antibacterial
preparation into pre-tracheal fiber. One should
form an access to thyroid gland due to cervical
incision
without
separating
cutaneous-fatty
fragments so, that wound angles should be the
level of median edges of sterno-clavicularmastoid muscles. One should divide at different
levels: right and left sterno-hyoid muscles being nearer at the upper edge of the wound, and
right and left sterno-thyroid - at the lower
edge. One should thoroughly isolate, tighten and
cross the upper, at first, and then the lower
thyroid veins, arteries and lymph vessels by
keeping branches that feed parathyroid glands
before the onset of thyroid manipulations. One
should loose at first the upper and then the
lower thyroid pole at mobilization of which one
2 2 5 7 8 5 7
(54) METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF THYROID DISEASES
R U
Mail address:
123995, Moskva, D-242, GSP-5, ul.
Barrikadnaja, 2/1, RMAPO MZ RF, zav. otdelom
patentno-litsenzionnoj raboty L.T. Grjazevoj
(72) Inventor(s):
Dolidze D.D. (RU),
Mumladze R.B. (RU)
RU 2 257 857 C1
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50
Èçîáðåòåíèå îòíîñèòñ ê îáëàñòè ìåäèöèíû, à èìåííî ê õèðóðãèè, ñïîñîáàì
õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíè áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè çàáîëåâàíè ìè ùèòîâèäíîé æåëåçû.
Çàáîëåâàíè ùèòîâèäíîé æåëåçû â ïîñëåäíèå ãîäû çàíèìàþò ëèäèðóþùåå ìåñòî ïî
ðàñïðîñòðàíåííîñòè ñðåäè ýíäîêðèííûõ ïàòîëîãèé, ÷òî íàð äó ñ äðóãèìè ïðè÷èíàìè
îáóñëîâëåíî îñîáåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ òêàíè ùèòîâèäíîé æåëåçû ê óõóäøàþùåéñ ýêîëîãè÷åñêîé îáñòàíîâêå è çàãð çíåíèþ îêðóæàþùåé ñðåäû. Ýòî ïðèäàåò ïðîáëåìå
ùèòîâèäíîé æåëåçû îãðîìíîå ñîöèàëüíîå çíà÷åíèå.
Íåñìîòð íà ñóùåñòâåííûå óñïåõè â õèðóðãèè ùèòîâèäíîé æåëåçû, íà ñåãîäí øíèé
äåíü ïðîáëåì â òèðåîëîãèè âñå åùå äîñòàòî÷íî. Îá ýòîì ñâèäåòåëüñòâóåò áîëüøîå
êîëè÷åñòâî ðàçíîîáðàçíûõ îñëîæíåíèé, ðàçâèâàþùèõñ âî âðåì è ïîñëå ïîäîáíûõ
îïåðàöèé. Òàê, ïî íåêîòîðûì ëèòåðàòóðíûì äàííûì ÷àñòîòà ïàðåçà ãîðòàíè âñëåäñòâèå
ïîðàæåíè âîçâðàòíîãî ãîðòàííîãî íåðâà ìîæåò äîõîäèòü äî 20% (Àãååâ È.Ñ., Ìèøêèí
À.Ó., Êîïûëîâ Â.È. Òàêòèêà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíè óçëîâûõ îáðàçîâàíèé ùèòîâèäíîé
æåëåçû â ýíäåìè÷íîé ïî çîáó îáëàñòè. // Âåñòíèê õèðóðãèè. - 1985. - ¹5 - ñ.125-127;
Êàìàðäèí Ë.Í., Áóáíîâ À.Í. Ñîâðåìåííûå íàïðàâëåíè â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè
çàáîëåâàíèé ùèòîâèäíîé æåëåçû. // Âîïðîñû êëèíè÷åñêîé õèðóðãèè îðãàíîâ ýíäîêðèííîé
ñèñòåìû. - Ë., 1987. - ñ.5-21; Elies W. Chirurgie des n. Reccurens und seine
Funktionserhalting bei oder nach Schadigung in Rahmen einer Strumateilresektion //
Zbl. Hals-Nasen-Ohrenhlk. - 1991. - Bd.140. - H.10. - p.674-675; Friedrich Ò.,
Staemmler A. et al. intraoperative electrophysiological monitoring of the recurrent
laryngeal nerve in thyroid gland surgery. - th. fried@median. uni-leipzig. de. 2002), à ÷àñòîòà òðàíçèòîðíîãî è ïîñòî ííîãî ãèïîïàðàòèðåîçà ïîñëå ïîâðåæäåíè îêîëîùèòîâèäíûõ æåëåç - äî 17% (Trupka A., Sienel W. Autotransplantation of at least
one parathyroid gland during thyroidectomy in benign thyroid disease minimizes the
risk of permanent hypoparathyroidism. - Zentralbl. Chir. - 2002. - 127 (5): 4; Mishra
A., Mishra S. Total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer: primary compared
with completion thyroidectomy. - Eur. J. Surg. - 2002; 168 (5): 283-7). Ýòî
ñâèäåòåëüñòâóåò î íåîäíîçíà÷íîñòè èçâåñòíûõ ìåòîäèê îïåðèðîâàíè íà ùèòîâèäíîé
æåëåçå è íåïîëíîöåííîñòè íåêîòîðûõ òåõíè÷åñêèõ ïðèåìîâ, íåîáõîäèìûõ äë ïðîôèëàêòèêè âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé.
Èçâåñòåí ñîâðåìåííûé ñïîñîá õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíè áîëüíûõ ñ çàáîëåâàíè ìè
ùèòîâèäíîé æåëåçû ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì, âêëþ÷àþùèé âîðîòíèêîâûé ðàçðåç
áåç ïåðåñå÷åíè ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûõ, ãðóäèíî-ùèòîâèäíûõ ìûøö, îòñåïàðîâûâàíèåì
êîæíî-æèðîâûõ ëîñêóòîâ, ìîáèëèçàöèþ ùèòîâèäíîé æåëåçû ñ ïîìîùüþ ïðîøèâàíè ñ
ïðåäâàðèòåëüíûì âûäåëåíèåì âîçâðàòíîãî íåðâà íà ïðîò æåíèè è ïîñëåäóþùèì
óêðûòèåì ïîñëåäíåãî îñòàòêàìè ÷åòâåðòîé ôàñöèè è óäàëåíèåì òêàíè ùèòîâèäíîé æåëåçû
ýêñòðàôàñöèàëüíî (Áîíäàðåíêî Â.Î. Êîìïëåêñíà ýêñïðåññ-äèàãíîñòèêà è òàêòèêà
õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíè çàáîëåâàíèé ùèòîâèäíîé æåëåçû: Äèñ. äîêòîðà ìåä. íàóê. - Ì.,
1994. - 297ñ.).
Äàííûé ñïîñîá äàåò âîçìîæíîñòü çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü êîëè÷åñòâî ïîâðåæäåíèé
âîçâðàòíîãî ãîðòàííîãî íåðâà ñ ðàçâèòèåì ïàðàëè÷à ãîðòàíè. Îäíàêî ìåòîäèêà íå
ïîäðàçóìåâàåò îñòàâëåíèå ïèòàþùèõ ïàðàùèòîâèäíûå òåëüöà ñîñóäèñòûõ âåòî÷åê. Îíà íå
ìîæåò áûòü ïðèìåíåíà ó áîëüíûõ ðàêîì ùèòîâèäíîé æåëåçû (ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî äàæå,
åñëè ó áîëüíîãî óñòàíîâëåí äèàãíîç äîáðîêà÷åñòâåííîãî ïîðàæåíè ùèòîâèäíîé æåëåçû,
òî ÷àñòîòà îøèáîê ìîæåò äîõîäèòü äî 10-12%) èç-çà îòñóòñòâè îíêîëîãè÷åñêîãî ïîäõîäà
ñ ñîáëþäåíèåì ïðèíöèïîâ àáëàñòèêè: íå äîñòèãàåòñ øèðîêèé äîñòóï äë ïîëíîöåííîé
ðåâèçèè îïåðàöèîííîé îáëàñòè; ïðåäâàðèòåëüíî íå ïåðåâ çûâàþòñ è ïåðåñåêàþòñ ñîñóäû ùèòîâèäíîé æåëåçû. Âñå âûøåóêàçàííîå ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü
ìèêðîìåòàñòàçèðîâàíèþ âî âðåì îïåðàöèè ïðè íàëè÷èè îïóõîëè, ÷òî óõóäøàåò ïðîãíîç ó
ýòîé êàòåãîðèè áîëüíûõ.
 êà÷åñòâå áëèæàéøåãî àíàëîãà ïðèí ò ñïîñîá õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíè áîëüíûõ ñî
çëîêà÷åñòâåííûìè îïóõîë ìè ùèòîâèäíîé æåëåçû (Ïà÷åñ À.È. Îïóõîëè ãîëîâû è øåè. Ì.: Ìåäèöèíà, 2000. - 479 ñ). Ñïîñîá çàêëþ÷àåòñ â òîì, ÷òî ùèòîâèäíóþ æåëåçó èëè åå
Ñòðàíèöà: 3
DE
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ïîëîâèíó (â çàâèñèìîñòè îò ïîêàçàíèé) óäàë þò ýêñòðàôàñöèàëüíî øèðîêèì âîðîòíèêîâûì
èëè ïîïåðå÷íûì äîñòóïîì ñ ïåðåñå÷åíèåì ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûõ, ãðóäèíî-ùèòîâèäíûõ
ìûøö. Îïåðàöèþ ïðîâîä ò ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì. Ìîáèëèçàöèþ ïðè
íåîáõîäèìîñòè óäàëåíè âñåé æåëåçû íà÷èíàþò ñî çäîðîâîé äîëè ñ ïåðåñå÷åíèåì è
ïåðåâ çêîé âåðõíèõ è íèæíèõ ùèòîâèäíûõ àðòåðèé è âûäåëåíèåì âîçâðàòíîãî íåðâà íà
âñåì ïðîò æåíèè. Ïîñëå óäàëåíè òêàíè ùèòîâèäíîé æåëåçû êîíöû ïåðåñå÷åííûõ ãðóäèíîùèòîâèäíûõ è ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûõ ìûøö ñâ çûâàþò è óøèâàþò îïåðàöèîííóþ ðàíó ñ
îñòàâëåíèåì «ïåð÷àòî÷íûõ» âûïóñêíèêîâ.
Äàííûé ñïîñîá íàð äó ñ âíûìè äîñòîèíñòâàìè (îíêîëîãè÷åñêèé ïîäõîä, àáëàñòè÷íîñòü
âìåøàòåëüñòâà, ïðîôèëàêòèêà ïîâðåæäåíè âîçâðàòíîãî íåðâà) èìååò îãðàíè÷åííûå
ôóíêöèîíàëüíûå âîçìîæíîñòè. Îí ïðèìåíèì ïðåèìóùåñòâåííî ó áîëüíûõ ñî
çëîêà÷åñòâåííûìè îïóõîë ìè ùèòîâèäíîé æåëåçû. Âî èçáåæàíèå ïîâðåæäåíè âîçâðàòíîãî íåðâà ìîáèëèçàöèþ ùèòîâèäíîé æåëåçû èíîãäà íà÷èíàþò ñ âûäåëåíè ïîñëåäíåãî äî ïåðåñå÷åíè ñîñóäîâ, ÷òî íàðóøàåò àáëàñòè÷íîñòü âìåøàòåëüñòâà. Ñïîñîá
íå ïîäðàçóìåâàåò ïðîôèëàêòèêó ãèïîïàðàòèðåîçà, ïîñêîëüêó ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû è
ïèòàþùèå èõ ñîñóäèñòûå ñòðóêòóðû íå èäåíòèôèöèðóþò; âîçâðàòíûå íåðâû âûäåë þò íà
âñåì ïðîò æåíèè, ÷òî óâåëè÷èâàåò øàíñû âîâëå÷åíè èõ â ðóáöîâûé ïðîöåññ ñ ðàçâèòèåì
ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïàðåçà ãîðòàíè. Øèðîêèé äîñòóï è íå ïîëíîñòüþ ïîñëîéíîå çàêðûòèå
ðàíû îáóñëàâëèâàåò íåäîñòàòî÷íûé êîñìåòè÷åñêèé ýôôåêò ñ ïîñëåäóþùèì äèñêîìôîðòîì
â âèäó ðàçâèòè ñðàùåíèé ìåæäó ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòüþ òðàõåè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé.
Çàäà÷åé èçîáðåòåíè âë åòñ ñîçäàíèå âûñîêîýôôåêòèâíîãî ñïîñîáà õèðóðãè÷åñêîãî
ëå÷åíè çàáîëåâàíèé ùèòîâèäíîé æåëåçû, èìåþùåãî øèðîêèå ôóíêöèîíàëüíûå
âîçìîæíîñòè è ïîçâîë þùåãî ñíèçèòü êîëè÷åñòâî èíòðà- è ïîñòîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé
è ÷àñòîòó ðåöèäèâîâ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ïðè ðàçíûõ òèðåîèäíûõ ïàòîëîãè õ.
Ñóùíîñòü èçîáðåòåíè ñîñòîèò â òîì, ÷òî â ñïîñîáå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíè çàáîëåâàíèé ùèòîâèäíîé æåëåçû, âêëþ÷àþùåì äîñòóï ê ùèòîâèäíîé æåëåçå âîðîòíèêîâûì
øåéíûì ðàçðåçîì ñ ïåðåñå÷åíèåì ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûõ è ãðóäèíî-ùèòîâèäíûõ ìûøö,
ìîáèëèçàöèþ ùèòîâèäíîé æåëåçû áåç ïðîøèâàíè ñ ïåðåñå÷åíèåì âåðõíèõ, íèæíèõ
ùèòîâèäíûõ àðòåðèé è âûäåëåíèåì âîçâðàòíîãî ãîðòàííîãî íåðâà, ýêñòðàôàñöèàëüíîå
óäàëåíèå ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííîé ùèòîâèäíîé æåëåçû ñ ïîñëåäóþùèì ñîåäèíåíèåì
ïåðåñå÷åííûõ ïðåòðàõåàëüíûõ ìûøö è óøèâàíèåì îïåðàöèîííîé ðàíû, ïðåäâàðèòåëüíî çà
2-3 ÷àñà äî îïåðàöèè áîëüíîìó ëèìôîòðîïíî â ïðåòðàõåàëüíóþ êëåò÷àòêó ââîä ò
àíòèáàêòåðèàëüíûé ïðåïàðàò, ðàçðåç âûïîëí þò áåç îòñåïàðîâûâàíè êîæíî-æèðîâûõ
ëîñêóòîâ òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû óãëû ðàíû áûëè ðàñïîëîæåíû íà óðîâíå ìåäèàëüíûõ êðàåâ
ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíûõ ìûøö, ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûå è ãðóäèíî-ùèòîâèäíûå
ìûøöû ðàçäåë þò íà ðàçíûõ óðîâí õ: ïðàâûé è ëåâûé ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûå ìûøöû áëèæå ó âåðõíåãî êðà ðàíû, à ïðàâûå è ëåâûå ãðóäèíî-ùèòîâèäíûå - ó íèæíåãî êðà ðàíû, ïðè ìîáèëèçàöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû ïåðåñå÷åíèå âåí, àðòåðèé è ëèìôàòè÷åñêèõ
ñîñóäîâ ïðîèçâîä ò ïîñëå èõ èäåíòèôèêàöèè â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè îò êàïñóëû
ùèòîâèäíîé æåëåçû ñ ñîõðàíåíèåì âåòî÷åê, ïèòàþùèõ ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû, ïðè ýòîì
îñâîáîæäàþò ñíà÷àëà âåðõíèé, à çàòåì íèæíèé ïîëþñ ùèòîâèäíîé æåëåçû, ïðè
ìîáèëèçàöèè êîòîðîãî âèçóàëèçèðóþò, à ïðè íåîáõîäèìîñòè âûäåë þò íèæíèå
ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû, âîçâðàòíûé ãîðòàííûé íåðâ âûäåë þò ÷àñòè÷íî, íà ïðîò æåíèè
1-1,5 ñì, â çîíå ñîïðèêîñíîâåíè ñ çàäíåáîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ ùèòîâèäíîé æåëåçû, ïðè
ýòîì âèçóàëèçèðóþò, à ïðè íåîáõîäèìîñòè è âûäåë þò âåðõíèå ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû,
ïîñëå óäàëåíè ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííîé òêàíè ùèòîâèäíîé æåëåçû ïðîèçâîä ò
ñîåäèíåíèå ïåðåñå÷åííûõ ãðóäèíî-ùèòîâèäíûõ è ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûõ ìûøö
ïðîäîëüíûìè øâàìè, à çàòåì ãðóäèíî-ùèòîâèäíûå è ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûå ìûøöû
ñøèâàþò ñîîòâåòñòâåííî ìåæäó ñîáîé â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè, ôîðìèðó òàêèì
îáðàçîì ïîêðûâàþùèé òðàõåþ ìûøå÷íî-ôàñöèàëüíûé êàðêàñ.
Èñïîëüçîâàíèå èçîáðåòåíè ïîçâîë åò ïîëó÷èòü ñëåäóþùèé òåõíè÷åñêèé ðåçóëüòàò.
Ñïîñîá âë åòñ óíèâåðñàëüíûì. Îí èìååò øèðîêèé ôóíêöèîíàëüíûå âîçìîæíîñòè è
ìîæåò ïðèìåí òüñ ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ óçëîâûì, ìíîãîóçëîâûì íåòîêñè÷åñêèì è
Ñòðàíèöà: 4
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äèôôóçíî-òîêñè÷åñêèì çîáîì, àóòîèììóííûì òèðåîèäèòîì, àäåíîìîé è êàðöèíîìîé
ùèòîâèäíîé æåëåçû (â ñòàäèè, íå òðåáóþùåé ðàñøèðåííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà).
Ìåòîäèêà äàåò âîçìîæíîñòü èçáåæàòü õàðàêòåðíûå äë ïîäîáíûõ îïåðàöèé
ñïåöèôè÷åñêèå îñëîæíåíè : ïàðåç è ïàðàëè÷ ãîðòàíè, òðàíçèòîðíûé è ïîñòî ííûé
ãèïîïàðàòèðåîç, èíòðà- è ïîñòîïåðàöèîííîå êðîâîòå÷åíèå.
Èñïîëüçîâàíèå ñïîñîáà ïðåäóïðåæäàåò ðåöèäèâèðîâàíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà.
Ïðè ýòîì äîñòèãàåòñ âûñîêèé êîñìåòè÷åñêèé ðåçóëüòàò. Òîíêèé è ì ãêèé îïåðàöèîííûé
ðóáåö èìååò äëèíó 6-8 ñì. Âîññîçäàííûé ìûøå÷íî-ôàñöèàëüíûé êàðêàñ ïðåäóïðåæäàåò
äåôîðìàöèþ øåè ñ äèñêîìôîðòîì áîëüíîãî ïîñëå îïåðàöèè.
Òåõíè÷åñêèé ðåçóëüòàò äîñòèãàåòñ çà ñ÷åò ðàçðàáîòàííîãî àâòîðàìè êîìïëåêñíîãî
ìåòîäè÷åñêîãî ïîäõîäà ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ.
Ïðîâåäåíèå ðàçðàáîòàííîé àâòîðàìè ïðîôèëàêòè÷åñêîé øåéíîé ðåãèîíàëüíîé
ëèìôîòðîïíîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè èìååò âíûå ïðåèìóùåñòâà ïåðåä èíûìè ñïîñîáàìè
ââåäåíè àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ.  îòëè÷èå îò âíóòðèâåííîãî è âíóòðèìûøå÷íîãî
âèäîâ ââåäåíè ïðåäëîæåííûé ìåòîä äàåò âîçìîæíîñòü ïîëó÷èòü äëèòåëüíóþ ëå÷åáíóþ
êîíöåíòðàöèþ àíòèáàêòåðèàëüíîãî ïðåïàðàòà â òêàíè ùèòîâèäíîé æåëåçû è åå
ðåãèîíàðíîé ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìå. Êðîìå òîãî, äàííûé ñïîñîá, âë ñü íåïð ìûì
ìåòîäîì ââåäåíè ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ â ëèìôàòè÷åñêóþ ñèñòåìó, â îòëè÷èå îò
ïð ìûõ ìåòîäîâ ïðîñò â ïðèìåíåíèè, ñîêðàùàåò ðàñõîä è ÷àñòîòó ââåäåíè ëåêàðñòâåííûõ
ñðåäñòâ è ïîçâîë åò ñíèçèòü ÷àñòîòó âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèè òêàíåé â
îïåðàöèîííîé îáëàñòè, íàãíîåíè ðàíû è îáðàçîâàíè ëèãàòóðíûõ ñâèùåé.
Àïïàðàò «Surgitron TM» ôèðìû «Ellman International» (ÑØÀ) - èñòî÷íèê ðàäèîâîëí
(÷àñòîòà 3,8 ÌÃö) âïåðâûå èñïîëüçîâàí ïðè îïåðàöè õ íà ùèòîâèäíîé æåëåçå. Îí äàåò
âîçìîæíîñòü ïîëüçîâàòüñ âñåìè äîñòîèíñòâàìè ðàäèîâîëíîâîé õèðóðãèè. «Surgitron TM»
õàðàêòåðèçóåòñ ëåãêîñòüþ, êîìïàêòíîñòüþ, êîðîòêèì âðåìåíåì ïîäãîòîâêè äë ðàáîòû,
íåñëîæíîñòüþ ñòåðèëèçàöèè åãî àêñåññóàðîâ, à òàêæå ïðîñòîòîé óïðàâëåíè ðåæèìàìè
ðàáîòû. Ïðè ïðèìåíåíèè ðàäèîíîæ äàåò âîçìîæíîñòü ðàçäåëåíè è êîàãóë öèè ñ
ìèíèìàëüíûì ïîâðåæäåíèåì òêàíåé, îáëåã÷àåò ïðîöåññ îïåðàöèè è çíà÷èòåëüíî óëó÷øàåò
êîñìåòè÷åñêèé ýôôåêò ïîñëå âìåøàòåëüñòâà ñ îáðàçîâàíèåì òîíêîãî è ì ãêîãî
îïåðàöèîííîãî ðóáöà. Êðîìå òîãî, ïîñëå îïåðàöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàäèîíîæà ó áîëüíûõ
ñ èììóíîäåôèöèòíûìè ñîñòî íè ìè, êàê â ñóáêîìïåíñèðîâàííîé è êîìïåíñèðîâàííîé
ôîðìå, â îòëè÷èå îò òðàäèöèîííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà îòìå÷àåòñ òåíäåíöè ê
ñòàáèëèçàöèè èììóíîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé. Âîññòàíîâëåíèå çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ
âíóòðåííåé ñðåäû îðãàíèçìà íà ôîíå âîçäåéñòâè ðàäèîâîëí ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíî
áîëåå áûñòðîìó ðåïàðàòèâíîìó ïðîöåññó â ïîñòîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.
Ñïîñîá îá çàòåëüíûì óñëîâèåì ïðåäóñìàòðèâàåò ýíäîòðàõåàëüíûé íàðêîç - ñïîñîá
àíåñòåçèè, êîòîðûé ïðè ìàêñèìàëüíîì êîìôîðòå áîëüíîãî äàåò âîçìîæíîñòü
àíåñòåçèîëîãó íàèáîëåå ÷åòêî êîíòðîëèðîâàòü âñå æèçíåííûå ôóíêöèè ïàöèåíòà è
ïîçâîë åò õèðóðãó ñâîáîäíî è ðàçìåðåííî ìàíèïóëèðîâàòü íà ñëîæíûõ àíàòîìè÷åñêèõ
ñòðóêòóðàõ øåè.
Àâòîðàìè ïðåäëîæåí äîñòóï ê ùèòîâèäíîé æåëåçå ñ êîðîòêèì âîðîòíèêîâûì ðàçðåçîì
äëèíîé äî 6-8 ñì (10-13 ñì â èçâåñòíîì ñïîñîáå), ðàñïîëîæåíèåì óãëîâ îïåðàöèîííîé
ðàíû íà óðîâíå ìåäèàëüíûõ êðàåâ ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíûõ ìûøö áåç
îòñåïàðîâûâàíè êîæíî-æèðîâûõ ëîñêóòîâ â ñî÷åòàíèè ñ îá çàòåëüíûì ïåðåñå÷åíèåì
ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûõ è ãðóäèíî-ùèòîâèäíûõ ìûøö íà ðàçíûõ óðîâí õ: ãðóäèíîïîäú çû÷íûå ìûøöû ðàçäåë þò áëèæå ê âåðõíåìó êðàþ ðàíû, à ãðóäèíî-ùèòîâèäíûå - ó
íèæíåãî êðà ðàíû. Äàííûé òåõíè÷åñêèé ïðèåì ïîçâîë åò äîñòèãíóòü áîëåå øèðîêèé îáçîð
îïåðàöèîííîé îáëàñòè ïðè íåáîëüøîì ðàçðåçå è ïîëîæèòåëüíûé êîñìåòè÷åñêèé ýôôåêò
ïóòåì èñêëþ÷åíè îòåêà â çîíå îïåðàöèè è äåôîðìàöèè øåè ïðè ñøèâàíèè ïðåñå÷åííûõ
ãðóäèíî-ùèòîâèäíûõ è ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûõ ìûøö ñ ðàñïîëîæåíèåì ëèíèé èõ ñîåäèíåíè íà ðàçíûõ óðîâí õ.
Ïîñëå îáíàæåíè , ó÷èòûâà ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíè è ÷àñòîòó ñëó÷àéíî
âû âëåííîãî òèðåîèäíîãî ðàêà, ïðè âñåõ òèðåîïàòè õ ùèòîâèäíóþ æåëåçó óäàë þò
Ñòðàíèöà: 5
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èñêëþ÷èòåëüíî ýêñòðàôàñöèàëüíî ìîáèëèçàöèåé åå áåç ïðîøèâàíè ñ ïîìîùüþ çàæèìîâ
«Àëèñà» (íåêîòîðûå õèðóðãè ïðè äîáðîêà÷åñòâåííûõ îáðàçîâàíè õ ùèòîâèäíîé æåëåçû èççà îïàñíîñòè ïîâðåæäåíè âîçâðàòíîãî ãîðòàííîãî íåðâà è ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç âñå åùå
ïðåäïî÷èòàþò ñóáôàñöèàëüíóþ ìåòîäèêó îïåðèðîâàíè ).
 äàííîì ñïîñîáå âî âñåõ ñëó÷à õ îñâîáîæäàþò ñíà÷àëà âåðõíèé, à çàòåì íèæíèé ïîëþñ
ùèòîâèäíîé æåëåçû, ÷òî ñîçäàåò áîëüøóþ ìîáèëüíîñòü äîëè è îáëåã÷àåò âûäåëåíèå
íèæíåãî ïîëþñà æåëåçû, íàõîä ùåãîñ â áîëåå îïàñíîé çîíå â ñîñåäñòâå ñ âîçâðàòíûì
ãîðòàííûì íåðâîì. Äî íà÷àëà ìàíèïóë öèè íà ñàìîé ùèòîâèäíîé æåëåçå òùàòåëüíî
âûäåë þò, ïåðåâ çûâàþò è òîëüêî ïîñëå ýòîãî ïåðåñåêàþò ñíà÷àëà âåðõíèå, à ïîñëå ýòîãî
íèæíèå ùèòîâèäíûå âåíû, àðòåðèè è ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû. Âïåðâûå ïðåäëîæåííà ïîäîáíà òî÷íîñòü è ïîñëåäîâàòåëüíîñòü âë åòñ íåîáõîäèìîé äë äîñòèæåíè àáëàñòè÷íîñòè ïðè íàëè÷èè èëè âîçìîæíîì íàëè÷èè (òèðåîèäíûé ðàê ÷àñòî âû âë åòñ òîëüêî ïðè ïîñëåîïåðàöèîííîì ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè) çëîêà÷åñòâåííîé îïóõîëè
äàííîé ëîêàëèçàöèè, ÷òî óìåíüøàåò âåðî òíîñòü ðåöèäèâèðîâàíè ïàòîëîãè÷åñêîãî
ïðîöåññà. Êðîìå òîãî, ðàçðàáîòàííûå òåõíè÷åñêèå ïðèåìû óìåíüøàþò êðîâîòî÷èâîñòü
òêàíè ñ ïîìîùüþ îáåñêðîâëèâàíè æåëåçû è èñêëþ÷àþò âîçìîæíîñòü èíòðàîïåðàöèîííîãî
êðîâîòå÷åíè âñëåäñòâèå ñîñêàëüçûâàíè çàæèìà ñ êîí÷èêà ñîñóäà (ïðè ïåðåñå÷åíèè
ñîñóäîâ áåç ïðåäâàðèòåëüíîé ïåðåâ çêè). Íàð äó ñ ýòèì ñîçäàåòñ íåîáõîäèìà ïîäâèæíîñòü äîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû, ÷òî íàìíîãî îáëåã÷àåò ïðîöåññ âûäåëåíè ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç è âîçâðàòíîãî ãîðòàííîãî íåðâà.
Êðîìå òîãî, ïåðåâ çêà è ïîñëåäóþùåå ïåðåñå÷åíèå ñîñóäîâ ó êàïñóëû ùèòîâèäíîé
æåëåçû ïðè ìîáèëèçàöèè âåðõíåãî ïîëþñà, îñîáåííî ïðè åå âûñîêîì ðàñïîëîæåíèè,
ïîçâîë åò èçáåæàòü ïîâðåæäåíè âåðõíåãî ãîðòàííîãî íåðâà ñ ïîòåðåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè
íàäãîðòàííèêà. Ïðè âûäåëåíèè íèæíåãî ïîëþñà ùèòîâèäíîé æåëåçû äàííûé òåõíè÷åñêèé
ïðèåì ïîçâîë åò ñîõðàí òü âîçâðàòíûé ãîðòàííûé íåðâ è ñîñóäèñòûå âåòî÷êè, ïèòàþùèå
ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû, ÷òî ïîçâîë åò ïðåäîòâðàùàòü ðàçâèòèå ïàðåçà ãîðòàíè è
ãèïîïàðàòèðåîçà ñîîòâåòñòâåííî.
Ïðåäëîæåííà îá çàòåëüíà âèçóàëèçàöè , à ïðè «èíòèìíîì» êîíòàêòå ñ îêðóæàþùèìè
òêàí ìè è âûäåëåíèå ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç ïîçâîë þò â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ
ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå âðåìåííîãî, ïîñòî ííîãî ãèïîïàðàòèðåîçà. Êðîìå òîãî, ýòè
ìàíèïóë öèè ïîçâîë þò âûïîëíèòü íåîáõîäèìûé (÷àùå ìàêñèìàëüíûé) îáúåì îïåðàöèè
äë ñîáëþäåíè ïðàâèëüíîé òàêòèêè ëå÷åíè áîëüíûõ è èñêëþ÷åíè âîçìîæíîñòè
ðåöèäèâèðîâàíè ïðîöåññà.
Ðàçðàáîòàííà ìåòîäèêà ïðåäóñìàòðèâàåò îá çàòåëüíîå âûäåëåíèå âîçâðàòíîãî
ãîðòàííîãî íåðâà äë ïðåäîòâðàùåíè åãî ïîâðåæäåíè ïðè ïîëíîì óäàëåíèè äîëè
ùèòîâèäíîé æåëåçû, ÷òî ÷àñòî íåîáõîäèìî òàêæå äë ñîáëþäåíè ïðàâèëüíîé òàêòèêè
ëå÷åíèå ïîäîáíûõ áîëüíûõ è óìåíüøåíè ÷àñòîòû ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíè . Ïðè ýòîì íåðâ
âïåðâûå â çàâèñèìîñòè îò îïåðàöèîííîé ñèòóàöèè èäåíòèôèöèðóþò íà ïðîò æåíèè âñåãî 11,5 ñì, ÷àùå âñåãî ó ìåñòà ïåðåõîäà â ãîðòàíü, òàì, ãäå íåðâ ñîïðèêàñàåòñ ñ
çàäíåáîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ ùèòîâèäíîé æåëåçû, ÷òî ïîçâîë åò èçáåæàòü ðàçâèòè «îòñðî÷åííûõ» ïàðàëè÷åé ãîðòàíè íà ôîíå âîâëå÷åíè âîçâðàòíîãî íåðâà â ðóáöîâûé
ïðîöåññ â çîíå îïåðàöèè. Âûäåëåíèå âîçâðàòíîãî ãîðòàííîãî íåðâà íå íà âñåì ïðîò æåíèè
ñòàëî âîçìîæíûì ïîñðåäñòâîì ïåðåíîñà äàííîãî ýòàïà îïåðàöèè â ïîñëåäíþþ î÷åðåäü
ïîñëå ïîëíîé ìîáèëèçàöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû.
Ïðè ïîëíîì óäàëåíèè äîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû äë èñêëþ÷åíè êðîâîòå÷åíè èç ìåëêèõ
ñîñóäîâ, ñîïðîâîæäàþùèõ âîçâðàòíûé ãîðòàííûé íåðâ è ïåðåõîä ùèõ íà êàïñóëó
ùèòîâèäíîé æåëåçû, ïðè âûäåëåíèè íåðâà îá çàòåëüíî îñóùåñòâë þò èõ ïåðåâ çêó ïîñëå
ïðîøèâàíè òîíêîé èãëîé ñ ðàññàñûâàþùåéñ íèòêîé â çîíå ìåæäó çàäíåáîêîâîé
ïîâåðõíîñòüþ æåëåçû è ìåñòîì ïåðåõîäà íåðâà â ãîðòàíü.
Ïîñëå çàâåðøåíè îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà äë èñêëþ÷åíè äåôîðìàöèè øåè â
çîíå îïåðàöèè è ðàçâèòè ñðàùåíèé òðàõåè ñ ïëàòèçìîé è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé
ïðîèçâîä ò òùàòåëüíîå âîññòàíîâëåíèå ðàçäåëåííûõ ìûøö ñ ðàñïîëîæåíèåì ëèíèè
ñøèâàíè íà ðàçíûõ óðîâí õ è ñîçäàíèå ïîêðûâàþùåãî òðàõåþ ìûøå÷íî-ôàñöèàëüíîãî
Ñòðàíèöà: 6
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êàðêàñà. Êðîìå òîãî, ñòðîãîå ïîñëîéíîå çàøèâàíèå ðàíû ñïîñîáñòâóåò ñîçäàíèþ õîðîøåãî
êîñìåòè÷åñêîãî ýôôåêòà.
Âñå âûøåèçëîæåííûå êîìïîíåíòû ïðåäëàãàåìîãî óíèâåðñàëüíîãî ñïîñîáà ïîçâîë þò
óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíè áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íîé ïàòîëîãèåé
ùèòîâèäíîé æåëåçû â âèäå óìåíüøåíè êîëè÷åñòâà îñëîæíåíèé, ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíè è
óëó÷øåíè êà÷åñòâà æèçíè ïàöèåíòîâ ïîñëå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà.
Ñïîñîá îñóùåñòâë åòñ ñëåäóþùèì îáðàçîì.
Ïîñëå ïîëíîãî îáñëåäîâàíè ïî ñïåöèàëüíîé ñõåìå ïîäãîòîâêó áîëüíîãî ïðîâîä ò ê
îïåðàöèè òðàäèöèîííî. Â äîïîëíåíèå ê òðàäèöèîííîé ïîäãîòîâêå ïðåäâàðèòåëüíî çà 2-3 ÷
äî îïåðàöèè áîëüíîìó ëèìôîòðîïíî â ïðåòðàõåàëüíóþ êëåò÷àòêó ñ îáåèõ ñòîðîí òðàõåè
ââîä ò àíòèáàêòåðèàëüíûé ïðåïàðàò â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå ñ îòâåäåííîé íàçàä
ãîëîâîé ñëåäóþùèì îáðàçîì. Ïîñëå îáðàáîòêè ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè øåè ñïèðòîì íà 2-3
ñì âûøå ðåìíîé âûðåçêè ñòðîãî ïî ñðåäíåé ëèíèè ïåðïåíäèêóë ðíî ê ïîâåðõíîñòè øåè
òîíêîé èãëîé ïðîêàëûâàþò êîæó, ïðîäâèãàþò ê òðàõåå, çàòåì îòâîä ò íà 0,5 ñì â ñòîðîíó
è, ìåí óãîë íàêëîíà, ïî÷òè ïàðàëëåëüíî òðàõåå ïåðåìåùàþò âíèç íà 1-1,5 ñì, ïîñëå
÷åãî ê èãëå ïðèñîåäèí þò øïðèö ñ àíòèáèîòèêîì. Ïîñëåäíèé ââîä ò â ðàçîâîé äîçå.
Ïîëîæåíèå íà îïåðàöèîííîì ñòîëå òèïè÷íîå ñ ïîäêëàäûâàíèåì âàëèêà ïîä ïëå÷è.
Îïåðàöèþ âûïîëí þò ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì. Ïîäãîòîâêó êîæè îñóùåñòâë þò
îáùåïðèí òûì ñïîñîáîì. Ëèíèþ ðàçðåçà íàìå÷àþò äî îïåðàöèè ñ ïîìîùüþ êðàñèòåëåé.
Äë âìåøàòåëüñòâà èñïîëüçóþò àïïàðàò «Surgitron TM», âë þùèéñ èñòî÷íèêîì
ðàäèîâîëí. Âîðîòíèêîâûé ðàçðåç êîæè âûïîëí þò áåç îòñåïàðîâûâàíè êîæíî-æèðîâûõ
ëîñêóòîâ óìåíüøåííûì, äëèíîé äî 6-8 ñì (êðîìå òåõ ñëó÷àåâ, êîãäà èìååòñ çîá IV-V
ñòåïåíè èëè äèàãíîñòèðîâàííûé òèðåîèäíûé ðàê), ïðèìåðíî íà 2 ñì âûøå âûðåçêè ãðóäèíû
òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû óãëû ðàíû íàõîäèëèñü íà óðîâíå ìåäèàëüíûõ êðàåâ ãðóäèíîêëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíûõ ìûøö. Îïåðàöèîííóþ ðàíó îá çàòåëüíî îáøèâàþò ñàëôåòêàìè è
ëèãàòóðàìè ðàñò ãèâàþò.
Äîñòóï ê ùèòîâèäíîé æåëåçå ñòðîãî ïîñëîéíûé ñ ó÷åòîì ñëîæíûõ àíàòîìè÷åñêèõ
îñîáåííîñòåé äàííîé îáëàñòè øåè. Ïîïåðå÷íî íàä ùèòîâèäíîé æåëåçîé ðàññåêàþò
ïîäêîæíî-æèðîâóþ êëåò÷àòêó, ïîâåðõíîñòíóþ ôàñöèþ è ïîâåðõíîñòíóþ ìûøöó øåè.
Ñîáñòâåííóþ ôàñöèþ ïåðåñåêàþò ïîñëå ïåðåâ çûâàíè ïåðåäíèõ ðåìíûõ âåí. Äë îòñóòñòâè äåôîðìàöèè ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè øåè ïîñëå îïåðàöèè ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûå
è ãðóäèíî-ùèòîâèäíûå ìûøöû ðàçäåë þò íà ðàçíûõ óðîâí õ: ïðàâûé è ëåâûé ãðóäèíîïîäú çû÷íûå ìûøöû - áëèæå ó âåðõíåãî êðà ðàíû, à ïðàâûå è ëåâûå ãðóäèíîùèòîâèäíûå - ó íèæíåãî êðà ðàíû. Îêóòàííûå ëîïàòî÷íî-êëþ÷è÷íîé ôàñöèåé è
ïàðèåòàëüíûì ëèñòêîì âíóòðèøåéíîé ôàñöèè êóëüòè ìûøö îñòàâë þò íà äåðæàëêàõ.
Ïðè îáíàæåíèè ùèòîâèäíîé æåëåçû ïîäëåæàùóþ óäàëåíèþ äîëþ ïîäíèìàþò äâóì çàæèìàìè «Àëèñà». Ïðè íàëè÷èè çëîêà÷åñòâåííîãî ïðîöåññà ìàíèïóë öèè íà÷èíàþò ñ
íåïîðàæåííîé äîëè æåëåçû äë èçáåæàíè ïðåæäåâðåìåííîãî êîíòàêòà ñ îïóõîëüþ è
ðàñïðîñòðàíåíè ìèêðîìåòàñòàçîâ. Óäàëåíèå òêàíè ùèòîâèäíîé æåëåçû ïðîèçâîä ò
ýêñòðàôàñöèàëüíî. Ïðè ìîáèëèçàöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû ïåðåñå÷åíèå âåí, àðòåðèé è
ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ ïðîèçâîä ò ïîñëå èõ èäåíòèôèêàöèè â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè
îò êàïñóëû ùèòîâèäíîé æåëåçû ñ ñîõðàíåíèåì âåòî÷åê, ïèòàþùèõ ïàðàùèòîâèäíûå
æåëåçû. Ïðè ýòîì îñâîáîæäàþò ñíà÷àëà âåðõíèé, à çàòåì íèæíèé ïîëþñ ùèòîâèäíîé
æåëåçû. Òàêà ïîñëåäîâàòåëüíîñòü íåîáõîäèìà äë äîñòèæåíè áîëüøåé ïîäâèæíîñòè ïðè
ìîáèëèçàöèè íèæíåãî ïîëþñà, ãäå âîçìîæåí êîíòàêò ñ âîçâðàòíûì ãîðòàííûì íåðâîì.
Ïåðåñå÷åíèå ñîñóäîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû ïðîèçâîä ò òîëüêî ïîñëå ïåðåâ çêè â
íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè ê êàïñóëå ùèòîâèäíîé æåëåçû ñ ñîõðàíåíèåì àðòåðèàëüíûõ
âåòî÷åê, ïèòàþùèõ ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû äë òîãî, ÷òîáû ïðåäîòâðàòèòü ïîâðåæäåíè âåðõíåãî è âîçâðàòíîãî ãîðòàííîãî íåðâîâ è òðàâìàòèçàöèþ è íàðóøåíèå êðîâîñíàáæåíè ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç.
Çàòåì ïðè âûäåëåíèè íèæíåãî ïîëþñà ùèòîâèäíîé æåëåçû âèçóàëèçèðóþò, à ïðè
«èíòèìíîì» êîíòàêòå ñ ùèòîâèäíîé æåëåçîé âûäåë þò íèæíèå ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû.
Âûäåëåíèå âîçâðàòíîãî ãîðòàííîãî íåðâà íà÷èíàþò ñ ïàëüïàöèè ïàðàòðàõåàëüíîé
Ñòðàíèöà: 7
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îáëàñòè äë îáíàðóæåíè ïîñëåäíåãî â âèäå ïîäâèæíîãî ò æà. Ïðåïàðîâêó ïðîâîä ò
òîíêèì çàæèìîì è ïèíöåòîì. Âîçâðàòíûé ãîðòàííûé íåðâ âûäåë þò íà ïðîò æåíèè 1-1,5 ñì
â çîíå åãî ñîïðèêîñíîâåíè ñ çàäíåáîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ óäàë åìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû
è ïåðåõîäà â ãîðòàíü. Ïðè ýòîì âèçóàëèçèðóþò, à ïðè «èíòèìíîì» êîíòàêòå ñ ùèòîâèäíîé
æåëåçîé âûäåë þò âåðõíèå ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû.
Äîëþ è ïåðåøååê ùèòîâèäíîé æåëåçû ýêñòðàôàñöèàëüíî ñêàëüïåëåì îòñåêàþò îò
òðàõåè ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîãî ïðîøèâàíè òîíêîé àòðàâìàòè÷åñêîé èãëîé ñ
ðàññàñûâàþùåéñ íèòêîé è ïåðåâ çêè ñîïðîâîæäàþùèõ âîçâðàòíûé íåðâ ìåëêèõ ñîñóäîâ,
ïåðåõîä ùèõ ê êàïñóëå æåëåçû â çîíå ìåæäó çàäíåáîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ æåëåçû è ìåñòîì
ïåðåõîäà íåðâà â ãîðòàíü.
 äàííîì ñïîñîáå ìîáèëèçîâàííóþ äîëþ ùèòîâèäíîé æåëåçû çàâîðà÷èâàþò â ìàðëåâóþ
ñàëôåòêó è ïîìåùàþò îáðàòíî â ëîæå äîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû äë îñòàíîâêè âîçìîæíîãî
êàïèëë ðíîãî êðîâîòå÷åíè è äë òîãî, ÷òîá «íå ìåøàëà» ïðè ìîáèëèçàöèè äðóãîé äîëè.
Ïðè çàêðûòèè ðàíû âàëèê èç-ïîä øåè óäàë þò. Ðàíó äðåíèðóþò 1-2 ñèëèêîíîâûìè
âûïóñêíèêàìè (â çàâèñèìîñòè îò îáúåìà îïåðàöèè) èëè ìèêðîèðèãàòîðîì è ñòðîãî ïîñëîéíî
çàøèâàþò. Ïðîèçâîä ò ñîåäèíåíèå ïåðåñå÷åííûõ ãðóäèíî-ùèòîâèäíûõ è ãðóäèíîïîäú çû÷íûõ ìûøö ïðîäîëüíûìè øâàìè òàê, ÷òîáû ëèíèè èõ ñîåäèíåíè ðàñïîëàãàëèñü
íà ðàçíûõ óðîâí õ. Çàòåì ãðóäèíî-ùèòîâèäíûå è ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûå ìûøöû ñøèâàþò
ñîîòâåòñòâåííî ìåæäó ñîáîé â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè, ôîðìèðó òàêèì îáðàçîì
ïîêðûâàþùèé òðàõåþ ìûøå÷íî-ôàñöèàëüíûé êàðêàñ. Ïîâåðõíîñòíóþ ìûøöó è ïîäêîæíóþ
êëåò÷àòêó îòäåëüíî óøèâàþò. Êðà êîæè òùàòåëüíî ñîïîñòàâë þò.
Âñå ïðèñïîñîáëåíè äë äðåíèðîâàíè óäàë þò â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè.
Êîæíûå øâû ñíèìàþò íà âòîðûå ñóòêè è êðà ðàíû ñêëåèâàþò àíòèàëëåðãåííûì
ïëàñòûðåì.
Ïðèìåð: Áîëüíà Í. 56 ëåò ïîñòóïèëà â 16 õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÊÁ èì.
Ñ.Ï.Áîòêèíà ñ ïðåäâàðèòåëüíûì äèàãíîçîì äâóõñòîðîííåãî ìíîãîóçëîâîãî íåòîêñè÷åñêîãî
çîáà III ñòåïåíè. Áîëüíà áûëà ïîëíîñòüþ îáñëåäîâàíà. Âûïîëíåí ñëåäóþùèé êîìïëåêñ
îá çàòåëüíûõ èññëåäîâàíèé: óëüòðàçâóêîâà ýõîëîêàöè ùèòîâèäíîé æåëåçû;
òîíêîèãîëüíà àñïèðàöèîííà ïóíêöè ùèòîâèäíîé æåëåçû ñ öèòîëîãè÷åñêèì
èññëåäîâàíèåì ïóíêòàòà; ñöèíòèãðàôè ùèòîâèäíîé æåëåçû ñ 99ìÒñ-ïåðòåõíåòàòîì (äî è
ïîñëå îïåðàöèè); óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè è ïî÷åê;
ýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïè ; ðåíòãåíîãðàôè ãðóäíîé êëåòêè è òðàõåé ñ
êîíòðàñòèðîâàíèåì ïèùåâîäà; îáùèé è áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ñ îïðåäåëåíèåì
óðîâí Ê, Na, Ñà, Ð; ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû; ðàäèîèììóíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè ñ
óñòàíîâëåíèåì óðîâíåé ãîðìîíîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû (Ò3, Ò4, ÒÒÃ) è àíòèòåë ê
òèðåîèäíîé ïåðîêñèäàçå; êîíñóëüòàöè òåðàïåâòà, ãèíåêîëîãà, îòîðèíîëàðèíãîëîãà (äî è
ïîñëå îïåðàöèè).
Ïîñëå óñòàíîâëåíè îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà (äèàãíîç ïîäòâåðäèëñ ), ñîîòâåòñòâóþùåé
ïîäãîòîâêè, ââåäåíè â ïðåòðàõåàëüíóþ êëåò÷àòêó ëèìôîòðîïíî àìèêàöèíà â äîçå 0,5 ã
áîëüíà áûëà îïåðèðîâàíà ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì ñ ïîìîùüþ ðàäèîíîæà
«Surgitron TM».
Óìåíüøåííûì âîðîòíèêîâûì ðàçðåçîì äëèíîé äî 6 ñì íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè øåè,
îòñòóïà íà 2 ñì îò ðåìíîé âûðåçêè, ðàññå÷åíû êîæà, ïîäêîæíà êëåò÷àòêà,
ïîâåðõíîñòíà ôàñöè , ïîâåðõíîñòíà ìûøöà, ñîáñòâåííà ôàñöè øåè; ðàíà îáëîæåíà
ñàëôåòêàìè è ðàñò íóòà ëèãàòóðàìè ââåðõ è âíèç; ïåðåâ çàíû è ïåðåñå÷åíû ïåðåäíèå
ðåìíûå âåíû, ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûå è ãðóäèíî-ùèòîâèäíûå ìûøöû âûäåëåíû è íà
çàæèìàõ ïåðåñå÷åíû íà ðàçíûõ óðîâí õ âìåñòå ñ ëîïàòî÷íî-êëþ÷è÷íîé ôàñöèåé è
ïàðèåòàëüíûì ëèñòêîì âíóòðèøåéíîé ôàñöèè; îáíàæåíà ùèòîâèäíà æåëåçà; ìîáèëèçàöè íà÷àòà ñ òîé äîëè, ãäå ìåíüøå áûëè âûðàæåíû èçìåíåíè ; ïîääåðæèâà äâóì çàæèìàìè
«Àëèñà», ó âåðõíåãî è íèæíåãî ïîëþñà êàïñóëû ùèòîâèäíîé æåëåçû ïåðåâ çàíû è òîëüêî
ïîòîì ïåðåñå÷åíû òèðåîèäíûå âåðõíèå è íèæíèå âåíû, àðòåðèè è ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû;
âèçóàëèçèðîâàíû íèæíèå ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû; âûäåëåí âîçâðàòíûé ãîðòàííûé íåðâ
íà ïðîò æåíèè 1-1,5 ñì â çîíå åãî ñîïðèêîñíîâåíè ñ òêàíüþ ùèòîâèäíîé æåëåçû è
Ñòðàíèöà: 8
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ïåðåõîäà â ãîðòàíü; âèçóàëèçèðîâàíû âåðõíèå ïàðàùèòîâèäíûå òåëüöà; äîë è ïåðåøååê
ùèòîâèäíîé æåëåçû ýêñòðàôàñöèàëüíî ñêàëüïåëåì îòñå÷åíû îò òðàõåé ïîñëå
ïðåäâàðèòåëüíîãî ïðîøèâàíè òîíêîé àòðàâìàòè÷åñêîé èãëîé ðàññàñûâàþùåéñ íèòêîé è
ïåðåâ çêîé ñîïðîâîæäàþùèõ âîçâðàòíûé íåðâ ìåëêèõ ñîñóäîâ, ïåðåõîä ùèõ ê êàïñóëå
æåëåçû; ìîáèëèçîâàííà äîë æåëåçû çàâåðíóòà â ìàðëåâóþ ñàëôåòêó è ïîìåùåíà
îáðàòíî â ëîæå äîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû äë îñòàíîâêè âîçìîæíîãî êàïèëë ðíîãî
êðîâîòå÷åíè è äë òîãî, ÷òîáû «íå ìåøàëà» ïðè ìîáèëèçàöèè äðóãîé äîëè; âòîðà äîë æåëåçû âûäåëåíà òàêèì æå îáðàçîì; òêàíü ùèòîâèäíîé æåëåçû óäàëåíà ïîëíîñòüþ
åäèíûì áëîêîì (âûðàæåííûå ìàêðîñêîïè÷åñêèå èçìåíåíè è öèòîëîãè÷åñêà êàðòèíà
ïóíêòàòà òðåáîâàëè ìàêñèìàëüíîãî îáúåìà îïåðàöèè); êîíòðîëü ãåìîñòàçà; ëîæå ïðîìûòî
ôèç. ðàñòâîðîì (ïðè òèðåîèäíîì ðàêå ðàíà íå ïðîìûâàåòñ ) è äðåíèðîâàíî òîíêèìè
ñèëèêîíîâûìè âûïóñêíèêàìè, âûâåäåííûìè ó óãëîâ ðàíû; ïåðåñå÷åííûå êîíöû ãðóäèíîùèòîâèäíûõ è ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûõ ìûøö ñîåäèíåíû ïðîäîëüíûìè øâàìè íà ðàçíûõ
óðîâí õ; çàòåì îíè óøèòû â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè ñ ôîðìèðîâàíèåì, òàêèì îáðàçîì,
ìûøå÷íî-ôàñöèàëüíîãî êàðêàñà, ïîêðûâàþùåãî òðàõåþ; ïîâåðõíîñòíà ìûøöà, ïîäêîæíà êëåò÷àòêà è êîæà îòäåëüíî óøèòû ñ òùàòåëüíîé àäàïòàöèåé êðàåâ ðàíû.
Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë ãëàäêî. Øâû ñí òû íà âòîðûå ñóòêè ñî
ñêëåèâàíèåì êðàåâ ðàíû àíòèàëëåðãåííûì ïëàñòûðåì. Íà òðåòüè ñóòêè áîëüíà â
óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòî íèè âûïèñàíà äîìîé.
Ïðåäëàãàåìûé ñïîñîá áûë ïðèìåíåí â 16 õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÊÁ èì. Ñ.Ï.Áîòêèíà
ïðè ëå÷åíèè 100 áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè çàáîëåâàíè ìè ùèòîâèäíîé æåëåçû (óçëîâîé è
ìíîãîóçëîâîé çîá, àóòîèììóííûé òèðåîèäèò, äèôôóçíî-òîêñè÷åñêèé çîá, àäåíîìà è ðàê
ùèòîâèäíîé æåëåçû). Ñðîêè íàáëþäåíè çà ïàöèåíòàìè ñîñòàâèëè îò 1 äî 2 ëåò.
Ïðèìåíåíèå äàííîãî ñïîñîáà ïîçâîëèëî èçáåæàòü ó áîëüíûõ èíòðà- è ïîñòîïåðàöèîííîãî
êðîâîòå÷åíè , ïàðåçà è ïàðàëè÷à ãîðòàíè, òðàíçèòîðíîãî è ïîñòî ííîãî ãèïîïàðàòèðåîçà,
íàãíîåíè îïåðàöèîííîé ðàíû è ðàçâèòè ëèãàòóðíûõ ñâèùåé.
Ôîðìóëà èçîáðåòåíè Ñïîñîá õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíè çàáîëåâàíèé ùèòîâèäíîé æåëåçû, âêëþ÷àþùèé äîñòóï ê
ùèòîâèäíîé æåëåçå âîðîòíèêîâûì øåéíûì ðàçðåçîì ñ ïåðåñå÷åíèåì ãðóäèíîïîäú çû÷íûõ è ãðóäèíî-ùèòîâèäíûõ ìûøö, ìîáèëèçàöèþ ùèòîâèäíîé æåëåçû áåç
ïðîøèâàíè ñ ïåðåñå÷åíèåì âåðõíèõ, íèæíèõ ùèòîâèäíûõ àðòåðèé è âûäåëåíèåì
âîçâðàòíîãî ãîðòàííîãî íåðâà, ýêñòðàôàñöèàëüíîå óäàëåíèå ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííîé
ùèòîâèäíîé æåëåçû ñ ïîñëåäóþùèì ñîåäèíåíèåì ïåðåñå÷åííûõ ïðåòðàõåàëüíûõ ìûøö è
óøèâàíèåì îïåðàöèîííîé ðàíû, îòëè÷àþùèéñ òåì, ÷òî ïðåäâàðèòåëüíî çà 2-3 ÷ äî
îïåðàöèè áîëüíîìó ëèìôîòðîïíî â ïðåòðàõåàëüíóþ êëåò÷àòêó ââîä ò àíòèáàêòåðèàëüíûé
ïðåïàðàò, ðàçðåç âûïîëí þò áåç îòñåïàðîâûâàíè êîæíî-æèðîâûõ ëîñêóòîâ òàêèì îáðàçîì,
÷òîáû óãëû ðàíû áûëè ðàñïîëîæåíû íà óðîâíå ìåäèàëüíûõ êðàåâ ãðóäèíî-êëþ÷è÷íîñîñöåâèäíûõ ìûøö, ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûå è ãðóäèíî-ùèòîâèäíûå ìûøöû ðàçäåë þò íà
ðàçíûõ óðîâí õ: ïðàâóþ è ëåâóþ ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûå ìûøöû - áëèæå ó âåðõíåãî êðà ðàíû, à ïðàâûå è ëåâûå ãðóäèíî-ùèòîâèäíûå - ó íèæíåãî êðà ðàíû, äî íà÷àëà
ìàíèïóë öèé íà ùèòîâèäíîé æåëåçå òùàòåëüíî âûäåë þò, ïåðåâ çûâàþò è ïåðåñåêàþò
âåðõíèå, à ïîñëå ýòîãî íèæíèå ùèòîâèäíûå âåíû, àðòåðèè è ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû ñ
ñîõðàíåíèåì âåòî÷åê, ïèòàþùèõ ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû, ïðè ýòîì îñâîáîæäàþò ñíà÷àëà
âåðõíèé, à çàòåì íèæíèé ïîëþñ ùèòîâèäíîé æåëåçû, ïðè ìîáèëèçàöèè êîòîðîãî
âèçóàëèçèðóþò íèæíèå ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû, âîçâðàòíûé ãîðòàííûé íåðâ âûäåë þò
÷àñòè÷íî íà ïðîò æåíèè 1-1,5 ñì â çîíå åãî ñîïðèêîñíîâåíè ñ çàäíåáîêîâîé
ïîâåðõíîñòüþ ùèòîâèäíîé æåëåçû è ïåðåõîäà â ãîðòàíü, ïðè ýòîì âèçóàëèçèðóþò âåðõíèå
ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû, ïîñëå óäàëåíè ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííîé òêàíè ùèòîâèäíîé
æåëåçû ïðîèçâîä ò ñîåäèíåíèå ïåðåñå÷åííûõ ãðóäèíî-ùèòîâèäíûõ è ãðóäèíîïîäú çû÷íûõ ìûøö ïðîäîëüíûìè øâàìè òàê, ÷òîáû ëèíèè èõ ñîåäèíåíè ðàñïîëàãàëèñü
íà ðàçíûõ óðîâí õ, à çàòåì ãðóäèíî-ùèòîâèäíûå è ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûå ìûøöû ñøèâàþò
ñîîòâåòñòâåííî ìåæäó ñîáîé â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè, ôîðìèðó , òàêèì îáðàçîì,
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CL
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ïîêðûâàþùèé òðàõåþ ìûøå÷íî-ôàñöèàëüíûé êàðêàñ.
2. Ñïîñîá ïî ï.1, îòëè÷àþùèéñ òåì, ÷òî ïðè íåîáõîäèìîñòè âûäåë þò íèæíèå
ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû.
3. Ñïîñîá ïî ï.1, îòëè÷àþùèéñ òåì, ÷òî ïðè íåîáõîäèìîñòè âûäåë þò âåðõíèå
ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû.
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