Яичники

Ретроспективный анализ
эффективности хирургического
лечения синдрома поликистозных
яичников у молодых пациенток с
симптомокомплексом
соединительнотканной дисплазии
д.м.н., профессор,
зав. кафедрой перинатологии,
акушерства и гинекологии ХМАПО
Грищенко Ольга Валентиновна
Харьков 2012
Здоровье женшин и детей –
показатель
здоровья населения страны, экономических
проблем
Сохранение репродуктивного потенциала женщин
следует начинать с периода детства
Синдром поликистозных яичников
(СПКЯ)
является одной из актуальных проблем
гинекологической эндокринологии.

В последние годы отмечается
тенденция к увеличению частоты
пациенток с не типичными проявлениями
СПКЯ, которые характеризуются не
только клинической, но и биохимической
гетерогенностью заболевания.

Традиционно для СПКЯ было
характерно ожирение, которое на
сегодня отмечается только у 35-60%
женщин.

Эпидемиология СПКЯ
•
СПКЯ в Европе: 15-20% (согласно
новым критериям)
•
Девочки с преждевременным
пубертатом:
СПКЯ в 41% cлучаев
•
В 4 из 5 случаев СПКЯ прослеживается
наследственность
(Симпозиум, Анталия, 2003)


6-7% женщин в репродуктивном
возрасте (Alabama, Lesbos, Madryt
с критериями NIH 1990)
согл.
10% (??) женщин в репродуктивном
возрасте (согл. с критериями ESHRE/ASRM
2003)
СПКЯ у девушек

СПКЯ встречается у 1,45 – 2,8% - 7,5%
девушек
(Гуркина Ю.А.1998 , Коколина В.Ф. 2000).

Яичниковая гиперандрогения может
отмечаться с менархе или через 1-2 года.

Проявляется:
 гирсутизмом,
 нарушениями менструальной функции ( олиго-,
аменорея, значительно реже ПМК),
 повышенным уровнем Т в крови
 повышенным уровнем 17- КС
в суточной моче

Олиго/ановуляция

Гиперандрогенизация и/или
35-90 дней
гиперандрогенемия

Морфологическая картина
поликистозных яичников
2 из 3 вышеуказанных критериев
После исключения других причин
гиперандрогенизации / гиперандрогенемии
↑↑Тест

Центральные нарушения – гонадотропиновая
ось

Яичники – дисрегуляция генов стероидогенеза

Метаболические – периферическая
инсулинорезистентность

Воспалительные

Пренатальные – fetal programming

? Инфекционные

Типичная -

Яичниковая + надпочечниковая
яичниковая гиперандрогения
гиперандрогения (условно называемая
надпочечниковой)

Диэнцефальная, с выраженными изменениями
со стороны центральных отделов регуляции
функции репродуктивной системы.
Объем яичника > 9см2 (N=4-8см2)
V=0,523(LSH) см2
• Гиперплазированная строма составляет
25% объема яичника
• Более 10 атретичных
фолликулов d<10мм,
под утолщенной капсулой
(«симптом ожерелья»)

2. Увеличенный
объём (>10мл)
1. Множественные (>12)
фолликулы 2-9 мм
[Jonard S et al. Hum Reprod 2003; 18: 598-603]
склероз белочной оболочки (капсулы)
с утолщением ее в 10 раз,
 гиперплазия стромы,
 кистозная атрезия фолликулов,
 гиперплазия (иногда с лютеинизацией)
клеток внутренней оболочки (текаклеток) кистозно-атрезирующихся
фолликулов
 отсутствие желтых тел.

Молодые
девушки
Олигоменорея
Гирсутизм
Акне
Ожирение
Женщины в
репродуктивном
возрасте
Бесплодие
Олигоменорея
Ожирение
Гирсутизм
Женщины в
зрелом возрасте
Сахарный диабет
Гипертония
Дислипидемия
Ожирение
[Barbieri 2004]
Критерии диагностики СПКЯ
(Rotterdam, 2003)
Наличие 2-х из 3 критериев:
1) Олигоменорея и/или ановуляция
2) Гиперандрогения: клинические и/или биохимические
проявления
3) Поликистозные изменения яичников
При исключении другой этиологии:
•
•
•
•
патологии щитовидной железы
гиперпролактинемии
надпочечниковой гиперандрогении
андрогенпродуцирующих опухолей
Методические подходы при лечении СПКЯ
и гиперандрогенных состояний у
женщин
• Нормализация
менструального цикла
• Восстановление
нормальной
взаимосвязи в системе гипоталамусгипофиз-надпочечники-яичники
(нормализация уровней ЛГ, ФСГ,
андрогенов и пролактина)
Обеспечение
надежной контрацепции
• Хирургическое
лечение
Патогенетической основой
неклассической формы
врожденной дисфункции коры
надпочечников (НФВДКН)
является генетический дефект
ферментов стероидогенеза,
который приводит к
стимуляции секреции АКТГ и
надпочечниковых андрогенов.
При этом увеличивается содержание в
крови других стероидов (пролактин и
др.).
Цель исследования
провести сравнительный
анализ эффективности
хирургического лечения
синдрома поликистозных
яичников у пациенток с
симптомокомплексом
соединительнотканной
дисплазии
Основная
группа
(СПКЯ+ СТД)
Через 8-12 месяцев
после хирургического
лечения
Группа сравнения
(СПКЯ+СТД)
без хирургического
лечения
Контрольная
группа
(здоровые женщины)
 генерализованная
гипермобильность суставов,
 архнодактилия
 гиперэластичность
кожи.
Гирсутизм диффузного характера
(гирсутное число >20)
 Сколиоз
 Пролапс митрального клапана
 Гипоплазия матки
 Гипоплазия молочных желез
 Лобный гиперостоз


Лицевые дизморфии (голубые склеры,
высокое небо, деформация зубов,
диастема, близорукость, приросшие
мочки ушей)

Скелетные нарушения (сколиоз,
крыловидные лопатки, плоскостопие,
сандалевидные щели)

Кожные аномалии (пигментные пятна,
телеангиоэктазии, перламутровые
стрии, мраморность кожи, дистрофия
ногтей)
Дефицит массы тела
 Высокий рост
 Элементы инфантилизма
в строении тела
 окружность груди (< 48% от
роста )
 ширина плеч (<25% от роста)


ширина таза (<21% от роста)








ТЕСТОСТЕРОН
ЭСТРАДИОЛ
ЛЮТЕИНИЗИРУЮЩИЙ ГОРМОН
ФОЛЛИКУЛОСТИМУЛИРУЮЩИЙ ГОРМОН
ПРОЛАКТИН
КОРТИЗОЛ
17-КС
17-ОКС
Показатель
Тестостерон/эстрадиол
Основная
группа
(n = 47)
5,680,48
Группа
сравнения
(n =42)
6,71,10
Контрольная
группа
(n =26)
3,520,11
ЛГ/ФСГ
2,330,43
2,50,27
1,200,20
Пролактин крови, нг/мл
13,01,20
11,80,90
7,00,80
Кортизол крови,
нмоль/л
17-КС мочи, мкмоль/сут.
419,326,0
407,322,0
254,919,0
57,83,30
83,14,5
38,66,10
17-ОКС мочи,
мкмоль/сут
13,30,90
14,31,60
10,30,80
 - отличие с показателем контрольной группы статистически достоверно
 - отличие с показателем группы сравнения статистически достоверно
Направления патогенетической терапии
гиперандрогенных состояний
Устранение гиперандрогенемии
 Инсулинорезистентности
 ЛГ и ЛГ/ФСГ
Нормализация
овуляторной и
менструальной
функции
ТЕРАПИЯ
Снижение
массы тела
ЛЕЧЕНИЕ
АНДРОГЕНЗАВИСИМЫХ
ДЕРМОПАТИЙ
ВОССТАНОВЛЕНИЕ
ФЕРТИЛЬНОСТИ?
Терапевтические подходы при НФВДКН
Пациентки со СПКЯ и СТД (НФВДКН)
должны получать комплексную
консервативную терапию,
направленную на:








коррекцию гиперпролактинемии
коррекцию гиперандрогении
профилактику и лечение гипоменструального
синдрома
коррекцию процессов коллагенообразования
профилактику и корекцию экстрагенитальных
заболеваний, обусловленных врожденной
патологией соеднительной ткани
режим физических нагрузок
питание полноценное по калоражу,
аскорбиновая кислота в зимне-весенний период
года в дозе 1,5-2,0 в день (кофактор синтеза
коллагена)
 витамины А и Е
соответственно)

(в дозах 10000Еди 0,1-0,2 мг
Опреративное лечение больным с НФВДКН
не показано.
ЛЕЧЕНИЕ СПЯ
(Симпозиум, Анталия,
2003)
СПЯ:
СПЯ
+
дермопатии:
CПЯ
+ ожирение
+
инсулинорезист
ентность
СПЯ + увеличениие
уровня надпочечниковых
андрогенов (А)
«Не андрогенные» КОК
(длительно в периоды, когда не
планируется беременность)
КОК с антиандрогенами (Диане-35)
+ Андрокур (при гирсутизме)
метформин (до 4 месяцев), диета
глюкокортикоиды в минимальной
дозе подавляющей секрецию
надпочечниковых А
Препараты, обладающие
антиандрогенным действием
АНТИАНДРОГЕНЫ - ПРОГЕСТИНЫ ДВОЙНОГО ДЕЙСТВИЯ:
1) ингибиция синтеза андрогенов
2) блокирование андрогеновых рецепторов
* ЦИПРОТЕРОНА АЦЕТАТ (ЦПА)
 Диане-35, Андрокур,
Климен
* ДИЕНОГЕСТ

Жанин
* ДРОСПИРЕНОН
 Ярина


ИНГИБИТОРЫ СИНТЕЗА АНДРОГЕНОВ:
* КОРТИКОСТЕРОИДЫ
* ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

ПРОСТЫЕ АНТИАНДРОГЕНЫ:
* ФИНАСТЕРИД
* ФЛУТАМИД

ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ:
* СПИРОНОЛАКТОН
* ЦИМЕТИДИН
Выводы:
Результаты проведенных исследований
позволяют обосновать целесообразность
комплексной консервативной терапии
пациенок со СПКЯ и СТД,
направленные на:
коррекцию гиперпролактинемии
коррекцию гиперандрогении,
• профилактику и лечение гипоменструального синдрома,
• коррекцию процессов коллагенообразования,
• профилактику и корекцию экстрагенитальных
заболеваний, обусловленных врожденной
патологией соеднительной ткани.
•
•
Харьков
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !