диагностика, лечение и профилактика заболеваний молочных

Гостиница, в которой состоялась конференция
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
В октябре этого года г. Донецк радушно принимал гостей – участников научно-практической конференции с международным
участием «Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения заболеваний молочных желез». Организатором
мероприятия выступила немецкая компания «Бионорика», которая уже почти 80 лет по праву считается одним из мировых
лидеров по производству фитотерапевтических препаратов, в т.ч. применяющихся в лечении заболеваний молочных
желез. За период 10-летнего присутствия на фармацевтическом рынке Украины препараты этой компании успели
завоевать популярность и доверие как у врачей, так и у пациентов. Конференция прошла под девизом: «Помочь врачам
сконцентрироваться на здоровье женщин и профилактике заболеваний молочных желез»
С
приветственной речью перед собравшимися выступил член-корр. НАМН Украины, д.мед.н., профессор, вице-президент Ассоциации акушеров-гинекологов Украины, заведующий кафедрой акушерства,
гинекологии и перинатологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. Максима
Горького В.К. Чайка.
Профессор Вольфганг Вуттке
(отделение клинической и экспериментальной эндокринологии Геттингенского университета, Германия) представил доклад
на тему «Показания по применению препаратов Agnus сastus
(прутняка обыкновенного)».
В начале своего выступления докладчик акцентировал внимание
62
№5 (7) / ноябрь 2012
слушателей на том, что заболевания молочных желез (МЖ), в
т.ч. мастодиния (масталгия) и мастопатия – это весьма непростая патология, которой врачи должны уделять пристальное
внимание. Это связано с тем, что у женщин с предменструальной мастодинией и мастопатией в 3-5 раз повышен риск развития рака МЖ (РМЖ) (Chelobowski et al., 2012). Поэтому своевременное устранение мастодинии позволит избежать риска
развития этой грозной онкологической патологии.
Как известно, масталгия – одно из проявлений предменструального синдрома (ПМС) – обусловлена избыточной
продукцией гормона стресса пролактина. Помимо соматических проявлений (вздутие и боль в животе, мастодиния, себорея, мигрень), которые имеются у каждой второй
женщины, ПМС также выражается множеством психических симптомов: беспокойством, агрессией, раздражительностью, усталостью, депрессией, тревожностью; их
частота составляет от 33 до 63%.
w w w.reproduc t-endo.com.ua
Президиум
Для лечения симптомов ПМС на протяжении длительного времени используется такое растение, как Agnus сastus
(прутняк обыкновенный), который входит в состав препарата Мастодинон производства фармацевтической компании «Бионорика». Клинический опыт показал высокую
эффективность данного препарата в улучшении симптомов предменструальной (циклической) мастодинии.
В ряде зарубежных исследований, посвященных ПМС,
было установлено, что у лиц, страдающих мастодинией,
повышен уровень пролактина. Особенно высокие его концентрации наблюдаются в ночное время в фазах глубокого сна, превышая таковые у женщин без менструальной
мастодинии. Кроме того, у пациенток с ПМС, особенно с
мастодинией, ночью и во время стресса увеличивается
выделение пролактина под стимулирующим действием
тиреолиберина. Такое состояние называется латентной
гиперпролактинемией. Выделение пролактина, индуцированное стрессом, происходит несколько раз в день. При
этом у здоровых женщин при наличии такого чрезмерного и постоянного выделения пролактина перед менструацией может развиться мастодиния.
Важно отметить, что у 30-50% женщин в возрасте 35-50
лет уже имеются признаки мастопатии (чаще всего диффузной), причиной которой является постоянная гиперэстрогенемия, часто связанная с латентной гиперпролактинемией. В свою очередь эстрогены стимулируют МЖ,
что может привести к развитию кистозной формы мастопатии. К сожалению, лечение мастопатии с помощью лекарственных средств (прогестины, допаминергические
препараты, даназол, тамоксифен, аналоги гонадотропных
рилизинг-гормонов) не устраняет ее объективных проявлений (как правило, невозможно устранить уплотненные
участки ткани), а обусловливает субъективное улучшение
состояния пациентки. Установлено, что многие симптомы ПМС облегчаются уже при приеме плацебо, однако
специфическая терапия, в частности стимулятором допаминовых рецепторов бромкриптином, оказывает более
высокий эффект, в т.ч. и в отношении мастодинии и мастопатии. Однако для данной группы препаратов характерны
весьма выраженные побочные действия: тошнота, ортостатическая дисрегуляция и т.д.
По состоянию на сегодняшний день проведено множество исследований, показавших положительные результаты лечения предменструальной мастодинии и мастопатии
с помощью препаратов, содержащих Agnus сastus. Это позволяет предположить, что прутняк обыкновенный содержит допаминергические субстанции, которые подавляют
выделение пролактина (как известно, допамин – основной
ингибитор синтеза пролактина гипофизом).
Чтобы проверить гипотезу, действительно ли экстракт
Agnus сastus содержит допаминергические субстанции,
были проведены следующие эксперименты со специальным экстрактом прутняка обыкновенного BNO 1095 компании «Бионорика» (активное вещество фитопрепаратов
Мастодинон, Циклодинон):
ингибирование секреции пролактина гипофизарными
клетками in vitro;
ингибирование секреции пролактина in vivo (опыты на
крысах, клинические исследования с участием женщин);
клинические двойные слепые плацебо-контролируемые исследования эффективности фитопрепаратов
Мастодинон, Циклодинон.
В результате было выявлено, что экстракт Agnus сastus
BNO 1095 вытесняет радиоактивно маркированный допамин рецепторов D2. Следовательно, Agnus сastus BNO 1095
действительно содержит допаминергические вещества,
связывающиеся с допаминовыми рецепторами. Кроме
того, было установлено, что Мастодинон, содержащий 1,6
мг сухого экстракта Agnus сastus, дозозависимо снижает
базальное и тиреолибиринстимулирующее выделение
пролактина гипофизом in vitro. Также выявлено, что действие Agnus сastus BNO 1095 ослаблялось галоперидолом –
блокатором рецепторов D2, что послужило еще одним доказательством наличия допаминергических субстанций в
w w w.reproduc t-endo.com.ua
№5 (7) / ноябрь 2012
63
события
Участники и гости конференции
экстракте. Эксперименты in vivo показали, что при стрессе
у крыс происходит активная секреция пролактина, которая
подавляется экстрактом Agnus сastus BNO 1095. Клинические испытания с участием женщин свидетельствуют о том,
что пролактин выделяется волнообразно, и для латентной
гиперпролактинемии характерны всплески его уровня. Латентная гипепролактинемия является результатом слишком
высоких скачков выделения пролактина, которые совпадают с таковыми выделения лютеинизирующего гормона (ЛГ).
В норме циклические выбросы ЛГ у женщин сопровождаются незначительной стрессогенной секрецией пролактина и
стимулируют нормальную секрецию прогестерона желтым
телом. У женщин с мастопатией такая стимуляция подавляется значительными скачками уровня пролактина. После
лечения с помощью экстракта Agnus сastus (Мастодиноном)
высокая амплитуда скачков пролактина снижается, а скачкообразное повышение уровня ЛГ нормализует выделение
прогестерона. Данный эффект в свою очередь можно использовать в лечении недостаточности желтого тела (НЖТ)
и обусловленного им бесплодия.
Препараты, содержащие Agnus сastus, рекомендованы
германской экспертной комиссией Е (органом, контролирующим допуск на фармрынок фитосредств) для лечения:
ПМС;
предменструальной мастодинии;
нарушений менструального цикла (МЦ).
Клиническое исследование 3-месячной терапии препаратом Мастодинон 525 пациенток с ПМС показало его
высокую эффективность в снижении интенсивности жалоб на предменструальную боль в МЖ. Первое двойное
слепое плацебо-контролируемое исследование (1986) с
участием 121 пациентки свидетельствует, что Мастодинон
64
№5 (7) / ноябрь 2012
в сравнении с плацебо и гестагеном более эффективен в
лечении циклической мастодинии. Другими двумя двойными слепыми контролируемыми исследованиями (1997)
установлено, что Мастодинон как в каплях, так и в таблетках снижает интенсивность мастодинии, в то время как
плацебо не оказывает значительного положительного эффекта. В частности, Мастодинон на 4,35 нг/мл снижал уровень базальной секреции пролактина в сыворотке крови
спустя 3 цикла лечения, а плацебо – всего лишь на 0,57 нг/мл.
Каких-либо серьезных побочных эффектов при приеме
Мастодинона не наблюдалось.
Кроме того, клинические исследования показали, что
экстракт Agnus сastus, имея в своем составе допаминергические соединения, оказывает благотворное влияние на
психосоматические проявления ПМС (у более половины
пациенток при приеме Мастодинона и Циклодинона интенсивность других симптомов ПМС снижается более чем
на треть). При этом эффект наблюдается уже через 4 нед
после начала терапии.
Сравнительное рандомизированное контролируемое проспективное исследование эффективности препарата Циклодинон и перорального контрацептива
Миранова, применяемых в течение трех МЦ у женщин с
ПМС (2003), показало, что Циклодинон имеет практически сопоставимую с Мирановой эффективность в снижении симптомов ПМС (в т.ч. тревожности и депрессии)
в ходе лечения. Через два цикла после терапии симптомы возникали снова, однако у лиц, принимавших контрацептив, интенсивность жалоб превышала таковую у
женщин, получавших Циклодинон. При этом терапия
Циклодиноном не имела побочных эффектов в отличие
от приема Мирановы.
w w w.reproduc t-endo.com.ua
события
Слева направо: проф. В.К. Чайка, проф. М. Попп, проф. Ю.В. Думанский
Рандомизированное контролируемое проспективное одинарное слепое исследование эффективности
препарата Циклодинон в сравнении с ингибитором обратного захвата серотонина флуоксетином в лечении
предменструальных дисфорических нарушений (2003)
свидетельствует, что Циклодинон снижает интенсивность данных нарушений практически сопоставимо с
флуоксетином.
В заключение выступления профессор вернулся к
вопросу латентной гиперпролактинемии как причине
НЖТ и бесплодия. Выполненное рандомизированное
плацебо-контролируемое двойное слепое исследование эффективности экстракта Agnus сastus в лечении
бесплодия с участием 98 женщин (1998) показало, что на
фоне его применения у лиц с НЖТ и вторичной аменореей увеличивается число беременностей уже спустя
3 мес лечения. При этом результаты терапии сохранялись
и в долгосрочной перспективе – на протяжении 2 лет.
Что же касается нежелательных эффектов терапии, то из
4680 пациенток, получавших Мастодинон в клинических исследованиях, лишь 2,1% из них указали на побочные реакции
препарата и 0,5% – в связи с этим прекратили лечение.
Из всего сказанного выше следует, что экстракт
Agnus сastus:
содержит допаминергические вещества, являющиеся
детерпенами и ингибирующие секрецию пролактина гипофизом in vitro и in vivo;
уменьшает латентную гиперпролактинемию, а следовательно, предменструальную мастодинию, НЖТ, бесплодие, положительно влияет на психосоматические проявления ПМС;
предотвращая мастодинию, снижает риск развития РМЖ.
Председатель правления компании «Бионорика», профессор Михаэль Попп свое выступление всецело посвятил
фитонирингу и фитониринговому препарату Мастодинон.
Реалии фармацевтической индустрии таковы, что сегодня применяется уже не эмпирическая
фитотерапия, а фитопрепараты с
научно подтвержденной эффективностью и уникальными особенностями действия. «Бионорика»
– это фитониринговая компания
(«фито» – декодирование механизма действия растений + «ниринг/
инжиниринг») – применение инновационных технологий
получения растительных лекарственных, стандартизованных
по содержанию биологически активных веществ растений и с
прогнозированным клиническим эффектом).
Процесс создания препаратов фармкомпанией включает следующие этапы:
создание собственного семенного фонда растений тех
сортов, которые наиболее полно подходят для терапии
определенной патологии;
культивация в стандартизованных условиях;
производство препаратов;
аналитические исследования;
фармакологические/токсикологические исследования;
клинические испытания в соответствии с международными стандартами.
Эти этапы позволяют получить лекарственное средство с доказанной эффективностью, т.е. фитониринговый препарат. Компания «Бионорика» является
w w w.reproduc t-endo.com.ua
№5 (7) / ноябрь 2012
65
события
мировым образцом для других фармкомпаний, занимающихся фитопрепаратами, поскольку ни одна из них не
смогла достичь производства таких же качественных и
эффективных препаратов. И это стало возможным благодаря тому, что много сил и средств сотрудники компании вкладывают в качество растительного материала; в
достижение высокого содержания в нем составляющих
веществ, стандартизацию, безопасность; в проведение
лабораторных и клинических исследований с использованием новейших методов и высокотехнологического
оборудования.
Важным направлением деятельности компании является расширение доказательной базы в отношении производимых фитопрепаратов, что выгодно отличает ее от
других компаний, занимающихся выпуском растительных
лекарственных средств, использующих нестандартизованное сырье, собранное в дикой природе.
Фитопрепараты компании представляют собой многокомпонентную смесь, а экстракт является действующим
веществом. Учитывая то, что на химический состав экстракта влияют как особенности выращивания растений, так и
особенности технологии его получения в отличие от синтетических лекарственных средств, среди растительных препаратов генериков не может быть в принципе так же, как
не может быть генериков у оригинального вина Opusone.
Это доказано исследованием, в котором сравнивали показатель IC50* экстракта прутняка обыкновенного, содержащегося в Мастодиноне, с таковым у препаратов других
компаний. В ходе исследования выявлено, что Мастодинон
имеет самый низкий IC50, а следовательно, наивысшую эффективность связывания с допаминовыми D2-рецепторами.
В процессе производства фитониринговых лекарственных средств тщательно контролируется степень связывания экстракта Agnus сastus с D2-рецепторами. Такой
препарат, как Мастодинон, оказывая допаминергическое
действие, подавляет высвобождение гипофизом пролактина и снижает степень нарушений МЦ, стабилизирует МЦ
и гормональный баланс, уменьшает боль в МЖ, снижает
психосоматические проявления МПС.
Выполненные фармакологические исследования показали, что Мастодинон:
связывается с допаминовыми D2-рецепторами (исследования, анализировавшие связывание препарата);
снижает базальное высвобождение пролактина (тесты
in vitro на клетках гипофиза);
уменьшает стимулированное высвобождение пролактина (тесты in vitro на клетках гипофиза);
предотвращает повышение уровня пролактина, вызванное стрессом (модель стресса – крыса, пациент);
уменьшает выработку молока у кормящих крыс (тесты
in vivo на кормящих крысах);
снижает повышенный уровень пролактина у женщин
(определение концентрации пролактина в крови).
Мастодинон уже в течение 3 мес приема нормализует повышенный уровень пролактина у женщин с мастодинией.
К сожалению, мастодиния «молодеет»: 25% женщин в
возрасте до 30 лет страдают мастодинией и треть женщин – в возрасте 25-45 лет. Боль в МЖ, аналогичная боли
Сравнение показателя IC50 Bionorica VAC (содержащегося
в Мастодиноне) с показателями IC50 других продуктов,
содержащих прутняк обыкновенный*
1
Bionorica VAC
2
3
Самый низкий показатель IC50
VAС компании Bionorica
и, таким образом, наивысшая
эффективность
связывания с D2-рецепторами
4
5
6
7
8
9
10
11
12
0
20
40
60
80 IC50 [мкг/мл]
200
*Данные собраны компанией «CEREP SA» (г. Пуатье, Франция)
по поручению компании «Bionorica SE»
при мастодинии, возникает как при мастопатии, так и при
добро- и злокачественных опухолях МЖ. Мастодиния, как
правило, ассоциируется с ПМС. Последний в свою очередь
дополнительно может включать до 150 различных соматических и психических симптомов, что существенно снижает качество жизни женщины. Кроме того, к развитию мастодинии и ПМС может привести повышенная выработка
пролактина, обусловленная приемом ряда лекарственных
средств (нейролептиков, антидепрессантов).
Успех фитотерапии ПМС в целом и мастодинии в частности с помощью экстракта Agnus сastus (Мастодинон,
Циклодинон) заключается в том, что происходит воздействие на причины патологии (связывание входящих
в состав экстракта BNO-детерпенов с допаминовыми рецепторами; апигенина с эстрогеновыми рецепторами;
действие на уровень мелатонина) с минимальными нежелательными эффектами. Это выгодно отличает данные
фитопрепараты от синтетических чистых лекарственных
средств (бромкриптина, эстрогенов), которые рекомендуется принимать в больших дозах и которые имеют значительные побочные действия.
Постмаркетинговое наблюдательное исследование с
участием 596 пациенток с ПМС (1992) показало, что после
3-месячной терапии Мастодиноном выраженность боли в
МЖ значительно снижается у 85% лиц.
В исследованиях, проведенных украинскими коллегами (Бойчук А., Петренко Н., 2011), выявлено снижение
не только уровня общего пролактина после 3-месячного приема Мастодинона, но и фракции малого пролактина (с 79 до 54%), который обладает наибольшей биологической активностью. Еще один 3-месячный опыт
применения Мастодинона показал, что препарат способен предотвращать мастодинию у женщин, получающих заместительную гормональную терапию по поводу
* IC50, или концентрация полумаксимального ингибирования – показатель эффективности лиганда при ингибирующем биохимическом или биологическом взаимодействии. IC50 является количественным индикатором, который показывает, сколько необходимо лиганда-ингибитора для ингибирования биологического процесса на 50%. Этот показатель обычно используется в качестве
индикатора активности вещества-антагониста в фармакологических исследованиях (прим. ред).
66
№5 (7) / ноябрь 2012
w w w.reproduc t-endo.com.ua
события
климактерических расстройств (Татарчук Т.Ф. и соавт.,
2002). Также данный препарат нормализует уровень половых гормонов и значительно снижает частоту гинекологических заболеваний (миома матки, синдром поликистозных яичников, аднексит, гиперплазия эндометрия)
в ходе реабилитационной терапии после медицинского прерывания беременности (Заболотнов В., Рыбалка
А., 2011). Другое исследование (Квашенко Б., Ласачко С.,
2010) свидетельствует, что применение Мастодинона в
лечении дисгормональных заболеваний МЖ, нарушений менструальной функции на фоне тиреоидной дисфункции нормализует состояние МЖ в 86,7% случаев и
менструальную функцию у 58,3% женщин, а также более
выраженно уменьшает мастодинию, нежели комбинация
препаратов бромкриптина и прогестерона.
В заключение профессор М. Попп отметил, что с каждым
годом рыночная доля компании «Бионорика» на рынке
растительных лекарственных препаратов растет. Кроме
того, компания «Бионорика» проводит благотворительные
образовательные программы по профилактике и ранней
диагностике заболеваний МЖ. Такие программы проводятся также и в Украине, поскольку согласно данным ВОЗ
смертность от РМЖ в нашей стране по-прежнему растет.
При этом в Украине 30% умирающих пациенток – моложе
45 лет, и ежечасно одна женщина умирает от РМЖ. Треть
украинок, участвовавших в инициативе компании «Бионорика» «Обследуй себя и оставайся здоровой» (всего
приняли участие 40 тыс. женщин из 60 городов), получили
строгую врачебную рекомендацию пройти маммографическое обследование.
О современных подходах к лечению РМЖ рассказал к.мед.н.,
ассистент кафедры онкологии
и радиологии ФИПО Донецкого
национального медицинского
университета им. Максима Горького, заместитель директора
НИИ маммологии по научной
работе, онкохирург Донецкого
областного противоопухолевого центра Д.В. Трухин.
Статистические
показатели
частоты РМЖ в Украине весьма удручающие: в 2011 г. заболеваемость этой патологией в нашей стране составила
69,8 случая на 100 тыс. женщин или 17 232 случая в целом.
Ежегодный рост заболеваемости РМЖ составляет 1-1,5%.
Смертность от РМЖ в минувшем году в Украине равнялась
32% (7899 случаев), из числа впервые заболевших не прожили и года 11,4% женщин. По уровню 5-летней выживаемости при РМЖ Украина находится в числе последних среди стран Европы; 61% украинок с РМЖ имеют I-II стадию
заболевания, 25% – III стадию, 9% – IV стадию и еще у 5%
больных стадия не установлена. В 80% случаев I-II стадию
заболевания выявляют при профосмотре, у 18% женщин –
III-IV стадию (2% лиц без установленной стадии). Эти цифры подчеркивают важность своевременного обращения
женщины к специалистам и прохождения диагностического скрининга, поскольку в 70% случаев причиной поздней
диагностики РМЖ является несвоевременное обращение
к врачам, в 20% – отсутствие профосмотра в течение года
и в 10% – ошибки диагностики.
Несмотря на успехи в синтезе новых противоопухолевых и гормональных средств, пациентки с первично
неоперабельным РМЖ имеют наименее благоприятный
прогноз. Их 5-летняя выживаемость составляет от 0 до
12%, а средняя продолжительность жизни – 12-16 мес.
С целью лечения таких больных в Донецком областном
противоопухолевом центре уже более 15 лет внедрена
и применяется методика селективной внутриартериальной полихимиотерапии, которая позволяет обеспечить высокую концентрацию дозы химиопрепаратов в
опухолевом очаге и зонах регионарного метастазирования. Особенность разработанного метода заключается в том, что с помощью меньших затрат на лечение
можно получить хорошие результаты. В течение 19892012 гг. с помощью этого метода было пролечено 2727
женщин, 88,6% из которых были переведены в операбельное состояние. Полного эффекта лечения удалось
достичь у 13,1% больных, частичного – у 75,5%. При этом
частота полной и частичной регрессии опухоли равна
24,4%. Средняя 7-летняя выживаемость пациенток – от
37 до 41,2%, 10-летняя – от 25,1 до 37,3%, что сопоставимо с мировыми показателями.
На сегодняшний день, несмотря на успехи в лечении
РМЖ с помощью лекарственной и лучевой терапии, лечебная программа считается радикальной только при выполнении хирургического вмешательства в радикальном
объеме.
Залогом успеха в лечении больных РМЖ являются:
своевременная диагностика, лечение на ранних стадиях, применение современных методов лечения.
С.А. Ласачко, к.мед.н., доцент
кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО
Донецкого национального медицинского университета им.
Максима Горького, заведующая
отделением маммологии Донецкого регионального центра
охраны материнства и детства
вниманию слушателей представила два доклада. В первом докладе «Диагностика и лечение
заболеваний МЖ в Украине: состояние проблемы» она
привела статистические данные. Так, по состоянию на
2009 г. РМЖ в Украине в структуре онкопатологии органов
репродуктивной системы у женщин составил 48,7%. При
этом его частота неуклонно растет – от 48,8 случая на
100 тыс. женщин в 1995 г. до 69,8 случая в 2010 г.
Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии в
момент диагностики составляет:
при I-II стадии в случае лечения – 80%, без лечения – 43%;
при III стадии в случае лечения – 40%, без лечения – 15%;
при IV стадии в случае лечения – 10%, без лечения – 3%.
В целом по Украине (все стадии РМЖ) этот показатель
равен 50%.
Анализ причин запущенности РМЖ показывает, что в
70% случаев при выявлении женщиной пальпируемого
уплотнения в МЖ имеет место страх перед диагнозом,
перед необходимостью диагностики и лечения (хотя РМЖ
составляет лишь 2% от всех случаев диагностированных
заболеваний МЖ), из-за чего женщина не обращается за
w w w.reproduc t-endo.com.ua
№5 (7) / ноябрь 2012
67
Торжественное присвоение М. Попп звания почетного профессора Донецкого национального медицинского университета им. Максима Горького
врачебной помощью. В остальных 30% случаев самостоятельного обращения пациентки за помощью имеют место:
некачественное выполнение профосмотра (20%), диагностические ошибки (9%) и сложные диагностические случаи (1%). Кроме того, значительную роль играет низкий
уровень информированности женского населения о РМЖ.
Национальная программа скрининга заболеваний МЖ
предусматривает ежемесячное самообследование МЖ
женщинами до 20 лет, ежегодное клиническое обследование МЖ врачом общего профиля пациенток старше
20 лет и маммографию раз в два года в возрасте ≥ 40 лет.
Согласно приказу МЗ Украины от 15.07.2011 г. № 417 диагноз заболевания МЖ устанавливает акушерка, врач семейной практики или врач акушер-гинеколог. Вместе с
тем результаты проведенного нами анкетирования 605
женщин (2010) показывают, что наивысшая степень доверия как у пациенток, и у медработников – к маммологу. Но,
к сожалению, в нашей стране не существует такой отдельной специальности, а есть лишь эта подспециальность в
хирургии, онкологии и в акушерстве-гинекологии. Так,
согласно приказу МЗ Украины № 417 на должность врачамаммолога назначается акушер-гинеколог или хирург, который прошел курсы тематического усовершенствования
по маммологии и эндокринной гинекологии.
На базе Донецкого регионального центра охраны материнства и детства еще в 1994 г. был открыт маммологический кабинет. Его наличие позволило выйти на европейский уровень показателей диагностики РМЖ – 90-94%.
С целью более точной диагностики нами применяется
тройной тест:
клиническое обследование МЖ (осмотр и пальпация);
маммография (до 40 лет – УЗИ, после 40 лет – рентгенмаммография совместно с УЗИ как дополнительный метод);
морфологическая верификация (цитологическое и
гистологическое исследования).
Показатель посещений женщинами этого кабинета повысился с 2032 в 1994 г. до 18 541 в 2010 г. В итоге общими
68
№5 (7) / ноябрь 2012
усилиями нам удалось снизить долю запущенного РМЖ
из впервые выявленных случаев как в Донецкой области (с 36,4 до 27,5%) в частности, так и в Украине (с 27 до
21,6%) в целом. Следует отметить, что повышение своевременной диагностики РМЖ на 5-7% снижает смертность
до 1 года на 1%.
Если рассматривать факторы риска РМЖ, то выявляется
четкая связь с акушерско-гинекологической патологией:
гормональный фактор;
наличие гинекологических заболеваний (миома матки,
гиперплазия эндометрия, заболевания шейки матки,
нарушения МЦ, воспалительные процессы, гиперплазия
эндометрия, эндометриоз);
отягощенный репродуктивный анамнез (отсутствие
родов, первые роды после 30 лет, бесплодие, многократная стимуляция овуляции, большое число абортов, прерванная первая беременность, менархе до 12 лет, аборт
после 35 лет, менопауза после 55 лет);
короткая или проблемная лактация;
маститы и травмы МЖ.
Говоря о дисгормональных заболеваниях МЖ (мастопатиях), следует помнить, что узловая и пролиферативная
формы мастопатии являются предраком и подлежат оперативному лечению с последующей диспансеризацией, а
диффузная форма нуждается в консервативной терапии
и наблюдении, поскольку возможен ее переход в узловую
форму. Лекарственные препараты, применяющиеся для
лечения доброкачественных дисплазий МЖ (прогестины,
комбинированные контрацептивы, агонисты и антагонисты гонадотропных рилизинг-гомонов, допаминергические средства), влияют на репродуктивное здоровье женщины. Поэтому такие пациентки должны наблюдаться и у
акушера-гинеколога, и у онколога.
Статистически доказанной мерой профилактики заболеваний МЖ являются роды (желательно в возрасте 20-25
лет) и грудное вскармливание. При каждых родах риск
РМЖ снижается на 7%, а каждый дополнительный месяц
w w w.reproduc t-endo.com.ua
события
лактации снижает этот риск на 5%. При суммарной длительности лактации 24 мес и более защитный эффект наблюдается даже через 50 лет после последней лактации
(Newcomb et al., 1999).
Таким образом, маммология находится на стыке различных врачебных специальностей (гинекология, хирургия,
онкология), и роль врача акушера-гинеколога заключается в своевременной диагностике, лечении и профилактике дисгормональных заболеваний МЖ (ДЗМЖ), а также в
повышении информированности женского населения.
Второй доклад С.А. Ласачко был посвящен собственному опыту лечебного и профилактического применения фитопрепаратов в маммологии.
Установлено, что все дисгормональные заболевания в
организме женщины отражаются на состоянии МЖ:
гиперэстрогения/недостаточность лютеиновой фазы;
гиперандрогения – сопровождается фиброзно-кистозной мастопатией в 32-85% случаев;
гиперпролактинемия – способствует росту эпителиальных клеток МЖ, повышает количество и чувствительность рецепторов к эстрогенам;
гиперпродукция гормонов надпочечниками – индуцирует рост эпителиальных клеток и протоков МЖ, повышает количество рецепторов к пролактину;
дисфункция щитовидной железы – выявляется у 56%
пациенток с заболеваниями МЖ, гипотиреоз приводит к
гиперпролактинемии;
ожирение;
сахарный диабет.
В репродуктивном возрасте женщин эпителий МЖ
подвергается циклической клеточной пролиферации и
апоптозу, которые являются вторичными по отношению к
циклической функции яичников. И когда эпителий матки
готовится к менструации во второй фазе МЦ, то в МЖ все
еще длятся пролиферативные процессы подготовки к беременности, что делает ее весьма уязвимым органом.
В норме у женщин уровни эстрогена и прогестерона
сбалансированы. В случае прогестероновой недостаточности (нарушения МЦ, ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы) его защитное действие на клетки МЖ снижается. Поэтому, согласно приказу МЗ Украины от 31.12.2004 г.
№ 676 среди препаратов, применяющихся в лечении доброкачественной дисплазии МЖ, первое место занимает
прогестерон (принимается как системно, так и местно).
Допаминергические средства при гиперпролактинемии
у женщин с мастопатией следует назначать дифференцированно. Синтетические допаминергические препараты
применяются при лабораторно подтвержденном повышении уровня пролактина. Если уровень пролактина – на
верхней границе нормы, вполне можно ограничиться фитотерапией. При этом фитотерапия должна быть патогенетически обоснованна, и следует четко понимать механизм
действия фитопрепарата. Сегодня научная доказательная
база (проведенные клинические исследования) относительно эффективности препаратов в лечении мастопатии
имеется лишь у фитопрепарата Мастодинон.
Мастодинон как средство для лечения мастопатии имеет очень удачный состав. Данный препарат, помимо допаминергического действия, обладает антидепрессивным,
спазмолитическим, анксиолитическим эффектами. Благодаря такой комплексной направленности Мастодинон
70
№5 (7) / ноябрь 2012
находит свое применение и при мастодинии, и при гиперпролактинемии, и при ПМС, и при нарушениях МЦ.
В 2009 г. нами было проведено 3-месячное исследование по эффективности Мастодинона, применяемого в
дозе 60 капель или 2 таблетки в день, в сравнении с гормональной терапией (микронизированным прогестероном)
и бромкриптином у пациенток репродуктивного возраста
с доброкачественными заболеваниями МЖ на фоне тиреоидной дисфункции. В итоге были получены практически
одинаковые результаты во всех группах лечения, но однако
Мастодинон при этом имел лучший профиль переносимости и комплаентности. При сравнении Мастодинона с каберголином в лечении кистозной формы мастопатии было
выявлено уменьшение объема и количества кист, а также
болезненного нагрубания МЖ на фоне приема этого фитопрепарата. Причем данный эффект достаточно длительно
сохранялся и после окончания терапии (спустя 18 мес).
Также в 2008 г. мы провели 3-месячное исследование
по применению Мастодинона (30 капель или 1 таблетка
в день) в качестве профилактики ДЗМЖ после самопроизвольного аборта в І триместре (у 40% женщин через 2 года
после такого аборта регистрируются ДЗМЖ). Назначение
Мастодинона в качестве средства негормональной реабилитации привело к снижению частоты развития ДЗМЖ
на 86,7%.
Таким образом, для успешного лечения доброкачественных заболеваний МЖ необходимо:
выполнить качественную диагностику;
выявить причины нарушения гормонального гомеостаза. По данным некоторых авторов, только у 9% пациенток с мастопатией наблюдается нормальный гормональный фон;
определить гормональный профиль;
знать механизмы действия назначаемых препаратов;
проводить поэтапное и продолжительное лечение.
Выбор лечения зависит от возраста, клинической симптоматики, формы заболевания, уровня гормонов, репродуктивных планов пациентки, факторов риска и сопутствующих заболеваний.
При этом гормонотерапия и контрацепция являются патогенетически обоснованными при диффузных неопухолевых заболеваниях МЖ, однако противопоказаны при узловом процессе в МЖ или при подозрении на него, а также
у пациенток с РМЖ.
Н.Ю. Сергиенко, к.мед.н., кафедра акушерства, гинекологии
и перинатологии Донецкого
национального медицинского университета им. Максима
Горького, прочитала доклад на
тему «Нарушения менструального цикла и заболевания молочных желез у девочек-подростков».
Согласно исследованиям Н.Ю. Сергиенко и соавт. примерная структура патологии МЖ у девочек-подростков
такова: ДЗМЖ составляют 46,9%, изолированное телархе –
17,4%, фиброаденомы – 4,7%, маститы – 6,8%, гипоплазия
МЖ – 6,8%, асимметрия МЖ – 5,5%, макромастия – 3,4%,
амастия – 1,4%, добавочный сосок – 5,9%, добавочная МЖ –
0,5%. В целом все разновидности патологии можно разде-
w w w.reproduc t-endo.com.ua
события
лить на часто встречающиеся (мастодиния, асимметрия,
ДЗМЖ) и редкие (амастия, РМЖ). Согласно литературным
данным, частота ДЗМЖ у девочек-подростков варьирует
от 5 до 35,9%. В ходе профилактических осмотров мастопатия выявляется у 7,3% девушек.
Патология МЖ в детском возрасте может быть результатом
отклонений в онтогенезе, реализации генетических факторов, эндокринных нарушений, воспалительных изменений.
Необходимо отметить, что у девочек-подростков МЖ
представлена дольками 2-го типа, обладающими большей
чувствительностью к влиянию эстрогенов. В то же время
для них характерен более низкий уровень эстрадиола, нежели у женщин репродуктивного возраста, что, возможно,
компенсирует эту особенность.
У девочек на определенном этапе, до установления
овуляторного МЦ, отмечается физиологическая гипоэстрогения. В это время могут наблюдаться болезненность, нагрубание, неоднородность структуры МЖ,
которые не требуют систематического лечения и купируются путем местного применения прогестерона. Однако если жалобы возникают у девочки, гинекологический возраст которой превышает 1-1,5 раза, то следует
подумать о мастопатии.
Следовательно, основная задача детского гинеколога –
дифференцировать естественные возрастные изменения от патологических. При этом те же факторы, которые
определяют функциональное состояние МЖ в процессе
нормального полового созревания, подчас обусловливают и патологические изменения.
Поскольку МЖ – это гормонозависимый орган, то ее патология тесно связана с гинекологическими заболеваниями,
частота которых у девушек в возрасте 15-17 лет составляет
2031,5 случая на 10 тыс. подростков. В структуре гинекологической патологии на первом месте находятся воспалительные заболевания (46,2%), на втором – нарушения МЦ
(41,9%). Таким образом, одна из десяти девочек имеет гормональный дисбаланс, что в 3 раза выше, чем аналогичный
показатель у женщин репродуктивного возраста.
Закономерности течения патологических процессов в репродуктивной системе девочек таковы, что
различные симптомы нарушения МЦ могут иметь
одинаковую причину, а разные этиологические факторы могут привести к одинаковым нарушениям МЦ.
В настоящее время причинами нарушения МЦ чаще
всего являются: функциональная или органическая
гиперпролактинемия и/или скрытая первичная недостаточность функции щитовидной железы, скрытая
гиперандрогения.
Нами было проведено исследование по изучению частоты заболеваний МЖ у девочек с нарушениями МЦ. В
исследование вошли 250 девочек 13-15 лет, у 83 (32,4%)
из которых были выявлены изменения МЖ (дуктэктазия, гиперплазия железистой ткани, субальвеолярные
кисты). У каждой третьей девочки с изменениями в МЖ
была обнаружена также пролактинемия. Из этих девочек 42 – в качестве лечения получали Мастодинон и верошпирон при гиперандрогении, 41 – циклическую витаминотерапию и при необходимости верошпирон.
Через 3 мес терапии нормализация эхоструктуры МЖ
наблюдалась у каждой второй девочки, получавшей Мастодинон, и у каждой четвертой, принимавшей витамины; количество случаев транзиторной гиперпролактинемии сократилось соответственно в 2,5 и 1,4 раза. К
концу исследования (через 6 мес терапии) нормализация МЦ наступила соответственно у 75 и 50% пациенток. В итоге применение Мастодинона (совместно с верошпироном при гиперандрогении) в течение 6 мес
дало возможность нормализовать: структуру МЖ в
85,7% случаев, секрецию пролактина в 84,5%, МЦ у
76,2% девочек. Результаты этого исследования позволяют сделать вывод, что коррекцию МЦ у девочек-подростков с изменениями в формировании МЖ целесообразно проводить с использованием фитопрепарата
Мастодинон. P
w w w.reproduc t-endo.com.ua
Обзор подготовлен редакцией журнала
№5 (7) / ноябрь 2012
71