Синдром гиперкортицизма

Синдром
гиперкортицизма


Гипоталамус (Hypothalamus)
структура переднего (промежуточного - ред.) мозга,
расположенная в основании третьего желудочка. В состав
гипоталамуса входят более 30 ядер, осуществляющих контроль
за температурой тела, чувством жажды, голода, аппетитом,
водным балансом в организме и его половой функцией. Кроме
того, он тесно связан с эмоциональной активностью и сном, а
также выполняет функции центра, в котором интегрируется
гормональная и вегетативная нервная активность путем
осуществления контроля за секрецией гипофизных гормонов.
(Гипоталамус управляет функцией внутренней среды организма
и обеспечивает гомеостаз. Гипоталамус является связующим
звеном между нервной и эндокринной системами)
Гипофиз
P
Передняя доля
гипофиза
 СТГ
 Пролактин
 АКТГ
 ЛГ
 ФСГ
 ТТГ
Задняя доля гипофиза
 АДГ
 Окситоцин
Гипофиз
КРГ
Гипофиз
АКТГ
Кора надпочечников
Гормоны
коры
Ткани
мишени
Отрицательная обратная
связь
Гипоталамус
КОРА
КАПСУЛА
Мозговое вещество: катехоламины
Клубочковая
зона
Альдостерон:
Поддерживает уровень АД
Регуляция водно-солевого обмена
Кортизол:
Подавляет синтез белка
Подавляет иммунный ответ
Стимулирует высвобождение
глюкозы в кровь
Андрогены,
ДЭА-сульфат:
«Гормон молодости»
Анаболик
Физиологический антидепрессант
Пучковая
зона
Сетчатая
зона
Нормальная картина МРТ
гипофизарной области
Микроаденома
d<10 мм
Макроаденома d>10 мм
Классификация синдрома гиперкортицизма
Эндогенный гиперкортицизм
Патологический гиперкортицизм
 БИК,
 СИК,
 АКТГ-эктопированный синдром,
 АКТГ-независимая гиперплазия коры надпочечников
Функциональный
 ожирение алиментарно-конституциональное,
 вторичное ожирение гипоталамическое (гипоталамический
синдром), ПЮД
 СД 1-синдром Мориака
 СД 2
 Болезни печени, алкоголизм
Физиологический (беременность)
Экзогенный гиперкортицизм
Лекарственный синдром Иценко - Кушинга
Эндогенный гиперкортицизм:
АКТГ-зависимая форма (85%)
микроаденома
72%

Болезнь Иценко-Кушинга
 Опухоль гипофиза (80%)
 Гиперплазия кортикотрофов (20%)

АКТГ- эктопированный синдром
 Опухоли бронхов, легких,
поджелудочной железы, желудочнокишечного тракта, предстательной
железы, органов малого таза,
щитовидной
и околощитовидных желез, тимуса
 Секреция кортиколиберина
 Секреция адренокортикотропного
гормона (АКТГ)
28%
макроаденома
Клинические проявления синдрома
гиперкортицизма
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА










Диспластическое ожирение
Трофические изменения кожи (стрии)
Артериальная гипертензия
Acne vulgaris
Нарушения углеводного обмена
Миопатия
Вторичный иммунодефицит
Вторичный гипогонадизм
Энцефалопатия
Системный остеопороз
ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ПРИ
ГИПЕРКОРТИЦИЗМЕ



Выявление гиперкортицизма
Дифференциальная
диагностика форм
гиперкортицизма и сходных
симптомокомплексов
Установление локализации
основного патологического
процесса
ЭТАП №1 – выявление гиперкортицизма и
дифференциальная диагностика с
функциональным гиперкортицизмом
(ожирение, метаболический синдром,
пубертатно-юношеский диспитуитаризм
Сбор анамнеза
 Клинический осмотр
 Определение суточного ритма
секреции кортизола в плазме крови
(8.00 и 23.00)
 Определение суточной экскреции
свободного кортизола с мочой
 Малая проба с дексаметазоном

МАЛАЯ ПРОБА
С ДЕКСАМЕТАЗОНОМ



Вариант №1
Определение суточной
экскреции кортизола в
моче
В течение 2-х суток
каждые 6 часов прием
0.5 мг дексаметазона
(общая доза 4 мг)
На 2-ые сутки приема
препарата сбор
суточной мочи на
кортизол



Вариант №2
Определение
кортизола в крови
(8.00 или 9.00)
Прием 1 мг
дексаметазона в 24
часа
Определение
кортизола в крови
(8.00 или 9.00) на
РЕЗУЛЬТАТЫ 1-го этапа ОБСЛЕДОВАНИЯ
Патологический (СИК,
БИК, АКТГэктопированный
синдром, макро-или
микроузелковая
гиперплазия)
 Уровень кортизола в
крови повышен и
нарушен его ритм
 Суточная экскреция
кортизола повышена
 Малая проба с
дексаметазоном
отрицательная



Функциональный
Уровень кортизола
нормальный или
незначительно повышен,
но ритм не нарушен
Суточная экскреция
кортизола нормальная или
незначительно повышена
Малая проба с
дексаметазоном
положительная
ЭТАП № 2
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ГИПЕРКОРТИЦИЗМА
Определение ритма секреции АКТГ
(8.00 и 23.00) в плазме крови
 Большая проба с дексаметазоном

БОЛЬШАЯ ПРОБА
С ДЕКСАМЕТАЗОНОМ



Вариант №1
Определение суточной
экскреции кортизола в
моче
В течение 2-х суток
каждые 6 часов прием 2
мг дексаметазона (общая
доза 16 мг)
На 2-ые сутки приема
препарата сбор суточной
мочи на кортизол



Вариант №2
Определение кортизола в
крови (8.00)
Прием 8 мг
дексаметазона в 24 часа
Определение кортизола в
крови (8.00 ) на
следующий день
РЕЗУЛЬТАТЫ 2-го ЭТАПА . ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА
Показа
-тели
Кортизол,
ритм
АКТГ,
ритм
Кортизол
в моче
БИК
АКТГэктопия
СИК
Макро-или
микроузелковая
дисплазия
ПОВЫШЕН
ПОВЫШЕН
ПОВЫШЕН
ПОВЫШЕН
нарушен
нарушен
нарушен
нарушен
ПОВЫШЕН
ПОВЫШЕН
СНИЖЕН
СНИЖЕН
нарушен
нарушен
нарушен
нарушен
повышен
повышен
повышен
повышен
+
+/-
отр
отр
БПД
ЭТАП № 3
ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
 Рентгенография
 МРТ
костей черепа
или КТ (с
контрастированием) головного
мозга
 УЗИ – надпочечников
 КТ или МРТ надпочечников
УЗИ НАДПОЧЕЧНИКОВ



ИНФОРМАТИВНОСТЬ ОТ 60 ДО 85%
ЗАВИСИТ ОТ ОПЫТА СПЕЦИАЛИСТА И
КЛАССА АППАРАТУРЫ
ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ПРИ ОБРАЗОВАНИИ МЕНЕЕ 1.5 СМ
КТ- НАДПОЧЕЧНИКОВ




ИНФОРМАТИВНОСТЬ ОТ 85-ДО 100%
ЧЕТКО УСТАНАВЛИВАЮТСЯ РАЗМЕРЫ, ФОРМА,
СТРУКТУРА И ОТНОШЕНИЕ К ОКРУЖАЮЩИМ
ОРГАНАМ
НАЛИЧИЕ РЕГИОНАЛЬНЫХ И ОТДАЛЕННЫХ
МЕТАСТАЗОВ
ИСПОЛЬЗУЕТСЯ МЕТОДИКА КОНТРАСТНОГО
УСИЛЕНИЯ (КИСТА НЕ НАКАПЛИВАЕТ КОНТРАСТ
И ЭТО ПОЗВОЛЯЕТ ЕЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ОТ
ДРУГИХ ОБРАЗОВАНИЙ)
МРТ- НАДПОЧЕЧНИКОВ



ДОСТОИНСТВА (ОТСУТСТВИЕ ЛУЧЕВОЙ
НАГРУЗКИ, ТРЕХМЕРНЫЙ ХАРАКТЕР
ПОЛУЧАЕМЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ, ВЫСОКАЯ
СТЕПЕНЬ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ)
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ-95-100%
ДЛЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ
ХАРАКТЕРНО ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ НАКОПЛЕНИЕ
КОНТРАСТА И МЕДЛЕННОЕ ЕГО
ВЫСВОБОЖДЕНИЕ
РЕЗУЛЬТАТЫ 3-его ЭТАПА
ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО
ГИПЕРКОРТИЦИЗМА
Методы
Р-черепа
БИК
Остеопороз
спинки, «двуконтурность» дна,
увеличение
турецкого седла.
СИК
Макро или
микроузелковая
гиперплази
я
МРТ или КТ
головного
мозга
МРТ или КТ
надпочечников
Опухоль
гипофиза
80% или его
2-х
2-х
стороннняя стороннняя
гиперплазия гиперплазия
гиперплазия
Патологии Патологи
нет
и нет
Патологии
нет
Патологи
и нет
Образование
одного и
признаки
атрофии
другого
УЗИнадпочечников
Образование
одного
надпочечника
2-х
2-х
сторонняя
сторонняя
гиперплазия гиперплазия
Оценка степени тяжести гиперкортицизма:



легкая форма характеризуется сочетанием 3 - 4
характерных для гиперкортицизма синдромов (чаще
диспластическое ожирение, трофические изменения
кожи, умеренная артериальная гипертония,
нарушения половых функций и слабо выраженный
остеопороз);
средняя степень тяжести: имеются почти все
проявления гиперкортицизма, однако нет
осложнений;
тяжелая форма: резко выраженный синдром
гиперкортицизма с осложнениями: сердечная
недостаточность, инсульт, выраженный остеопороз с
множественными компрессионными переломами тел
позвонков, переломами ребер, инфекционновоспалительные осложнения с возможным
развитием сепсиса, тяжелый пиелонефрит с
хронической почечной недостаточностью,
стероидные психозы.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СИК



Предоперационная подготовка назначение
блокаторов стероидогенеза (низорал, мамомит,
ориметен) для снижения уровня кортизола
Удаление надпочечника вместе с опухолью
После операции могут развиться явления
надпочечниковой недостаточности, которые
требуют назначения заместительной
гормональной терапии
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
(ингибиторы стероидогенеза)



ПРОИЗВОДНЫЕ АМИНОГЛЮТЕТИМИДА
(МАММОМИТ 250 МГ, ОРИМЕТЕН 250МГ, СРЕДНЯЯ
СУТОЧНАЯ ДОЗА 750 МГ, МАКСИМАЛЬНАЯ
СУТОЧНАЯ ДОЗА- 2 ТЫС. МГ В СУТКИ
ПРОИЗВОДНЫЕ КЕТОКОНАЗАЛА (НИЗОРАЛ 200
МГ, СРЕДНЯЯ СУТОЧНАЯ ДОЗА 400 МГ,
МАКСИМАЛЬНАЯ СУТОЧНАЯ ДОЗА 2 ТЫС. МГ
ПРОИЗВОДНЫЕ ПАРА-ХЛОРФЕНИЛА-ор ДДД
(хлодитан, лизодрен-средняя суточная доза 500 мг в
сутки, максимальная доза 3-5 г в сутки
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Схема заместительной терапии по данным ЭНЦ




В 1-ые сутки- в/в солукортеф 25-50 мг
(гидрокортизон гемисукцинат) через каждые
4часа
2-ые сутки- по 25-50 мг через каждые 6 часов
3-и сутки-25-50 мг каждые 8 часов в/в с
одновременным назначением 10-15мг
преднизолона ( кортефа 10-20 или кортизонацетата 25-50 мг)внутрь
Затем с учетом клинической картины глюкоминералокортикоиды внутрь
ПРОГНОЗ
Доброкачественная кортикостерома
прогноз благоприятный (через 1.5-2
мес клиническая ремиссия
заболевания)
 Хроническая надпочечниковая
недостаточность развивается у 5-7%
больных
 Злокачественная кортикостерома
прогноз неудовлетворительный

Лечение БИК



Хирургическое лечение:
транссфеноидальная (трансназальная)
аденомэктомия при четко визуализируемой
аденоме. Прогностически благоприятным
является развитие транзиторного
гипокортицизма, который может сохраняться
от нескольких месяцев и до года.
Протонотерапия на область гипофиза.
Данный вид лечения используют в первую
очередь у больных (возможно с
односторонней адреналэктомией):
до 20 лет
отказавшихся от нейрохирург. лечения
имеющих противопоказания
с доказанной БИК, но без четких признаков
аденомы (ремиссия через 6-12 месяцев)
Медикаментозная терапия (блокаторы
стероидогенеза) – вспомогательный метод
лечения (применяется при подготовке к
операции или к лучевой терапии)
Медикаментозная терапия при БИК должна использоваться в
следующих случаях:
 подготовка пациента к проведению лечения основным методом,
облегчение течения послеоперационного периода и сокращение срока
наступления ремиссии заболевания.
 Фармакологические препараты, применяемые с этой целью, делятся на
несколько групп:
1.производные аминоглютетимида (мамомит 250 мг, ориметен 250 мг,
средняя суточная доза — 750 мг/сут, максимальная суточная доза —
1000–1500 мг/сут),
2.производные кетоконазола (низорал 200 мг/сут, суточная доза — 400–
600 мг/сут, максимальная суточная доза — 1000 мг/сут),
3. производные пара-хлорфенила (хлодитан, лизодрен, митотан,
начальная доза — 0,5 г/сут, лечебная доза — 3–5 г/сут).
Принципы медикаментозной терапии следующие: после определения
степени переносимости лекарственного средства лечение надо
начинать с максимальных доз. На фоне приема препарата необходимо
осуществлять контроль за содержанием кортизола в плазме крови и
суточной моче не реже чем один раз в 10–14 дней. В зависимости от
уровня снижения кортизола в каждом конкретном случае подбирается
поддерживающая доза препарата. Передозировка препаратами,
блокирующими биосинтез стероидов в надпочечниках, может
приводить к развитию надпочечниковой недостаточности.

Восстановление гонадотропной
функции после хирургического,
лучевого и
медикаментозного вмешательства
С.К., 14 лет, кортикотро- С.К., 18 лет, через 4 года после
пинома (до лечения)
протонотерапии
С.К., 21 год (с дочерью)