Особенности морфологии щитовидной железы
реклама
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÌÎÐÔÎËÎÃÈÈ ÙÈÒÎÂÈÄÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ ÏÐÈ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÌ ÀÓÒÎÈÌÌÓÍÍÎÌ ÒÈÐÅÎÈÄÈÒÅ 71 Çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè, ïðîäóöèðóþùèå ãðàíóëîöèòàðíûé êîëîíèåñòèìóëèðóþùèé ôàêòîð Î.È. Èâàíîâà1, Ñ.Â. Ëîãâèíîâ2, Ò.Â. Ñîëîìàòèíà1 Ìåäèöèíñêîå îáúåäèíåíèå «Çäîðîâüå»1, ã. Òîìñê Êàôåäðà ãèñòîëîãèè, öèòîëîãèè, ýìáðèîëîãèè Ñèáèðñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà2, ã. Òîìñê  íàñòîÿùåå âðåìÿ âûäåëÿþò ñëåäóþùèå âàðèàíòû àóòîèììóííîãî òèðåîèäèòà (ÕÀÒ): àòðîôè÷åñêàÿ ôîðìà (èäåîïàòè÷åñêàÿ ìèêñåäåìà), ãèïåðèòðîôè÷åñêàÿ ôîðìà (äèôôóçíîå óâåëè÷åíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû èëè äèôôóçíîå óâåëè÷åíèå â êîìáèíàöèè ñ óçëàìè). Íàèáîëåå ïîëíî êàðòèíà ÕÀÒ áûëà îïèñàíà Í.Þ. Áîìàø â 1966 ã., è ïî ñåé äåíü ìîðôîëîãèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû ïðè ÕÀÒ âñåìè àâòîðàìè òðàêòóåòñÿ îäèíàêîâî è ñîîòâåòñòâóåò ïåðâûì îïèñàíèÿì Í. Hashimoto (1912) [45]. Ïðè òèðåîèäèòå Õàøèìîòî ùèòîâèäíàÿ æåëåçà óâåëè÷åííàÿ, áëåäíàÿ è ïëîòíàÿ íà îùóïü. Èíîãäà óâåëè÷èâàþòñÿ è áëèæàéøèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îáíàðóæèâàþò äèôôóçíóþ èíôèëüòðàöèþ æåëåçû ëèìôîöèòàìè, îáû÷íî î÷àãîâîãî õàðàêòåðà [9], ìàêðîôàãàìè, äåíòðèòíûìè è ïëàçìàòè÷åñêèìè êëåòêàìè. Ïîïàäàþòñÿ ëèìôîèäíûå ôîëëèêóëû ñ çàðîäûøåâûìè öåíòðàìè. Òèðåîèäíûå ôîëëèêóëû â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ðàçðóøåíû, à èõ áàçàëüíàÿ ìåìáðàíà ïîâðåæäåíà.  öèòîïëàçìå íåêîòîðûõ ôîëëèêóëÿðíûõ êëåòîê ðàçâèâàþòñÿ îêñèôèëüíûå èçìåíåíèÿ (ïàòîãíîìîíè÷íûå êëåòêè Àøêèíàçè), îêñèôèëüíûå êëåòêè ïðè ÕÀÒ, êàê ïðàâèëî, ðàñïîëàãàþòñÿ ãðóïïàìè. ×àñòî íàáëþäàåòñÿ òà èëè èíàÿ ñòåïåíü ôèáðîçà ñî çíà÷èòåëüíîé ïîòåðåé êîëëîèäà, âñòðå÷àþòñÿ «âîéëîêîïîäîáíûå» ñòðóêòóðû, ïðåäñòàâëÿþùèå ñîáîé ïåðåïëåòåíèå ñóáñòàíöèè èç ðàçðóøåííûõ ÿäåð [11]. Ìàêðîñêîïè÷åñêèå ïðèçíàêè ÕÀÒ îáóñëîâëåíû ãëàâíûì îáðàçîì äâóìÿ ïðîöåññàìè, ðàçâèâàþùèìèñÿ â æåëåçå ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè: ëèìôîïëàçìîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèåé è ñêëåðîçèðîâàíèåì ñòðîìû æåëåçû. Ïî ìíåíèþ Í.Þ. Áîìàø (1981), ëèìôîïëàçìîöèòàðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ïðèäàåò æåëåçå íåïðîçðà÷íûé âèä [3]. Ðàçðàñòàíèÿ ôèáðîçíîé òêàíè îáóñëîâëèâàþò íåïðàâèëüíóþ äîëü÷àòîñòü è áóãðèñòîñòü ïîâåðõíîñòè, à òàêæå ïëîòíîñòü, äîñòèãàþùóþ èíîãäà ïëîòíîñòè õðÿùà, è, êðîìå òîãî, ïðèâîäÿò ê ñðàñòàíèþ æåëåçû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Îäíàêî íàèáîëåå âåðîÿòíîé ïðè÷èíîé óïëîòíåíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû ïðè ÕÀÒ, ïî ìíåíèþ ðÿäà àâòîðîâ [22, 23, 25], ÿâëÿåòñÿ âîñïàëèòåëüíûé îòåê.  âîçíèêíîâåíèè âîñïàëèòåëüíîãî îòåêà, âåðîÿòíî, ïðèíèìàþò ó÷àñòèå íåêîòîðûå áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûå âåùåñòâà, â ÷èñëå êîòîðûõ îïðåäåëåííóþ ðîëü èãðàþò êîìïîíåíòû êàëèêðåèíêèíèíîâîé ñèñòåìû.  òî æå âðåìÿ èìè ïîëíîñòüþ íå èñêëþ÷àåòñÿ ðîëü ðàçðàñòàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè â ðàçâèòèè óïëîòíåíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû. Ïðè ÕÀÒ ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ìîæåò áûòü óâåëè÷åíà â îáúåìå äî 200 ã è áîëåå (ñðåäíÿÿ ìàññà äàííîãî îðãàíà ó âçðîñëîãî çäîðîâîãî ÷åëîâåêà 25–35 ã), ïðè ýòîì ôîðìà æåëåçû ñîõðàíÿåòñÿ [21, 24]. Îäíàêî ïîäàâëÿþùåå ÷èñëî èññëåäîâàòåëåé âûäåëÿþò àòðîôè÷åñêóþ ôîðìó ÕÀÒ, äëÿ êîòîðîé õàðàêòåðíî óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ æåëåçû [20, 21, 37, 59]. Ïî äàííûì Í.Ò. Ñòàðêîâîé (1996), ïðè àòðîôè÷åñêîé ôîðìå ÕÀÒ ìàññà æåëåçû íå ïðåâûøàåò 5–12 ã [25]. Ïîâåðõíîñòü æåëåçû íåðàâíîìåðíî áóãðèñòàÿ. Òêàíü ðåæåòñÿ ñ òðóäîì. Ïîâåðõíîñòü ðàçðåçà áåëîâàòî-æåëòàÿ, íåïðîçðà÷íàÿ, ìíîæåñòâî áåëåñîâàòûõ âòÿíóòûõ òÿæåé ðàçäåëÿåò òêàíü íà ìåëêèå íåðàâíûå äîëüêè, âûñòóïàþùèå íàä ïîâåðõíîñòüþ.  ó÷àñòêàõ ñ ðåçêî âûðàæåííûì ñêëåðîçèðîâàíèåì øèðîêèå ñîåäèíèòåëüíî-òêàííûå òÿæè îáðàçóþò çàïàäàþùèå ïëîòíûå ïëîùàäêè íåïðàâèëüíîé ôîðìû. Ïðè íà÷àëüíûõ ôîðìàõ çàáîëåâàíèÿ ñ ìèíèìàëüíî âûðàæåííûìè ìèêðîñêîïè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè òèðåîèäèòà æåëåçû óâåëè÷åíû óìåðåííî, íåìíîãî ïëîòíîâàòû, íî âñåãäà äîëü÷àòû, ñâåòëî-ðîçîâîãî öâåòà. Ïðè î÷àãîâîé ôîðìå íà ïîâåðõíîñòè ðàçðåçà æåëåçû èìååòñÿ ìíîæåñòâî áåëåñîâàòî-íåïðîçðà÷íûõ ðàñïëûâ÷àòûõ ïÿòåí, ìåñòàìè ñëèâàþùèõñÿ [12, 38]. Áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé [13, 50, 53] ðàçäåëÿþò òî÷êó çðåíèÿ îá àòðîôè÷åñêîì âàðèàíòå ÕÀÒ, íî âîïðîñû ðàçâèòèÿ ãèïåðòðîôè÷åñêîãî ëèáî àòðîôè÷åñêîãî âàðèàíòà ÕÀÒ îñòàþòñÿ äèñêóññèîííûìè [39, 47, 54, 65]. Ìèêðîñêîïè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè ÕÀÒ ìíîãîîáðàçíû. Îäíàêî áîëüøèíñòâî àâòîðîâ [5, 6], õàðàêòåðèçóÿ ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ, íàçûâàþò ÷åòûðå îñíîâíûõ ïðèçíàêà: 1) íàðóøåíèå ôîëëèêóëÿðíîé ñòðóêòóðû (äèñêîìïëåêñàöèÿ ýïèòåëèÿ ñ îáðàçîâàíèåì êîìïëåêñîâ è òÿæåé); 2) èçìåíåíèå ýïèòåëèÿ (îêñèôèëüíîå ïðåâðàùåíèå, ïîëèìîðôèçì êëåòîê è íåêðîáèîç); 3) ðåàêòèâíàÿ äèôôóçíàÿ ëèìôîïëàçìîöèòàðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ñ îáðàçîâàíèåì ëèìôîèäíûõ ôîëëèêóëîâ; 4) ðàçðàñòàíèå ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. ÑÈÁÈÐÑÊÈÉ ÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË. 2006. ¹2 (18) 72 Î.È. ÈÂÀÍÎÂÀ, Ñ.Â. ËÎÃÂÈÍÎÂ, Ò.Â. ÑÎËÎÌÀÒÈÍÀ Ïðè îáùåì îñìîòðå ïðåïàðàòîâ òêàíü ùèòîâèäíîé æåëåçû áîëüíûõ ÕÀÒ èìååò õàðàêòåðíûé âèä: íà òåìíîì ôîíå ãóñòîé ëèìôîïëàçìîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèè ÿðêî âûäåëÿþòñÿ ìåëêèå ôîëëèêóëû, òÿæè è îòäåëüíûå êëåòêè êðóïíîãî, ñâåòëîãî, îêñèôèëüíîãî ýïèòåëèÿ (êëåòêè Àøêåíàçè – Ãþðòëÿ). Íàëè÷èå êëåòîê Àøêåíàçè è Ãþðòëÿ ÿâëÿåòñÿ òèïè÷íûì ïðèçíàêîì ÕÀÒ [38, 58]. Âèä ýòèõ êëåòîê î÷åíü õàðàêòåðåí: îíè â 3–4 ðàçà êðóïíåå îáû÷íûõ è èìåþò øèðîêóþ îêñèôèëüíóþ çåðíèñòóþ öèòîïëàçìó. ßäðà ðàñïîëîæåíû öåíòðàëüíî, ÷àñòî ãèïåðõðîìíûå. Íåðåäêî ýòè êëåòêè èìåþò óðîäëèâûå ãèãàíòñêèå ÿäðà, äâóÿäåðíîñòü. Ðàçíàÿ âåëè÷èíà êëåòîê, ãèïåðõðîìàòîç è ïîëèìîðôèçì ÿäåð – âñå ýòî ìîæåò ñîçäàâàòü îøèáî÷íîå ïðåäñòàâëåíèå îá îïóõîëåâîì ðîñòå [5, 7]. Ãèñòîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå âûÿâëÿåò â íèõ âûñîêóþ àêòèâíîñòü ñóêöèíàòäåãèäðîãåíàçû, à ýëåêòðîííîìèêðîñêîïè÷åñêîå – íàëè÷èå áîëüøîãî ÷èñëà ìèòîõîíäðèé [15]. Ïðè ãèñòîàâòîðàäèîãðàôè÷åñêîì èññëåäîâàíèè â ôîëëèêóëàõ îáíàðóæèâàåòñÿ èíòåíñèâíîå íàêîïëåíèå ðàäèîàêòèâíîãî éîäà [3].  îòäåëüíûõ ó÷àñòêàõ æåëåçû ñðåäè ïëàçìîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèè ìîæíî íàáëþäàòü ðåãåíåðàòîðíûé ðîñò ýïèòåëèÿ; íåáîëüøèå îñòðîâêè ñâåòëûõ êëåòîê ñ ìèêðîôîëëèêóëàìè è ïëàñòû èç áàçîôèëüíûõ êëåòîê áåç îáðàçîâàíèÿ ôîëëèêóëîâ ñ ìíîæåñòâîì ìèòîçîâ. Íàáëþäàþòñÿ òàêæå íåáîëüøèå î÷àãè ãèïåðïëàçèè ýïèòåëèÿ èç ìàëåíüêèõ ôîëëèêóëîâ, ôîëëèêóëîâ ñ ñîñî÷êîâûìè ðàçðàñòàíèÿìè, âûñòëàííûå êëåòêàìè Àøêåíàçè, êîòîðûå ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ñîõðàíèâøèåñÿ äîëüêè è ÷àñòè äîëåê æåëåçû áåç ïëàçìîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèè ñòðîìû. Èõ îêðóæàåò ìàññèâíàÿ ïëàçìîöèòàðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ è øèðîêèå òÿæè ôèáðîçíîé ãèàëèíèçèðîâàííîé òêàíè, ïîýòîìó ìèêðîñêîïè÷åñêàÿ êàðòèíà íàïîìèíàåò ïî ñòðîåíèþ àäåíîìó [9, 48]. Ïî ìíåíèþ áîëüøèíñòâà èññëåäîâàòåëåé [2, 5, 10, 17, 25, 57, 60], íàèáîëåå õàðàêòåðíûì ìîðôîëîãè÷åñêèì ïðèçíàêîì ÕÀÒ ÿâëÿåòñÿ ëèìôîïëàçìîöèòàðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ñòðîìû æåëåçû. Ñîñòàâ êëåòîê âñåãäà ïîñòîÿíåí, â íåì ñî÷åòàþòñÿ êëåòêè ëèìôîèäíîãî ðÿäà, ïëàçìîöèòàðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ è ìàêðîôàãè. Ïëàçìîöèòàðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ äèôôóçíàÿ è, êàê ïðàâèëî, ïðåîáëàäàåò íàä ëèìôîèäíîé. Èíòåíñèâíîñòü ëèìôîïëàçìîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèè ìîæåò áûòü âûðàæåíà â ðàçíîé ñòåïåíè è áûòü íåðàâíîìåðíîé êàê â ðàçíûõ æåëåçàõ, òàê è â ðàçëè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäíîé æåëåçû. Ëèìôîöèòû íå òîëüêî êîíòàêòèðóþò ñ ôîëëèêóëàìè, íî è ïåíåòðèðóþò â öèòîïëàçìó àöèíàðíûõ êëåòîê, ÷òî íå íàáëþäàåòñÿ â íîðìàëüíîé ùèòîâèäíîé æåëåçå [1, 21, 49, 54, 63]. Ïî ìíåíèþ Ì.È. Áàëàáîëêèíà (1986), ëèìôîèäíàÿ èíôèëüòðàöèÿ âûðàæàåòñÿ â âèäå ôîðìèðîâàíèÿ òè- ÑÈÁÈÐÑÊÈÉ ÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË. 2006. ¹2 (18) ïè÷íûõ ëèìôîèäíûõ ôîëëèêóëîâ ðàçëè÷íîãî ðàçìåðà ñî ñâåòëûìè öåíòðàìè è ÷åòêîé ìàíòèéíîé çîíîé. Èíôèëüòðàòû âûçûâàþò ðàçîáùåíèå òèðåîèäíûõ ôîëëèêóëîâ, èíîãäà ñîõðàíÿþòñÿ êðóïíûå äîëüêè, â êîòîðûõ ðàñïîëàãàþòñÿ ôîëëèêóëû ñ ìîðôîëîãè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ïîâûøåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè (ÿâëåíèÿ Õàñèòîêñèêîçà).  äðóãèõ ó÷àñòêàõ ôîëëèêóëû ìåëêèå, âûñòëàíû ëèáî óïëîùåííûìè, ëèáî ãèïåðòðîôèðîâàííûìè, òðàíñôîðìèðîâàííûìè â êëåòêè Àøêåíàçè – Ãþðòëÿ ýïèòåëèàëüíûìè êëåòêàìè. Êîëëîèä ãóñòîé èëè îòñóòñòâóåò.  äåãåíåðàòèâíî èçìåíåííûõ ôîëëèêóëàõ îáíàðóæèâàþòñÿ ñëóùåííûå ôîëëèêóëÿðíûå è ãèãàíòñêèå ìíîãîÿäåðíûå êëåòêè, ôîðìèðóþùèåñÿ èç ôîëëèêóëÿðíîãî ýïèòåëèÿ [1]. Ëèìôîèäíûå ýëåìåíòû èíîãäà ðàñïîëàãàþòñÿ â ñòåíêå ôîëëèêóëà, ñäàâëèâàþò ôîëëèêóëÿðíûå êëåòêè, ðàçðóøàþò èõ áàçàëüíóþ ìåìáðàíó. Òðàíñôîðìàöèÿ ôîëëèêóëÿðíîãî ýïèòåëèÿ â êëåòêè Àøêåíàçè – Ãþðòëÿ ïðîèñõîäèò â óöåëåâøèõ ôîëëèêóëàõ [36, 55]. Ñ íàðàñòàíèåì ñêëåðîçèðîâàíèÿ ñòðîìû ïëàçìàòè÷åñêèå êëåòêè èñ÷åçàþò, à ëèìôîèäíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ñîõðàíÿåòñÿ â âèäå íåáîëüøèõ î÷àãîâ. Ïîñòîÿííûìè ÿâëÿþòñÿ èçìåíåíèÿ âîëîêíèñòûõ ñòðóêòóð. Íà ðàííèõ ñòàäèÿõ òèðåîèäèòà ìåæäó òèðåîèäíûìè ôîëëèêóëàìè ñîîòâåòñòâåííî ïëàçìîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèè ðàñïîëàãàåòñÿ ãóñòàÿ ñåòü àðãèðîôèëüíûõ âîëîêîí, êîòîðûå êîëëàãåíèçèðóþòñÿ è çàìåùàþòñÿ òîëñòûìè êîëëàãåíîâûìè âîëîêíàìè. Îäíîâðåìåííî ñ ýòèì ðàçðàñòàþòñÿ ìåæäîëüêîâûå ñîåäèíèòåëüíîòêàííûå ïðîñëîéêè â ñòðîìå æåëåçû, è, òàêèì îáðàçîì, îáðàçóþòñÿ ìîùíûå ôèáðîçíûå òÿæè, ðàçäåëÿþùèå äîëüêè æåëåçû íà áîëåå ìåëêèå ó÷àñòêè [14, 28, 35]. Ïîñòåïåííî, ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ïðîöåññà, èñ÷åçàþò ýïèòåëèàëüíûå ýëåìåíòû, à îñòàþòñÿ ïîëÿ ôèáðîçíîé ãèàëèíèçèðîâàííîé òêàíè ñ ðåäêèìè ïëàçìàòè÷åñêèìè êëåòêàìè è ðàññåÿííûìè ìåëêèìè ëèìôîèäíûìè èíôèëüòðàòàìè [10, 31, 56]. Ïî ìíåíèþ ìíîãèõ àâòîðîâ [4, 16, 18, 64], ïðè î÷àãîâîé ôîðìå òèðåîèäèòà ëèìôîïëàçìîöèòàðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ è èçìåíåíèÿ ýïèòåëèÿ çàíèìàþò íåáîëüøèå ó÷àñòêè â òêàíè æåëåçû. Ìåëêèå î÷àãè ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ëèìôîèäíûå èíôèëüòðàòû è ëèìôîèäíûå ôîëëèêóëû ñ öåíòðàìè ðàçìíîæåíèÿ.  êðóïíûõ î÷àãàõ ìîæíî îáíàðóæèòü ïðèñîåäèíèâøóþñÿ ïëàçìîöèòàðíóþ èíôèëüòðàöèþ îêðóæàþùåé òêàíè. Îíà íàèáîëåå èíòåíñèâíà âîêðóã ëèìôîèäíûõ ôîëëèêóëîâ, à â îòäàëåíèè îò íèõ ïðåäñòàâëåíà îäèíî÷íûìè êëåòêàìè ìåæäó òèðåîèäíûìè ôîëëèêóëàìè. Êðóïíûå î÷àãè, ñîñòîÿùèå èç ñêîïëåíèé ëèìôîèäíûõ ôîëëèêóëîâ ñ öåíòðàìè ðàçìíîæåíèÿ, ÷àñòî ñëèâàþ- Îñîáåííîñòè ìîðôîëîãèè ùèòîâèäíîé æåëåçû ïðè õðîíè÷åñêîì àóòîèììóííîì òèðåîèäèòå ùèìèñÿ, ñ ìàññèâíîé ïëàçìîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèåé âîêðóã, ìîãóò çàíèìàòü öåëûå äîëüêè æåëåçû.  îáëàñòè ëèìôîïëàçìîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèè òèðåîèäíûé ýïèòåëèé èìååò õàðàêòåðíûé âèä è ñîñòîèò èç êëåòîê Àøêåíàçè, îäíàêî îíè ìîãóò áûòü ìåíüøèõ ðàçìåðîâ è ìåíåå ýîçèíîôèëüíûìè, ÷òî ñîçäàåò âïå÷àòëåíèå ïåðåõîäíûõ ôîðì ìåæäó òèïè÷íûìè êëåòêàìè Àøêåíàçè è ôîëëèêóëÿðíûì ýïèòåëèåì. Ðàçâèòèÿ ôèáðîçíîé òêàíè ïðè î÷àãîâîé ôîðìå íå íàáëþäàåòñÿ. Îïèñàí î÷àãîâûé òèðåîèäèò, âñòðå÷àþùèéñÿ â ïðàêòè÷åñêè íå èçìåíåííîé æåëåçå èëè ñî ñëàáî âûðàæåííîé ãèïåðïëàçèåé òèðåîèäíîãî ýïèòåëèÿ, à òàêæå â ñî÷åòàíèè ñ ðàçëè÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè ùèòîâèäíîé æåëåçû: íåòîêñè÷åñêèì äèôôóçíûì è óçëîâûì çîáîì, òîêñè÷åñêèì óçëîâàòûì è äèôôóçíûì çîáîì, äèôôåðåíöèðîâàííûì ðàêîì, ëèìôî- è ðåòèêóëîñàðêîìîé. Ïðè óçëîâîì çîáå î÷àãè ëèìôîïëàçìîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèè ñ ñîîòâåòñòâóþùèìè èçìåíåíèÿìè òèðåîèäíîãî ýïèòåëèÿ ÷àùå ëîêàëèçóþòñÿ â òêàíè, îêðóæàþùåé óçëû, íî ìîãóò ïîðàæàòüñÿ è óçëû íåçàâèñèìî îò èõ ñòðîåíèÿ ñ ÷àñòè÷íûì èëè ïîëíûì ïðåâðàùåíèåì òèðåîèäíîãî ýïèòåëèÿ â êëåòêè Àøêåíàçè [8, 19, 62].  îäíîé è òîé æå æåëåçå ìîãóò áûòü óçëû, ïîðàæåííûå è íå ïîðàæåííûå î÷àãîâûì òèðåîèäèòîì [5, 30, 42]. Ì. Bonnyns et al. (1982) íàðÿäó ñ êëàññè÷åñêèì è àòðîôè÷åñêèì âàðèàíòàìè ÕÀÒ ðàçëè÷àë àñèìïòîìàòè÷åñêèé àòðîôè÷åñêèé òèðåîèäèò. Ïðè ýòîì âàðèàíòå ïðèñóòñòâóþò òå æå èçìåíåíèÿ, ÷òî è ïðè áîëåçíè Õàøèìîòî, íî îíè ìåíåå âûðàæåíû è èìåþò î÷àãîâûé õàðàêòåð. Ïî ìíåíèþ àâòîðà, îïèñàííûé èì âàðèàíò õàðàêòåðèçóåòñÿ áåññèìïòîìíûì òå÷åíèåì ó êëèíè÷åñêè ýóòèðåîèäíûõ ñóáúåêòîâ [32]. Îäíàêî Y. Mizukami et al. (1988) âî âñåõ ñëó÷àÿõ ñêðûòîãî òèðåîèäèòà îáíàðóæèâàë íàðÿäó ñ ôîêàëüíûìè è äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ [51]. Ñ ïîìîùüþ ýëåêòðîííî-ìèêðîñêîïè÷åñêîãî èçó÷åíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû íà áàçàëüíîé ìåìáðàíå ôîëëèêóëîâ âûÿâëÿþòñÿ ïëîòíûå îáðàçîâàíèÿ, êîòîðûå ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé îòëîæåíèÿ èììóííûõ êîìïëåêñîâ.  ñòðîìå æåëåçû âñòðå÷àþòñÿ ìíîãî÷èñëåííûå ôèáðîáëàñòû, îñîáåííî ïðè àòðîôè÷åñêîé ôîðìå çàáîëåâàíèÿ [25]. Y. Mizurami et al. (1992) ñ÷èòàþò âîçìîæíûì ðàçäåëÿòü âñåõ áîëüíûõ ÕÀÒ ïî ðåçóëüòàòàì ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ òêàíè ùèòîâèäíûå æåëåçû íà 4 ãðóïïû: ñ îêñèôèëüíûì, ñìåøàííûì, ôîêàëüíûì è ãèïåðïëàñòè÷åñêèì òèðåîèäèòîì. Ïðè ýòîì àâòîðû âûÿâèëè ñâÿçü ìåæäó ðåçóëüòàòàìè ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ è ôóíêöèîíàëüíûì ñîñòîÿíèåì ùèòîâèäíîé æåëåçû [52]. Ïîêàçàíî, ÷òî ÷àñòîòà ãèïîòèðåîçà ñâÿçàíà ñ íàëè÷èåì â òèðåîèäíîé òêàíè îêñèôèëü- 73 íûõ êëåòîê, à ÷àñòîòà ãèïåðòèðåîçà – ñ íàëè÷èåì ãèïåðïëàçèè ýïèòåëèÿ. Áîëüíûå ñ ôîêàëüíûì òèðåîèäèòîì îáû÷íî íàõîäÿòñÿ â ñîñòîÿíèè ýóòèðåîçà, â òî âðåìÿ êàê ó áîëüíûõ ñìåøàííîãî òèïà ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ âñå ôîðìû ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû [22, 34, 40]. Ì.Ý. Áðîíøòåéí (1991) íà îñíîâå ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ æåëåçû âûÿâèëà òðè îñíîâíûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ âàðèàíòà ÕÀÒ [4]: 1) êëàññè÷åñêèé âàðèàíò (ñîáñòâåííî çîá Õàøèìîòî) â 2 ôîðìàõ - äèôôóçíûé è äèôôóçíî-óçëîâîé; 2) õðîíè÷åñêèé ëèìôîìàòîçíûé òèðåîèäèò êàê ñàìîñòîÿòåëüíàÿ ôîðìà; 3) õðîíè÷åñêèé ëèìôîìàòîçíûé ñòðóìèò. Êëàññè÷åñêèé âàðèàíò ìîðôîëîãè÷åñêè õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëüøèìè ðàçìåðàìè æåëåçû, çíà÷èòåëüíîé åå ïëîòíîñòüþ, êðóïíîäîëü÷àòîñòüþ è áåëîìðàìîðíûì âèäîì òêàíè. Ìèêðîñêîïè÷åñêè äëÿ íåãî õàðàêòåðíû ìàññèâíàÿ äèôôóçíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ñòðîìû ëèìôîèäíûìè ýëåìåíòàìè, ôîðìèðóþùèìè âòîðè÷íûå êðóïíûå ëèìôîèäíûå ôîëëèêóëû ñî ñâåòëûìè öåíòðàìè, ñ ïðèìåñüþ ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê â ó÷àñòêàõ äèôôóçíîé èíôèëüòðàöèè; àòðîôèÿ òèðåîèäíîé òêàíè ñ âûðàæåííîé òðàíñôîðìàöèåé ôîëëèêóëÿðíîãî ýïèòåëèÿ â êëåòêè Àøêåíàçè. Âòîðîé âàðèàíò ÕÀÒ ãèñòîëîãè÷åñêè îòëè÷àåòñÿ ìåíåå âûðàæåííîé, ÷åì ïðè êëàññè÷åñêîì âàðèàíòå, ëèìôîèäíîé èíôèëüòðàöèåé, êîòîðàÿ, ãëàâíûì îáðàçîì, íîñèò î÷àãîâûé õàðàêòåð. Èíôèëüòðàò ïðåäñòàâëåí ïðåèìóùåñòâåííî ëèìôîöèòàìè, ôîðìèðóþùèìè ìåëêèå âòîðè÷íûå ëèìôîèäíûå ôîëëèêóëû. Ïðè ýòîì òèðåîèäíàÿ òêàíü áîëåå ñîõðàííà, ôîëëèêóëû ìåëêèå ñ óïëîùåííûì ýïèòåëèåì, ðåäêî ïîäâåðãàþùèìñÿ îíêîöèòàðíî-êëåòî÷íîé òðàíñôîðìàöèè. Ðåæå, ÷åì ïðè êëàññè÷åñêîì âàðèàíòå, èìååò ìåñòî ñêëåðîç ñòðîìû, îñîáåííî ìåæäîëüêîâûõ ñåïò. Òàêèì îáðàçîì, â äâóõ ïåðâûõ âàðèàíòàõ èçìåíåíèÿ â ùèòîâèäíîé æåëåçå èìåþò îáùèé ïðèçíàê (ëèìôîèäíóþ èíôèëüòðàöèþ). Íî ðàçëè÷íû ìåæäó ñîáîé êàê ïî ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ëèìôîèäíîé èíôèëüòðàöèè, òàê è ïî õàðàêòåðó èçìåíåíèé ñòðîìû è ïàðåíõèìû æåëåçû. Ïîçæå áûë âûäåëåí äðóãîé ìîðôîëîãè÷åñêèé âàðèàíò ÕÀÒ – ôèáðîçíûé. Äëÿ íåãî õàðàêòåðíî ìàññèâíîå ðàçâèòèå ôèáðîçíîé ñòðîìû, ïðèâîäÿùåé ê âûðàæåííîé ãèáåëè ïàðåíõèìû. Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ôèáðîçà â ìåæäîëüêîâûõ ñåïòàõ ðàçíàÿ. Âìåñòå ñ òåì ëèìôîèäíàÿ è ïëàçìîöèòàðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ âûðàæåíà â ìåíüøåé ñòåïåíè, ÷åì ïðè êëàññè÷åñêîì âàðèàíòå [9, 44, 61]. Ñóùåñòâóåò òî÷êà çðåíèÿ, ÷òî èçìåíåíèÿ â ùèòîâèäíîé æåëåçå ïðè ýòîé ôîðìå áîëåçíè åñëè è ïðîãðåññèðóþò, òî î÷åíü ìåäëåííî [26, 33, 43]. ÑÈÁÈÐÑÊÈÉ ÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË. 2006. ¹2 (18) Î.È. ÈÂÀÍÎÂÀ, Ñ.Â. ËÎÃÂÈÍÎÂ, Ò.Â. ÑÎËÎÌÀÒÈÍÀ 74 Ìíîãèå àâòîðû [17, 27, 29, 41, 46] âûäåëÿþò òðè öèòîëîãè÷åñêèõ òèïà ÕÀÒ: 1) ìèíèìàëüíûå öèòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ (ñðåäíåå êîëè÷åñòâî ëèìôîèäíîé ïîïóëÿöèè áåç êëåòîê Ãþðòëÿ è ïðèçíàêîâ äåãåíåðàöèè ôîëëèêóëÿðíûõ êëåòîê); 2) çíà÷èòåëüíàÿ ëèìôîèäíàÿ ïîïóëÿöèÿ, ïðèçíàêè ôîêàëüíîé ãþðòëåêëåòî÷íîé òðàíñôîðìàöèè ñî ñðåäíåé ñòåïåíüþ âûðàæåííîñòè äåãåíåðàöèè ôîëëèêóëÿðíûõ êëåòîê; 3) áîëüøîå êîëè÷åñòâî ëèìôîèäíûõ êëåòîê (â òîì ÷èñëå áëàñòíûõ ôîðì), ñðåäíèé ïîëèìîðôèçì ôîëëèêóëÿðíûõ êëåòîê è êëåòîê Ãþðòëÿ, ìàëîå ñîîòíîøåíèå ýïèòåëèàëüíûõ è ëèìôîèäíûõ êëåòîê, ëèìôîöèòàðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ äåãåíåðàòèâíûõ ôîëëèêóëîâ. Òàêèì îáðàçîì, äèàãíîñòèêà ðàçëè÷íûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ âàðèàíòîâ è îñîáåííîñòåé ìîðôîëîãèè ùèòîâèäíîé æåëåçû ïðè ÕÀÒ èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå, òàê êàê íå òîëüêî ïîìîãàåò ïðàâèëüíî ñòàâèòü äèàãíîç, íî è ïîíÿòü äèíàìèêó ïðîöåññà â öåëîì. Ìîðôîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå íåîáõîäèìî äëÿ áîëåå ïîëíîãî è ãëóáîêîãî ïîíèìàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, à òàêæå âûáîðà ïîñëåäóþùåé ëå÷åáíîé òàêòèêè. Ïðîáëåìà äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ÕÀÒ ïðåäñòàâëÿåò íåñîìíåííûé èíòåðåñ â ýíäîêðèíîëîãèè ñ ó÷åòîì âàðèàíòîâ êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ è ìîðôîëîãè÷åñêîãî ñòðîåíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû. Ñëåäîâàòåëüíî, ìîðôîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå èìååò èñêëþ÷èòåëüíî âàæíîå çíà÷åíèå äëÿ êëèíèêè. Êëèíèêîìîðôîëîãè÷åñêèé ïîäõîä âàæåí íå òîëüêî äëÿ ñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèÿ è àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ, íî è äëÿ ïîíèìàíèÿ åãî ïàòîãåíåçà, òå÷åíèÿ è èñõîäîâ. Íåîáõîäèìî èìåòü ÷åòêèå ìîðôîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè äëÿ öèòîìîðôîëîãè÷åñêîé âåðèôèêàöèè äèàãíîçà ÕÀÒ êàê äëÿ îïòèìèçàöèè âûáîðà êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè, òàê è â äîîïåðàöèîííûé ïåðèîä, à îñîáåííî â óñëîâèÿõ ñðî÷íîé áèîïñèè âî âðåìÿ îïåðàöèè, â ñâåòå ñîâðåìåííûõ ïðåäñòàâëåíèé îá àóòîèììóííîì ïðîèñõîæäåíèè çîáà Õàøèìîòî. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Áàëàáîëêèí Ì.È. Ïàòîãåíåç àóòîèììóííûõ çàáîëåâàíèé ùèòîâèäíîé æåëåçû: (Ëåêöèÿ) // Ïðîáë. ýíäîêðèíîë. 1986. ¹ 6. Ñ. 35–40. 2. Áîãèí Þ.Í., Áîíäàðåíêî Â.Î., Îðëîâ Â.Ì., Øàïèðî Í.À. Êîìïëåêñíàÿ ýêñïðåññ-äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé ùèòîâèäíîé æåëåçû. Ì.: Ìåäèöèíà, 1992. 80 ñ. 3. Áîìàø Í.Þ. Ìîðôîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé ùèòîâèäíîé æåëåçû. Ì.: Ìåäèöèíà, 1981. 175 ñ. 4. Áðîíøòåéí Ì.Ý. Ìîðôîëîãè÷åñêèå âàðèàíòû àóòîèììóííûõ çàáîëåâàíèé ùèòîâèäíîé æåëåçû // Ïðîáë. ýíäîêðèíîë. 1991. ¹ 2. Ñ. 6–11. ÑÈÁÈÐÑÊÈÉ ÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË. 2006. ¹2 (18) 5. Áðîíøòåéí Ì.Ý. Öèòîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé ùèòîâèäíîé æåëåçû // Àêò. ïðîáë. ýíäîêðèíîëîãèè: Òåç. äîêë. 3-ãî Âñåðîññ. ñúåçäà ýíäîêðèíîëîãîâ. Ì., 1996. Ñ. 125–126. 6. Áðîíøòåéí Ì.Ý. Öèòîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé ùèòîâèäíîé æåëåçû: (Ëåêöèÿ) // Ïðîáë. ýíäîêðèíîë. 1997. ¹ 3. Ñ. 30–38. 7. Áðîíøòåéí Ì.Ý. Ìîðôîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé ùèòîâèäíîé æåëåçû: (Ëåêöèÿ) // Ïðîáë. ýíäîêðèíîë. 1999. ¹ 5. Ñ. 34–38. 8. Âàëäèíà Å.À. Çàáîëåâàíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû. Ì., 1993. 223 ñ. 9. Âàðëàìîâà Ò.Ì., Êåðîâà À.Í. Àóòîèììóííûé òèðåîèäèò è áåðåìåííîñòü // Àêóøåðñòâî è ãèíåêîëîãèÿ. 1999. ¹ 4. Ñ. 9–14. 10. Âåòøåâ Ï.Ñ., Ìåëüíè÷åíêî Ã.À., Êóçíåöîâ Í.Ñ. è äð. Çàáîëåâàíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû. Ì., 1996. 167 ñ. 11. Ãîëüäáóðò Í.Í., Ìàðêèí Ñ.Ñ. Ïàòîìîðôîëîãèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû (ïî äàííûì ñðî÷íîé áèîïñèè) // Àðõèâ ïàòîëîãèè. 1992. Ò. 54, ¹ 2. Ñ. 62–69. 12. Ãðèíåâà Å.Í. Óçëîâûå îáðàçîâàíèÿ â ùèòîâèäíîé æåëåçå. Äèàãíîñòèêà è âðà÷åáíàÿ òàêòèêà // Ïðîáë. ýíäîêðèíîë. 2003. ¹ 6. Ñ. 59–62. 13. 3àðèäçå Ä.Ã. Î ðîëè ëèìôîöèòîâ â îãðàíè÷åíèè ïðîãðåññèè îïóõîëè ïðè íåêîòîðûõ ôîðìàõ ðàêà ùèòîâèäíîé æåëåçû // Àðõèâ ïàòîëîãèè. 1980. Ò. 42, ¹ 3. Ñ. 54–61. 14. Èáðàãèì Ì.Ä., Áàçàðîâà Ý.Í., Áðîíøòåéí Ì.Ý. è äð. Ëèìôîèäíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû ó áîëüíûõ äèôôóçíûì òîêñè÷åñêèì çîáîì // Ïðîáë. ýíäîêðèíîë. 1985. ¹ 3. Ñ. 18–22. 15. Èâàíîâà Î.È. Ìîðôîôóíêöèîíàëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà ùèòîâèäíîé æåëåçû ïðè àóòîèììóííîì òèðåîèäèòå â ñî÷åòàíèè ñ õðîíè÷åñêèì îïèñòîðõîçîì: Àâòîðåô. äèñ. ... êàíä. ìåä. íàóê. Òîìñê, 2001. 24 ñ. 16. Êàäðè÷åâà Ñ.Ã., Ñàâ÷åíêî À.À., Äîãàäèí Ñ.À. Àêòèâíîñòü íåñïåöèôè÷åñêîé ýñòåðàçû è "-ãëèöåðîôîñôàòäåãèäðîãåíàçû â ëèìôîöèòàõ êðîâè ó áîëüíûõ àóòîèììóííûì òèðåîèäèòîì // Ïðîáë. ýíäîêðèíîë. 2003. ¹ 3. Ñ. 14–22. 17. Êàìàðäèí Ë.Í., Àøèðîâ À.À. Ïðèíöèïû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ àóòîèììóííîãî òèðåîèäèòà // Âîïð. õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèè ùèò. æåëåçû: Ñá. íàó÷. ðàáîò. Ë., 1980. Ñ. 80–89. 18. Êàðëîâè÷ Í.Â., Ìîõîðò Ò.Â., Âîðîíöîâà Ò.Â. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü è õàðàêòåð àóòîèììóííîé ïàòîëîãèè ùèòîâèäíîé æåëåçû ó ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà ñ ñàõàðíûì äèàáåòîì òèïà 1 // Ïðîáë. ýíäîêðèíîë. 2005. ¹ 1. Ñ. 19–24. 19. Ëåâèò È.Ä. Êëèíèêî-ïàòîãåíåòè÷åñêèå îñîáåííîñòè àóòîèììóííîãî òèðåîèäèòà â ýíäåìè÷íîé ïî çîáó ìåñòíîñòè: Àâòîðåô. äèñ. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì., 1982. 31 ñ. 20. Ëåâèò Á.È. Âëèÿíèå ëåâàìèçîëà è ýïñèëîí-àìèíîêàïðîíîâîé êèñëîòû íà íåêîòîðûå êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàòåëè àóòîèììóííîãî òèðåîèäèòà: Àâòîðåô. äèñ. ... êàíä. ìåä. íàóê. ×åëÿáèíñê, 1989. 26 ñ. 21. Ëåâèò È.Ä. Àóòîèììóííûé òèðåîèäèò (ýòèîëîãèÿ, ïàòîãåíåç, êëèíèêà, äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå). ×åëÿáèíñê, 1991. 256 ñ. 22. Ìàëàõîâà Ò.Â., Ãðèíåâà Å.Í., Ãîðþøêèíà Å.Â. Ðîëü òîíêîèãîëüíîé àñïèðàöèîííîé áèîïñèè â äèàãíîñòèêå óçëîâûõ îáðàçîâàíèé ùèòîâèäíîé æåëåçû // Ïðîáë. ýíäîêðèíîë. 2005. ¹ 1. Ñ. 10–15. 23. Ìåëüíè÷åíêî Ã.À., Ìóðàøêî Ë.Å., Êëèìåí÷åíêî Í.È., Ìàëÿñîâà Ñ.Â. Çàáîëåâàíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû è áåðåìåííîñòü // Ðóñ. ìåä. æóðí. 1999. ¹ 5. Ñ. 35–39. 24. Ïåòóíèíà Í.À., Ãåðàñèìîâ Ã.À. Àóòîèììóííûé òèðåîèäèò: ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ îá ýòèîëîãèè, ïàòîãåíåçå, äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèè: (Ëåêöèÿ) // Ïðîáë. ýíäîêðèíîë. 1997. ¹ 4. Ñ. 30–35. Îñîáåííîñòè ìîðôîëîãèè ùèòîâèäíîé æåëåçû ïðè õðîíè÷åñêîì àóòîèììóííîì òèðåîèäèòå 25. Ñòàðêîâà Í.Ò. Ðóêîâîäñòâî ïî êëèíè÷åñêîé ýíäîêðèíîëîãèè. ÑÏá.: Ïèòåð, 1996. 544 ñ. 26. Ôàäååâ Â.Â., Ëåñíèêîâà Ñ.Â. Àóòîèììóííûå çàáîëåâàíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû è áåðåìåííîñòü // Ïðîáë. ýíäîêðèíîë. 2003. ¹ 2. Ñ. 23–30. 27. Øèäëàóñêàñ Â.À., Áðîíøòåéí Ì.Ý. Òîíêîèãîëüíàÿ àñïèðàöèîííàÿ ïóíêöîííàÿ áèîïñèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû: (Îáçîð ëèòåðàòóðû) // Ìåä. ðåô. æóðí. Ðàçäåë 20. 1989. ¹ 8. Ñ. 6–9. 28. Bayraktar Y., Bayraktar M., Gurakar A. et al. A comparison of the prevalence of autoantibodies in individuals with chronic hepatitis C and those with autoimmune hepatitis. The role of interferon in the development of autoimmune diseases // Hepatogastroenterology. 1997. Vol. 44, ¹ 14. P. 417–425. 29. Bellido D., Aguirre M., Hidalgo M.A. Suppressions of development of autoimmune thyroiditis during prolonged stimulation of T-cellular immunity // Med. Clin. 1985. Vol. 85, ¹ 8. P. 303–306. 30. Benchetrit E. Anti Ro/La antibodies and their clinical association // Israel J. of Med. Scien. 1997. Vol. 33, ¹ 4. P. 251– 253. 31. Bigazzi P.E. Autoimmunity caused by xenobiotics // Toxicology. 1997. Vol. 119, ¹ 1. P. 1–21. 32. Bonnyns M., Vanhelst L., Bastenic P.A. Autoimmunity and hypothyroidism // Horm. Res. 1982. Vol. 16. P. 338–344. 33. Borman K.R., Hume A.T. Credibility and Clinical Utility of Thyroid Fine-Needle Aspiration Biopsy in a Teaching Hospital // Am. J. Surg. 1995. Vol. 170. P. 638–642. 34. Brander A., Viikinkoski P., Nickels J., Kivisaari L. Thyroid gland: US screening in a random adult population // Radiology. 1991. Vol. 181. P. 683–687. 35. Casiano C.A, Tan E.M. Recent developments in the understanding of antinuclear autoantibodies. // Intern. Arch. of Allergy and Immunology. 1996. Vol. 111, ¹ 4. P. 308–313. 36. Chandra M., Saxena H.M.K., Nayar M. et al. Primary  cell lymphoma of thyroid with co-existing Hashimoto’s disease: A case report // Ind. J. Pathol. Microbiol. 1984. Vol. 27. P. 263– 269. 37. Doniach D., Hudson R.V., Roitt I.H. Mitochondrial antibodies and autoantigens // Proc. Roy. Soc. Med. 1958. ¹ 50. P. 946–949. 38. Doniach D., Bottazzo G.F., Russell R.C. Goitrous autoimmune thyroiditis (Hashimoto’s disease) // Clin. Endocrinol. Metab. 1979. Vol. 8. P. 63–80. 39. Doniach D. Hashimoto’s thyroiditis and primary myxoedema viewed as separate entities // Europ. J. Clin. Invest. 1981. Vol. 11. P. 245–260. 40. Ezzat S., Sarti D.A., Cain D.R., Braunstein G.D. Thyroid incidentalomas. Prevalence by palpation and ultrasonography // Arch. Intern. Med. 1994. Vol. 154. P. 1838–1840. 41. Gagneten C.B., Roccatagliata G., Lowenstein A. The autoimmune thyroiditis of cytology // Acta Cytol. 1987. Vol. 31, ¹ 5. P. 595–598. 42. Galperin C., Coppel R.L., Gershwin M.E. Use of recombinant proteins in the diagnosis of autoimmune connective tissue diseases // Intern. Arch. of Allergy and Immunology. 1996. Vol. 111, ¹ 4. P. 337–347. 43. Giuffrida D., Gharib H. Controversies in the management of cold, hot, and occult thyroid nodules // Am. J. Med. 1995. Vol. 99. P. 642–650. 44. Hanson G.A., Komorowski R.A., Cerletty J.M., Wilson S.D. Thyroid gland morphology in young adults: normal subjects 75 versus those with prior low-dose neck irradiation in childhood // Surgery. 1983. Vol. 94. P. 984–988. 45. Hashimoto H. The autoimmune thyroiditis // Langenleks Arch. Klin. Chir. 1912. S. 97–109. 46. Jayaram G., Marwaha R.K., Gupta R.K., Sharma S.K. A thyroid biopsy with hystologic features the variants of autoimmune thyroiditis // Acta Cytol. 1987. Vol. 31, ¹ 6. P. 687–693. 47. Lindsay S., Dailey M., Friedlander J. Chronic thyroiditis: a clinical and pathologic study of 354 patients // J. Clin. Endocr. 1952. Vol. 12. P. 1578–1600. 48. Kraiem Z., Glaser Â., Yigla M. et al. Toxic multinodular goiter: a variant of autoimmune hyperthyroidism // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1987. Vol. 65. P. 659–664. 49. Kuma Ê., Matsuzuka F., Yokozawa T. et al. Fate of untreated benign thyroid nodules: results of long-term follow-up // World J. Surg. 1994. Vol. 6518. P. 495–498. 50. Means J.T. The Thyroid and its Diseases. Philadelphia, 1937. P. 84. 51. Mizukami Y., Michigishi Ò., Hashimoto Ò. et al. Silent thyroiditis: A histologic and immunohistolochimical study // Hum. Pathol. 1988. Vol. 19, ¹ 4. P. 423–431. 52. Mizurami I., Paler Ò., Homan R. The morphology, histology and biologic entities Hashimoto’s lymphomatous thyroiditis // Acta Endocrinol. 1992. Vol. 123. P. 511–518. 53. Simmonds M. The study and clinical features of patients with Hashimoto’s thyreoiditis // Virchows Arch. Path. Anat. 1923. Vol. 246. P. 140–150. 54. Skillern P.O., Grille G., Me Cullgh E. Morphofunctional features of the thyroid of patients with Hashimoto’s thyreoiditis // J. Clin. Endocr. 1956. Vol. 16. P. 35–54. 55. Solbiati L., Arsizio Â., Ballarati E. et al. Microcalcifications: a clue in the diagnosis of thyroid malignancies [Abstract]. Radiology. 1990. Vol. 177, Suppl. P. 140. 56. Tomimori E., Pedrinola F., Cavaliere H. et al. Prevalence of incidental thyroid disease in a relatively low iodine intake area // Thyroid. 1995. Vol. 5. P. 273–276. 57. Tsellni-Balafouta S., Kyroudi-Voulgari A., Paizi-Biza P., Papacharalampous N.X. Lymphocytic thyroiditis in FNA: Differential diagnostic aspects // Diagn. Cytopathol. 1989. Vol. 5, ¹ 4. P. 362–365. 58. Ravinsky E., Safneck J.R. Differentiation of Hashimoto’s thyreoiditis from thyroid neoplasm fine needle aspirates // Acta Cytol. 1988. Vol. 32. P. 854–861. 59. Roitt L., Doniach D. The implication of» thyroid-growthimmunoglobulins» // Serological studies. 1958. Vol. 7055, ¹ 2. P. 1027–1033. 60. Volpe R. (Ed.). Autoimmune Disease of the Endocrine System. New York, 1990. P. 154. 61. Volpe R. The pathophysiology of autoimmune thyroid disease // Endocr. Regul. 1991. Vol. 25. P. 187–192. 62. Volpe R. Autoimmunity causing thyroid dysfunction // Endocr. Metab. Clin. North. Amer. 1991. Vol. 20. P. 565–587. 63. Volpe R. A perspective on human autoimmune thyroid disease: is the on abnormality of the target cell, which predisposes to the disorder? // Autoimmunity. 1992. Vol. 13. P. 3–9. 64. Volpe R. Diseases of the Thyroid / Ed. L.E. Braverman. Totowa, 1997. P. 125–154. 65. Woolf P.D. Thiroiditis // Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy, 2d ed. Edited by Stephen A. Falk, Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia, 1997. P. 164. Ïîñòóïèëà 17.10.05 ÑÈÁÈÐÑÊÈÉ ÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË. 2006. ¹2 (18)
