отдаленные результаты хирургического лечения больных с
реклама
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи ЛАЙПАНОВ РУСЛАН МУГУТАЛИМОВИЧ ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БОЛЬШИМИ И ГИГАНТСКИМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕТЧАТЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ 14.01.17 – хирургия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А. Н. Айдемиров Ставрополь - 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5 ВВЕДЕНИЕ 6 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ 13 ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С БОЛЬШИМИ И ГИГАНТСКИМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Современное состояние проблемы хирургического лечения 13 больных с большими и гигантскими вентральными грыжами 1.2. Способы хирургического лечения больных с большими и ги- 19 гантскими вентральными грыжами 1.2.1. Классификация вентральных грыж 19 1.2.2. Способы герниопластики при больших и гигантских вен- 24 тральных грыжах 1.3. Характеристика послеоперационных осложнений при хирур- 31 гическом лечении больных с большими и гигантскими вентральными грыжами 1.4. Современные представления о качестве жизни 40 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 46 2.1. Общая характеристика клинического материала 46 2.2. Исследование качества жизни больных с большими и гигант- 51 скими вентральными грыжами ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С БОЛЬ- 55 ШИМИ И ГИГАНТСКИМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕТЧАТЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ 3.1. Предоперационная подготовка 55 3 3.2. Основные принципы герниоаллопластики 57 3.3. Способы хирургического лечения больных с большими и ги- 59 гантскими вентральными грыжами 3.4. Методика герниопластики с использованием латексного 66 тканевого клея 3.5. Ведение послеоперационного периода 69 ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬ- 72 НЫХ С БОЛЬШИМИ И ГИГАНТСКИМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕТЧАТЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ 4.1. Ближайшие и отдаленные результаты пластики передней 72 брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов в контрольной группе 4.2. Ближайшие и отдаленные результаты пластики передней 80 брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов в основной группе 4.3. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения 87 больных с большими и гигантскими вентральными грыжами в контрольной и основной группах ГЛАВА 5. АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ 91 АЛЛОПЛАСТИКИ ПО ПОВОДУ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ 5.1. Показатели качества жизни больных после аллопластики тра- 91 диционными методами при больших и гигантских вентральных грыжах 5.2. Показатели качества жизни больных после аллопластики по 96 поводу больших и гигантских вентральных грыж с использованием латексного тканевого клея 5.3. Сравнительная оценка качества жизни больных с большими и 100 4 гигантскими вентральными грыжами в контрольной и основной группах с популяционными показателями ЗАКЛЮЧЕНИЕ 104 ВЫВОДЫ 111 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 112 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 113 5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АКС - абдоминальный компартмент-синдром ВБГ - внутрибрюшная гипертензия ВБД - внутрибрюшное давление ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИМТ - индекс массы тела ЛТК - латексный тканевой клей ОВГ - относительная величина грыжи ОКН - острая кишечная непроходимость ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция ПЖК - подкожная жировая клетчатка ПОВГ - послеоперационная вентральная грыжа ПТФЭ - политетрафторэтилен САК - синдром абдоминальной компрессии ССН - сердечно-сосудистая недостаточность ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии УЗИ - ультразвуковое исследование ЦНС - центральная нервная система ЭКГ - электрокардиограмма P - доля признака в группе p - достоверность отличий между признаками s - стандартная ошибка доли SWR (size, windlass, relapse) - локализация, размер, рецидив t - критерий Стьюдента 2 - хи-квадрат 6 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования. Проблема лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами является актуальной и до конца нерешенной [11, 83]. Каждый 3-5 житель Земли является потенциальным грыженосителем [15]. На долю герниопластик приходится 10-21% от общего числа выполняемых оперативных вмешательств [15, 50]. Летальность после грыжесечения при больших и гигантских вентральных грыжах достигает 12-21% [21]. Обширная вентральная грыжа – это комплексное заболевание, сопровождающееся дистопией внутренних органов, нарушением моторно- эвакуаторной функции, выраженным болевым синдромом. Основными этиологическими факторами образования грыж брюшной стенки являются внутрибрюшная гипертензия и морфофункциональная несостоятельность тканей пациента. Возникновению грыжи предшествуют дистрофические изменения тканей брюшной стенки. Происходит атрофия мышц с последующим жировым и соединительнотканным замещением [10, 25, 73]. Апоневроз замещается рубцовой тканью, с преобладанием тонких коллагеновых волокон 3 типа [172]. Поэтому в послеоперационном периоде у грыженосителя формируется непрочный рубец, что является предпосылкой развития рецидива заболевания и определяет неэффективность аутогерниопластики. По данным литературы частота рецидивов после хирургического лечения вентральных грыж аутопластическими способами составляет 40 – 63% [101, 176]. Применение аллопластических методов снижает уровень рецидивов до 0 – 10% [9, 22, 101, 146]. Поэтому в современной хирургии аллопластика является приоритетным способом лечения больных с вентральными грыжами, а наилучшим протезным материалом считается полипропилен [43, 120]. 7 В хирургии брюшной стенки вмешательства носят реконструктивный и корректирующий характер. При реконструкции стремятся восстановить нормальные анатомо-топографические взаимоотношения тканей брюшной стенки, тем самым повышая возможность противостоять внутрибрюшному давлению [6, 51, 64]. К коррекции прибегают при гигантских дефектах в брюшной стенке, замещая недостающие ткани сетчатым эндопротезом [104, 116]. Современные хирурги широко применяют комбинированный способ пластики, когда реконструкция сопровождается использованием сетчатого эндопротеза [6, 32, 51]. При аллопластики существует 4 основных способа расположения протеза «onlay», «inlay», «sublay», «IPOM». Надапоневротический (onlay) – предполагает устранение дефекта брюшной стенки путем сшивания апоневроза край в край, с аппликацией и фиксацией эндопротеза поверх шва. Подапоневротический способ (sublay) включает преперитонеальное (sublay preperitoneal – SPP) или ретромускулярное (sublay retromuscular – SRM) расположение протеза с последующим ушиванием краев апоневроза. Под методикой «inlay» понимается пластика дефекта брюшной стенки протезом (частично или полностью) без его закрытия тканью апоневроза. Способ RivesStoppa является вариантом методики и заключается в расположении краев протеза ретромускулярно или преперитонеально. При интраабдоминальном расположении (intraperitoneal onlay mesh — «IPOM») протез не изолирован от внутренних органов, что чревато развитием тяжелых осложнений в отдаленные сроки после операции. Внедрение синтетических протезов в качестве пластического материала в хирургии повлекло за собой появление новых осложнений, ранее не отмечавшихся при грыжесечениях с пластикой аутотканями: миграция протеза в брюшную полость или просвет полого органа, образование кишечных свищей, кист в области расположения сетки, спаечная кишечная непроходимость, несостоятельность швов в местах фиксации протеза, отторжение эксплантата [90, 91]. 8 Несмотря на высокую биосовместимость полипропилена необходимо помнить, что любой синтетический материал является чужеродным для организма и вызывает в окружающих тканях воспалительную реакцию с развитием инфекционных осложнений со стороны послеоперационной раны, которые колеблются, по данным литературы в пределах 10 - 30% [18, 34, 60, 90]. Гнойные осложнения после операций по поводу больших и гигантских вентральных грыж являются одной из основных проблем герниологии [21, 87]. Причинами нагноения операционной раны служат предрасполагающие факторы: ишемия кожно-подкожного лоскута в результате значительной мобилизации, персистирующая инфекция вокруг лигатур, при послеоперационных грыжах, образование перипротезных пространств, полиморбидный фон (сахарный диабет, ожирение и т.д.), длительное и объемное оперативное вмешательство [5, 128]. Несмотря на многообразие методов хирургического лечения вентральных грыж, до сих пор недостаточно освещены вопросы, касающиеся качества жизни оперированных с большими и гигантскими вентральными грыжами с использованием сетчатых эндопротезов в отдаленном периоде. Нередко после перенесенной операции больные предъявляют жалобы на ощущение инородного тела, чувство дискомфорта в зоне операции. Это требует более подробного изучения качества жизни данного контингента больных. Цель исследования Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах путем снижения частоты послеоперационных осложнений. 9 Задачи исследования 1. Разработать и внедрить в клиническую практику методику «ненатяжной» герниопластики с использованием латексного тканевого клея у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами. 2. Оценить результаты применения латексного тканевого клея у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами. 3. Изучить частоту и структуру послеоперационных осложнений у оперированных по поводу больших и гигантских вентральных грыж с использованием сетчатых эндопротезов в контрольной и основной группах исследования. 4. Внедрить в клиническую практику методику комплексной профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений на всех этапах лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами. 5. Изучить качество жизни пациентов после аллопластики по поводу больших и гигантских вентральных грыж в основной и контрольной группах. Научная новизна исследования На большом клиническом материале всесторонне изучено качество жизни оперированных по поводу больших и гигантских вентральных грыж с использованием сетчатых эндопротезов. Впервые проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами с использованием «ненатяжной» методики герниопластики с применением латексного тканевого клея. Впервые проведен сравнительный анализ результатов лечения оперированных с использованием традиционных методов аллопластики и аллопластики с применением латексного тканевого клея. 10 Проведен сравнительный анализ показателей качества жизни оперированных с использованием различных методов аллопластики с популяционными значениями. Практическая ценность работы 1. Использование латексного тканевого клея при аллопластике у пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами позволяет устранить перипротезное пространство и тем самым уменьшить частоту местных гнойных послеоперационных осложнений. 2. Современный алгоритм комплексной профилактики послеоперационных осложнений у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами на всех этапах лечения позволяет снизить продолжительность стационарного лечения, уменьшить количество рецидивов и избежать такого грозного осложнения, как абдоминальный компартмент синдром. 3. Применение методики «ненатяжной» герниопластики с использованием латексного тканевого клея позволяет улучшить качество жизни оперированных по поводу больших и гигантских вентральных грыж в отдаленном периоде. Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Применение аллопластики с использованием латексного тканевого клея у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами позволяет устранить перипротезное пространство и уменьшить частоту послеоперационных осложнений. 2. При хирургическом лечении больных с обширными вентральными грыжами предпочтительно использовать подапоневротическое расположение сетчатого эндопротеза. 3. Комплексная предоперационная подготовка позволяет значительно снизить частоту послеоперационных осложнений. 11 4. При хирургическом лечении пациентов с обширными вентральными грыжами наиболее значимые изменения происходят в психологической и социально-эмоциональной сферах здоровья. 5. Важными факторами, оказывающими влияние на качество жизни пациентов в отдаленном периоде, являются: размер грыжевых ворот, возраст и метод оперативного лечения. Практическое использование полученных результатов Метод комплексной профилактики послеоперационных гнойно- воспалительных осложнений и развития абдоминального компартментсиндрома, метод применения латексного тканевого клея при аллопластике у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами используются в практической деятельности отделения торакоабдоминальной хирургии ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница» и в хирургическом отделении ГБУЗ СК «Городская клиническая больница № 2». Полученные данные используются на практических и лекционных занятиях со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами кафедры госпитальной хирургии и кафедры хирургии и эндохирургиис курсом сосудистой хирургии и ангиологии ГБОУ ВПО «Ставропольского государственного медицинского университета». Публикация и апробация работы По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 3 – в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, которые достаточно полно отражают содержание работы. Материалы исследования доложены на XVI, XVII, XVIII, XIX, XX, XXI итоговых научных конференциях молодых учёных ГБОУ ВПО «Ставропольского государственного медицинского университета» (Ставрополь, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013); на XI, XII, XIII международных евроазиатских конгрессах по хирургии и гастроэнтерологии (Баку, 2008, 2011, 2013); на научно- 12 практической конференции с международным участием «Инновации молодых ученных» (Ставрополь, 2013); на X конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2013); на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГБОУ ВПО «Ставропольского государственного медицинского университета» (Ставрополь, 2014); на X международной научнопрактической конференции «Научные перспективы XXI века. Достижения и перспективы нового столетия» (Новосибирск, 2015). 13 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С БОЛЬШИМИ И ГИГАНТСКИМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами Лечение пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами по-прежнему остаётся одной из наиболее острых проблем абдоминальной хирургии, что, в первую очередь, обусловлено значительным увеличением количества оперативных вмешательств на органах брюшной полости [1, 3]. Несмотря на то, что грыжесечение является одним из самых распространенных видов оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии, попрежнему высок уровень рецидивов (50-80%) и летальности (2-10%), особенно у пациентов старших возрастных групп с полиморбидным фоном, а также при грыжах больших и гигантских размеров [4, 5]. По данным литературных источников 3-19% лапаротомий заканчиваются формированием послеоперационной вентральной грыжи (ПОВГ), при этом больные с ПОВГ составляют 20-26% от числа всех больных с наружными грыжами живота [13, 177]. Многочисленные исследования показывают, что частота срединных послеоперационных грыж продолжает увеличиваться, составляя 57-83% от всех вентральных грыж передней брюшной стенки. Так в США каждый год насчитывается не менее 400-500 тыс. больных с ПОВГ, и не менее 200 тыс. из них оперируется. В Нидерландах ежегодно на 100 тыс. лапаротомий приходится около 4 тыс. герниопластик [8]. Послеоперационные грыжи являются сложной, многоплановой патологией, при которой нарушается нормальное взаимодействие мышц передней брюшной стенки, функционирование внутренних органов [27, 51, 55, 84]. 14 По мнению I. Moreno и R. Stoppa большую грыжу следует рассматривать как самостоятельное комплексное заболевание, создающее проблему не только со стороны органов дыхания, но и кожных покровов, мышц и внутренних органов, которые тем серьезнее, чем больше грыжа [27]. Вопрос герниогенеза ПОВГ до сих пор остается весьма дискутабельным. Ряд отечественных и зарубежных исследователей основополагающую роль в этом отводят врожденным нарушениям метаболизма коллагена, связанным с дисбалансом синтеза и распада матричных металлопротеиназ [152, 171]. Другие хирурги основную роль отводят инфекционным осложнениям со стороны послеоперационной раны [17, 19, 20], механическим факторам, связанным с увеличением раны в послеоперационном периоде до 30% первоначальной длины, что приводит к большему боковому натяжению в промежутках между швами, чем в момент зашивания и протрузии предбрюшинного жира через эти щели с постепенным формированием грыжевых ворот [18], повышению внутрибрюшного давления (ВБД) в раннем послеоперационном периоде, обусловленному парезом кишечника, кашлем и рвотой [21, 22]. Существуют и другие причины связанные с дисфункцией мышц передней брюшной стенки, вследствие интраоперационного повреждения сосудов и нервов [23, 24]. Большинство исследователей ключевую роль в герниогенезе отводят чрезмерному натяжению тканей в операционной зоне [25, 47]. По мнению В.И. Белоконева, передние и боковые мышцы живота теряют одну из своих точек фиксации и подвергаются изменениям, аналогичным в такой ситуации мышцам конечностей, т.е. контрактуре [27, 29]. Пациенты, страдающие ожирением, также относятся к группе риска развития грыж, т.к. массивный кожно-жировой «фартук» создаёт постоянную статическую нагрузку на апоневроз [27, 28, 44]. Наличие вентрального грыжесечения в анамнезе, возраст более 60 лет, нарушение опорожнения кишечника (констипация, обстипация), сахарный диабет, эмфизему легких, хронический бронхит, анемию, диспротеинемию многие исследователи, также относят к факторам риска развития грыж [29, 30, 106]. 15 Хирургическое лечение, особенно больших и гигантских, ПОВГ очень часто сопровождается длительными сроками реабилитации пациентов, выраженными послеоперационным болевым синдромом и высоким уровнем рецидивов 25-54% [105, 124, 170]. К главным причинам несостоятельности швов и рецидива грыжи относят избыточную травматизацию краев раны, недостаточную адаптацию сшиваемых тканей и интраабдоминальную гипертензию [37, 83]. Ввиду этого хирургическое лечение данной патологии с использованием пластики местными тканями является весьма неэффективным. В наше время известно более 300 способов герниопластики ПОВГ, что свидетельствует о неудовлетворенности результатами лечения. Во второй половине XX века активно разрабатывались и внедрялись в практику аутопластические и гетеропластические методы, появились синтетические протезные материалы, возникло понятие пластика «без натяжения» [35, 170]. Поиск эффективных методов лечения вентральных грыж начался еще в конце XIX века и продолжается по настоящее время. Было предложено множество способов пластики грыжевых ворот, однако «золотой стандарт» лечения пока не найден. У каждого метода есть свои преимущества и недостатки. В XX веке наибольшее распространение получила аутодермопластика [8, 84]. Собственные ткани организма иммунологически инертны, что не приводит к отторжению замещаемых участков. Однако исследования А.Д. Тимошина и А.А. Чистякова показали высокую травматичность и недостаточную эффективность этой методики, ввиду неизбежного замещения пересаженных лоскутов соединительной тканью, т.е. формирования не апоневротической, а рубцовой ткани [95, 107]. Твердая мозговая оболочка, обладая высокой прочностью, эластичностью, толерантностью к инфекциям и между тем низкой иммунологической реакцией является хорошим пластическим материалом. Но ее широкому распространению препятствует сложность заготовки, хранения и риск инфицирования реципиента гемоконтактными инфекциями [83]. 16 В.А. Зотов в своем диссертационном исследовании указывает на успешное применение имплантатов из никелида титана, ссылаясь на его сверхэластичность, биоинертность, устойчивость к инфекции и биологическую совместимость к тканям брюшной стенки [36]. Однако имплантация металла приводит к развитию металлгранулем, ощущению инородного тела в ране, ограничению физиотерапевтических методов лечения в послеоперационном периоде [83]. Изобретение синтетических эндопротезов обратило на себя внимание многих хирургов во всем мире, что позволило снизить частоту рецидивов при ПОВГ на 20-50% [25, 106, 136]. Однако, стоить отметить, что около 30% пациентов в отдаленные сроки стали отмечать дискомфорт и болевые ощущения в области послеоперационной раны, ограничение подвижности передней брюшной стенки [134, 160]. Эти осложнения обусловлены нарушением интеграции структуры эндопротеза и продолжающимся хроническим воспалением [150]. Эффективность герниопластики определяется стабильностью механических свойств имплантированного протеза и составом формирующегося вокруг него слоя соединительной ткани [134]. На сегодняшний день широкое распространение во всем мире получили три материала: полиэстер (дакрон), полипропилен (марлекс) и политетрафторэтилен (ПТФЭ (PTFE)). Протезы из этих материалов инертны, не вызывают аллергических реакций, хорошо прорастают соединительной тканью. По данным некоторых авторов [97, 114, 150] политетрафторэтилен можно имплантировать в брюшную полость, даже не укрывая брюшиной, ввиду гораздо менее выраженных адгезивных свойств. Многие исследователи считают, что качественный эндопротез должен обладать рядом следующих свойств: химическая инертность, гипоаллергенность, механическая прочность. Он должен быть пригоден для стерилизации и фабричного изготовления, не размягчаться тканевыми соками и не вызывать воспаления, не обладать токсичными и канцерогенными свойствами. Имплантат должен быстро прорастать тканями организма, следовательно, 17 иметь достаточную пористость, обладать минимальной растяжимостью и в то же время быть достаточно эластичным, препятствуя образованию пролежней смежных тканей [78, 95, 115]. Некоторые исследователи отмечают, что на практике выбор сетчатого эндопротеза чаще всего зависит от его стоимости и предпочтений хирурга [115]. Сочетание всех необходимых качеств и финансовая доступность послужили предпосылкой к широкому распространению протезов на основе полипропилена. Он дает минимальный процент осложнений, лучше врастает в ткани организма, обладает высокой устойчивостью к инфекции, достаточно прочен и эластичен, поэтому большинство хирургов в наше время считают этот материал наиболее приемлемым для пластики грыж передней брюшной стенки [24, 58, 80, 120, 155]. Из полипропилена создаются прочные и инертные монофиламентные нити. В зависимости от разновидности плетения нитей созданы протезы Marlex (монофиламентная полипропиленовая сетка), Prolene (бифиламентная полипропиленовая сетка) и Surgipro (полифиламентная полипропиленовая сетка). По плотности их принято разделять на сверхтяжелые (количество полипропилена 100 г/м2 и более), тяжелые (70-100 г/м2), легкие (25-50 г/м2) и сверхлегкие (< 25 г/м2). По размеру пор сетчатые эдопротезы классифицируют на макропо- ристые, со средним размером поры 75 микрон (Marlex, Prolene, Surgipro) и микропористые – менее 10 микрон (Gore Tex, PTFE). Также существуют макропористые протезы с микропористыми компонентами (Teflon, Mersilene) и биоматериалы с субмикроскопическими размерами пор (Cellard, Silastic) [34, 102, 106]. Установлено, что от размера пор зависит способность протеза противостоять инфекции. При толщине поры менее 10 микрон возможна хронизация инфекции имплантата, т.к. патогенные микроорганизмы, проникая в такие поры, оказываются недоступными для нейтрофилов, размер которых 10-15 микрон. В случае нагноения послеоперационной раны такие эндопротезы приходится удалять. Макропористые протезы, напротив прозрачны для 18 нейтрофилов и макрофагов, хорошо прорастают коллагеновыми волокнами и кровеносными сосудами [106]. После внедрения эксплантата в тканях развивается воспалительный, с экссудативным характером, процесс. В короткие сроки, происходит наложение фибрина, что приводит к сращению синтетического материала с окружающими тканями, сетка фиксируется. Затем формируется грануляционная ткань с развитием сильного спаечного процесса. Крупнопористая структура протеза обеспечивает прорастание соединительной ткани с хорошей васкуляризацией и формированию надежного «протезного апоневроза» [23, 65, 86]. При порах меньшего размера преобладает инфильтрация и инкапсуляция эндопротеза, что обусловливает меньшую фиксацию к окружающим тканям. Однако некоторые авторы являются противниками использования полипропилена, утверждая, что он вызывает выраженную воспалительную реакцию в имплантационной зоне с формированием плотной рубцовой ткани, что приводит к деформации сетчатого эндопротеза, массивному спаечному процессу, развитию гнойных осложнений, сером и свищей [23, 95, 170]. В настоящее время ученные разных стран исследуют возможность использования новых синтетических материалов: полиэтилентерефталата, поливинилиденфторида, полидоксанона, никелида титана, TMS-2 и других [95, 130, 154]. Также совершенствуются уже используемые материалы. Протезы покрывают инертными и рассасывающимися веществами. Так для ускорения «вживления» протез покрывают коллагеновым клеем, содержащим стволовые клетки, эмбриональные фибробласты, кератоциты [23, 91]. Неплохо себя зарекомендовали титанизированные полипропиленовые сетки [172, 173]. Также, на базе полипропилена созданы облегченные сетки Випро и Випро II, которые состоят примерно из равных частей полипропилена и викрила. Приблизительно через 2 месяца викрил полностью рассасывается, что приводит к значительному уменьшению остаточного инородного материала в организме. В целях снижения частоты развития инфекционных осложнений производят импрегнирование сетки антибактериальными препа- 19 ратами, серебром, золотом или палладием [66, 71, 127, 133]. Конечно, необходимо отметить, что это резко увеличивает стоимость имплантата, снижая его доступность. В целях профилактики спаечного процесса между протезом и внутренними органами, как правило, это петли кишечника, добавляют внутренний неадгезивный слой из карбоксиметилцелуллозы, полиглактина, гиалуроновой кислоты, коллагена и прочих материалов – Sepramesh, Proceed, Seprafilm, Composix, Parietex и др. [5, 106, 110, 122, 164, 165]. По данным некоторых исследователей [159] комбинация сеток типа Sepramesh и Seprafilm полностью исключает адгезию. Такие протезы можно размещать в контакте с внутренними органами пациента. 1.2. Способы хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами Лечение данной патологии весьма сложный и кропотливый процесс, а сама операция, зачастую, оказывает тяжелое травмирующее воздействие на пациента. Поэтому выбранный способ устранения этих грыж должен минимизировать риск рецидива заболевания и препятствовать дисфункции жизненно важных органов [2, 88]. Как правило, технические трудности и риск развития послеоперационных осложнений прямо пропорциональны размерам дефекта в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки и размерам грыжевого выпячивания над ним [2, 67, 69, 75]. 1.2.1. Классификация вентральных грыж До настоящего времени нет общепринятой классификации послеоперационных грыж, что обусловлено разнообразием локализаций, размеров и форм грыжевых выпячиваний [27]. 20 Согласно классификации И.Ф. Бородина и соавторов (1986) [5] выделяют следующие грыжи: По локализации: 1. Срединные: - регионарные: эпигастральные, мезогастральные, гипогастральные и смешанные; - субтотальные, занимающие более одной, но не более двух анатомических областей; - тотальные, занимающие пространство от мечевидного отростка до лона. 2. Параректальные (правосторонние и левосторонние). 3. Боковые (правосторонние и левосторонние). 4. Подреберные (правосторонние и левосторонние). 5. Подвздошные (правосторонние и левосторонние). По направлению длинника дефекта: - продольные; - поперечные; - косые. По диаметру грыжевого дефекта: - малые (размер грыжевого дефекта не превышает 5 см); - средние (величина грыжевого дефекта мышечно-апоневротического слоя составляет от 5 до 10 см); - большие (размер грыжевых ворот от 10 до 20 см); - гигантские (при которых величина грыжевого дефекта превышает 20 см). По числу грыжевых ворот (дефектов): - одноворотные (однодефектные); - двухворотные (двухдефектные); - многоворотные (многодефектные). По числу грыжевых камер (мешков): - однокамерные; - двухкамерные; 21 - многокамерные; - отсутствие грыжевого мешка. По признаку вправимости: - вправимые; - частично вправимые; - невправимые (из-за спаечного процесса в грыжевом мешке); - неумещающиеся (из-за несоответствия объёма брюшной полости, размеров дефекта и объёма содержимого грыжевого мешка). По патогенезу: - первичные; - послеоперационные; - рецидивные (один раз); - рецидивирующие (два, три, четыре и более); - слабость мышечно-апоневротического слоя (при отсутствии в нём дефекта). По клиническому течению: - неосложнённые; - осложненные (ущемлением, спаечным процессом с явлениями хронической рецидивирующей кишечной непроходимости и без неё, лигатурными свищами, мацерацией кожи, абсцессом, флегмоной передней брюшной стенки). По форме грыжевого дефекта: - щелевидный; - овальный; - округлый; - Т-образный; - Г-образный; - звёздчатый; - ромбовидный; - «пчелиные соты», «гнёзда». Следующая классификация, учитывая принцип деления брюшной стенки на девять областей, наиболее полно отвечает цели операции - восста- 22 новление топографоанатомических взаимоотношений тканей соответственно разрушенным зонам [27, 82, 83]: левая подрёберная; левая боковая; левая подвздошно-паховая; эпигастральная; околопупочная; надлобковая; правая подрёберная; правая боковая; правая подвздошно-паховая [34, 35]: 1) Малая послеоперационная грыжа - локализуется в какой-либо области передней брюшной стенки, не изменяет конфигурацию живота и определяется только пальпаторно; 2) Средняя послеоперационная грыжа - занимает часть какой-либо области, выпячивая её; 3) Обширная послеоперационная грыжа - полностью занимает какуюлибо область передней брюшной стенки, деформируя живот больного; 4) Гигантская послеоперационная грыжа - занимает две-три области и более, резко деформируя живот больного, мешает ему ходить. В.Н. Егиев (2000) модифицировал данную классификацию следующим образом [27, 28]: 1) Малые - занимающие одну область живота; 2) Средние - занимающие две области живота; 3) Большие - занимающие три области живота; 4) Гигантские - занимающие более трёх областей живота. Локализация грыж определяется по их соотношению с областями живота. Если грыжа занимает более одной области, то её локализация определяется по той области, где находится её большая часть [27, 28]. В.Н. Егиев модифицировал классификацию К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1990). Согласно этой классификации размер послеоперационных грыж и их локализация определяется по отношению к областям живота, и делятся по размерам [27, 28]: 1) Малые - занимающие одну область живота; 2) Средние - занимающие две области живота; 3) Большие - занимающие три области живота; 4) Гигантские - занимающие более трёх областей живота. 23 Локализация грыж определяется по их соотношению с областями живота. Если грыжа занимает более одной области, то её локализация определяется по той области, где находится её большая часть [27, 28]. Необходимо отметить, что размер грыжевого выпячивания зачастую не соответствует размеру грыжевых ворот. При довольно большой грыже могут встречаться сравнительно небольшие грыжевые ворота и, наоборот, при средней величине грыжи – достаточно большие по общей площади ячеистые дефекты в мышечно-апоневротическом слое [61]. Однако, как правило, при больших, гигантских и рецидивных грыжах, даже если грыжевой дефект небольшой, окружающие его ткани резко изменены, что выражается в истончении апоневроза и мышц за счёт атрофии, дегенерации и рубцевания [53, 93, 135]. Принятая в ноябре 1999 года на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде классификация J. Chevrel и A. Rath (SWR classification) предусматривает разделение послеоперационных грыж по трем категориям – локализации, размерам и количеству рецидивов и применявшимся ранее способам пластики [162]: I. S – локализация грыжи: 1. Срединные грыжи (М) М1 – надпупочные М2 – околопупочные М3 – подпупочные М4 – надлобковые 2. Боковые грыжи (L) L1 – подреберные L2 – поперечные L3 – подвздошные L4 – поясничные 3. Сочетанные (ML) II. W – ширина грыжевых ворот: 24 W1 – менее 5 см W2 – от 5 до 10 см W3 – от 10 до 15 см W4 – более 15 см III. R – количество предшествующих рецидивов R0 – данная грыжа первая R1 – первый рецидив R2 – второй рецидив R3 – третий рецидив и т.д. IV. Выполнявшиеся ранее способы пластики RA – простое ушивание дефекта MP – миопластика PR – эксплантация синтетического протеза. 1.2.2. Способы герниопластики при больших и гигантских вентральных грыжах При лечении вентральных грыж выбор способов пластики зачастую зависит от величины грыжевого дефекта, морфологического и функционального состояния прилегающих тканей. Если при грыжевых дефектах, не превышающих 50 см2, при хорошем состоянии мышц брюшного пресса с успехом может быть применён аутопластический метод [45, 57], то при больших и гигантских вентральных грыжах использование только собственных тканей больного не может обеспечить надежного укрепления брюшной стенки [33, 60, 62, 96]. Пластика грыжевых ворот может проводиться с восстановлением анатомо-топографического строения брюшной стенки, то есть с ушиванием грыжевых ворот, тем самым являясь реконструктивной манипуляцией, либо носить корректирующий характер, при невозможности сближения краев апоневроза, в силу различных причин [97]. Реконструктивную пластику следует 25 считать натяжной. Если при натяжной пластике применяется эндопротез, который носит вспомогательный характер, то пластика будет называться комбинированной. Пациентам трудоспособного возраста рекомендована комбинированная герниопластика с сохранением белой линии живота [6], так как восстановление естественного взаимоотношения тканей повышает их функциональные характеристики. Однако применение имплантатов позволяет произвести пластику без ушивания грыжевых ворот. Такая пластика будет называться «ненатяжной». Достаточно много хирургов отдают свое предпочтение именно этому способу герниопластики [1, 15, 17, 37, 99, 148]. Оправданным подходом является дифференцированный выбор варианта пластики в зависимости от размеров грыжевых ворот и объема содержимого грыжевого мешка. При грыжах малых и средних размеров эндопротез используют в качестве подкрепления линии швов. При больших и гигантских грыжах натяжной метод пластики опасен развитием абдоминального компартмент-синдрома (АКС), что может привести к тяжелой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Поэтому у таких пациентов рекомендовано использовать «ненатяжной» метод герниопластики [22, 33, 56, 76, 77, 82]. Для лучшей фиксации имплантата в окне грыжевых ворот ряд авторов применяют двухслойные протезы [29, 102, 119, 148, 157]. Например, G. Mangiante сшивает вместе 2 полипропиленовых сетки отступая на 2 см от краев, затем нижний край располагает предбрюшинно, а верхний над фасцией [128]. Независимо от вида аллопластики, протез должен перекрывать апоневроз не менее 2-3 см от края грыжевого дефекта или линии швов [1, 63, 68, 80, 87]. Аутопластические способы не следует применять при больших и гигантских вентральных грыжах [73, 91, 93]. Лучшие результаты оперативного лечения могут быть достигнуты путём укрепления брюшной стенки дополнительными материалами [97, 98]. История применения аллопластических материалов насчитывает уже более 100 лет. Dittel в 1890 году одним из первых опубликовал работу, посвящённую применению целлоидина [27]. 26 Предпринимались попытки применения сеток из каучука и резины (Murray, 1906; Fieschi, 1914), нержавеющей стали (McFilander, 1946) и тантала (Carney, 1942; Koontz и др., 1948), но эти материалы либо распадались в организме, либо вызывали выраженную воспалительную реакцию окружающих тканей. В 1949 году P.Cole обнародовал результаты применения сеток из серебра у 862 больных [89]. В 1959 году F.Usher успешно использовал полипропиленовый сетчатый эндопротез и тем самым дал новый толчок к развитию аллопластических методов. Как оказалось, полипропилен вызывает гораздо меньше послеоперационных осложнений [23, 27, 138]. В современной хирургии лидирующее место отводится протезирующим методикам герниопластики [85]. Существуют три основных варианта расположения протеза при аллопластики грыж: «sublay», «inlay» и «onlay». «Sublay» – эндопротез располагается под мышечно-апоневротическим слоем. «Inlay» – в мышечно-апоневротическом слое. «Onlay» – над апоневротическим слоем. Разные хирурги используют разные методики расположения эндопротезов. А.Д. Тимошин и Ю.С. Винник выбирают способ размещения протеза в зависимости от размеров грыжевых ворот: менее 5 см применяют метод «onlay», от 5 до 15 см – «sublay», более 15 см – «inlay» [16, 124]. В.В. Павленко и А.И. Черепанин используют способ «inlay» при пластике грыжевых ворот более 10 см [64, 81]. Многие хирурги предпочитают надапоневротическое расположение имплантата, что значительно ускоряет и упрощает операцию, а также снижает травматичность [8, 17, 63, 70, 77, 118, 121, 156]. Некоторые авторы утверждают, что техника размещения протеза не влияет на отдаленные результаты [25, 95, 121]. М.К. Ягудин [103] выделяет ряд преимуществ методики «onlay»: протез проще фиксировать и регулировать его натяжение; ввиду широкой мобилизации тканей снижается латеральная тракция; при инфицировании раны протез можно не удалять; отсутствие контакта с внутренними 27 органами препятствует дальнейшей адгезии. Однако нельзя не отметить, что данная методика сопровождается рядом свойственных ей осложнений: высокой частотой сером, болевым синдромом в области послеоперационного рубца в отдаленные сроки, ощущением инородного тела, появлением субпротезных грыж, расположенных между сеткой и апоневрозом. Л.Е. Славин указывает на высокий уровень развития рецидивов после аллопластики методом «onlay» [78]. Данный способ недостаточно надежен, не обеспечивает адекватного интегрирования имплантата в слои брюшной стенки и не учитывает анатомо-физиологические особенности организма [96]. А.И. Черепанин рекомендует использовать этот вариант пластики только у тяжелых больных с высоким операционно-анестезиологическим риском [81]. О своем опыте применения метода «inlay» при больших и гигантских вентральных грыжах докладывают Д.Н. Белослудцев, В.И. Белоконев, А.И. Черепанин. Ввиду отсутствия надежной опоры для фиксации имплантата, а у пациентов страдающих данной патологией ткань области грыжевых ворот, как правило подвержена дистрофическим изменениям, этот способ дает до 50% рецидивов [8, 12, 81]. Метод «inlay» не приводит к повышению внутрибрюшного давления, и эффективен в качестве профилактики компартмент-синдрома. А.Н. Чугунов рекомендует использовать данный вариант фиксации имплантата у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией [109]. Большинство современных герниохирургов отдают свое предпочтение «sublay» способу позиционирования протезов [6, 32, 35, 52, 75, 78, 81, 82, 97, 116, 144, 151, 161, 168, 176]. Предбрюшинное расположение сетки не повреждает мышцы передней брюшной стенки [153], препятствует формированию сером, ввиду резорбтивных свойств брюшины [18, 90], приводит к низкому уровню рецидивов [52, 92, 116, 176]. Однако есть и недостатки данной методики. M. Vant`t Riet и А.А. Гостевской утверждают, что несмотря не предбрюшинное расположение, возможна адгезия протеза с внутренними органами [23, 158]. 28 Вероятно, данные осложнения связанны с нарушением морфофункциональных свойств брюшины. Однако Л.Е. Славин, указывая на физические свойства некоторых материалов, рекомендует размещать в предбрюшинной клетчатке только тонкие и мягкие сетки [78]. При лечении больших и гигантских вентральных грыж наиболее надежным считается метод R. Stoppa. После широкой мобилизации брюшины, заранее подготовленная по форме сетка, при помощи длинных изогнутых зажимов размещается в отпрепарированном предбрюшинном пространстве сначала на одной, а затем – на другой стороне, выравнивается, после чего рана послойно ушивается. В.И. Орховский предлагает подшивать имплантат одной лигатурой по средней линии к пупочной связке, В.В. Жебровский считает необходимым фиксацию протеза к передней брюшной стенке множеством узловых швов [34]. Для способа «sublay» группа экспертов Европейского общества герниологов предлагает следующую технику: после выделения и удаления грыжевого мешка производят мобилизацию брюшной стенки над и под апоневрозом с подготовкой задней стенки влагалища прямых мышц живота с обеих сторон, на которые, после их ушивания, вместе с брюшиной укладывают протез, доходящий до латеральных краёв прямых мышц. После фиксации протеза ушивают передний листок влагалищ прямых мышц живота [102]. Согласно постановлению конференции герниологов 2006 года способы «onlay» и «sublay» относят к комбинированным методам пластики с ушиванием грыжевых ворот собственными тканями [97]. Накопленным клиническим опытом доказано, что техника «sublay» является методом выбора. При невозможности ее применения используется техника «inlay» с размещением краев протеза под апоневрозом. Техника «onlay» – это метод резерва и применяется при невозможности анатомической дифференцировки измененных тканей брюшной стенки [85]. Зачастую, в ходе операции хирурги сталкиваются с проблемой дефицита брюшины. Приходится размещать протез, не отграничиваясь от брюшной 29 полости [34, 82, 108, 143, 174], что приводит к угрозе его воздействия на внутренние органы, даже при интерпозиции большого сальника. В таких случаях рекомендуется использование комбинированных сетчатых эндопротезов с рассасывающимся неадгезивным внутренним слоем [29, 34, 79]. Независимо от варианта размещения, имплантат не должен контактировать с подкожно-жировой клетчаткой [33, 60, 78, 82]. Важным моментом аллопластики является прочная фиксация эндопротеза к окружающим тканям. Хотя, некоторые хирурги не считают необходимым тратить на это время, значительно уменьшая продолжительность операции. В предбрюшинной клетчатке сетка прижимается внутрибрюшным давлением, и тщательная ее фиксация не обязательна [79, 95, 102, 131]. Однако при адекватном подшивании к местным тканям значительно снижается эффект сморщивания сетки, что улучшает процесс прорастания сосудами и соединительной тканью [78, 141]. Для лучшей надежности ряд хирургов применяет непрерывные швы [1, 99, 163]. Протезирование передней брюшной стенки – непростая, энергозатратная и весьма травматичная операция, направленная на восстановление мышечно-апоневротического слоя. Таким пациентам крайне нежелательны повторные лапаротомии. Поэтому многие хирурги расширяют показания к выполнению симультанных операций при аллопластиках вентральных грыж [8, 12, 22, 100, 169]. А.Д. Тимошин перед протезированием брюшной стенки производит профилактическую аппендэктомию [25]. В.И. Белоконев в целях профилактики повышения внутрибрюшного давления в ходе операции выполняет резекцию большого сальника [11]. Установлено, что сочетание аллопластики с другими операциями не ухудшает результаты лечения [9, 10, 78]. Известно, что некоторые хирурги в целях сокращения продолжительности операции пренебрегают вскрытием грыжевого мешка, выполняя грыжесечение внебрюшинным методом [7, 26, 33, 78]. Однако такая тактика чревата рядом тяжелых осложнений, что может привести к релапаротомии. Поэтому многие 30 исследователи настаивают на обязательном вскрытии грыжевого мешка и, при наличии спаечного процесса, адекватном адгезиолизисе [43, 72, 103]. При пластике больших и гигантских вентральных грыж хирурги все чаще используют методику дифференцировки анатомических компонентов брюшной стенки [78, 95]. В.И. Белоконев и А.К. Аксенов выкраивают из передних листков влагалищ прямых мышц живота два апоневротических лоскута, которыми закрывают грыжевые ворота, а сверху фиксируют полипропиленовую сетку [3, 4, 10, 11]. O.M. Ramirez в 1990 году предложил операцию, которая позволяет переместить прямую мышцу живота медиально на 10 см [14, 25, 95, 101, 104]. А.В. Юрасов и А.Д. Тимошин добились лучших результатов, дополнив этот метод сетчатым протезированием [25, 101]. Последнее десятилетие ознаменовалось интенсивным развитием высокотехнологичной, малоинвазивной хирургической помощи. Поэтому в последние годы в научных изданиях все чаще появляются сообщения о возможности выполнения грыжесечения лапароскопическим методом [49, 118, 126, 149]. Однако у пациентов с большими и гигантскими грыжами такие операции зачастую сопровождаются техническими трудностями, что может приводить к ятрогенным повреждениям внутренних органов. Сообщается о 4% повреждений кишечника, в 8% случаев в послеоперационном периоде может наблюдаться задержка мочи, что связано с повреждением мочеточников, 17% осложнений составляют серомы операционной зоны, у 2% выявлен рецидив заболевания [137]. Ряд авторов при лапароскопической аллопластике используют экстраперитонеальную фиксацию эндопротеза, считая, что данный способ более эффективен в сравнении с лапароскопической интраперитонеальной фиксаций [113, 141, 147, 167]. Однако G. Weber и O.P. Horvath при сравнительном анализе двух методик не выявили достоверного отличия [140, 178, 179]. 31 1.3. Характеристика послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных с большими и гигантскими вентральными грыжами Эффективность оперативного лечения пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами зависит от частоты возможных послеоперационных осложнений, как в ближайшем, так и в отделенном периоде, наличия или отсутствия рецидивов заболевания, показателей качества жизни [177]. Послеоперационные осложнения после открытой обширной герниопластики подразделяются на общие и местные [33]: 1. Общие: - обусловленные повышением внутрибрюшного давления (тромбоэмболия легочной артерии, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, парез желудочно-кишечного тракта и др.); - несвязанные с повышением внутрибрюшного давления (аллергические состояния, пиелонефрит, ОРВИ и др.); - экстраабдоминальные (тромбофлебит, пиелонефрит и др.); - интраабдоминальные (гнойно-воспалительные осложнения, желудочно-кишечные кровотечения, острая кишечная непроходимость, распространённый перитонит и др.); 2. Местные: - без генерализации гнойной инфекции (серома, гематома, инфильтраты, нагноение, краевой некроз кожи, расхождение краёв раны); - с генерализацией процесса (флегмона, сепсис и др.). Главной причиной легочных осложнений после пластики больших дефектов передней брюшной стенки является гиповентиляция [178, 179]. Парез кишечника обычно возникает в результате массивного адгезиолизиса и устраняется консервативным путем [2]. По утверждению некоторых авторов «ненатяжной» метод пластики может способствовать адгезиогенезу в брюшной полости с развитием кишечной непроходимости [3, 74, 101]. В.Н. Егиев 32 утверждает, что характер послеоперационных осложнений зависит от варианта расположения эндопротеза [27]. При методике «onlay» возникает наибольшее количество раневых осложнений в виде нагноений операционной раны, образования сером, инфильтратов, лигатурных свищей, лимфореи [27, 40]. Инфекционно-воспалительные осложнения в виде нагноений послеоперационной раны, по данным различных авторов, встречаются в 6-12% случаев [39, 156]. В первую очередь такие показатели обусловлены чрезмерной мобилизацией подкожно-жирового лоскута. По латеральным краям прямых мышц живота проходят крупные перфорантные сосуды, и их повреждение приводит к ишемии, а иногда некрозу краев раны [124]. Предрасполагающими к нагноению факторами также являются: персистирующая инфекция, ожирение, сахарный диабет, иммунодепрессия, длительное объемное оперативное вмешательство [2, 21, 48, 120, 137]. Некоторые хирурги, прогнозируя риск нагноения, подразделяют послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) на 3 группы: условно чистые (без нагноения в прошлом), загрязнённые (с гнойным процессом в анамнезе) и инфицированные (с гнойным очагом на момент поступления) [33, 41]. По данным некоторых авторов, даже адекватная антибиотикопрофилактика, проведенная антибиотикотерапия, не всегда обеспечивают удовлетворительные результаты, приводя к инфекционно-воспалительным осложнениям, что в свою очередь является основной причиной рецидива заболевания [21]. A. Garavello и L. Avtan проанализировав результаты аллопластики передней брюшной стенки, пришли к выводу, что купирование гнойно- воспалительных осложнений в послеоперационной ране, особенно у лиц страдающих сахарным диабетом, ожирением, возможно только при удаление эксплантата [36, 104]. Одним из эффективных способов предотвращения гнойно- воспалительных раневых осложнений считается использование активной дренажной системы Redon [27]. Отрицательное давление в ране способствует 33 сближению её краев, уменьшению остаточной полости, лучшему оттоку крови и раневого экссудата, создает возможность управления репаративными процессами [38]. Н.А. Баулин, применяя метод активного дренирования послеоперационной раны, снизил частоту нагноений в 2,4 раза [113]. Однако, T.J. White, проанализировав результаты лечения 99 пациентов, установил, что наличие дренажной трубки способствует инфицированию раны, но в то же время он утверждает, что продуцируемая жидкость, являясь благоприятной средой для развития микроорганизмов, должна быть удалена [33]. Серома послеоперационной раны образуется в результате интраоперационного травматизма, связанного с пересечением капилляров лимфатической системы и тесного контакта имплантата с окружающими тканями. Для профилактики этого осложнения в раннем послеоперационном периоде рекомендуется ношение эластического компрессионного бандажа [27]. При открытой комбинированной «ненатяжной» методике аллопластики больших и гигантских грыж брюшной стенки необходимо отграничение эндопротеза большим сальником от брюшной полости, и стенками грыжевого мешка – от подкожно-жировой клетчатки. С одной стороны, это позволяет снизить риск образования спаечного процесса, с другой препятствует послеоперационным осложнениям (инфицированию серозного экссудата, лимфорее и др.). Однако при аппликации между стенками грыжевого мешка и имплантатом остается, так называемое «мёртвое» пространство, в котором накапливается экссудат, что в дальнейшем приводит к инфицированию и абсцедированию. В этом случае без повторной операции и удаления инфицированного эндопротеза, как правило, не обойтись [54, 147, 158]. С целью профилактики образования «мёртвых» пространств между эндопротезом и стенками грыжевого мешка Чемянов Г. С. предлагает использовать латексный тканевой клей (ЛТК) [31]. ЛТК биологически инертен, обладает высокой адгезивностью и гидрофильностью, легко пропитывает поверхностные слои тканей и быстро полимеризуется. Благодаря содержанию хлоргексидина, клей обладает бактерицидными 34 свойствами. Аминокапроновая кислота, входящая в состав ЛТК, обеспечивает гемостатический эффект. Стерильный ЛТК наносится тонким слоем на эндопротез, выдерживается от 3 до 5 минут. После того, как клей стал прозрачным, выполняют укрытие аллотрансплантата стенками грыжевого мешка, добиваясь взаимного сопоставления и склеивания поверхностей. Допускается дополнительная фиксация одиночными узловыми швами. Важным условием применения ЛТК является адекватный гемостаз в ране. В противном случае, происходит разбавление ЛТК геморрагическим отделяемым, с потерей адгезивных свойств клея [31]. При лечении пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами одним из самых тяжелых осложнений является абдоминальный компартмент-синдром (АКС) или синдром «малого живота» (синдром абдоминальной компрессии (САК), синдром Бетцнера). Он возникает в связи с резким повышением внутрибрюшного давления (ВБД), вследствие вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, и приводит к тяжелым гемодинамическим нарушениям [28, 30, 37, 133, 170]. В норме давление в брюшной полости около 0 мм рт. ст. Внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) наблюдается и у здоровых людей, однако носит кратковременный характер: во время поднятия тяжести, акта дефекации, смеха, прыжках [119, 121, 160] и не оказывает негативного влияния. Повышение ВБД более 10 мм рт. ст. с негативным системным воздействием свидетельствует о внутрибрюшной гипертензии [118]. На внутрибрюшное давление влияют следующие параметры: степень напряжения и вес брюшной стенки, гидростатическое и атмосферное давление, степень наполнения сосудистого русла и заполнения желудочно-кишечного тракта, тонус органов брюшной полости и степень подвижности диафрагмы, объемные патологические процессы в брюшной полости и за ее пределами. M.E. Ivy ключевую роль в повышение внутрибрюшного давления отдает напряжению мышц брюшного пресса [132], M.L.N.G. Malbrain выделяет гипотермию, ацидоз, гиперволемию [142]. Повышение ВБД не сразу сопровождается развитием абдоминального компартмент- 35 синдрома, поэтому точная величина ВБД, при которой начинается синдром, остается предметом дискуссий [93, 169]. M. Sugrue считает внутрибрюшное давление равное 30 мм рт.ст. достаточным для органной дисфункции [125]. М.Р. Каракозов утверждает, что при ВБД более 35 мм рт.ст. в 100% случаев развивается САК и без хирургического вмешательства в 100% случаях заканчивается летальным исходом [42]. А.И. Черепанин отмечает, что чем выше скорость повышения ВБД, тем больше риск развития САК [94]. Для клинического использования предложена классификация M. Schein [129], в которой различают: 1) умеренную ВБГ - 10-20 мм рт.ст. с незначительными физиологическими изменениями и хорошей компенсацией, может понадобиться консервативное лечение; 2) среднюю ВБГ - 21-35 мм рт.ст., которая требует консервативного лечения и возможно понадобится хирургическое вмешательство; 3) тяжелую ВБГ - более 35 мм рт.ст., требующую хирургической декомпрессии. J. Burch и M. Sugrue предлагают свою шкалу градации ВБД в зависимости от степени и предлагают рекомендации по тактике лечебных мероприятий [171, 172]: 1 степень – 10-15 см водного столба; 2 степень – 15-25 см водного столба; 3 степень – 25-35 см водного столба; 4 степень – более 35 см водного столба. В 1993 J.A. Morris предложил наиболее общепринятую триаду, определяющую САК [50]: - острое повышение ВБД более 20-25 мм рт.ст. (27,2 - 34 см вод.ст.); - развитие дисфункции органов или возникновение тяжелых нений операционной раны; - положительный эффект от абдоминальной декомпрессии. ослож- 36 САК оказывает влияние практически на все органы и системы. Увеличение ВБД приводит к замедлению кровотока по нижней полой вене и застойным явлениям в ней. Оттеснение диафрагмы вверх и увеличение внутригрудного давления передается на сердце и сосуды, что приводит к уменьшению градиента давлений, ограничению диастолического заполнения желудочков, повышению давления в легочных капиллярах, уменьшению фракции выброса и венозного возврата [42, 145]. Повышение внутригрудного давления ввиду дислокации диафрагмы, приводит к нарушению дыхательной деятельности. Развиваются гипоксемия, гиперкапния и респираторный ацидоз [42, 145]. Как правило, декомпенсация дыхательной системы наступает достаточно быстро, что требует перевода пациента на аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Дыхательные расстройства являются важными в диагностическом плане, т.к. предшествуют другим клиническим проявлениям [19, 42]. Сокращение почечного кровотока приводит к снижению почечной фильтрации и почечной недостаточности. Олигоурия возникает при ВБД более 15 мм рт.ст., анурия – более 35 мм рт.ст. [145]. Нарушение оттока крови от головного мозга, ввиду внутригрудной гипертензии, приводит к повышению внутричерепного давления, дисциркуляторным явлениям, гипоксии и отеку мозга [19, 41, 42, 136]. ВБГ более 15 мм рт.ст. приводит к ухудшению кровообращения всех органов брюшной полости. Первым подвергается изменениям желудочно-кишечный тракт. Отек слизистой кишечника, ишемия с последующей транслокацией микрофлоры в брюшную полость и системный кровоток приводят к абдоминальному сепсису [20, 142, 143]. ВБГ также ухудшает кровоснабжение передней брюшной стенки, замедляя репаративные процессы [141]. Снижение фракции сердечного выброса и олигоурия вынуждают прибегнуть к массивной инфузионной терапии, что в свою очередь усугубляет депонирование жидкости в межтканевом пространстве, усиливает отек кишечника, способствует еще большему повышению ВБД, замыкая порочный 37 патогенетический круг. Существуют прямые и непрямые методы измерения внутрибрюшного давления. К прямым – относят непосредственное измерение давления в брюшной полости, например во время лапароскопической операции. В 1947 году S.E. Bradley предложил рассматривать живот, как резервуар, наполненный жидкостью, а следовательно по закону Паскаля, давление на поверхности жидкости и во всех её отделах – величина одинаковая. Следовательно, уровень ВБД можно измерить в любом отделе живота – мочевом пузыре [46, 123], желудке [117], прямой кишке [115, 161]. В настоящее время, наибольшую популярность, ввиду своей простоты, приобрел метод измерения ВБД в мочевом пузыре, с помощью катетера Фоллея, тройника с прозрачной трубкой и линейки [46, 105, 123, 125, 139, 180]. В целях профилактики САК измерение ВБД необходимо проводить до операции, во время и в послеоперационном периоде [111, 132, 146]. Важным моментом в лечении компартмент-синдрома является хирургическая декомпрессия брюшной полости, которую необходимо выполнять всем пациентам с 4-ой степенью ВБГ и некоторым пациентам со 2-3 степенями при наличии органной дисфункции [19, 42, 171]. Нужно помнить, что резкая декомпрессия может привести к гипотонии, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), асистолии [146]. При лечении больных с обширными вентральными грыжами предотвратить САК можно выполняя пластику «без натяжения» или проводя тренировку в предоперационном периоде [8, 106]. Наиболее рационально сочетание обоих подходов [147]. Выбрать правильный способ герниопластики помогает классификация Я. Е. Львовича, основанная на «относительной величине грыжи» (ОВГ). Суть ее заключается в вычислении отношения объема грыжевого мешка к объему брюшной полости, и вычисляется по формуле: ОВГ = V гр./V бр. пол.*100 (%), где V гp. - объем грыжи, а V бp. пoл. - объем брюшной полости, которые определяются по предложенной В.А. Чертовских методике [54]. 38 Предложенная в 2004 году А.С. Ермоловым [31] классификация более современная и основана на данных магнитно-резонансной герниоабдоминометрии: малая грыжа - относительный объем от 1 до 5%, средняя - от 5,1 до 14%, большая - от 14,1 до 18%, гигантская - более 18%. Однако главным фактором в определении способа пластики остается уровень ВБД. Динамический контроль ВБД проводится до операции, принимая этот показатель за норму, во время оперативного вмешательства, после сопоставления краев апоневроза и в послеоперационном периоде. Д.М. Красильников считают возможным выполнения пластики с натяжением при давлении в брюшной полости не превышающем 20 мм вод.ст. [150]. M. Yaster сообщает, что при ВБД до 12 мм рт.ст. еще можно выполнять аутопластическое закрытие дефекта апоневроза [153]. В случае превышения допустимого порога необходимо выполнять пластику без натяжения [150]. Учитывая тяжесть состояния и высокий уровень летальности у пациентов с синдромом Бетцнера, ряд авторов рекомендуют проводить комплексную предоперационную подготовку по 4 направлениям: выявление сопутствующей патологии, оценка резервов дыхательной и сердечно-сосудистой систем, выявление сопутствующих хирургических заболеваний, требующих одномоментной хирургической коррекции, подготовка передней брюшной стенки к операции [25, 136, 162]. В комплекс предоперационной подготовки входит коррекция массы тела, у пациентов, страдающих ожирением, нормализация уровня глюкозы, у больных сахарным диабетом, длительное ношение компрессионного бандажа, дыхательная гимнастика [25, 44]. В.Г. Гранкин [33, 145] выделяет 3 группы методов направленных на адаптацию пациента к повышению ВБД: 1. Создание повышенного внутрибрюшного давления консервативными и оперативными способами; 2. Уменьшение объема желудочно-кишечного тракта; 39 3. Увеличение объема вентиляции легких. В отдаленном послеоперационном периоде одним из частых осложнений лечения больших и гигантских вентральных грыж является рецидив заболевания. Основой рецидива является дислокация сетчатого эндопротеза [114, 162]. Ранняя беременность, чрезмерная физическая нагрузка также играют в этом процессе немаловажную роль [33, 128]. В.Н. Егиев отмечает основные причины провоцирующие рецидив заболевания при аллопластике обширных вентральных грыж [27]: 1. Неправильное, слабое подшивание сетки приводит к быстрому отрыву сетки при кашле, физической нагрузке. 2. Выраженное натяжение при подшивании сетки повышает усилие, воздействующее на нити, и может приводить к «прорезыванию» тканей. 3. Подшивание сетки слишком близко к изменённым краям дефекта, находящимся под постоянным натяжением, приводит к длительному формированию рубца и вновь к возможности прорезывания тканей. 4. Прогрессирующая атрофия мышц в месте, к которому подшита сетка, с соответствующим смещением сетки и рецидивом в месте атрофии. 5. Нарушение больным предписанного режима и возращение к активным физическим нагрузкам в ранние сроки после операции, когда ещё не образовался достаточно прочный рубец, удерживающий сетку. При этом, повидимому, также происходит частичный отрыв сетки. 6. Сопутствующая патология, которая приводит к резкому повышению внутрибрюшного давления в ранние сроки после операции. Общепринятых стандартизированный мероприятий по профилактике рецидивов грыжи до сих пор нет. Одни хирурги считают главным условием отсутствия рецидивов – первичное заживление послеоперационной раны [158], другие качество шовного материала и сетчатого эндопротеза [114, 128, 162]. Ряд исследователей главную причину рецидивов видят в неправильном выборе способа пластики передней брюшной стенки [27, 80]. 40 Таким образом, проблема профилактики рецидива при лечении пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами остается весьма актуальной. Комплексная оценка ближайших и отделенных результатов лечения, определение уровня качества жизни позволят сформировать наилучшую тактику лечения пациента. Выбрать адекватный метод абдоминопласткики, разработать эффективный алгоритм предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. 1.4. Современные представления о качестве жизни Важным звеном клинического исследования является изучение качества жизни пациентов. Всего около двух десятилетий назад этому аспекту не уделялось должного внимания. Многие врачи, в оценке качества лечения опирались в основном на ближайшие результаты лечения и не анализировали отдаленные. Стоит отметить, что проблема качества жизни весьма актуальна в современной герниологии [164, 175]. Хирургическое лечение больших и гигантских вентральных грыж оказывает всестороннее воздействие на физическое, психическое и социальное состояние больного. Несмотря на это, многие врачи продолжают оценивать исход лечения пациента как выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть и т.д. Стоит признать, что такая система оценки является неточной и малоинформативной. Возникает необходимость в разработке эффективных методов оценки качества жизни пациентов [59, 164]. В медицине понятие «качество жизни» напрямую связанно с термином «здоровье». По ВОЗ: «Здоровье – это полное физическое, социальное и психическое благополучие, а не просто отсутствие заболевания» [174]. Поэтому оценка качества жизни должна затрагивать все эти стороны индивидуума, и основываться на его субъективном восприятии [164, 175]. Учитывая разнообразие способов хирургического лечения пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами, изучение качества жизни, в настоящее время, 41 весьма актуально. Это приводит к значительному увеличению численности публикаций по данной проблеме. К настоящему времени зарегистрировано более 100 тыс. публикаций в различных областях медицины: онкологии и кардиологии [116, 175], офтальмологии [177, 178], наркологии [117, 128], неврологии [122], эндокринологии [157] и других дисциплинах. Такое обстоятельство подчеркивает большой интерес к этой проблеме многих специалистов во всем мире. Исследование качества жизни – это современный подход к проблеме лечения болезни и больного. Межнациональный Центр Исследования Качества Жизни, Международное Общество Исследования Качества Жизни (ISOQOL) и другие, выделяют основные характеристики понятия качества жизни: многомерность, изменяемость во времени и участие больного в оценке его собственного состояния [175]. Многомерность – подразумевает в себе сведения о психической, физической, социальной и экономической сферах жизни человека, что позволяет дифференцированно определить влияние заболевания и метода лечения на состояние пациента. Изменяемость во времени – под воздействием ряда внутренних и внешних факторов с течением времени, возможно, качественное изменение жизни пациента. Участие пациента в оценке своего состояния – важное составляющее качества жизни, позволяющее учесть мнение самого больного и составить более полную картину болезни и ее последствий. В результате исследований обнаружено, что субъективная оценка, сделанная больным, часто не совпадает с оценкой качества жизни, проведенного врачом [164]. В современном здравоохранении и хирургии в частности к сферам исследования качества жизни относятся: стандартизация методов лечения; экспертиза новых методов лечения с использованием международных критериев, принятых в развитых странах; разработка прогностических моделей течения и исхода заболевания; проведение социально-медицинских популяционных исследований с выделением групп риска; обеспечение полноценного индивидуального мониторинга состояния больного с оценкой ближайших и от- 42 даленных результатов лечения; обеспечение динамического наблюдения за группами риска и оценка эффективности профилактических программ; разработка фундаментальных принципов паллиативной медицины [59]. Длительное время в хирургии не существовало унифицированных методов оценки качества жизни. Сейчас все общепринятые методики предполагают использование стандартизированного опросника, заполняемого самим пациентом, степенные шкалы, визуально-аналоговые шкалы, проективные методы [164]. Наиболее полные и соответствующие современным принципам измерения качества жизни опросники разработаны Межнациональным Центром Исследования Качества Жизни и Международным Обществом Исследования Качества Жизни [164, 175]. Однако существуют и другие организации, занимающиеся изучением этой проблемы. Роль координатора в этом вопросе выполняет институт MAPI во Франции. В его обязанности входит анализ, коррекция и регистрация предлагаемых опросников [175]. Существуют общие и специальные варианты опросников. Общие опросники не учитывают нозологию, способ лечения и тяжесть заболевания. Наибольшее распространение получили следующие варианты общих опросников: MOS SF-36 и его модификации (SF-22; SF-20, SF-12), EuroQol (EQ5D), Sickness impact profile, Nottingham Health Profile, Quality of Well-Being Index, Quality of Life index [164, 175]. Наиболее распространенным и широко применяемым как в популяционных, так и в специальных исследованиях качества жизни, в том числе и хирургии, является опросник MOS SF-36 [116]. Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36) созданный в The Health Institute, New England Medical Center, Boston, США, включает в себя 36 пунктов, из которых 35 формируют 8 шкал качества жизни. Различные шкалы объединяют от 2 до 10 пунктов, причем каждый пункт используется только одной определенной шкалой. Значение каждой шкалы выражается в баллах и колеблется в диапазоне от 0 до 100, где 0 это худшее значение качества жизни, а 100 – лучшее [116, 164]. 43 Достаточно популярным является общий опросник EuroQol (EQ-5D), состоящий из двух частей. В первой анализируются пять показателей: подвижность, активность в повседневной жизни, самообслуживание, боль или дискомфорт, беспокойство или депрессия. Результаты ответов можно представить как в виде профиля «состояния здоровья» пациента EQ-5Q – profile, так и в виде количественного показателя «индекса здоровья» EQ-5Q – utility. Вторая часть опросника представляет собой вертикально градуированную визуально-аналоговую шкалу, на которой 0 означает наихудшее, а 100 – наилучшее состояние здоровья пациента [116, 163, 164]. Основные характеристики наиболее распространенных опросников оценки качества жизни: 1. Sickness Impact Profile: а. Физические – способность к самообслуживанию, мобильность, независимость от постельного режима. б. Психосоциальные – социальные контакты, участие в общественной жизни, уровень тревожности в поведенческих реакциях. Прочие аспекты: сон, отдых, прием пищи, трудовая деятельность, ведение домашнего хозяйства, проведение досуга. 2. Nottingham Health Profile: содержит шесть основных разделов, отражающих следующие аспекты: болевые ощущения, физические способности, сон, эмоциональные реакции, энергичность, социальная изоляция. Шесть дополнительных разделов, отражающих влияние состояния здоровья на трудовую деятельность, ведение домашнего хозяйства, взаимоотношение с другими людьми, личную жизнь, половую жизнь, любимые занятия, увлечения, активный отдых. 3. Quality of Well Being Index: измерение реальной активности и предпочтений пациентов. Рассматриваются следующие аспекты: степень самообслуживания, социальная активность, важнейшие симптомы заболевания, основные психологические показатели. 44 4. Quality of Life Index: состоит из пяти разделов, включающих активность, степень самообслуживания, восприятие состояния своего здоровья, перспективы состояния здоровья. Примерами специальных опросников в гастроэнтерологии, как одного из разделов хирургии, служат: IBS-QoL, IBDQ, QLDUP и другие. В большинстве исследований используются общие опросники, что не всегда удовлетворяет потребностям современной концепции исследования качества жизни [164, 175]. Преимущества и недостатки различных типов опросников: 1. Односложные шкалы: степенные и визуально-аналоговые. Преимущества: простота содержания, удобство использования и обработки результатов. Недостатки: количественный анализ только одного из проявлений заболевания. 2. Общие опросники: MOS SF-36, Quality of Well Being Index. Преимущества: возможность сравнения качества жизни при различных заболеваниях, возможность учета неспецифических эффектов. Недостатки: сложность обработки, могут не регистрировать важные клинические изменения, сложны для понимания респондентом. 3. Специальные опросники. Преимущества: отражают проблемы, наиболее важные для конкретной нозологической формы, учитывают динамику заболевания. Недостатки: сложность обработки, могут не регистрировать неспецифические эффекты. В настоящее время все больше исследований во всем мире, в том числе и в России, посвящено проблеме изучения качества жизни пациента. Качество жизни человека рассматривается как показатель благополучия не только во время, но и после заболевания. У пациентов с хирургической патологией, в том числе людей страдающих большими и гигантскими вентральными грыжами, качество жизни является одним из главных показателей эффектив- 45 ности способа проведенного лечения [175]. Исследование качества жизни позволяет осветить важные вопросы хирургического лечения, связанные с разработкой оптимальной тактики предоперационного периода, выбора метода пластики грыжевого дефекта, послеоперационного ведения больных. Благодаря исследованию качества жизни возможен более полный сравнительный анализ послеоперационных осложнений, возникающих после различных методов пластики брюшной стенки. Резюме Анализ данных литературы показывает, что в последние годы наблюдается заметное повышение качества лечения пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами. В первую очередь это связано с появлением биоинертных биосовместимых сетчатых эндопротезов, соблюдения принципа атензионности, индивидуализацией подходов к лечению. До сих пор, для многих хирургов, главным является оценка результатов лечения в ближайшем послеоперационном периоде, как правило, в период нахождения в стационаре. Учитывая то, что хирургическое лечение пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами оказывает всестороннее воздействие на физическое, психическое и социальное состояние больного, немаловажным является оценка отдаленных результатов, анализ качества жизни. В противном случае говорить об эффективности того или иного метода, с позиций доказательной медицины, не совсем корректно. Следовательно, изучение качества жизни является перспективным направлением развития современной герниологии. 46 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика клинического материала Работа выполнена в 2011-2014 гг. на кафедре госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Ставропольского государственного медицинского университета» в отделении торакоабдоминальной хирургии государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Ставропольская краевая клиническая больница» и является результатом анализа хирургического лечения 275 больных с большими и гигантскими вентральными грыжами в 2002-2013 гг. В работе использована принятая в ноябре 1999 года на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде классификация J. Chevrel и A. Rath (SWR classification), согласно которой учитывается ширина грыжевых ворот – W (width). Исследовались пациенты с W3 (10 – 15 см) и W4 (более 15 см). Для проведения исследования отбирались стационарные карты оперированных по поводу больших и гигантских вентральных грыж и по указанным в них контактным данным мы связывались с пациентами, настаивая на личной встрече, с целью оценки отдаленных результатов лечения. У 188 больных послеоперационный период изучался на основании ретроспективного анализа, 61 из них прошли контрольный осмотр в клинике, 112 больных участвовали в дистанционном письменном анкетировании. Проспективно оценивалось состояние 87 пациентов, они заполняли выбранный нами и адаптированный под данное исследование опросник SF-36 до операции, через 3 месяца и через 1 год после операции. При оценке качества жизни пациентов учитывалось наличие тяжелой сопутствующей патологии, что негативным образом могло сказаться на собственной оценке самочувствия и повлиять на результаты исследования. В случае обострения заболевания исследование качества жизни пациентов приостанавливалось. Оценка качества жизни проводилась только после стабилизации состояния. 47 При оценке качества жизни больных особое внимание обращали на анатомо-функциональное состояние передней брюшной стенки. В первую очередь выявляли признаки деформации брюшной стенки: птоз, дряблость, наличие надлобково-паховой жировой складки, диастаза прямых мышц живота, наличие рецидива послеоперационных вентральных грыж (перипротезных грыж). Все пациенты разделены на две группы в зависимости от способа герниопластики. В основной группе (52 больных) аллопластика сочеталась с использованием латексного тканевого клея. В контрольной группе (223 больных) герниопластика выполнялась с использованием сетчатых эндопротезов общепринятыми способами. Всем пациентам, включенным в основную группу проводилась комплексная профилактика послеоперационных осложнений и предоперационная подготовка разработанная в клинике. Эндопротезирование выполнялось «sublay» и «IPOM» способами с использованием латексного тканевого клея. В контрольную группу отбирались пациенты, которым выполнялась аллопластика общепринятыми «sublay» и «IPOM» способами и проводилась традиционная предоперационная подготовка. Среди оперированных больных мужчин было 77 (28%), женщин – 198 (72%). Средний возраст пациентов в контрольной группе составил 54,7 года, в основной – 56,1 года. В 2008 году мы впервые начали применять латексный тканевой клей на завершающем этапе операции. Полученные результаты, позволили продолжить применение данной методики и в последующие годы. Внедрение способа герниопластики с использованием латексного тканевого клея при сетчатом эндопротезировании передней брюшной стенки представлено в таблице 1. В основной группе у 44 (85%) больных были послеоперационные вентральные грыжи, из них рецидивные у 23 (44%). В контрольной группе послеоперационные вентральные грыжи были у 177 (79%) больных, из них рецидивные – у 64 (29%). 48 Таблица 1 Методы герниопластики, применявшиеся в клинике в различные годы Основная Год операции Абс. 3 6 6 11 12 14 52 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Всего Группы больных Контрольная Абс. 9 21 27 15 17 14 16 15 20 21 22 26 223 % 5,8 11,5 11,5 21,2 23,1 26,9 100 Всего Абс. 9 21 27 15 17 14 19 21 26 32 34 40 275 % 4,0 9,4 12,1 6,7 7,6 6,3 7,2 6,7 9,0 9,4 9,9 11,7 100 % 3,3 7,6 9,8 5,5 6,2 5,1 6,9 7,6 9,5 11,6 12,4 14,5 100 Группы статистически значимо не различались по возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям (табл. 2). Таблица 2 Распределение больных по возрасту Группа больных Возраст (в годах) Основная Контрольная Всего Достоверность отличий Абс. % Абс. % Абс. % Р 22-29 2 3,8 18 8,1 20 7,3 0,696 30-44 10 19,2 38 17,0 48 17,5 0,627 45-59 17 32,7 80 35,9 97 35,3 0,562 60-75 23 44,2 87 39,0 110 40,0 0,567 Всего 52 100 223 100 275 100 49 Большинство пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами в анамнезе имели операции на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны и гинекологические операции (табл. 3). Таблица 3 Хирургический анамнез оперированных по поводу больших и гигантских вентральных грыж Основная Характер перенесённых оперативных вмешательств группа Контрольная группа Достоверность отличий Абс. % Абс. % Р Операции на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны 28 32,9 86 35,1 0,409 Гинекологические операции 25 29,4 56 22,9 0,877 Аппендэктомия 14 16,5 44 18 0,965 Операции на желудке и кишечнике 9 10,6 30 12,2 0,701 Урологические операции 4 4,7 19 7,8 0,965 Спленэктомия 3 3,5 6 2,4 0,820 Операции по поводу перитонита 2 2,4 4 1,6 0,827 В основной группе с дефектом апоневроза 10-15 см было 34 (65,4%) пациента, в контрольной – 178 (79,8%). С дефектом более 15 см в основной группе наблюдалось 18 (34,6%) пациентов, в контрольной – 45 (20,2%) (табл. 4). С рецидивной вентральной грыжей в основной группе было 23 (44%) больных, из них многократно рецидивирующие грыжи наблюдались у 19 50 (37%) пациентов, в контрольной – 48 (22%) больных, многократно рецидивирующие у 16 (7%) (табл. 5). Таблица 4 Величина грыжевого дефекта Ширина грыжевых ворот по Chevrel-Rath Основная группа Контрольная группа Достоверность отличий Всего Абс. % Абс. % Абс. % Р W3 (10-15 см) 34 65,4 178 79,8 212 77 0,063 W4 (более 15 см) 18 34,6 45 20,2 63 23 0,005 Всего 52 100 223 100 275 100 Таблица 5 Вид вентральной грыжи Вид грыжи Основная группа Контрольная группа Всего Достоверность отличий Абс. % Абс. % Абс. % Р Первичные грыжи 10 19 159 71 169 61 0,993 Рецидивные 23 44 48 22 71 26 0,450 Многократно рецидивирующие 19 37 16 7 35 13 0,137 52 100 223 100 275 100 Всего Многие исследуемые пациенты имели различные сопутствующие заболевания, среди них чаще всего наблюдались заболевания сердечнососудистой системы, ожирение, «отвислый» живот, сахарный диабет (табл. 6). 51 Таблица 6 Частота сопутствующих заболеваний у больных с вентральными грыжами Число наблюдений Сопутствующие заболевания Основная группа Контрольная группа Достоверность отличий Абс. % Абс. % Р Заболевания сердечно-сосудистой системы 10 22,7 65 33,2 0,595 Заболевания дыхательной системы 3 6,8 12 6,1 0,950 Заболевания желудочно-кишечного тракта 4 9,1 13 6,6 0,869 Сахарный диабет 6 13,6 20 10,2 0,826 Ожирение 11 25 51 26 0,924 Отвислый живот 6 13,6 23 11,7 0,751 Спаечная болезнь 3 6,8 9 4,6 0,669 Прочие 1 2,3 3 1,5 0,887 2.2. Исследование качества жизни больных с большими и гигантскими вентральными грыжами Изучение качества жизни исследуемых пациентов в отдаленном периоде проводили с помощью наиболее часто используемого в хирургии общего опросника MOS SF-36. Он обладает необходимыми психометрическими свойствами, отвечает требованиям многомерности и прост в заполнении. Опросник SF-36 адаптирован для России специалистами Межнационального Центра Исследования Качества Жизни (MAPI). Он состоит из 36 вопросов, сгруппированных в 8 шкал. Показатели каждой шкалы составлены таким образом, что чем выше значение показателя (от 0 до 100), тем лучше оценка 52 по избранной шкале. Шкалы группируются в два показателя: физический и психологический компоненты здоровья. PH («физический компонент здоровья») 1. Физическое функционирование; 2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; 3. Интенсивность боли; 4. Общее состояние здоровья; MH («психологический компонент здоровья») 5. Жизненная активность; 6. Социальное функционирование; 7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; 8. Психическое здоровье. Пациенты письменно отвечали на вопросы опросника, выбирая наиболее подходящий ответ из списка предложенных, каждому из которых соответствует определенное цифровое значение. Затем, данные обрабатывались с помощью подготовленных компанией «Evidence» ключей и разработанной компанией «IT MED» программой Qlife 1.2. Проверка полученных данных проводилась с помощью виртуального калькулятора http://weborto.net/SF36/startup. Полученные данные обрабатывались с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. Для сравнения несвязанных групп использовался коэффициент Стьюдента. С помощью критерия КолмогороваСмирнова определялась нормальность распределения значений. Необходимым условием для применения t – критерия Стьюдента, считали предварительное проведение двухвыборочного F-теста (критерий Фишера). Различия были достоверными при р<0,05. Для выборок с числом наблюдений больше 30, доверительный критерий (t) был больше 2, что соответствует вероятности безошибочного прогноза Р>95%. (р<0,05). Если число наблюдений в сравниваемых выборках было меньше 30, то в этом случае для 53 определения критерия t использовалась таблица Н.А. Плохинского и выбирался критерий t соответствующий значению, при котором Р>95%. При сравнении несвязанных групп, у которых распределение значений было ненормальным или выборки были небольшими (<30 наблюдений в выборке) использовался метод U - критерия Манна-Уитни и критерия Вилкоксона. При исследовании качественных показателей определялась мода (для признаков, распределённых по номинальной шкале) и медиана (для признаков, распределенных по порядковой шкале). Для оценки значимости различия непараметрических показателей применяли медианный тест. Коэффициент корреляции вычислялся по методу квадратов (Пирсона). Статистический анализ основывали на результатах компьютерной обработки данных с использованием программ «Microsoft Excel» и «StatPlus». Резюме В работе использованы результаты хирургического лечения 275 больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, оперированных в хирургическом отделении ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница» в 2002-2013 гг. Все исследуемые разделены на две группы в зависимости от способа герниопластики. В основной группе (52 пациента) пластика выполнялась с использованием сетчатого эндопротеза с применением латексного тканевого клея. В контрольной группе (223 больных) герниопластика выполнялась с использованием сетчатых эндопротезов традиционными методами. Статистически значимого различия по полу, возрасту, размерам грыжевых ворот не наблюдалось. Комплексное обследование больных включало общеклинические (жалобы, анамнез, объективный осмотр), лабораторные (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови), инструментальные (ЭКГ, УЗИ, рентгенологическое исследование, магнитно-резонансная томография), математические и статистические методы исследований. 54 Изучение качества жизни исследуемых пациентов в отдаленном периоде проводили с помощью наиболее часто используемого в хирургии общего опросника MOS SF-36. Полученные данные обрабатывались с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. Объём клинического материала позволяет объективно оценить использованные методы лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами и проанализировать качество жизни в отдаленном периоде. 55 ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С БОЛЬШИМИ И ГИГАНТСКИМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕТЧАТЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ 3.1. Предоперационная подготовка В лечении пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами должны принимать участие не только специалисты хирургического профиля. Результаты во многом зависят от качества обследования, эффективности дооперационной подготовки, коррекции сопутствующей патологии, тактики послеоперационного ведения. В исследовании использовалась комплексная программа предоперационной подготовки больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, включающая в себя: - выявление и коррекцию сопутствующей патологии совместно со смежными специалистами: анестезиологом, кардиологом, пульмонологом, эндокринологом и т.д. Определение степени анестезиологического и операционного риска; - тренинг сердечно-сосудистой и дыхательной системы к возможной интраабдоминальной гипертензии в послеоперационном периоде; - подготовку желудочно-кишечного тракта (бесшлаковая диета, очистительные клизмы); - коррекцию массы тела (низкокалорийная диета); - стабилизацию психоэмоционального, неврологического и иммунного состояния больных с обширными грыжами; - санацию операционного поля (мацерация, лигатурные свищи). - коррекция водно-электролитных нарушений, антибиотикопрофилактика, профилактика ТЭЛА. 56 Хирургическое лечение пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами, как правило, сопровождается значительной травматизацией тканей операционной зоны и продолжительным оперативноанестезиологическим пособием. Поэтому, трудно рассчитывать на хороший результат без адекватной коррекции фоновых заболеваний. Таким образом, в предоперационном периоде пациенты консультировались и наблюдались терапевтом, кардиологом, эндокринологом, пульмонологом, анестезиологом и прочими профильными специалистами. Несмотря на то, что при вентропластике мы придерживаемся принципа атензионности, существует риск развития в раннем послеоперационном периоде абдоминального компартмент-синдрома. С целью профилактики сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности необходимо адаптировать организм к возможным патофизиологическим изменениям. Использовался предложенный С.Д. Поповым и Г.И. Таруашвили (1982 год) метод дозированной компрессионной адаптации. Данный метод применяется только при возможности вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. С этой целью использовался широкий абдоминальный бандаж, захватывающий почти всю переднюю брюшную стенку. Увеличение степени компрессии живота выполнялось постепенно, ориентируясь на общее самочувствие, показатели гемодинамики и дыхания. Тренировки с помощью бандажирования проводились больными самостоятельно в домашних условиях в среднем 3 раза в день в течение 1 месяца перед госпитализацией в хирургический стационар для оперативного лечения. Продолжительность занятий в первые сутки была 30-40 мин. В последующие дни сеансы тренировок увеличивались на 15-20 мин с учётом индивидуальной переносимости их больными. Обязательным условием успешности адаптационной тренировки является доведение компрессии брюшной стенки до максимально переносимых пределов, ожидаемых в конце вентропластики и ближайшем послеоперационном периоде. 57 При подготовке к оперативному вмешательству особое внимание уделяли подготовке кишечника, так как полное опорожнение его способствует увеличению полезного объема брюшной полости и своевременному восстановлению перистальтики в послеоперационном периоде. Назначались очистительные клизмы, слабительные средства, бесшлаковая диета. На наш взгляд, немаловажным является психоэмоциональный статус пациента. С больным и его родственниками проводились беседы в отношении характера и тактики предстоящей операции, разъяснялись технические аспекты оперативного пособия. При необходимости назначались седативные и снотворные препараты. Накануне операции осуществлялась подготовка операционного поля общими гигиеническими, а при необходимости и лечебными мероприятиями. Всем больным проводилась предоперационная антибиотикопрофилактика (цефотаксим, амоксиклав) и профилактика тромбоэмболических осложнений (компрессия нижних конечностей, подкожное введение клексана, фрагмина или фраксипарина). Большинство пациентов обследовались и при необходимости компенсировались по сопутствующей патологии еще на догоспитальном этапе. Предоперационный период в основной группе составил 3,8 койко-дня, в контрольной – 3,5 койко-дня. 3.2. Основные принципы герниоаллопластики Опираясь на современные данные литературных источников и анализирую собственный опыт, мы являемся сторонниками индивидуального подхода к выбору способа оперативного лечения. Несмотря на активный процесс стандартизации в сфере здравоохранения, навязанный медицинскими страховыми компаниями, лечить необходимо не болезнь, а больного. Однако при выполнении разных операций крайне важно соблюдение основных принципов герниоаллопластики: 1. Стремление к реконструктивному характеру операции, т.е. максимальное использование собственных тканей, воссоздание анатомо- 58 топографических взаимоотношений. Этот принцип должен доминировать на всех этапах лечения. К корректирующим операциям прибегать при дефиците или дистрофии окружающих тканей, с целью профилактики рецидивов и развития абдоминального компартмент-синдрома. 2. Строгое соблюдение принципов атензионности. 3. Полипропилен обладает выраженными адгезивными свойствами. Поэтому имплантируемые сетки не должны контактировать с внутренними органами, либо обладать антиадгезионным слоем. 4. Надежность фиксации эндопротеза. Использование нерассасывающегося полипропиленового монофиламентного шовного материала. Фиксация имплантата к несмещаемым тканям. 5. Адекватность выбора размеров эндопротеза. Минимализм приводит рецидивированию. Напротив, неоправданно большие размеры имплантируемого материала усугубляют процесс заживления. 6. Предбрюшинное или мышечно-апоневротическое расположение эндопротеза способствует наиболее эффективному укреплению брюшной стенки и наименьшим осложнениям. 7. Имплантат должен тесно прилегать к окружающим тканям, не гофрироваться и не испытывать чрезмерного растяжения. 8. Крайне нежелательно контактирование протеза с подкожножировой клетчаткой. 9. Дифференцированный подход к дренированию. Несмотря на продолжающееся споры касаемо целесообразности и безопасности дренирования зоны имплантации, проанализировав собственный опыт, пришли к выводу, что решение в каждом случае, должно приниматься индивидуально. В случае гигантских размеров грыжевых ворот, массивной интраоперационной травмы, наличия коагулопатий, ожирения, сахарного диабета, пожилого или старческого возраста, контактирования эндопротеза с подкожно-жировой клетчаткой, выполнения дермолипэктомии считаем дренирование раны целесообразным. 59 10. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики. Тщательная обработка рук хирургов, инструментария, операционной зоны, вскрытие и санация лигатурных абсцессов, адекватное иссечение свищей, отграничение операционного поля, интактность имплантируемого материала. Протезирование неприемлемо в условиях инфицированной раны. 11. Минимальная интраоперационная травматичность и продолжительность операции. 3.3. Способы хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами Всем исследуемым больным оперативные вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Проводились назогастральное зондирование и катетеризация мочевого пузыря. Непрямым методом измеряли уровень внутрибрюшного давления. Операционный доступ определялся индивидуально. При первичных грыжах, неизмененном кожном покрове, умеренно выраженной подкожно-жировой клетчатке производили линейный разрез по срединной линии. При выявлении дистрофических изменений, мацерации и цианозе кожи, истончении подкожного слоя, производилось экономное иссечение измененных тканей. При послеоперационных грыжах производилась срединная лапаротомия окаймляющим разрезом в пределах здоровых тканей с иссечением старого послеоперационного рубца. При необходимости иссекался избыток кожи и жировой клетчатки. По ходу всей операции использовался коагуляционный, аппликационный и лигатурный гемостаз. После выделения, дифференцировки структур грыжевого мешка и отграничения операционного поля, производилось его вскрытие с экономным иссечением рубцово-измененных стенок, так как они могли понадобиться на дальнейших этапах операции. Далее выполнялась ревизия органов брюшной полости. Висцеролиз проводился только в случае массивного спаечного процесса в брюшной полости с признаками частичной кишечной непроходимости, дис- 60 трофических изменений в стенке кишки, наличия множества перетяжек и перегибов. В основной группе висцеролиз выполнялся у 6 (11,5%) больных, в контрольной – у 32 (14,3%). При наличии сопутствующих хирургических заболеваний органов брюшной полости аллопластические способы герниопластики сочетались с выполнением симультанных вмешательств. Одномоментно выполнены следующие операции: аппендэктомия: в основной группе – 2 (3,8%); в контрольной – 15 (6,7%), холецистэктомия: в основной группе – 4 (7,7%), в контрольной – 26 (11,7%); дермолипэктомия: в основной группе – 5 (9,6%), в контрольной – 17 (7,6%); гинекологические операции: в основной группе – 2 (3,8%), в контрольной – 14 (6,3%); резекции кишечника: в основной группе – 1 (1,9%), в контрольной – 9 (4%). Под контролем внутрибрюшного давления выполняли сведение краев апоневроза для оценки возможности выполнения реконструктивной операции. Оценив размеры грыжевого дефекта, состояние мышечно- апоневротического слоя, выбирался наиболее эффективный метод аллопластики. Если при сведении краев апоневроза наблюдалось значительное увеличение внутрибрюшного давления, более 25 см вод.ст., как правило это происходило у пациентов с гигантскими грыжами и длительно существующим патологическим процессом, применялся «inlay» метод фиксации эндопротеза. После интерпозиции сальника или ушивания краев брюшины протез укладывался на дефект передней брюшной стенки и фиксировался по периметру полипропиленовой нитью непрерывными или узловыми швами. Затем послойно ушивалась подкожная клетчатка и кожа. Несмотря на простоту метода, сокращение продолжительности операции, этот способ не является надежным, что подтверждается высоким уровнем рецидивов в послеоперационном периоде до 50% и высокой частотой местных послеоперационных осложнений, ввиду контактирования протеза с жировой тканью. Метод «inlay» не приводит к повышению внутрибрюшного давления и эффективен в качестве профилактики компартмент-синдрома. 61 Для фиксации эндопротеза над апоневрозом, по периметру на 3-5 см создавалась площадка путем отсепаровывания подкожно-жировой клетчатки. После ушивания грыжевых ворот сетка укладывалась на апоневроз и фиксировалась по периметру узловыми или непрерывными швами. Такой способ пластики является комбинированным, т.к. включает в себя элементы аутопластики и аллопластики и применялся у пациентов с большими грыжами, без риска возникновения компартмент-синдрома, для сокращения продолжительности операции. Способ «sublay» применяли у 36% больных в контрольной и у 77% основной группы. После иссечения грыжевого мешка тупым путем производили отделение париетальной брюшины от апоневроза на протяжении 5-7 см от края грыжевого дефекта во всех направлениях. Формировали в предбрюшинной клетчатке ложе, куда помещали эндопротез, по периметру фиксировали несколькими одиночными швами к апоневрозу. После чего ушивали грыжевые ворота край в край, подкожно-жировую клетчатку и кожу. Клинический пример 1. Больная В., 45 лет госпитализирована в плановом порядке с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца с периодической болью. В 2007 году выполнена лапаротомия, холецистэктомия. Через 3 года в зоне выполненной ранее операции обнаружила опухолевидное образование, которое со временем увеличивалось в размерах. В отделении обследована. После предоперационной подготовки 24.01.2012 под эндотрахеальным наркозом иссечен старый послеоперационный рубец. Грыжевой мешок размерами 10х15х13 расположен в мезогастрии по белой линии живота, вскрыт, к стенкам припаян большой сальник. Адгезиолизис, ревизия брюшной полости. После иссечения стенок грыжевого мешка дефект в апоневрозе составил 8х12 см. Брюшина отсепарована и ушита. Отдельными узловыми швами выполнена фиксация сетчатого эндопротеза 15х15 см «Эндопрол» по «sublay» методике с преперитонеальным (SPP) расположением. Нанесен латексный тканевой клей ООО «Технологии медицинских полиме- 62 ров» г. Санкт-Петербург. Контроль внутрибрюшного давления – 16 см вод. ст. Послойное ушивание брюшной стенки. Послеоперационный период протекал без осложнений. По данным УЗИ жидкостных скоплений в зоне операции не выявлено. Швы сняты на 7 сутки. На 8 сутки пациентка выписана из отделения. Способ «sublay» имеет преимущество перед остальными способами герниопластики ввиду низкого уровня рецидивов и послеоперационных осложнений, являясь методом выбора при аллогерниопластики. Однако отделение брюшины от апоневроза не всегда представляется возможным, ввиду истончения и деформирования. В этом случае прибегали к внутрибрюшному расположению имплантата «IPOM» – intraperitoneal onlay mesh. Выделялась париетальная брюшина на протяжении 5-7 см от краев грыжевых ворот. Петли кишечника укрывались большим сальником. При гипоплазии сальника выполняли оментопексию к брюшной стенке в нескольких точках, предупреждая возможное его смещение в послеоперационном периоде. Протез размещался в брюшной полости с последующей фиксацией глубокими внутренними швами с подхватыванием мышечно- апоневротического слоя передней брюшной стенки. В ряде случаев производили отделение апоневроза от подкожно-жировой клетчатки по периметру на 5-7 см. Затем производили фиксацию сетки одиночными узловыми швами путем сквозного прошивания через все слои. Края апоневроза, по возможности, сшивали на всем протяжении. Дренировали подкожно-жировую клетчатку. Послойно ушивали рану. Данный способ аллопластики, хоть и небезопасен, привлекает технической простотой и возможностью замещения значительных участков передней брюшной стенки. «IPOM» метод использовался у 23% больных основной группы и у 64% контрольной. Клинический пример 2. Пациент Т., 46 лет поступил в отделение торакоабдоминальной хирургии для планового оперативного лечения. В 2010 году выполнена лапаро- 63 томия по поводу панкреонекроза, через 1 год отмечает появление по ходу послеоперационного рубца 2 грыжевых выпячиваний, которые в течении нескольких месяцев увеличивались в размере, с появлением болевого синдрома. В отделении выполнены лабораторные и инструментальные исследования. Установлен диагноз: послеоперационная грыжа передней брюшной стенки SМ1-2 W4 R0. Спаечная болезнь брюшной полости. Хронический рецидивирующий панкреатит. Поверхностный гастрит. Поверхностный дуоденит. Пациенту проведен комплекс предоперационной подготовки. 23.01.2012 под эндотрахеальным наркозом, после иссечения послеоперационного рубца, выявлено 2 дефекта в передней брюшной стенки размерами 7х9 и 5х10 см. После выделения и иссечения грыжевых мешков образовался дефект размерами 10х20 см. Кишечник отграничен большим сальником, произведена пластика сетчатым эндопротезом 25х25 см Эсфил (Линтекс) с интраперитонеальным (IPOM) расположением. После нанесения на протез 2 мл латексного тканевого клея, экспозиция 5 минут, протез укрыт стенками грыжевого мешка с дополнительной фиксацией 4 отдельными узловыми швами по периметру. Контроль внутрибрюшного давления. Послойное закрытие брюшной стенки с двойным концевым дренированием по Редону. Послеоперационный период протекал гладко. По данным УЗИ каких-либо жидкостных скоплений в зоне протезирования не выявлено. Дренажи удалены на 4 и 5 сутки. Пациент выписан под наблюдение амбулаторного хирурга на 8 сутки. Швы с раны сняты на 10 сутки после операции. На рисунке 1 схематически представлены варианты расположения сетчатого эндопротеза. Пластика по способу Rives-Stoppa выполнена 2 (3,8%) пациентам основной группы. Убедившись в отсутствии натяжения при предварительном сопоставлении краев апоневроза планировалось выполнить пластику по способу «sublay». Однако попытки мобилизации париетальной брюшины, привели к ее непригодности, ввиду расслоения и множественных перфораций. У медиальных краев прямых мышц живота продольными линейными разрезами 64 с обеих сторон рассекали передние листки мышечных футляров. С обеих сторон отсепаровывали задние листки от мышечных волокон до латеральных краев. Рис. 1. Традиционные способы размещения сетчатых эндопротезов Сшивали задние листки между собой, воздавая герметизацию брюшной полости. Позади прямых мышц живота до их наружных краев размещали сетчатый эндопротез, который фиксировали в области спигелиевых линий несколькими одиночными узловыми швами атравматической нитью полипропилен 1/0. Затем сшивали края передних листков влагалищ прямых мышц живота, тем самым отграничивая имплантат от жировой ткани. На протяжении всей операции, с целью профилактики внутримышечных гематом, особое внимание уделяли гемостазу. Производили дренирование операционной раны и её послойное ушивание. Ввиду низкого уровня послеоперационных осложнений пластика Rives-Stoppa является хорошей альтернативой «sublay» пластике. Данный клинический случай описан ниже. Клинический пример 3. Больная Ю., 66 лет госпитализирована с диагнозом гигантская послеоперационная вентральная грыжа. Страдает заболеванием более 10 лет. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4. Ожирение 3 степени, андроидный тип. Хронический обструктивный 65 бронхит. В отделении обследована, выполнена спирография, консультирована терапевтом. После коррекции сопутствующей патологии и предоперационной подготовки 15.03.2013 под эндотрахеальным наркозом выполнена герниолапаротомия. Выраженный спаечный процесс между стенками грыжевого мешка, большим сальником и кишечником. После висцеролиза по периметру грыжевых ворот выполнено иссечение измененных тканей. Грыжевые ворота составили 20х15 см. Предварительное сведение краев грыжевых ворот в поперечных направлениях, измерение внтутрибрюшного давления – 34 см. водного столба. Решено выполнить эндопротезирование по «bridge» технологии в модификации Rives-Stoppa. После сепарации брюшины по периметру на 5 см от краев грыжевых ворот выполнена интерпозиция большого сальника. После тщательного гемостаза сетчатый эндопротез по периметру фиксирован к задним стенкам прямых мышц живота полипропиленовой нитью. С помощью латексного тканевого клея произведена адгезия сетчатого эндопротеза с брюшиной и прямой мышцей живота. Контроль внутрибрюшного давления – 18 см. вод. ст. Послойное ушивание подкожножировой клетчатки и кожи. Дренирование раны по Редону. Послеоперационный период осложнился серомой. Проводилась антибиотикотерапия, пунктировались жидкостные скопления в послеоперационной зоне, выполнялась компрессия передней брюшной стенки. Дренажи удалены на 6 сутки. На 9 сутки, после контрольного УЗИ, пациентка выписана из стационара под наблюдение амбулаторного хирурга. К вопросу о дренировании зоны операции подходили индивидуально. В основной группе было выполнено дренирование операционной раны у 22 (42,3%) пациентов, в контрольной – у 102 (45,7%). В основной группе 16 (30,8%) пациентам выполнено концевое дренирование операционной раны по Редону двумя ПВХ дренажными трубками 14CH, в 6 (11,5%) случаях выполнялось активное сквозное дренирование подкожно-жировой клетчатки. В контрольной группе пассивное концевое дренирование использовалось в 4 (1,8%) случаях, пассивное сквозное дренирование – в 27 (12,1%). Активное 66 сквозное дренирование применялось у 16 (7,2%) пациентов, активное концевое – у 55 (24,7%). При отсутствии экссудации дренажи из подкожножировой клетчатки удалялись. В основной группе средний срок дренирования составил 3,4 ± 1,3 дня, в контрольной – 4,6 ± 1,8 дней 3.4. Методика герниопластики с использованием латексного тканевого клея Предложенная методика аллогерниопластики с применением латексного тканевого клея применена у всех исследуемых пациентов основной группы. В основной группе использованы «sublay», «IPOM», Rives-Stoppa методы расположения эндопротеза. При «IPOM» способе герниопластики имплантат замещает дефект в апоневрозе без сопоставления краев грыжевых ворот. Со стороны живота производится интерпозиция большого сальника, что позволяет снизить риск осложнений, таких как массивный спаечный процесс с развитием кишечной непроходимости, пролежней полых органов. Со стороны подкожно-жировой клетчатки сетчатый эндопротез укрывается стенками грыжевого мешка, что позволяет снизить частоту местных послеоперационных осложнений и риск инфицирования аллопланта. Несмотря на стремление хирурга обеспечить тесное прилегание протеза к окружающим тканям, в раннем послеоперационном периоде, особенно после активизации пациента между эндопротезом и стенками грыжевого мешка неизбежно появляются перипротезные пространства. Учитывая то, что ранний послеоперационный период после герниопаластики по поводу больших и гигантских вентральных грыж сопровождается обильной серозной экссудацией, в этих зонах возможно скопление серозной жидкости с дальнейшим инфицированием и формированием абсцесса. В нашей клинической практике было 3 случая формирования абсцесса перипротезного пространства, отграниченного со стороны брюшной полости эндопротезом с подлежащим большим сальником, а со стороны подкожно- 67 жировой клетчатки – стенками грыжевого мешка. Пациенты перенесли повторные операции, с тщательной санацией абсцесса и удалением инфицированного эндопротеза. С целью профилактики образования перипротезных «мертвых» пространств была предложена методика «ненатяжной» герниопластики с использованием тканевого латексного клея (рационализаторское предложение № 1218). ЛТК является биологически инертным материалом и не оказывает токсического действия на организм человека. Создан он на основе акрилатного латекса, обладает высокой адгезивностью и гидрофильностью, легко пропитывает поверхностные слои тканей и быстро полимеризуется, образуя тонкую, эластичную пленку, не деформирующую окружающие ткани и не нарушающую их функциональной активности. Благодаря содержанию димексида, клей обладает бактерицидными свойствами. Аминокапроновая кислота, входящая в состав ЛТК, придает клею выраженные гемостатические свойства. Предлагаемый способ применяется на завершающем этапе операции после фиксации сетчатого эндопротеза. При «IPOM» способе пластики помимо основных швов, накладываются дополнительные узловые швы между протезом и стенками грыжевого мешка по всему периметру (рис. 2). Рис. 2. Дополнительные узловые швы, фиксирующие сетчатый эндопротез: 1 – сетчатый эндопротез; 2 – дополнительные узловые швы; 3 – стенки грыжевого мешка. 68 С этой целью использовалась атравматическая монофиламентная полипропиленовая нить. Стерильный ЛТК наносится тонким слоем на эндопротез (рис. 3), производится экспозиция 3-5 минут, для придания клею необходимых свойств. Рис.3. Латексный тканевой клей нанесён на сетчатый эндопротез: 1 – сетчатый эндопротез с ЛТК; 2 – дополнительные узловые швы; 3 – стенки грыжевого мешка. Далее производится укрытие аллотрансплантата стенками грыжевого мешка (рис. 4). Рис. 4. Укрытие сетчатого эндопротеза с латексным тканевым клеем стенками грыжевого мешка: 1 – сетчатый эндопротез с ЛТК; 2 – дополнительные узловые швы; 3 – стенки грыжевого мешка. 69 Таким образом, происходит сопоставление и склеивание аллотрансплантата и стенок грыжевого мешка. При «sublay» способе фиксации протеза ЛТК применялся на завершающем этапе с целью склеивания брюшины с задним листком апоневроза. При способе Rives-Stoppa склеивание эндопротеза с задним листком влагалища и мышечными волокнами прямых мышц живота помимо профилактики ощущения инородного тела, также оказывало выраженные гемостатические свойства. Для контроля наличия жидкостных скоплений в послеоперационном периоде всем больным производилось УЗИ передней брюшной стенки. Скоплений жидкости в перипротезном пространстве выявлено не было. Осложнений, связанных с использованием ЛТК, в послеоперационном периоде не наблюдалось. 3.5. Ведение послеоперационного периода Сразу после завершения операции производился контроль внутрибрюшного давления. При удовлетворительных показателях, еще на операционном столе, больным надевался компрессионный бандаж, с целью улучшения эвакуации отделяемого из послеоперационной раны. Также стабильный компрессионный эффект обеспечивает более плотное сопоставление отсепарованных компонентов, уменьшая отек и снижая риск инфицирования. В послеоперационном периоде отдавалось предпочтение активной тактике ведения. На вторые сутки пациентам разрешалось садиться, на 3-4 сутки вставать и ходить в пределах палаты. Учитывая высокую травматичность, интраоперационную кровопотерю, наличие сопутствующих заболеваний, всем больным в первые 3-5 суток проводилась инфузионная терапия, направленная на улучшение реологических свойств крови, коррекцию водно-электролитных расстройств, замещение плазмопотери. Всем больным основной группы в послеоперационном периоде назначались антибиотикотерапия, проводилось 70 адекватное обезболивание. Для предупреждения развития тромбоэмболических осложнений всем больным назначались антикоагулянты прямого действия (клексан, фрагмин, фраксипарин). Для улучшения микроциркуляции и уменьшения воспалительных явлений всем больным на область послеоперационной раны с первых суток проводилось воздействие переменным магнитным полем низкой частоты, которое также оказывало противоотёчное и болеутоляющее действие и стимулировало регенераторные и репаративные процессы в тканях. Оперированным выполнялись ежедневные перевязки, при наличии серозно-экссудативных процессов, гематом в зоне операции производилась своевременная адекватная санация. Контролировалась эффективность и целесообразность нахождения дренажей. Послеоперационный период в основной группе составил 8,8 койко-дня, в контрольной – 9,7. Резюме Пациенты с большими и гигантскими вентральными грыжами нуждаются в комплексной предоперационной подготовке, включающей: адаптацию дыхательной и сердечно-сосудистой систем, коррекцию соматического статуса, коррекцию массы тела, бесшлаковую диету, подготовку кишечника. В контрольной группе 223 больным выполнялась герниопластика «sublay» и «IPOM» методами. В основной группе 52 больным проводилась атензионная аллопластика методами «sublay», «IPOM» и Rives-Stoppa с использованием латексного тканевого клея. В основной группе герниопластика дополнялась дермолипэктомией у 5 (9,6%) оперированных, в контрольной – у 17 (7,6%). В основной группе герниопластика завершалась дренированием раны у 22 (42,3%) оперированных, в контрольной – у 102 (45,7%). В послеоперационном периоде всем оперированным основной группы проводили: антибиотикотерапию, профилактику тромбоэмболических осложнений, стимуляцию кишечника и бандажирование. При хирургическом лечении пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами предпочтение отдавалось атензионным способам аллогерниопластики с фиксацией протеза под апо- 71 неврозом по методу «sublay» и Rives-Stoppa. В случае гигантских дефектов передней брюшной стенки для вентропластики использовался «IPOM» способ с применением эндопротезов с антиадгезионным покрытием. «IPOM» способ с применением традиционных полипропиленовых сеток применялся только при интерпозиции большого сальника. Приоритетным в лечение больных с большими и гигантскими вентральными грыжами было стремление к выполнению реконструктивных операций, адекватность выбора размеров протеза и его надежная фиксация, недопущение контактирования протеза с подкожно-жировой клетчаткой, использование дифференцированного подхода к дренированию зоны операции, строгое следование правилам асептики и антисептики. 72 ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БОЛЬШИМИ И ГИГАНТСКИМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕТЧАТЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ Проведен анализ хирургического лечения пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами с использованием протезирующих методик на базе отделения торакоабдоминальной хирургии ГБУЗ СК «СККБ» г. Ставрополя. Оценено влияние различных факторов на продолжительность госпитализации, рассмотрены местные и общие послеоперационные осложнения с учетом сопутствующей патологии, частота рецидивов и длительность безрецидивного течения, время формирования вентральной грыжи до момента обращения в стационар. Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения. 4.1. Ближайшие и отдаленные результаты пластики передней брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов в контрольной группе Произведен анализ результатов лечения 223 пациентов с использованием протезирующих методик различными способами, что составило 81,1% от общего числа больных. Средний возраст пациентов включенных в контрольную группу – 54,7 лет. Мужчин было 65 (29,1%) человек, женщин – 158 (70,9%). У 36 (16,1%) прооперированных, развилось 48 осложнений. Все осложнения были разделены на общие и местные. Среди местных осложнений наиболее часто встречались серомы послеоперационной раны – 21 (9,4%) случай. У 7 больных серозно-геморрагическое содержимое ликвидировалось путем зондовой ревизии с последующей компрессией периоперационной зоны. У 3 пациентов понадобилось разведение краев раны с последующим дрени- 73 рованием. В оставшихся 11 случаях применялось пункционное ведение. У 4 (1,8%) больных наблюдался инфильтрат в области послеоперационной раны, ликвидированный медикаментозным путем с физиотерапевтической поддержкой. Гематомы в области послеоперационной раны были у 4 (1,8%) пациентов. В 3 (1,3%) случаях отмечалось нагноение послеоперационной раны, у 1 (0,4%) пациента с образованием флегмоны передней брюшной стенки. Также в 3 (1,3%) случаях выявлены перипротезные абсцессы. Общие осложнения наблюдались у 12 (5,4%) пациентов: компартментсиндром – у 5 (2,2%), острая кишечная непроходимость – у 2 (0,9%), острая сердечно-сосудистая недостаточность – у 2 (0,9%), сепсис – у 1 (0,4%), ТЭЛА – у 2 (0,9%). У 5 пациентов диагностирована внутрибрюшная гипертензия легкой и средней степени тяжести, нормализации показателей удалось добиться консервативными методами. В 2 случаях наблюдалась ранняя спаечная кишечная непроходимость, вследствие контактирования имплантата с петлями кишечника. Оба случая потребовали повторного оперативного вмешательства с висцеролизом и последующим удалением эндопротеза. Также удалением сетчатого эндопротеза закончились все случаи инфицирования зоны операции. После анализа осложнений в обеих группах выявлено, что количество местных и общих осложнений выше в группе пациентов с размерами грыжевых ворот более 15 см (p<0,05) (табл. 7). Длительность стационарного лечения в контрольной группе составила в среднем 13,2 койко-дня. Продолжительность лечения, пребывание в стационаре до операции и в послеоперационном периоде в этих группах существенно не отличались (табл. 8). Из включенных в контрольную группу пациентов у 177 (79,4%) были послеоперационные вентральные грыжи, у 46 (20,6%) человек патологическому процессу не предшествовало оперативное вмешательство (табл. 9). 74 Таблица 7 Характер осложнений в зависимости от размеров грыжевых ворот (n=223) W3 Вид осложнения W4 Абс. % Абс. % Серома 9 4,04 12 5,38 Гематома 2 0,9 2 0,9 Инфильтрат 3 1,35 1 0,45 Нагноение (флегмона) 1 0,45 3 1,35 Абсцедирование 2 0,9 1 0,45 Компартмент-синдром 1 0,45 4 1,79 ОКН - - 2 0,9 ОСН 1 0,45 1 0,45 Сепсис - - 1 0,45 ТЭЛА 2 0,9 - - Всего: 21 9,42 27 12,11 Таблица 8 Продолжительность стационарного лечения в зависимости от размеров грыжевых ворот (n=223) Койко-дни W3 W4 До операции 3,1 3,9 После операции 9,2 10,1 Всего 12,3 14 75 Таблица 9 Распределение пациентов по числу предшествующих оперативных вмешательств на передней брюшной стенке (n=223) Количество операций W3 Всего W4 Абс. % Абс. % Абс. % 0 34 15,2 12 5,4 46 20,6 1 83 37,2 15 6,7 98 43,9 2 44 19,7 7 3,2 51 22,9 3 и более 17 7,7 11 4,9 28 12,6 Всего 178 79,8 45 20,2 223 100 В обеих представленных группах выявлено преобладание пациентов с послеоперационными вентральными грыжами различных локализаций. Превалировали пациенты, в анамнезе которых имелось 1 оперативное вмешательство на органах брюшной полости путем лапаротомии. При распределении по продолжительности грыженосительства установлено, что пациенты обращаются за радикальным лечением в срок от 3 до 5 лет после начало процесса грыжеобразования. В среднем в обеих группах 4,1 года. Что, вероятно, обусловлено средней продолжительностью формирования дефекта в апоневрозе больших и гигантских размеров (табл. 10). Для определения причин возникновения рецидивов проведен статистический анализ полученных результатов. Выявлена достоверная корреляционная связь между частотой рецидива и наличием рецидивов в анамнезе больного (p<0,05). Также выявлена корреляционная связь между частотой рецидивов и размерами грыжевого дефекта (p<0,01). Стоит отметить, что у 12 (5,4%) человек выявлены рецидивы послеоперационных грыж после предшествующей пластики сетчатым эндопротезом (табл. 11). 76 Таблица 10 Распределение по продолжительности заболевания до обращения в стационар (n=223) Годы W3 Всего W4 Абс. % Абс. % Абс. % Менее 1 19 10,7 9 20 28 12,6 1-3 60 33,7 15 33,3 75 33,6 3-5 87 48,9 11 24,4 98 43,9 5 и более 12 6,7 10 22,2 22 9,9 Всего 178 79,8 45 20,2 223 100 Таблица 11 Распределение по частоте рецидивов до обращения в стационар в зависимости от размеров грыжевых ворот (n=223) Количество рецидивов W3 W4 Абс. % Абс. % 0 24 10,76 112 50,22 1 11 4,93 38 17,04 2 10 4,48 18 8,07 3 и более 3 1,35 7 3,14 Всего: 48 21,52 175 78,48 В следующей таблице отражены вид и частота осложнений в зависимости от способов фиксации сетчатого эндопротеза (табл. 12). Установлено, что серома является наиболее частым осложнением при «sublay» и «IPOM» способах пластики. 77 Таблица 12 Распределение осложнений в зависимости от способа пластики (n=223) Вид осложнения Sublay IPOM Абс. % Абс. % Серома 6 2,7 15 6,7 Гематома 2 0,9 2 0,9 Инфильтрат - - 4 1,8 Нагноение (флегмона) 1 0,4 3 1,3 Абсцедирование 1 0,4 2 0,9 Компартмент-синдром - - 5 2,2 ОКН - - 2 0,9 ОСН - - 2 0,9 Сепсис - - 1 0,4 ТЭЛА - - 2 0,9 Всего: 10 4,4 38 17 Проанализировав выборочную совокупность (n=107), выявлено следующее соотношение применяемых методик эндопротезирования в контрольной группе: «sublay» – 36% и «IPOM» – 64%. Выборка случаев из генеральной совокупности обусловлена тем, что зачастую в протоколах оперативных вмешательств хирургами не указывается способ фиксации синтетического эндопротеза, что на наш взгляд, является весьма значимым с прогностической точки зрения моментом. Особенно часто с этой проблемой сталкиваешься при анализе медицинской документации оформленной в ранние периоды, когда в клинике только происходило внедрение методики сетчатого эндопротезирования. 78 Средняя продолжительность оперативного вмешательства у больных с грыжевыми воротами 10-15 см (W3) составила 129±30 минут, при размерах грыжевого дефекта более 15 см (W4) – 187±60 минут. Было зафиксировано 4 (1,8%) летальных исхода. У всех умерших имелась тяжелая труднокоррегируемая сопутствующая патология. У 1 пациента с тяжелой формой сахарного диабета II типа причиной смерти стал сепсис, развившийся на фоне флегмоны брюшной стенки с последующим инфицированием имплантата. В 2 случаях причинами смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии. У 1 пациента смерть наступила в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности. Исследованы отдаленные результаты лечения после протезирующих пластик передней брюшной стенки в разные сроки. Выявлено 12 (5,4%) случаев рецидивов больших и гигантских вентральных грыж. Большая часть из этих больных относилась к старшей возрастной группе и имела избыточную массу тела, средний возраст – 59±11 лет. По половой принадлежности существенной разницы не выявлено: мужчины – 5 (2,2%) человек, женщины – 7 (3,1%). Превалировали пациенты, у которых в анамнезе было более одной лапаротомии, в том числе и по поводу рецидивной послеоперационной грыжи. Необходимо обратить внимание на то, что в контрольную группу отобраны больные, находящиеся в хирургическом стационаре с 2002 по 2013 годы, а значит, в выборку попали пациенты, прооперированные в период становления в клинике методики сетчатого эндопротезирования. Отсюда, высока вероятность погрешности в технике хирургического лечения, что и могло явиться основной причиной рецидива. Также не стоит забывать, что с несовершенством технического аспекта, существуют и другие индивидуальные провоцирующие факторы: несоблюдение пациентом режима труда, диеты, уровня физической нагрузки. Наиболее часто рецидивы грыж после сетчатого эндопротезирования встречались в сроки от 2 до 3 лет, что составило 2,7% от общего количества 79 оперированных. Частота рецидивов при грыжевых воротах от 10 до 15 см и более 15 см составила 2,2% и 3,1% соответственно (табл. 13). Таблица 13 Распределение по времени появления рецидива после аллопластики (n=223) Временной интервал W3 Всего W4 Абс. % Абс. % Абс. % 1-2 года 2 0,9 1 0,45 3 1,35 2-3 года 2 0,9 4 1,8 6 2,7 3 и более 1 0,45 2 0,9 3 1,35 Всего рецидивов 5 2,2 7 3,1 12 5,4 Наибольшее количество рецидивов в контрольной группе было у пациентов с морбидным ожирением, что составило 5 (2,2%) случаев. В исследовании не учитывалось соотношение объема жировой и мышечной ткани и тип распределения жировой ткани в организме (табл. 14). Таблица 14 Распределение рецидивов в зависимости от массы тела (n=223) ИМТ W3 Всего W4 Абс. % Абс. % Абс. % 18-24,9 1 0,45 - - 1 0,45 25-29,9 1 0,45 - - 1 0,45 30-34,9 - - 2 0,9 2 0,9 35-39,9 1 0,45 2 0,9 3 1,35 40 и более 2 0,9 3 1,35 5 2,24 80 При оценке частоты рецидивов в зависимости от характера труда выявлено преобладание лиц пенсионного возраста – 8 (3,6%) случаев (табл. 15). Таблица 15 Распределение рецидивов в зависимости от характера труда (n=223) Характер труда W3 Всего W4 Абс. % Абс. % Абс. % Физический труд 1 0,45 2 0,9 3 1,35 Интеллектуальный труд 1 0,45 - - 1 0,45 Пенсионеры 3 1,35 5 2,24 8 3,59 4.2. Ближайшие и отдаленные результаты пластики передней брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов в основной группе В основной группе исследовалось 52 пациента, что составило 18,9% от общего числа больных. Средний возраст составил 56,1 год. Мужчин было 12 (23,1%) человек, женщин – 40 (76,9%). В данной группе всего у 7 (13,4%) пациентов наблюдались осложнения местного и общего характера. Среди местных осложнений у 3 (5,8%) человек имелись серомы послеоперационной раны, которые ликвидированы пункционным путем в сроки от 3 до 5 дней после операции. У 1 (1,9%) пациента была гематома в области операционной раны, ликвидированная путем зондовой ревизии с мануальной компрессией. У 1 (1,9%) пациентки 76 лет с ожирением 3 степени, субкомпенсированным сахарным диабетом 2 типа в послеоперационном периоде наблюдалось нагноение послеоперационной раны, что потребовало повторного оперативного вмешательства с удалением сетчатого имплантата. Среди общих осложнений у 1 (1,9%) пациента через 30-60 минут после операции наблюдалось повышение внутрибрюшного давления до 25 мм рт. ст. В условиях отделения интенсивной терапии консервативным путем уда- 81 лось снизить внутрибрюшное давление до приемлемых показателей. В 1 (1,9%) случае у мужчины 59 лет на 6-е сутки после протезирующей вентральной пластики развилась клиника острой кишечной непроходимости. Выполнена релапаротомия, обнаружен дефект в брюшине, латеральное смещение сальника, вследствие чего сформировался плотный спаечный процесс между ротированными петлями тонкой кишки и синтетическим имплантатом. После проведенного висцеролиза, ввиду множественных десерозированных участков выполнена резекция сегмента тонкой кишки, оментопексия к передней брюшной стенке в нескольких точках. Учитывая размеры грыжевых ворот (W4 по SWR классификации) пластика местными тканями без развития осложнений в послеоперационном периоде (компартмент-синдрома и др.), не представляется возможной. Выполнена пластика сетчатым эндопротезом 30 х 30 см без применения латексного тканевого клея. Пациент выписан из стационара. Общее количество осложнений выше в группе пациентов с гигантскими вентральными грыжами (табл. 16). Таблица 16 Характер осложнений в зависимости от размеров грыжевых ворот (n=52) Вид осложнения W3 W4 Абс. % Абс. % Серома 1 1,9 2 3,8 Гематома 1 1,9 - - Нагноение (флегмона) - - 1 1,9 Компартмент-синдром - - 1 1,9 ОКН - - 1 1,9 Всего: 2 3,8 5 9,5 82 Продолжительность стационарного лечения в основной группе составила в среднем 12,6 койко-дня. Существенной разницы между дооперационным и послеоперационным периодом не наблюдалось. В основной группе у 44 (85%) больных были послеоперационные вентральные грыжи, из них рецидивные у 23 (52%) (табл. 17). Таблица 17 Продолжительность стационарного лечения в зависимости от размеров грыжевых ворот (n=52) Койко-дни W3 W4 До операции 3,6 4 После операции 8,3 9,2 Всего 11,9 13,2 При анализе количества предшествующих операций существенных статистических различий в сравниваемых группах не выявлено. Превалируют пациенты с 1-2 лапаротомиями в анамнезе – 37 (71,1%) случаев (табл. 18). Таблица 18 Распределение пациентов по числу предшествующих оперативных вмешательств на передней брюшной стенке (n=52) Количество операций W3 Всего W4 Абс. % Абс. % Абс. % 0 6 17,6 2 11,1 8 15,4 1 13 38,2 5 27,8 18 34,6 2 12 35,3 7 38,9 19 36,5 3 и более 3 8,8 4 22,2 7 13,5 Всего 34 65,4 18 34,6 52 100 83 При распределении частоты рецидивов выявлено преобладание количества рецидивов в группе W4 – 50% случаев. Однако значимого различия между группами W3 и W4 не наблюдалось (табл. 19). Таблица 19 Распределение частоты рецидивов в зависимости от размеров грыжевых ворот (n=52) Количество рецидивов W3 Всего W4 Абс. % Абс. % Абс. % 0 20 58,8 9 50,0 29 55,8 1 10 29,4 5 27,8 15 28,8 2 3 8,8 3 16,7 6 11,5 3 и более 1 2,9 1 5,6 2 3,8 Всего 34 65,4 18 34,6 52 100 При оценке продолжительности грыженосительства в обеих группах акцент смещен в сторону временного интервала от 3 до 5 лет, W3 – 55,9%, W4 – 38,9%. В среднем в обеих группах период до обращения в стационар составил 3,8 года (табл. 20). В основной группе 38 (73%) пациентам выполнялось грыжесечение с преперитонеальным расположением эндопротеза по способу «sublay», в 12 (23%) случаях возникла необходимость интраперитонеальной фиксации имплантата («IPOM» – intraperitoneal onlay mesh) с интерпозицией большого сальника, 2 (4%) пациентам из-за опасности развития сердечно-легочных осложнений, связанных с уменьшением объема брюшной полости, выполнена пластика по способу Rives-Stoppa. Средняя продолжительность оперативного вмешательства в основной группе у больных с грыжевыми воротами 10-15 см (W3) составила 140±37 минут, при размерах грыжевого дефекта более 15 см (W4) – 196±51 минут. 84 Таблица 20 Распределение пациентов по продолжительности заболевания до обращения в стационар (n=52) Годы W3 Всего W4 Абс. % Абс. % Абс. % Менее 1 3 8,8 1 5,6 4 7,7 1-3 9 26,5 5 27,8 14 26,9 3-5 19 55,9 7 38,9 26 50,0 5 и более 3 8,8 5 27,8 8 15,4 Всего 34 65,4 18 34,6 52 100 Летальных исходов в основной группе за время наблюдения зафиксировано не было. В отдаленном периоде наблюдалось 2 (3,8%) рецидива. Оба случая подробно описаны ниже. Клинический пример 4. Больная К., 50 лет поступила в отделение торако-абдоминальной хирургии для планового оперативного лечения. После обследования установлен диагноз: послеоперационная вентральная грыжа (SM W4 R3 PR по J. Chevrel – A. Rath). Спаечная болезнь брюшной полости. Гипертоническая болезнь 2ст., II ст., риск 3.ХСН I. ФК 2. Ожирение III ст., «нижний» тип (ИМТ – 41,2). В 1995 году пациентке выполнена верхнесрединная лапаротомия, холецистэктомия. Через 2 года операция по поводу ПОВГ с пластикой местными тканями. Еще через 2 года, в 1999 году, рецидив грыжи, повторная операция с аутопластикой. В 2005 году второй рецидив, вновь проводится пластика передней брюшной стенки местными тканями. В отделении пациентке проведен комплекс предоперационной подготовки, по алгоритму, разработанному в клинике. 10.11.2010 под эндотрахеальным наркозом после иссечения послеоперационного рубца выделен много- 85 камерный грыжевой мешок размерами 20 х 20 х 10 см. Дефект в апоневрозе составил 15 х 15 см. В брюшной полости выраженный спаечный процесс. С техническими трудностями выполнен висцеролиз. Грыжевой мешок иссечен. Выполнена пластика грыжевых ворот полипропиленовым сетчатым эндопротезом 30 х 30 см фирмы «Lintex» по способу «sublay» с использованием ЛТК. Дренирование подкожно-жировой клетчатки по Редону. Послойное закрытие раны. В послеоперационном периоде наблюдалась гипертермия до 38,5 гр. С. Дренаж удален на 5 сутки. Пациентка выписана из отделения 18.11.2011 под наблюдение хирурга поликлиники. Через 7 месяцев повторное обращение по поводу периодической боли, дискомфорта, появления выпячивания в зоне операции. За несколько недель до обращения после физической нагрузки (поднятие тяжестей) пациентка почувствовала ощущение покалывания в нижних отделах живота, субъективно, ощущение некоторого надрыва в зоне операции. В отделении обследована, выявлена перипротезная вентральная грыжа. По данным УЗИ органов брюшной полости выявлен дефект между апоневрозом и сетчатым эндопротезом по нижнему краю размерами до 5 х 7 см. Под эндотрахеальным наркозом выполнено иссечение послеоперационного рубца. По нижнему правому краю выявлен дефект размерами 3 х 5 х 7 см с участками разволокненного апоневроза. Последний иссечен. Выполнена фиксация эндопротеза с отступом от края на 6-7 см в пределах здоровых тканей. Активное дренирование ПЖК. Послойное закрытие раны. Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж удален на 5 сутки. Швы с послеоперационной раны сняты на 10 сутки. Пациентка выписана под наблюдение амбулаторного хирурга. Клинический пример 5. Пациентка С., 63 лет, поступила в отделение гнойной хирургии 12.10.2012 с жалобами на боль в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенке. После обследования установлен диагноз: инфильт- 86 рат послеоперационного рубца, дисметаболическая кардиомиопатия, ХСН 2А, ФК 2. В сентябре 2011 года пациентка оперирована по поводу рецидивной послеоперационной вентральной грыжи SM W3 R2 (SWR – classification). Выполнена пластика сетчатым эндопротезом. В послеоперационном периоде отмечалось нагноение раны, заживление проходило вторичным натяжением. В ноябре 2011 года операция по поводу лигатурных свищей. В середине июля 2012 года образовался инфильтрат в области послеоперационного рубца. 27.07.2012 под эндотрахеальным наркозом, выполнен разрез кожи и подкожно-жировой жировой клетчатки по старому послеоперационному рубцу. Из рубцовых тканей в средней трети раны выделен плотный инфильтрат 14 х 12 х 10 см. Выполнена лапаротомия, произведено иссечение инфильтрата со вскрытием нескольких абсцессов в передней брюшной стенки, содержащих в общем объеме до 50 мл гноя. Инфильтрат иссечен вместе с полипропиленовой сеткой, лигатурами и абсцессами. Образовался дефект в апоневрозе с расхождением краев до 15 см. Произведена пластика грыжевых ворот местными тканями. Сквозное активное дренирование подкожно-жировой клетчатки. Послойное закрытие раны. На 12 сутки появились признаки инфицирования подкожно-жировой клетчатки с образованием инфильтрата в области послеоперационной раны. 15.08.2012 произведено вскрытие остаточной полости. Вскрыта остаточная полость в подкожно-жировой клетчатке, которая содержит до 20 мл гноя. Выполнен бактериологический посев. В зоне ранее наложенных лигатур отмечаются плотные инфильтраты, пропитанные мутной воспалительной жидкостью. Инфильтраты иссечены в зоне измененной подкожно-жировой клетчатки. Тщательная санация раны антисептиками. Дренирование двухпросветным дренажем в верхнем и нижней крае раны. В центре раны оставлен диастаз через который произведено рыхлое тампонирование. В дальнейшем рана велась открыто. Проводились регуляр- 87 ные перевязки, назначено физиолечение. С учетом результатов бактериологического исследования получала цефазолин, метрогил, амикацин, циплокс, ванкомицин, ванкорус, таваник, доксициклин. Проводилась противовоспалительная, анальгетическая терапия, коррекция сопутствующей патологии, профилактика тромбоэмболических осложнений. В процессе лечения рану удалось очистить, отделяемое серозное, рана выстлана вялыми грануляциями. Для продолжения лечения больная, выписана по месту жительства. 4.3. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами в контрольной и основной группах При сравнительном анализе результатов лечения у 55 пациентов развилось 55 осложнений. У 48 (21,5%) – контрольной группы, у 7 (13,5%) пациентов основной группы 7 осложнений. У 55 больных развились 60 осложнений, т.к. у ряда больных имелось сочетание нескольких видов осложнений (табл. 21). В таблице 22 представлено распределение больных исследуемых групп по характеру развившихся местных осложнений. Таблица 21 Сравнительная оценка частоты послеоперационных осложнений в контрольной и основной группах больных Больные с послеоперационными Основная группа Контрольная группа Всего Достоверность отличий осложнениями Абс. % Абс. % Абс. % р Осложнения 7 13,5 48 21,5 55 20 0,106 Летальность - - 4 1,8 4 1,5 - 88 Таблица 22 Характер местных послеоперационных осложнения Основная группа Осложнение Контрольная группа Достоверность отличий Всего Абс. % Абс. % Абс. % Р Серома 3 5,8 21 9,4 24 8,7 0,978 Гематома 1 1,9 4 1,8 5 1,8 0,094 Инфильтрат - - 4 1,8 4 1,5 - Нагноение раны 1 1,9 4 1,8 5 1,8 0,064 Абсцесс передней брюшной стенки - - 3 1,4 3 1,1 - Всего 5 9,6 36 16,1 41 14,9 0,614 Общие осложнения в послеоперационном периоде у больных основной и контрольной групп представлены в таблице 23. Таблица 23 Структура общих послеоперационных осложнений Осложнение Основная группа Контрольная группа Всего Достоверность отличий Абс. % Абс. % Абс. % Р Острая ССН - - 2 0,9 2 0,7 - ТЭЛА - - 2 0,9 2 0,7 - Компартмент-синдром 1 1,9 5 2,2 6 2,2 0,002 Сепсис - - 1 0,4 1 0,4 - ОКН 1 1,9 2 0,9 3 1,1 0,895 Всего 2 3,8 12 5,4 14 5,1 0,008 89 Сравнительная оценка течения послеоперационного периода у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, оперированных с использованием сетчатого эндопротеза традиционными методами и с использование эндопротеза и латексного тканевого клея, свидетельствует о снижении послеоперационных осложнений с 21,5% до 13,5% в основной группе, что связано с применением комплекса профилактических мероприятий и метода герниопластики с применением ЛТК. В послеоперационном периоде в контрольной группе летальность составила 4 (1,8%), в основной группе за время исследования летальных исходов зафиксировано не было. Средний срок пребывания в стационаре больных основной группы составил 12,6 дней, контрольной – 13,2 дня. Предоперационный койко-день в основной группе составил в среднем 3,8 дня, контрольной – 3,5 дня. Послеоперационное пребывание в стационаре у больных основной группы составило 8,8 дня, контрольной – 9,7 дней (табл. 24). Таблица 24 Сроки пребывания больных в стационаре Группы больных Средний срок пребывания (дней) До операции После операции Средний койко-день Контрольная 3,5 9,7 13,2 Основная 3,8 8,8 12,6 Резюме Для оценки эффективности методов оперативного лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами проведён сравнительный анализ результатов хирургического лечения 223 больных, оперированных с использованием сетчатых эндопротезов традиционными методами и 52 больных, оперированных с использованием сетчатых эндопротезов с применением латексного тканевого клея. 90 Послеоперационные осложнения развились у 55 (20%) оперированных, из них у 7 (13,5%) в основной и у 48 (21,5%) в контрольной группе больных. Местные осложнения в основной группе наблюдались у 5 (9,6%), в контрольной у 36 (16,1%) больных. Общие осложнения в основной группе встречались в 3,8 % случаев, а в контрольной в 5,4%. В ближайшем послеоперационном периоде в контрольной группе летальность составила 1,8% (4 человека), в основной группе летальных исходов зафиксировано не было. При оценке результатов лечения больных с большими и гигантскими вентральным грыжами статистически достоверно выявлено преимущество комплексного хирургического лечения с использованием «ненатяжной» методики герниопластики и применением латексного тканевого клея. 91 ГЛАВА 5. АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ АЛЛОПЛАСТИКИ ПО ПОВОДУ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ Проведен подробный анализ показателей качества жизни, полученных в результате индивидуального дистанционного анкетирования с помощью неспецифического опросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Study The Short Form-36). Всего анкетирование прошли 87 человек из 2-х групп, что составило 31,6%. Стоит отметить, что основным условием при оценке качества жизни было наличие критерия субъективности, т.е. мнение самого пациента. Сравнивались средние значения показателей качества жизни в отдаленном периоде со средними популяционными значениями в различных возрастных и половых категориях. Также проводили сравнение качества жизни в зависимости от размеров грыжевых ворот. Выборочные характеристики представлены в виде средних арифметических (M) показателей с учетом стандартного отклонения (SD). При помощи методов непараметрической статистики производили сравнение полученных показателей, считая различия достоверными при p < 0,05. 5.1. Показатели качества жизни больных после аллопластики традиционными методами при больших и гигантских вентральных грыжах В контрольной группе для анализа качества жизни отобрано 44 пациента. У них не выявлено достоверно значимых отличий по показателям P (боль), RE (эмоциональное функционирование) и MH (психологическое здоровье), p>0,05. По остальным показателям прослеживается статистически значимая динамика. Наиболее значимые изменения наблюдались по следующим показателям (табл. 25): физическое функционирование – через 3 месяца увеличение 92 на 17,5%, через 1 год на 29,7% (p<0,05), ролевое функционирование – через 3 месяца увеличение на 21,8%, через 1 год на 38,5%. Таблица 25 Динамика показателей качества жизни по опроснику MOS SF-36 в контрольной группе (n=44). Показатель До операции Через 3 месяца Более года PF 40,2 ± 8,7 48,7 ± 3,5 57,2 ± 6,5 RР 37 ± 3,7 47,3 ± 9,4 60,2 ± 6,5 P 41,8 ± 7,9 45 ± 8,6 49,6 ± 6,4 GH 46,1 ± 5,5 58,9 ± 9,9 60 ± 5,3 VT 45 ± 4,6 52,3 ± 5,5 53,1 ± 7,3 SF 34,2 ± 8,6 53,6 ± 5,7 56,9 ± 7,4 RE 51,7 ± 3,4 56,6 ± 8,5 60 ± 9,4 MH 43,3 ± 4,3 46,3 ± 8,6 49,3 ± 7,8 PF – физическое функционирование, RР – ролевое (физическое) функционирование, P – боль, GH – общее здоровье, VT – жизнеспособность, SF – социальное функционирование, RE – эмоциональное функционирование, MH – психологическое здоровье Максимальное увеличение показателей выявлено в шкале социальное функционирование – через 3 месяца на 36,2% (p<0,001), а позже 1 года произошел незначительный прирост показателя, всего на 5,8%, что клинически незначимо (p>0,05) (табл. 26). При анализе динамики показателей качества жизни в зависимости от величины грыжевых ворот клинически значимые и наиболее достоверные изменения выявлены в шкалах физическое и ролевое (физическое) функционирование. Следует отметить, что в этих шкалах в дооперационном периоде наблюдалась наибольшая статистическая разница 93 между размерами грыжевых ворот, что составило 21,3% и 19,6% соответственно. Таблица 26 Динамика показателей качества жизни по опроснику MOS SF-36 в контрольной группе в зависимости от размеров грыжевых ворот (n=44). До операции Показатель Через 3 месяца Более года W3 W4 W3 W4 W3 W4 PF 41,4 ± 11,7 32,6 ± 4,5 47,2 ± 8,2 45 ± 11,7 61,2 ± 7,3 52,4 ± 3 RР 42,3 ± 5,4 34 ± 2,8 47,9 ± 4,4 44 ± 4,4 59,9 ± 2,6 54,2 ± 2,8 P 43 ± 4,3 40,1 ± 6,5 46,1 ± 8,6 45 ± 11,5 53,3 ± 5,6 51,2 ± 5,4 GH 47 ± 10,9 44,2 ± 2,7 52,4 ± 8,7 48,9 ± 6,9 57 ± 9,7 49,1 ± 10,9 VT 45 ± 9,8 43,1 ± 4,7 48,2 ± 5,6 47 ± 4,6 53,1 ± 5,8 48,1 ± 8,8 SF 37,1 ± 6,5 35 ± 4,4 39,5 ± 10,5 38,8 ± 9,5 43,9 ± 5,4 40,1 ± 7,6 RE 54 ± 8,4 46,8 ± 10,7 56,6 ± 6,6 49 ± 8,7 58,2 ± 4,9 52,1 ± 2,4 MH 47,3 ± 8,8 41,1 ± 10,9 52,4 ± 9,4 49,9 ± 10,9 54 ± 4,9 50,4 ± 2,6 PF – физическое функционирование, RР – ролевое (физическое) функционирование, P – боль, GH – общее здоровье, VT – жизнеспособность, SF – социальное функционирование, RE – эмоциональное функционирование, MH – психологическое здоровье. Динамика по линии W3 была восходящей, в шкале PF – на 12,3% после 3 месяцев и на 22,9% после 1 года, по шкале RP – на 11,7% после 3 месяцев, на 20% после 1 года, при W4 увеличение по шкале физического функционирование составило – 27,6% и 14,1% после 3 месяцев и позже 1 года соответственно. По шкале ролевое функционирование – 22,7% и 18,8% после 3 месяцев и позже 1 года. Различия между средними показателями были достоверны (p<0,01). 94 При сравнении качества жизни в зависимости от размеров грыжевых ворот ни по одному из анализируемых показателей не наблюдалось отрицательной динамики. Наибольшие изменения показателей отмечались у пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами по шкалам ролевое (W3 – 32,4% (p<0,01), W4 – 37,8% (p<0,01)) и физическое функционирование (W3 – 29,4% (p<0,01), W4 – 37,3% (p<0,01)). При сравнении качества жизни в контрольной группе в зависимости от половой принадлежности выявлено преобладание показателей качества жизни у мужчин (табл. 27). Таблица 27 Показатели качества жизни по опроснику MOS SF-36 в контрольной группе в зависимости от половой принадлежности (n=44). Показатель Мужчины Женщины PF 48,7 ± 7,9 45,5 ± 9,6 RР 52,4 ± 4,5 41,5 ± 3,3 P 53,4 ± 4,6 51,4 ± 4,6 GH 53,1 ± 7,6 48,9 ± 6,3 VT 52,3 ± 3,7 45 ± 6,7 SF 56,3 ± 6,4 46,1 ± 7,9 RE 53,1 ± 3,8 50,1 ± 3,7 MH 56,3 ± 3,5 45,3 ± 5,7 PF – физическое функционирование, RР – ролевое (физическое) функционирование, P – боль, GH – общее здоровье, VT – жизнеспособность, SF – социальное функционирование, RE – эмоциональное функционирование, MH – психологическое здоровье. 95 Наибольшая разница приходится на шкалы ролевого функционирования (у мужчин на 20,8% выше (p<0,01)), психического здоровья (у мужчин на 19,5% выше (p<0,01)) и социального функционирования (преобладание показателей у лиц мужского пола на 18,1% (p<0,01)). По другим шкалам различия незначительные и клинически незначимые. Стоит отметить, что в послеоперационном периоде качество жизни у мужчин выше, чем у женщин по всем изучаемым показателям. Клинически значимые различия отмечены между старшей и младшей возрастными группами (p<0,05) (табл. 28). Между соседними возрастными группами достоверны (p<0,05) только различия в шкале эмоциональное функционирование, разница составила 18,5% между группами 25-40 лет и 4155 лет. Таблица 28 Показатели качества жизни по опроснику MOS SF-36 в контрольной группе в зависимости от возрастной группы (n=44). Показатель 25-40 41-55 56-70 71-85 PF 70,1 ± 5,4 66,3 ± 4,7 57,2 ± 8,8 45,7 ± 4,4 RР 68,3 ± 7,8 64,3 ± 3,7 60,2 ± 3,8 56,1 ± 4,7 P 60,4 ± 3,6 58,6 ± 5,4 49,6 ± 6,9 47,3 ± 3,8 GH 65,3 ± 4,5 58,9 ± 5,7 55,4 ± 5,7 39,1 ± 7,7 VT 50,1 ± 5,5 48,9 ± 8,3 45,6 ± 3,5 44,1 ± 3,6 SF 70,5 ± 3,8 66,3 ± 6,4 64,5 ± 5,6 56,9 ± 6,3 RE 69,8 ± 4,5 56,9 ± 9,5 54,3 ± 9,7 49,6 ± 6,5 MH 56,3 ± 6,8 55,2 ± 4,8 49 ± 4,3 47,9 ± 3,6 PF – физическое функционирование, RР – ролевое (физическое) функционирование, P – боль, GH – общее здоровье, VT – жизнеспособность, SF – социальное функционирование, RE – эмоциональное функционирование, MH – психологическое здоровье. 96 5.2. Показатели качества жизни больных после аллопластики по поводу больших и гигантских вентральных грыж с использованием латексного тканевого клея Из основной группы для анализа качества жизни отобрано 43 пациента. Достоверно значимых различий не выявлено по показателям RE (эмоциональное функционирование) и MH (психологическое здоровье) (p > 0,05). По остальным шкалам определяются значимые изменения (табл. 29). Показатели физического функционирования увеличились на 19,3% через 3 месяца, на 19,8% после 1 года (p < 0,05). Таблица 29 Динамика показателей качества жизни по опроснику MOS SF-36 в основной группе (n=43). Показатель До операции Через 3 месяца Более года PF 39,3 ± 4,3 48,7 ± 5,7 60,7 ± 5,5 RР 38,3 ± 8,8 50,2 ± 7,6 64,2 ± 3,5 P 45,3 ± 5,8 52,6 ± 9,6 53,9 ± 7,9 GH 46 ± 7,5 60,6 ± 8,9 65,4 ± 3,4 VT 44,4 ± 3,3 51 ± 4,6 55,5 ± 6,6 SF 38,6 ± 7,5 51,2 ± 4,6 54,1 ± 4,9 RE 47,8 ± 5,5 53,1 ± 8,8 55,2 ± 9,3 MH 44,6 ± 5,5 46,3 ± 6,9 48 ± 5,7 PF – физическое функционирование, RР – ролевое (физическое) функционирование, P – боль, GH – общее здоровье, VT – жизнеспособность, SF – социальное функционирование, RE – эмоциональное функционирование, MH – психологическое здоровье. 97 Значения ролевого функционирования возросли на 23,7% и 21,8% в соответствующих временных группах (p < 0,05). По шкалам общее здоровье и социальное функционирование в сроки после 3 месяцев наблюдалось достоверное увеличение на 24,1% и 24,6% (p < 0,05), а вот в сроки после 1 года клинически значимой разницы не выявлено. Максимальный рост отмечен по шкале ролевое функционирование на 40,3% (p < 0,01). После анализа показателей качества жизни в зависимости от размеров грыжевых ворот в основной группе, как и в контрольной, отмечена позитивная динамика по всем шкалам (табл. 30). Что, несомненно, свидетельствует об улучшении качества жизни пациентов после оперативного лечения с использованием сетчатого эндопротеза. Таблица 30 Динамика показателей качества жизни по опроснику MOS SF-36 в основной группе в зависимости от размеров грыжевых ворот (n=43). Показатель До операции Через 3 месяца Более года W3 W4 W3 W4 W3 W4 PF 40 ± 11,7 37,6 ± 5,1 49,3 ± 10,4 48,3 ± 11 63 ± 3 53,4 ± 11,4 RР 40 ± 5,4 36,1 ± 6,3 52,1 ± 3,7 49,3 ± 5,7 62,3 ± 8,9 56,4 ± 10,8 P 45,2 ± 4,3 40,1 ± 6,6 47,2 ± 5,5 46 ± 7,6 54,5 ± 10,4 53,4 ± 10,5 GH 46 ± 10,9 44,2 ± 10,5 53 ± 3,3 49,1 ± 11,8 56,1 ± 11,8 51,9 ± 2,6 VT 47,2 ± 9,8 44,3 ± 3,6 47,1 ± 11,6 47 ± 3,8 54,3 ± 2,8 52,3 ± 4,4 SF 38,1 ± 6,5 35,6 ± 3,3 38,2 ± 8,6 36 ± 9,5 44,3 ± 10,4 42,4 ± 8,3 RE 50,4 ± 8,4 47,3 ± 5,5 59 ± 5,3 49 ± 6,5 61,2 ± 5,9 58,6 ± 2,6 MH 47,3 ± 8,8 42 ± 10,4 55 ± 5,3 47 ± 3,5 58,1 ± 2,4 57,1 ± 6,4 PF – физическое функционирование, RР – ролевое (физическое) функционирование, P – боль, GH – общее здоровье, VT – жизнеспособность, SF – социальное функционирование, RE – эмоциональное функционирование, MH – психологическое здоровье. 98 В этой группе также статистически значимые изменения произошли в показателях физического (между W3 – 36,5%, W4 – 29,6% (p < 0,01)) и ролевого функционирования (между W3 – 35,8%, W4 – 36% (p < 0,01)). Среди W3 и W4 наиболее значимая разница наблюдалась в графе эмоциональное функционирование через 3 месяца после операции и составила 16,9% (p < 0,05). В основной группе у женщин, также как и в контрольной наблюдались более низкие показатели качества жизни (табл. 31). Таблица 31 Показатели качества жизни по опроснику MOS SF-36 в основной группе в зависимости от половой принадлежности (n=43). Показатель Мужчины Женщины PF 48 ± 6,7 45 ± 8,6 RР 54,3 ± 8,3 43 ± 3,9 P 52,5 ± 6,6 52,3 ± 6,6 GH 49,6 ± 6,3 46 ± 4,8 VT 52,3 ± 6,7 47,5 ± 8,6 SF 56,3 ± 9,4 40 ± 5,3 RE 54,4 ± 6,4 48,4 ± 6,4 MH 53,5 ± 5,7 45,9 ± 5,6 PF – физическое функционирование, RР – ролевое (физическое) функционирование, P – боль, GH – общее здоровье, VT – жизнеспособность, SF – социальное функционирование, RE – эмоциональное функционирование, MH – психологическое здоровье. Наибольшая разница приходится на социальное функционирование (у мужчин на 29% выше (p<0,01)) и ролевое (физическое) функционирование (у мужчин на 20,8% выше, чем у женщин (p<0,01)) . Значения показателей физического функционирования и шкалы боли для мужчин и женщин практи- 99 чески не отличались и не имели достоверного статистического значения (p>0,05). При исследовании возрастных групп значимые различия, как и в контрольной группе, отмечены между старшей и младшей возрастными категориями (p<0,05) (табл. 32). Таблица 32 Показатели качества жизни по опроснику MOS SF-36 в основной группе в зависимости от возрастной группы (n=43). Показатель 25-40 41-55 56-70 71-85 PF 72,2 ± 5,5 71,1 ± 5,3 53 ± 4,3 43,4 ± 8,5 RР 73,1 ± 3,4 69,1 ± 8,8 63,5 ± 9,9 55,1 ± 8,8 P 55,9 ± 3,9 63,1 ± 7,7 48 ± 6,9 47,9 ± 3,9 GH 66,3 ± 6,6 62,8 ± 9,9 51,4 ± 9,5 39,9 ± 6,5 VT 47 ± 8,3 49,1 ± 7,4 44,1 ± 5,7 41,5 ± 5,9 SF 71,4 ± 4,5 66,5 ± 4,7 64,2 ± 7,4 57,7 ± 9,4 RE 73,1 ± 5,5 61,7 ± 8,5 54,3 ± 7,7 47 ± 3,5 MH 54,4 ± 3,3 57,9 ± 7,6 53,7 ± 3,8 48,8 ± 7,7 PF – физическое функционирование, RР – ролевое (физическое) функционирование, P – боль, GH – общее здоровье, VT – жизнеспособность, SF – социальное функционирование, RE – эмоциональное функционирование, MH – психологическое здоровье. Между соседними возрастными группами достоверные различия обнаружены (p<0,05) по шкале физическое функционирование 41-55 лет и 56-70 лет, в 25,5% и по шкале боли между аналогичными группами разница составила 23,9% . 100 5.3. Сравнительная оценка качества жизни больных с большими и гигантскими вентральными грыжами в контрольной и основной группах с популяционными показателями Для оценки эффективности предложенной методики лечения пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами проведен сравнительный анализ показателей в основной и контрольной группах с популяционной группой (табл. 33). Таблица 33 Показатели качества жизни по опроснику MOS SF-36 в популяции, основной и контрольной группах. Показатель Популяция Контрольная Основная PF 79,9 ± 5,8 60 ± 7,4 69,8 ± 4,7 RР 65,4 ± 8,5 62 ± 3,7 65,2 ± 8,4 P 66,3 ± 7,9 53,7 ± 3,9 63,2 ± 3,6 GH 54 ± 3,4 54,7 ± 6,7 55,1 ± 7,7 VT 56,1 ± 9,6 45,4 ± 3,7 47,2 ± 3,6 SF 68,8 ± 7,6 64,6 ± 6,8 65 ± 8,3 RE 67 ± 6,7 57,7 ± 6,7 59 ± 4,6 MH 58,3 ± 8,3 48 ± 7,7 57,6 ± 4,5 PF – физическое функционирование, RР – ролевое (физическое) функционирование, P – боль, GH – общее здоровье, VT – жизнеспособность, SF – социальное функционирование, RE – эмоциональное функционирование, MH – психологическое здоровье. По шкале физическое функционирование во всех группах различия показателей статистически достоверны (p<0,05). Наибольшая разница отмечена между контрольной и популяционной группами – 33,2%. В основной группе 101 показатель физического функционирования на 14% выше, чем в контрольной. По шкале ролевое функционирование различия составили 5,5%, что является несущественным. Показатели по шкале боли в исследуемых группах ниже популяционной, преобладание основной группы над контрольной группой составило 15% (p<0,05). Между популяцией и основной группой различия несущественные – 4,9%. По шкалам общего здоровья и социального функционирования достоверных различий не выявлено. По шкале общего здоровья показатели в исследуемых группах оказались несколько выше популяционных. Значения жизнеспособности между основной и контрольной группами отличаются незначительно, однако имеется достоверная разница между исследуемыми группами и популяционной – 23,5% (p<0,05). По эмоциональному функционированию достоверных различий между сравниваемыми группами не обнаружено. По шкале психическое здоровье показатели основной группы выше контрольной на 16,7% (p<0,01) и незначительно ниже популяционной – на 1,2%. Резюме Таким образом, оценка качества жизни пациентов в отдаленном периоде демонстрирует преимущество предложенной методики лечения с использованием латексного тканевого клея перед традиционными способами аллопластики передней брюшной стенки. Важными факторами, оказывающими влияние на качество жизни пациентов в отдаленном периоде, являются: размер грыжевых ворот, возраст и метод оперативного лечения. В анализируемых группах худшие показатели соответствуют больным с гигантскими вентральными грыжами. Наиболее значимые различия показателей качества жизни отмечены между младшей и старшей возрастными группами (p<0,05). Так по шкале физическое функционирование средняя разница показателей составила 37,4%, а по шкале общего здоровья – 40%. 102 Стоит отметить, что при оценке качества жизни лиц различного пола достоверных и клинически значимых различий не выявлено. Можно утверждать, что адаптация в отдаленном послеоперационном периоде у мужчин и женщин происходит практически одинаково. Изучив динамику показателей качества жизни в разные периоды отмечено, что в послеоперационном периоде качество жизни в обеих группах выше, чем до операции, причем наибольшая динамика отмечается в период от 3 месяцев до 1 года. Наибольшее преобладание качества жизни в послеоперационном периоде у пациентов основной группы над контрольной группой прослеживается по показателям общего здоровья, физического и ролевого функционирования. Обратная ситуация зафиксирована в графе социальное здоровье. Однако по данной шкале абсолютные показатели в послеоперационном периоде в обеих группах различаются незначительно: через 3 месяца в контрольной – 53,6 ± 5,6, в основной – 51,2 ± 3,3, через 1 год в контрольной – 56,9 ± 6,3 и 54,1 ± 3,7. Такое изменение обусловлено низкими значениями качества жизни до операции пациентов в контрольной группе – 34,2 ± 8,8, по сравнению с больными в основной – 38,6 ±7,5. Стоит отметить, что наличие тяжелых сопутствующих заболеваний значимо не сказалось на динамике показателей качества жизни в отдаленном периоде, т.к. методы хирургического лечения направленны преимущественно на восстановление функций передней брюшной стенки, и не оказывают значительного лечебного воздействия на сопутствующую патологию. Многие пациенты страдали фоновыми заболеваниями задолго до операции, на момент вмешательства и в отдаленном послеоперационном периоде. Сравнение значений в исследуемых группах с популяционными показателями выявило наибольшее различие по шкале физическое функционирование. Следовательно, даже после проведенного лечения изучаемые больные физически малоактивны и хуже справляются с повседневной физической нагрузкой. На психологический компонент здоровья проведенное радикальное 103 лечение оказывает положительное влияние. Показатели социального и эмоционального функционирования приближены к популяционным значениям, что связано с более активным участием в общественной жизни, налаживанием социальных контактов, ведением домашнего хозяйства. 104 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Обширная вентральная грыжа – это сложное комплексное заболевание, сопровождающееся серьезными расстройствами деятельности внутренних органов с нарушением моторно-эвакуаторной функции и выраженным болевым синдромом. Главными этиологическими факторами образования грыж передней брюшной стенки являются внутрибрюшная гипертензия и морфофункциональная несостоятельность тканей пациента [10, 25, 73]. Пластика обширных дефектов в передней брюшной стенке остается актуальной проблемой в абдоминальной хирургии. По данным литературы частота рецидивов после хирургического лечения вентральных грыж аутопластическими способами составляет 40 – 63% [101, 176]. Применение аллопластических методов позволяет снизить уровень рецидивов до 0 – 10% [9, 22, 101, 146]. Поэтому в современной хирургии аллопластика является приоритетным способом лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, а наилучшим протезным материалом считается полипропилен [43, 120]. При аллогерниопластике существует 4 основных способа расположения эндопротеза «onlay», «inlay», «sublay», «IPOM». Надапоневротический (onlay) – предполагает устранение дефекта брюшной стенки путем сшивания апоневроза край в край, с аппликацией и фиксацией эндопротеза поверх шва. Подапоневротический способ (sublay) включает преперитонеальное (sublay preperitoneal – SPP) или ретромускулярное (sublay retromuscular – SRM) расположение протеза с последующим ушиванием краев апоневроза. Под методикой «inlay» понимается пластика дефекта брюшной стенки протезом (частично или полностью) без его закрытия тканью апоневроза. Способ RivesStoppa является вариантом методики и заключается в расположении краев протеза ретромускулярно или преперитонеально. При интраабдоминальном расположении (intraperitoneal onlay mesh — «IPOM») протез не изолирован от 105 внутренних органов, что чревато развитием тяжелых осложнений в отдаленные сроки после операции. Гнойные осложнения после операций по поводу больших и гигантских вентральных грыж являются одной из основных проблем герниологии [21, 87]. Причинами нагноения операционной раны служат предрасполагающие факторы: ишемия кожно-подкожного лоскута в результате значительной мобилизации, персистирующая инфекция вокруг лигатур, при послеоперационных грыжах, образование перипротезных пространств, полиморбидный фон (сахарный диабет, ожирение и т.д.), длительное и объемное оперативное вмешательство [5, 128]. Несмотря на многообразие методов хирургического лечения вентральных грыж, до сих пор недостаточно освещены вопросы, касающиеся качества жизни оперированных с большими и гигантскими вентральными грыжами с использованием сетчатых эндопротезов в отдаленном периоде. Нередко после перенесенной операции больные предъявляют жалобы на ощущение инородного тела, чувство дискомфорта в зоне операции. Это требует более подробного изучения качества жизни данного контингента больных. Анализ данных современной литературы показывает, что в последние годы наблюдается заметное повышение качества лечения пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами. В первую очередь это связано с появлением биоинертных биосовместимых сетчатых эндопротезов, соблюдения принципа атензионности, индивидуализацией подходов к лечению. До сих пор, для многих хирургов, главным является оценка результатов лечения в ближайшем послеоперационном периоде, как правило, в период нахождения в стационаре. Учитывая то, что хирургическое лечение пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами оказывает всестороннее воздействие на физическое, психическое и социальное состояние больного, немаловажным является оценка отдаленных результатов, анализ качества жизни. В противном случае говорить об эффективности того или иного метода, с позиций доказательной медицины, не совсем корректно. Следовательно, 106 изучение качества жизни является перспективным направлением развития современной герниологии. Целью работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах путем снижения частоты послеоперационных осложнений. В работе использованы результаты хирургического лечения 275 больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, оперированных в хирургическом отделении ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница» в период с 2002 по 2013 гг. Все исследуемые разделены на две группы в зависимости от способа герниопластики. В основной группе (52 пациента) пластика выполнялась с использованием сетчатого эндопротеза с применением латексного тканевого клея. В контрольной группе (223 больных) герниопластика выполнялась с использованием сетчатых эндопротезов традиционными методами. Статистически значимого различия по полу, возрасту, размерам грыжевых ворот не наблюдалось. Комплексное обследование больных включало общеклинические (жалобы, анамнез, объективный осмотр), лабораторные (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови), инструментальные (ЭКГ, УЗИ, рентгенологическое исследование, магниторезонансная томография), математические и статистические методы исследований. Изучение качества жизни пациентов в отдаленном периоде проводили с помощью наиболее часто используемого в хирургии общего опросника MOS SF-36. Полученные данные обрабатывались с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. Объём клинического материала позволяет объективно оценить использованные методы лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами и проанализировать качество жизни в отдаленном периоде. 107 Пациенты с большими и гигантскими вентральными грыжами нуждаются в комплексной предоперационной подготовке, включающей: адаптацию дыхательной и сердечно-сосудистой систем, коррекцию соматического статуса, коррекцию массы тела, бесшлаковую диету, подготовку кишечника. В контрольной группе 223 больным выполнялась герниопластика «sublay» и «IPOM» методами. В основной группе 52 больным проводилась атензионная аллопластика методами «sublay», «IPOM» и Rives-Stoppa с использованием латексного тканевого клея. В основной группе герниопластика дополнялась дермолипэктомией у 5 (9,6%) оперированных, в контрольной – у 17 (7,6%). В основной группе герниопластика завершалась дрениро- ванием раны у 22 (42,3%) оперированных, в контрольной – у 102 (45,7%). В послеоперационном периоде всем оперированным основной группы проводили: антибиотикотерапию, профилактику тромбоэмболических осложнений, стимуляцию кишечника и бандажирование. При хирургическом лечении пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами предпочтение нужно отдавать атензионным способам аллогерниопластики с фиксацией протеза под апоневрозом по «sublay» и Rives-Stoppa. В случае гигантских дефектов передней брюшной стенки для вентропластики рекомендуется использовать «IPOM» способ с использованием эндопротезов с антиатгезионным покрытием. «IPOM» способ с применением традиционных полипропиленовых сеток возможен только при интерпозиции большого сальника. Приоритетным в лечение больных с большими и гигантскими грыжами должно быть стремление к выполнению реконструктивных операций. Адекватность выбора размеров протеза и его надежная фиксация снижают частоту рецидивов и послеоперационных осложнений. Крайне нежелательно допускать контактирования протеза с подкожно-жировой клетчаткой. Рекомендуется использовать дифференцированный подход к дренированию операционной области. Строгое следование правилам асептики и антисептики. Протезирование неприемлемо в условиях инфицированной раны. Важно стремить- 108 ся к минимальной интраоперационной травматичности и следить за продолжительностью операции. Для оценки эффективности методов оперативного лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами провели сравнительный анализ результатов хирургического лечения 223 больных, оперированных с использованием сетчатых эндопротезов традиционными методами 52 больных, оперированных с использованием сетчатых эндопротезов с применением латексного тканевого клея. Послеоперационные осложнения развились у 55 (20%) оперированных, из них у 7 (13,5%) в основной и у 48 (21,5%) в контрольной группе больных. Местные осложнения в основной группе наблюдались у 5 (9,6%), в контрольной у 36 (16,1%) больных. Общие осложнения в основной группе встречались в 3,8 % случаев, а в контрольной в 5,4%. В ближайшем послеоперационном периоде в контрольной группе летальность составила 4 (1,8%) человека, в основной – летальных исходов зафиксировано не было. При оценке результатов лечения больных с большими и гигантскими вентральным грыжами статистически достоверно выявлено преимущество комплексного хирургического лечения с использованием «ненатяжной» методики герниопластики и применением латексного тканевого клея. Оценка качества жизни пациентов в отдаленном периоде продемонстрировала преимущество предложенной методики лечения с использованием латексного тканевого клея перед традиционными способами аллопластики передней брюшной стенки. Важными факторами, оказывающими влияние на качество жизни пациентов в отдаленном периоде, являются: размер грыжевых ворот, возраст и метод оперативного лечения. В анализируемых группах худшие показатели соответствовали больным с гигантскими вентральными грыжами. Наиболее значимые различия показателей качества жизни отмечены между младшей и старшей возрастными группами (p<0,05). Так по шкале физическое функционирование средняя разница показателей составила 109 37,4%, а по шкале общего здоровья – 40%. Стоит отметить, что при оценке качества жизни лиц различного пола достоверных и клинически значимых различий не выявлено. Можно утверждать, что адаптация в отдаленном послеоперационном периоде у мужчин и женщин происходила одинаково. Изучив динамику показателей качества жизни в разные периоды отмечено, что в послеоперационном периоде качество жизни в обеих группах выше, чем до операции, причем наибольшая динамика отмечалась в период от 3 месяцев до 1 года. Наибольшее преобладание показателей качества жизни в послеоперационном периоде у пациентов основной группы над пациентами контрольной группы прослеживалось по шкалам общего здоровья, физического и ролевого функционирования. Обратная ситуация зафиксирована в графе социальное здоровье. Однако по данной шкале абсолютные показатели в послеоперационном периоде в обеих группах различались незначительно: через 3 месяца в контрольной – 53,6 ± 5,6, в основной – 51,2 ± 3,3, через 1 год в контрольной – 56,9 ± 6,3 и 54,1 ± 3,7 в основной. Такое изменение обусловлено низкими значениями качества жизни до операции пациентов в контрольной группе – 34,2 ± 8,8, по сравнению с больными в основной – 38,6 ± 7,5. Стоит отметить, что наличие тяжелых сопутствующих заболеваний значимо не сказалось на динамике показателей качества жизни в отдаленном периоде, т.к. методы хирургического лечения направленны преимущественно на восстановление функций передней брюшной стенки, и не оказывают значительного лечебного воздействия на распространенную сопутствующую патологию. Многие исследуемые пациенты страдали фоновыми заболевания задолго до операции, на момент вмешательства и в отдаленном послеоперационном периоде. Сравнение значений в исследуемых группах с популяционными показателями выявило наибольшее различие по шкале физическое функционирование. Следовательно, даже после проведенного лечения изучаемые люди физически малоактивны и хуже справляются с повседневной физической на- 110 грузкой. На психологический компонент здоровья проведенное радикальное лечение оказывает большее положительное влияние. Показатели социального и эмоционального функционирования приближены к популяционным значениям, что связано с более активным участием в общественной жизни, налаживанием социальных контактов, ведением домашнего хозяйства. 111 ВЫВОДЫ 1. Разработанный метод «ненатяжной» герниопластики с использованием латексного тканевого клея предупреждает образование перипротезных «мертвых» пространств и позволяет снизить частоту местных гнойных послеоперационных осложнений с 16,1% до 9,6%. 2. При сравнительной оценке результатов лечения больных с большими и гигантскими вентральным грыжами выявлено преимущество комплексного хирургического лечения путем «ненатяжной» методики герниопластики с применением латексного тканевого клея, которая позволила снизить уровень послеоперационных осложнений с 21,5% до 13,4%, т.е. на 8,1%. 3. Внедренный в клиническую практику современный алгоритм комплексной профилактики послеоперационных осложнений у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами на всех этапах лечения позволяет снизить продолжительность стационарного лечения, уменьшить количество рецидивов и избежать такого грозного осложнения, как абдоминальный компартмент синдром. 4. Применение методики «ненатяжной» герниопластики с использованием латексного тканевого клея позволяет улучшить качество жизни пациентов в отдаленном периоде с 55,8 баллов в контрольной группе до 60,3 баллов в основной, т.е. на 8,1%. Наибольшая позитивная динамика прослеживается по шкалам физического функционирования, интенсивности боли и по шкале психического здоровья. 112 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Предложенную систему комплексной профилактики осложнений при подапоневротической герниопластике сетчатым эндопротезом с применением латексного тканевого клея следует использовать хирургами в практическом здравоохранении, что позволит снизить уровень инфекционновоспалительных послеоперационных осложнений. 2. Для ликвидации «мертвых» перипротезных пространств у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами рекомендуем использовать методику «ненатяжной» герниопластики с применением латексного тканевого клея. 3. Для улучшения качества жизни больных с большими и гигантскими вентральными грыжами в отдаленном периоде следует применять атензионную методику герниопластики «sublay» и «IPOM» способами с использованием латексного тканевого клея. 113 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдоминопластика у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами и ожирением / В. П. Сажин, В. А. Юрищев, Д. Е. Климов, И. А. Наумов // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: первый конгресс московских хирургов: тез. докл. - М., 2005. - С. 262-263. 2. Абдуллаев, Э. Г. Послеоперационные вентральные грыжи после лапароскопических вмешательств / Э. Г. Абдуллаев, В. В. Феденко, В. В. Бабыгин // Эндоскоп. хирургия. - 2005. - № 4. - С. 11-13. 3. Адамян, А. А. Пластика при грыжах брюшной стенки с использо- ванием синтетических материалов / А. А. Адамян // Хирургия. - 2001. - № 12. - С. 41-42. 4. Аксёнов, А. К. К обоснованию выбора способа хирургического ле- чения обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж срединной локализации: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Рост. гос. мед. ун-т. - Ростов-на-Дону, 2001. - 24 с. 5. Аладин, А. С. Способ восстановления задней стенки пахового ка- нала устройством из никелид-титана при неущемленных приобретённых паховых грыжах / А. С. Аладин, А. В. Чукичев, В. Э. Гюнтер // Хирургия. 2008. - № 33. - С. 37-42. 6. Асланов, А. Д. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения послеоперационных грыж / А. Д. Асланов, М. К. Бапинаев, Т. Б. Керимов // Анналы хирургии. - 2007. - № 4. - С. 46-49. 7. Бабаджанов, Б. Р. К вопросу сравнительной оценки методов хи- рургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки / Б. Р. Бабаджанов, Б. Н. Курьязов, Ф. Р. Якубов // Актуальные вопросы герниологии: материалы конф. - М., 2002. - С. 1. 114 8. Белоконев, В. И. Комплексное лечение больных с послеопераци- онной вентральной грыжей / В. И. Белоконев, З. В. Ковалёва, А. В. Вавилов // Хирургия. - 2008. - № 2. - С. 42-47. 9. Белоконев, В. И. Отдаленные результаты и качество жизни у боль- ных, оперированных по поводу послеоперационных грыж / В. И. Белоконев, А. А. Супильников // Актуальные вопросы герниологии: материалы конф. М., 2002. - С. 3-4. 10. Белоконев, В. И. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж / В. И. Белоконев, Т. А. Федорина, З. В. Ковалёва, С. Ю. Пушкин // Самара ГП «Перспектива» серия «Трудные вопросы хирургии», 2005. - 204 с. 11. Белоконев, В. И. Послеоперационная вентральная грыжа в эксперименте / В. И. Белоконев, Т. А. Федорина // Герниология. - 2004. - № 2. - С. 25-32. 12. Белослудцев, Д. Н. Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж: автореф. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Нижегородская гос. мед. акад. - Нижний Новгород, 2007. - 21 с. 13. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных вентральных грыж / В. И. Белоконев, С. Ю. Пушкин, Т. А. Федорина, С. В. Нагапетян // Вестник хирургии. - 2000. - № 5. - С. 23-27. 14. Ботезату, А. А. Транспозиция прямых мышц живота и аутодермопластика в лечении больших и гигантских рецидивных послеоперационных срединных грыж / А. А. Ботезату, С. Г. Грудко // Хирургия. - 2006. - № 8. - С. 54-58. 15. Вафин, А. З. Перспективы применения новых технологий в лечении наружных грыж живота / А. З. Вафин, А. Н. Айдемиров, Г. С. Чемянов // Вестник герниологии: Сб. науч. тр. - М., 2004. - С. 23-25. 16. Винник, Ю.С. Применение ненатяжной герниопластики в оперативном лечении ущемленных послеоперационных вентральных грыж / Ю. С. Винник, С. И. Петрушко, С. В. Миллер // Неотложная и специализированная 115 хирургическая помощь: Первый конгресс московских хирургов: тезисы докладов. - М., 2005. – С. 248. 17. Вторенко, В. И. Использование ненатяжной аллопластики в хирургии ущемлённых больших многокамерных грыж / В. И. Вторенко, В. В. Локтер, А. И. Балашов // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: первый конгресс московских хирургов: тез. докл. - М., 2005. - С.248249. 18. Выбор протезирующей пластики при вентральных грыжах / О. В. Галимов, Т. Н. Хафизов, Е. И. Сендерович, В. О. Ханов // Хирургия. - 2005. № 3. - С. 56-58. 19. Гаин, Ю. М. Синдром абдоминальной компрессии в хирургии / Ю. М. Гаин, С. А. Алексеев, В. Г. Богдан // Белорусский медицинский журнал. 2004. № 3. - С. 14-15. 20. Гаин, Ю. М. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение / Ю. М. Гаин, С. И. Леонович, С. А. Алексеев // Молодечно: Победа, - 2001. - 265 с. 21. Галимов, О. В. Применение «Стимулятора регенерации» при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж / О. В. Галимов, Р. З. Мусин // Вестник хирургии. - 2001. - №4. - С. 84-86. 22. Гогия, Б. Ш. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж с использованием современных синтетических имплантатов / Б. Ш. Гогия, А. А. Адамян, Р. Р. Аляутдинов // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: первый конгресс московских, хирургов: тез. докл. - М., 2005. - С. 249-250. 23. Гостевской, А. А. Нерешённые вопросы протезирования передней брюшной стенки при вентральных грыжах / А. А. Гостевской // Вестн. хирургии им. Грекова. - 2007. - Т. 166, № 4. - С. 114-117. 24. Гостевской, А. А. Нерешенные вопросы протезирования передней брюшной стенки при грыжах / А. А. Гостевской // Вестн. хирургии им. Грекова. - 2007. - Т. 166, № 6. - С. 93-95. 116 25. Гузеев, A. M. Пластика при грыжах брюшной стенки с использованием синтетических материалов / А. М. Гузеев // Хирургия. - 2001. - № 12. С. 38-40. 26. Дарвин, В. В. Ненатяжная герниопластика при лечении паховых и пупочных грыж в амбулаторных условиях / В. В. Дарвин, В. В. Ждановский // Вестник герниологии: сб. науч. тр. - М., 2004. - С. 36-41. 27. Егиев, В. Н. Атлас оперативной хирургии грыж / В. Н. Егиев, К. В. Лядов, П. К. Воскресенский // Учебное пособие. - М.: Медпрактика-М., 2003. - 228 с. 28. Егиев, В. Н. Герниопластика без натяжения в лечении послеоперационных вентральных грыж / В. Н. Егиев, М. Н. Рудакова, М. В. Сватовский // Хирургия. - 2000. - № 6. - С. 18-22. 29. Егиев, В. Н. Использование двухслойной перфорированной пластины политетрафторэтилена при лечении паховых грыж / В. П. Егиев, Д. В. Чижов // Хирургия. - 2003. - № 4. - С. 23. 30. Егиев, В. Н. Ненатяжная герниопластика / В. Н. Егиев, П. К. Воскресенский, С. И. Емельянов // М.: Медпрактика-М, 2002. - 147 с. 31. Ермолов, А. С. Выбор способа эксплантации при лечении послеоперационных вентральных грыж / А. С. Ермолов, А. К. Алексеев, А. В. Упырев // Герниология. - 2004. - № 3. - С. 54-55. 32. Ермолов, А. С. Выбор способа эксплантации при лечении послеоперационных грыж / А. С. Ермолов, А. К. Алексеев, А. В. Упырев // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: первый конгресс московских хирургов: тез. докл. - М., 2005. - С. 251-252. 33. Жебровский, В. В. Опыт реконструктивных операций при послеоперационных вентральных грыжах с применением аутопластических и протезирующих методов / В. В. Жебровский, Ф. Н. Ильченко, М. С. Салах Ахмед // Вестн. герниологии: сб. науч. ст. - М., 2004. - С. 46-51. 34. Жебровский, В. В. Хирургия грыж живота / В. В. Жебровский // М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 381 с. 117 35. Журавлёв, П. А. Оперативное лечение рецидивных вентральных грыж с помощью сетчатых полипропиленовых трансплантатов в условиях районной больницы / П. А. Журавлёв // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2005. - № 2. - С. 43-45. 36. Зотов, В. А. Варианты пластики брюшной стенки при паховых, бедренных и послеоперационных вентральных грыжах. Дисс. ... докт. мед. наук. - Новосибирск, 2000. - 237 с. 37. Иванов, Ю. В. Современные аспекты герниопластики / Ю. В. Иванов, Н. А. Соловьёв, И. А. Белоглядов // Вестник герниологии: сб. науч. тр. М., 2004. - С. 60-63. 38. Измайлов, С. Г. Аппаратная техника ушивания ран / С. Г. Измайлов, В. В. Бесчастнов // Хирургия.- 2003. - № 11 - С. 61-64. 39. Измайлов, С. Г. Лечение послеоперационных вентральных грыж с аппаратным дозированным сопоставлением краев апоневротического дефекта / С. Г. Измайлов, В. М. Лазарев, К. В. Капустин // Хирургия. - 2003. - № 8. С. 24-29. 40. Измайлов, С. Г. Лечение ран / С. Г. Измайлов, Г. А. Измайлов, И. В. Подушкин // Казань: Изд-во Казан, гос. техн. ун-та, 2003. - 290 с. 41. Измайлов, С. Г. Новые технологии в хирургии ран / С. Г. Измайлов, Г. А. Измайлов // Нижний Новгород, 2004. - 339 с. 42. Каракозов, М. Р. Синдром брюшной полости (результаты обсуждения проблемы «Синдром брюшной полости» в клубе Russian Surginet) [Электронный ресурс] / М. Р. Каракозов // Режим доступа: http://www.surginet.info/modules/icontent/index.php?page=213 (дата обращения 21.06.2013. 43. Кирпичёв, А. Г. Использование сетки из пролена при пластике передней брюшной стенки / А. Г. Кирпичёв, Н. А. Сурков // Москва, 2001. – 86 с. 118 44. Кирпичев, А. Г. Современные принципы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / А. Г. Кирпичёв, Н. А. Сурков // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2000. - № 2. - С. 24-25. 45. Коссович, М. А. Послеоперационные вентральные грыжи при выполнении лапароскопических холецистэктомий / М. А. Коссович, А. Ю. Бирюков, М. М. Гоголадзе // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - №1. - С. 6465. 46. Красильников, Д. М. Варианты расположения имплантата при пластике послеоперационных вентральных грыж в зависимости от показателей внутрибрюшного давления / Д. М. Красильников, И. И. Хайруллин, А. З. Фаррахов // Герниология. - 2004. - №3. - С. 28. 47. Кузин, Н. М. Современные методы лечения паховых грыж / Н. М. Кузин, К. Д. Долгатов // Вестник хирургии. - 2002. Т. 161, - № 5. - С. 107-110. 48. Кукош, М. В. Ущемленные грыжи, как проблема экстренной абдоминальной хирургии / М. В. Кукош, И. Г. Гомозов // Хирургия. 2004: материалы V науч. форума. - М., 2004. - С. 97-98. 49. Кулик, Я. П. Осложнения лапароскопической герниопластики и их профилактика / Я. П. Кулик, А. В. Закржевский // Эндоскопическая хирургия. – 2000. - № 2. - С. 37-38. 50. Курбонов, К. М. Абдоминальный компартмент-синдром / К. М. Курбонов, М. К. Гулов // Душанбе, 2003. - 92 с. 51. Кучин, Ю. В. Способы аллопластики больших и гигантских послеоперационных грыж передней брюшной стенки / Ю. В. Кучин, В. Е. Кутуков, А. А. Печеров // Вестн. герниологи: сб. науч. статей. - М., 2004. - С. 78-80. 52. Липницкий, Е. М. Аллопластика улучшает качество жизни больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами / Е. М. Липницкий, О. П. Кургузов, И. В. Сундуков // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: первый конгресс московских хирургов: тез. докл. - М., 2005. - С. 252-253. 119 53. Лубянский, В. Г. Хирургическое лечение рецидивных послеоперационных грыж / В. Г. Лубянский, С. В. Насонов, В. М. Кожемяцкий // Хирургия. - 2004. - № 11. - С 22-25. 54. Львович, Я. Е. Алгоритмизация процесса выбора способа операции при лечении послеоперационных грыж [Электронный ресурс] / Я. Е. Львович, Н. В. Боброва, Н. Е Любых // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2000. - Т. З. - № 1. Режим доступа: http://www.vsma.ac.ru/publ/priam/index.html (дата обращения 11.04.2013). 55. Ляндрес, И. Г. Лазерные технологии в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж / И. Г. Ляндрес, Т. И. Иванова // Герниология. - 2004. - №3. - С. 31-32. 56. Маскин, С. С. Ненатяжная комбинированная герниопластика при первичных и послеоперационных, грыжах брюшной стенки / С. С. Маскин, М. И. Паровткин, Н. И. Фетисов // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: первый конгресс московских хирургов: тез. докл. - М., 2005. - С. 256-257. 57. Мясников, А. Д. Концепция аутогерниопластики в лечении наружных брюшных грыж / А. Д. Мясников, С. А. Колесников // Анналы хирургии. - 2000. - № 4. - С. 46-52. 58. Нелюбин, П. С. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами / П. С. Нелюбин, Е. А. Галота, А. Д. Тимошин // Хирургия. - 2007. - № 7. - С. 69-74. 59. Новик, А. А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А. А. Новик, Т. И. Ионова // Москва. - «Олма». - 2007. - 159 с. 60. Новиков, С. Д. Герниопластика с использованием сетчатого импланта в лечении послеоперационных рецидивных вентральных грыж / С. Д. Новиков, Н. Н. Дорох // Вестн. герниологии. - 2004. - № 2. - С. 103-105. 61. Общая хирургия: учебник для мед. вузов / под ред. П.Н. Зубарева, М. И. Лыткина, М. В. Епифанова. - СПб: СпецЛит, 2004. - 320 с. 120 62. Овчинников, В. А. Абдоминопластика послеоперационных грыж с позиции биомеханического моделирования брюшной стенки / В. А. Овчинников, К. В. Базанов // Нижегор. мед. журн. - 2000. - № 3. - С. 10-15. 63. Омельченко, В. А. Сравнительная оценка эффективности различных способов герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / С.Петерб. гос. мед. ун-т им акад. И. П. Павлова. - СПб, 2006. - 22 с. 64. Павленко, В. В. Современные принципы лечения больших грыж передней брюшной стенки / В. В. Павленко // Анналы хирургии. - 2004. - № 5. - C. 26-28. 65. Печёров, А. А. Сравнительная оценка некоторых способов пластики при послеоперационных вентральных грыжах: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Астрахан. гос. мед. академия. – Астрахань, 2001. - 23 с. 66. Плечёв, В. В. Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами / В. В. Плечёв, П. Г. Корнилаев, Р. Р. Шавалеев // Уфа: Баш. гос. мед. университет, 2000. - 150 с. 67. Послеоперационные вентральные грыжи / А. И. Мариев, Н. Д. Ушаков, В. А. Шорников и др. // Петрозаводск, 2003. - 124 с. 68. Прохоров, В. И. Наш первый опыт герниопластики с применением полипропиленовой сетки / В. И. Прохоров, А. Г. Сохнин, А. Г. Климов // Актуальные вопросы герниологии: материалы конф. - M., 2002. - С. 47. 69. Растегаев, А. В. Послеоперационные грыжи проблемы и перспективы / А. В. Растегаев, Ю. В. Плотников // Вестн. герниологи: сб. науч. статей. - М., 2004. - С. 106-108. 70. Результаты лечения больных с послеоперационной вентральной грыжей / Ю. Р. Мирзабекян, М. П. Иванов, В. К. Попович, С. Р. Добровольский // Хирургия. - 2008. - № 5. - С.52-55. 71. Рубинов, М. А. Сравнительная оценка вживления некоторых сетчатых эксплантатов для герниопластики при различных вариантах импланта- 121 ции / М. А. Рубинов, В. А. Козлов, П. П. Истранов // Актуальные вопросы герниологии: материалы конф. - М., 2002. - С. 52-53. 72. Рыбачков, В. В. О тактике при послеоперационных вентральных грыжах / В. В. Рыбачков, В. Н. Серебряков, Б. В. Флегонтов // Актуальные вопросы герниологии: материалы конф. - М., 2002. - С. 53-54. 73. Седов, М. В. Эффективность герниопластики с использованием полипропиленового сетчатого имплантата в лечении послеоперационных вентральных грыж / М. В. Седов, С. Д. Тарбаев, А. А. Гостевский // Вестн. хирургии. - 2005. - № 3. - С. 85-87. 74. Сеидов, Ф. В. Экстраперитонизация полипропиленовой сеткой при пластике вентральных грыж / Ф. В. Сеидов // Хирургия. - 2004. - № 11. - С. 26-29. 75. Серебряков, В. Н. Сравнительная оценка герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах / В. Н. Серебряков, Е. В. Маслов, Е. Н. Кабанов // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: первый конгр. моск. хирургов. - М., 2005. - С. 245-246. 76. Силиверстов, И. В. Первый опыт применения сетчатых аллотрансплантатов при вентральных послеоперационных грыжах / И. В. Силиверстов, И. В. Фоминых // Актуальные вопросы герниологии: Материалы конф. - М., 2002. - С. 60-61. 77. Синенченко, Г. И. Безрецидивное хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж как социальная проблема / Г. И. Синенченко, М. В. Ромашкин-Тиманов, А. А. Курыгин // Вестник хирургии им. Грекова. - 2006. - Т. 165, № 1. - С. 15-17. 78. Славин, Л. Е., Фёдоров И. В., Сигал Е. И. Осложнения хирургии грыж живота. - М.: Изд-во Профиль, 2005. - 175 с. 79. Современные методы лечения брюшных грыж / В. В. Грубник, А. А. Лосев, Н. Р. Баязитов, Р. С. Парфентьев // Киев: «Здоровье», 2001. - 279 с. 80. Суковатых, B. C. Экспериментальное обоснование и клиническое применение отечественного эндопротеза «Эсфил» для пластики брюшной 122 стенки / В. С. Суковатых, А. И. Бежин, А. А. Нетяга // Вестн. хирургии им. Грекова. - 2004. - Т. 163, № 6. - С.47-50. 81. Тактика лечения послеоперационных вентральных грыж в зависимости от степени, операционно-анестезиологического риска / А. И. Черепанин, Ю. А. Дорошицкая, Э. А. Галямов, Е. В. Баршин // Хирургия. - 2008. - № 5. - С. 46-51. 82. Тетерин, Г. В. Аллопластика при послеоперационных вентральных грыжах / Г. В. Тетерин, Г. И. Веронский, С. А. Дёмин // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: первый конгресс московских хирургов: тез. докл. - М., 2005. - С. 266-267. 83. Тимошин, А. Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. / А. Д. Тимошин. М.: Триада-Х, 2003. - 144 с. 84. Тимошин, А. Д. Аллопластические и аутопластические методы лечения послеоперационных вентральных грыж больших размеров / А. Д. Тимошин, А. Л. Шестаков, С. А. Колесников // Вестн. герниологии: сб. науч. ст. - М., 2004 . - С. 120-125. 85. Тимошин, А. Д. Конференция «Актуальные вопросы герниологии» (18-19 октября 2006 года, Москва) / А. Д. Тимошин, А. Л. Шестаков, А. В. Юрасов // Хирургия. - 2007. - № 7. - С. 80. 86. Тимошин, А. Д. Особенности ведения послеоперационной раны после аллогерниопластики / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков // Анналы хирургии. - 2003. - № 2 . - С.77-80. 87. Усов, С. А. Хирургическая профилактика инфекционных осложнений аллопластики инцизионных грыж / С. А. Усов, В. Г. Носов // Вестник герниологии: Сб. науч. тр. - М., 2004. - С. 126-128. 88. Федоров, В. Д. Лечение больших и гигантских послеоперационных грыж / В. Д. Федоров, А. А. Адамян, Б. Ш. Гогия // Хирургия. - 2000. - № 1. С. 11-14. 89. Федоров, И. В. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция (обзор литературы, 2001 год) [Электронный ресурс] / И. В. Федоров // 2001. 123 Режим доступа: http://www.endomedium.kazan.ru/jurnal/Iap3.html (дата обращения 14.01.2012). 90. Фелештинский, Я. П. Профилактика раневых осложнений при герниопластике больших и огромных послеоперационных вентральных грыж с использованием дренажной системы UNOVAC / Я. П. Фелештинский, С. И. Пиотрович, В. А. Дубинец // Анналы хирургии. - 2005. - № 4. - С. 63-65. 91. Хамид, А. Х. Разработка и оценка эффективности биосинтетического трансплантата для герниопластики: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / С.Петерб. гос. мед. ун-т им. акад. И. П. Павлова. - СПб, 2005. - 18 с. 92. Хафизов, Т. Н. Выбор метода протезирующей герниопластик с использованием синтетических материалов: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Башк. гос. мед. ун-т. - Уфа, 2003. - 21 с. 93. Чемянов, Г. С. Прогнозирование и комплексная профилактика послеоперационных осложнений в хирургии больших и гигантских вентральных грыж: дис. ... канд. мед. наук / Ставр. гос. мед академия. - Ставрополь, 2009. - 143 с. 94. Черепанин, А. И. Хирургия послеоперационных вентральных грыж у больных с различной степенью риска / А. И. Черепанин, О. Н. Антонов // Издательство: Триада-Х, 2011. - 96 с. 95. Чистяков, А. А. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж / А. А. Чистяков. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 104 с. 96. Чугунов, А. Н. Современное состояние вопроса о методах хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами / А. Н. Чугунов, Л. Е. Славин, А. З. Замалеев // Анналы хирургии. - 2007. - № 4. - С. 14-17. 97. Шестаков, А. Л. Конференция «Актуальные вопросы герниологии» (18-19 октября 2006 года, Москва) / А. Л. Шестаков, А. В. Юрасов, А. Д. Тимошин // Анналы хирургии. - 2007. - № 1. - С. 19-20. 124 98. Штофин, С. Г. Лечение грыж передней брюшной стенки методом «без натяжения» / С. Г. Штофин, В. А. Зотов, В. В. Шестаков // Вестн. герниологи: сб. науч. ст. - М., 2004. - С. 135-140. 99. Эффективность герниопластики с использованием полипропиленового сетчатого имплантата в лечении послеоперационных вентральных грыж / В. М. Седов, С. Д. Тарбаев, А. А. Гостевской, А. С. Горелов // Вести хирургии им. Грекова. - 2005. - Т.164, № 3. - С.85-88. 100. Юнусов, В. М. Применение аутобрюшинного композитного трансплантата в хирургии сложных дефектов брюшной стенки: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Башк. гос. мед. ун-т. - Уфа, 2000. - 22 с. 101. Юрасов, А. В. Реконструкция брюшной полости методом разделения анатомических компонентов брюшной стенки (первый опыт) / А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков, Д. А. Фёдоров // Актуальные вопросы герниологии: Материалы конф. - М., 2002. - С. 77-78. 102. Ягудин, М. К. Альтернативные подходы к герниопластике послеоперационных вентральных грыж / М. К. Ягудин // Казан. мед. журн. - 2003. Т. 84. № 2. - С. 121-123. 103. Ягудин, М. К. Прогнозирование и профилактика раневых осложнений после пластики вентральных грыж / М. К. Ягудин // Хирургия. - 2003. № 11. - С. 54-60. 104. Ягудин, М. К. Роль этапной реконструкции передней брюшной стенки при больших и гигантских послеоперационных грыжах / М. К. Ягудин // Хирургия. - 2005. - № 9. - С. 69-72. 105. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia / R. W. Luijendijk, W. C. Hop, M. P. van del Tol, D. C. de Lange, M. M. Braaksma, R. U. Boelhouwer, B. C. de Vries, V. K. Salu, J. C. Wereldsma [et al.] // N. Engl. J. Med. 2000 Aug. Vol. 343(6). P. 392-398. 106. A Intraperitoneal underlay ventral hernia repair utilizing bilayer expanded polytetrafluoroethylene and polypropylene mesh / K. W. Millikan, M. Baptista, B. Amin [et al.] // Am: Surg. - 2003. - Vol. 69, № 4. - P. 287-292. 125 107. Abnormal collagen I to III distribution in the skin of patients with incisional hernia / U. Klinge, Z. Y. Si, H. Zheng, V. Schumpelick, R. S. Bhardwaj, B. Klosterhalfen // Eur. Surg. Res. 2000. Vol. 32, № 1. P. 43-48. 108. Afifi R.Y. A prospective study between two different techniques for the repair of a large recurrent ventral hernia: a double mesh intraperitoneal repair versus onlay mesh repair // Hernia. - 2005. - Vol. 9, № 4. - P. 310-315. 109. Brown, G. С. Difference between ophthalmologists and patients perceptions of quality of life associated with age-related macular degeneration / G. C. Brown, M. M. Brown, S. Sharma // Can. J. Ophthalmol.- 2000. Vol. 35, № 3 - P. 127-133. 110. Carboxymethylcellulose coated on visceral face of polypropylene mesh prevents adhesion without impairing wound healing in incisional hernia model in rats / B. Yelimlies, A. Alponat, A. Cubukcu [et al.] // Hernia. - 2003. - Vol. 7, № 3. - P. 130-133. 111. Cheatham, M. L. Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intraabdominal hypertension / M. L. Cheatham, M. W. White, S. G. Sagraves // J. Trauma. - 2000. - Vol. 49, №4. - P. 621-627. 112. Chevrel, J. R. Classification of incisional hernias of the abdominal wall / J. R. Chevre, A. M. Rath // Ibid. - 2000. - Vol. 4, N 1. - P. 1-7. 113. Chowbey, P. K. Laparoscopic ventral hernia repair with extraperitoneal mesh: surgical technique and early results / P. K. Chowbey, A. Sharma, R. Khullar // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan Tech. - 2003. - Vol.13, № 2. - P. 101-105. 114. Classification and surgical treatment of incisional hernia / S. Petersen, K. Ludwig, M. Korenkov, A. Paul, S. Sauerland, E. Neugebauer, M. Arndt, J. P. Chevrel, R. Corcione, A. Fingerhut, J. B. Flament, M. Kux, A. Matzinger, H. E. Myrvold, A. M. Rath, R. K. J. Simmermacher // Langenbeck's Arch. Surg. 2001. Vol. 386. P. 65-73. 115. Classification and surgical treatment of incisional hernia. Results of an experts meeting / M. Korenkov, A. Paul, S. Sauerland, E. Neugebauer, M. Arndt, J. P. Chevrel, E. Corcione, A. Fingerhut, J. B. Flament, M. Kux, A. Matzinger, H. E. 126 Myrvold, A. M. Rath, R. K. Simmermacher // Langenbeck's Arch. Surg. 2001. Vol. 386. P. 65-73. 116. Components separation technique for the repair of large abdominal wall hernias / T. S. de Vries Reilingh, H. van Goor, C. Rosman, M. H. Bemelmans, D. de Jong, E. J. van Nieuwenhoven, M. I. van Engeland, R. P. Bleichrodt // J. Am. Coll. Surg. 196:32–37. 117. Decreased alcohol consumption in outpatient drinkers is associated with improved quality of life and fewer alcohol-related consequences / K. L. Kraemer, S. A. Maisto, J. Conigliaro, M. I. McNeil, A. J. Gordon, M. E. Kelley // J. Gen. Intern. Med: - 2002. - Vol. 17, № 5. - P. 382-386. 118. Desarda, M. P. Physiological repair of inguinal hernia: a new technique (study of 860 patients) // Hernia - 2006. - Vol. 10, № 2. P. 143-146. 119. Double breasted alloplasty in the treatment of a midline laparocele / G. Colucci, M. Varoli, G. Colli [et al.] // G. Chir. - 2000. - Vol. 21, № 1. - P. 53-55. 120. Early results of a single blinded, randomized, controlled, intemet-based multicenter trial comparing Prolene and Vypro II mesh in Lichtenstein hernioplasty / S. Bringman, T. J. Heikkinen, S. Wollert [et al.] // Hemia. - 2004. Vol. 8, N 2. - P. 127-134. 121. Early results of various reconstructions of abdominal incisional hernias with Prolene mesh / G. Csaky, J. Bezsilla, A. Botos, L. Sikorszki // Magy Seb. 2000. - Vol. 53, № 5. - P. 199-203. 122. Effects of seprafilm on peritoneal fibrinolytic system / O. R. Tarhan, A. Eroglu, R. Cetin [et al.] // ANZ J. Surg. - 2005. - Vol. 75, № 9. - P. 690-692. 123. Ertel, W. The abdominal compartment syndrome / W. Ertel, O. Trentz // Der. Unfallchirurg.- 2001.- Vol. 104, № 7.- P. 560-568. 124. Factors affecting recurrence following incisional herniorrhaphy / T. Anthony, P. C. Bergen, L. T. Kim, M. Henderson, T. Fahey, R. V. Rege, R. H. Turnage // World J. Surg. 2000. - Vol. 24, - P. 95-101. 127 125. Gallagher, J. J. Description of the procedure for monitoring intraabdominal pressure via an indwelling urinary catheter / J. J. Gallagher // Crit. Care. Urs. - 2000. - Vol. 20, № 1. - P. 87-91. 126. Gillian, G. K. Laparoscopic incisional and ventral hernia-repair (LIVH): an evolving outpatient technique / G. K. Gillian, W. P. Geis, G. Grover // JSLS. - 2002. - Vol. 6, № 4. - P. 315-322. 127. Gold and gold palladium coated polypropylene grafts in a S. epidermidis wound infection model / O. Saygun, C. Agalar, K. Aydinuraz [et al.] // J. Surg. Res. - 2006. - Vol. 131, № 1. - P. 73-79. 128. High rates of inpatient readmissions of alcohol addicted patients — heavy users or chronically ill patients? / D. Richter, A. Venzke, J. Settelmayer, S. Reker // Psychiatr. Prax. - 2002. - Vol. 29, № 7. - P. 364-368. 129. Hsiao, W. C. Incisional hernia after laparotomy: prospective randomized comparison between early-absorbable and late-absorbable suture materials / W. C. Hsiao, К. С. Young, S. T. Wang // World J.Surg. - 2000. - № 24(6). - P. 747-751. 130. In vivo evaluation of a new composite mesh (10% polypropylene, 90% poly-L-lactic acid) for hernia repair / K. Tanaka, D. Mutter, H. Inoue [et al.] // J. Mater. Sci. Mater. Med. - 2007. - Vol.18, № 6. - P. 991-999. 131. Incisional abdominal hernia: the open mesh repair / V. Schumpelick, U. Klinge, K. Junge, M. Stumpf // Langenbecks Arch. Surg. - 2004. - Vol. 389, № 1. P.1-5. 132. Intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burn patients / M. E. Ivy, N. A. Atweh, J. Palmer, P. P. Posenti, P. C. Pineau, M. D`Aiuto // J. Trauma. 2000. Vol. 49. P. 387-391. 133. Intraabdominal placement of antimicrobial impregnated mesh is associated with noninfectious fever / W. S. Cobb, B. L. Paton, Y. W. Novitsky [et al.] // Am. Surg. - 2006. - Vol.72, № 12. - P. 1205-1209. 128 134. Klosterhalf, B. The lightweight and large porous mesh concept for hernia repair / B. Klosterhalf, K. Junge, U. Klinge // Expert Rev. Med. Devices. 2005. Vol. 2, № 1. P. 1-15. 135. Korenkov, M. Classification and surgical treatment of incisional hernia. Results of an experts meeting / M. Korenkov, A. Paul, S. Sauerland // Arch. Surg. 2001. - Vol. 386. - P. 65-73. 136. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair / K. McCormack, N. W. Scott, P. M. Go, S. Ross, A. M. Grant // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. CD001785. 137. Laparoscopic treatment of ventral hernias: prospective evaluation / L. Bencini, L. J. Sanchez, M. Scatizzi [et al.] // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan Tech. - 2003. - Vol.13, № 1. - P. 16-19. 138. Le Blanc, K. A. Management of chronic postoperative pain following incisional hernia repair with Composix mesh: a report of two cases / K. A. Le Blanc, J. M. Whitaker // Hernia. - 2002. - № 6(4). - P. 194-197. 139. Local reaction to polypropylene mesh - histopatological findings / A. Matyja, R. Solecki, J. Heitzman, J. Kulig // Hernia recurrences. Book of Abstracts (26 international congress of the European Hernia Society). - Praga, 2004. - P. 63. 140. Luegmair, M. Reconstruction of a large abdominal tissue defect with composite tissue using autologons dermis - vicrulskin sandwich graft / M. Luegmair, M. Stiastny, R. Schiessel // Plast. reconstr. surg. - 2006. - Vol. 117, № 5. P. 1659-1660. 141. Maas, S.H. Endoscopically assisted components separation technique for the repair of complicated ventral hernias / S. H. Maas, T. S. de Vries Reilingh, H. van Goor // J. Am. Coll. Surg. - 2002. - Vol. 3. - P. 388-390. 142. Malbrain, M. L. Abdominal pressure in the critically ill / M. L. Malbrain // Curr. Opin. Crit. Care. 2000. Vol. 6. P. 17-29. 143. Mates, I. N. Incisional hernia repair using full-thickness intraperitoneal mesh / I. N. Mates, D. Dinu // Chirurgia (Bucur). - 2003. - Vol. 98, № 6. - P. 535546. 129 144. Mayagoitia, J. C. Two cases of cystic seroma following mesh incisional hernia repair / J. C. Mayagoitia, A. Almaraz, C. Diaz // Hernia. - 2006. - Vol. 10, № 1. - P.83-86. 145. McNelis, J. Abdominal compartment syndrome: clinical manifestations and predictive factors / J. McNelis, P. Corrado, H. H. Simms // Curr. Opin. Crit. Care. 2003. Vol. 9, №2. P. 126-133. 146. McNelis, J. Predictive Factors Associated With the Development of Abdominal Compartment Syndrome in the surgical Intensive Care Unit / J. McNelis, C. Marini, A. Jurkiewicz // Arch. Surg.- 2002. - Vol. 137. - P. 133-136. 147. Mekeel, K. Laparoscopic incisional hernia repair after liver transplantation / K. Mekeel, D. Mulligan, K. S. Reddy // Liver Transpl. - 2007. - Vol. 13, № 11. P. 1576-1581. 148. Miyauchi, Т. Repair of incisional hernia with prolene hernia system / T. Miyauchi, M. Ishikawa, Y. Tagami // J. Med. Invest. - 2003. - Vol. 50, № 1-2. - P. 108-111. 149. Objective: To evaluate the early outcomes of laparoscopic incisional hernioplasties using on-lay GORETEX DualMesh / H. Lau, N. G. Patil, W. K. Yuen, F. Lee // Hong Kong Med J. - 2002. – Vol. 8, № 6. - P. 413-417. 150. Offner, F. A. Meshes: benefits and risks / F. A. Offner // Eds. V. Schumpelich et al. Berlin, 2004. P. 161-169. 151. Open preperitoneal retrofascial mesh repair for multiply recurrent ventral incisional hernias / Y. W. Novitsky, J. R. Porter, Z. C. Rucho [et al.] // J. Am. Coll. Surg. - 2006. - Vol. 203, № 3. - P. 283-289. 152. Open tension free repair of inguinal hernias the Lichtenstein technique / G. H. Sakorafas, L. Halikias, C. Nissotakis, N. Kotsifopoulos, A. Stavrou, G. Antonopoulos, G. A. Kassaras // BMC Surgery. 2001 Oct. Vol. 1. P. 3. 153. Paajanen, H. Long-term pain and recurrence after repair of ventral incisional hernias by open mesh: clinical and MRI study / H. Paajanen, H. Hermunen // Langenbecks Arch. Surg. - 2004. - Vol. 389, № 5. - P. 366-370. 130 154. Polypropylene and polydioxanone show similar biomechanical efficacy in midline closure / J. M. Bellon, M. Rodriguez, N. Serrano [et al.] // Cir. Esp. 2005. - Vol. 78, № 6. - P. 377-381. 155. Polypropylene mesh in the surgical treatment of inguinal and crural hernia: our experience with 500 cases / G. Zanghi, A. Biondi, G. Di Mauro [et al.] // Ann. Ital. Chir. - 2001. - Vol. 72, № 4. - P. 449-453. 156. Polypropylene mesh repair of incisional hernia / M. Ahmad, W. A. Niaz, A. Hussain, A. Saeeduddin // J. Coll. Physicians Surg. Раk. - 2003. - Vol. 13, № 8. - P. 440-442. 157. Preliminary results of a two layered prosthetic repair for recurrent inguinal and ventral hernias, combining open and laparoscopic techniques / J. M. Trevino, M. E. Franklin, K. R. Вerghoff // Hernia. - 2006. - Vol. 10. № 3. - P. 253257. 158. Prevention of adhesion to prosthetic mesh: comparison of different barriers using an incisional hernia model / M. Riet, P. J. de Vos van Steenwijk, F. Bonthuis [et al.] //Ann. Surg. - 2003. - Vol. 237, № 1. - P. 123-128. 159. Prevention of adhesions to polypropylene mesh / T. Felemovicius, M. E. Bonsack, G. Hagerman, J. P. Delaney // J. Am. Coll. Surg. - 2004, - Vol. 198, № 4. - P. 543-548. 160. Randomized clinical trial comparing lightweight composite mesh with polyester or polypropylene mesh for incisional hernia repair / J. Conze, A. N. Kingsnorth, J. B. Flament [et al.] // Br. J. Surg. 2005. Vol. 92, N 12. P. 1488-1493. 161. Randomized clinical trial of suture repair, polypropylene mesh or autodermal hemioplasty for incisional hernia / M. Korenkov, S. Sauerland, M. Amdt [et al.] // Br. J. Surg. - 2002. - Vol. 89, № 1. - P. 50-56. 162. Rath, A. M. Classification of incisional hernias of the abdominal / A. M. Rath, J. Rel // Hernia. 2000. Vol. 4. № 1. P. 1. 163. Repair of giant incisional hernias with polypropylene mesh: a retrospective study / J. R. San Pio, T. E. Damsgaard, O. Momsen [et al.] // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg. - 2003. - Vol. 37, № 2. - P. 102-106. 131 164. Repair of large midline incisional hernias with polypropylene mesh: comparison of three operative techniques / T. S. Vries Reilingh, D. van Geldere, B. Langenhorst [et al.] // Hernia. - 2004. - Vol. 8, № 1. - P.56-59. 165. Resistance to adhesion formation: a comparative study of treated and untreated mesh products placed in the abdominal cavity / R. Gonzalez, G. T. Rodeheaver, D. L. Moody [et al.] // Hernia. - 2004. - Vol. 8, № 3. – P. 213-219. 166. Rives-Stoppa procedure for repair of large incisional hernias: experience with 57 patients / J. J. Bauer, M. T. Harris, S. R. Gorfine, I. Kreel // Hernia. 2002. - Vol. 6, № 3. P. 120-123. 167. Shaw, R. B. Jr. Laparoscopic repair for recurrent abdominal wall hernia after TRAM flap breast reconstruction: case report of 2 patients / R. B. Jr. Shaw, M. J. Curet, D. M. Kahn// Ann Plast. Surg. - 2006. - Vol. 56, № 4. P. 447-450. 168. Sidhu, B. S. Tension-free open mesh repair of ventral hernias-Stoppa's technique / B. S. Sidhu, R. K. Sharma // Int. Surg. - 2001. - Vol. 86, № 4. - P. 229234. 169. Simultaneous adenomectomy and preperitoneal repair of inguinal hernias by a single incision with the application of polypropylene mesh / I. Filiadis, K. Hastazeris, I. Tsimaris [et al.] // Int. Urol. Nephrol. - 2003. - Vol. 35, №1. - P. 1924. 170. Structural alterations of prosthetic meshes in humans / A. Coda, R. Bendavid, F. Botto-Micca [et al.] // Hernia. - 2003. - Vol. 7, № 1. - P.29-34. 171. The biology of hernia formation / P. L. Jansen, P. R. Mertens, U. Klinge, V. Schumpelick // Surgery. 2004 Jul. Vol. 136. P. 1-4. 172. Titanium coating of a polypropylene mesh for hernia repair: effect on inocompatibilty / K. Junge, R. Rosch, U. Klinge [et al.] // Hernia. - 2005. - Vol. 9, № 2. - P. 115-119. 173. Totally extraperitoneal inguinal hemioplasty with titanium coated lightweight polypropylene mesh: early result / C. Tamme, N. Garde, A. Klingler [et al.] // Surg. Endosc. - 2005. - Vol. 19, № 8. - P. 1125-1129. 132 174. Treatment of large postoperative hernias using intraperitoneal meshes / P. Trojanowski, W. Witczak, M. Najdecki, E. Stanowski // Pol. Merkur. Lekarski. 2007. – Vol. 22, № 131. - P. 376-378. 175. Tsvetkov, V. Purulent complications after hernioplasty with meshed endoprosthesis / V. Tsvetkov, A. Adamian, B. Gogia // Hernia recurrences. Book of Abstracts (26 international congress of the European Hernia Society). - Praga. 2004. P. 71. 176. Twenty five years of experience in incisional hernia surgery. A comparative retrospective study of 432 incisional hernia repairs / C. Langer, T. Liersch, C. Kley [et al.] // Chirurg. - 2003. - Vol. 74, № 7. - P. 638-645. 177. Vrijland, W. Intraperitoneal polypropylen mesh repair of incisional hernia is not associated with enterocutaneous fistula / W. Vrijland, J. Jeekel, E. Steyerberg // Br. J. Surg. 2000. Vol. 87, № 3. P. 348-352. 178. Weale, A. R. The intact of mesh, repair of inguinal herniae on renal transplantation / A. R. Weale, S. J. Baynham, A. K. Pentlow // Transplantation. 2007. - Vol. 84, № 7. P. 938. 179. Weber, G. Results of ventral hernia repair: comparison of suture repair with mesh implantation (onlay vs sublay) using open and laparoscopic approach prospective, randomized, multicenter study / G. Weber, O. P. Horvath // Magy Seb. - 2002. - Vol. 55, № 5. - P. 285-289. 180. What is normal intra-abdominal pressure and how is it affected by positioning, body mass and positive end-expiratory pressure? / B. L. De Keulenaer, J. J. De Waele, B. Powell, M. L. Malbrain // Intensive Care Medicine. - 2009. - Vol. 35, № 6. - P. 969–976.
